Hiện nay có rất nhiều phương pháp để xác định tổn thương đường mật nóichung và TTĐMTG nói riêng, như cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tínhCLVT với chất tương phản chuyên biệt cho gan, nộ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả.
- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 01/12/2020 – 30/08/2021.
- Thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu: 01/12/2020 đến 30/06/2021.
- Địa điểm chọn mẫu: Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh.
- Dựa vào cơ sở dữ liệu của bệnh viện, lập danh sách các BN có kết quả tường trình phẫu thuật ghi nhận có tổn thương đường mật: thoát xanh methylen khi bơm kiểm tra.
- Lựa chọn BN phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.
- Tất cả các BN nằm trong danh sách sẽ được thu thập đầy đủ số liệu theo bảng thu thập.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân cấp cứu do CTBK được chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch.
- Tư thế chụp: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt hướng về phía đầu Hướng dẫn cho bệnh nhân nín thở trong thời gian thực hiện các lát cắt để tránh xảo ảnh do cử động (nếu BN còn tỉnh táo).
- Khảo sát hình chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang đường TM với quy trình sau:
+ Sử dụng các máy chụp từ 16 đến 128 lát cắt: GE Optima 16, Siemens Somatom Definition AS 64 và 128 lát cắt.
+ Các thì bao gồm: không thuốc, động mạch (30-40 giây), thì TM (60 –
+ Yếu tố kĩ thuật: kV = 120, mAs = 100-200, độ mở đầu đèn 0,6-
1,25mm, thời gian quay của bóng đèn trong một lần quay 0,5-0,6 giây, độ di chuyển bàn 1,2-1,4.
+ Tái tạo lát cắt: 1 mm.
+ Các thuốc tương phản tiêm TM: các thuốc nonionic được sử dụng trong tiêm TM: Omnipaque, Xenetix, Ultravist Sử dụng máy bơm tự động với tốc độ 3ml/giây, tổng liều 1,5-2ml/kg cân nặng BN.
+ BN được chụp từ trên vòm hoành hai bên đến xương mu.
- Xử lý hình ảnh trên MPR (Multiplanar reformation-tái tạo đa hình): Các dữ liệu hình ảnh sẽ được tái tạo ở mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang và đứng dọc.
Tên biến Loại biến Định nghĩa - Giá trị biến Đơn vị Tuổi
Biến định lượng rời rạc
Năm nhập viện – năm sinh.
Giới Biến nhị giá Giới tính ghi nhận trong hồ sơ:
2.2.4.2 Đặc điểm chụp CLVT và tường trình phẫu thuật
Tên biến Loại biến Định nghĩa – Giá trị biến Đơn vị Phân độ chấn thương gan theo
Biến thứ tự 5 giá trị: độ I, II, III, IV, V -
Hiện diện đường đậm độ thấp trong nhu mô gan trên thì không thuốc, không bắt thuốc tương phản qua các thì có tiêm thuốc cản quang.
Gồm 2 giá trị: Có, không.
Kiểu rách Biến nhị giá
Dựa trên đặc điểm về hình thái của rách gan, gồm 2 loại:
-Phức tạp: Bờ không đều, nhiều
- nhánh, lan rộng nhiều HPT.
-Đơn giản: Bờ rõ, đơn độc, không chia nhánh.
Phân loại độ sâu rách gan
Dựa trên số đo về độ sâu của đường rách so với bề mặt gan, gồm:
- Sâu: rách gan sâu > 3 cm.
- Nông: rách gan sâu < 3 cm.
Biến định lượng liên tục Đo đường rách tại vị trí sâu nhất trên các mặt phẳng.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên. cm
Biến định lượng liên tục Đo bề ngang lớn nhất của đường rách.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên. cm
Khoảng cách ngắn nhất rách gan -tĩnh mạch chủ dưới
Biến định lượng liên tục Đo khoảng cách ngắn nhất từ đường rách đến TMCD.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên. cm
Khoảng cách ngắn nhất rách gan – khoảng cửa
Biến định lượng liên tục Đo KCNN từ rách gan đến khoảng cửa - một trong hai nhánh chính của TMC.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên. cm
Vị trí rách gan theo hạ phân thùy
Xem vị trí đường rách nằm ở hạ phân thùy nào trong 8 hạ phân - thùy gan: HPT 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.
Số hạ phân thùy có rách gan
Biến định lượng không liên tục Đếm số HPT gan chứa đường rách, từ 1 đến 8 hạ phân thùy.
Phân loại vị trí rách gan
- Trung tâm: Rách gan ở HPT 4,
- Ngoại vi: Rách gan ở HPT 2, 3,
- Hỗn hợp: cả trung tâm và ngoại vi.
Hiện diện vỡ gan Biến định tính
Là tập hợp các đường rách gan chạy qua hết bề dày gan, đậm độ thấp, không bắt thuốc cản quang, có thể tách một phần nhu mô gan.
Vị trí vỡ gan Biến định tính
Vị trí vỡ gan xác định theo thùy gan hoặc hạ phân thùy.
-Thùy gan phải và trái.
- Độ sâu vỡ gan Biến định lượng Được đo ở vị trí vỡ gan sâu nhất tính từ bề mặt gan cm liên tục Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên.
Biến định lượng liên tục Được đo ở vị trí vỡ gan rộng nhất trên các mặt phẳng, đo chiều ngang.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên. cm
% vỡ gan theo diện tích thùy gan
Ghi nhận ước lượng diện tích gan vỡ chiếm bao nhiêu % diện tích thùy gan, chia thùy gan thành 4 phần đều nhau để tính % diện tích vỡ, gồm:
< 25%: vỡ gan dưới 1/4 thùy gan.
25 - 75 %: vỡ gan từ 1/4 đến 3/4 thùy gan.
> 75 %: vỡ gan trên 3/4 thùy gan.
Khoảng cách ngắn nhất vỡ gan
Biến định lượng liên tục Đo từ vị trí sâu nhất của vỡ gan đến TMCD.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên. cm
Khoảng cách ngắn nhất vỡ gan
Biến định lượng liên tục Đo từ vị trí sâu nhất của vỡ gan đến khoảng cửa.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên. cm
Hiện diện tụ máu dưới bao
Là ổ có đậm độ cao 40-60 HU trên thì không nằm giữa bao gan và nhu mô gan, không bắt thuốc tương phản Gồm hai giá trị:
Biến định lượng liên tục Đo bằng công cụ ROI.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên.
Vị trí Biến nhị giá
Bề dày tụ máu dưới bao
Biến định lượng liên tục Được đo từ bề mặt gan đến bao gan tại vị trí dày nhất.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên.
% chiều dài tụ máu dưới bao so với bề mặt gan
So sánh chiều dài ổ máu tụ so với bề mặt gan, gồm:
50%: Chiều dài ổ tụ máu lớn hơn ẵ bề mặt gan
Hiện diện tụ máu trong gan
Là ổ có đậm độ cao 40-60 HU trên thì không thuốc trong nhu - mô gan, không bắt thuốc tương phản Gồm hai giá trị:
Một hay nhiều ổ Biến nhị giá
Hình dạng Biến nhị giá
Có hay không Biến nhị giá
Là ổ cản quang bất thường nằm trong nhu mô gan Gồm 2 giá trị:
Dạng tổn thương Biến nhị giá
- Giả phình: Hình dạng và kích thước ổ cản quang bất thường không thay đổi qua các thì.
- Thoát mạch: Hình dạng và kích thước ổ cản quang bất thường thay đổi qua các thì.
Vị trí Biến nhị giá
- Trong nhu mô: nằm khu trú trong nhu mô gan.
- Ngoài nhu mô: nằm trong gan và lan ra ngoài gan.
Xác định có dịch trong ổ bụng, gồm hai giá trị: -
- Không Đậm độ dịch tự do ổ bụng
Biến định lượng liên tục
Dùng công cụ ROI tính đậm độ dịch bụng trung bình.
Số thập phân làm tròn đến chữ số đầu tiên.
- Thu thập đầy đủ giá trị các biến số có trong biểu mẫu.
- Trong mỗi nhóm tiến hành tính tỷ lệ cho biến định tính, trung bình cho biến liên tục.
Quy trình nghiên cứu
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu
- Sau khi các ca bệnh thỏa mãn theo quy trình chọn mẫu, tiến hành tra cứu hồ sơ bệnh án, đưa thông tin vào mẫu thu thập nghiên cứu.
- Tiến hành thu thập số liệu từ hình CT, xuất dữ liệu từ máy CT vào đĩa và lưu trữ.
- Tiến hành xử lý, lưu trữ số liệu.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
- Xử lý số liệu bằng phần mềm Excell 2016, SPSS và R.
- Các biến số định tính được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm.
- Các biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình và trung vị.
- Các tỷ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi-Square hoặc phép kiểm Fisher.
- Các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm t-test hoặc Wilcoxon – Mann – Whitney.
- Các phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Mô tả các biến số đặc điểm chung và hình ảnh chụp CLVT ở các bệnh nhân TTĐMTG do CTBK.
- So sánh các biến số đặc điểm hình ảnh chụp CLVT ở hai nhóm có và không TTĐMTG.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này không vi phạm về các chuẩn mực về y đức trong nghiên cứu khoa học, vì:
- Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu, thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, lưu trữ phim ảnh, không tiến hành can thiệp trên BN nên không gây tổn hại về mặt sức khỏe cho BN.
- Thông tin hồ sơ đều được giữ hoàn toàn bí mật, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Các hình ảnh BN đưa vào sẽ được xoá tên.
- Danh sách BN được viết tắt, không công bố các thông tin cá nhân trong nghiên cứu.
- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực.
- Có trách nhiệm gìn giữ hồ sơ, bảo quản đĩa/ phim của khoa trong quá trình tiến hành nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Tuổi của mẫu nghiên cứu theo nhóm có và không có TTĐMTG
Trung bình Độ lệch chuẩn
Tuổi trung vị của mẫu nghiên cứu là 29, nhóm có TTĐMTG là 28 tuổi, nhóm không TTĐMTG là 41 tuổi, tập trung nhiều ở độ tuổi từ 14 – 54 tuổi. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 33,38 ± 3,48 (ĐLC = 14,33) Tuổi trong mẫu nghiên cứu không tuân theo luật phân phối bình thường (Shapiro- Wilk test, W=0,92, p 3 cm kéo dài đến khoảng cửa, rách nhiều HPT, có vị trí hỗn hợp (vừa ngoại vi vừa trung tâm), BN được phẫu thuật bơm Xanh Methylen xác định TTĐMTG ở vị trí rách gan phức tạp này.
(BN C.S.H, bệnh viện Chợ Rẫy, SNV: 2170079717).
4.2.1.3 Về kích thước rách gan
Về độ sâu rách gan ở nhóm TTĐMTG (n3), độ sâu rách gan trung bình là 7,68 ± 0,62 cm; độ sâu rách gan ở nhóm TTĐMTG lớn hơn so với nhóm không TTĐMTG có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Vẽ đường cong ROC đặc điểm độ sâu đường rách, ở điểm cắt ≥ 5,30 cm, diện tích dưới đường cong AUC = 0,931, có giá trị dự báo TTĐMTG cao, với độ nhạy 93,9%, độ đặc hiệu 85%, giá trị tiên đoán dương 93,94%, giá trị tiên đoán âm 85%.
Về chiều ngang rách gan ở nhóm TTĐMTG (n3), chiều ngang rách gan trung bình là 1,67 ± 0,19 cm; nhóm không TTĐMTG (n ) là 1,46 ± 0,29 cm Tuy nhiên chiều ngang rách gan trung bình ở hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,22).
4.2.1.4 Khoảng cách ngắn nhất của rách gan đến tĩnh mạch chủ dưới Bảng 4.5 So sánh KCNN rách gan- TMCD với các tác giả khác
(ĐLC=2,16) 0,006 Trong nghiên cứu của chúng tôi, KCNN rách gan đến TMCD ở nhóm TTĐMTG (n3) là 0,34 cm, với phần lớn các trường hợp rách gan đến sát
TM chủ dưới; nhóm không TTĐMTG (n ) là 1,72 cm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy KCNN rách gan đến TMCD ở nhóm TTĐMTD nhỏ hơn so với nhóm không TTĐMTG (p=0,006), tương đồng với kết quả của tác giả Christina A LeBedis (2015) [33] Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cho thấy KCNN rách gan đến TMCD ở cả hai nhóm có và không TTĐMTG nhỏ hơn so với kết quả của tác giả Christina A LeBedis (2015) [33] Có thể vì tiêu chuẩn vàng xác định TTĐMTG của chúng tôi khác tác giả trên; tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu của chúng tôi thông qua phẫu thuật, bằng cách bơm Xanh methylen vào đường mật xác định; còn của tác giả Christina A LeBedis là xạ hình đường mật, do đó độ nhạy phát hiện cao dù là thoát mật doTTĐMTG ở phía ngoại vi, xác định TTĐMTG ở cả những ca không phẫu thuật.
Vẽ đường cong ROC đặc điểm này, ở điểm cắt ≤ 0,95 cm, diện tích dưới đường cong AUC = 0,975, có giá trị dự báo TTĐMTG cao, với độ nhạy 84,85%% và độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 84,85%, giá trị tiên đoán âm 100%.
4.2.1.5 Khoảng cách ngắn nhất của rách gan đến khoảng cửa
Việc xác định KCNN rách gan đến khoảng cửa cũng có ý nghĩa tương tự như xác định KCNN rách gan đến TMCD, với mục tiêu xác định rách gan là trung tâm hay ngoại vi Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi đo cả KCNN đến khoảng cửa để xem giá trị thực sự có giống với KCNN rách gan đến TMCD, với giá trị ngắn nhất đến khoảng cửa < 5 cm được xem là đường rách thuộc vùng trung tâm theo y văn [41].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm TTĐMTG (n3) có KCNN đến khoảng cửa là 0,20 ± 0,15 cm; nhóm không TTĐMTG (n ) là 1,29 ± 0,86 cm, kết quả của hai nhóm đều là đường rách thuộc vùng trung tâm theo y văn
[41] Tuy nhiên, KCNN rách gan đến khoảng cửa ở nhóm TTĐMTG nhỏ hơn so với nhóm không TTĐMTG (p một đuôi = 0,009) Mặc dù KCNN rách gan đến khoảng cửa không tìm thấy ở các nghiên cứu tương tự, nhưng được mô tả trong y văn nên chúng tôi ghi nhận đặc điểm này, vì đây là đặc điểm khách quan, dựa trên số liệu đo đạc, có giá trị cao Số liệu nghiên cứu phù hợp với y văn ghi nhận đường rách càng trung tâm thì nguy cơ TTĐMTG càng cao. Phần lớn rách gan ở nhóm TTĐMTG của chúng tôi đều chạm đến vị trí chia đôi của khoảng cửa Khó khăn của đo khoảng cách này là quá trình đo đạc sẽ dễ sai số giữa các lần đo phụ thuộc vào xác định khoảng cửa, các mặt phẳng đo khác nhau.
Như vậy, KCNN rách gan đến khoảng cửa có liên quan với nguy cơTTĐMTG Vẽ đường cong ROC đặc điểm này, ở điểm cắt ≤ 1,45 cm, diện tích dưới đường cong AUC = 0,934, có độ nhạy 96,7% và độ đặc hiệu 85%, giá trị tiên đoán dương 96,97%, giá trị tiên đoán âm 85%.
4.2.1.6 Phân bố vị trí của rách gan
Bảng 4.6 So sánh vị trí rách gan với các tác giả khác
Trong mỗi trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, rách gan phân bố trong nhiều HPT Trong nhóm TTĐMTG, rách gan chủ yếu nằm ở HPT 5, 8 và 4 với tỷ lệ lần lượt là 90,91%, 90,91% và 84,85% Kế tiếp là HPT 6, 7 và 1 với tỷ lệ lần lượt là 63,64%, 51,52%, 45,45% HPT 2 và 3 ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,18% và 27,27% Như vậy, phần lớn rách gan ở vùng trung tâm gan (HPT 4, 5, 8), trong đó 7 trường hợp (21,2%) rách gan chỉ nằm ở vị trí trung tâm, 26 trường hợp (78,8%) thuộc nhóm hỗn hợp, và không có trường hợp ngoại vi Nhóm không TTĐMTG, có 20% rách gan ngoại vi, 30% trung tâm và 50% hỗn hợp Tỷ lệ rách gan nhóm hỗn hợp-trung tâm ở nhóm
TTĐMTG cao hơn nhóm không TTĐMTG có ý nghĩa thống kê (p một đuôi 0,017).
Vị trí rách gan ở nhóm TTĐMTG của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Kuo- Chinh Yuan (2014) [65], Hazem M Zakaria,