Hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha với hai kỹ thuật sửa soạn ống tủy

Tuy nhiên, chúng có hai điểmhạn chế chính, đó là không thể làm sạch và tạo dạng hiệu quả các ống tủy có thiếtdiện hình bầu dục, cũng như có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến sự sống còn lâu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -TRẦN THỊ TƯỜNG VI

HIỆU QUẢ KHỬ KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ ĐAU

SAU ĐIỀU TRỊ NỘI NHA VỚI HAI KỸ THUẬT SỬA SOẠN ỐNG TỦY

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -TRẦN THỊ TƯỜNG VI

HIỆU QUẢ KHỬ KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ ĐAU

SAU ĐIỀU TRỊ NỘI NHA VỚI HAI KỸ THUẬT SỬA SOẠN ỐNG TỦY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảtrong luận văn là những giá trị nghiên cứu thật sự và chƣa từng đƣợc công bố trongbất kì công trình nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Tác giả luận văn

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC CÔNG THỨC vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nhiễm khuẩn nội nha 4

1.2 Sửa soạn cơ hóa học hệ thống ống tủy 7

1.3 Chẩn đoán vi sinh bằng phương pháp sinh học phân tử 8

1.4 Đau và cơn bùng phát sau điều trị nội nha 10

1.5 Hệ thống đơn trâm dao động và quan niệm điều trị nội nha xâm lấn tối thiểu 12

1.6 Một số nghiên cứu liên quan 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Các biến số nghiên cứu 36

2.4 Phương pháp xử lý thống kê 38

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 41

3.2 Hiệu quả khử khuẩn ống tủy 48

3.3 Mức độ đau sau sửa soạn ống tủy 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 60

4.2 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 65

.

4.3 Bàn luận về kết quả nghiên cứu 71

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ ANH VIỆT

Antibacterial effectiveness Hiệu quả khử khuẩn

Chemomechanical preparation Sửa soạn cơ hóa học

Endodontic infection Nhiễm khuẩn nội nha

Minimally invasive endodontic Nội nha xâm lấn tối thiểu

Molecular biology technique Kỹ thuật sinh học phân tử

Negative pressure irrigation Bơm rửa với áp lực âm

Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroidNumerical Rating Scale (NRS) Thang đo số

Postoperative pain Đau sau điều trị

Pressureless mechanics Tác động cơ học không áp lựcPulp sensibility test Thử nghiệm độ nhạy tủy răng

Total bacteria count Định lƣợng vi khuẩn toàn bộ

Visual Analogue Scale (VAS) Thang đo trực quan

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nghiên cứu so sánh hiệu quả khử khuẩn ống tủy của hệ thống đơn trâm

dao động và các hệ thống trâm khác 19

Bảng 1.2 Nghiên cứu so sánh đau sau nội nha giữa sửa soạn bằng hệ thống đơn trâm dao động và các hệ thống trâm khác 21

Bảng 2.1 Các biến số độc lập của nghiên cứu 36

Bảng 2.2 Các biến số phụ thuộc của nghiên cứu 37

Bảng 2.3 Các biến số gây nhiễu của nghiên cứu 38

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Phân bố theo loại răng và cung hàm trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.3 Phân bố các nguyên nhân gây hoại tử tủy trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Phân bố tình trạng lộ tủy trong mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3.5 Kích thước thấu quang quanh chóp trong mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.6 Lượng vi khuẩn trong ống tủy trước sửa soạn ở nhóm răng có thấu quang quanh chóp và không có thấu quang quanh chóp 47

Bảng 3.7 Phân bố tình trạng viêm quanh chóp mạn không triệu chứng ở hai nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.8 Thời gian sửa soạn cơ hóa học ống tủy ở hai nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.9 Hiệu quả khử khuẩn khi sửa soạn ống tủy với hai hệ thống đơn trâm 51

Bảng 3.10 Lượng vi khuẩn toàn bộ trước (S1) và sau (S2) sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm quay qua lại 52

Bảng 3.11 Lượng vi khuẩn toàn bộ trước (S1) và sau (S2) sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm dao động 54

Bảng 3.12 Điểm số đau trước điều trị ở hai nhóm nghiên cứu 55

.

Bảng 3.13 Điểm số đau sau sửa soạn ống tủy 6 giờ ở hai nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.14 Điểm số đau sau sửa soạn ống tủy 12 giờ ở hai nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.15 Điểm số đau sau sửa soạn ống tủy 24 giờ ở hai nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.16 Điểm số đau sau sửa soạn ống tủy 48 giờ ở hai nhóm nghiên cứu 57

Bảng 3.17 Điểm số đau sau sửa soạn ống tủy 7 ngày ở hai nhóm nghiên cứu 57

Bảng 3.18 Sự thay đổi điểm số đau trước và sau sửa soạn ống tủy 58

Bảng 4.1 So sánh kết quả xét nghiệm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu với các nghiên cứu khác 72

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình thử nghiệm lâm sàng 34 .

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ khuếch đại trong phản ứng Real-time PCR 10

Biểu đồ 1.2 Mối tương quan giữa độ mở rộng ống tủy và thời gian vận hành hệ thống đơn trâm dao động 16

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi trong mẫu nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính ở hai nhóm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau ở các thời điểm tham chiếu 59

DANH MỤC CÔNG THỨC

Công thức 2.1 Ƣớc lƣợng cỡ mẫu để đánh giá hiệu quả khử khuẩn 23

Công thức 2.2 Ƣớc lƣợng cỡ mẫu để đánh giá đau sau điều trị 24

Công thức 2.3 Tính phần trăm lƣợng vi khuẩn giảm sau sửa soạn ống tủy 38

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mục tiêu vi sinh của điều trị nội nha răng có viêm quanh chóp 5

Hình 1.2 Thang đo trực quan (Visual Analogue Scale) (VAS) 11

Hình 1.3 Thiết kế của hệ thống đơn trâm dao động 13

Hình 1.4 Tính mềm dẻo của hệ thống đơn trâm dao động 13

Hình 1.5 Khả năng chịu nén của hệ thống đơn trâm dao động 14

Hình 1.6 Thiết kế của hệ thống đơn trâm dao động 14

Hình 1.7 Đầu tay khoan nội nha vận hành hệ thống đơn trâm dao động 15

Hình 1.8 Kết nối giữa hệ thống đơn trâm dao động với ống bơm rửa 18

Hình 1.9 Máy bơm rửa kết nối với hệ thống đơn trâm dao động 18

Hình 2.1 Làm khóa cao su và chụp phim chẩn đoán với kỹ thuật song song 26

Hình 2.2 Đặt đê cô lập vùng làm việc 27

Hình 2.3 Mở tủy 28

Hình 2.4 Lấy mẫu vi khuẩn bằng côn giấy 29

Hình 2.5 Kiểm tra bằng tay trước khi gắn hệ thống đơn trâm dao động vào đầu tay khoan RDT3 31

Hình 2.6 Hệ thống đơn trâm dao động hoạt động trong miệng 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nhiễm khuẩn nội nha về bản chất là một quá trình khử khuẩn ống tủy[45], mục đích nhằm loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ống tủy [28] Do đặc trưng giảiphẫu của hệ thống ống tủy nên cơ chế phòng vệ của cơ thể và kháng sinh toàn thânkhó tác động được đến hệ vi khuẩn nội nha Vì vậy, việc điều trị nhiễm khuẩn nộinha chỉ có thể bởi các phương pháp can thiệp chuyên biệt, bao gồm kiểm soátnhiễm khuẩn bởi sửa soạn cơ hóa học và băng thuốc trong ống tủy Sửa soạn cơ hóahọc là rất quan trọng trong khử khuẩn ống tủy, vì các dụng cụ và tác nhân bơm rửahoạt động trong ống tủy chính, đây là vùng chiếm thể tích lớn nhất trong hệ thốngống tủy, do đó cũng chứa số lượng tế bào vi khuẩn nhiều nhất [68] Tuy nhiên, vìtác động của việc sửa soạn cơ hóa học thường chỉ hạn chế trong ống tủy chính, vẫncòn nhiều vùng của hệ thống ống tủy mà dụng cụ và các chất bơm rửa khó đi đếnđược Thậm chí ngay trong ống tủy chính, dụng cụ cũng thường khó tiếp cận đến tất

cả các thành ống tủy, để lại những vùng chưa được sửa soạn, do đó màng phím vikhuẩn vẫn chưa được loại bỏ hoàn toàn [77] Đây có thể là nguyên nhân vẫn còn sựhiện diện của vi khuẩn sau khi sửa soạn cơ hóa học, phát hiện bằng kỹ thuật cấykhuẩn hoặc sinh học phân tử [54], [55], [58], [65]

Các nhà khoa học đang không ngừng nghiên cứu để tìm ra các vật liệu, dụng cụ

và phương pháp mới có hiệu quả tối ưu trong loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ốngtủy Một khía cạnh trong đó là cải tiến dụng cụ nội nha Các hệ thống trâm quayhiện tại là công cụ sửa soạn ống tủy (SSOT) hiệu quả Tuy nhiên, chúng có hai điểmhạn chế chính, đó là không thể làm sạch và tạo dạng hiệu quả các ống tủy có thiếtdiện hình bầu dục, cũng như có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến sự sống còn lâu dàicủa răng do loại bỏ ngà lành quá mức, tạo ra các vi nứt trong lớp ngà còn lại [41].Một chiến lược thay thế đang được phát triển gần đây để vượt qua hạn chế củacác dụng cụ và kỹ thuật sửa soạn ống tủy hiện tại là hệ thống đơn trâm dao động.Được giới thiệu đầu tiên năm 2010, hệ thống đơn trâm dao động giúp chúng ta tiếp .

cận một quan niệm nội nha mới- ―nội nha xâm lấn tối thiểu‖ Đây là hệ thống trâmđầu tiên không có lõi kim loại Trâm có dạng ống rỗng, mềm dẻo, với các thànhđược làm từ lưới Nickel-Titanium (NiTi) mỏng 120 m, bề mặt ngoài nhám, đượcthiết kế để tự thích nghi với hình dạng cắt ngang của ống tủy và tối ưu hóa việc sửasoạn cơ hóa học [39] Lưới kim loại có bề mặt ngoài nhám của hệ thống đơn trâmdao động tiếp xúc với các thành ống tủy và dao động liên tục, tạo ra tác động cọ xát

cơ học để lấy đi ngà và mở rộng ống tủy Ngoài ra, vì kết nối với một thiết bị bơmrửa đặc biệt nên dung dịch bơm rửa khử khuẩn được bơm liên tục xuyên qua trâmrỗng trong quá trình sửa soạn, nhờ đó phần dung dịch bơm rửa trong ống tủy liên

tục được làm mới [41] Một số nghiên cứu in vitro gần đây cho thấy khi so sánh với

hệ thống trâm quay NiTi thông thường, hệ thống đơn trâm dao động hoạt động sửasoạn an toàn và hiệu quả trong các ống tủy có thiết diện bầu dục [43], [47], hoạtđộng trên phạm vi lớn hơn của ống tủy chính [47], mang lại kết quả tốt hơn về việclàm sạch [14], [40] và khử khuẩn [69]

Các vật liệu, dụng cụ hoặc phương pháp mới được đề xuất để điều trị nhiễmkhuẩn nội nha nên được đánh giá dựa vào khả năng của chúng trong việc loại bỏ vikhuẩn khỏi hệ thống ống tủy [45] Đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả nàygiữa các hệ thống trâm khác nhau Tuy nhiên, có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quảkhử khuẩn khi sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm dao động và các kết quảcũng chưa nhất quán [8], [44], [48], [56], [69], [70] Vì vậy, vẫn còn thiếu bằngchứng để kết luận rằng hiệu quả khử khuẩn của hệ thống đơn trâm dao động ưu việthơn so với các hệ thống trâm quay thông thường

Ngoài ra, một ưu điểm khác của hệ thống đơn trâm dao động cũng đã đượcchứng minh qua một số nghiên cứu là đẩy vụn ngà quá chóp ít hơn so với các hệthống trâm quay thông thường [46], [49], [74], [79] Mà việc đẩy vụn ngà, các chấtbơm rửa, vi khuẩn qua khỏi lỗ thắt chóp trong quá trình điều trị nội nha là nguyên

nhân chính dẫn đến đau sau điều trị Tuy nhiên, chỉ có một số nghiên cứu in vivo

đánh giá đau sau điều trị khi sửa soạn ống tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động vàkết quả của các nghiên cứu này cũng chưa hoàn toàn nhất quán [23], [30], [57],

[59] Vì vậy, một trong những mục tiêu của nghiên cứu này là so sánh tỷ lệ đau sauđiều trị khi sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm dao động và hệ thống đơn trâmquay qua lại

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha khi sửa soạn ống tủybằng hệ thống đơn trâm dao động như thế nào?

GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha khi sửa soạn ống tủybằng hệ thống đơn trâm dao động không có khác biệt so với hệ thống đơn trâm quayqua lại trên răng hoại tử tủy

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha với hai kỹ thuật sửa soạn ống tủy‖ với các mục tiêu dưới đây:

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha khi sửa soạnống tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động so với hệ thống đơn trâm quay qua lạitrên răng hoại tử tủy

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Xác định và so sánh hiệu quả khử khuẩn ống tủy trên răng hoại tử tủy khi sửasoạn bằng hệ thống đơn trâm dao động và hệ thống đơn trâm quay qua lạibằng kỹ thuật Real-time PCR

2 Đánh giá và so sánh mức độ đau dựa theo thang đo trực quan (VAS) khi sửasoạn ống tủy răng hoại tử tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động và hệ thốngđơn trâm quay qua lại sau 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 7 ngày

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn nội nha

Tủy hoại tử, thường là hậu quả của sâu răng, bị nhiễm khuẩn bởi những vi sinhvật cư trú trong khoang miệng [62] Nên nghi ngờ tủy hoại tử khi răng không đápứng với các thử nghiệm độ nhạy tủy răng Tuy nhiên, điều này không luôn luônđúng trong tất cả các trường hợp Ở những răng có ống tủy bị canxi hóa hoặc đãđược điều trị tủy trước đó, cũng sẽ không đáp ứng với các thử nghiệm độ nhạy tủyrăng Khi tủy hoại tử, bệnh sử có thể có chấn thương, hoặc có sâu răng hay miếngtrám cũ đi kèm Trên phim X-quang, răng có tủy hoại tử có thể có các dấu hiệu nhưsâu răng không được điều trị, có miếng trám lớn, điều trị che tủy trước đó hoặc cóthể không có những dấu hiệu trên (như trong trường hợp chấn thương) Chấnthương răng cũng có thể gây hoại tử tủy, đó là kết quả của việc cắt đứt nguồn cungcấp máu vùng chóp khi răng bị dời khỏi vị trí bình thường của nó (ví dụ: trật khớp,răng rơi khỏi ổ) hoặc khi có chấn thương mạnh hay viêm nhiều ở dây chằng nha chuquanh chóp (ví dụ: lún răng) [3] Khi tủy hoại tử bị vi khuẩn xâm nhập, vi khuẩnsau đó sẽ lan tràn khắp toàn bộ hệ thống ống tủy [3] Ống tủy chứa tủy hoại tử làmôi trường ấm, ẩm, giàu dinh dưỡng, kỵ khí, cho phép vi khuẩn đóng khúm vànhân lên (nhiễm khuẩn nội nha) Hệ vi khuẩn trong ống tủy tổ chức thành một mạnglưới phức tạp vùi trong chất nền- còn gọi là màng phím, bám vào thành ống tủy.Nhờ cấu trúc này mà vi khuẩn đề kháng hơn với các cơ chế phòng vệ của cơ thểcũng như các tác nhân khử khuẩn hơn các vi khuẩn tự do [73]

Theo sau nhiễm khuẩn nội nha, vi khuẩn thông qua lỗ chóp và lỗ mở của các ốngtủy phụ đi vào mô quanh chóp, gây tổn thương các mô này, làm khởi phát phản ứngviêm [62] Thực chất, viêm quanh chóp là một cơ chế phòng vệ của cơ thể nhằmngăn sự lan rộng của nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tủy vượt quá lỗ chóp chânrăng [28] Có thể không phát hiện thay đổi đáng kể nào trên phim X-quang ở giaiđoạn sớm trong trường hợp này, nhưng trong vòng 2-10 tháng sẽ có thấu quang

quanh chóp, cho thấy liên hệ với vùng quanh chóp [3] Vì các thử nghiệm độ nhạytủy răng có thể âm tính/ dương tính giả, nên cần kết hợp với khai thác bệnh sử,khám lâm sàng và chụp phim X-quang để có chẩn đoán chính xác

Điều trị nội nha các răng viêm tủy không hồi phục về cơ bản là một điều trịphòng ngừa, vì tủy sống thường không có nhiễm khuẩn, và lý do điều trị là để ngănchặn nhiễm khuẩn hệ thống ống tủy và sự xuất hiện của viêm quanh chóp sau đó.Mặt khác, trong những trường hợp tủy hoại tử hoặc nhiễm khuẩn nội nha thứ phát,

đã có nhiễm khuẩn trong ống tủy nên điều trị nội nha không chỉ tập trung vào việcngăn chặn các vi sinh vật mới xâm nhập vào mà còn tập trung vào việc loại bỏchúng khỏi hệ thống ống tủy [68]

Hình 1.1 Mục tiêu vi sinh của điều trị nội nha răng có viêm quanh chóp

―Nguồn: Siqueria J.F Jr., 2008‖ [68]

Hình 1.1 minh họa số lượng tế bào vi khuẩn trong điều trị nội nha răng có sangthương viêm quanh chóp Phải có đủ số lượng tế bào vi khuẩn mới có khả năng gâybệnh Trước khi đạt đến giá trị ngưỡng, không có dấu hiệu lâm sàng và triệu chứngcủa bệnh (Hình 1.1A) Sau khi số lượng tế bào vi khuẩn đạt được và vượt quá giá trịngưỡng, sang thương viêm quanh chóp xác lập (Hình 1.1B) Nếu quy trình điều trị .

không thành công trong việc làm giảm số lượng vi khuẩn xuống dưới giá trị ngưỡngnày thì bệnh lý vẫn còn tồn tại (Hình 1.1C) Điều trị thành công không nhất thiếtphải vô trùng hoàn toàn ống tủy mà là làm giảm quần thể vi khuẩn xuống dưới giátrị ngưỡng, cho phép sự lành thương xảy ra (Hình 1.1D).

Về nguyên tắc, nếu có sự phá vỡ các cấu trúc bao phủ tủy răng đều có thể dẫnđến sự xâm nhập của vi khuẩn [45] Vi khuẩn có thể tham gia vào giai đoạn đầu của

sự xâm lấn mô tủy, dẫn đến mô tủy bị viêm và hoại tử hơn nữa, hoặc chúng có thểđến sau, tận dụng môi trường thuận lợi của ống tủy sau khi tủy hoại tử Hệ vi khuẩntrong nhiễm khuẩn nội nha nguyên phát có đặc trưng là hệ tạp khuẩn, chiếm ưu thếbởi các vi khuẩn kỵ khí, với số lượng tế bào vi khuẩn trong mỗi ống tủy thay đổi từdưới 102

đến khoảng 108 tế bào [66] Vi khuẩn là nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩnnội nha, chịu trách nhiệm cho sự khởi phát và tiến triển của các sang thương viêmquanh chóp Nếu không có vi khuẩn hiện diện trong hệ thống ống tủy thì sẽ không

có sang thương quanh chóp Sự khởi phát và tiến triển của viêm quanh chóp có liênquan với nhiễm khuẩn trong ống tủy [45] Để đạt được kết quả điều trị nội nha tối

ưu thì quần thể vi khuẩn trong ống tủy phải được loại bỏ hoặc ít nhất phải giảmđáng kể đến ngưỡng cho phép mô quanh chóp lành thương Nếu vi khuẩn vẫn còntồn tại sau khi sửa soạn cơ hóa học, có/ không kèm băng thuốc trong ống tủy, thì sẽtăng nguy cơ thất bại của điều trị nội nha Sự tồn tại của vi khuẩn tại thời điểm trámbít ống tủy được xem là một yếu tố nguy cơ của viêm quanh chóp sau điều trị [68].Nhiễm khuẩn nội nha có thể được phân loại dựa theo vị trí giải phẫu (nhiễm khuẩntrong chân răng hay nhiễm khuẩn ngoài chân răng) và thời điểm vi sinh vật xâmnhập vào ống tủy (nguyên phát, thứ phát, hay dai dẳng) [61]

Hệ vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nội nha nguyên phát chủ yếu gồm các vi khuẩn

kỵ khí, đặc biệt là các loài vi khuẩn Gram âm thuộc chi Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella và Campylobacter Các loài vi khuẩn kỵ khí Gram dương thuộc chi Peptostreptococcus, Eubacterium, và Pseudoramibacter, cũng như Streptococci vi hiếu khí, cũng thường được tìm thấy trong các ống tủy nhiễm khuẩn

nguyên phát [50], [63]

nguy cơ của thất bại điều trị và bệnh lý dai dẳng Tuy nhiên, chúng lại hiếm khiđược tìm thấy trong nhiễm khuẩn nội nha nguyên phát, ngoại trừ các trường hợpđiều trị trong nhiều lần hẹn và/ hoặc ở những răng còn lỗ dò [68] Ngoài ra, bốn loài

vi khuẩn kỵ khí, khó nuôi cấy khác- P alactolyticus, P propionicum, F alocis, và

D pneumosintes- cũng hiện diện trong khoảng 50% các ca điều trị thất bại Nấm

cũng có thể được tìm thấy, với tần suất cao hơn đáng kể so với trong nhiễm khuẩnnguyên phát [63]

Viêm quanh chóp có bệnh căn đa vi khuẩn, và hệ vi khuẩn cũng khác biệt đáng

kể theo từng cá thể Thậm chí, sự khác biệt càng rõ ràng hơn khi lấy mẫu từ các đốitượng sống ở các quốc gia khác nhau [68] Ngoài ra, cũng có sự khác biệt đáng kểtrong thành phần vi khuẩn chiếm ưu thế giữa các trường hợp nhiễm khuẩn nội nhakhông triệu chứng và có triệu chứng (áp- xe) [63] Bởi vì đặc điểm này nên sử dụngchiến lược khử khuẩn phổ rộng, không đặc hiệu trong điều trị nhiễm khuẩn nội nha[68]

1.2 Sửa soạn cơ hóa học hệ thống ống tủy

Mục tiêu lý tưởng của điều trị nội nha ở những răng có tủy hoại tử và sangthương quanh chóp mạn là tạo ra môi trường vô khuẩn trong răng và tại chóp răng,bao gồm cả mô nha chu và xương quanh chóp Có hai yếu tố chính làm cản trở đạtđược mục tiêu này, đó là hình thể giải phẫu chân răng phức tạp và những đặc tínhcủa hệ vi khuẩn nội nha [42] Hệ vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nội nha nguyên phát

là không đặc hiệu và không có một loài vi khuẩn đơn lẻ nào được xem là mầm bệnhchính Giữa các cá thể, hệ vi khuẩn cũng có sự khác biệt lớn, mỗi cá thể sẽ có hệ vi .

khuẩn nội nha riêng biệt về thành phần và loài ưu thế Do vậy, điều trị nội nha nêndựa vào chiến lược khử khuẩn phổ rộng [67].

Kết quả tối ưu của điều trị nội nha phụ thộc vào việc kiểm soát thành công nhiễmkhuẩn trong ống tủy [72] Trong các giai đoạn điều trị liên quan đến loại bỏ vikhuẩn khỏi các ống tủy nhiễm khuẩn, sửa soạn cơ hóa học là quan trọng nhất vì nólàm giảm đáng kể các tác nhân nhiễm khuẩn [54] Việc khử khuẩn đầy đủ hệ thốngống tủy có tủy hoại tử và viêm quanh chóp vẫn còn là một thách thức lớn trong điềutrị nội nha, đặc biệt do các biến thể về giải phẫu [68] Qua nhiều năm, mặc dù đã cónhiều tác nhân bơm rửa được đề xuất trong điều trị nội nha, nhưng Sodiumhypochlorite (NaOCl) vẫn được sử dụng phổ biến nhất Tuy nhiên, các nghiên cứucho thấy rằng sửa soạn cơ hóa học sử dụng NaOCl ở các nồng độ khác nhau vẫnkhông đủ để loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn, khoảng 40% đến 60% ống tủy vẫn còndương tính với sự hiện diện của vi khuẩn [35], [64], [65], [67], [71], [72] Nguyênnhân có thể là do các dụng cụ nội nha được thiết kế với độ cứng rắn, chỉ cho phépchúng hoạt động trong ống tủy chính, cũng như NaOCl không thể tiếp cận đếnnhững vùng khác của hệ thống ống tủy, như các ống tủy bên, eo nối giữa các ốngtủy, vùng delta phía chóp, các ống ngà [67]

1.3 Chẩn đoán vi sinh bằng phương pháp sinh học phân tử

Trước đây, vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nội nha đã được nghiên cứu dựa trên các

kỹ thuật cấy khuẩn, nhờ vào cô lập, tăng trưởng và định danh bằng các xét nghiệmvật lý và sinh hóa Giải thích kết quả từ các phương pháp cấy khuẩn dựa trên nhữngđặc điểm quan sát được ở các loài đã biết và làm tham chiếu, với các đặc tính sinhhóa và vật lý có thể được dự đoán dưới các điều kiện tăng trưởng tối ưu Tuy nhiên,các đặc điểm kiểu hình có thể thay đổi trong một số trường hợp Do đó, khi các visinh vật thông thường có các kiểu hình không phổ biến hiện diện, thì việc chỉ dựavào kiểu hình có thể làm giảm tính chính xác của việc định danh vi khuẩn Trongmột số trường hợp, việc nuôi cấy thành công một loài vi sinh vật không nhất thiếtđồng nghĩa với vi sinh vật này có thể được định danh đúng [66] Ngoài ra, vì nhiều

loài vi khuẩn khó nuôi cấy hay thậm chí không cấy được trong môi trường nhân tạo,nên phương pháp này có nhiều hạn chế, có thể đã làm giới hạn hiểu biết về hệ vikhuẩn nội nha [61]

Vào cuối những năm 1990, các phương pháp sinh học phân tử đã được ứng dụng

để nghiên cứu về hệ vi khuẩn liên quan đến nhiễm khuẩn nội nha nguyên phát.Nghiên cứu đầu tiên áp dụng phương pháp này để phát hiện vi khuẩn nội nha lànghiên cứu của Conrads và cộng sự (cs) năm 1997 [13], lần đầu tiên cho thấy sự

xuất hiện của Tannerella forsythia trong các ống tủy nhiễm khuẩn nhờ kỹ thuật

Polymerase chain reaction (PCR), trong khi loài vi khuẩn này chưa từng được pháthiện trong các ống tủy nhiễm khuẩn bằng phương pháp cấy khuẩn ở những nghiêncứu trước đó [63] Các phương pháp sinh học phân tử ra đời với độ nhạy cao hơn và

có thể phát hiện các vi khuẩn khó nuôi cấy hoặc thậm chí không cấy được, do đóchúng có thể cho các kết quả đáng tin cậy hơn về tác động khử khuẩn của các quytrình điều trị nội nha [63]

Phương pháp giải trình tự gen 16S rRNA xuất hiện như một phương pháp hiệuquả, chính xác và đáng tin cậy cho việc định danh các vi khuẩn cấy được nhưngchưa được định danh chính xác bởi các xét nghiệm dựa trên kiểu hình Khác vớiđịnh danh dựa trên kiểu hình, giải trình tự gen 16S rRNA cung cấp dữ liệu rõ ràngcho những loại có kiểu hình không điển hình, cũng như những loài mới và những vikhuẩn chưa cấy được Phân tích dựa trên gen 16S rRNA đã được sử dụng rộng rãi

vì gen này gặp phổ biến ở các vi khuẩn [66] Vì vậy nhiều nghiên cứu trước đâyđánh giá hiệu quả khử khuẩn của các quy trình điều trị nội nha đã sử dụng kỹ thuậtReal-time PCR dựa trên gen 16S rRNA như là phương pháp hiệu quả và tin cậy đểđịnh lượng vi khuẩn toàn bộ trong ống tủy [44], [56], [84], [85]

Ngày nay, một trong những phương pháp sinh học phân tử được ứng dụng nhiềutrong chẩn đoán vi sinh là kỹ thuật Real-time PCR - nhân bản DNA đích trong ốngnghiệm thành hàng tỷ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt Với kỹ thuật Real-timePCR thì không cần làm thêm các xét nghiệm để đọc và phân tích kết quả như kỹ .

thuật PCR cổ điển, Real-time PCR có kết quả khuếch đại DNA đích được hiển thịngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng [2].

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ khuếch đại trong phản ứng Real-time PCR

―Nguồn: Phạm Hùng Vân, 2009‖ [2]

1.4 Đau và cơn bùng phát sau điều trị nội nha

Một trong những biến chứng thường gặp nhất trong điều trị nội nha là đau sauđiều trị Đau có thể xảy ra giữa các lần hẹn trong quá trình điều trị nội nha với tầnsuất thay đổi từ 1,4% - 16% [60] Các cơn đau này biểu hiện với các mức độ khácnhau, thậm chí là đau kịch phát cấp tính, trên một răng có bệnh lý tủy và/ hoặc bệnh

lý quanh chóp không triệu chứng trước đó Các yếu tố chính chịu trách nhiệm chođiều này là: yếu tố cơ học, hóa học và vi khuẩn Trong quá trình sửa soạn cơ hóahọc hệ thống ống tủy, nếu các mảnh vụn mô hoại tử, ngà nhiễm khuẩn, vi khuẩn,các chất bơm rửa bị đẩy quá chóp, đi vào vùng quanh chóp có thể sẽ đưa đến phảnứng viêm cấp tính, dẫn đến đau sau điều trị Mặc dù, phản ứng viêm là một cơ chế

phòng vệ của cơ thể chống lại sự nhiễm khuẩn, nhưng nó cũng mang lại tác độngkhông mong muốn như sưng và đau sau điều trị

Nếu bệnh nhân đau nhiều sau điều trị nội nha, một chiến lược giảm đau khả thi là

sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) như Ibuprofen với liều thíchhợp nếu bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc này [4]

Các nghiên cứu in vitro cho thấy rằng sửa soạn ống tủy bằng các hệ thống trâm

nội nha hiện tại kết hợp với phương pháp bơm rửa truyền thống đều gây đẩy mùnngà quá chóp, trong khi đó sửa soạn bằng hệ thống đơn trâm dao động cho kết quả

khả quan hơn [46], [49], [74], [79] Một nghiên cứu in vivo của Saha S.G và cs

(2018) đánh giá đau sau điều trị nội nha bởi hệ thống đơn trâm dao động so với hệthống trâm ProTaper Next, WaveOne Gold cũng cho thấy hệ thống đơn trâm daođộng là một hệ thống trâm mới, đầy hứa hẹn trong khía cạnh này [57] Một trongnhững mục tiêu mà chúng tôi muốn nghiên cứu là đánh giá đau sau điều trị nội nhabằng hệ thống đơn trâm dao động so với hệ thống đơn trâm quay qua lại nhằm tìmthêm bằng chứng cho điều này

Có thể sử dụng các thang đo chuyên biệt để lượng giá mức độ đau: thang đo trựcquan (Visual Analogue Scale) (VAS) thể hiện bằng một đường liên tục từ 0 đến 100

mm, thang đo biểu cảm khuôn mặt (Facial Grimace Scale) (FGS) gồm 5 mức biểucảm gương mặt khác nhau, thang đo số (Numerical Rating Scale) (NRS)- mộtđường liên tục với các số từ 0 đến 10

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá mức độ đau sau khi sửa soạn ống tủydựa trên thang đo trực quan (VAS) – là một đoạn thẳng với các mốc từ 0 đến 100

mm (0 - không đau, 100 - đau dữ dội) (Hình 1.2)

Hình 1.2 Thang đo trực quan (Visual Analogue Scale) (VAS)

.

1.5 Hệ thống đơn trâm dao động và quan niệm điều trị nội nha xâm lấn tối thiểu

1.5.1 Thiết kế của hệ thống đơn trâm dao động

Trâm quay NiTi được sử dụng lần đầu tiên trên lâm sàng năm 1993, trở thànhmột bước ngoặt lớn trong điều trị nội nha Qua nhiều năm, các hệ thống trâm nàyliên tục được cải tiến với mong muốn làm chúng trở nên hiệu quả, linh hoạt và antoàn hơn trong sửa soạn ống tủy Gần đây, nhờ công nghệ luyện kim tiên tiến cùngvới thiết kế chuyển động quay qua lại đã cho ra đời các hệ thống đơn trâm nhưWave One (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Thụy Sĩ) và Reciproc (VDW, Munich,Đức), … Chỉ cần các ống tủy thẳng, hẹp và có thiết diện tròn thì các dụng cụ này cóthể đạt được mục tiêu của việc sửa soạn và tạo dạng ống tủy, sửa soạn chúng đếnhình dạng tương ứng với hình dạng trâm, có thể đã đủ làm sạch ống tủy Tuy nhiên,kết quả điều trị vẫn chưa đạt tối ưu khi sử dụng các hệ thống trâm quay hiện tại đểsửa soạn răng có ống tủy cong và thiết diện cắt ngang hình bầu dục Khuyết điểmnày chủ yếu là do thiết kế trâm quay xem tất cả các ống tủy đều ở dạng thẳng, hẹp

để sửa soạn và tạo dạng với thiết diện tròn mà xem nhẹ hình dạng ba chiều thực tếcủa nhiều ống tủy Hơn nữa, tất cả các hệ thống trâm quay cho đến nay đều có khảnăng cao tạo ra các vi nứt ở ngà chân răng, có thể đưa đến nứt dọc chân răng, làmgiảm tiên lượng lâu dài của răng sau điều trị nội nha

Sự ra đời của hệ thống đơn trâm dao động năm 2010, giúp chúng ta tiếp cận vớimột quan điểm điều trị mới: nội nha xâm lấn tối thiểu ba chiều, nhằm mục đích đạtđược tất cả các mục tiêu cơ bản của điều trị nội nha mà không gây ra những tổnthương không cần thiết đến ngà chân răng, điều mà các hệ thống trâm quay hiện tạihầu như chưa đảm bảo được Hệ thống đơn trâm dao động là loại trâm đầu tiênđược thiết kế không có lõi kim loại Trâm có dạng ống rỗng, rất mềm dẻo (Hình 1.3,Hình 1.4), với các thành được làm từ lưới NiTi mỏng, bề mặt ngoài nhám, có khảnăng chịu nén cao (Hình 1.5)

có thể loại bỏ tối thiểu ngà lành và bảo toàn hình dạng ban đầu của ống tủy Ngoài

ra, thiết kế đầu trâm không ở trung tâm mà ở thành ống, đặc điểm này khác với tất

cả các hệ thống trâm quay NiTi thông thường (Hình 1.6) [41] Thay vì chuyển độngquay trong ống tủy, hệ thống đơn trâm dao động được vận hành với các dao độngra-vào tịnh tiến với biên độ 0,4 mm, được tạo ra bởi một đầu tay khoan đặc biệt(Hình 1.7) [32] Đầu tay khoan này tạo ra những dao động theo chiều đứng và .

chuyển động quay cho hệ thống đơn trâm dao động, tuy nhiên cơ chế ly hợp của nó

sẽ giúp bất hoạt chuyển động quay khi trâm bị gài vào các thành của ống tủy Vìvậy, tác động làm sạch và tạo dạng ống tủy của hệ thống đơn trâm dao động chủyếu nhờ vào những dao động theo chiều đứng, còn chuyển động quay của hệ thốngđơn trâm dao động chỉ giúp định vị hệ thống đơn trâm dao động trong ống tủy dotính chất không đối xứng của trâm

Hình 1.5 Khả năng chịu nén của hệ thống đơn trâm dao động

(a) Hệ thống đơn trâm dao động, (b) Trâm K số 20

―Nguồn: Metzger, 2014‖ [41]

Hình 1.6 Thiết kế của hệ thống đơn trâm dao động

―Nguồn: Kim, 2013‖ [32]

Hình 1.7 Đầu tay khoan nội nha vận hành hệ thống đơn trâm dao động

―Nguồn: Metzger, 2014‖ [41]

Hệ thống đơn trâm dao động được thiết kế với ba mức chiều dài tiêu chuẩn (21

mm, 25 mm, 31 mm) và hai loại đường kính (1,5 mm; 2,0 mm) Với các hệ thốngđơn trâm dao động chiều dài khác nhau thì độ dài phần tác động tương ứng cũngkhác nhau

Theo khuyến cáo của nhà sản xuất thì nên sử dụng hệ thống đơn trâm dao độngđường kính 1,5 mm cho các ống tủy có kích thước lỗ thắt chóp ban đầu không quá

30 ISO, hệ thống đơn trâm dao động 2,0 mm cho các ống tủy có kích thước lỗ thắtchóp ban đầu là 35 ISO hoặc lớn hơn Tốc độ vận hành của đầu tay khoan nên là

5000 dao động/ phút với thời gian vận hành hệ thống đơn trâm dao động là 4 phút/ống tủy Trong đó, tác động loại bỏ ngà chủ yếu xảy ra trong 2 phút đầu vận hànhtrâm, tốc độ này sẽ giảm đáng kể trong 2 phút sau (Biểu đồ 1.2) Nguyên nhân là do

sự mở rộng dần của ống tủy làm giảm áp lực của trâm lên thành ngà Điều này cũngchỉ ra rằng việc vận hành hệ thống trâm này vượt quá thời gian khuyến cáo cũngkhông mang lại lợi ích hay nguy cơ mở rộng ống tủy đáng kể nào [27] Sau 4 phútvận hành, hệ thống đơn trâm dao động sẽ mở rộng ống tủy lên 3,5 ( 0,01) ISO(Biểu đồ 1.2) [27]

.

Biểu đồ 1.2 Mối tương quan giữa độ mở rộng ống tủy và thời gian vận hành hệ

thống đơn trâm dao động

phản ứng và nhanh chóng bị bất hoạt Do đó, chỉ làm ngập ống tủy với NaOCl trongkhi sửa soạn có thể không đủ hiệu quả, nên thường xuyên làm mới dung dịch bơmrửa trong ống tủy để duy trì hoạt tính mong muốn [41]

Với bơm rửa bằng ống bơm và kim, có thể vẫn có sự hiện diện của NaOCl đủhoạt tính, nhưng chỉ cách vị trí đầu kim bơm rửa tối đa là 2 mm Điều này có nghĩa

là, khi kim không thể đưa đến chiều dài làm việc thì ở phần chóp của ống tủy sẽkhông có NaOCl đủ hoạt tính Dung dịch đến được vùng này sớm bị bất hoạt Do

đó, trong các quy trình nội nha truyền thống với bơm rửa gián đoạn, tổng thời gian

mà NaOCl đủ hoạt tính hiện diện ở phần chóp của ống tủy bị giới hạn Ngoài ra,kích thước của ống tủy cũng là một yếu tố hạn chế khi sử dụng phương pháp bơmrửa áp lực âm trong quá trình sửa soạn Sodium hypochlorite đủ hoạt tính chỉ có thể

đi đến phần chóp của ống tủy khi vùng này được sửa soạn đủ rộng, đủ để đưamicro-cannula đến chiều dài làm việc [41]

Hệ thống đơn trâm dao động được kết nối với máy bơm rửa (Hình 1.8, Hình 1.9)cho phép bơm rửa liên tục xuyên qua khung rỗng của trâm lúc trâm hoạt động sửasoạn bên trong ống tủy Vì trâm được thiết kế dạng hình trụ rỗng, thành trâm dạnglưới nên không có áp lực tạo ra khi bơm rửa xuyên qua trâm Do đó, bơm rửa với hệthống đơn trâm dao động có thể được xem như một phương pháp bơm rửa khôngtạo áp lực, bơm rửa trong suốt quá trình sửa soạn Khi chất bơm rửa đến hệ thốngđơn trâm dao động, bất cứ áp lực nào tồn tại trong ống bơm sẽ biến mất do cấu trúcdạng lưới của trâm Dung dịch được bơm rửa liên tục vào ống tủy cùng các daođộng của trâm sẽ giúp trộn liên tục dung dịch hiện diện trong ống tủy với chất bơmrửa mới, đầy đủ hoạt tính

.

Hình 1.8 Kết nối giữa hệ thống đơn trâm dao động với ống bơm rửa

―Nguồn: Metzger, 2014‖ [41]

Hình 1.9 Máy bơm rửa kết nối với hệ thống đơn trâm dao động

1.6 Một số nghiên cứu liên quan

Bảng 1.1 Nghiên cứu so sánh hiệu quả khử khuẩn ống tủy của hệ thống đơn trâm dao động và các hệ thống trâm khác

Tác giả/ Năm Thiết kế

nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Hệ thống trâm được

đánh giá

Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn Kết luận

Siqueira J.F Jr

và cs (2010)

[69]

In vitro Răng cửa hàm dưới và

răng cối nhỏ thứ haihàm trên

Hệ thống SAF vàtrâm quay NiTi(BioRaCe)

Cấy khuẩn Hiệu quả khử khuẩn

khi SSOT bằng hệthống SAF cao hơnBioRaCeParanjpe A và

Hiệu quả khử khuẩnkhi SSOT bằng hệthống SAF thấp hơnProTaperSiqueira J.F Jr

và cs (2013)

In vitro Ống tủy gần của răng

cối lớn hàm dưới

Hệ thống SAF,Reciproc và Twisted

Cấy khuẩn Không có sự khác biệt

về hiệu quả khử khuẩn .

Real-time PCR Hiệu quả khử khuẩn

khi SSOT bằng hệthống SAF cao hơntrâm NitiflexRodrigues R C

và cs (2015)

[56]

In vivo Răng một ống tủy,

viêm quanh chóp sauđiều trị nội nha

Hệ thống SAF vàTwisted File Adaptive

Real-time PCR Không có sự khác biệt

về hiệu quả khử khuẩngiữa hai nhóm

Bảng 1.2 Nghiên cứu so sánh đau sau nội nha giữa sửa soạn bằng hệ thống đơn trâm dao động và các hệ thống trâm khác

Tác giả/ Năm Đối tƣợng

Gathani K và cs

(2016) [23]

Răng viêmquanh chóp

Hệ thống SAF, ProTaperUniversal, Hero Shaper

Không có sự khác biệt về tỷ lệ đau sau điều trị bằng hệthống SAF so với ProTaper Universal và Hero Shaper dù

điều trị một lần hẹn hay nhiều lần hẹnJain N và cs

(2016) [30]

Răng cối lớnviêm tủy khônghồi phục

Hệ thống SAF, WaveOne,

OneShape

Tỷ lệ đau sau điều trị nội nha một lần hẹn bằng hệ thống

SAF thấp hơn so với WaveOne, OneShape

Saumya‐

Rajesh P và cs

(2017) [59]

Răng cối nhỏ,răng cối lớn

Hệ thống SAF, Mtwo Không có sự khác biệt về tỷ lệ đau sau sửa soạn ống tủy

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên đến khám, điều trị tạiKhoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 09/2020đến tháng 04/2021 có răng một ống tủy bị hoại tử tủy (đáp ứng âm tính với thửnghiệm điện) và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ mẫu nghiên cứu nếu có một trong các tiêu chuẩn sau:

-Răng đã được điều trị nội nha trước đó

-Chân răng chưa đóng chóp/ tiêu ngót/ nứt gãy

-Răng bị mất chất nhiều có chỉ định nhổ răng

-Ống tủy bị canxi hóa hoặc ống tủy cho trâm K số 20 đi xuống dễ dàng

-Răng có túi nha chu sâu trên 4 mm

-Răng có áp xe quanh chóp cấp

-Bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó

-Bệnh nhân đã sử dụng thuốc giảm đau trong vòng 12 giờ trước đó [42]

-Bệnh nhân bị đái tháo đường/ HIV/ các tình trạng suy giảm miễn dịch khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không nhóm chứng, mù đôi

Nhóm I: sửa soạn ống tủy bằng hệ thống đơn trâm quay qua lại

Nhóm II: sửa soạn ống tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu

a) Ước lượng cỡ mẫu để đánh giá hiệu quả khử khuẩn ống tủy

Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh hai tỷ lệ nên có thể áp dụngcông thức ước lượng cỡ mẫu tối thiểu dưới đây:

Công thức 2.1 Ước lượng cỡ mẫu để đánh giá hiệu quả khử khuẩn

: Tỷ lệ răng sau khi sửa soạn ống tủy với kỹ thuật thông thường có kết quả

Real-time PCR âm tính với sự hiện diện của vi khuẩn; theo nghiên cứu in vivo của

Neves M.A và cs năm 2014, sửa soạn với trâm Nitiflex và = 4,5% [44]

: Tỷ lệ răng sau khi sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm dao động cókết quả Real-time PCR âm tính với sự hiện diện của vi khuẩn; = 54,5% theo

nghiên cứu in vivo của Neves M.A và cs năm 2014 [44].

: Trung bình của và , =

Từ đó, ta có: n 11,87

.

b) Ước lượng cỡ mẫu để đánh giá đau sau điều trị

Áp dụng công thức ước lượng cỡ mẫu tối thiểu dưới đây:

Công thức 2.2 Ước lượng cỡ mẫu để đánh giá đau sau điều trị

Vì vậy, với thang đo VAS 0-100 mm thì SD = 19,2 [6]

2.2.3 Phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên

Phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên tương tự một nghiên cứu trước đó [42] Có

30 phong bì kín được chuẩn bị sẵn trước khi tiến hành nghiên cứu, trong đó 15phong bì ―Nhóm I‖ và 15 phong bì ―Nhóm II‖

Trước giai đoạn sửa soạn ống tủy, bệnh nhân bốc ngẫu nhiên một phong bì trong

số đó và không hoàn lại Bệnh nhân bốc phong bì ―Nhóm I‖ vào nhóm sửa soạn ốngtủy với hệ thống đơn trâm quay qua lại, bệnh nhân bốc phong bì ―Nhóm II‖ vàonhóm sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm dao động

2.2.4 Phương pháp làm mù đôi

Bệnh nhân mù: bệnh nhân bốc thăm ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm nghiêncứu và không biết bản thân nhận điều trị với hệ thống đơn trâm quay qua lại hay hệthống đơn trâm dao động

Người đánh giá mù:

 Đánh giá hiệu quả khử khuẩn ống tủy: Xét nghiệm định lượng vi khuẩn đượcthực hiện bởi một kỹ thuật viên độc lập với người thực hiện quy trình điều trịnội nha (kỹ thuật viên không biết mẫu xét nghiệm thu được từ bệnh nhânthuộc nhóm nghiên cứu nào), tại phòng xét nghiệm Công ty Nam KhoaBiotek

 Đánh giá đau sau sửa soạn ống tủy: Bệnh nhân không biết bản thân thuộcnhóm nghiên cứu nào và tự đánh giá đau tại các thời điểm tham chiếu

2.2.5 Quy trình điều trị và thu thập mẫu vi khuẩn

Sau khi bệnh nhân ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 3), phát phiếuđánh giá mức độ đau theo thang đo VAS 0 - 100 mm (Phụ lục 2) và hướng dẫnbệnh nhân tự đánh giá mức độ đau tại các thời điểm tham chiếu bằng cách đánh dấuvào thang đo Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau trước điều trị và giữ lại phiếu này

để đánh giá đau ở các thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 7 ngày sau điều trị.Nghiên cứu viên gọi điện nhắc bệnh nhân tại các thời điểm trên Toàn bộ quy trình .

điều trị và lấy mẫu ở cả hai nhóm nghiên cứu đều đƣợc tiến hành trong điều kiệnkiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.

Loại bỏ vôi răng (nếu có)

Thân răng đƣợc làm sạch với bột pumice, chổi và tay khoan tốc độ chậm

Đặt đê cao su cô lập vùng làm việc

Hình 2.2 Đặt đê cô lập vùng làm việc

Loại bỏ mô sâu và miếng trám khiếm khuyết ở thân răng bằng tay khoan siêu tốc

và mũi khoan vô trùng

Vùng làm việc (gồm răng, clamp, đê cao su) đƣợc khử khuẩn với H2O2 3%, sau