Khảo sát mối tương quan giữa qhbsag và hbv dna ở bệnh nhân viêm gan virus b mạn đang điều trị tenofovir

Trong khi đó, HBsAg địnhlượng Quantitative hepatitis B surface antigen – qHBsAg là xét nghiệm quan trọng,không những giúp xác định giai đoạn nhiễm HBV mà còn góp phần xác định diễntiến l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Võ Ngọc Diễm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1.1 Tổng quan về viêm gan vi rút B mạn 4

1.2 Tổng quan về các xét nghiệm khảo sát việc theo dõi điều trị HBV mạn 17

1.3 Tình hình nghiên cứu ở thế giới và trong nước 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 26

2.5 Phương pháp chọn mẫu 27

2.6 Biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu 27

2.7 Kỹ thuật đo lường 30

2.8 Qui trình nghiên cứu 34

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 35

2.10 Vấn đề y đức 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng theo 2 nhóm qHBsAg ≤ 3 và > 3 log10 (IU/ml) 41

3.3 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg dương và âm 43 3.4 Phân bố qHBsAg theo 2 nhóm HBV DNA âm và dương tại thời điểm 72 tuần 46

3.5 Tương quan của qHBsAg với HBV DNA 48

3.6 Đặc điểm qHBsAg theo phân nhóm thuốc điều trị 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Về đặc điểm của dân số nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm qHBsAg theo nhóm bệnh nhân 57

4.3 Về mức giảm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg dương và âm 60

4.4 Đặc điểm qHBsAg theo hai nhóm HBV DNA âm và dương tại thời điểm 72 tuần 63

4.5 Về đặc điểm qHBsAg theo phân nhóm thuốc điều trị 65

4.6 Về tương quan của qHBsAg với HBV DNA 67

KẾT LUẬN 69

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 70

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

‘

DANH MỤC VIẾT TẮT

ALT Alanine aminotransferase Men gan ALT

AST Aspartate aminotransferase Men gan AST

AASLD American Association for the

Study of Liver Diseases

Hiệp hội nghiên cứu bệnhgan Hoa Kỳ

BCP Basal core promoter

cccDNA Covalently closed circular DNA DNA vòng khép kín

DNA Deoxyribonucleic acid

GGT Gamma glutamyl transpeptidase Men gan GGT

HBcAg Hepatitis B core antigen Kháng nguyên lõi vi rút

viêm gan BHBeAg Hepatitis B e antigen Kháng nguyên e vi rút

viêm gan BHBsAg Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên bề mặt vi

rút viêm gan BHBV Hepatitis B virus Vi rút viêm gan B

HCC Hepatocellular carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan

NAs Nucleos(t)ide analogues Thuốc tương tự

Nucleos(t)idePCR Polymerase chain reaction

Peg-IFN Peginterferon

qHBsAg Quantitative hepatitis B surface

antigen

HBsAg định lượng

TAF Tenofovir alafenamide

TDF Tenofovir disoproxil fumarate

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 26

Bảng 2.2 Đặc điểm hai kỹ thuật đo lường qHBsAg 30

Bảng 3.3 Phân bố các đặc điểm dân số xã hội của nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Phân bố các đặc điểm dân số xã hội theo từng phân nhóm bệnh nhân 37

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của toàn dân số nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của từng nhóm bệnh nhân HBeAg dương và âm

40

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm qHBsAg ≤ 3 và > 3 log10 IU/ml 40

Bảng 3.8 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian 43

Bảng 3.9 Phân bố qHBsAg theo 2 nhóm HBV DNA âm và dương 45

Bảng 3.10 Tương quan qHBsAg với HBV DNA 47

Bảng 3.11 Tương quan của qHBsAg với HBV DNA tại thời điểm 24 tuần 48

Bảng 3.12 Tương quan của qHBsAg với HBV DNA tại thời điểm 48 tuần 49

Bảng 3.13 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong từng phân nhóm thuốc điều trị 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giá trị qHBsAg theo từng nhóm bệnh nhân 38Biểu đồ 3.2 Phân bố giá trị HBV DNA theo từng nhóm bệnh nhân 39Biểu đồ 3.3 Phân bố dân số theo từng phân nhóm bệnh nhân có qHBsAg ≤ 3 và > 3

log10 IU/ml 41Biểu đồ 3.4 Phân bố ALT, AST, GGT theo từng nhóm bệnh nhân 42Biểu đồ 3.5 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg dương

44Biểu đồ 3.6 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg âm 45Biểu đồ 3.7 Phân bố qHBsAg theo từng nhóm bệnh nhân HBV DNA âm và dương

tại thời điểm 72 tuần 46Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở toàn dân số 47Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở nhóm HBeAg dương và

nhóm HBeAg âm 48Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở nhóm HBeAg dương

và HBeAg âm tại thời điểm 24 tuần 49Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở nhóm HBeAg dương

và HBeAg âm tại thời điểm 48 tuần 50Biểu đồ 3.12 Đặc điểm qHBsAg theo phân nhóm thuốc điều trị 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Bản đồ phân bố tình trạng nhiễm HBV trên thế giới 5

Hình 1.2 Cấu trúc bộ gen HBV 7

Hình 1.3 Chu trình sao chép của HBV 11

Hình 1.4 Đặc điểm của HBsAg 17

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quản lí bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg dương 28

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ quản lí bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg âm 29

Sơ đồ 2.3 Quy trình đo qHBsAg trong máu theo kỹ thuật Elecsys HBsAg II 32

Sơ đồ 2.4 Quy trình nghiên cứu 33

Sơ đồ 3.5 Phân loại nhóm bệnh 36

MỞ ĐẦU

Viêm gan vi rút B (HBV) mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Theo báo cáocủa Tổ chức Y tế thế giới năm 2020 [62], tính đến năm 2015 trên toàn thế giới có 257triệu người nhiễm HBV mạn và ước tính trong năm có khoảng 887000 người tử vongchủ yếu là do biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan Tính đến năm 2016,khoảng 27 triệu người (chiếm 10,5% tổng số người ước tính nhiễm HBV mạn) đãbiết về tình trạng bệnh và trong số đó có 4,5 triệu người (chiếm 16,7%) nhiễm HBVmạn được điều trị Tỉ lệ hiện mắc HBV mạn cao nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương

và Châu Phi, ước tính tỉ lệ người trưởng thành nhiễm HBV mạn ở hai khu vực nàylần lượt là 6,2% và 6,1% Khu vực Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Châu Âu

có tỉ lệ hiện mắc lần lượt là 3,3%; 2,0% và 1,6% Và tỉ lệ hiện mắc thấp nhất ở khuvực Châu Mỹ với 0,7% dân số bị nhiễm HBV mạn

Bệnh nhân nhiễm HBV mạn có nguy cơ cao phát triển xơ hóa gan, xơ gan vàung thư biểu mô tế bào gan Do đó, mục tiêu điều trị là ức chế lâu dài tăng sinh vi rút,bình thường hóa men gan (ALT, AST), cải thiện nhu mô gan (giảm xơ hóa) và lýtưởng là làm mất HBsAg huyết thanh và DNA vòng khép kín (covalently closedcircular DNA - cccDNA) trong tế bào gan Hiện nay, có hai liệu pháp điều trị: một làkiểm soát nhiễm HBV qua trung gian miễn dịch bằng thuốc Peginterferon (Peg-IFN)

48 tuần, hai là kiểm soát vi rút bằng cách sử dụng các thuốc tương tự Nucleos(t)ides(NAs) dài hạn [56] Lợi ích quan trọng của điều trị bằng Peg-IFN là có thể khỏi bệnhlâu dài, kéo dài trong nhiều năm, còn lợi ích chính của các thuốc tương tựNucleos(t)ides là tiện lợi và dung nạp tốt [24], [40]

Theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2018[56] trong nhóm các thuốc tương tự Nucleos(t)ides: các thuốc được xếp trong nhómthuốc ưu tiên là Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), Tenofovir alafenamide (TAF)

và Entecavir (ETV) do có hiệu quả ức chế vi rút mạnh và mức độ kháng thuốc thấp

so với các thuốc khác Nhóm các thuốc hàng thứ hai bao gồm: Lamivudine,Telbivudine và Adefovir Cơ chế tác dụng của Tenofovir là ức chế sao chép ngượckhông cho RNA chuyển thành DNA Thuốc Tenofovir có ưu điểm rất dễ sử dụng, antoàn, dung nạp tốt và được chứng minh có thể cải thiện được những thay đổi mô học[3] Tuy nhiên, bất lợi quan trọng nhất của thuốc Tenofovir là phải sử dụng lâu dài,khả năng vi rút tái hoạt trong và sau ngưng thuốc Do đó, điều quan trọng là phải theodõi hiệu quả điều trị trên bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn.

HBV DNA cung cấp một dấu hiệu cho thấy sự nhân lên của HBV, được dùng

để theo dõi đáp ứng điều trị Tuy nhiên, bản chất HBV DNA dao động theo thời gian,

kỹ thuật phức tạp, cần thời gian chờ đợi kết quả, đắt tiền Trong khi đó, HBsAg địnhlượng (Quantitative hepatitis B surface antigen – qHBsAg) là xét nghiệm quan trọng,không những giúp xác định giai đoạn nhiễm HBV mà còn góp phần xác định diễntiến lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị, dự đoán thanh thải HBsAg trong huyết thanh

và dự đoán kiểm soát vi rút sau ngừng các thuốc tương tự Nucleos(t)ides Hơn nữa,qHBsAg kỹ thuật đơn giản, kết quả nhanh, chi phí thấp, tự động hóa [3], [8] Có rấtnhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA vớimức độ từ trung bình đến mạnh [17], [21], [31], [37], [65] Do đó, nghiên cứu nàynhằm mục đích đánh giá mối tương quan giữa qHBsAg và HBV DNA ở bệnh nhânngười Việt Nam, nhiễm viêm gan vi rút B mạn đang điều trị Tenofovir và xem xét sửdụng qHBsAg thay thế xét nghiệm HBV DNA trong quá trình theo dõi điều trị bệnhtại những nơi còn hạn chế về kỹ thuật và kinh tế

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát đặc điểm qHBsAg ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn đang điềutrị Tenofovir

2 Khảo sát mối tương quan giữa qHBsAg và HBV DNA ở nhóm bệnh nhânHBeAg dương và âm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về viêm gan vi rút B mạn

1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới

Viêm gan vi rút B mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Theo báo cáo của Tổchức y tế thế giới vào năm 2015 [60], có hơn 2 tỉ người đã nhiễm vi rút viêm gan B

và gần 240 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp

và trung bình Các biến chứng chính của nhiễm HBV mạn là xơ gan và ung thư biểu

mô tế bào gan (HCC) Khoảng 20% đến 30% trong số những người bị viêm gan virút B mạn sẽ phát triển các biến chứng này và ước tính khoảng 650000 người sẽ tửvong hàng năm

Tỉ lệ hiện mắc HBV trên toàn thế giới ước tính khoảng 3,6%; cao nhất ở khuvực Châu Phi và Tây Thái Bình Dương (lần lượt là 8,8% và 5,3%) Tỉ lệ hiện mắcHBV được chia thành bốn mức: thấp (< 2%), trung bình - thấp (2 - 4,9%), trung bình

- cao (5% - 7,9%) và cao (≥ 8%) Khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ hiện mắc là 2,0% và

tỉ lệ hiện mắc thấp nhất là ở khu vực Châu Mỹ với 0,7% dân số bị nhiễm HBV mạn[61]

Tại vùng tỉ lệ hiện mắc cao đường lây truyền quan trọng nhất là từ mẹ sangcon trong thời kỳ chu sinh, tiếp đến là nhiễm ở lứa tuổi nhi đồng Ở vùng lưu hànhthấp, thường gặp ở khu vực Tây Âu, Bắc Âu, Châu Mỹ khả năng nhiễm HBV thường

do lây truyền theo chiều ngang từ người nhiễm HBV sang người lành chưa có miễndịch qua tiếp xúc các dịch tiết và máu có chứa HBV Đối tượng nguy cơ cao bao gồmngười nghiện chích ma túy, đồng tính luyến ái, có nhiều bạn tình [2]

Hình 1.1 Bản đồ phân bố tình trạng nhiễm HBV trên thế giới

(Nguồn: World Health Organization, 2017)[61]

1.1.2 Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới [61], Việt Nam được xếp vào vùng lưuhành cao, với tỉ lệ nhiễm HBV ≥ 8% Một số nghiên cứu ở các tỉnh miền Bắc ViệtNam cho thấy tỉ lệ mang HBsAg là 18,8% trong nghiên cứu của Hipgrave D B (2003)[26]; 19,05% trong nghiên cứu của Nguyen V T (2007) [43] và 8,8% trong nghiêncứu của Duong T H (2009) [23] Năm 2015, một nghiên cứu thực hiện trên dân sốtỉnh Bình Thuận, ghi nhận tỉ lệ hiện mắc là 15,3% [22]

Cũng trong nghiên cứu của Hipgrave D B (2003) [26] tỉ lệ mang HBsAg tăngdần theo tuổi: 12,5 % ở trẻ nhũ nhi; 18,4% ở trẻ em; 20,5 % ở thanh niên và 18,8% ởngười trưởng thành, cho thấy ngoài lây nhiễm chu sinh, những đường lây khác cũng

là những đường lây quan trọng

1.1.3 Đặc điểm của HBV và chu trình sao chép

1.1.3.1 Hình thái vi rút

HBV là vi rút có ái tính với gan, thuộc họ Hepadnaviridae là một loại vi rútmang cấu trúc DNA có vỏ bọc, có đặc tính tăng sinh ở gan nhưng có thể tồn tại ngoàigan, chu trình phát triển thông qua phản ứng sao chép ngược hình thành cấu trúc ditruyền trung gian pre-genomic RNA [9]

Trong huyết thanh người nhiễm HBV có thể thấy 3 dạng cấu trúc:

- Hình cầu vỏ kép, còn gọi là tiểu thể Dane: dạng vi rút hoàn chỉnh, đườngkính 42nm Màng bọc ngoài là cấu trúc chứa HBsAg, glycoprotein và lipid, phần lõibên trong là nucleocapsid gồm một phân tử DNA sợi đôi, kháng nguyên HBcAg,HBeAg và một số men như polymerase, proteinase

- Các tiểu thể hình cầu (đường kính 22nm) chiếm đa số

- Các tiểu thể hình sợi cũng có đường kính 22nm nhưng chiều dài thay đổi, cókhi dài hơn 200nm, do các tiểu thể hình cầu chồng chất lên nhau hình thành Hai tiểuthể này là cấu trúc chứa kháng nguyên bề mặt của HBV được sản xuất dư thừa ở bàotương của tế bào gan [9]

1.1.3.2 Cấu trúc bộ gen của HBV

Bộ gen HBV được cấu tạo từ một phân tử DNA vòng, chuỗi đôi, có 4 khungđọc mở chồng lên nhau, mã hóa các gen S, gen C, gen P và gen X Chiều dài bộ genkhoảng 3,200 nucleotide (3,2kb) Cấu trúc phân tử DNA này bao gồm 2 chuỗi cóchiều dài khác nhau: Chuỗi dài nằm ngoài, có cực tính âm, tạo nên một vòng tròn liêntục có chiều dài cố định là 3,2kb, mã hóa đầy đủ cho các thông tin di truyền của virút Chuỗi ngắn nằm trong có cực tính dương, chiều dài thay đổi từ 50 - 100% chiềudài bộ gen [9] Cấu trúc vòng của DNA được đảm bảo là nhờ sự ghép nối hai đầu 5’của 2 sợi DNA trên một đoạn có chiều dài 200 nucleotide, được gọi là vùng liên kết.Vùng này nằm giữa hai trình tự DR1 và DR2 gồm có 10 - 11 nucleotide Hai trình tự

này có vai trò chủ yếu trong việc khởi phát quá trình tổng hợp của chuỗi DNA tươngứng.

Chỉ có sợi DNA âm mới được mã hóa Trên sợi DNA này có bốn đoạn gentương ứng với bốn khung đọc mở, là các vùng mã hóa để tổng hợp các protein của virút Quá trình đọc mã được bắt đầu từ bộ ba nucleotide AUG, được gọi là codon khởiđộng và chấm dứt bằng codon kết thúc là TAG

Bộ gen của vi rút với chiều dài có hạn nhưng chứa các vùng gen chồng lắp lênnhau nên có khả năng tổng hợp được nhiều loại protein quan trọng Protein của khángnguyên bề mặt do gen pre - S1, pre - S2 và gen S tổng hợp, protein của kháng nguyênlõi do gen pre - C và C tổng hợp, men polymerase do gen P tổng hợp và protein cótác dụng chuyển hóa do gen X tổng hợp [9]

Đoạn gen S tổng hợp nên protein S (Small) có chiều dài 24kd gồm 226 acidamin Đây là protein chủ yếu vì nó chiếm đa số Vùng S có ít nhất 5 quyết định khángnguyên của HBsAg Tùy theo sự phân bố của các quyết định kháng nguyên mà người

ta phân biệt các phân týp khác nhau

Đoạn gen S và pre - S2 tổng hợp nên protein M (Medium) có chiều dài 31kdgồm 281 acid amin Vùng pre - S2 có vai trò giúp cho vi rút bám dính và xâm nhậpvào trong tế bào gan qua liên kết với một loại albumin trong huyết thanh người(pHSA: polymerized Human Serum Albumin) để gắn vào các thụ thể của pHSA trên

tế bào gan

Đoạn gen S, pre - S1, pre - S2 tổng hợp nên protein L (Large) có chiều dài 39kdgồm 289 - 400 acid amin Đây là vùng chủ yếu tạo nên liên kết giữa vi rút với các thụthể trên bề mặt của tế bào gan, giúp vi rút xâm nhập vào tế bào gan

Ba loại protein này hiện diện với số lượng khác nhau trên bề mặt khác nhau của

vi rút, trong đó protein S chiếm đa số, cả ba protein này tạo nên kháng nguyên HBsAg[9]

Nếu quá trình đọc mã bắt đầu từ codon AUG thứ nhì ở vị trí 1901 và đọc suốtchiều dài của đoạn C sẽ tổng hợp nên HBcAg [9]

Gen P

Sản phẩm của gen này là DNA polymerase, được dùng để tổng hợp DNA mới

từ pre - genomeRNA mà sợi RNA này lại được tạo ra từ khuôn mẫu DNA của HBVdưới tác dụng của men RNA polymerase của tế bào gan

Sản phẩm của gen P liên quan đến cơ chế sao chép ngược và tham gia tạo raphần capsid bao bọc bên ngoài cấu trúc pre - genomeRNA [9].

Gen X

Gen X mã hóa một polypeptide khoảng 145 - 154 acid amin tùy theo từng phântýp Chức năng của gen này vẫn chưa được biết chính xác nhưng có lẽ giữ vai trò hoạthóa trong quá trình nhân đôi vi rút

Protein X còn có liên quan đến sự điều hòa quá trình tăng trưởng của tế bào nên

có thể đóng vai trò trong cơ chế sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm [9]

1.1.3.4 Kiểu gen của HBV

Dựa vào so sánh trình tự các nucleotide trên HBV DNA, người ta xác định cócác genotype khác nhau được ký hiệu từ A đến H

- Genotype A thường gặp ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Trung Phi, Ấn Độ

- Genotype B và C chủ yếu tìm thấy ở Châu Á Thái Bình Dương, Nhật Bản

- Genotype D thường thấy ở vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Ấn Độ

- Genotype E tìm thấy ở Châu Phi, đặc biệt là ở miền Nam sa mạc Sahara

- Genotype F tìm thấy ở một số thổ dân Châu Mỹ và quần đảo Polynesia

- Genotype G ghi nhận ở Mỹ và Pháp

- Genotype H được báo cáo ở vùng Trung và Nam Mỹ [49]

Tại Việt Nam, nghiên cứu về genotype cho kết quả khác nhau, nhưng đa sốtác giả công nhận genotype B chiếm 2/3 trường hợp nhiễm HBV và chiếm tỉ lệ gấpđôi so với genotype C [1], [4], [5], [10]

Kiểu gen có liên quan đến mức độ sao chép của HBV, hiện diện của HBeAghay đột biến Precore/BCP cũng như bệnh gan tiến triển do HBV Bệnh nhân cógenotype C có tỉ lệ HBeAg dương cao, mật độ HBV DNA cũng cao hơn những bệnhnhân có genotype B Bệnh nhân mang genotype C cũng có tỉ lệ đột biến BCP cao hơn

và nguy cơ HCC cao gấp 3,59 lần so với người mang genotype B [15], [29] Các

nghiên cứu gần đây cho thấy có sự liên quan của genotype với sự xuất hiện đột biếnPrecore/BCP và qua đó xuất hiện các đợt bùng phát viêm gan vi rút B mạn [35], [54].

1.1.4 Chu trình sao chép của HBV

1.1.4.1 Giai đoạn tạo ra một DNA vòng xoắn đồng hóa trị

Sau khi xâm nhập vào tế bào gan nhờ cơ chế nhập bào, vi rút đã phóng thíchphần vỏ bọc, chỉ còn phần lõi có chứa phần tử DNA để đi vào trong nhân tế bào Lúcđầu, cấu trúc DNA vòng có chuỗi trong ngắn hơn chuỗi ngoài Nhờ men DNApolymerase sẽ bổ sung cho chiều dài của chuỗi trong để tạo nên một DNA vòng khépkín với hai chuỗi dài bằng nhau và bị xoắn cuộn lại nhờ các liên kết đồng hóa trị,DNA này được viết tắt là cccDNA Sự hiện diện của cccDNA trong tế bào gan bịnhiễm giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng mạn tính của nhiễm HBV[9]

1.1.4.2 Giai đoạn tổng hợp sợi pre - genomeRNA

Sợi pre - genomeRNA được tổng hợp từ sợi âm của cccDNA dưới tác dụngxúc tác của men RNA Polymerase II ở tế bào Sợi pre - genomeRNA chứa đựng toàn

bộ thông tin di truyền của vi rút và làm khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA âm của

bộ gen vi rút sau này

Ở đầu 5’ của sợi pre - genomeRNA có một tín hiệu “” rất chuyên biệt choHBV để khởi phát việc bao bọc cấu trúc pre - genomeRNA và men polymerase bằngcác protein của phần capsid Các protein của capsid và men polymerase được tổnghợp từ sợi RNA thông tin thứ hai cũng có chiều dài 3,5kb

Ngoài ra, trong giai đoạn này còn có sự tổng hợp các RNA bán phần genom(subgenomic) chỉ mang một phần các thông tin di truyền của vi rút Các RNA này cóchiều dài khác nhau như 2,4kb; 2,1kb và 0,5kb sẽ tổng hợp nên các protein còn lạicủa vi rút như protein của HBsAg và protein X

Hình 1.3 Chu trình sao chép của HBV

(Nguồn: Cornberg M, 2017) [20]

1.1.4.3 Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi dài, có cực tính âm

Đây là giai đoạn tổng hợp sợi DNA từ khuôn mẫu là RNA nên được gọi là quátrình sao chép ngược Quá trình này diễn ra trong bào tương của tế bào gan

Trong lúc sợi pre - genomeRNA được bao bọc bên ngoài bằng phần capsid,quá trình sao chép ngược sẽ được khởi phát nhờ việc sử dụng nhóm hydroxyl củatyrosine trên men sao chép ngược DNA polymerase của vi rút

Men sao chép ngược này sẽ đến tương tác với tín hiệu “” ở đầu 5’của sợi pre

- genomeRNA và nhập thêm bốn nucleotide đầu tiên là GTAA Tiếp theo đó, phứchợp men polymerase và bốn trình tự đầu tiên này sẽ di chuyển đến vùng DR1 ở đầu3’ của sợi pre - genomeRNA và tiếp tục nối dài ra thêm để tổng hợp nên sợi DNAcực tính âm Trong lúc đang tổng hợp sợi DNA âm, sợi pre - genomeRNA sẽ đượcthoái biến dần nhờ men RNase H

1.1.4.4 Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn, có cực tính dương

Sự tổng hợp sợi ngắn, cực dương được bắt đầu tại trình tự DR2 của chuỗi dài

nhờ sử dụng phần oligoribonucleotide ở đầu 5’ của sợi pre - genomeRNA và bao gồm

cả trình tự DR1 Quá trình nhân đôi được tiếp tục nhờ sự khép vòng của sợi DNAthông qua hiện tượng lai ghép giữa chuỗi dài và chuỗi ngắn

Trong lúc này, phần lõi của vi rút sẽ được lắp ghép thêm phần vỏ bọc rồi đượcbài tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phóng thích ra khỏi tế bào gan dưới dạngmột vi rút hoàn chỉnh Một phần cấu trúc DNA này sẽ vào trở lại nhân tế bào gan đểquay trở lại một chu trình nhân đôi mới Chính sự vào lại chu trình nhân đôi này lànguồn DNA quan trọng góp phần duy trì sự tồn tại của cccDNA trong tế bào gan

1.1.5 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn gồm bốn giai đoạn: giai đoạn dungnạp miễn dịch, giai đoạn thải trừ miễn dịch, giai đoạn mang HBV không hoạt tính vàgiai đoạn viêm gan tái hoạt [14], [34] Trong khu vực lưu hành cao như Châu Á,nhiễm trùng thường xảy ra từ mẹ sang con trong thai kỳ, lúc chuyển dạ hay trongnhững năm đầu đời theo bốn giai đoạn kể trên

Giai đoạn dung nạp miễn dịch: có thể kéo dài đến 30 năm và rất hiếm khi xảy

ra chuyển huyết thanh HBeAg Tần suất tích lũy mất HBeAg tự nhiên trong ba nămđầu sau nhiễm vi rút ≤ 2%, tăng đến 15% sau 20 năm tiếp theo Trong giai đoạn này,

vi rút tăng sinh mạnh, HBeAg dương được sản xuất từ gen C, tải lượng HBV DNA

thường khoảng 108 - 1010 copies/ml nhưng tổn thương gan ở mức tối thiểu Điều trịkháng vi rút ở giai đoạn này không được khuyến cáo.

Tuy nhiên, người nhiễm HBV cần được theo dõi tiến triển đến giai đoạn thảitrừ miễn dịch để can thiệp điều trị vì sự chuyển dịch từ giai đoạn này sang giai đoạnthải trừ miễn dịch (viêm gan vi rút B mạn HBeAg dương) có thể xảy ra bất cứ lúcnào

Giai đoạn thải trừ miễn dịch: xảy ra trong thời gian từ 15-35 tuổi với biểu hiệntổn thương gan do đáp ứng miễn dịch thể hiện bằng các đợt tăng ALT, có thể kèmtheo vàng da và HBV DNA giảm Cơ chế thúc đẩy để bước vào giai đoạn này vẫnchưa rõ, có lẽ do sự biểu hiện kháng nguyên của HBV đưa đến đáp ứng miễn dịchtrung gian gây độc tế bào mạnh mẽ nhằm thải trừ HBV và các tế bào gan nhiễm virút

Đáp ứng miễn dịch tự nhiên trong viêm gan B mạn thường không đủ mạnh mẽ

để thải trừ hoàn toàn các tế bào gan bị nhiễm HBV và không làm mất được HBeAgcũng như HBsAg như trong viêm gan vi rút B cấp

Qua nhiều đợt viêm gan vi rút bùng phát, tổn thương viêm lặp đi lặp lại làmtích lũy mô xơ, lâu dần dẫn đến xơ gan Tuy nhiên, HBeAg và HBV DNA cũng giảmdần theo thời gian, diễn tiến mất hẳn HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg đểbước sang giai đoạn mang HBV không hoạt tính Chỉ có 25% bệnh nhân chuyển đổihuyết thanh HBeAg tự nhiên sau nhiều đợt bùng phát Tình trạng chuyển đổi huyếtthanh xảy ra càng muộn, tích lũy tổn thương mô càng nhiều, nguy cơ xơ gan càngcao

Giai đoạn mang HBV không hoạt tính: sau nhiều năm nhiễm HBV, HBeAgtrở nên âm tính, bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, ALT không tăng,anti-HBe xuất hiện, tải lượng HBV DNA trong huyết thanh thấp, thể hiện sự kiểmsoát của miễn dịch hiệu quả đối với vi rút HBV HBsAg vẫn còn dương và có thểhiện diện suốt đời nếu HBV DNA hòa nhập được vào bộ gen của tế bào gan

Giai đoạn này có thể kéo dài suốt đời khi hệ thống miễn dịch vẫn kiểm soátđược vi rút, HBsAg giảm dần và trở nên âm tính Ngoài ra, khoảng 30% bệnh nhântrong giai đoạn này bị đồng nhiễm thêm các vi rút hướng gan như HDV, HCV làmthúc đẩy miễn dịch tế bào không đặc hiệu có thể giúp chấm dứt tình trạng mangHBsAg dương, nhưng lại tăng nguy cơ suy gan cấp hay trở thành tác nhân thay thếHBV gây bệnh gan mạn tính.

Giai đoạn viêm gan tái hoạt: Tuy nhiên, sau khi kiểm soát được vi rút bằngmiễn dịch với HBeAg âm tính, có khoảng 15 - 30% người nhiễm HBV có thể diễntiến tái hoạt vi rút biểu hiện bằng sự tái xuất hiện HBV DNA và HBeAg nhưng thườnggặp xuất hiện trở lại HBV DNA nhưng HBeAg vẫn âm tính Phản ứng tái hoạt vi rútthường diễn ra trước phản ứng viêm gan Vì vậy, giai đoạn này được gọi là viêm gantái hoạt với HBeAg âm Sự tái hoạt vi rút gây nên phản ứng miễn dịch thải trừ trở lại,nhằm vào các tế bào mang HBV có hoạt tính, gây tổn thương mô gan dẫn đến viêmgan, xơ gan và ung thư tế bào gan

1.1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên

1.1.6.1 Yếu tố từ vi rút

Kiểu gen: Genotype B có khả năng chuyển đổi huyết thanh sớm hơn, bệnh gan

ít hoạt tính hơn, tiến triển xơ gan chậm hơn và tỉ lệ chuyển HCC thấp hơn so vớigenotype C Genotype D thường có hoạt tính vi rút cao hơn, bệnh cảnh nặng hơn, hay

có diễn tiến viêm gan vi rút B mạn HBeAg âm và tỉ lệ HCC xảy ra ở người trẻ tuổicao hơn genotype A

Tải lượng vi rút HBV DNA: cũng có liên quan đến tiến triển của bệnh Người

có HBV DNA cao có nguy cơ xơ gan và HCC cao hơn

Đột biến precore: làm thay đổi cấu trúc thứ cấp của tín hiệu điều khiển hoạtđộng sao chép “” Đột biến ở genotype D làm tăng sao chép vi rút, nhưng ở genotype

A làm vi rút giảm sao chép

Đột biến BCP làm giảm nồng độ mRNA precore, giảm biểu hiện của HBeAg

và thường kèm bệnh cảnh lâm sàng nặng như xơ gan, HCC

Đột biến gen S và pre - S làm thay đổi đáp ứng kháng thể trung hòa bảo vệ vớinhiễm HBV và thay đổi đáp ứng thải trừ vi rút của tế bào lympho T Đột biến mấtđoạn pre - S hay xảy ra trên bệnh nhân genotype B và C, không ảnh hưởng đến khảnăng gắn kết và xâm nhập tế bào gan nhưng ảnh hưởng đến quá trình thải trừ vi rútnên liên quan đến diễn tiến mạn tính và hay gặp ở bệnh nhân có bệnh gan nặng

1.1.6.2 Yếu tố từ kí chủ

Nhiễm HBV xảy ra ở tuổi trưởng thành thải trừ tốt HBV, ít diễn tiến mạn tính,

xơ gan hay HCC Trong khi đó, nhiễm HBV từ mẹ trong thai kỳ, vào lúc sanh, thời

kỳ chu sinh hay những năm đầu của cuộc đời có 95% chuyển thành mạn tính

Cơ địa suy giảm miễn dịch hay dùng ức chế miễn dịch thường có tải lượng virút cao hơn, bệnh lí gan tiến triển nặng hơn, thất bại trị liệu nhiều hơn và tử vong caohơn

Đồng nhiễm HCV thường diễn tiến nặng hơn và tăng nguy cơ tiến triển HCC.Bội nhiễm HDV trên người nhiễm HBV mạn đã chuyển đổi huyết thanh HBeAg cũnglàm diễn tiến bệnh gan xấu đi

1.1.7 Điều trị bệnh viêm gan vi rút B mạn

Mục tiêu điều trị tối ưu trong điều trị bệnh viêm gan vi rút B mạn là loại trừcccDNA ra khỏi gan, làm mất HBsAg Hiệu quả điều trị là ức chế lâu dài tăng sinh

vi rút, bình thường hóa men gan, cải thiện nhu mô gan Hiện nay, có hai liệu phápđiều trị: một là điều trị bằng Peg - interferon (Peg - IFN), hai là điều trị bằng cácthuốc tương tự Nucleos(t)ides (NAs) [56]

Vai trò chính của Peg - IFN là kích thích đáp ứng miễn dịch của ký chủ chốnglại HBV Vai trò của NAs là ức chế lâu dài HBV DNA, tất cả các loại NAs là thuốc

ức chế cạnh tranh với nucleotide nội sinh trong tế bào Khi các thuốc này kết hợp với

đoạn DNA mới vừa được tạo ra làm cho tiến trình tổng hợp chuỗi DNA bị chấm dứtsớm, vi rút không tăng sinh được nữa.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2018[56] trong nhóm các thuốc tương tự Nucleos(t)ides: các thuốc được xếp trong nhómthuốc ưu tiên là Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), Tenofovir alafenamide (TAF)

và Entecavir do có hiệu quả ức chế vi rút mạnh và mức độ kháng thuốc thấp so vớicác thuốc khác Nhóm các thuốc hàng thứ hai bao gồm: Lamivudine, Telbivudine vàAdefovir Tenofovir ức chế sao chép ngược không cho RNA chuyển thành DNA.ETV ức chế tổng hợp DNA ở tế bào gan bị nhiễm làm giảm nồng độ HBV [3].Tenofovir alafenamide (TAF) so với Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) có nồng

độ trong huyết tương ổn định hơn, chất chuyển hóa có hoạt tính đến tế bào gan hiệuquả hơn do đó cho phép sử dụng liều thấp hơn trong điều trị kháng vi rút nên giảmđộc tính trên thận và xương [56]

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quản lí bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg dương [56]

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ quản lí bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg âm [56]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút B mạn của Bộ Y Tế ViệtNam năm 2019

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HBV mạn:

- HBsAg và/hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc

- HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính

Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút đối với trường hợp không xơ gan:

- Điều trị viêm gan vi rút B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn:(1) Tổn thương tế bào gan: ALT, AST > 2 lần giá trị bình thường và/ hoặc xơhóa gan F ≥ 2

(2) Vi rút đang tăng sinh: HBV DNA ≥ 20000 IU/ml nếu HBeAg dương hoặcHBV DNA ≥ 2000 IU/ml nếu HBeAg âm

Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị cómột trong các tiêu chuẩn sau:

+ Trên 30 tuổi với múc ALT cao hơn giá trị bình thường kéo dài (ghi nhận ítnhất 3 lần trong khoảng 24 – 48 tuần) và HBV DNA > 20000 IU/ml, bất kểtình trạng HBeAg

+ Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan

+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulinmáu, viêm đa nút động mạch

+ Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV

1.2 Tổng quan về các xét nghiệm khảo sát việc theo dõi điều trị HBV mạn

1.2.1 Vai trò của tải lượng HBV DNA

Định lượng HBV DNA trong huyết thanh là một yếu tố quan trọng để chẩnđoán, theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện các trường hợp kháng thuốc Hầu hết cácxét nghiệm HBV DNA được sử dụng trong thực hành lâm sàng đều sử dụng côngnghệ RT-PCR với độ nhạy 5 - 10 (IU/ml) và khoảng dao động lên đến 7 log10 (IU/ml)[11] Một số bệnh nhân nhiễm HBV mạn có thể có tải lượng HBV DNA dao động từkhông phát hiện được lên tới > 7 log10 (IU/ml), do đó điều quan trọng là phải theodõi định kì tải lượng HBV DNA để tiên lượng và xác định thời điểm điều trị

Đa phần bệnh nhân nhiễm HBV mạn không hoạt tính thường có tải lượng HBVDNA < 2000 (IU/ml), trong khi những bệnh nhân nhiễm HBV mạn có hoạt tính miễndịch thường có HBV DNA > 20000 (IU/ml), tải lượng HBV DNA trên bệnh nhânviêm gan vi rút B mạn HBeAg âm thấp hơn so với bệnh nhân HBeAg dương [56]

Tình trạng viêm gan mạn, xơ gan và HCC có thể xuất hiện ở những bệnh nhân

có tải lượng HBV DNA thấp, do đó ý nghĩa của tải lượng HBV DNA phải được xemxét cùng các đặc điểm của ký chủ (bao gồm tuổi, thời gian nhiễm, mức độ ALT, vàgiai đoạn bệnh) [18]

1.2.2 Vai trò của HBsAg định lượng (qHBsAg)

1.2.2.1 Đặc điểm của HBsAg

HBsAg là kháng nguyên bề mặt và là kháng nguyên đầu tiên của HBV đượcBlumberg tìm ra vào năm 1965 Đây là dấu ấn đầu tiên xuất hiện trong huyết thanhnhiễm vi rút là bằng chứng có ý nghĩa nhất của nhiễm vi rút viêm gan B Sự tồn tạicủa HBsAg kéo dài trên 6 tháng được gọi là tình trạng nhiễm HBV mạn tính

Hình 1.4 Đặc điểm của HBsAg

(Nguồn: Cornberg M, 2017) [20]

Có ba loại protein HBsAg: protein nhỏ hay protein chính (S), protein trung bình(M), protein lớn (L) được tạo ra từ hai RNA thông tin (Pre - S1 mRNA và Pre - S2/S

mRNA) Hoạt động sao chép của HBV thông qua phiên mã RNA riêng gọi là pre genomeRNA Như vậy, quá trình sản xuất HBsAg trong tế bào gan là quá trình songsong với quá trình sao chép vi rút.

-Bên cạnh cấu trúc vi rút gồm phần lõi được bao bọc chung quanh bằng cấu trúcprotein bề mặt, trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm HBV có hai phần tử chứa HBsAghình cầu và hình sợi, không chứa cấu trúc lõi, gọi là phần tử không gây nhiễm trùng.Cấu trúc phân tử chỉ chứa HBsAg này có vai trò như chất kích thích miễn dịch dịchthể Gần đây, có một vài nghiên cứu phân biệt ba loại HBsAg này nhằm mục đíchđánh giá tình trạng người mang HBV không hoạt tính [48]

Ngoài nguồn gốc sản xuất ra các protein bề mặt từ các mRNA do các phần tửcccDNA tạo ra, HBsAg có thể được tạo ra từ những đoạn DNA có nguồn gốc từ DNAcủa HBV nhưng đã được ghép vào DNA của ký chủ Những kỹ thuật hiện nay khôngthể phân biệt được nguồn gốc HBsAg là từ cccDNA của HBV hay từ những đoạnDNA được ghép vào ký chủ Vì vậy, cũng chưa thể biết được ảnh hưởng của hainguồn HBsAg trên với diễn biến nhiễm HBV

1.3 Tình hình nghiên cứu ở thế giới và trong nước

1.3.1 Tương quan giữa qHBsAg với cccDNA

cccDNA của vi rút là một dạng genome chính, chịu trách nhiệm cho sự tồn tạidai dẳng của nhiễm vi rút và đã cho thấy sự tồn tại dai dẳng ở gan của bệnh nhân bịnhiễm viêm gan vi rút, ngay cả sau khi điều trị dài hạn bằng các thuốc tương tự NAs

và thậm chí sau khi mất HBsAg và chuyển đổi huyết thanh HBsAg Sự điều hòacccDNA trong gan liên quan đến một số yếu tố bao gồm động học của nhiễm vi rúttrong gan và đáp ứng miễn dịch kháng vi rút trong gan Ngoài sự cần thiết phải cócác xét nghiệm chuẩn hóa, giới hạn chính của nghiên cứu cccDNA là yêu cầu sinhthiết gan, do đó nếu có một hoặc nhiều chỉ điểm huyết thanh để nhận biết đượccccDNA trong gan thì có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng rất quan trọng Có nhiều nghiêncứu đã chứng minh được mối tương quan giữa qHBsAg và cccDNA

Như trong nghiên cứu của Gao Y (2017) [25], dân số nghiên cứu là bệnh nhânviêm gan vi rút B mạn HBeAg dương được điều trị với thuốc NAs Tại thời điểm 96tuần điều trị, quan sát thấy mối tương quan mức độ trung bình giữa qHBsAg vàcccDNA (r = 0,39; p < 0,01) Trong bài báo tổng quan của Coffin C S (2019) [19]

và Mak L Y (2020) [39], cũng cho thấy mối tương quan mạnh giữa qHBsAg vớicccDNA trên bệnh nhân HBeAg dương và mối tương quan yếu hơn ở nhóm HBeAg

âm Sự khác biệt này có thể do trên nhóm bệnh nhân HBeAg âm, nguồn tạo ra HBsAg

là từ đoạn DNA ghép với DNA của kí chủ so với tạo ra từ cccDNA trên nhóm HBeAgdương Do sự tương quan ý nghĩa này nên qHBsAg được đề nghị dùng như dấu ấnthay thế cho cccDNA trong theo dõi đáp ứng điều trị

1.3.2 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA

Về lý thuyết, quá trình sản xuất ra vi rút và HBsAg tương đương với nhau nếumiễn dịch ký chủ tác động đồng đều lên quá trình tổng hợp vi rút và HBsAg Nồng

độ HBsAg trong huyết thanh được xem là chỉ điểm liên quan đến số lượng tế bào gan

bị nhiễm trùng Định lượng HBV DNA trong huyết thanh là một yếu tố quan trọng

để chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị Trong thực hành lâm sàng, nhiều nghiêncứu cho thấy điều trị viêm gan vi rút B mạn được tối ưu hóa bằng phương pháp địnhlượng HBsAg

Theo thời gian, đã có rất nhiều tác giả chứng minh được mối tương quan giữaqHBsAg và tải lượng HBV DNA trên những dân số nghiên cứu khác nhau

Trong nghiên cứu của Chen C H (2004) [17], dân số nghiên cứu là những ngườinhiễm HBV mạn không triệu chứng Nghiên cứu quan sát thấy có sự tương quanmạnh giữa qHBsAg và HBV DNA trong toàn dân số (r = 0,709; p < 0,001) Trongnghiên cứu của Deguchi M (2004) [21] thực hiện trên người nhiễm HBV mạn, cũngcho thấy có sự tương quan mức độ mạnh giữa hai biến số này (r = 0,862; p < 0,01).Nghiên cứu của Lee J H (2010) [31], dân số nghiên cứu là 565 bệnh nhân cóqHBsAg > 250 (IU/ml) người Hàn Quốc Trong toàn dân số, có sự tương quan yếu

giữa hai biến số qHBsAg và HBV DNA (Spear - man; r = 0,121; p = 0,004) Đối vớinhóm bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn cũng có sự tương quan yếu giữa hai biến sốnày (n = 361; r = 0,123; p = 0,019) và mối tương quan ở mức độ trung bình trongnhóm bệnh nhân ung thư tế bào gan (n = 89; r = 0,328; p = 0,002) Tuy nhiên, không

có sự tương quan giữa hai biến số này trong nhóm bệnh nhân xơ gan (n = 115,

r = 0,156; p = 0,095) Tiếp tục với các phân tích dưới nhóm, đối với bệnh nhân đượcđiều trị hoặc không được điều trị kháng vi rút đều có sự tương quan mức độ yếu giữaqHBsAg và HBV DNA (nhóm không được điều trị: n = 197; r = 0,148; p = 0,038;nhóm được điều trị: n = 368; r = 0,126; p = 0,016) Với các phân tích dưới nhómkhác: (1) Không tương quan ở nhóm bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn không điều trịkháng vi rút (n = 124; r = 0,133; p = 0,14) (2) Tương quan yếu ở nhóm bệnh nhânviêm gan vi rút B mạn có điều trị kháng vi rút (n = 237; r = 0,128; p = 0,05) (3)Không tương quan ở nhóm bệnh nhân xơ gan không điều trị kháng vi rút (n = 47; r =0,066; p = 0,661) (4) Tương quan yếu ở nhóm bệnh nhân xơ gan được điều trị kháng

vi rút (n = 68; r = 0,239; p = 0,049) Trong nhóm bệnh nhân viêm gan vi rút B mạnkhông xơ gan, phân nhóm HBeAg dương có sự tương quan mức độ trung bình (n =38; r = 0,322; p = 0,049), tuy nhiên không có sự tương quan giữa hai biến số này ởphân nhóm HBeAg âm (n = 35; r = 0,169; p = 0,331) Đồng thời, cũng trong nhómbệnh nhân viêm gan vi rút B mạn không xơ gan, phân nhóm HBeAg dương khôngđiều trị kháng vi rút có sự tương quan mạnh hơn so với nhóm điều trị (n = 14; r =0,565; p = 0,035 so với n = 24; r = 0,355; p = 0,089) Không có sự tương quan giữaqHBsAg và HBV DNA trong cả 2 phân nhóm bệnh nhân viêm gan vi rút B mạnkhông xơ gan HBeAg âm không điều trị và có điều trị kháng vi rút (tương ứng là n =25; r = 0,204; p = 0,328 và n = 10; r = 0,248; p = 0,489)

Trong nghiên cứu của Yang N (2018) [65], dân số nghiên cứu là 173 bệnh nhânviêm gan vi rút B mạn Quan sát thấy, ở nhóm bệnh nhân HBeAg dương có sự tươngquan mức độ trung bình giữa qHBsAg với HBV DNA (n = 82; r = 0,509; p < 0,001)

và không có sự tương quan ở nhóm HBeAg âm (n = 91; r = 0,176; p = 0,096)

Tuy nhiên, có hai hình thức tồn tại của HBsAg trong máu, một là cấu trúcHBsAg bao quanh vi rút cấu tạo bởi cả ba protein nhỏ, trung bình và lớn, liên quanđến tính nhiễm trùng của vi rút Hình thức thứ hai là HBsAg tồn tại dưới dạng khôngnhiễm trùng nhưng khả năng kích thích sản xuất miễn dịch mạnh, gồm protein nhỏ làchủ yếu Vì vậy, nếu có thể phân biệt được hai hình thức tồn tại khác nhau của HBsAgtrong máu (nhiễm trùng hay không nhiễm trùng) và định lượng riêng nồng độ HBsAgcủa các hình thức tồn tại này thì có thể quan sát được đầy đủ hơn mối tương quangiữa định lượng HBsAg và tải lượng vi rút.

1.3.3 Vai trò của qHBsAg trong theo dõi diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn

Nhiễm HBV mạn được chia làm bốn giai đoạn, giá trị qHBsAg thay đổi khácnhau trong từng giai đoạn, giúp phân định các thể lâm sàng và theo dõi đáp ứng điềutrị

Trong nghiên cứu của Jaroszewicz J (2010) [28], được thực hiện trên dân sốChâu Âu và nghiên cứu của Nguyen T (2010) [42], có dân số nghiên cứu là ngườiChâu Á, đều cho thấy qHBsAg rất thay đổi qua các giai đoạn nhiễm HBV: tăng caotrong giai đoạn dung nạp miễn dịch, lần lượt là 4,96 log10 (IU/ml) và 4,53 log10(IU/ml), thấp hơn trong giai đoạn thải trừ miễn dịch, tương ứng là 4,37 log10 (IU/ml)

và 4,03 log10 (IU/ml) Hơn nữa, cả hai nghiên cứu đều ghi nhận qHBsAg ở bệnh nhânHBeAg dương cao hơn bệnh nhân HBeAg âm

Trong nghiên cứu của Zhang Y M (2014) [68], thực hiện trên 180 bệnh nhânviêm gan vi rút B mạn HBeAg dương, chia thành ba nhóm (gồm 72 bệnh nhân ở giaiđoạn dung nạp miễn dịch, 72 bệnh nhân ở giai đoạn thải trừ miễn dịch có đáp ứngmiễn dịch nhẹ và 36 bệnh nhân trong nhóm có đáp ứng miễn dịch trầm trọng đượcxếp vào nhóm bùng phát cấp) và chưa dùng thuốc kháng vi rút Kết quả nghiên cứu

có sự khác biệt về qHBsAg ở ba nhóm (p < 0,001), trong đó nhóm bệnh nhân ở giaiđoạn dung nạp miễn dịch là 4,86 log10 (IU/ml), giai đoạn thải trừ miễn dịch có đápứng miễn dịch nhẹ là 3,97 log10 (IU/ml) Đồng thời, liên quan giữa qHBsAg với HBVDNA được xác nhận trong nhóm bệnh nhân thải trừ miễn dịch có đáp ứng miễn dịch

nhẹ (r = 0,60; p < 0,001) Liên quan kém hơn ở nhóm dung nạp miễn dịch (r = 0,52;

p < 0,001)

Trong bài báo tổng quan về vai trò của qHBsAg, ở nhóm bệnh nhân HBeAgdương, giá trị qHBsAg rất cao > 100000 (IU/ml) giúp xác nhận giai đoạn dung nạpmiễn dịch, đặc biệt là ở bệnh nhân có HBV DNA cao và ALT bình thường [16].Sau khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg, bệnh cảnh lâm sàng của viêm gan virút B mạn HBeAg âm thay đổi từ thể người mang HBV không hoạt tính đến thể viêmgan vi rút B mạn HBeAg âm Trong đó, thể bệnh người mang HBV không hoạt tínhkhông có hoặc có rất ít tổn thương gan nên tiên lượng tốt, ít biến chứng xơ gan vàHCC, còn bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg âm có diễn tiến nặng hơn, dễdẫn đến xơ gan hơn [3]

Trong nghiên cứu của Martinot-Peignoux M (2013) [41], dân số nghiên cứu là

129 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính HBeAg âm, có ALT trong giới hạn bình thường,ghi nhận khi qHBsAg > 1000 (IU/ml) và HBV DNA > 200 (IU/ml), nguy cơ tái hoạtcao, là đối tượng cần điều trị với độ nhạy là 92% và giá trị dự đoán âm là 96% Trongnghiên cứu của Ungtrakul T (2017) [59], thực hiện trên 300 bệnh nhân nhiễm HBVmạn HBeAg âm có HBV DNA < 2000 (IU/ml), quan sát thấy khi qHBsAg < 1000(IU/ml) và HBV DNA < 2000 (IU/ml) tại cùng thời điểm có độ nhạy 41% và độchuyên biệt là 72% trong chẩn đoán người mang HBV bất hoạt

Trong bài báo tổng quan về vai trò của qHBsAg, ở nhóm bệnh nhân HBeAg âmgiá trị qHBsAg thấp < 1000 – 2000 (IU/ml) giúp xác nhận bệnh nhân mang HBVkhông hoạt tính, đặc biệt ở bệnh nhân có HBV DNA thấp và ALT bình thường [16]

1.3.4 Vai trò của qHBsAg trong theo dõi điều trị NAs

Nhiều nghiên cứu được thực hiện ở nhiều nơi với các loại genotypes khác nhau,cho thấy qHBsAg ban đầu trước điều trị NAs hoặc qHBsAg giảm trong giai đoạn đầu(khoảng 24 tuần) thường là yếu tố dự đoán tốt của đáp ứng điều trị qHBsAg còn làyếu tố dự đoán quan trọng chuyển huyết thanh HBeAg ở bệnh nhân viêm gan vi rút

B mạn HBeAg dương điều trị NAs Trong nghiên cứu của Yang J (2014) [64], thựchiện nghiên cứu trên 20 bệnh nhân HBeAg dương điều trị TDF 96 tuần Chuyển huyếtthanh HBeAg xảy ra vào tuần 24 đến 72 nếu qHBsAg giảm vào tuần 12.

Mức giảm qHBsAg cũng được sử dụng như một chỉ điểm của dự đoán mấtHBsAg trong điều trị NAs Trong nghiên cứu của Boglione L (2013) [12], dân sốnghiên cứu là 134 bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn, điều trị với Telbivudine,Lamivudine, Adefovir, ETV và TDF Vào thời điểm 48 tuần, mức giảm qHBsAg thấpnhất ở Telbivudine, mức giảm tăng dần là Lamivudine, Adefovir, ETV và mức giảmmạnh nhất là ở TDF (0,45 log10 (IU/ml) so với 0,12 log10 (IU/ml), p < 0,001) Thờigian ước tính mất HBsAg đối với TDF là 17 năm so với 63 năm ở bệnh nhân điều trịTelbivudine Mất HBsAg là chỉ điểm đáng tin cậy nhất để xác định khỏi bệnh Cũngtrong nghiên cứu của Martinot-Peignoux M (2013) [41], giảm qHBsAg ≥ 1 log10(IU/ml) mỗi hai năm là yếu tố dự đoán mất HBsAg tốt nhất (giá trị dự đoán dương100%), mức độ giảm qHBsAg ≥ 0,3 log10 (IU/ml) mỗi năm có xác suất mất HBsAgrất cao (giá trị dự đoán dương và âm lần lượt là 85% và 95%) Ngưỡng cắt củaqHBsAg < 2 - 3 log10 (IU/ml) được sử dụng để ngưng điều trị [3]

Vai trò của qHBsAg với nhu mô gan: trong nghiên cứu Tseng T C (2012) [57],xác định tỉ lệ HCC ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg âm có liên quan mậtthiết với qHBsAg, bệnh nhân có HBV DNA < 2000 IU/ml và qHBsAg < 1000 IU/ml,nguy cơ HCC trong 20 năm khoảng 2%, tăng lên 8% nếu qHBsAg > 1000 IU/ml.Theo thời gian, càng ngày càng có thêm bằng chứng về vai trò của qHBsAgtrong quá trình điều trị bằng các thuốc tương tự NAs, một yếu tố liên quan đếncccDNA trong tế bào gan Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu cũng như sựthống nhất để có những biện pháp thay đổi cần thiết giúp bệnh nhân nhận được kếtquả điều trị tối ưu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đoàn hệ hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số đích: Bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn

Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn điều trị Tenofovir, tạithành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận đến khám tại phòng khám Viêm gan Bệnhviện Đại Học Y Dược TP HCM trong thời gian từ 10/2019 - 5/2021

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Phòng khám Viêm gan Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM.Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 11/2020 - 05/2021

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu cho thống kê tương quan đơn biến là:

𝑛 = [2(𝑍⍺ + 𝑍𝛽)

ln [(1 + 𝑟)(1 − 𝑟)]

Z⍺ = 1,96 tương ứng với mức sai lầm loại 1 (⍺) = 0,05

Zβ = 0,84 tương ứng với mức sai lầm loại 2 (β) = 0,2

Dựa trên nghiên cứu của Yang N và cộng sự (2018) [65], trong nhóm bệnh nhânviêm gan vi rút B mạn HBeAg dương, tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA có

hệ số tương quan r = 0,509; trong nhóm bệnh nhân HBeAg âm có r = 0,176

Do đó, cỡ mẫu cần thiết là n = 250 bệnh nhân

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu, thỏa 02 điều kiện:

- Bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn > 18 tuổi

- Điều trị thuốc kháng vi rút Tenofovir

Tiêu chuẩn loại trừ, có một trong các trường hợp sau:

- Đồng nhiễm viêm gan vi rút C

- Đồng nhiễm HDV, HIV

- Có bệnh gan cấp tính do HAV

- Có bệnh gan do rượu hoặc do thuốc

- Bệnh gan thoái hóa mỡ do rượu hoặc không do rượu

- Đợt bùng phát viêm gan vi rút B mạn

- Xơ gan

2.6 Biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu

2.6.1 Các biến số về đặc điểm dân số học

Tuổi là biến số định lượng và liên tục, xác định bằng số năm dương lịch, tính ở

thời điểm bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu

Giới là biến số định tính nhị giá gồm 2 giá trị là nam, nữ.

2.6.2 Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng

HBeAg là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị là dương và âm HBeAg được

định nghĩa là kháng nguyên e của vi rút viêm gan B HBeAg dương tính nghĩa là virút đang nhân lên và có khả năng lây lan mạnh HBeAg âm tính là tình trạng vi rút

không hoạt động hoặc vi rút có hoạt động nhưng đột biến vùng gen mã hóa tổng hợpHBeAg.

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu

qHBsAg là biến số định lượng và liên tục, được đo bằng đơn vị IU/ml qHBsAg

là nồng độ kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B trong huyết thanh Nghiên

cứu viên ghi nhận kết quả từ hồ sơ bệnh án điện tử

HBV DNA là biến số định lượng, liên tục được đo bằng đơn vị IU/ml HBV

DNA được định nghĩa là tải lượng vi rút viêm gan B trong huyết thanh Tải lượngHBV DNA âm khi xét nghiệm đo được HBV DNA với lượng nhỏ hơn 20 IU/ml (1,3log10 IU/ml), nghiên cứu viên ghi nhận kết quả từ hồ sơ bệnh án điện tử

Biến số về đặc điểm dân số

2 Giới tính Định tính nhị giá Có 2 giá trị là

nam, nữ

Biến số về đặc điểm cận lâm sàng

1 HBeAg Định tính nhị giá Có 2 giá trị

dương hoặc âm