Hội chứng chuyển hóa trong viêm khớp dạng thấp

Các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành, nguy cơ suy tim, nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân VKDT so với nhómbệnh nhân không mắc bệnh, tuy nhiê

LÊ QUANG THUẦN

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRONG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: NT62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRẦN KIM TRANG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

LÊ QUANG THUẦN

MỤC LỤC

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 4

1.2 TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 10

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 18

1.4 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 24

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 25

2.5 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 25

2.6 QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 28

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

2.8 Y ĐỨC 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.2 TỈ LỆ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 34

3.3 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 35

3.4 YẾU TỐ NGUY CƠ XUẤT HIỆN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45

4.2 TỈ LỆ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 50

4.3 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 56

4.4 YẾU TỐ NGUY CƠ XUẤT HIỆN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 60

4.5 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

PHỤ LỤC 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

cs : Cộng sự

HCCH : Hội chứng chuyển hóa

KTC 95% : Khoảng tin cậy 95%

VKDT : Viêm khớp dạng thấp

TIẾNG ANH

AACE : American Association of Clinical Endocrinologists (Hiệp hội các

bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ)

ACR : American Collegue of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa

Kỳ)

ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ).AHA : American Heart Association (Hội tim Hoa Kỳ)

Anti-CCP : Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies

ATP III : Adult Treatment Panel III

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CDAI : Clinical Disease Activity Index

CRP : C reactive protein (Protein phản ứng C)

DAS28 : Disease Activity Score 28

DMARDs : Disease Modifying Antirheumatic Drugs (Thuốc chống thấp khớp

thay đổi được bệnh)

EGIR : European Group for the Study of Insulin Resistance (Nhóm

nghiên cứu đề kháng insulin Châu Âu)

ESR : Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng)

EULAR : European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp

khớp Châu Âu)

GH : General Health (Sức khỏe chung)

HAQ : Health Assessment Questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá sức khỏe).HbA1C : Hemoglobin A1C.

HDLc : High Density Lipoprotein cholesterol (Lipoprotein tỉ trọng cao).HLA : Human Leukocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người).HOMA IR : Homeostasis model assessement of insulin resistance (Mô hình

xác định kháng insulin bằng hằng định nội môi)

HR : Hazard ratio (Tỷ số nguy cơ)

IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường thế

giới)

IgG : Immunoglobulin G

IL : Interleukin

KNHANES : Korea National Health and Nutrition Examination Surveys

(Nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia HànQuốc)

LDLc : Low Density Lipoprotein cholesterol (Lipoprotein tỉ trọng thấp).NCEP : National Cholesterol Education Program (Chương trình giáo dục

quốc gia về cholesterol)

NEFA : Nonesterified Fatty Acids (Acid béo không ester hóa)

NHANES : National Health and Nutrition Examination Surveys (Nghiên cứu

khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia)

NHLBI : National Heart, Lung, And Blood Institute (Viện quốc gia về tim,

phổi, máu)

NSAIDs : Nonsteroidal AntiInflammatory Drugs (Thuốc kháng viêm không

steroid)

OR : Odds ratio (Tỷ số chênh)

PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1

PCSK9 : Proprotein convertase subtilisin kexin 9

RF : Rheumatoid Factor (Yếu tố dạng thấp)

ROC : Receiver Operating Characteristic

SDAI : Simplified Disease Activity Index.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH 15

Bảng 3.2 Đặc điểm về RF và Anti-CCP của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Tỉ lệ sử dụng các loại thuốc điều trị VKDT của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Tỉ lệ HCCH trên bệnh nhân VKDT theo giới tính và tuổi 35

Bảng 3.5 Tỉ lệ các yếu tố của HCCH 37

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân VKDT có và không có HCCH 38

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân VKDT có và không có HCCH 39

Bảng 3.8 Đặc điểm liên quan đến thuốc điều trị VKDT trên bệnh nhân VKDT có và không có HCCH 40

Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan HCCH trên bệnh nhân VKDT qua phân tích đơn biến 41

Bảng 3.10 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ 42

Bảng 4.11 Tỉ lệ giới tính trong các nghiên cứu 45

Bảng 4.12 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 46

Bảng 4.13 Tỉ lệ RF dương tính và Anti-CCP dương tính của các nghiên cứu 47

Bảng 4.14 Tỉ lệ HCCH theo tiêu chuẩn NCEP 2004 trên bệnh nhân VKDT trong các nghiên cứu 50

Bảng 4.15 Tỉ lệ bệnh nhân mắc HCCH có 3 yếu tố, 4 yếu tố, 5 yếu tố của HCCH trong các nghiên cứu 56

Bảng 4.16 Tỉ lệ bệnh nhân có các yếu tố của HCCH trong các nghiên cứu 57

Bảng 4.17 Tỉ lệ các yếu tố của HCCH trên bệnh nhân VKDT 59

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh VKDT 6

Hình 1.2 Mối liên quan giữa VKDT, HCCH và nguy cơ tim mạch 19

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hoạt tính bệnh 33

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ HCCH trên bệnh nhân VKDT 34

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân VKDT mắc HCCH có ≥ 3 yếu tố của HCCH 36

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân VKDT có các yếu tố của HCCH 36

Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC của tuổi trong tiên đoán HCCH trong VKDT 42

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC của chỉ số khối cơ thể BMI trong tiên đoán HCCH trong VKDT 43

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC của CRP trong tiên đoán HCCH trong VKDT 44

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý viêm khớp tự miễn với tình trạngviêm mạn tính, thường biểu hiện ở nhiều khớp ngoại biên đối xứng Đây là bệnh lýthường gặp nhất trong số các bệnh viêm khớp mạn tính Tại Hoa Kỳ, theo thống kênăm 2008 có khoảng 1,3 triệu người mắc VKDT [56] Tỉ lệ mắc VKDT trên thếgiới thay đổi tùy theo vùng địa lý, tùy theo chủng tộc, dao động từ 0,4% đến 1%.Tại Việt Nam theo một nghiên cứu thực hiện tại Miền Bắc năm 2003 tỉ lệ này là0,28% [77] Tổn thương chủ yếu của bệnh là viêm tại màng hoạt dịch của khớp, tổnthương này gây nên các triệu chứng sưng, đau, cứng, phá hủy khớp, làm mất chứcnăng các khớp bị ảnh hưởng, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và tăng tỉ lệ tửvong Vì là một bệnh lý tự miễn có tính chất hệ thống nên ngoài tổn thương tại khớpbệnh còn ảnh hưởng toàn thân, gây ra các tổn thương ngoài khớp ở các cơ quankhác như da, mắt, phổi, thần kinh,… trong số đó không thể không kể đến tổnthương tại tim và mạch máu [27]

Các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành, nguy

cơ suy tim, nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân VKDT so với nhómbệnh nhân không mắc bệnh, tuy nhiên sự gia tăng các biến cố này không thể giảithích được hoàn toàn bởi các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển hiện diện trên bệnhnhân Tình trạng viêm hệ thống và một số yếu tố liên quan đến bệnh VKDT đã đượcchứng minh góp phần đáng kể làm gia tăng nguy cơ tim mạch trên những bệnh nhânnày [14],[70],[71],[81]

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) được biết đến với nhiều tên gọi, nhiều tiêuchuẩn chẩn đoán khác nhau, là một tập hợp các triệu chứng mà sinh bệnh học dotình trạng béo phì kết hợp với rối loạn mô mỡ và đề kháng insulin gây ra HCCH làmột vấn đề đáng được quan tâm bởi vì nó làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch do xơvữa lên gấp 3 lần, tăng nguy cơ đái tháo đường lên gấp 5 lần, và vì vậy tăng gánhnặng bệnh tật trong cộng đồng, tăng chi phí y tế [51],[52],[57] Tỉ lệ mắc HCCHhiện nay tương đối cao, tại Hoa Kỳ theo nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sứckhỏe quốc gia (National Health and Nutrition Examination Surveys - NHANES) thu

thập dữ liệu từ 2003 đến 2012, tỉ lệ HCCH trong dân số là 33% [9] Tại Hàn Quốctheo nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia (Korea NationalHealth and Nutrition Examination Surveys - KNHANES) tỉ lệ này là 31,3% vàonăm 2007 [68] Tại Việt Nam một nghiên cứu năm 2014 tại đồng bằng Sông Hồngcho thấy tỉ lệ HCCH là 16,3% trong dân số [25] HCCH nếu được phát hiện sớm vàđiều trị tích cực sẽ làm giảm nguy cơ bệnh lý mạch máu, cải thiện tiên lượng chobệnh nhân [39],[51] Tuy nhiên HCCH hầu như không triệu chứng, rất thầm lặng

và không có biểu hiện lâm sàng, vì vậy bác sĩ cần phải nghĩ đến và tầm soát ởnhững bệnh nhân có nguy cơ mắc cao

Giữa VKDT và HCCH có liên quan với nhau về sinh bệnh học, các yếu tố đượcxem là nguyên nhân của HCCH hiện diện thường xuyên trên bệnh nhân VKDT, cácyếu tố để chẩn đoán HCCH như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu, tăngđường huyết, rất thường gặp trên bệnh nhân VKDT Tình trạng viêm mạn tính vàcác cytokin tiền viêm ở bệnh nhân VKDT góp phần đáng kể vào sự hình thànhHCCH trên đối tượng này [30],[44],[49] Các nghiên cứu trên thế giới bước đầu chothấy giữa VKDT và HCCH có mối liên hệ với nhau, tỉ lệ HCCH ở bệnh nhânVKDT cao hơn so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê, sự kết hợp này sẽlàm tăng nguy cơ tiến triển bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân Trong các nghiên cứunày, một số yếu tố có liên quan đến đặc điểm của VKDT đã được xác nhận là yếu tốnguy cơ độc lập của HCCH [32],[33],[34],[35] Việc tầm soát HCCH, nếu có, sẽgiúp cho điều trị VKDT được toàn diện hơn, làm giảm sự tiến triển của các biến cốtim mạch

Tại Việt Nam, HCCH đã được nghiên cứu trên nhiều đối tượng khác nhau nhưdân số lớn tuổi, phụ nữ mãn kinh, bệnh nhân đái tháo đường type 2, tăng huyết áp,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,…nhưng số liệu về hội chứng này trên bệnh nhânVKDT còn chưa đầy đủ Nghiên cứu về HCCH trên bệnh nhân VKDT là cần thiết,

vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ và đặc điểm HCCH

ở bệnh nhân VKDT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát Hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỉ lệ Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp

2 Mô tả các đặc điểm của Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân Viêm khớpdạng thấp

3 Khảo sát yếu tố nguy cơ xuất hiện Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhânViêm khớp dạng thấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1 Đại cương

VKDT là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với tổn thương chủyếu tại khớp gây đau, biến dạng và mất chức năng khớp Tuy nhiên nó còn đượcbiết đến là một bệnh với phản ứng viêm hệ thống mạn tính kéo dài không chỉ tổnthương khớp mà còn gây ra những tổn thương ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức

độ khác nhau Theo thống kê cho thấy bệnh ảnh hưởng chủ yếu ở giới nữ, tỉ lệ mắcbệnh nữ/nam khoảng 3/1, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng thường gặp

ở tuổi trung niên từ 40 - 60 tuổi, tỉ lệ hiện mắc thay đổi tùy theo chủng tộc, tỉ lệ cao

ở các nước Bắc Âu và Bắc Mỹ hơn các nước vùng Nam Âu và Châu Á Tại ViệtNam, nghiên cứu của tác giả Minh Hoa T T và cs tại Miền Bắc vào năm 2003 chothấy tỉ lệ hiện mắc là 0,28% [47],[77]

1.1.2 Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của VKDT rất phức tạp, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Chođến ngày nay nguyên nhân chính xác gây ra VKDT vẫn chưa được tìm ra, tuy nhiênngười ta thấy rằng phản ứng miễn dịch đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh.Phản ứng tự miễn dịch xảy ra sớm trước khi bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp trênlâm sàng, và bằng chứng là nghiên cứu cho thấy các kháng thể tự miễn như yếu tốdạng thấp (Rheumatoid Factor - RF) và Anti-Cyclic Citrullinated PeptideAntibodies (Anti-CCP) xuất hiện trước khi có triệu chứng lâm sàng nhiều năm [90]

Cả hai loại kháng thể này có thể gây ra tình trạng viêm màng hoạt dịch và khởi phátbệnh thông qua việc kích hoạt các tế bào miễn dịch và bổ thể, nhưng có một điều rõràng rằng không phải tất cả mọi người có xuất hiện hai loại kháng thể này trongmáu đều phát triển bệnh Vì vậy, còn có một số yếu tố nữa tác động lên việc hìnhthành VKDT [38],[47]

Phản ứng viêm đóng vai trò quan trọng trong VKDT Tuy nhiên, hiện nay chưabiết rõ chính xác nguyên nhân gây ra phản ứng viêm này và vì sao nó lại kéo dàitrên bệnh nhân VKDT được cho là bệnh gây ra bởi nhiều yếu tố, sự tương tác qualại rất phức tạp của yếu tố di truyền và môi trường Nhiều giả thuyết đã được đưa ratrong đó có giả thuyết về ảnh hưởng của kiểu gen đến sự hình thành bệnh, nghiêncứu cho thấy có sự gia tăng tần suất bệnh gấp 5 lần ở những người có mang mộtloại kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen – HLA) đặc biệt màđược biết đến nhiều nhất là HLA DR4 và HLA DRB1[60] Một số gen khác cũngđược tìm thấy là có liên quan như: STAT4 một gen quan trọng trong điều hòa hệmiễn dịch [22], TRAF1 và C5 là hai gen chịu trách nhiệm trong quá trình viêm mạntính [109], hay PTPN22 liên quan đến sự hình thành và tiến triển của VKDT,… Tuynhiên không phải tất cả mọi người mang những gen trên đều mang bệnh mà đó chỉ

là yếu tố tiền đề mà thôi [63] Ở những cặp sinh đôi cùng trứng kiểu gen hoàn toàngiống nhau nhưng khi một người mắc bệnh người còn lại chỉ mắc bệnh trong 1/6các trường hợp

Bên cạnh yếu tố di truyền, không thể không nói đến vai trò của môi trường.Nhiều yếu tố đã được chứng minh có liên quan đến VKDT như: nhiễm trùng (vikhuẩn hay virút), hút thuốc lá, Giả thuyết nhiễm trùng được đề cập đến trong bệnhsinh VKDT nhưng vẫn còn ít bằng chứng cho thấy nó là nguyên nhân sinh bệnh.Một số tác nhân vi sinh vật được cho là yếu tố góp phần vào quá trình khởi phát củabệnh [18] Những phần tử và protein của Parvo virút B19 được tìm thấy ở mànghoạt dịch của bệnh nhân góp phần ủng hộ giả thuyết này Ngoài ra còn có thể kể đếncác tác nhân khác như: Rubella virút, Epstein Barr virút (gây tổn thương tế bàolympho), Human T-cell Lymphotropic virút type 1 (gây tăng sinh tế bào màng hoạtdịch trong thử nghiệm), Hút thuốc lá cũng được xác nhận là yếu tố nguy cơ củaVKDT bởi vì nó gây ra tình trạng viêm mạn tính ở hệ hô hấp, làm gia tăng cácprotein viêm, gia tăng giải phóng các hóa chất trung gian, góp phần vào sinh bệnhhọc của bệnh, hút thuốc lá là yếu tố khởi kích bệnh đồng thời làm cho hoạt tínhbệnh nặng hơn [17],[60]

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh VKDT

Như vậy, cơ chế bnào có thể gây bệnh mà là s

động lặp đi lặp lại của các t

nguyên nhân gì đi nữa thì h

nh sinh VKDT [72]

bệnh sinh của VKDT rất phức tạp, không m

nh mà là sự tác động của đa yếu tố, một cơ th

a các tổn thương do môi trường sẽ gây ra b

a thì hậu quả cũng là hệ miễn dịch của cơ th

p, không một yếu tố đơn lẻ

t cơ thể nhạy cảm dưới tácgây ra bệnh Nhưng dù cho

a cơ thể mà cụ thể là các

tế bào lympho sẽ sản xuất ra số lượng lớn các hóa chất trung gian, cytokine nhưTumor Necrosis Factor (TNF), Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6), tại vùngviêm với nồng độ cao, các hóa chất trung gian này sẽ lưu thông vào trong máu đếntất cả các cơ quan trong cơ thể gây ra tổn thương đa cơ quan.

VKDT gây ra tình trạng viêm mạn tính của màng hoạt dịch khớp, một loại môđặc biệt chịu trách nhiệm cho việc nuôi dưỡng và tiết chất nhờn ở khớp, hậu quảcủa tình trạng này là gây xóa mòn khớp, biến dạng làm mất chức năng, gây ranhững triệu chứng như sưng, đau và cứng khớp Tình trạng viêm không đặc hiệucủa màng hoạt dịch khớp lúc khởi đầu là sự xung huyết, phù nề, thâm nhập tế bàoviêm, sau thời gian tiến triển sẽ dẫn đến quá trình tăng sinh và phì đại, phản ứngviêm ngày càng xâm lấn sâu hơn và hình thành nên các tổ chức xơ Bệnh có thể ảnhhưởng tất các các khớp hoạt dịch nhưng các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân hay

bị ảnh hưởng và thường bị đối xứng, trong các trường hợp bệnh nặng hầu như tất cảcác khớp đều bị tổn thương [2],[99] Không những gây viêm màng hoạt dịch màtheo thời gian những mô xung quanh khớp đều bị ảnh hưởng như: sụn, xương, dâychằng, cơ, làm nặng hơn tình trạng mất chức năng

Bên cạnh những tổn thương khớp khá nổi trội, vì là một bệnh lý toàn thân nênVKDT cũng gây ra nhiều tổn thương khác ngoài khớp như: xơ hóa phổi, viêm màngngoài tim, tổn thương cơ tim, viêm màng phổi, viêm mạch máu, viêm màng bồ đào,tổn thương thần kinh ngoại biên,

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Năm 1958, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American Collegue of Rheumatology

- ACR ) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chí dựa vào lâm sàng,hình ảnh X quang, mô bệnh học màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyếtthanh

 Đến năm 1987, ACR đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản hơn và được ápdụng rộng rãi đến ngày nay [19] Tiêu chuẩn gồm 7 tiêu chí:

 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

 Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong

số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngóntay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

 Viêm khớp đối xứng

 Nốt dạng thấp

 Yếu tố dạng thấp (RF) trong huyết thanh dương tính

 Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặckhớp tổn thương có hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khekhớp, mất chất khoáng đầu xương

Chẩn đoán xác định: khi có ít nhất 4 tiêu chí Triệu chứng viêm khớp (4 tiêu chíđầu tiên) cần có thời gian diễn biến ít nhất 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc

 Năm 2010, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống thấp khớp Châu

Âu (American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism,ACR/EULAR) tiếp tục đưa ra tiêu chuẩn mới [12] Tiêu chuẩn này áp dụng trên đốitượng là bệnh nhân có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâmsàng và tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp này không do các bệnh lý khác

 Biểu hiện tại khớp

1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

 Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF âm tính và Anti-CCP âm tính 0

RF dương tính thấp* hoặc Anti-CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao** hoặc Anti-CCP dương tính cao** 3

 Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường 0CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng 1

 Thời gian biểu hiện các triệu chứng

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

** Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

Khớp lớn: khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân

Khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần ngón tay, khớp bàn ngón chân từkhớp số 2 đến khớp số 5, khớp cổ tay

Hai tiêu chuẩn trên có những ưu và nhược điểm riêng Tiêu chuẩn ACR 1987 có

độ nhạy 91 - 94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển, ởgiai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40 - 90% và độ đặc hiệu từ

50 - 90%, tiêu chuẩn này hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi trên thế giới Tiêuchuẩn ACR/EULAR 2010 có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm,các khớp viêm dưới 6 tuần và thể ít khớp Cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán

vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp kháckhông phải VKDT Nghiên cứu cho thấy so với tiêu chuẩn ACR 1987 thì tiêu chuẩnACR/EULAR 2010 có độ nhạy cao hơn nhưng độ chuyên thấp hơn, tuy nhiên việcchẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân [23]

1.1.4 Điều trị [2]

Bệnh nhân VKDT phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trìnhđiều trị Bệnh nhân cần được đánh giá toàn trạng, hoạt tính bệnh qua các thang điểmnhư: CDAI (Clinical Disease Activity Index), DAS28 (Disease Activity Score 28),SDAI (Simplified Disease Activity Index), mà trong số đó DAS28 là thang điểmthường được sử dụng nhất Các yếu tố tiên lượng nặng trước điều trị gồm: tổnthương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF và/hoặc Anti-CCP

dương tính tỉ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLA DR4 (+), hoạt tính củabệnh cao, Những bệnh nhân có các yếu tố này nên được điều trị tích cực ngay từđầu.

 Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khảnăng vận động, tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự tiến triển củabệnh Các thuốc điều trị triệu chứng gồm có: các thuốc kháng viêm không steroid(Nonsteroidal AntiInflammatory Drugs - NSAIDs) và glucocorticoid Các thuốc nàythường được sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị căn bản có hiệulực

 Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (DiseaseModifying Antirheumatic Drugs - DMARDs) là các thuốc DMARDs kinh điển đểlàm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài, theo dõi các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng trong suốt quá trình điều trị Các thuốc DMARDskinh điển như methotrexate, sulfasalazine hoặc hydroxychloroquine có thể sử dụngđơn độc hoặc kết hợp với nhau trong đó methotrexate được xem là thuốc nền tảngtrong điều trị, thường được sử dụng nhất Các DMARDs kinh điển thường được sửdụng ở thể bệnh thông thường mới mắc

Các trường hợp thể nặng, kém đáp ứng với các thuốc DMARDs kinh điển, cầnđiều trị kết hợp với các thuốc DMARDs sinh học DMARDs sinh học là tiến bộmới, được coi là một cuộc cách mạng trong điều trị VKDT Hiện nay gồm cácnhóm như ức chế IL-6 (tocilizumab), ức chế TNFα (etanercept, infliximab,adalimumab ), ức chế lympho B (rituximab)

 Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch, thay khớp

 Điều trị phối hợp: phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, hướng dẫn vận độngchống co rút gân, dính khớp, teo cơ, phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điềutrị và các bệnh kèm theo

1.2 TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

1.2.1 Đại cương

HCCH là một tập hợp của các triệu chứng bao gồm: tăng trị số huyết áp, tăngđường huyết, tăng mỡ của cơ thể ở vùng bụng, bất thường cholesterol vàtriglyceride (TG).HCCH còn được biết đến với nhiều tên gọi khác như hội chứng X,hội chứng rối loạn chuyển hóa, hội chứng đề kháng insulin hay hội chứng béo phì làmột tập hợp những yếu tố nguy cơ làm gia tăng bệnh lý tim mạch một cách đáng kể,bên cạnh ảnh hưởng chính trong việc làm gia tăng các biến cố tim mạch nó còn ảnhhưởng đến một số vấn đề sức khỏe liên quan như đái tháo đường và đột quỵ.

HCCH gây tăng nguy cơ biến cố tim mạch thông qua năm yếu tố: rối loạn lipitmáu, rối loạn đường huyết, tăng huyết áp, hiện tượng tăng đông và tình trạng viêm.Tại Hoa Kỳ, theo thống kê trong dân số có một số lượng không nhỏ mắc HCCH, tỉ

lệ này là 33% theo thống kê từ năm 2003 – 2012, và hậu quả của tình trạng này làlàm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch do xơ vữa, tăng nguy cơ đái tháo đường [9].Các thành phần trong HCCH đều là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch nhưng người tanhận thấy rằng sự tăng ở mức độ ranh giới của cholesterol, triglyceride, huyết áp,vòng bụng làm tăng nguy cơ tim mạch hơn ở những bệnh nhân chỉ có một yếu tốnguy cơ được xác lập, càng nhiều yếu tố càng làm tăng nguy cơ tim mạch[51],[52],[93]

1.2.2 Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của HCCH không đơn giản, không phải bị gây ra bởi một yếu tố

mà là sự tác động lẫn nhau của nhiều thành phần trong từng cá thể Cho đến ngàynay, sinh bệnh học của HCCH được chấp nhận gồm 3 yếu tố: đề kháng insulin, béophì kết hợp rối loạn của mô mỡ và một nhóm các yếu tố khác như ít hoạt động thểlực, tình trạng lão hóa và mất cân bằng các hormone trong cơ thể

Giả thuyết đầu tiên cho rằng đề kháng insulin là nguyên nhân chính gây raHCCH Như chúng ta đã biết, insulin là một loại hormone do tuyến tụy tiết ra cónhiệm vụ điều hòa đường huyết cho cơ thể, đồng thời nó cũng chịu trách nhiệmtrong các quá trình chuyển hóa khác Đề kháng insulin là tình trạng cơ thể vẫn sảnxuất ra insulin nhưng hoạt động không hiệu quả, điều này thường đã xuất hiện vàdiễn tiến vài năm trong khi bệnh nhân không hề biết đến vì đa số không có triệu

chứng Khi tình trạng này xảy ra, mô mỡ, mô cơ và gan không đáp ứng đầy đủ vớiinsulin được tiết ra và vì vậy không thể hấp thụ đường từ trong máu vào tế bào Hậuquả của đề kháng insulin là các tế bào tuyến tụy gia tăng bài tiết chất này, tình trạngtăng insulin máu ở những bệnh nhân đề kháng insulin gây ảnh hưởng đến nhiều cơquan, tác động qua nhiều cơ chế khác nhau gây ra HCCH [40],[92] Không thểkhông công nhận rằng đề kháng insulin là tiền đề cho sự tăng đường huyết và xuấthiện đái tháo đường type 2, đồng thời các yếu tố trong HCCH cũng có mối liênquan với sự gia tăng insulin máu Nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân khôngbéo phì nhưng có tình trạng đề kháng insulin có sự gia tăng đáng kể các yếu tố củaHCCH và điều này cũng thường thấy ở những bệnh nhân châu Á, nơi mà đặc điểm

di truyền có sự đề kháng insulin nguyên phát [73]

Yếu tố thứ hai không kém phần quan trọng trong sinh bệnh học của HCCH đó

là béo phì Theo Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol (NationalCholesterol Education Program - NCEP) thì béo phì được xem như là yếu tố chínhchịu trách nhiệm cho sự gia tăng HCCH Béo phì mà cụ thể hơn là béo phì vùngbụng với sự tích tụ quá mức mỡ tạng làm tăng huyết áp, tăng cholesterol, giảmHDLc (High Density Lipoprotein cholesterol), tăng đường huyết, và tăng nguy cơtim mạch Mô mỡ có quá nhiều trong cơ thể sẽ sản xuất một lượng lớn các chất nhưacid béo không ester hóa (Nonesterified Fatty Acids - NEFA), PlasminogenActivator Inhibitor-1 (PAI-1), adiponectin, cytokine như IL-6, TNFα Nồng độ caoacid béo không ester hóa gây quá tải lipit cho các tế bào cơ và gan sẽ gia tăng tìnhtrạng đề kháng insulin Sự gia tăng PAI-1 trong máu góp phần vào quá trình tăngđông, trong khi giảm adiponectin hiện diện ở bệnh nhân béo phì làm tăng các yếu tốcủa HCCH Phản ứng viêm với tình trạng tăng CRP sẽ gây ra tăng sản xuất đáng kểcác cytokine làm ảnh hưởng đến sự xuất hiện HCCH và quá trình tiền đông máu,làm gia tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân [28],[94],[102] Nghiên cứu cho thấyrằng ở những bệnh nhân không có tình trạng đề kháng insulin nguyên phát vẫn cóthể phát triển thành HCCH nếu như tích tụ một lượng lớn mỡ bụng, điều này càng

ủng hộ cho giả thuyết rằng sự phân bố mỡ đặc biệt là mỡ bụng đóng vai trò quantrọng trong sinh bệnh học của HCCH [84].

Cả hai giả thuyết nêu trên đều có những cơ sở nghiên cứu và lý giải cho việchình thành nên HCCH nhưng không nên tách biệt hoàn toàn giữa béo phì và đềkháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của HCCH bởi vì chúng có mối liên hệ tươngtác qua lại với nhau, sự đề kháng insulin gia tăng với số lượng mỡ tích tụ trong cơthể và giảm cân làm giảm tình trạng đề kháng insulin Mặc dù đề kháng insulinkhông nhất thiết phải có biểu hiện béo phì nhưng nó thường kèm theo với sự phân

bố mỡ bất thường ở phần thân trên Sự phân bố mỡ này có mối liên quan mạnh đếntình trạng đề kháng insulin Gia tăng phân bố mỡ vùng thân trên có thể tập trung ởcác cơ quan nội tạng hay dưới da, các nghiên cứu cho thấy mỡ nội tạng liên quanđến đề kháng insulin nhiều hơn tất cả các loại mỡ khác Bên cạnh hai yếu tố kể trên,còn một nhóm các yếu tố độc lập khác cũng được xác nhận đóng vai trò không thểthiếu bao gồm các bất thường nội tiết liên quan đến chuyển hóa mỡ, những yếu tố

về gen hay sự ảnh hưởng của các yếu tố mắc phải trong môi trường [7],[29],[74].1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH, các tiêu chuẩn này nhìn chung

là giống nhau, chỉ có một số khác biệt về thành phần và ngưỡng chẩn đoán Sở dĩ cónhiều tiêu chuẩn như vậy vì cách nhìn của mỗi tổ chức về HCCH khác nhau

Tổ chức Y Tế thế giới (World Health Organization - WHO), Nhóm nghiên cứu

đề kháng insulin Châu Âu (European Group for the Study of Insulin Resistance EGIR), Hiệp hội các bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (American Association ofClinical Endocrinologists - AACE) xem đề kháng insulin là yếu tố chính, là nguyênnhân đầu tiên của HCCH và vì vậy đòi hỏi cần phải có yếu tố này đầu tiên trongchẩn đoán Tuy nhiên định nghĩa đề kháng insulin của các tổ chức này khác nhau

-Đề kháng insulin theo WHO là: rối loạn dung nạp đường, rối loạn đường huyết đói,đái tháo đường type 2 hay giảm nhạy cảm insulin Theo EGIR đề kháng insulin khinồng độ insulin máu lớn hơn bách phân vị thứ 75 EGIR đề nghị dùng thuật ngữ hộichứng đề kháng insulin hơn là HCCH Tuy nhiên khác với WHO, EGIR chú ý hơn

đến vấn đề béo phì vùng bụng đồng thời loại đái tháo đường type 2 ra khỏi tiêuchuẩn chẩn đoán bởi vì họ xem HCCH là tiền đề của bệnh lý này AACE đề nghịthêm một số đặc điểm của đề kháng insulin gồm: rối loạn dung nạp đường, rối loạnđường huyết đói, tiền căn gia đình có đái tháo đường type 2, hội chứng buồng trứng

đa nang, lối sống tĩnh tại, lớn tuổi, chủng tộc dễ mắc đái tháo đường type 2 và nếubệnh nhân có đái tháo đường type 2 thì HCCH không được sử dụng nữa[11],[21],[26]

Năm 2001, NCEP đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho HCCH, tiêu chuẩn nàykhông đòi hỏi đề kháng insulin để chẩn đoán vì NCEP nhận thấy rằng việc đo đạc

đề kháng insulin không được chuẩn hóa, nghiệm pháp dung nạp insulin cũng khôngđược thực hiện thường quy trên lâm sàng NCEP không đề nghị một yếu tố nào làbắt buộc trong chẩn đoán, vì vậy nó dễ dàng áp dụng vào thực hành lâm sàng vàtránh được việc quá nhấn mạnh vào một nguyên nhân nhất định trong bệnh sinhHCCH Tiêu chuẩn này quan tâm nhiều hơn đến béo phì vùng bụng, một trongnhững sinh bệnh học không thể không nhắc đến trong cơ chế bệnh sinh

Một số nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân gốc Châu Á có tình trạng đềkháng insulin, HCCH và đái tháo đường type 2 với vòng bụng nhỏ hơn so vớinhững người gốc Châu Âu và Châu Mỹ Vì vậy đến năm 2004, tiêu chuẩn này đượcđiều chỉnh dựa vào sự thay đổi trong chẩn đoán rối loạn đường huyết đói theo Hộiđái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) và sau đó đượcđiều chỉnh bởi Hội tim Hoa Kỳ / Viện quốc gia về tim, phổi, máu (American HeartAssociation / National Heart, Lung, And Blood Institute - AHA/NHLBI) về ngưỡngvòng bụng cho chẩn đoán dành cho người Châu Á Tiêu chuẩn NCEP 2004 hiện nayđang được áp dụng rộng rãi nhất, cho phép chẩn đoán HCCH trên bệnh nhân đáitháo đường type 2 bởi vì nguy cơ cao của bệnh lý tim mạch ở nhóm bệnh nhân này[53]

Năm 2005, Hiệp hội đái tháo đường thế giới (International Diabetes Federation

- IDF) nhận thấy rằng tình trạng đề kháng insulin liên quan mạnh với béo phì vùngbụng và vì vậy việc đo đề kháng insulin là không cần thiết IDF đòi hỏi béo phì

vùng bụng là yếu tố bắt buộc cho chẩn đoán và có sự điều chỉnh yếu tố này cho cácchủng tộc khác nhau [10].

Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH

ˢ: hoặc đang được điều trị

Thuốc điều trị giảm HDLc và tăng triglyceride theo NCEP 2004 là: fibrates hoặcnicotinic acid

‡: đối với bệnh nhân gốc Châu Á, vòng bụng ≥ 90 cm ở nam hay ≥ 80 cm ở nữ.1.2.4 Điều trị bệnh nhân với Hội chứng chuyển hóa [50],[52]

Có, kèm ≥ 2yếu tố sau

Béo phì

BMI > 30kg/m2hoặc vòngbụng/vònghông

> 0,9 ở nam

> 0,85 ở nữ

Vòng bụng(cm)

(cm)

≥102 ở nam

≥ 88 ở nữ

Tăng vòngbụng (điềuchỉnh theochủng tộc)kèm ≥ 2yếu tố sauHuyết áp

(mmHg) ≥ 140/90 ≥ 140/90ˢ ≥ 130/85 ≥ 130/85ˢ ≥ 130/85ˢTG

(mg/dL) ≥ 150 ≥ 150 ≥ 150 ≥ 150ˢ ≥ 150ˢHDLc

Rối loạn dungnạp đường,rối loạnđường huyếtđói, đái tháođường type 2

Rối loạndung nạpđường, rốiloạn đườnghuyết đói

Rối loạndung nạpđường, rốiloạn đườnghuyết đói

≥ 100ˢ ≥ 100ˢ

Yếu tốkhác

Tiểu albumin

vi lượng Không Không Không Không

Bệnh nhân HCCH đều có nguy cơ tương đối mắc các biến cố tim mạch cao vìvậy mục tiêu điều trị đầu tiên là làm giảm nguy cơ bệnh lý xơ vữa động mạch Mụctiêu thứ hai cũng liên quan chặt chẽ với mục tiêu đầu tiên đó là giảm nguy cơ tiếntriển tới đái tháo đường type 2 ở những bệnh nhân HCCH chưa có biểu hiện lâmsàng đái tháo đường Việc xác định HCCH chỉ là một phần trong đánh giá nguy cơtim mạch toàn bộ HCCH không phải là một công cụ để tính nguy cơ, vì vậy bệnhnhân cần được tính toán nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham để từ đó

có chiến lược và mục tiêu điều trị cụ thể

Điều trị đầu tiên được nhấn mạnh đó là thay đổi lối sống Hầu hết bệnh nhânHCCH thường sẽ béo phì và có lối sống tĩnh tại Thay đổi lối sống có hiệu quả sẽlàm giảm tất cả nguy cơ của HCCH, đây là một biện pháp điều trị hiệu quả, an toàn,đơn giản và có tính kinh tế cao Chế độ ăn ít năng lượng nên được áp dụng một cáchphù hợp cho từng trường hợp bằng nhiều cách khác nhau, khẩu phần ăn ít mỡ vớilượng carbohydrat thích hợp được khuyến cáo, khuyên bệnh nhân bỏ hút thuốc lá

Mỡ bão hòa nên tránh, trong khi mỡ không bão hòa có thể đem lại nhiều lợi ích.Khuyến khích bệnh nhân tăng cường vận động thể lực đều đặn khoảng 30 phútvận động vừa hoặc nặng mỗi ngày Vận động thể lực mang lại nhiều lợi ích, giúpcân bằng chuyển hóa năng lượng, giảm đề kháng insulin, giảm nguy cơ tim mạch.Những bệnh nhân thừa cân, béo phì vùng bụng nên giảm cân, mục tiêu giảm 7-10 %trong vòng 6 - 12 tháng so với cân nặng ban đầu, sau đó duy trì và đưa chỉ số khối

cơ thể (Body Mass Index - BMI) về mức bình thường

Điều trị rối loạn lipit máu ở bệnh nhân HCCH được thực hiện theo khuyến cáocủa ATP III (Adult Treatment Panel III ) với LDLc (Low Density Lipoproteincholesterol) là mục tiêu đầu tiên, sau khi mục tiêu LDLc đạt được thì non-HDLc làmục tiêu thứ hai Nếu triglyceride trên 500 mg/dL, thuốc hạ triglyceride nên đượcchỉ định để tránh biến chứng viêm tụy cấp Đích điều trị cho các mục tiêu là khácnhau tùy thuộc nguy cơ tim mạch theo tính toán cho từng bệnh nhân Statin là thuốcđiều trị nền tảng nhưng nếu không đạt được mục tiêu điều trị có thể phối hợp với

nhóm thuốc mới như ezetimibe hay thuốc ức chế PCSK9 (Proprotein convertasesubtilisin kexin 9).

Kiểm soát huyết áp là một phần không thể thiếu trong điều trị HCCH Mục tiêuhuyết áp là dưới 140/90 cho hầu hết các đối tượng Lưu ý một số thuốc điều trị tănghuyết áp có thể ảnh hưởng đến HCCH Thuốc ức chế beta và lợi tiểu thiazide đượcbiết đến làm tăng đề kháng insulin, thuốc ức chế kênh canxi ít ảnh hưởng đến sự đềkháng này Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể được chứng minh trong cácnghiên cứu cho thấy không ảnh hưởng đề kháng insulin, không làm gia tăng cácnguy cơ HCCH, vì vậy đây là hai nhóm thuốc ưa thích trong điều trị tăng huyết áp ởnhững bệnh nhân này

Bệnh nhân HCCH thường có rối loạn đường huyết đói, không dung nạp đường,HbA1C (Hemoglobin A1C) thường trong khoảng 5,7 – 6,4%, đây được xem nhưgiai đoạn tiền đái tháo đường Mục tiêu điều trị ở những bệnh nhân này là ngănngừa việc chuyển sang đái tháo đường thực sự bằng cách thay đổi lối sống, điềuchỉnh chế độ ăn, giảm cân, tăng cường vận động thể lực Những bệnh nhân đã cóđái tháo đường thực hiện theo khuyến cáo điều trị chung của ADA, duy trì HbA1Cdưới 7%

Tình trạng tiền viêm và tiền đông máu cũng đáng được lưu ý trong điều trịHCCH vì nó là một trong các cơ chế gây nên bệnh lý tim mạch Aspirin được chỉđịnh ở bệnh nhân HCCH có bệnh lý tim mạch do xơ vữa Trong việc phòng ngừanguyên phát, chỉ định aspirin nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, thường dùng ởnhững bệnh nhân nguy cơ tim mạch trung bình hay cao

Bệnh nhân HCCH có sự gia tăng nhiều hóa chất trung gian như: IL-1β, IL-18,IL-6, TNFα, matrixmetalloproteinase 9, lipoprotein - associated phospholipase A2,secretory phospholipase A2, intercellular adhesion molecule type 1, vascularcellular adhesion molecule, plasminogen activator inhibitor type -1, serum amyloid

A, CRP, 5 – lipoxygenase, sirtuin - 1, chemokine receptor type 2 và 5, Có nhiềuloại thuốc đã được thử nghiệm để ức chế quá trình viêm này nhưng còn thiếu cácnghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng có giá trị cao Vì vậy cho đến ngày nay không

một loại thuốc nào được khuyến cáo để ức chế quá trình tiền viêm Đây là vấn đềcần quan tâm nghiên cứu thêm.

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VÀ HỘI CHỨNGCHUYỂN HÓA

VKDT là bệnh lý khớp viêm mạn tính nếu không được kiểm soát tốt sẽ gây pháhủy biến dạng khớp làm mất chức năng và gây tàn tật Những bệnh nhân này có kỳvọng sống ngắn hơn so với bình thường, tần suất tử vong tăng vào khoảng 1,3 đến 3lần so với dân số chung Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong

ở bệnh nhân VKDT và các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân VKDT gia tăng nguy cơtim mạch nhiều hơn so với dân số chung

Năm 2009, Peters MJ và cs thực hiện một nghiên cứu trên 353 bệnh nhânVKDT và so sánh với 1852 người trong dân số chung (trong đó có 155 người mắcđái tháo đường type 2), tác giả nhận thấy rằng bệnh nhân VKDT tăng gấp 2 lầnbệnh lý tim mạch so với nhóm chứng và sự gia tăng bệnh lý tim mạch này tươngđương với bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 [88] Một nghiên cứu đoàn hệ hồicứu nhận thấy rằng tại thời điểm chẩn đoán VKDT, nguy cơ tim mạch tương đối ởbệnh nhân này tương đương với một người không mắc bệnh nhưng già hơn 5 đến

10 tuổi [62] VKDT được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch, vàbằng chứng cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa phản ứng viêm và nguy cơ này.Bệnh sinh của VKDT có những điểm tương đồng với cơ chế gây xơ vữa độngmạch, nó gây nên rối loạn và tổn thương mất chức năng nội mạc

HCCH là một tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch, được xem là tiền đề banđầu dẫn đến phát triển bệnh lý tim mạch Một nghiên cứu gộp với 951083 bệnhnhân cho thấy HCCH gia tăng gấp 2 lần nguy cơ tim mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong,nhồi máu cơ tim và đột quỵ [78] Ở bệnh nhân VKDT nhận thấy có sự tăng tỉ lệ mắcHCCH Sự phát triển của bệnh lý xơ vữa mạch và tăng nguy cơ tim mạch ở bệnhnhân VKDT có thể bị ảnh hưởng bởi HCCH Việc phát hiện sớm HCCH và điều trịtích cực từ đầu sẽ giúp cải thiện sớm nguy cơ này

Bệnh sinh của HCCH gồm hai yếu tố chính là béo phì và đề kháng insulin Cảhai yếu tố này đều được tìm thấy ở bệnh nhân VKDT Béo phì rất thường gặp ởbệnh nhân VKDT [101] Ở những bệnh nhân này có sự thay đổi thành phần cơ thể,giảm lượng mỡ tự do và tăng khối mỡ tích tụ tại cơ thể mặc dù cân nặng, chỉ sốkhối cơ thể BMI bình thường, tình trạng này có liên quan mật thiết đến HCCH Tích

tụ mỡ quá mức vùng bụng cũng xảy ra ở bệnh nhân VKDT nhưng sự thừa mỡ nàykhông đồng nghĩa với tình trạng thừa cân Giles và cs nghiên cứu trên 131 bệnhnhân VKDT và 121 bệnh nhân chứng với cùng BMI và vòng bụng cho thấy rằnglượng mỡ nội tạng ở bệnh nhân nam VKDT cao hơn 45 cm2 so với nhóm chứng (p

= 0,005) nhưng không có sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân nữ Ngược lại, lượng mỡdưới da ở bệnh nhân nữ VKDT cao hơn 119 cm2 so với nhóm chứng (p<0,001)nhưng lại không thấy sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân nam [48]

Mô mỡ ngày nay được biết đến không phải chỉ là nơi dự trữ năng lượng mà còn

có chức năng như một tuyến nội tiết sản xuất ra một số chất có hoạt tính sinh họcnhư các cytokine tiền viêm mà được biết đến nhiều có liên quan đến VKDT đó là

Hình 1.2 Mối liên quan giữa VKDT, HCCH và nguy cơ tim mạch [49]

Tăng huyết áp

Rối loạn lipit

Đề khánginsulin

Phản ứng viêmRối loạn

nội mạcĐái tháo đường

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

HỘI CHỨNGCHUYỂN HÓA

Béo phì

TNFα, IL-6, leptin, resistin, visfatin, adiponectin

leptin, resistin, visfatin, adiponectin, TNFα, IL-6

NGUY CƠ TIM MẠCH

TNFα và IL-6 Ngoài ra nó còn sản xuất ra các adipokine (adiponectin, leptin,resistin, visfatin), các chất này có tác động điều chỉnh quá trình viêm, gây nên rốiloạn chuyển hóa, ảnh hưởng đến mối liên quan giữa béo phì và HCCH [82] TNFα

là một cytokine tiền viêm được sản xuất hầu hết từ đại thực bào và bạch cầu đơnnhân, ngoài ra còn được tạo ra ở mô mỡ, vai trò của nó trong các bệnh lý khớp viêmngày nay đã được biết rất rõ TNFα gây ra đề kháng insulin bằng cách giảm hoạtđộng của men tyrosine kynase tại thụ thể insulin và giảm tín hiệu của insulin quacon đường MAPK TNFα cũng đóng vai trò quan trọng trong việc gây rối loạn chứcnăng nội mạc, là dấu hiệu sớm của xơ vữa động mạch IL-6 giữ vai trò quan trọngtrong điều chỉnh phản ứng viêm ở bệnh nhân VKDT, bên cạnh đó nó cũng liên quanđến béo phì, rối loạn chuyển hóa và nguy cơ tim mạch Vai trò của IL-6 trong đềkháng insulin hiện còn nhiều điểm chưa thống nhất, IL-6 vừa làm tổn thương cơ chếsinh tổng hợp đường có liên quan đến insulin vừa kích thích tăng sinh tổng hợpđường tại gan

Các cytokine không chỉ được sản xuất tại mô mỡ mà bản thân tình trạng viêmmạn tính trong VKDT cũng sản xuất ra một lượng đáng kể các chất này Sự tươngtác qua lại phức tạp của nhiều yếu tố làm cho bệnh nhân VKDT có tình trạng đềkháng insulin đáng kể Chung C P và cs nghiên cứu trên 104 bệnh nhân VKDT và

124 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống nhận thấy rằng bệnh nhân VKDT có tìnhtrạng đề kháng insulin hơn bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, tình trạng đề khángnày liên quan đến TNFα, IL-6, CRP, tốc độ máu lắng (Erythrocyte SedimentationRate - ESR) và độ vôi hóa động mạch vành [31] Một số nghiên cứu khác cũng đãxác nhận có mối liên quan giữa VKDT, đề kháng insulin, HCCH và nguy cơ timmạch [64],[83]

1.4 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊNBỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu về HCCH trên bệnh nhân VKDT, Karvounaris S A và cs cho thấy

tỉ lệ HCCH trên bệnh nhân VKDT cao hơn so với dân số trong nhóm chứng của tác

giả, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa Mặc dù vậy, tỉ lệ HCCH ở bệnh nhânVKDT trong nghiên cứu này cũng khá cao đến 44% Kết quả nghiên cứu cho thấybệnh nhân VKDT có tỉ lệ giảm HDLc nhiều hơn và có bệnh lý tim mạch nhiều hơn

có ý nghĩa so với nhóm chứng Tỉ lệ bệnh lý tim mạch ở nhóm VKDT là 11,5% và

ở nhóm chứng là 7,3% (p = 0,09) [59]

Nghiên cứu của Chung CP và cs thực hiện năm 2008 cho thấy nếu sử dụng tiêuchuẩn chẩn đoán HCCH theo WHO thì tỉ lệ HCCH lần lượt là 42% ở bệnh nhânVKDT kéo dài, 31% ở bệnh nhân VKDT sớm, 11% ở nhóm chứng (p < 0,001), nếudùng tiêu chuẩn của NCEP thì tỉ lệ là 42% ở bệnh nhân VKDT kéo dài, 30% ở bệnhnhân VKDT sớm có HCCH so với 22% ở nhóm chứng (p = 0,03) Tỉ lệ HCCH trênbệnh nhân VKDT đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng trong nghiên cứu nàytheo cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán [32]

Trên bệnh nhân VKDT, Toms T E và cs ghi nhận tỉ lệ HCCH thay đổi từ12,1% đến 45,3% tùy theo tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán Tỉ lệ thấp nhất khichẩn đoán bằng tiêu chuẩn của EGIR và cao nhất khi dùng tiêu chuẩn của IDF Tácgiả cũng nhận thấy một số yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến sự xuất hiện HCCHtrên bệnh nhân VKDT Lớn tuổi, có thang điểm đánh giá HAQ (Health AssessmentQuestionnaire) cao hơn và ít sử dụng methotrexate có ảnh hưởng đến HCCH trênnhững bệnh nhân này [103]

Crowson C S và cs nghiên cứu 232 bệnh nhân VKDT trước đó không có bệnh

lý tim mạch và 1241 người không mắc VKDT làm nhóm chứng Kết quả nhận thấybệnh nhân VKDT có khuynh hướng tăng vòng bụng và tăng huyết áp cao hơn sovới nhóm không mắc VKDT mặc dù BMI tương tự trong hai nhóm Sử dụng tiêuchuẩn NCEP 2004, tỉ lệ HCCH ở bệnh nhân VKDT là 33%, cao hơn có ý nghĩa sovới nhóm chứng là 25% Sau khi điều chỉnh cho tuổi và giới thì nguy cơ HCCH vẫncao hơn ở nhóm bệnh nhân VKDT (OR = 1,6, KTC 95%: 1,2 – 2,2, p = 0,004), điềunày tương tự ở cả hai giới Trên bệnh nhân VKDT, HCCH liên quan đến một số yếu

tố đo lường mức độ nặng của VKDT như mất chức năng, sưng những khớp lớn[34]

Một nghiên cứu tiếp theo của tác giả Da Cunha V R và cs thực hiện trên 283bệnh nhân VKDT và 226 người bình thường cho kết quả 39% bệnh nhân VKDT cóHCCH, trong khi đó chỉ có 19% số người trong nhóm chứng có HCCH (p = 0,001).Tác giả nhận thấy rằng bệnh nhân VKDT có tăng nguy cơ mắc HCCH và có sự tăngtần suất bệnh nhân có các yếu tố của HCCH gồm: tăng vòng bụng, tăng trị số huyết

áp, tăng đường huyết đói ở nhóm bệnh so với nhóm chứng [35]

Nghiên cứu của Lee S G và cs cho kết quả tỉ lệ HCCH ở bệnh nhân nữ VKDTtại Hàn Quốc thấp hơn, tỉ lệ này là 19% ở bệnh nhân VKDT, khác nhau không ýnghĩa so với nhóm chứng là 15,6% (p = 0,566) Tuy nhiên bệnh nhân VKDT lại cótình trạng đề kháng insulin cao hơn biểu hiện qua chỉ số HOMA IR (Homeostasismodel assessement of insulin resistance) cao hơn có ý nghĩa so với người bìnhthường (p < 0,001) Mặc dù trong nghiên cứu này không có một yếu tố nguy cơ nào

rõ ràng cho sự xuất hiện HCCH nhưng nồng độ CRP huyết thanh cao và đánh giámức độ hoạt động nặng của bệnh theo thang điểm DAS28 ESR có liên quan đếnviệc tăng chỉ số đề kháng insulin HOMA IR [66]

Năm 2013, Zhang J và cs thực hiện một phân tích tổng hợp từ các nghiên cứukhác nhau Tác giả thu nhận 4 nghiên cứu cắt ngang có nhóm chứng và 8 nghiêncứu đối chứng thu thập 2283 bệnh nhân VKDT, 4403 người chứng nhận thấy cómối liên quan giữa nguy cơ mắc HCCH và VKDT, bệnh nhân VKDT có tăng nguy

cơ mắc HCCH (OR = 1,24, KTC 95%: 1,03 – 1,50) [108]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Tác giả Dao H H và cs khảo sát đặc điểm HCCH trên 105 bệnh nhân nữ mắcVKDT trong giai đoạn sớm (thời gian bệnh dưới 3 năm) có so sánh với nhóm chứngtại bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội Trong nghiên cứu này tác giả ghi nhận tỉ lệHCCH trên bệnh nhân nữ VKDT thay đổi tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán Tỉ lệ này

là 19,0% theo tiêu chuẩn WHO 1998, 16,2% theo tiêu chuẩn EGIR 1999, 24,7%theo tiêu chuẩn NCEP 2001, 32,4% theo tiêu chuẩn NCEP 2004, 40,9% theo tiêuchuẩn IDF 2005 Nhưng dù chẩn đoán theo tiêu chuẩn nào thì tỉ lệ HCCH vẫn caohơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Sau khi điều chỉnh cho tuổi và hoạt

động thể lực, ESR (OR = 1,516, KTC 95%: 1,073 – 3,195, p = 0,042), DAS28 (OR

= 1,736, KTC 95%: 1,293 – 2,786, p = 0,019), thang điểm HAQ (OR = 1,583,KTC95%: 1,195 – 2,367, p = 0,035), và ít sử dụng methotrexate (OR = 0,736,KTC95%: 0,547 – 0,962, p = 0,024) là những yếu tố tiên đoán độc lập cho sự xuấthiện của HCCH trên bệnh nhân nữ VKDT Tác giả ước tính nguy cơ tim mạch 10năm theo thang điểm SCORE ở bệnh nhân VKDT trung bình là 15,3% cao hơnnhóm chứng là 8,9% (p < 0,05) [36]

Huỳnh Thị Hồng Nhung thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát các yếu

tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả nghiêncứu cho thấy tỉ lệ các yếu tố của HCCH khá phổ biến trên bệnh nhân VKDT Trongnghiên cứu này rối loạn lipit máu chiếm 77% dân số nghiên cứu, béo bụng chiếm63,5%, tăng huyết áp chiếm 37,8%, đái tháo đường chiếm 21,6% nhưng nghiên cứunày không xác định tỉ lệ HCCH trên bệnh nhân VKDT [4]

Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về HCCH trên bệnhnhân VKDT còn nhiều điểm không tương đồng với nhau Tỉ lệ HCCH trong cácnghiên cứu thay đổi rất nhiều Tỉ lệ HCCH trên bệnh nhân VKDT so với nhómchứng trong các nghiên cứu cũng có sự thay đổi, có nghiên cứu nhận thấy có tăngđáng kể HCCH trên bệnh nhân VKDT nhưng có nghiên cứu lại chưa tìm thấy điềunày Các yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện của HCCH trên đối tượng nàycũng có những điểm khác biệt nhau trong các nghiên cứu Giải thích cho điều này

có thể do việc sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH khác nhau của từng tác giả.Các nghiên cứu được tiến hành trên những quốc gia khác nhau, trên những chủngtộc khác nhau, có những đặc điểm riêng cho từng chủng tộc, có điều kiện kinh tế xãhội cũng như mô hình bệnh tật và đặc điểm bệnh VKDT khác nhau

Để điều trị toàn diện bệnh nhân cần phải hiểu rõ những đặc điểm riêng của đốitượng, vì vậy, nghiên cứu về HCCH trên bệnh nhân VKDT tại Việt Nam là cầnthiết

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.3.3 Tính cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu để xác định tỉ lệ:

2

2 2 / 1

) 1 (

d

p p

Tính được n = 92.

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 92 bệnh nhân

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.4.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT khi:

 Bệnh nhân hiện tại có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR/EULAR 2010

 Bệnh nhân có bằng chứng trong tiền sử đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theoACR/EULAR 2010

2.4.2 Tiêu chuẩn loại ra

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân có thai

 Bệnh nhân báng bụng

 Bệnh nhân hiện đang có tình trạng nhiễm trùng

 Bệnh nhân có các bệnh mô liên kết khác kèm theo

 Bệnh nhân không thực hiện đầy đủ các xét nghiệm để thu thập số liệu

 Giới tính: biến số định tính, có hai giá trị ‘nam’ và ‘nữ’

 Thời gian mắc bệnh: biến số định lượng, thời gian mắc bệnh là thời gian từlúc bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên cho đến lúc khảo sát, đơn vị: năm

 Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến số định lượng, BMI = â ặ ( )

 Huyết áp: biến số định lượng, huyết áp được đo ở tư thế ngồi, tay ngang tim,sau khi được nghỉ ngơi 15 phút trước đo, đơn vị: mmHg.

 Đường huyết, HDLc, triglyceride: là các biến số định lượng, đơn vị: mg/dL.Đường huyết, HDLc, triglyceride được thực hiện với thuốc thử của Biolabo SAtrên hệ thống máy BS800 Các xét nghiệm này được thực hiện ở bệnh nhân đã nhịnđói ít nhất 8 giờ

 CRP: biến số định lượng, đơn vị: mg/L

CRP được thực hiện bằng phản ứng ngưng kết dùng nhựa latex CRP tronghuyết thanh sẽ kết hợp với kháng CRP gắn trên hạt nhựa latex có sẵn trong dungdịch thuốc thử, phức hợp kháng nguyên - kháng thể CRP làm dung dịch trở nênđục Độ đục này thay đổi tùy theo nồng độ CRP có trong mẫu huyết thanh Đo độđục bằng máy quang phổ Xét nghiệm được thực hiện với thuốc thử củaSPINREACT trên hệ thống máy BS800

 Tốc độ máu lắng giờ 1 (ESR giờ 1): biến số định lượng, đơn vị: milimet/giờ.ESR giờ 1 là tốc độ lắng các tế bào hồng cầu trong khoảng thời gian một giờđược đo bằng phương pháp Wintrobe Undiluted trên hệ thống máy THERMA

 DAS28 ESR: biến số định lượng, công thức tính DAS28 ESR [16]:

DAS28 ESR = (0,56√(số khớp đau) + 0,28√(số khớp sưng) + 0,7ln(ESR giờ 1)+ 0,014(GH)

GH (General Health): đánh giá chung về tình trạng bệnh theo cảm nhận củangười bệnh dựa theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale), có giá trị từ 0 đến

100 milimet với 0 là mức độ tốt nhất và 100 là mức độ xấu nhất

Số khớp sưng, số khớp đau được đánh giá trên 28 khớp bao gồm: khớp vai,khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay 1 đến 5, khớp liên đốt gần ngóntay 1 đến 5, khớp gối, các khớp được tính cả hai bên

 Hoạt tính bệnh: biến số định tính, có bốn giá trị: ‘lui bệnh’, ‘hoạt tính bệnhthấp’, ‘hoạt tính bệnh trung bình’, ‘hoạt tính bệnh cao’

Lui bệnh: DAS28 ESR < 2,6

Hoạt tính bệnh thấp: 2,6 ≤ DAS28 ESR < 3,2

Hoạt tính bệnh trung bình: 3,2 ≤ DAS28 ESR ≤ 5,1.

Hoạt tính bệnh cao: DAS28 ESR > 5,1

 RF dương tính: biến số định tính, có hai giá trị ‘có’ và ‘không’

Xét nghiệm RF được thực hiện bằng phản ứng ngưng kết dùng nhựa latex.Trong xét nghiệm này, hạt nhựa latex được phủ bằng IgG và phản ứng với huyếtthanh của bệnh nhân Nếu có mặt yếu tố dạng thấp (RF) sẽ xảy ra ngưng kết vớinhựa latex đã phủ IgG Hiệu giá kháng thể được đánh giá bằng độ pha loãng huyếtthanh Xét nghiệm được thực hiện với thuốc thử của SPINREACT trên hệ thốngmáy BS800

RF dương tính khi RF ≥ 20 UI/mL

 Anti-CCP dương tính: biến số định tính, có hai giá trị ‘có’ và ‘không’

Xét nghiệm Anti-CCP là xét nghiệm miễn dịch bán định lượng kháng thể tựmiễn IgG kháng peptit citrulline vòng (Cyclic Citrullinated Peptide - CCP) tronghuyết thanh và huyết tương người, sử dụng công nghệ Miễn dịch Vi hạt Hóa phátquang (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay - CMIA) Xét nghiệm đượcthực hiện với thuốc thử của ARCHITECT trên hệ thống máy ARCHITECT Plusi2000

Anti-CCP dương tính khi Anti-CCP ≥ 5 UI/mL

 Sử dụng: DMARDs kinh điển (methotrexate, sulfasalazine,hydroxychloroquine), glucocorticoid, NSAIDs, DMARDs sinh học là cácbiến số định tính, có hai giá trị ‘có’ và ‘không’

‘Có’ sử dụng khi bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc trên tại thời điểmkhảo sát

 Hội chứng chuyển hóa: biến số định tính, có hai giá trị ‘có’ và ‘không’.HCCH được chẩn đoán theo tiêu chuẩn NCEP 2004 điều chỉnh cho người Châu

Á [53] Bệnh nhân có HCCH khi có ít nhất 3 trong số các yếu tố sau:

Vòng bụng: ≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở nữ

Huyết áp: ≥ 130/85 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị

HDLc: < 40 mg/dL ở nam, < 50mg/dL ở nữ hoặc đang dùng thuốc điều trị

Triglyceride: ≥ 150 mg/dL hoặc đang dùng thuốc điều trị.

Đường huyết đói: ≥ 100 mg/dL hoặc đang dùng thuốc điều trị

Thuốc điều trị giảm HDLc và tăng triglyceride là: fibrates hoặc nicotinic acid.2.6 QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đến khámtại phòng khámNội Cơ Xương Khớpbệnh viện Chợ Rẫy

Bệnh nhân nhập viện

tại khoaNội Cơ Xương Khớpbệnh viện Chợ Rẫy

Thỏa tiêu chuẩn nhận vàoChẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010

Không có tiêu chuẩn loại ra

Tiến hành phỏng vấn, thu thập dữ liệu lâm sàng

Lấy 7mL máu thực hiện các xét nghiệm cần thiết

Tổng kết và phân tích số liệu

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám Nội Cơ Xương Khớp và bệnh nhân nhậpviện khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2016 đến tháng4/2017 sẽ được xác định có mắc VKDT hay không dựa vào tiêu chuẩn củaACR/EULAR 2010.

Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nếu thỏa tiêu chuẩn nhận vào vàkhông có tiêu chuẩn loại ra sẽ được đưa vào nghiên cứu

Những bệnh nhân này sẽ được tiến hành phỏng vấn, cân đo, thu thập các dữ liệulâm sàng, lấy 7 mL máu làm xét nghiệm Đối với bệnh nhân đến khám tại phòngkhám Nội Cơ Xương khớp, xét nghiệm được thực hiện trong ngày bệnh nhân đếnkhám Đối với bệnh nhân nhập viện khoa Nội Cơ Xương Khớp, xét nghiệm đượcthực hiện trong vòng 24 giờ kể từ lúc bệnh nhân nhập viện Các xét nghiệm máuđược thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy

Tiến hành xử lý, phân tích số liệu sau khi thu thập đầy đủ dữ liệu

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 16.0

Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm

Biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩnnếu có phân phối chuẩn, trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu phân phối không chuẩn.Phép kiểm χ2, phép kiểm Fisher’s exact Test để kiểm định mối quan hệ giữa 2biến định tính

Phép kiểm Independent Samples T-test, phép kiểm Mann-Whitney để kiểmđịnh sự khác biệt về giá trị trung bình của 2 nhóm khác nhau

Phân tích đa biến bằng phương pháp hồi quy logistic

Vẽ đường cong ROC để tính độ nhạy, độ đặc hiệu theo từng giá trị điểm cắt, từ

đó chọn ra giá trị có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất

Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

2.8 Y ĐỨC

Nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ đầy đủ các quy định về y đức vì những lý do sau:

 Các xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu mang lại lợi ích cho bệnh nhân

 Nghiên cứu chỉ ghi nhận kết quả các xét nghiệm thực hiện theo y lệnh củabác sĩ điều trị.

 Việc thực hiện nghiên cứu này không làm chậm trễ việc chẩn đoán hay cảntrở điều trị cho bệnh nhân

 Dữ liệu của bệnh nhân được thu thập với sự đồng ý tham gia nghiên cứu củabệnh nhân hay thân nhân bệnh nhân, sau khi đã giải thích rõ ràng từng xétnghiệm cần làm, mục đích và lợi ích của nghiên cứu

 Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án chỉ sử dụng phục vụ nghiên cứu, khôngdùng vào bất kỳ mục đích nào khác và được bảo đảm giữ bí mật

Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng Y Đức của trường Đại Học Y Dược ThànhPhố Hồ Chí Minh