Laser xung dài nd yag và laser xung dài alexandrite trong điều trị giãn mạch chân

Hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân.. Hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG trong điều trị giãn mạch chân.. Tại Bệnh viện D

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRẦN NGỌC HUYỀN

LASER XUNG DÀI ND:YAG VÀ LASER XUNG DÀI ALEXANDRITE TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN MẠCH CHÂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU)

MÃ SỐ: 8720107

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quảtrong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Nguyễn Trần Ngọc Huyền

MỤC LỤC:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về giãn mạch ở da 3

1.2 Biểu hiện lâm sàng 9

1.3 Điều trị 15

1.4 Các phương pháp đánh giá mức độ giãn mạch 19

1.5 Điều trị giãn mạch bằng laser 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 42

2.4 Y đức trong nghiên cứu 44

2.5 Hạn chế của đề tài 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu 46

3.1.1 Các biến số nền 46

3.1.2 Đặc điểm thói quen sinh hoạt 47

3.1.3 Đặc điểm tiền căn 48

3.1.4 Triệu chứng cơ năng 49

3.1.5 Triệu chứng thực thể vùng điều trị 49

3.1.6 Điểm đánh giá chất lượng sống của mẫu nghiên cứu 52

3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 52

3.2.1 Thông số đã sử dụng 52

3.2.2 Điểm đáp ứng lâm sàng 54

3.2.3 Hiệu quả điều trị 55

3.2.4 Tác dụng phụ và biến chứng 61

3.2.5 Mối liên quan giữa biến chứng và thông số điều trị 64

3.2.6 Mối liên quan giữa điểm đáp ứng lâm sàng và thông số điều trị 66 3.2.7 Mối liên quan giữa điểm đáp ứng lâm sàng và biến chứng 67

3.3 So sánh laser xung dài Alexandrite và laser xung dài Nd:YAG 70

3.3.1 So sánh điểm đáp ứng lâm sàng 70

3.3.2 So sánh hiệu quả điều trị 71

3.3.3 So sánh biến chứng và tác dụng phụ 73

3.4 Xác định mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và các yếu tố lâm sàng, thông số điều trị và biến chứng 75

3.4.1 Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và các yếu tố lâm sàng 75

3.4.2 Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và thông số điều trị 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82

4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 82

4.2 Hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân 86

4.3 Hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG trong điều trị giãn mạch chân 91

4.4 So sánh hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG và laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân 94

4.5 Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và một số yếu tố khác 97

KẾT LUẬN 99

KIẾN NGHỊ 101

MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO I PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU VI PHỤ LỤC 2: BIÊN BẢN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU XV

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1-1: Khả năng hấp thụ của các loại hemoglobin theo bước sóng 20

Biểu đồ 5-1: Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu 46

Biểu đồ 5-2: Đặc điểm tiền căn có liên quan đến nội tiết ở bệnh nhân nữ 48

Biểu đồ 5-3: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu 49

Biểu đồ 5-4: Diện tích vùng điều trị 50

Biểu đồ 5-5: Điểm đánh giá chất lượng sống (GIS) 52

Biểu đồ 5-6: Diện tích vùng giãn mạch bên trái trước và sau điều trị 55

Biểu đồ 5-7: Số lượng mạch máu bên trái trước và sau điều trị 56

Biểu đồ 5-8: Số lượng mạch máu bên trái chia theo kích thước trước và sau điều trị 57

Biểu đồ 5-9: Sự thay đổi của tổng số mm bên trái trước và sau khi điều trị với bước sóng 755nm 58

Biểu đồ 5-10: Diện tích vùng giãn mạch bên phải trước và sau điều trị 58

Biểu đồ 5-11: Số lượng mạch máu bên phải trước và sau điều trị 59

Biểu đồ 5-12: Số lượng mạch máu bên phải chia theo kích thước trước và sau điều trị 60

Biểu đồ 5-13: Sự thay đổi của tổng số mm bên phải trước và sau khi điều trị với bước sóng 1064nm 61

Biểu đồ 5-14: So sánh điểm đáp ứng lâm sàng theo kích thước mạch máu và bước sóng điều trị 70

Biểu đồ 5-15: So sánh hiệu quả điều trị 71

Biểu đồ 5-16: Hiệu quả điều trị của 2 bước sóng trên mạch máu <1mm 71

Biểu đồ 5-17: Tỉ lệ mạch máu kích thước 1-2mm giảm sau điều trị 72

Biểu đồ 5-20: Tác dụng phụ và biến chứng sớm sớm 73

Biểu đồ 5-21: So sánh mức độ đau của 2 bước sóng điều trị 74

Biểu đồ 5-22: So sánh biến chứng sau điều trị 1 tháng của 2 bước sóng 74

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1-1: Phân độ CEAP 12

Bảng 1-2: Bảng phân độ VCSS (Venous Clinical Severity Score) 13

Bảng 1-3: Hệ số hấp thu của các loại hemoglobin 21

Bảng 3-1: Đặc điểm về tuổi và BMI của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3-2: Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3-3: Phân bố thời gian đứng trung bình trong ngày 47

Bảng 3-4: Đặc điểm vận động thể lực 48

Bảng 3-5: Đặc điểm tiền căn gia đình 48

Bảng 3-6: : Vị trí vùng giãn mạch điều trị 49

Bảng 3-7: Phân bố màu sắc mạch máu vùng điều trị 50

Bảng 3-8: Tổng số mạch máu trong vùng điều trị phân bố theo kích thước 51 Bảng 3-9: Số lượng mạch máu trong vùng điều trị theo nhóm kích thước 51

Bảng 3-10: Mật độ năng lượng tương ứng bước sóng 755nm 52

Bảng 3-11: Độ rộng xung tương ứng bước sóng 755nm 53

Bảng 3-12: Mật độ năng lượng tương ứng bước sóng 1064nm 53

Bảng 3-13: Độ rộng xung tương ứng bước sóng 1064nm 54

Bảng 3-14: Điểm đáp ứng lâm sàng khi điều trị với bước sóng 755nm theo đường kính mạch máu 54

Bảng 3-15: Điểm đáp ứng lâm sàng khi điều trị với bước sóng 1064nm theo đường kính mạch máu 55

Bảng 3-16: Mức độ đau trong khi điều trị với bước sóng 755nm 61

Bảng 3-17: Tần số và tỉ lệ các biến chứng sớm khác khi điều trị với bước sóng 755nm 62

Bảng 3-18: Tần số và tỉ lệ các biến chứng sau 1 tháng điều trị với bước sóng 755nm 62

Bảng 3-19: Mức độ đau khi điều trị với bước sóng 1064nm 63

Bảng 3-20: Tần số và tỉ lệ các biến chứng sớm khác khi điều trị với bước sóng 1064nm 63

Bảng 3-21: Tần số và tỉ lệ các biến chứng chi nhận sau 1 tháng điều trị vớibước sóng 1064nm 64

Bảng 3-22: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tạo mụn nước,bóng nước và thông số điều trị với bước sóng 755nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) 65

Bảng 3-23: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tạo mụn nước,bóng nước và thông số điều trị với bước sóng 1064nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) 65

Bảng 3-24: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tăng sắc tố vàthông số điều trị với bước sóng 755nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) 66

Bảng 3-25: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tăng sắc tố vàthông số điều trị với bước sóng 1064nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) 66

Bảng 3-26: Mối liên quan giữa thông số điều trị và điểm đáp ứng lâm sàng đốivới bước sóng 755nm (mạch máu <1mm) 67

Bảng 3-27: Mối liên quan giữa thông số điều trị và điểm đáp ứng lâm sàng đốivới bước sóng 1064nm (mạch máu <1mm) 67

Bảng 3-28: Mối liên quan giữa điềm đáp ứng lâm sàng và biến chứng khi điềutrị với bước sóng 755nm (mạch máu <1mm) 67

Bảng 3-29: Mối liên quan giữa điềm đáp ứng lâm sàng và biến chứng khi điềutrị với bước sóng 755nm (mạch máu <1mm) 68

Bảng 3-30: So sánh điểm đáp ứng lâm sàng của từng bước sóng điều trị 70Bảng 3-31: Phân tích đơn biến hiệu quả điều trị với các yếu tố lâm sàng khiđiều trị với bước sóng 755nm 75

Bảng 3-32: Phân tích đơn biến hiệu quả điều trị với các yếu tố lâm sàng khiđiều trị với bước sóng 1064nm 78

Bảng 3-33: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và thông

số điều trị với bước sóng 755nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) 81

Bảng 3-34: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tỉ lệ mạch máu giảm vàthông số điều trị với bước sóng 1064nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) 81

DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1: Dòng chảy tĩnh mạch 7Hình 1-2: Giãn tĩnh mạch chân độ C1 14Hình 1-3: Thể tích mạch máu được làm nóng theo spotsize 22Hình 1-4: Sự thay đổi mật độ năng lượng và độ sâu theo spotsize khi điều trịvới bước sóng 1064nm[58] 28

Hình 2-1: Máy laser sử dụng trong nghiên cứu 36Hình 2-2: Thước đo đường kính mạch máu 37Hình 2-3: Thao tác đo màu vùng giãn mạch và đếm số lượng mạch máu theokích thước 42

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn mạch chân là bệnh lý thường gặp, chủ yếu là giãn tĩnh mạch nông chidưới trong bệnh cảnh rối loạn tĩnh mạch mạn tính (chronic venous disorder -CVD)[7],[53] Giãn tĩnh mạch nông chi dưới là tình trạng tĩnh mạch giãn to, dài ra,chạy quanh co, được thấy rõ ngay dưới da Giai đoạn sớm biểu hiện lâm sàng bằnggiãn mao mạch (telangiectasia), giãn tĩnh mạch hình mạng lưới (reticular vein)[7].Bệnh ở giai đoạn này hầu như không nguy hiểm và triệu chứng cơ năng không nhiềunhưng ảnh hưởng đáng kể đến thẩm mỹ, đặc biệt là ở phụ nữ Trong một nghiên cứudịch tễ đa quốc gia, số liệu cho thấy tại Việt Nam có tỉ lệ giãn tĩnh mạch là 62% trêncác bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế[53]

Điều trị giãn tĩnh mạch nông chi dưới có nhiều phương pháp, trong đó chích

xơ là điều trị kinh điển, tuy nhiên đây là phương pháp điều trị xâm lấn, thường chỉ sửdụng trong các chuyên khoa mạch máu Mặc dù chích xơ cho thấy có hiệu quả rõràng nhưng vẫn có một số nhược điểm như bệnh nhân sợ chích, nguy cơ dị ứng chấtlàm xơ, hoại tử da, tăng sắc tố kéo dài, giãn mạch đảo nghịch sau điều trị, nhiềutrường hợp kháng trị đã được báo cáo, cũng như thách thức kĩ thuật tiêm vào cácmạch máu rất nhỏ [52],[72] Nhiều loại laser và ánh sáng đã được áp dụng điều trịgiãn mạch da dựa trên thuyết ly giải quang nhiệt chọn lọc[3] Đây là các phương phápđiều trị tiên tiến, an toàn, không xâm lấn, ngày càng chứng minh tính hiệu quả vàđược sử dụng phổ biến trong chuyên khoa da liễu Hiện nay, với sự phát triển của cácloại laser bước sóng dài hơn, độ rộng xung lớn hơn, tiêu biểu như laser 755nm và1064nm xung dài, cho phép tia laser đến được những mạch máu có đường kính lớn

và nằm ở vị trí sâu hơn mà vẫn đạt hiệu quả tác động lên hemoglobin [34],[60]

Tại Bệnh viện Da liễu TPHCM cũng như các cơ sở da liễu khác đã bắt đầu sửdụng laser xung dài trong điều trị giãn tĩnh mạch, tuy nhiên, thông số điều trị, tínhhiệu quả và tác dụng phụ vẫn chưa được đánh giá đầy đủ Do đó, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài “Laser xung dài Nd:YAG và laser xung dài Alexandrite trong điềutrị giãn mạch chân”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị, tác dụng phụ của laser xungdài Nd:YAG, laser xung dài Alexandrite trên bệnh nhân giãn mạch ở chân

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Khảo sát đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu

2 Xác định hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của laser xung dàiNd:YAG, laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạchchân

3 So sánh hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG,laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân

bệnh nhân giãn mạch chân và tính hiệu quả, tác dụng phụ củađiều trị bằng laser xung dài Nd:YAG, laser xung dài

Alexandrite

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về giãn mạch ở da

1.1.1 Định nghĩa

Giãn mạch được Von Graf định nghĩa là sự giãn mạn tính của các mao mạchhay tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch

Giãn mạch xuất hiện trên da hay niêm mạc với nhiều kiểu sang thương, có thể

là dạng sẩn đỏ, dạng đường, dạng hình sao hay nhiều chấm nhỏ

Giãn mạch tiểu động mạch thường có đường kính nhỏ hơn, màu đỏ sáng vàkhông gồ lên mặt da Giãn tiểu tĩnh mạch thường có đường kính lớn hơn, màu hơixanh tím và thường gồ lên mặt da Giãn mao mạch thường là những đường mảnh, đỏnhưng có thể giãn rộng hơn và trở thành màu tím hoặc xanh, do dòng tĩnh mạch chảyngược về, thứ phát sau tăng áp lực do tư thế[26] Đây là sự giãn dài hoặc nở rộngnhững mạch máu sẵn có mà không có sự tăng sinh mạch máu mới

Giãn tĩnh mạch nông ở chi dưới là một bệnh lý thường gặp, các bệnh lý liênquan bao gồm giãn tĩnh mạch, trào ngược tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông.Trào ngược các tĩnh mạch nông là một trong những nguyên nhân gây ra vết loét tĩnhmạch mạn tính ở chi dưới Mặc dù đây là bệnh lý lành tính tuy nhiên huyết khối tĩnhmạch nông có thể kết hợp với huyết khối tĩnh mạch sâu và các bệnh lý ác tính

1.1.2 Dịch tễ

Các rối loạn tĩnh mạch mạn tính, bao gồm giãn tĩnh mạch và suy tĩnh mạchmạn tính (chronic venous disorder-CVD), là những bệnh lý rất phổ biến, ảnh hưởngđến sức khỏe của bệnh nhân cũng như là gánh nặng cho nền y tế Tần suất mắc bệnhtrong nhiều nghiên cứu khác nhau do phân loại cũng như định nghĩa khác nhau, cáchđánh giá và vùng địa lý khác nhau

Trong nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này vào khoảng 5-30%[6] Theo khảo sát củaVein consult program trên 91000 bệnh nhân ở các nước (Tây Âu, Đông Âu, MỹLatinh…) và cho thấy tỉ lệ CVD vào khoảng 63.9%[53] Trong nghiên cứu ở SanDiego có khoảng 28% nữ và 15% nam có giãn tĩnh mạch[16] Trong đó, tỉ lệ bệnh

nhân ở giai đoạn C1 theo phân độ CEAP vào khoảng 21.6% trong tổng số bệnh nhân

có rối loạn tĩnh mạch mạn tính[53]

Tỉ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn có vai trò quan trọng của thai kỳ và hormon nữ.Một số yếu tố ảnh hưởng khác bao gồm lớn tuổi, tiền căn gia đình, tiền căn viêm tĩnhmạch, đứng nhiều, béo phì, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực và chế độ ăn ít chấtxơ[54] Tỉ lệ này khác nhau giữa các chủng tộc

Tần suất mắc bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu còn phụ thuộc vào phươngpháp đánh giá cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán

Trong nghiên cứu của Bonn Vein trên 3072 bệnh nhân, cho thấy tỉ lệ tràongược ở các tĩnh mạch nông xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, trong khi trào ngược ở các tĩnhmạch sâu xảy ra chủ yếu ở nam Ngược lại đối với giãn tĩnh mạch varicose, không có

sự khác nhau rõ rệt giữa hai giới[39]

Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch mạn tính bao gồm tiền sử gia đình cógiãn tĩnh mạch varicose, béo phì, vòng eo lớn, mang thai nhiều lần, tiền căn viêm tĩnhmạch, đứng lâu Một số yếu tố khác cũng được chứng minh là có liên quan mạnh nhưtiền sử chấn thương chân trước đó và ít hoạt động thể lực[29]

Hậu quả nghiêm trọng nhất của CVD là loét chân, đang tiến triển hoặc đã lành,chiếm khoảng 1% dân số người lớn Yếu tố nguy cơ để phát triển vết loét đầu tiênbao gồm tiền sử gia đình bên mẹ, chế độ hoạt động thể lực, tiền căn huyết khối tĩnhmạch sâu Theo thống kê cho thấy tại Mỹ, có khoảng 5 triệu người bị CVD, trong đó

có khoảng 500,000 người có loét tĩnh mạch mạn tính Tiên lượng chung của loét tĩnhmạch nói chung là không tốt, vết thương khó lành và tái phát cao Đa số các trườnghợp loét tĩnh mạch cần điều trị kéo dài, chủ yếu hơn 1 năm[6]

Các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính ảnh hưởng lớn đến hệ thống chăm sóc y tế.hàng triệu người cần điều trị hàng năm vì các muốn làm giảm các triệu chứng khóchịu cũng như cải thiện thẩm mỹ Mất thẩm mỹ cũng đủ để gây ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống, đặc biệt đối với nữ giới Tàn tật gây ra do loét tĩnh mạch làm giảmthời gian lao động, nghỉ hưu sớm Chi phí cho các bệnh lý tĩnh mạch cũng chiếmphần không nhỏ trong hệ thống y tế (khoảng 3 triệu USD ở Mỹ)

1.1.3 Sinh lý bệnh

Rối loạn chức năng hệ van tĩnh mạch

Ở chi dưới, hệ tĩnh mạch (TM) nông và hệ tĩnh mạch sâu đóng vai trò hoàntoàn khác nhau và nằm ở 2 vùng khác nhau, ngăn cách nhau bởi các cân cơ Các TMsâu nằm dưới cơ bắp chân hợp lại tạo thành TM khoeo, sau đó đổ vào TM đùi, TMchậu và cuối cùng là TM chủ dưới Đây là con đường chính dẫn máu từ chi dưới trở

về tim Ở chân, tĩnh mạch hiển lớn đổ vào TM đùi chung và TM hiển bé đổ vào TMkhoeo Bình thường, hệ TM nông có áp suất thấp hơn trong khi hệ TM sâu có áp suấtcao hơn do tác động của quá trình co cơ ở bắp chân đẩy máu trở về tim Các cơ bắpchân ở đây gồm cơ bụng chân và cơ dép Hệ TM sâu bản chất là một mạng lưới phứctạp và ít khi bị căng giãn, với các tĩnh mạch có thành mạch khá mỏng nằm xuyêntrong các cơ Hệ TM xuyên đi từ hệ TM sâu, xuyên qua các cân cơ, nối đến hệ TMnông Bình thường, khi các cơ bắp chân co, các van của hệ TM xuyên đóng lại để giữ

áp suất cao trong lòng các TM sâu, khi các cơ này giãn, áp suất trong hệ TM sâu thấphơn tạm thời so với hệ TM nông, máu sẽ đi từ hệ TM nông sang hệ TM sâu trong các

cơ bắp chân (hình 1-1A) Tiếp theo cơ bắp chân co và đẩy lượng máu này lên trên.CVD xảy ra khi cơ chế sinh lý này bị rối loạn (hình 1-1B) Rối loạn này có thể do bấtthường của hệ TM nông, TM sâu, hệ TM xuyên hoặc phối hợp[6]

Khi suy van tĩnh mạch sâu, máu sau khi được bơm ra khỏi chân, lại được làmđầy nhanh chóng bởi máu động mạch bơm tới và máu tĩnh mạch bị trào ngược lại

Áp suất tĩnh mạch nhanh chóng tăng lên tương đối so với áp suất động mạch, và tĩnhmạch bị làm đầy rất nhanh trong trường hợp không có co cơ Mất chức năng van của

hệ tĩnh mạch sâu thường là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu

Mất chức năng các van của hệ tĩnh mạch nông tạo thành một dòng máu chảyngược và tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch Suy van tĩnh mạch nông có thể lànguyên phát hoặc là hậu quả của suy yếu thành mạch hoặc lá van trước đó, hoặc cũng

có thể là thứ phát sau chấn thương van trực tiếp, viêm tĩnh mạch nông hoặc giãn tĩnhmạch quá mức do thay đổi hormon hoặc tăng áp lực Suy các van chỗ nối giữa cáctĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu, đặc biệt chỗ nối tĩnh mạch hiển-đùi và tĩnh mạch

hiển-khoeo gây nên một áp lực lớn đi đến các tĩnh mạch nông Lâm sàng điển hình làcác tĩnh mạch giãn hình thành phía dưới chỗ nối tĩnh mạch-tĩnh mạch.

Áp suất cao có thể xuống đến các tĩnh mạch nông do suy các van tĩnh mạchxuyên Suy van tĩnh mạch xuyên làm cho máu từ các tĩnh mạch sâu đi ngược về cáctĩnh mạch nông, và áp lực sinh ra từ cơ bụng chân có thể truyền đến các TM nông

Áp lực cao tại chỗ này có thể làm giãn tĩnh mạch và suy các van tĩnh mạch nông thứphát Hậu quả là một cụm các tĩnh mạch giãn phát triển tại vùng này và tạo thànhdòng máu trào ngược lên trên Khái niệm này cũng được củng cố trong nhiều nghiêncứu khác Hậu quả của các quá trình này là dòng trào ngược có thể xuất hiện ở tất cảcác đoạn hoặc một số đoạn đơn độc

Dòng trào ngược có thể xuất hiện ở các nhánh tĩnh mạch phụ mà không có tràongược ở các nhánh chính và nhánh xuyên Một số nghiên cứu trước đây cho thấy19.9% các nhánh phụ có dòng trào ngược Thường xảy ra nhất là chỗ nối với tĩnhmạch hiển lớn (65%), tĩnh mạch hiển bé (19%) hoặc cả hai (7%) Do đó, dòng tràongược bị nhốt trong hệ tĩnh mạch nông phụ trong suốt chiều dài chân, và quan trọnghơn nữa, dòng trào ngược ở các tĩnh mạch phụ này có thể phát triển mà không códòng trào ngược ở nhánh nông chính, các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyên[24] Tiếntrình phát triển dòng trào ngược ở các nhánh phụ có thể phát triển thành bệnh lý kèmtheo các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông

Các giả thuyết trước đây nhấn mạnh vai trò của dòng trào ngược trong sinhbệnh học của giãn TM và CVD Nếu các van TM xuyên bất toàn, khi các cơ bắp chân

co sẽ đẩy máu xuyên ra hệ TM nông, tạo một áp lực lớn lên hệ mạch máu này Kháiniệm “tăng áp lực tĩnh mạch” đóng vai trò quan trọng trong bệnh học của phù,lipodermatosclerosis, loét chân, giãn mạch hình nhện và giãn TM Hầu hết các chuyêngia đồng ý rằng dòng trào ngược là nguyên nhân nguyên phát của giãn TM và CVD,vẫn chưa có đồng thuận về việc tổn thương van là nguyên nhân của giãn TM hay bấtthường cấu trúc thành TM dẫn đến giãn và mất chức năng lá van Cũng có một vàinghiên cứu cho thấy rằng, thành mạch bất thường, yếu do thay đổi thành phần

collagen và giảm mật độ elastin gây ra, hoặc do tình trạng viêm mãn tính và phóngthích các cytokine, dẫn đến giãn và sinh ra dòng trào ngược.

Hình 1-1: (A) dòng chảy tĩnh mạch bình thường: (a) đầu gần, (b) đầu xa, (c)

Hệ tĩnh mạch nông, (d) hệ tĩnh mạch sây, (e) cân cơ, (f) dòng chảy từ hệ TM nông sang hệ TM sâu (B) Bất toàn hệ tĩnh mạch (dòng chảy bất thường từ hệ TM sâu sang hệ TM nông): (a) đầu gần, (b) đầu xa, (c) cân mạc, (d) hệ TM sâu, (e) van TM bình thường, (f) van tĩnh mạch bất thường, (g) dòng chảy bất thường từ hệ TM nông

sang hệ TM sâu, (h) giãn tĩnh mạch nông[6].

Tắc tĩnh mạch nông có thể gây giới hạn dòng máu chảy gây tăng áp lực tĩnhmạch khi co cơ và rối loạn chức năng bơm thứ phát Sự tắc này có thể là hậu quả củacác quá trình trong lòng tĩnh mạch như huyết khối tĩnh mạch sâu mà không tái thôngdòng máu hiệu quả hoặc hẹp tĩnh mạch, hay có thể là hậu quả của sự chèn ép từ bênngoài như trong hội chứng May-Thurner Ở những bệnh nhân sau thuyên tắc tĩnhmạch, các van tĩnh mạch có thể bị phá hủy dẫn đến mất chức năng các van này, tĩnhmạch tắc mạn tính do huyết khối tĩnh mạch sâu gây tăng huyết áp tĩnh mạch mạn tính

cả khi nghỉ lẫn khi đi lại

Rối loạn chức năng của các cơ bơm máu làm giảm hiệu quả bơm máu tĩnhmạch từ các chi về tim Rối loạn chức năng bơm nghiêm trọng của các cơ này dẫn

đến tạo dòng trào ngược và tắc tĩnh mạch, gây tăng huyết áp tĩnh mạch ngay sau khivận động tương tự như sau khi đứng lâu Rối loạn chức năng bơm máu của cơ là yếu

tố nguy cơ gây nên các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và loét tĩnh mạch

Yếu tố di truyền

Một vài nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan giữa yếu tố gia đình và sựphát triển CVD Nếu cả cha và mẹ đều bị ảnh hưởng, thì nguy cơ của con là 90%, contrai có nguy cơ 25%, con gái là 62% nếu như chỉ có cha hoặc mẹ bị ảnh hưởng Những

số liệu này cho thấy bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường và bị ảnh hưởng bởimột số yếu tố khác Nguy cơ mắc bệnh thấp ở nam cũng như một số trường hợp pháttriển bệnh mà không có tiền sử gia đình gợi ý rằng có một số yếu tố khác ảnh hưởngđến bệnh[15]

Xáo trộn và rối loạn chức năng vi tuần hoàn tĩnh mạch

Góp phần vào rối loạn huyết động đại tuần hoàn là sự thay đổi của hệ thống vituần hoàn Sự thay đổi huyết động của các tĩnh mạch lớn ở chi dưới ảnh hưởng đến

vi tuần hoàn và dẫn đến các bệnh lý mạch máu nhỏ Hơn nữa, rối loạn chức năng vancủa các tiểu tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng và có thể xảy ra không liên quan đếnrối loạn chức năng các tĩnh mạch lớn [65] Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá vềvan của các tiểu tĩnh mạch nông và có sự tương thích giữa mức độ suy van các tiểutĩnh mạch nông trong vi tuần hoàn và hệ tĩnh mạch xuyên với độ nặng của sự thayđổi bề mặt da Đặc điểm của bệnh lý mạch máu nhỏ bao gồm giường mao mạch bịgiãn rộng, kéo dài và xoắn lại, màng đáy dày lên, tăng sợi collagen và elastin, pháhủy tế bào nội mô với khoảng cách giữa các tế bào ngày càng rộng hơn, tuy nhiên,liên kết giữa các tế bào nội mô vẫn bình thường trên hình ảnh mô học khi sinh thiết

ở những bệnh nhân có bệnh lý tĩnh mạch mạn tính tiến triển, có phù quanh tế bào vớihình ảnh vòng halo Sự tăng tính thấm thành mạch và tăng áp lực tĩnh mạch của cácmao mạch bất thường dẫn đến tích tụ dịch, các phân tử lớn và hồng cầu ở khoảnggian bào Ngoài sự thay đổi ở mạch máu và mô liên kết, còn có thể có sự thay đổi ở

hệ thống mạch bạch huyết và hệ thần kinh Mạch bạch huyết bị phá hủy và đứt gãy

càng làm giảm lượng dịch được dẫn lưu ở chi dưới, rối loạn hệ thần kinh làm ảnhhưởng đến cơ chế điều hòa vận mạch ở vùng này[27].

Một số cơ chế giải thích khác cho sự hình thành các bệnh lý tiểu tĩnh mạchcũng được đưa ra, bao gồm sự tạo thành các cụm fibrin, lắng đọng bạch cầu và yếu

tố tăng trưởng Giả thuyết về cụm fibrin liên quan đến sự tích tụ dịch chứa nhiềufibrin ở khoảng gian bào[12] Những cụm fibrin này khó bị thủy phân, làm tăng tínhthấm, ức chế quá trình sữa chữa, duy trì một phản ứng viêm Một giả thiết khác nữa

là sự mắc kẹt và tích tụ của các tế bào bạch cầu trong mao mạch hoặc tiểu tĩnh mạchkèm theo sự hoạt hóa bạch cầu và phản ứng viêm Một cơ chế cũng liên quan đó là

sự tích tụ các yếu tố tăng trưởng, làm gián đoạn quá trình làm lành vết thương

1.2 Biểu hiện lâm sàng

1.2.1 Bệnh sử

Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất của các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính là giãnmao mạch (telangiectasia), giãn tĩnh mạch hình mạng lưới (reticular vein) và giãntĩnh mạch varicose (varicose vein) Với sự giãn và xoắn tiến triển, các tĩnh mạch giãntrở nên căng phồng Các tĩnh mạch này có xu hướng tiến triển thành viêm tĩnh mạchnông và có thể chảy máu từ các tĩnh mạch nông này do lớp da phía trên trở nên khámỏng Một số triệu chứng khác cũng hay gặp là đau, phù chân, loét chân Đau trongbệnh lý tĩnh mạch được hiểu là tình trạng nặng chân, nhức chân khi đứng hoặc ngồilâu, giảm khi cử động nâng chân lên cao Ngoài ra, tắc tĩnh mạch sâu mạn tính có thểgây ra chân khập khiễng do tĩnh mạch, với tình trạng đau thắt chân dữ dội khi đi lại

do tăng áp lực tĩnh mạch khi gắng sức Phù chân thường xuất hiện từ bàn chân và mắt

cá chân Lan lên cẳng chân và nặng dần lên vào cuối ngày do sự tích tụ dịch Phù mộtchân cũng gợi ý đến bệnh lý tĩnh mạch Phù chân gây cảm giác đau đớn khó chịu là

do tăng thể tích và tăng áp lực trong lòng mạch Vùng da liên quan cũng bị thay đổi,bao gồm tăng sắc tố quanh mắt cá chân thứ phát sau sự lắng đọng hemosiderin,lipodermatosclerosis kèm theo sẹo và dày da thứ phát sau sự xơ hóa lớp bì và mô mỡdưới da, teo trắng da đặc trưng bởi một vòng trắng và teo, có mạch máu giãn và tăngsắc tố bao xung quanh Đây cũng là yếu tố nguy cơ cho các bệnh da khác như chàm

ứ đọng, viêm mô tế bào, viêm mạch bạch huyết Quá trình lành vết thương bị giánđoạn có thể dẫn đến các vết loét chân mạn tính[25].

Cần khai thác bệnh sử về huyết khối tĩnh mạch sâu, sử dụng thuốc kháng đông,phù một bên thoáng qua không giải thích được, đã từng can thiệp tĩnh mạch, tiền căngia đình có giãn tĩnh mạch varicose, loét chân, rối loạn tăng đông máu Khai thác tiềncăn sử dụng thuốc để loại trừ các thuốc có thể gây phù chân Một số thói quen cũngnhư điều kiện kinh tế xã hội có liên quan đến bệnh lý tĩnh mạch chân

Test Brodie-Trenderlenburg cổ điển giúp phân biệt dòng trào ngược ở tĩnhmạch nông hay sâu Test được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nằm và chân đưalên cao để làm trống các tĩnh mạch, băng ép hoặc đè vào các tĩnh mạch nông trướckhi cho bệnh nhân đứng dậy Nếu như có bệnh lý của tĩnh mạch nông, giãn tĩnh mạchnông cần hơn 20 giây để máu đổ đầy các tĩnh mạch này nếu như băng ép ở đầu củađiểm trào ngược Khi bỏ băng ép ra, máu tĩnh mạch sẽ tràn về nhanh chóng do hệ tĩnhmạch nông bất toàn Nếu suy tĩnh mạch sâu hoặc vừa nông vừa sâu, tĩnh mạch nông

bị giãn sẽ nhanh chóng được đổ đầy cho dù có băng ép các tĩnh mạch nông đi nữa

vùng phân bố của các tĩnh mạch bị suy có thể được đánh giá ngay tại giường bằngnghiệm pháp này.

Một nghiệm pháp khác có thể được thực hiện và coi như là một phần của testPerthes để đánh giá các tĩnh mạch xuyên, được thực hiện giống như test Brodie-Trenderlenburg nhưng khi đứng lên thì cho bệnh nhân đi lại, giãn tĩnh mạch nôngphình ra ngay dưới chỗ băng ép, do máu buộc phải đi qua các tĩnh mạch nông khi cơbắp chân co thắt khi vận động, cho thấy có tình trang suy các tĩnh mạch xuyên

Siêu âm màu liên tục có dùng tay chặn cũng dùng để đánh giá các hệ tĩnh mạchtại giường Sự hiện diện và chiều dòng chảy của các tĩnh mạch, như tĩnh mạch đùi,

có thể được xác định sau một số nghiệm pháp như nghiệm pháp Valsalva hoặc đèbằng tay vào đùi hoặc bắp chân Nếu như không có suy tĩnh mạch, một dòng tràongược rất nhỏ về lại phía chân sẽ được phát hiện trong khi thực hiện các nghiệm phápnày Nếu dòng chảy về chân kéo dài hơn 0.5 giây thì được xem như có dòng tràongược Cách này cũng được dùng để đánh giá các tĩnh mạch hiển lớn và bé, mặc dùcũng khá khó đánh giá do không nhìn trực quan được chính xác vị trí của dòng tràongược

1.2.3 Phân loại

Phân loại CEAP (clinical, etiologic, anatomic, pathologic) đã được đồng thuận

để áp dụng cho các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế.Phân loại CEAP có thể dùng để đánh giá các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính ở bất kỳ giaiđoạn nào, đã điều trị hay chưa và có thể bị thay đổi sau điều trị

LÂM SÀNG

C0C1C2C3C4AB

Không có bất kì triệu chứng nàoGiãn mao mạch hoặc giãn tĩnh mạch hình mạng lướiGiãn tĩnh mạch varicose

Phù chân

Có sự thay đổi ở da và mô dưới daTăng sắc tố hoặc chàm ứ đọngLipodermatosclerosis hoặc atrophie blanche

Loét chân đã lànhLoét chân đang tiến triển

NGUYÊN NHÂN

EcEpEsEn

Bẩm sinh ( hội chứng Kippel – Trenaunay)Nguyên phát

Thứ phát (sau huyết khối, chấn thương)Không xác định được nguyên nhân tĩnh mạch

VỊ TRÍ GIẢI PHẪU

AsAdApAn

Tĩnh mạch nôngTĩnh mạch sâuTĩnh mạch xuyênKhông xác định được vị trí tĩnh mạch

SINH LÝ BỆNH

PrPoPr,oPn

Trào ngượcTắc mạch, huyết khốiTrào ngược kèm theo huyết khốiKhông xác định được nguyên nhân sinh lý bệnh

Giãn mao mạch được định nghĩa là mạch máu giãn có kích thước < 1mm, giãn tĩnh mạch hình mạng lưới có kích thước 1-3mm và giãn tĩnh mạch varicose là tĩnh mạch >3mm ở tư thế đứng.

Bảng 1-1: Phân độ CEAP ( Basic Clinical, Etiologic, Anatomic and

Pathologic Classification)

Thang điểm đánh giá mức độ nặng VSS (Venous Severity Score), đây là mộtthang điểm quan trọng để đánh giá trong suốt quá trình điều trị cũng như dùng để sosánh các phương pháp điều trị với nhau Thang điểm VSS được thiết kế nhằm bổ sungcho những hạn chế của phân loại CEAP, bao gồm 3 thang điểm VCSS (VenousClinical Severity Score), VSDS (Venous Segmental Disease Score) và VDS (VenousDisability Score)

Bảng 1-2: Bảng phân độ VCSS (Venous Clinical Severity Score)

Hàng ngày,

có ảnh hưởngnhưng khôngnhiều đếnhoạt độnghàng ngày

Hàng ngày,giới hạn hầuhết các hoạtđộng

nhánh giãnđơn độc haythành cụm,bao gồm cảgiãn mạchquanh mắt cá

Hết cẳng chânhoặc tới đùi

Toàn bộ cẳngchân và đùi

Phù tĩnh mạch (phùkéo dài và mỗi ngày)

bàn chân vàmắt cá

Trên mắt cánhưng dướigối

Vượt lênvùng gối

Tăng sắc tố (donguyên nhân tĩnhmạch)

Khônghoặc khutrú

Giới hạnquanh mắt cá

Lan tỏa,không vượtquá 1/3 dướicẳng chân

Lan tỏa, vượtquá 1/3 dướicẳng chân

Viêm (hồng ban,viêm mô tế bào,chàm ứ đọng, viêmda)

bào nhẹ, vếtloét khu trúquanh mắt cá

Lan tỏa,không vượtquá 1/3 dướicẳng chân

Lan tỏa, vượtquá 1/3 dướicẳng chân

Chai cứng (phù mạntính kèm xơ hóa,hypo-dermitis,atrophy blance, lipo-dermatosclerosis

quanh mắt cá

Lan tỏa,không vượtquá 1/3 dướicẳng chân

Lan tỏa, vượtquá 1/3 dướicẳng chân

năm

Không lànhsau 1 nămKích thước vết loét

Hình 1-2: Giãn tĩnh mạch chân độ C1 bao gồm giãn mao mạch (<1mm) và

giãn mạch hình mạng lưới (1-3mm)[40]

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt

Một đợt cấp bệnh lý tĩnh mạch cần phải nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch sâuđầu tiên Phù chân cần phân biệt với các nguyên nhân gây phù hệ thống như suy tim,hội chứng thận hư, bệnh lý gan, rối loạn nội tiết, suy thận, ung thư di căn, các bệnh

lý tự miễn, hoặc tác dụng phụ của thuốc như thuốc ức chế kênh canxi, NSAIDs, thuốc

hạ đường huyết uống Những sang thương khu trú cần chẩn đoán phân biệt với vỡnang thượng bì vùng khoeo, tụ máu mô dưới da hoặc hạch lympho Tăng sắc tố dahoặc xơ chai có thể nhầm lẫn với viêm da cơ địa hoặc viêm da tiếp xúc, phù niêm,necrobiosis diaberticorum Các vết loét trên BN suy tĩnh mạch mạn tính cần chẩnđoán phân biệt với các nguyên nhân gây loét khác như loét động mạch, loét do bệnh

lý thần kinh, viêm mạch, chấn thương, ung thư, nhiễm trùng, hoại thư sinh mủ và một

1.3.1 Điều trị nội khoa

Xử trí ban đầu suy tĩnh mạch mạn tính bao gồm những phương pháp khôngcan thiệp để giảm triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng thứ phát và tiến triển củabệnh Thay đổi thói quen bao gồm nâng chân cao để giảm phù Sử dụng vớ băng épcũng là một phương pháp cần duy trì hàng ngày Nếu các phương pháp không canthiệp này không cải thiện, thì cân nhắc những phương pháp điều trị chuyên sâu hơndựa vào vị trí giải phẫu và đặc điểm sinh lý bệnh Một số phương pháp điều trị đặchiệu thường dùng cho các trường hợp nặng, phân độ CEAP vào khoảng 4-6 thường

cần điều trị xâm lấn hơn Hơn nữa, một số nghiên cứu cho rằng khi điều trị sớm ở cácbệnh nhân có phân độ CEAP bằng 3 trở xuống giúp ngăn ngừa diễn tiến bệnh[22].

Băng ép

Nên sử dụng vớ y khoa cho bệnh nhân có CEAP từ C2 đến C6 Vớ có tác dụngtạo một lực ép từ bên ngoài giúp chống lại áp lực thủy tĩnh trong lòng tĩnh mạch Hiệnnay có nhiều sản phẩm có tác dụng băng ép như vớ y khoa, bốt, băng nhiều lớp…liệu pháp băng ép là lựa chọn đầu tiên trong giãn tĩnh mạch nông có triệu chứng(khuyến cáo 2C), ngoại trừ những BN tình nguyện phẫu thuật bóc tách tĩnh mạch hiển(saphenous vein ablation) (1B)[25] Điều trị băng ép với áp lực 30-40mmHg cho cảithiện đáng kể lên các triệu chứng đau, phù, tăng sắc tố da, hoạt động thể chất Tuynhiên khi so sánh với phẫu thuật trên những trường hợp giãn tĩnh mạch nông khôngbiến chứng, thì băng ép ít giảm triệu chứng và ít cải thiện chất lượng cuộc sống hơn

Ở những bệnh nhân có loét tĩnh mạch, thì băng ép giúp nhanh lành vết loét và giảmtái phát hơn

Chăm sóc da và vết thương

Trong CVD tiến triển, tính toàn vẹn của da có thể bị ảnh hưởng, do đó cần duytrì và bảo vệ da khỏi nứt vỡ và nhiễm trùng Có thể diễn tiến đến chàm ứ đọng hoặcloét tĩnh mạch Đối với các vết loét, kiểm soát nhiễm trùng giúp nhanh lành hơn.Nhiều loại hydrocolloid và đắp gạc có thể kiểm soát lượng dịch tiết và làm ẩm vùng

da lân cận Khi vết loét nhiễm trùng, có thể đắp gạc tẩm bạc, giúp kiểm soát nhiễmtrùng và phục hồi mô

Điều trị thuốc

Có 4 nhóm thuốc trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính: coumarin (αbenzopyrone), flavonoid (γ benzopyrone), saponoside và một số chiết xuất khác từthực vật Những thuốc này cho là có khả năng hoạt hóa các tĩnh mạch, tuy nhiên chỉđược sử dụng ở châu Âu mà không được Mỹ thông qua Hoạt động chủ yếu là tăngtrương lực tĩnh mạch, giảm tính thấm mao mạch tuy nhiên cơ chế chính xác vẫn chưađược biết rõ Flavonoid tác dụng lên tế bào bạch cầu và tế bào nội mô làm giảm viêm

và giảm tính thấm, từ đó giảm phù Tinh thể flavonoid phân đoạn (micronized purified

flavonoid fraction)- MPFF, Daflon được cho là thuốc đầu tay giúp giảm phù và giảmcác triệu chứng khác hoặc phối hợp cùng phẫu thuật Sulodexide một loạiglycosaminoglycan tinh khiết cao chứa 80% heparin trọng lượng phân tử thấp và 20%dermatan sulfate, được sử dụng rộng rãi ở châu Âu, và được chứng minh hiệu quảtrong việc phục hồi các vết loét tĩnh mạch Cơ chế chính xác chưa biết rõ nhưng cóảnh hưởng lên quá trình hoạt hóa tiểu cầu- bạch cầu, cũng như khả năng chống huyếtkhối, tiêu sợi huyết có thể điều hòa hoạt động nội mô.

Một số thuốc khác cũng được sử dụng trong suy tĩnh mạch mạn tính tiến triển

có loét chân Một số nghiên cứu cho thấy pentoxifyllin có thể làm nhanh lành vết loéthoặc phối hợp sau phẫu thuật Sử dụng aspirin hay yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (plateletderived growth factor) cũng được báo cáo làm giảm loét tĩnh mạch tái phát

Tập thể dục

Bất thường chức năng bóp máu của cơ bụng chân và các cơ cẳng chân đóngvai trò quan trọng trong sinh bệnh học của CVD Luyện tập thể dục thường xuyênkhông làm thay đổi dòng máu trào ngược nhưng cải thiện đáng kể chức năng bơmmáu của cơ bụng chân và nâng cao chất lượng cuộc sống[49]

1.3.2 Điều trị can thiệp

Chích xơ

Chích xơ là một phương pháp điều trị nhằm xóa bỏ các sang thương giãn maomạch, giãn tĩnh mạch hình mạng lưới, và giãn tĩnh mạch varicose và đoạn tĩnh mạchhiển có trào ngược Chích xơ có thể dùng đơn độc hoặc hoặc phối hợp với các phươngpháp phẫu thuật Các chất dùng trong chích xơ bao gồm sodium chloride ưu trương23.4%, sodium tetradecyl sulfate, polidocanol, sodium morruate, sodium iodine,glycerin, chromated glycerin Ở Mỹ, sodium tetradecyl sulfate, polidocanol, glycerin,sodium morruate được chấp nhận sử dụng trong điều trị giãn tĩnh mạch Đối vớinhững mạch máu quá nhỏ, các thuốc này thường được pha loãng hơn để tránh viêm

và hoại tử Ở châu Âu, chích xơ bằng bọt polidocanol dưới hướng dẫn của siêu âm

đã trở thành tiêu chuẩn trong điều trị giãn mạch, varicose vein dưới da, giãn tĩnh mạchxuyên, bất thường cấu tạo tĩnh mạch Chích bọt xơ dưới hướng dẫn của siêu âm được

cho là một phương pháp có tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp Tuy nhiên mức

độ tái phát sau 2 năm vẫn còn cao (35%)[62] Việc sử dụng chích bọt xơ vẫn chưađược chấp thuận bởi FDA Biến chứng thường gặp nhất của chích xơ là tăng sắc tốvùng da xung quanh do lắng đọng hemosiderin và giãn mạch đảo nghịch(telangiectatic matting), ngoài ra có thể gặp sốc phản vệ, hoại tử da, tổn thương thầnkinh cảm giác[52]

Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch sử dụng năng lượng nhiệt của sóng RF (radio frequency)hoặc laser để làm tắc mạch máu, thường được dùng cho tĩnh mạch hiển khi không cắt

bỏ hoặc cho các nhánh của tĩnh mạch hiển như một điều trị thay thế cho phẫu thuậtcắt bỏ tĩnh mạch Những cathete này sinh nhiệt và gây tổn thương lên thành tĩnhmạch, dẫn đến tạo huyết khối và xơ hóa Một số nghiên cứu cho thấy rằng, can thiệpnội mạch bằng sóng RF giảm 90% dòng trào ngược và còn khoảng 80% sau 2 – 5năm[44] Can thiệp nội mạch bằng sóng RF ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật rút bỏtĩnh mạch, nhưng biến chứng có thể gặp là dị cảm, viêm tĩnh mạch nông do huyếtkhối, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, bầm máu, bỏng da, nhiễm trùng

Can thiệp nội mạch bằng laser diode với các bước sóng 810nm, 940nm, 980nmcho kết quả tối ưu hơn, giảm hơn 90% dòng trào ngược trong năm thứ 1 và năm thứ

2 và cũng ít tạo huyết khối hơn[30]

Cả 2 phương pháp này đều cần gây tê tại chỗ, thường dùng lidocain 0.1% trongnước muối sinh lý, để cung cấp một bể nhiệt, ngừa bỏng da và giảm đau cũng nhưlàm xẹp bớt tĩnh mạch

1.3.3 Phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật được cân nhắc khi các triệu chứng tái phát thường xuyên

dù được điều trị tích cức bằng nội khoa và các phương pháp ít xâm lấn hoặc khó tuânthủ với các điều trị băng ép, bao gồm những bệnh nhân luôn thấy khó chịu kéo dài,hạn chế vận động, loét chân không lành

Ligation, stripping và phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch

Loại bỏ tĩnh mạch hiển là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với các trường hợp cóphân độ CEAP từ 2- 6 Thắt và lấy tĩnh mạch hiển lớn cho cải thiện rõ rệt huyết độngtĩnh mạch, loại bỏ dòng trào ngược tĩnh mạch sâu, giảm đáng kể triệu chứng và phụchồi vết loét

Phẫu thuật nội mạch tĩnh mạch xuyên Sửa van

1.4 Các phương pháp đánh giá mức độ giãn mạch

Đánh giá giãn mạch chủ yếu dựa vào lâm sàng Nhiều thiết bị đang được pháttriển nhằm giúp bác sĩ đánh giá một cách khách quan hơn, cho phép phân biệt giãnmạch trên một nền hồng ban, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị

Cách đơn giản nhất là dùng áp lực đè lên vùng giãn mạch, hay còn gọi lànghiệm pháp kính đồng hồ Dùng một que hay tấm kính trong suốt ấn lên vùng cầnđánh giá, làm rỗng các mạch máu nông như vậy trong giãn mạch sẽ nhìn thấy trắng

ra, còn đối với những hồng ban tẩm nhuận, xuất huyết thì màu sắc không thay đổi

Chụp hình bằng ánh sáng phân cực (polarized light photography) sử dụng mộtmáy quay kĩ thuật số để đánh giá mức độ đỏ và trắng Thiết bị này hoạt động dựa trên

cơ sở loại bỏ các ánh sáng phân cực còn sót lại phản xạ từ lớp thượng bì Một số máycòn gắn thêm thiết bị có khả năng tách riêng ánh sáng đỏ

Đèn soi da là một thiết bị không xâm lấn có khả năng đánh giá sắc tố với độphóng đại gấp 10 lần, giúp đánh giá kích thước và màu của mạch máu mà mắt thườngkhông nhìn rõ Thiết bị này đã giúp chẩn đoán phân biệt nhiều bệnh lý da viêm

Một thiết bị hiện đại hơn để quan sát mạch máu đó là videodermatoscopy hoặcvideocapillaroscopy có khả năng phóng đại lên đến 1000 lần, giúp đánh giá sớm tìnhtrạng giãn mạch ở bệnh nhân trứng cá đỏ và một số bệnh da khác[45],[56]

1.5 Điều trị giãn mạch bằng laser

1.5.1 Tương tác mô-laser

Năm 1983, Anderson và Parrish đưa ra khái niệm ly giải quang nhiệt chọn lọctrong laser, giúp khu trú tổn thương nhiệt một cách chọn lọc ở vùng mô được điều trịbằng cách chọn bước sóng laser thích hợp với chất hấp thụ màu đặc hiệu[3]

mạch máu, một phần deoxyhemoglobin (Hb) và methemoglobin (MetHb) Khi hấp

nhiệt năng, khuếch tán ra xung quanh Nhiệt năng này truyền tới và phá hủy mạch

khả kiến, tương ứng với các bước sóng 418-542-577nm, các ánh sáng có bước sóng

xuyên sâu của ánh sáng đó có đến được mạch máu hay không và mức độ hấp thumelanin của ánh sáng đó

Biểu đồ 1-1: Khả năng hấp thụ của các loại hemoglobin theo bước sóng[58]

Bảng 1-3: Hệ số hấp thu của các loại hemoglobin và melanin theo bước

mô lớn thì dài hơn của khối mô nhỏ Mục tiêu của điều trị laser là làm cho mô đíchđạt đến nhiệt độ tối đa nhưng nhiệt lượng phải hết trước khi nó làm nóng và phá hủycác mô khác liền kề Do đó, độ rộng xung lý tưởng phải phù hợp với TRT Độ rộngxung quá ngắn có thể làm giảm hiệu quả trong khi độ rộng xung quá dài có thể gâyphá hủy mô xung quanh do nhiệt Về bước sóng, bước sóng dài hơn sẽ xuyên sâuhơn, nên nếu mô đích ở sâu thì cần tia có bước sóng dài trong khi các sang thương bềmặt thì chỉ cần tia có bước sóng ngắn Những mạch máu nằm nông hơn 1mm, bướcsóng lý tưởng là khoảng 500nm trong khi nếu sâu hơn 1mm thì cần những bước sóng

từ 600nm trở lên[18] Nếu tia không tới được mạch máu, sẽ chỉ có tác dụng nhiệt theohình liềm ở phía trên, nếu tia đến được mạch máu nhưng chỉ phá hủy được một phầnthì cũng không hiệu quả do dòng máu sẽ nhanh chóng được tái lập[41]

Spotsize (đường kính của chùm tia) cũng ảnh hưởng lên khả năng xâm nhậpcủa tia laser và sự đồng đều năng lượng hấp thu bởi mô đích Đường kính lớn làmgiảm sự phân tán của các tia nằm ở rìa, cho phép tia đi sâu hơn là đường kính nhỏ[33]

Do đó, chỉ sử dụng năng lượng thấp khi sử dụng chùm tia có đường kính lớn, mặc dùđường kính chùm tia lớn làm hẹp cửa sổ an toàn, đặc biệt khi sử dụng laser bước sóng1064nm, vì vùng mô bì bị ảnh hưởng bởi nhiệt năng trở nên nhiều đáng kể[5],[33]

Hình 1-3: Thể tích mạch máu được làm nóng khác biệt nhau giữa spotsize

3mm và 6mm[58]

Mật độ năng lượng (fluence) được tính bằng tổng năng lượng trên một đơn vị

ánh sáng đó của mô đích Do đó, cần năng lượng cao khi mô đích hấp thu tia laserkém và ngược lại

Biến chứng xảy ra trong điều trị giãn mạch bằng tia laser rất thay đổi tùy thuộcvào thiết bị laser, đặc điểm của tia, vị trí giải phẫu của mạch máu, độ sâu và đườngkính mạch máu Tăng sắc tố là biến chứng thường gặp nhất, đặc biệt là khi điều trịgiãn mạch ở chi dưới, trên người có típ da sẫm màu Tăng sắc tố sẽ mờ dần theo thờigian nhưng có khi cần đến hàng năm Giảm sắc tố cũng thường gặp, một số có thểphục hồi nhưng rất chậm và thậm chí tồn tại vĩnh viễn Sẹo teo và sẹo phì đại cũng

có thể gặp Bỏng da thường gặp khi điều trị với năng lượng cao, thiếu thiết bị làmlạnh, tia bị chồng lấp quá nhiều lần trên cùng một vị trí, những vùng dễ bỏng là nhữngvùng sát xương, nếu trên mặt thì thường là cổ, quanh mắt, môi trên[61]

Làm lạnh thượng bì giúp làm giảm tổn thương và cho phép sử dụng tia có nănglượng cao Độ sâu đạt tới của các thiết bị làm lạnh phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc.Thượng bì được làm lạnh sau vài chục mili giây, trong khi lớp bì và nhú bì cần vàitrăm mili giây mới lạnh được, những vùng da dày cần giữ lạnh đến vài giây[2] Làmlạnh thượng bì rất cần thiết khi điều trị giãn mạch nông, cách đơn giản nhất là chườm

đá hoặc chườm gel lạnh Một số thiết bị có gắn thêm dụng cụ làm lạnh bằng đá

sapphire hoặc kim loại Tiên tiến hơn, các thiết bị laser sau này có dụng cụ làm lạnhngay sau từng xung laser được phát ra, bản chất là các luồng khí lạnh, xịt lạnh hoặctetrafluoroethane (HFC 134) Lý tưởng nhất là khí lạnh và xịt lạnh.

Cơ chế tác động làm triệt tiêu mạch máu giãn của tia laser bao gồm 2 cơ chếchính Cơ chế thứ nhất, nhiệt độ làm co thắt mạch máu Một số nghiên cứu sử dụngmáy ảnh tốc độ cao, cho rằng sự co thắt mạch máu đóng vai trò quan trọng trong việcphá hủy hoàn toàn mạch máu[63] Sự co thắt gây ra bởi sự co rút của các sợi collagen

do nhiệt, tuy nhiên, đôi khi bản thân nhiệt độ cũng làm mạch máu co thắt Hiện tượng

co rút sợi collagen là một quá trình vật lý phụ thuộc vào nhiệt độ Nhiệt độ thấp thìcần thời gian lâu hơn và ngược lại Đối với mao mạch, không có thành mạch thật sự,chỉ là những tế bào nội mô xếp sát nhau, trong trường hợp này, các sợi mô liên kếtxung quanh mạch máu co rút và đè xẹp mạch máu Cơ chế thứ hai là tạo huyết khốitrong lòng mạch do nhiệt độ làm tổn thương tế bào nội mô (tương ứng với điểm đápứng lâm sàng là mạch máu co lại và đổi màu) Sự tổn thương tế bào nội mô và môliên kết xung quanh do nhiệt kích hoạt quá trình viêm và lành vết thương, hậu quả làlượng máu trong lòng mạch sẽ được thay thế bằng mô sợi Những mạch máu lớn hầunhư luôn tạo huyết khối, dù điều trị bằng laser hay chích xơ, đây chính là nguyênnhân gây ra nhiều tác dụng phụ Nhờ các loại đèn với ánh sáng phân cực, chúng ta cóthể quan sát được quá trình các tế bào máu bị ép lại và đẩy ra khỏi lòng mạch dướitác dụng của tia laser Mạch máu co thắt còn đẩy máu về 2 phía trước sau về phíavùng có lòng mạch rộng rãi hơn Thường sau đó vài phút, mạch máu sẽ được tái thôngmột phần, kết quả là mạch máu co nhỏ một phần hoặc hẹp không hoàn toàn Nếu cụcmáu đông bị nhốt trong lòng mạch, một quá trình viêm mạnh sẽ diễn ra, hậu quả cóthể là xuất huyết, tăng sắc tố sau viêm và đau

Mặc dù có hai cơ chế như đã nói, nếu như mạch máu biến mất ngay sau khiđiều trị vẫn lí tưởng hơn, ít tác dụng phụ hơn Nhưng hầu hết hiệu quả điều trị cóđược là do phối hợp cả hai cơ chế Nếu xét riêng trên một mạch máu, “tỉ lệ” co thắt

so với tạo huyết khối, ảnh hưởng quyết định đến hiệu quả điều trị, tỉ lệ này phụ thuộcvào đường kính mạch máu, bước sóng, độ rộng xung và spotsize của tia[58]

1.5.2 Các loại laser điều trị giãn mạch

Có rất nhiều loại laser được sử dụng để điều trị giãn mạch Đầu tiên là các loạilaser liên tục và bán liên tục, sau đó phát triển các loại laser màu và các laser chất rắnmàu xanh lục-vàng giúp cho việc điều trị mạch máu chính xác và an toàn hơn Cáctia có bước sóng gần hồng ngoại như alexandrite (755nm), diode (810nm và 940 nm)

và Nd:YAG (1060-1080nm) ban đầu được sử dụng để điều trị các mạch máu lớn hơn

và sâu hơn nhưng cũng rất hiệu quả đối với các mạch máu nông Những laser này có

ưu điểm là đi sâu xuống lớp bì Cần xem xét các yếu tố khác như chất hấp thụ màu,kích thước mạch máu, độ sâu, lưu lượng dòng chảy, năng lượng cần thiết để có đượchiệu quả điều trị tối ưu

Laser đồng bay hơi và laser đồng-brom (578nm, vàng)

Laser đồng bay hơi và laser đồng-brom sử dụng đồng là chất trung gian tạo raánh sáng vàng với bước sóng 578nm Mặc dù đây là laser dạng xung nhưng khoảngcách giữa các xung quá ngắn nên tia đi ra gần như liên tục, nên được gọi là bán liêntục

Laser Potassium Titanyl Phosphate (KTP) (532nm, xanh lá)

Laser KTP có tần số sóng gấp đôi laser Nd:YAG, phát ánh sáng xanh lá có

laser này rất đặc hiệu đối với mạch máu, đặc biệt là giãn mạch nông Các thiết bị hiệnnay có spotsize thay đổi từ 1mm đến 10mm, độ rộng xung thay đổi từ 1 đến 100ms

Độ rộng xung 1mm hoặc nhỏ hơn rất hiệu quả khi điều trị từng sợi mạch máu giãn

Ưu điểm chính của loại laser này là hầu như không bầm sau khi điều trị Một

số giải thích cho rằng với độ rộng xung thay đổi từ 1 – 100ms, tia laser tác dụng lênmạch máu bằng cách tạo các bóng hơi trong lòng mạch mà không phá hủy thành mạchmáu[67] Bóng hơi này chính là dòng máu nóng bị tăng thể tích, kéo dài hết chiều dàimạch máu Sau thời gian thư giãn nhiệt, các bóng hơi này co lại và làm xẹp mạchmáu Tác dụng quang đông còn làm tắc mạch những vùng xung quanh chỗ nhận tialaser

Khuyết điểm của laser KTP là bước sóng này cũng bị hắc tố hấp thu nhiều làmtăng nguy cơ tổn thương thượng bì, nhất là đối với người có da sẫm màu, do đó chỉnên dùng điều trị giãn mạch cho những bệnh nhân có típ da I, II, II theo phân loạiFitzpatrick Bước sóng ngắn nên khả năng xuyên sâu ngắn, làm giới hạn vùng điềutrị ở những vị trí có da mỏng như mặt, cổ, ngực Tác dụng phụ thường gặp là phù vàhồng ban kéo dài từ 6 đến 12 giờ, đóng mài do tổn thương thượng bì.

Nghiên cứu của Fournier sử dụng laser KTP với 3 xung liên tục, độ dài xungtheo thứ tự là 100ms, 30ms, 30ms, mỗi xung cách nhau 250ms, mật độ năng lượng

chân có kích thước từ 0.5-1mm, cho kết quả 53% mạch máu biến mất sau 1 lần điềutrị, 78% sau 2 lần điều trị và 93% sau 4 lần điều trị Mặc dù 18.2% bệnh nhân có giảmsắc tố kéo dài vài tháng, nhưng không có bệnh nhân nào có tăng sắc tố sau viêm.Những xung không đồng đều chia độ dài xung ra làm nhiều phần giúp duy trì nhiệt

độ trong lòng mạch mà không làm hủy hoại mô xung quanh[23]

Nói chung, laser KTP phù hợp điều trị những mạch máu có đường kính nhỏ

và có nguy cơ mất sắc tố sau viêm

Laser xung màu (pulse dye laser-PDL) (585-600nm, vàng)

PDL là laser đầu tiên sử dụng khái niệm ly giải nhiệt chọn lọc trong điều trịmạch máu[24] Máy laser PDL đầu tiên có bước sóng 577nm và độ dài xung là 0.3ms.Những máy thế hệ mới hơn có bước sóng 585nm và độ dài xung là 0.45ms, đáp ứngđiều trị các mạch máu lớn hơn và sâu hơn Hiện nay thì laser PDL có bước sóng585nm hoặc 595nm, độ dài xung từ 0.45ms trở lên, và trở thành thiết bị điều trị chủchốt cho u máu và các bất thường mạch máu như bớt rượu vang, giãn mạch trứng cá

đỏ PDL thường có spotsize có dạng hình tròn hay bầu dục, chồng lấp giữa các lầnbắn không quá 30% Một nghiên cứu cho thấy rằng chồng lấp khoảng 13% giữa cácxung cho hiệu quả tốt nhất đối với các tổn thương mạch máu lớn và giảm tác dụngphụ[17] Tác dụng phụ thường gặp là tăng sắc tố, sẹo teo, mất sắc tố, sẹo phì đại.Cũng như các loại laser khác, biến chứng thường gặp hơn ở những bệnh nhân da sẫmmàu Cần phải có hệ thống làm lạnh thượng bì để làm giảm tác dụng phụ

Mặc dù PDL an toàn và hiệu quả cao, tuy nhiên tác dụng không mong muốnthường gặp là bầm da, tồn tại ở vùng điều trị từ 7 đến 14 ngày, vết bầm xuất hiện do

sự vi hóa hơi (microvaporization) của hồng cầu, làm vỡ mạch máu và xuất huyết[68].Một số kĩ thuật, bao gồm sử dụng độ dài xung lớn hơn, xung phát ra gồm nhiều xungnhỏ, nhiều đợt điều trị, bắn nhiều lần vào một điểm hoặc cả 2 nhằm giảm xuất huyết.Một thử nghiệm cho thấy khi giảm độ dài xung về 0.5ms thì làm tăng nguy cơ xuấthuyết trong khi nguy cơ này giảm đáng kể nếu như tăng độ dài xung lên 6ms[8]

Những máy laser PDL thế hệ đầu tiên với bước sóng 585nm và độ dài xung0.45ms được sử dụng trong điều trị các bớt rượu vang, được chứng minh là khônghiệu quả đối với những mạch máu lớn hơn và sâu hơn như các tĩnh mạch chân MáyPDL sau này với bước sóng 595nm, độ dài xung 1.5ms được thiết kế để điều trị tốthơn các mạch máu ở chân, tuy nhiên cũng chỉ hiệu quả đối với các tĩnh mạch cóđường kính < 1.5mm

Trong nghiên cứu của Kono cho thấy hiệu quả của PDL trong điều trị các mạch

xung từ 1.5 đến 20ms Tất cả các mạch máu < 0.2mm đều biến mất hoàn toàn, 13%

số mạch máu 0.2-1mm biến mất Hầu hết các bệnh nhân có các mạch máu kích thướclớn hơn 1.1-2mm có hiệu quả thay đổi từ 26 đến 75% Trong số các bệnh nhân ngườichâu Á thì có 57.9% có tăng sắc tố sau viêm[35]

PDL 595nm hiệu quả trong điều trị các mạch máu nhỏ, những máy mới hơnvới độ dài xung lớn hơn hứa hẹn hiệu quả cao hơn hạn chế của thiết bị này là khônghiệu quả trên các tĩnh mạch lớn hơn, thường gây xuất huyết và tăng sắc tố sau viêm

Laser diode (800, 810, 940, 980nm, gần hồng ngoại)

Laser diode có đỉnh hấp thu hemoglobin vào hàng thứ ba, bước sóng dài hơncàng đi sâu hơn so với laser có màu xanh và vàng Các bước sóng gần hồng ngoại bịhấp thu rất ít bởi melanin, do đó, hiệu quả điều trị giãn mạch cũng rất cao Laser diode

an toàn trên bệnh nhân có típ da từ I đến IV Hầu hết những nghiên cứu về laser diodechủ yếu điều trị giãn tĩnh mạch chân

Hệ thống laser diode cung cấp xung liên tục với độ dài xung lên đến 250ms,cung cấp bước sóng gần hồng ngoại tương ứng với đỉnh hấp thu hemoglobin thứ 3.

So với ánh sáng vàng, laser diode xuyên sâu hơn và ít bị hấp thu bởi melanin hơn.Diode là laser được kì vọng sẽ điều trị giãn tĩnh mạch chân hiệu quả

Trong nghiên cứu của Trelles và cộng sự, cho thấy laser diode với bước sóng800nm cho hiệu quả tốt nhất với những mạch máu có kích thước 3-4mm đường kính(Laser diode có pulse stacking với 5-8 xung trong một lần bắn, mỗi xung dài 50ms,

được điều trị mỗi 2 tháng cho đến khi hết toàn bộ, nhưng tối đa là 3 lần điều trị Kếtquả cho thấy có 60% bệnh nhân cải thiện từ 50 đến 74% Giãn mạch đảo nghịch xảy

ra ở 2 bệnh nhân Tăng sắc tố sau viêm xảy ra ở 2 trong 4 bệnh nhân có típ da IVnhưng tự hết sau 6 tháng Pulse stacking để làm nóng mạch máu dần dần giúp giảmđau hơn, bệnh nhân có thể chịu được mà không cần tê tại chỗ[64]

Trong nghiên cứu tiền cứu của Wollina trên 35 bệnh nhân chỉ có giãn tĩnhmạch chân hình nhện và theo dõi trong vòng 1 năm, dù chỉ có 10 bệnh nhân theo đếnhết nghiên cứu Trong nghiên cứu sử dụng laser diode bước sóng 810nm, độ rộng

trị 2 lần, mỗi lần cách nhau 14 ngày, sau đó sinh thiết da và phân tích phổ màu Sau

1 lần điều trị, 15 bệnh nhân có tĩnh mạch hình nhện biến mất hoàn toàn Sau 6 tháng,

có 6 trong 15 bệnh nhân vẫn duy trì đáp ứng như cũ Hiệu quả sau một năm tương tựnhư ở thời điểm 6 tháng sau điều trị Sinh thiết tại thời điểm 10 tuần, cho thấy vùngmạch máu giảm Phân tích phổ màu cho thấy giảm đỉnh HbO ngay lập tức sau điềutrị và vẫn duy trì trong thời gian theo dõi Bệnh nhân không có xuất huyết hay thayđổi sắc tố, tuy nhiên, có 2 bệnh nhân có sẹo mức độ ít[66]

Hệ thống laser diode thường được kết hợp với sóng radio (Radiofrequency –RF) Không giống như ánh sáng, sóng RF không phụ thuộc vào bước sóng đặc hiệu

mà hemoglobin hấp thu, nhưng phụ thuộc vào khu vực mô dẫn tốt, như máu đãđược làm nóng lên Bằng cách phối hợp xung laser diode 900nm với dòng RF, năng

Sinh thiết trên 10 bệnh nhân cho thấy các mạch máu co lại và có hiện tượng hyalinhóa, điều này cho thấy hiệu quả khi phối hợp 2 phương pháp này trong điều trị giãntĩnh mạch chân[14].

Nd:YAG (1064nm, hồng ngoại)

ở vùng gần hồng ngoại (700-1100nm) Laser này có thể xuyên sâu tối đa từ 4-6mm,cho phép điều trị được các tĩnh mạch sâu, mặc dù xuyên sâu hơn đồng nghĩa với bệnhnhân sẽ đau hơn Bước sóng 1064nm bị hấp thu bởi melanin thấp hơn laser diode và

thương thượng bì hơn và an toàn cho bệnh nhân có típ da sẫm màu Điều trị nhữngmạch máu nhỏ cần năng lượng cao và độ dài xung ngắn hơn, dẫn đến tăng nguy cơbóng nước và tạo sẹo

Hình 1-4: Sự thay đổi mật độ năng lượng và độ sâu theo spotsize khi điều trị

với bước sóng 1064nm[58]

Khả năng hấp thu hemoglobin nói chung của bước sóng 1064nm thấp hơn vàichục lần so với PDL Bởi vì sự tán xạ của các tia ngoài rìa thấp, khả năng xuyên sâu

thấp và sự phân bố photon trong lòng mạch cũng đồng đều, nên nhiệt độ trong mạch

máu phân bố đồng đều, kể cả các mạch máu lớn (3mm)[51],[58] So với bước sóng532nm, chỉ có chu vi mạch máu được làm nóng đáng kể bởi tia laser Do khả nănghấp thu hemoglobin thấp của bước sóng 1064nm, nên điều trị cần có mật độ nănglượng cao, dẫn đến nguy cơ biến chứng cao do làm bỏng vùng mô xung quanh củamạch máu.

khác nhau giữa mạch máu có kích thước lớn và mạch máu có kích thước nhỏ, mặc dù

tỉ lệ diện tích tia chiếu đến trên thể tích bị ảnh hưởng thì chênh lệch lớn giữa mạchmáu to và nhỏ Mạch máu lớn cần thời gian lâu hơn để truyền nhiệt lượng ra mô xung

gian lâu hơn Điều này dẫn đến hậu quả là, tác dụng quang đông của tia laser tăngtheo kích thước mạch máu, điều này cũng giải thích tại sao trong nhiều nghiên cứu,laser Nd:YAG hiệu quả hơn đối với các mạch máu lớn Ngoài việc hệ số hấp thuhemoglobin thấp, mạch máu nhỏ còn có số lượng hemoglobin ít, do đó hiệu quả điềutrị sẽ không cao

Theo lý thuyết, spotsize của tia nên càng lớn càng tốt để giảm tán xạ và xuyênsâu tối đa Nhưng bản thân bước sóng 1064nm đã đi khá sâu, nên không cần thiếtphải để spotsize quá lớn, điều này làm tăng tác dụng phụ như đau, bỏng và loét

Mật độ năng lượng cần lựa chọn sao cho đủ để đạt điểm đáp ứng lâm sàng baogồm mạch máu biến mất (co thắt) hoặc mạch máu đổi màu xanh xám (tạo cục máu

độ rộng xung ngắn thì phù hợp cho các mạch máu có kích thước nhỏ Độ rộng xunglớn làm nóng mạch máu một cách từ tốn, làm giảm các biến chứng như xuất huyết,phù và tăng sắc tố sau viêm[33]

Trong 5 năm trở lại đây, laser Nd:YAG được coi là có khả năng đơn trị liệuđiều trị các giãn tĩnh mạch chân có kích thước lên đến 3mm, khi kết hợp với các thiết

bị làm lạnh, hạn chế tổn thương thượng bì

Mặc dù đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận về các thông số sử dụng, một sốtác giả đã phối hợp tính toán vật lý và kinh nghiệm lâm sàng để đưa ra được thông sốtối ưu Baumler và cộng sự đã đưa ra công thức tính thông số cho các tĩnh mạch sâu1.5mm với các đường kính khác nhau Hiệu quả tối ưu (hầu hết năng lượng sử dụngđược sử dụng làm đông mạch máu và không làm nóng đến mô xung quanh) khi sửdụng độ dài xung từ 10-100ms[5]

Eremia so sánh 3 loại laser điều trị giãn tĩnh mạch chân kích thước từ 0.3 đến3mm: laser alexandrite 755nm, 3ms, xịt lạnh đi kèm; laser diode 810 nm xung dàilàm lạnh bằng sapphire và laser Nd:YAG 1064nm xung dài thay đổi có xịt lạnh 65vùng điều trị trên 30 bệnh nhân nữ tình nguyện với típ da từ I đến IV 88% vùng đượcđiều trị bằng laser Nd:YAG hiệu quả hơn 75%, 29% ở laser diode và 33% ở laseralexandrite Cải thiện hơn 50% ở 94% vùng điều trị bằng laser Nd:YAG, 33% vùngđiều trị bằng laser diode và 58% vùng điều trị bằng laser alexandrite Mặc dù hiệuquả hơn nhưng laser Nd:Yag gây đau nhiều 4 bệnh nhân ngừng tham gia nghiên cứu

vì đau và họ cho rằng thích chích xơ hơn Các nhà nghiên cứu cho rằng laser Nd:YAG

có thể sử dụng được cho mọi típ da, laser diode nên giới hạn trong típ IV và laseralexandrite nên giới hạn trong típ da từ I đến III[20]

Có lẽ nghiên cứu quan trọng nhất về laser trong điều trị giãn tĩnh mạch là sosánh hiệu quả giữa laser Nd:YAG và chích xơ Một nghiên cứu trên 56 bệnh nhânđiều trị chích xơ bằng polydocanol 0.5% trên một chân và chân kia điều trị 2 lần vớilaser Nd:YAG xung dài Đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm 6 tuần và 6 thángcho thấy kết quả tốt hơn và nhanh hơn ở chân được điều trị với chích xơ Tuy nhiênsau 6 tháng thì sực khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Mức độ hài lòng củabệnh nhân tương tự nhau đối với 2 phương pháp điều trị, tác giả đề nghị sử dụng lasercho các trường hợp sợ kim, giãn mạch đảo nghịch sau chích xơ và dị ứng chất làmtắc mạch[50]

Levy giới thiệu một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân với giãn mạch chân hìnhnhện kích thước 0.5-2mm tại 4 vùng so sánh: vùng 1 điều trị 1 đợt với laser xung dàiNd:YAG, vùng 2 điều trị chích xơ, vùng 3 điều trị laser và 3 tuần sau chích xơ, vủng

4 chích xơ và 3 tuần sau điều trị bằng laser Máy laser được sử dụng là Smartepil LS

bằng chườm đá Mặc dù đây là một nghiên cứu nhỏ, nhưng cho kết quả không khácnhau giữa 4 nhóm[38]

Coles nghiên cứu trên 20 bệnh nhân với kích thước tĩnh mạch chân thay đổitrong khoảng từ 0.25mm đến 3mm chia làm 2 vùng điều trị Một vùng được chích xơvới sotradecol và vùng kia được điều trị bằng laser Nd:YAG với độ rộng xung từ 50-

laser lần thứ 2 sau 8 tuần các bệnh nhân được theo dõi sau 3 tháng Mức độ cải thiệnđược ghi nhận tăng dần tương ứng từ 1 đến 4 ở vùng điều trị bằng chích xơ thì sốđiểm cải thiện trung bình là 2.3, trong khi laser là 2.5 Ở những bệnh nhân được điềutrị, 45% bệnh nhân thích chích xơ hơn vì ít đau, trong khi 35% bệnh nhân thích laserhơn vì cho rằng mạch máu biến mất nhiều hơn và không bị tăng sắc tố sau viêm[31]

Laser Nd:YAG được cho là một phương pháp đơn trị liệu trong điều trị cácmạch máu kích thước 3-4mm độ dài xung lớn từ 20 đến 60ms tương ứng với hiệuquả cao và ít tác dụng phụ Spotsize lớn không chỉ gây đau đớn hơn mà còn làm tổnthương mô xung quanh và loét da

Laser alexandrite (755nm)

Laser alexandrite phát tia gần hồng ngoại, hấp thụ hemoglobin tốt hơn bướcsóng 1064nm nhưng không bằng các bước sóng 532nm và 595nm Tuy nhiên, bướcsóng 755nm đi sâu hơn so với các bước sóng ngắn hơn và có hiệu ứng quang nhiệtlên mô hiệu quả hơn so với bước sóng 1064nm Nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệuquả của laser alexandrite trong điều trị giãn tĩnh mạch chân, với kết quả rất thay đổi.Mạch máu kích thước trung bình đáp ứng điều trị tốt hơn so với các mạch máu kíchthước >1mm hoặc <0.3mm, có thể là do sự làm nóng không đều ở các mạch máu lớnhoặc tia với đặc điểm gần hồng ngoại nên đi ngang qua các mạch máu nhỏ và nông

mà không có tương tác đáng kể Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm xuất huyết,tăng sắc tố, giãn mạch đảo nghịch, đặc biệt là khi điều trị với spotsize nhỏ Chínhnhững điều này làm laser alexandrite chưa được ứng dụng nhiều trong điều trị giãntĩnh mạch chân.

Bước sóng 755nm xuyên sâu tới 2-3mm, thường được sử dụng nhiều cho cáctíp da sáng màu, bởi vì khả năng hấp thu melanin của bước sóng 755nm khá cao.Laser xung dài alexandite hiệu quả trong điều trị các giãn tĩnh mạch kích thước từ 0.4đến 2mm đường kính, nhưng để đạt được hiệu quả tối đa, mật độ năng lượng cần khá

tần số 1Hz và spotsize 10mm Kết quả cải thiện 42% trên toàn bộ mạch máu, trong

đó các mạch máu kích thước trung bình (0.4-1mm) cải thiện tốt nhất Các tác dụngphụ bao gồm bầm máu, hồng ban, đóng mài và mất sắc tố[42] Trong nghiên cứu củaKauva và cộng sự, 65% bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị trên 75% sau 3 lần điều trịvới các tĩnh mạch chân giãn có kích thước nhỏ hơn 2mm Thông số sử dụng gồm

lâm sàng là mạch máu đổi màu hoặc biến mất Tăng sắc tố xảy ra trong 26% trườnghợp ở thời điểm 12 tuần[34]

Độ rộng xung có thể có liên quan đến các tác dụng phụ đối với laseralexandrite, trong nghiên cứu của Ross và cộng sự đã đánh giá mối liên quan giữahiệu quả điều trị và tác dụng phụ đối với các độ rộng xung khác nhau Trong nghiêncứu này, độ rộng xung thay đổi từ 3 đến 100ms, vùng điều trị được tăng dần độ rộngxung cho đến khi đạt được điểm đáp ứng lâm sàng là mạch máu đổi màu hoặc biếnmất Khi đã chọn được thông số tối ưu (hiệu quả cao nhất, tác dụng phụ thấp nhất),thông số đó sẽ được điều trị trên vùng diện tích lớn hơn với kích thước mạch máutương tự Độ rộng xung phù hợp cho hầu hết bệnh nhân là 60ms với hiệu quả giảm65% mạch máu giãn ở tuần thứ 12 Mặc dù hầu hết các nghiên cứu trước đó về bướcsóng 755nm trong điều trị giãn tĩnh mạch chân đều sử dụng độ rộng xung 3ms, tác