Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của bệnh thận cấp ở bệnh nhân viêm thận lupus

Từ viết tắt Tiếng AnhSTT Từ viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Từ dịch tiếng Việt 1 ACR-97 American College of Rheumatology -97 Hội Thấp Học Hoa Kỳ-97 2 ADQI Acute Dialysis Quality Initiative

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC LAN ANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

MÔ BỆNH HỌC CỦA BỆNH THẬN CẤP

Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC LAN ANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

MÔ BỆNH HỌC CỦA BỆNH THẬN CẤP

Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Ký tên

Nguyễn Ngọc Lan Anh

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Bệnh thận cấp 4

1.2 Viêm thận lupus 13

1.3 Bệnh thận cấp ở bệnh nhân viêm thận lupus 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

Chương 3 KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm chung của bệnh thận cấp ở BN viêm thận lupus 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của tổn thương thận cấp ở BN viêm thận lupus 42

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của suy thận tiến triển nhanh ở BN viêm thận lupus 48

3.4 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học giữa tổn thương thận cấp và suy thận tiến triển nhanh ở BN viêm thận lupus 55

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của bệnh thận cấp ở BN viêm thận lupus 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của tổn thương thận cấp ở BN viêm thận lupus 63

4.3 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của suy thận tiến triển nhanh ở BN viêm thận lupus 66

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tiếng Việt

STT Từ viết tắt Từ nguyên mẫu

5 Creatinine HT Creatinine huyết thanh

6 CTNT Chạy thận nhân tạo

13 STTTN Suy thận tiến triển nhanh

16 UCMD Ức chế miễn dịch

Từ viết tắt Tiếng Anh

STT Từ viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Từ dịch tiếng Việt

1 ACR-97 American College of Rheumatology -97 Hội Thấp Học Hoa Kỳ-97

2 ADQI Acute Dialysis Quality Initiative Khởi đầu chất lượng lọc máu

cấp tính

3 AKD Acute Kidney Diseases and Disorders Bệnh thận cấp

4 AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp

5 AKIN Acute Kidney Injury Network Mạng lưới Tổn Thương Thận

8 ATN Acute tubular necrosis Hoại tử ống thận cấp

9 ATIN Acute tubulointerstitial nephritis Viêm ống thận mô kẽ cấp

10 AI Acute index Chỉ số hoạt động

11 CI Chronic index Chỉ số mạn tính

12 95% CI 95% Confidence Interval Khoảng tin cậy 95%

13 CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology

Collaboration

Hợp Tác về Dịch Tễ BệnhThận Mạn

14 CGN Crescentic glomerulonephritis Viêm cầu thận liềm

15 EM Electron microscopy Kính hiển vi điện tử

16 ESRD End-stage Kidney Disease Bệnh thận giai đoạn cuối

17 EULAR European League Against Rheumatism Liên Minh Châu Âu Chống Lại

Bệnh Thấp Khớp

18 eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước đoán

19 GN Glomerulonephritis Viêm cầu thận

20 HR Hazard Ratio Tỷ số nguy cơ

21 LN Lupus Nephritis Viêm thận lupus

Từ viết tắt Tiếng Anh (tiếp theo)

STT Từ viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Từ dịch tiếng Việt

22 LM Light microscopy Kính hiển vi quang học

23 KDIGO Kidney Disease: Improving Global

Outcomes

Bệnh Thận: Cải Thiện Kết CụcToàn Cầu

24 IF Immunofluorescence Miễn dịch huỳnh quang

25 ISN/RPS International Society of Nephrology and

Renal Pathology Society

Hội Thận Học Quốc Tế/ HộiBệnh Học Thận

26 MAP Mean Arterial Pressure Huyết áp trung bình

27 MDRD The Modification of Diet in Renal

29 PCR Protein creatinine ratio Tỷ lệ protein/creatinine

30 RRT Renal Replacement Therapy Điều trị thay thế thận

31 RR Relative risk Nguy cơ tương đối

32 RPGN Rapidly Progressive Glomerulonephritis Viêm cầu thận tiến triển nhanh

33 RPRF Rapidly Progressive Renal Failure Suy thận tiến triển nhanh

34 RAA Renin Angiotensin Aldosteron Renin Angiotensin Aldosteron

35 Screening

test Screening test

Sàng lọc kháng thể bất thườngtrong máu

36 SLICC-12 Systemic Lupus International

Collaborating Clinics-12

Các Khoa Lâm Sàng Hợp TácQuốc Tế về Lupus-12

37 TMA Thrombotic microangiopathy Bệnh vi mạch huyết khối

38 TTP-HUS Thrombotic thrombocytopenic

purpura/hemolytic uremic syndrome

Ban xuất huyết giảm tiểu cầuhuyết khối/ Hội chứng tánhuyết tăng urê huyết

39 WHO World Health Organisation Tổ Chức Y Tế Thế Giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các định nghĩa theo KDIGO 2012 5

Bảng 1.2 Cụ thể hóa các định nghĩa về TTTC, BTC, BTM theo KDIGO 2012 5

Bảng 1.3 Các nguyên nhân của tổn thương thận cấp 9

Bảng 1.4 Đặc điểm của viêm cầu thận tiến triển nhanh theo nguyên nhân 11

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận lupus 13

Bảng 1.6 Tần suất theo dõi lâm sàng và xét nghiệm ở BN viêm thận lupus 16

Bảng 1.7 Phân loại viêm thận lupus theo WHO 1982 và ISN/RPS 2004 17

Bảng 1.8 Tương quan phân loại class và biểu hiện lâm sàng của viêm thận lupus 18

Bảng 1.9 Các thay đổi trong phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2018 20

Bảng 1.10 Chỉ số hoạt động, chỉ số mạn tính của viêm thận lupus 21

Bảng 2.1 Định nghĩa bệnh thận cấp theo KDIGO năm 2012 31

Bảng 2.2 Một số biến số khác sử dụng trong nghiên cứu 33

Bảng 2.3 Các xét nghiệm và kỹ thuật thực hiện dùng trong nghiên cứu 34

Bảng 3.1 Lý do nhập viện của 42 BN viêm thận lupus kèm bệnh thận cấp 37

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của 42 BN bệnh thận cấp lúc NV 38

Bảng 3.3 Điểm SLEIDAI-2K và xét nghiệm miễn dịch của 42 BN bệnh thận cấp 39

Bảng 3.4 Đặc điểm về huyết học của 42 BN bệnh thận cấp 40

Bảng 3.5 Thay đổi Creatinine HT trung vị qua các ngày 40

Bảng 3.6 Thể tích nước tiểu 24 giờ và kích thước thận trên siêu âm 41

Bảng 3.7 Giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 42

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng của 12 BN TTTC 42

Bảng 3.9 Đặc điểm protein niệu của 12 BN TTTC 43

Bảng 3.10 Đặc điểm hồng cầu niệu của 12 BN TTTC 43

Bảng 3.11 Phân loại 12 BN TTTC theo hội chứng thận hư và viêm thận cấp 44

Bảng 3.12 Kết cục ngắn hạn của 12 BN TTTC 45

Bảng 3.13 Phân loại class của 12 BN TTTC 45

Bảng 3.14 Đặc điểm mô bệnh học ở cầu thận của 12 BN TTTC 46

Bảng 3.15 Chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính của nhóm TTTC 46

Bảng 3.16 Miễn dịch huỳnh quang của 12 BN TTTC 47

Bảng 3.17 Đặc điểm các tổn thương thận đi kèm của 12 BN TTTC 47

Bảng 3.18 Đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học của 12 BN TTTC 48

Bảng 3.19 Đặc điểm lâm sàng của 30 BN STTTN 49

Bảng 3.20 Đặc điểm protein niệu của 30 BN STTTN 50

Bảng 3.21 Đặc điểm hồng cầu niệu của 30 BN STTTN 51

Bảng 3.22 Phân loại STTTN theo hội chứng thận hư và viêm thận cấp 51

Bảng 3.23 Kết cục ngắn hạn của 30 BN STTTN 51

Bảng 3.24 Phân loại class của 27 BN STTTN 52

Bảng 3.25 Đặc điểm mô bệnh học ở cầu thận của 27 BN STTTN 53

Bảng 3.26 Đặc điểm về chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính của 27 BN STTTN 53

Bảng 3.27 Đặc điểm của miễn dịch huỳnh quang của 27 BN STTTN 54

Bảng 3.28 Đặc điểm các tổn thương thận đi kèm của 27 BN STTTN 54

Bảng 3.29 Đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học của 27 BN STTTN 55

Bảng 3.30 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa TTTC và STTTN 55

Bảng 3.31 So sánh đặc điểm mô bệnh học giữa TTTC và STTTN 56

Bảng 3.32 Biến chứng sau sinh thiết thận 57

Bảng 4.1 Điểm SLEIDAI-2K qua các nghiên cứu 58

Bảng 4.2 Tần suất hội chứng thận hư ở BN viêm thận lupus 60

Bảng 4.3 Tổn thương thận cấp ở BN viêm thận lupus 63

Bảng 4.4 Phân loại class của TTTC ở BN viêm thận lupus 64

Bảng 4.5 Tổn thương ngoài cầu thận của TTTC ở BN viêm thận lupus 65

Bảng 4.6 Suy thận tiến triển nhanh ở BN viêm thận lupus 66

Bảng 4.7 Phân loại class của STTTN ở BN viêm thận lupus 68

Bảng 4.8 Tổn thương ngoài cầu thận của STTTN ở BN viêm thận lupus 69

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Tính liên tục giữa TTTC, BTC và BTM theo ADQI 16 6

Hình 1.2 Tương quan giữa các khái niệm BTC, TTTC và BTM theo KDIGO 2012 6 Hình 1.3 Các giả thuyết về liên quan giữa TTTC và BTC theo ADQI 16 7

Hình 1.4 Sự tương tác giữa TTTC, BTC và BTM theo ADQI 16 8

Hình 1.5 Phân loại ISN/RPS năm 2004 ở BN viêm thận lupus 19

Hình 1.6 Viêm ống thận mô kẽ cấp trong viêm thận lupus 23

Hình 1.7 Viêm mạch máu thận ở BN lupus 24

Hình 2.1 Dụng cụ sinh thiết thận 30

Hình 2.2 Sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm 31

Hình 3.1 Phân bố tuổi của 42 BN viêm thận lupus có bệnh thận cấp 36

Hình 3.2 Phân bố tuổi bệnh lupus của 42 BN bệnh thận cấp 37

Hình 3.3 Thay đổi Creatinine HT trung vị trong thời gian nằm viện ở 2 nhóm 41

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus đỏ hệ thống là một bệnh lý tự miễn có thể làm tổn thương trên nhiều cơquan mà thận là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất Khoảng 25-50% bệnh nhân (BN)lupus đỏ có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận lúc mới chẩn đoán và gần 60% BNlupus đỏ có biến chứng thận trong quá trình theo dõi [15] Viêm thận lupus có đặctrưng là đa dạng về hình thái lâm sàng, với bất kỳ hội chứng lâm sàng nào ở thận,trong đó có suy thận Tổn thương thận cấp ở BN lupus đỏ hệ thống không hiếm gặp,tần suất từ 15-20% theo y văn thế giới [17],[22],[79] Khoảng 10-30% BN viêm thậnlupus diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối trong vòng 15 năm từ lúc chẩn đoánbệnh [50] Khi BN viêm thận lupus đạt được lui bệnh, tỷ lệ sống còn 10 năm của thận

ở BN sẽ tăng từ 19% lên 45% và 94% lần lượt ở BN không đáp ứng, đáp ứng mộtphần, đáp ứng hoàn toàn, và tỷ lệ sống còn 10 năm của BN sẽ tăng tương ứng là 46%,76% và 95% [25] Tương ứng với tính đa dạng về lâm sàng, viêm thận lupus còn cóhình thái mô học đa dạng Viêm cầu thận liên quan đến phức hợp miễn dịch là nguyênnhân thường gặp nhất trong tổn thương mô bệnh học của viêm thận lupus, nhưngcũng có thể gặp một số sang thương khác, như bệnh thuyên tắc vi mạch huyết khối,bệnh thận do hội chứng kháng phospholipid, bệnh lý tế bào chân giả không liên quanđến phức hợp miễn dịch, viêm ống thận mô kẽ cấp, hoại tử ống thận cấp, bệnh mạchmáu thận [13],[57]

Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu lâm sàng tập trung vào viêm thận lupus ởngười trưởng thành và chủ yếu trên BN không suy thận [4],[8] Ở BN viêm thận lupus

có suy thận, chúng tôi tìm được nghiên cứu của tác giả Trung Quốc trên BN viêmthận lupus có tổn thương thận cấp [24], [79] hoặc những báo cáo ca lẻ tẻ ở BN viêmthận lupus có suy thận tiến triển nhanh [11],[35],[62] Ngoài sang thương mô học chủyếu là viêm cầu thận lupus class III, IV, viêm cầu thận liềm chiếm tỷ lệ 20-40%, một

số sang thương đi kèm được phát hiện như viêm thận kẽ cấp, thuyên tắc vi mạch huyếtkhối Năm 2014, Nguyễn Sơn Lâm nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và mô bệnh học của tổn thương thận cấp ở BN hội chứng thận hư, tuy nhiên chỉ cókhoảng 1/3 BN là viêm thận lupus [3] Năm 2018, Trần Thị Bích Hương và cộng sự

tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán nguyên nhân và hồi phục chức năng thận ở 123

BN suy thận tiến triển nhanh, tại Khoa Nội Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy, trong đó có

105 BN (85,3 %) viêm thận lupus Đa số các BN trong nghiên cứu này có biểu hiệncủa hội chứng thận hư và tiểu máu (98/105 BN, 93,3%) với các tổn thương mô bệnhhọc khá đa dạng, từ cầu thận (68% BN có cầu thận liềm), đến ống thận mô kẽ (viêm

mô kẽ thận chiếm 46,8%), và mạch máu thận (thuyên tắc vi mạch huyết khối chiếm27%) [7] Tuy nhiên, nghiên cứu này tiến hành chỉ ở nhóm BN suy thận tiến triểnnhanh do mọi nguyên nhân và không có BN tổn thương thận cấp Cho đến nay, chúngtôi chưa tìm được nghiên cứu nào khảo sát lâm sàng cả hai dạng tổn thương thận cấp

và suy thận tiến triển nhanh chỉ tập trung ở BN viêm thận lupus Chính vì vậy, chúngtôi thực hiện nghiên cứu “ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔBỆNH HỌC CỦA BỆNH THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS”,trong đó bệnh thận cấp bao gồm tổn thương thận cấp và suy thận tiến triển nhanh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH THẬN CẤP:

1.1.1 Định nghĩa:

Năm 2012, tổ chức Bệnh Thận: Cải Thiện Kết Cục Toàn Cầu (Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận cấp(BTC) bao gồm tổn thương thận cấp (TTTC), hoặc độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73

m2 da trong vòng < 3 tháng, hoặc giảm độ lọc cầu thận ≥ 35% hoặc tăng Creatininehuyết thanh (Creatinine HT) > 50% trong vòng < 3 tháng hoặc bất kỳ tổn thương thậnnào kéo dài dưới 3 tháng (Bảng 1.1) [46] Năm 2017, tổ chức Khởi Đầu Chất LượngLọc Máu Cấp Tính (Acute Dialysis Quality Initiative, ADQI) lần thứ 16 định nghĩabệnh thận cấp là tình trạng tổn thương thận cấp hoặc bán cấp và/hoặc mất chức năngthận trong vòng từ 7 đến 90 ngày và xảy ra sau tổn thương thận cấp (Hình 1.1) [9].Hội nghị ADQI 16 bao gồm các bác sỹ lâm sàng, các nhà nghiên cứu trong nhiều lĩnhvực như nội khoa, chăm sóc sức khỏe ban đầu, thận học, hồi sức tích cực, nhi khoa,dược sỹ, dịch tễ học, thống kê y học, phân tích dữ liệu sinh học đến từ châu Âu, Bắc

Mỹ, Úc để thảo luận về TTTC kéo dài và hồi phục chức năng thận Cùng với TTTC

và BTM, khái niệm BTC gợi nên diễn tiến liên tục của tổn thương căn nguyên ở thận,đòi hỏi sự theo dõi và can thiệp cần thiết để hồi phục chức năng thận Nếu bệnh cănnguyên không được phát hiện và điều trị kịp lúc, chức năng thận giảm kéo dài và cóthể dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối [9] Mối liên quan giữa TTTC, BTC và bệnhthận mạn (BTM) được mô tả theo hình 1.2 [46] Nguyên nhân bệnh thận cấp xuấtphát từ một hoặc nhiều bệnh lý khác nhau từ cầu thận, ống thận hoặc mạch máu thận.Trước đây, dạng suy thận này còn được gọi tên là suy thận bán cấp (subacute renalfailure, subacute kidney injury) hay suy thận tiến triển nhanh (Rapidly ProgressiveRenal Failure, RPRF, STTTN) Theo Fujji T, tử vong do nhóm tổn thương thận báncấp (subacute kidney injury) là 8%, cao hơn so với nhóm không tổn thương thận là1,2%, và thấp hơn nhóm TTTC là 17,5% [10]

Bảng 1.1 Các định nghĩa theo KDIGO 2012 [46]

Định nghĩa Tiêu chuẩn về chức năng Tiêu chuẩn về cấu trúc

Tổn thương thận < 3 tháng

Ngoài ra, KDIGO 2012 còn đưa ra ví dụ cụ thể để làm rõ các định nghĩa trên

Bảng 1.2 Cụ thể hóa về TTTC, BTC, BTM theo KDIGO 2012 [46]

< 60 < 1,5 x Giảm < 35% so

với cơ bản

BTM

Hình 1.1 Tính liên tục giữa TTTC, BTC và BTM theo ADQI 16 [9]

Hình 1.2 Tương quan giữa BTC, TTTC và BTM theo KDIGO 2012 [46]

Theo ADQI 16, một số đồng thuận chính được ghi nhận như sau [9]:

- TTTC kéo dài được đặc trưng bởi tính liên tục của TTTC (dựa vào thể tích nướctiểu và Creatinine HT của KDIGO 2012) sau 48 giờ kể từ lúc khởi phát TTTC TTTCkéo dài thường diễn tiến đến BTC BTC được định nghĩa khi thỏa tiêu chuẩn củaTTTC, nhưng kéo dài từ 7 đến 90 ngày, và xảy ra sau một TTTC BTC kéo dài > 90ngày được xem như BTM

- Hồi phục nhanh là khi hồi phục hoàn toàn chức năng thận trong vòng 48 giờ saukhi khởi phát TTTC Tùy vào nguyên nhân, thời gian và mức độ nặng mà chức năngthận trong BTC sẽ diễn tiến như sau (Hình 1.3):

(1) TTTC giai đoạn 3 hồi phục về TTTC giai đoạn 2 và tiến triển thành BTC

(2) TTTC giai đoạn 1 tiến triển thành TTTC giai đoạn 3, sau đó hồi phục về giai đoạn

1 và diễn tiến thành BTC giai đoạn 1

(3) TTTC kéo dài trên 48 giờ có thể hồi phục nhanh chức năng thận, sau đó có 1 đợtTTTC mới và diễn tiến đến BTC

(4) TTTC giai đoạn 2 có thể hồi phục nhanh chức năng thận

(5) BTC bán cấp có thể xuất hiện trong 7 ngày đầu, chức năng thận diễn tiến xấu dần

và diễn tiến thành BTC giai đoạn 3

Hình 1.3 Các giả thuyết về liên quan giữa TTTC và BTC theo ADQI 16 [9] 1.1.2 Phân loại giai đoạn của bệnh thận cấp:

Theo ADQI 16 [9], BTC được xếp giai đoạn từ 0 đến 3, trong đó giai đoạn 1đến 3 tương tự như giai đoạn 1 đến 3 của TTTC theo KDIGO 2012 (Hình 1.4) Cụthể hơn, BTC giai đoạn 0 được đặc trưng bằng sự hồi phục một phần chức năng thận

từ TTTC (giai đoạn 0C: Creatinine HT cao hơn giá trị nền nhưng < 1,5 lần so vớiCreatinine HT nền, giai đoạn 0B: Creatinine HT hồi phục về giá trị nền nhưng vẫncòn bằng chứng của tổn thương thận hoặc mất dự trữ ở thận thông qua các dấu ấnsinh học, giai đoạn 0A: không có tiêu chuẩn của giai đoạn 0B hoặc 0C) KhiCreatinine HT không hồi phục về giá trị nền nhưng vẫn có bằng chứng của tổn thươngthận đang diễn tiến thì BN được xếp loại 0B/C Phân loại BTC này có hai ưu điểmchính: (1) Giúp nhận dạng nhóm bệnh thận không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TTTChoặc BTM; (2) Nhấn mạnh BTC bao gồm TTTC và xa hơn nữa là phát hiện và phângiai đoạn bệnh thận thông qua sự hồi phục hoặc diễn tiến đến BTM [9]

Ghi chú: SCr: Creatinine HT, RRT (Renal replacement therapy): Điều trị thay thế thận

Hình 1.4 Sự tương tác giữa TTTC, BTC và BTM theo ADQI 16 [9]

1.1.3 Tần suất của bệnh thận cấp:

Cho đến ngày nay, số liệu nghiên cứu về BTC còn khá ít Năm 2014, dựa vàotiêu chuẩn KDIGO 2012 về BTC trên các mẫu sinh thiết thận (STT) ở BN nhập viện,Chu R đã tìm được tần suất của BTC là 273/303 mẫu STT (chiếm 90,1%), trong đóBTC không kèm TTTC là 75/303 mẫu STT (chiếm 24,7%) Năm 2019, nghiên cứu

sổ bộ trên hơn một triệu dân ở vùng Alberta, Canada, theo dõi trong 8 năm 2016), James và cộng sự ghi nhận suất mới mắc của BTC không kèm TTTC là 3,8%,

(2008-ít hơn BTM (10,6%) nhưng nhiều hơn TTTC (1,4%) Đồng thời, BTC không kèmTTTC không những tăng nguy cơ tiến triển đến BTM mới (HR 3,17; 95% CI 3,10-3,23), hoặc làm nặng thêm tình trạng BTM đã có sẵn (HR 1,38; 95% CI, 1,33 -1,44)hoặc tăng nguy cơ tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối (HR 8,56; 95% CI, 7,32-10,01), mà còn làm tăng nguy cơ tử vong (HR 1,42; 95% CI, 1,39-1,45) so với dân

số không biết bệnh thận trước đó [40]

1.1.4 Nguyên nhân:

1.1.4.1 Nguyên nhân của bệnh thận cấp:

Theo một nghiên cứu trên 740 mẫu sinh thiết thận (STT) ở BN nhập viện, cáctác giả Trung Quốc nhận thấy thay đổi chủ yếu trên mô bệnh học ở những BN nàybao gồm viêm thận kẽ cấp (Acute Tubulointerstitial Nephritis, ATIN), hoại tử ốngthận cấp (Acute Tubular Necrosis, ATN), viêm cầu thận liềm (CrescenticGlomerulonephritis, CGN), và thuyên tắc vi mạch huyết khối (ThromboticMicroangiopathy, TMA), với tỷ lệ lần lượt là 30%, 22%, 23%, 9% ở BN BTC, trong

khi ở BN TTTC, các sang thương này chiếm tỷ lệ lần lượt là 29%, 29%, 26% và 8%(số liệu không được đăng báo) Từ dữ kiện này, để khảo sát mối liên quan giữa lâmsàng và mô bệnh học của TTTC/BTC, nhóm tác giả này đã hồi cứu trên 303 mẫu STT

ở BN BTC, và nhận thấy tần suất của ATIN, ATN, CGN và TMA lần lượt là 52%,16%, 29,3% và 2,7% [28]

1.1.4.2 Nguyên nhân của tổn thương thận cấp:

Trên lâm sàng, do TTTC là tổn thương khởi đầu của BTC nên các nguyên nhândẫn đến TTTC cũng có thể là nguyên nhân của BTC (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Các nguyên nhân của tổn thương thận cấp [44]

Do TTTC trước thận làm giảm tưới máu thận kéo dài

Độc chất nội sinh, ngoại sinh

Bệnh lý cầu thận (Viêm cầu thận hậu nhiễm, viêm cầu thận do lupus đỏ…)

Bệnh lý mạch máu thận: Viêm mạch máu, tăng huyết áp ác tính…

Tổn thương thận cấp sau thận (tắc nghẽn đường tiểu trên hoặc dưới)

1.1.4.3 Nguyên nhân của suy thận tiến triển nhanh:

Chẩn đoán xác định nguyên nhân của suy thận tiến triển nhanh chủ yếu dựavào sinh thiết thận, phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm huyết học,

sinh hóa, miễn dịch Một nguyên nhân quan trọng được đề cập nhiều trong y văn củasuy thận tiến triển nhanh là viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapidly ProgressiveGlomerulonephritis, RPGN) Đây cũng là loại sang thương được mô tả lần đầu trongbáo cáo của Ellis năm 1942 Tác giả này quan sát thấy ở cầu thận có hiện diện của

“liềm tế bào biểu mô” (epithelial crescent) và gọi đây là “viêm cầu thận ngoại mạch”(extracapillary glomerulonephritis) “Viêm cầu thận liềm” (Crescenticglomerulonephritis) được đặc trưng bởi sự hiện diện của liềm >50% ở cầu thận, vàthường gây mất chức năng thận nhanh [53] Dựa trên các dữ kiện lâm sàng, đặc biệt

là cận lâm sàng có thể hỗ trợ cho việc chẩn đoán nguyên nhân, có 3 nhóm nguyênnhân chính:

• Do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (Antiglomerular Basement MembraneDisease)

• Do phức hợp kháng nguyên - kháng thể thứ phát sau bệnh lý nhiễm trùng, bệnh

lý tự miễn như lupus đỏ hệ thống (Immune Complex Glomerulonephritis)

• Do bệnh lý nghèo miễn dịch (Pauci-immune Disease), thường là các bệnh viêmmạch máu liên quan ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies)

Tần suất mắc bệnh thay đổi theo nguyên nhân và tuổi Theo báo cáo tổng kếttrên 632 BN viêm cầu thận tiến triển nhanh tại Đại Học North Carolina, Jennette ghinhận ở độ tuổi từ 21-60 tuổi, 48% do bệnh nghèo miễn dịch, 35% do phức hợp khángnguyên-kháng thể, 15% do bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận và 3% donguyên nhân khác như bệnh vi mạch huyết khối, bệnh thận đái tháo đường, bệnh lắngđọng immunoglobulin đơn dòng Ở người ≥ 60 tuổi, đa số do bệnh nghèo miễn dịch(79%), bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (15%) và chỉ có 6% BN là do phứchợp miễn dịch [41] Tỷ lệ nam và nữ tương đồng, nhưng nếu là lupus đỏ thì nữ ưu thếhơn nam [41] Một số đặc điểm lâm sàng, huyết thanh học cũng như mô bệnh học gợi

ý nguyên nhân của viêm cầu thận tiến triển nhanh được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Đặc điểm của viêm cầu thận tiến triển nhanh theo nguyên nhân [42]

Biểu hiện

ngoài thận

Xét nghiệm huyết thanh

Kính hiển vi quang học

Miễn dịch huỳnh quang

Nguyên nhân

Xuất huyết

phổi

Kháng thểkháng màngđáy cầu thận

Viêm cầuthận có tăngsinh ngoạimạch

Lắng đọngdạng đường ởcầu thận

Hội chứng GoodpastureBệnh kháng thể kháng màngđáy cầu thận

Ít hoặc khônglắng đọngmiễn dịch

U hạt WegenerHội chứng Churg StraussViêm đa động mạch vi thểBệnh cầu thận ANCAViêm mạch

máu toàn

thân

Có tự kháng thểGiảm bổ thể

Viêm cầuthận có tăngsinh ngoạimạch và nộimạch

Lắng đọngphức hợpmiễn dịchdạng hạt ở cầuthận

Bệnh thận IgABan xuất huyết HenochSchölein

Viêm thận lupusVCT hậu nhiễmVCT tăng sinh màng loại I, IICác bệnh cầu thận khácTuy nhiên, nguyên nhân suy thận tiến triển nhanh còn có thể do bệnh lý ốngthận hoặc mạch máu thận (thuyên tắc mạch thận do huyết khối, do mảng xơ vữa,huyết khối vi mạch thận trong bệnh toàn thân như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyếtkhối - hội chứng tán huyết tăng urê huyết…) [18] Các bước tiếp cận chẩn đoán viêmcầu thận tiến triển nhanh được trình bày trong sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận chẩn đoán viêm cầu thận tiến triển nhanh (Harrison 2005)

1.2 VIÊM THẬN LUPUS

1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận lupus:

Viêm thận lupus thường gặp và là biểu hiện nặng của lupus đỏ hệ thống Viêmthận lupus thường xuất hiện (40-70%) ở người châu Á, châu Phi, châu Mỹ, ngườiHispanic hơn so với người châu Âu (khoảng 30%) [51] Tiêu chuẩn chẩn đoán viêmthận lupus được tóm tắt trong bảng 1.5

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận lupus

Tiêu chuẩn Định nghĩa

house” trên miễn dịch huỳnh quang) kèm theo ANA hoặc Anti-dsDNAdương tính

Tính đa dạng về lâm sàng là một trong các đặc điểm của tổn thương thận tronglupus đỏ hệ thống Biểu hiện đa dạng này có liên quan đến hình thái tổn thương ở cầuthận trên sinh thiết thận [31] Bất kỳ hội chứng lâm sàng nào của bệnh lý cầu thậnđều có thể là biểu hiện của viêm thận lupus [51]:

• Tiểu máu vi thể là biểu hiện thường gặp nhất, thường kèm với trụ niệu như trụhồng cầu trụ hạt, trụ hyaline Sự hiện diện của trụ hồng cầu chứng tỏ tình trạng viêmthận lupus có hoạt tính cao Tiểu máu đại thể hiếm gặp Tiểu protein ở nhiều mức độ

từ protein dạng vết (que nhúng dipstick) cho đến tiểu protein mức độ nặng trênngưỡng thận hư Protein niệu thường kèm với tiểu máu vi thể

• Hội chứng thận hư với đầy đủ các triệu chứng như phù toàn thân, protein niệu trên3,5g/24 giờ/1,73 m2da hoặc trên 3g/24 giờ, giảm albumin máu, giảm protid máu, tănglipid máu.

• Suy thận có thể xảy ra sớm lúc mới phát hiện bệnh hoặc trong quá trình theo dõikèm tiểu protein tăng dần, tiểu máu tăng dần kèm cặn lắng nước tiểu hoạt động chứng

tỏ viêm thận lupus đang có hoạt tính cao và BN cần được sinh thiết thận sớm và điềutrị tích cực

• Tăng huyết áp khá thường gặp, đặc biệt trên BN có hội chứng thận hư có hoặckhông kèm với suy thận Tăng huyết áp thường nặng lên khi dùng corticoid

1.2.2 Hoạt tính lupus đỏ dựa vào thang điểm SLEIDAI-2K:

Tổn thương trên các cơ quan do lupus đỏ rất thay đổi Với diễn tiến khó tiênđoán trước, bệnh được đặc trưng bằng những đợt lui bệnh xen kẽ với những đợt bùngphát Do đó, cần có phương tiện đánh giá hoạt tính bệnh một cách toàn diện, kháchquan Một trong những cách lượng giá nhanh trên lâm sàng là dùng thang điểm Chođến nay, nhiều thang điểm đã được sử dụng để đánh giá hoạt tính của lupus đỏ, trong

đó thang điểm SLEIDAI được dùng rộng rãi do có tính thực hành cao, ít tốn kémthời gian và chi phí Điểm SLEIDAI không chỉ phân loại hoạt tính bệnh mà còn giúptiên đoán tử vong ngắn hạn của BN lupus đỏ [29] Nguy cơ tử vong tăng 1,28 lần khiSLEIDAI từ 1-5 điểm, tăng 2,34 lần khi SLEIDAI từ 6-10, tăng 4,74 lần khiSLEIDAI từ 11-19 và tăng 14,11 lần khi SLEIDAI > 20 điểm [29] Trong một báocáo tổng kết trên 1378 BN lupus đỏ, với thời gian theo dõi 6 năm, Kasitanon cũngnhận thấy BN có điểm SLEIDAI ≥ 10 trong năm đầu tiên (tính từ lúc chẩn đoán bệnhlupus đỏ) có tỷ lệ sống còn 5 năm thấp hơn so với BN có điểm <10 (82% so với 98%,p=0,042) [43]

Thang điểm SLEIDAI nguyên thủy được đưa ra vào năm 1986 dùng để đánhgiá lâm sàng hoạt tính bệnh lupus ban đỏ dựa vào các biểu hiện trong vòng 10 ngàytrước đó Tiêu chí đánh giá bao gồm 24 biến số về lâm sàng và cận lâm sàng của 9

hệ cơ quan Mỗi biến số có điểm dao động từ 1 đến 8 và tổng điểm của SLEIDAI tối

đa là 105 Năm 2002, thang điểm nguyên thủy được cải biên thành SLEIDAI-2000

(SLEDAI-2K) và sau đó là SLEDAI-2K 30 ngày Qua kiểm định và lượng giá, điểmSLEIDAI-2K 30 ngày tương đương với thang điểm SLEDAI-2K 10 ngày So vớiSLEIDAI nguyên thủy, điểm SLEIDAI-2K có giá trị tương đương khi đánh giá thayđổi hoạt tính bệnh qua các lần thăm khám và cũng là một yếu tố tiên đoán tử vong[36],[69] Điểm > 6 được xem là có ý nghĩa quan trọng, có thể ảnh hưởng đến quyếtđịnh điều trị trên 50% trường hợp, và điểm số giảm từ 4 điểm trở lên được xem là cócải thiện lâm sàng [70] Qua so sánh SLEIDAI-2K 10 ngày và SLEIDAI-2K 30 ngàytrên 149 BN lupus đỏ, Touma nhận thấy hầu hết BN có sự thống nhất các chỉ số ởthời điểm 10 ngày và 30 ngày Từ đó phiên bản SLEIDAI-2K 30 ngày được khuyếncáo sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [70] Thang điểm SLEDAI-2K 30ngày chi tiết được trình bày ở phụ lục 1.

1.2.3 Diễn tiến viêm thận lupus:

Viêm thận lupus có thể diễn tiến bao gồm các đợt bùng phát bệnh (lupusflares), hoạt động mạn tính (chronic activity), giai đoạn yên lặng (quiescent disease).Năm 2009, Liên Minh Châu Âu Chống Bệnh Thấp Khớp (European League AgainstRheumatism, EULAR) đã đưa ra định nghĩa về cơn bùng phát lupus đỏ (lupus flare)

và cơn bùng phát thận (renal flare) [64] Có 2 loại cơn bùng phát thận:

• Cơn bùng phát tiểu protein (proteinuric flare): tăng protein niệu kéo dài > 0,5

-1 g/ngày sau khi có đáp ứng hoàn toàn, hoặc tăng gấp đôi protein niệu >-1g/ngày saukhi có đáp ứng một phần

• Cơn bùng phát viêm thận (nephritic flare): tăng hoặc xuất hiện lại cặn lắng nước

tiểu hoạt động (tiểu máu có hoặc không có kèm theo trụ niệu) có hoặc không có kèmtheo sự tăng đồng thời của protein niệu

Suất mới mắc của cơn bùng phát thận dao động từ 27-66%, phần lớn đều làcơn bùng phát tiểu protein Tiên lượng BN vào các đợt bùng phát là rất quan trọng vìmỗi đợt bùng phát đều có thể làm mất thêm chức năng thận và có thể ảnh hưởng xấuđến tiên lượng lâu dài của bệnh BN càng có nhiều cơn bùng phát thận càng có nhiềukhả năng tăng Creatinine HT hơn so với BN không có cơn bùng phát nào (p=0,03,

RR=6,8), đặc biệt là cơn bùng phát viêm thận (p < 0,00001, RR=27) [61] Các yếu tốnguy cơ của cơn bùng phát ở BN lupus đỏ bao gồm [61] :

• Tuổi khởi phát lupus đỏ < 30 tuổi

• Nam giới

• Chủng tộc người Mỹ gốc Phi

• Trì hoãn điều trị lupus (Thời gian trì hoãn từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi điều trịCyclophosphamide > 5 tháng làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn bùng phát thận RR 6,29[95% CI 1,13-34,94] (p = 0,03))

• Cần thời gian dài để đạt được lui bệnh

• Nồng độ C4 thấp ở thời điểm bệnh có đáp ứng

• Đáp ứng một phần

• Điểm số hoạt tính cao trên sinh thiết thận (trên 9 điểm)

• Có tăng huyết áp

• Dấu hiệu của lupus đỏ nặng (tổn thương thần kinh trung ương và giảm bạch cầu)

• Điều trị thuốc ức chế miễn dịch liều thấp

Mọi BN viêm thận lupus đều cần được theo dõi sát về sự xuất hiện của cơnbùng phát thận để có thể điều trị ngay một khi phát hiện được (Bảng 1.6)

Bảng 1.6 Tần suất theo dõi lâm sàng và xét nghiệm ở BN viêm thận lupus [37] Đặc điểm Huyết áp Tổng phân

tích nước tiểu

PCR Creatinine

HT

C3 C4

Anti ds DNA

hoạt động trước đây

hoặc hiện tại

Ghi chú: Khoảng cách tháng cần lặp lại theo dõi (1 tương ứng mỗi tháng, 2 tương ứngmỗi 2 tháng, 3 tương ứng mỗi 3 tháng, 6 tương ứng mỗi 6 tháng) PCR: Proteincreatinine ratio: Tỷ lệ protein/creatinine

1.2.4 Chẩn đoán mô bệnh học của viêm thận lupus:

1.2.4.1 Tổn thương cầu thận:

Bảng 1.7 Phân loại viêm thận lupus theo WHO 1982 và ISN/RPS 2004 [58] Class WHO 1982 ISN/RPS 2004

I Bình thường Viêm cầu thận lupus tối thiểu: Cầu thận bình

thường dưới kính hiển vi quang học, nhưng có lắngđọng phức hợp miễn dịch ở gian mạch trên miễndịch huỳnh quang và/hoặc kính hiển vi điện tử

II Viêm cầu thận tăng sinh gian

mạch: Tăng sinh kèm lắngđọng phức hợp miễn dịch vùnggian mạch

Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch: Tăng sinh tếbào vùng gian mạch dưới kính hiển vi quang họckèm theo lắng đọng phức hợp miễn dịch, có thể cólắng đọng đơn độc ở dưới biểu mô và/hoặc dướinội mô qua nhuộm miễn dịch huỳnh quangvà/hoặc kính hiển vi điện tử, nhưng không thấyđược dưới kính hiển vi quang học

III Viêm cầu thận tăng sinh khu trú

từng phần (< 50%):

• Tổn thương cấp hoại tử

• Tổn thương cấp và xơ hóa

• Chỉ có tổn thương xơ hóa

Viêm thận lupus khu trú: Tăng sinh khu trú hoạtđộng hoặc không hoạt động từng phần hoặc toàn

bộ nội mô hoặc ngoài mao mạch cầu thận, ảnhhưởng < 50% số cầu thận

• III (A): Tổn thương cấp

• III (A/C): Tổn thương cấp trên nền mạn

• III (C): Tổn thương mạn

IV Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

(≥ 50%):

• Không tổn thương từngphần

• Tổn thương cấp hoại tử

• Tổn thương cấp và xơ hóa

• Chỉ có tổn thương xơ hóa

Viêm thận lupus lan tỏa: Tăng sinh nội mô hoặc tếbào ngoại bì từng phần hoặc toàn bộ, chiếm ≥ 50%cầu thận

• IV-S: ≥ 50% cầu thận tổn thương từng phần

• IV-G: ≥ 50% cầu thận tổn thương toàn bộ

• IV-S (A), IV-G (A): tổn thương cấp

• IV-S (A/C), IV-G (A/C): tổn thương cấp trênnền mạn

• IV-S (C), IV-G (C): tổn thương mạn

V Bệnh cầu thận màng

Bệnh cầu thận màng đơn thuầnhoặc kết hợp với viêm thậnlupus class II, III hoặc IV

Bệnh cầu thận màngBệnh cầu thận màng đơn thuần hoặc kết hợp vớiviêm thận lupus class III hoặc IV

VI Xơ hóa ≥ 90% cầu thận, không

có tổn thương cấp

Xơ hóa ≥ 90% cầu thận, không có tổn thương cấp

Mô bệnh học của thận của BN viêm thận lupus rất đa dạng, trong đó viêm cầuthận thường gặp nhất Năm 1982, Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) đưa ra bảng phânloại được sử dụng rộng rãi hơn 30 năm qua, chủ yếu đánh giá tổn thương cầu thậnqua kính hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử Tuynhiên, một số khuyết điểm của phân loại này đã được khắc phục sau khi phân loạicủa Hội Thận Học Quốc Tế/ Hội Bệnh Học Thận (International Society ofNephrology/Renal Pathology Society, ISN/RPS) ra đời năm 2004 Hiện nay, phânloại của ISN/RPS 2004 được chấp nhận sử dụng rộng rãi bởi các nhà thận học, giảiphẫu bệnh thận và các nhà thấp học Đặc điểm chi tiết của 2 phân loại này được trìnhbày trong bảng 1.7.

Có sự tương quan về đặc điểm lâm sàng tương ứng với từng class của viêmthận lupus (Bảng 1.8) [51]

Bảng 1.8 Tương quan phân loại class và biểu hiện lâm sàng của viêm thận lupus Class Biểu hiện lâm sàng

I Thường không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt mà chỉ có bất thường khi

tình cờ làm xét nghiệm nước tiểu

II Thường có tiểu protein mức độ nhẹ, dưới ngưỡng thận hư (< 3g/ 24

giờ hoặc < 3,5 g/24 giờ/1,73 m2da), kèm tiểu máu từ cầu thận, chứcnăng thận thường bảo tồn

III hoặc IV Thường có protein niệu dao động từ trung bình đến nặng (ngưỡng thận

hư), tiểu máu từ cầu thận, tiểu bạch cầu, trụ tế bào kèm suy thận nặng

V Tiểu protein mức độ nặng, thường là ngưỡng thận hư, thường không

tiểu máu và thường không suy thận đi kèm

VI Suy thận mức độ nặng, có thể diễn tiến đến suy thận giai đoạn cuối,

thường kèm tiểu protein mức độ nặng

Hình 1.5: Phân loại ISN/RPS năm 2004 ở BN viêm thận lupus [51]

Năm 2018, ISN/RPS đã điều chỉnh về thuật ngữ và định nghĩa trong phân loạiviêm thận lupus (Bảng 1.9)

Bảng 1.9 Các thay đổi trong phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2018 [16]

Loại Các thay đổi

Viêm cầu thận tăng sinh màng được xem là tổn thương của tế bàonội mô mao mạch

Lắng đọng dưới nội mô dưới kính hiển vi quang học (ví dụwireloop) và huyết khối hyaline được xếp vào tổn thương của viêmthận lupus class III, IV

Liềm là tổn thương tăng sinh tế bào ngoài mao mạch (extracapillaryhypercellularity)

• Liềm tế bào: >75% tế bào và fibrin và < 25% chất nền xơ

• Liềm xơ tế bào: 25-75% tế bào và fibrin, còn lại là chất nền xơ

• Liềm xơ: > 75% chất nền xơ và < 25% tế bào và fibrin

Tổn thương dính: khi có vùng đơn độc và liên tục của chất nền ngoạibào giữa búi mao mạch và khoang Bowman

Hoại tử fibrin: bao gồm fibrin kết hợp với màng đáy cầu thận bị pháhủy và/hoặc ly giải chất nền vùng gian mạch; tổn thương này khôngđòi hỏi có hiện tượng vỡ nhân (karryorrhexis) đi kèm

Không phân biệt 2 tổn thương từng phần (S) hay toàn bộ (G).Thay thế xếp loại cấp tính (A), cấp/mạn (A/C) hay mạn tính (C)bằng chỉ số NIH (National Institutes of Health) cải biên (Bảng 1.10).Tổn thương ống

Bảng 1.10 Chỉ số hoạt động, chỉ số mạn tính của viêm thận lupus [16]

Chỉ số NIH cải biên Chỉ số Mô tả

Hoại tử dạng fibrin (Điểm x 2) Tổn thương hoại tử fibrin trong cầu

Các lắng đọng hyaline Chất lắng đọng ái toan, dạng viền

hay lấp đầy các quai mao mạch

Viêm mô kẽ

1+: <25% thâm nhiễm bạch cầu2+: 25-50% thâm nhiễm bạch cầu3+: >50% thâm nhiễm bạch cầu

Thâm nhiễm các bạch cầu (chủ yếu

là bạch cầu đơn nhân) dọc ống thận

Teo ống thận Dày màng đáy ống thận, thoái hóa

tế bào biểu mô ống thận, với táchcác ống thận còn lại

Xơ hóa mô kẽ

1+: < 25% teo ống thận và/hoặc xơhóa mô kẽ

2+: 25-50% teo ống thận và/hoặc

xơ hóa mô kẽ3+: >50% teo ống thận và/hoặc xơhóa mô kẽ

Mô liên kết dạng collagen dọc cácống thận

Theo đó, điểm AI dùng để đánh giá những tổn thương có thể hồi phục được

và điểm CI dùng để đánh giá các tổn thương không thể hồi phục [15] Giá trị chínhcủa điểm AI và CI là dùng để so sánh các mẫu sinh thiết liên tiếp của BN, cung cấp

thông tin hữu ích về hiệu quả điều trị và tỷ lệ tổn thương hồi phục và không hồi phục.Điểm AI > 7, CI > 3 cùng với hình ảnh liềm tế bào và đại thực bào trong lòng ốngthận, lắng đọng miễn dịch kéo dài ở vùng dưới nội mô và gian mạch kèm theo xơ hóa

mô kẽ, teo ống thận là những đặc điểm giúp tiên lượng các kết cục về thận ở BN viêmthận lupus [14]

1.2.4.3 Những tổn thương khác trong viêm thận lupus [15]:

Tổn thương ống thận mô kẽ

Phân loại theo ISN/RPS có điểm chưa hoàn thiện là không đánh giá thích hợpcác tổn thương khác ngoài tổn thương ở cầu thận Có khoảng 50% BN viêm thậnlupus có những thay đổi liên quan đến ống thận mô kẽ và có thể gặp ở mọi class.Ngay cả ở class I, cầu thận gần như bình thường dưới kính hiển vi quang học, nhưngống thận mô kẽ vẫn có thể bị tổn thương mức độ nhẹ do tình trạng gián tiếp khác vớiviêm thận lupus như xơ vữa động mạch kết hợp quá trình lão hóa hoặc tăng huyết áp[30] Tổn thương ống thận mô kẽ hoạt động trong viêm thận lupus bao gồm phù nề

và thâm nhiễm các tế bào viêm và lắng đọng các phức hợp miễn dịch dọc theo màngđáy ống thận và mao mạch vùng mô kẽ Những tổn thương này thường kết hợp vớiviêm thận lupus class III và class IV, hoặc đôi khi là class V Xơ hóa mô kẽ hoặc teoống thận thường gặp ở giai đoạn muộn Viêm mô kẽ mức độ trung bình đến nặng làyếu tố tiên đoán kết cục xấu về lâu dài của thận [73] Yu F nhận thấy có sự tươngđồng giữa mức độ nặng của tổn thương cầu thận cấp tính (như liềm tế bào, hiện tượng

vỡ nhân/hoại tử fibrin, lắng đọng hyaline dưới nội mô) và mức độ nặng của thâmnhiễm tế bào viêm vào mô kẽ Ngoài ra, tác giả này cũng ghi nhận có sự tương đồnggiữa tổn thương cầu thận mạn tính (như xơ hóa cầu thận, liềm xơ) với mức độ nặngcủa teo ống thận và xơ hóa mô kẽ Một số BN trong nghiên cứu này có sự khôngtương xứng về mức độ tổn thương ống thận so với mức độ của tổn thương cầu thận,gợi ý tổn thương ống thận mô kẽ có thể là hậu quả của tổn thương cầu thận [76]

Hình 1.6: Viêm ống thận mô kẽ trong viêm thận lupus Mẫu sinh thiết cho thấy có thâm nhiễm các tế bào bạch cầu đơn nhân giữa các ống thận gây hiện tượng viêm mô kẽ thận [51].

Tổn thương mạch máu nhỏ trong thận

Tổn thương mạch máu có thể gặp ở BN viêm thận lupus class III hoặc IV Cáctổn thương mạch máu bao gồm bệnh mạch máu do lupus (lupus vasculopathy), thuyêntắc vi mạch huyết khối, viêm mạch máu thận, xơ vữa động mạch có thể quan sát được

từ 33% đến 50% ở BN viêm thận lupus [51] Bệnh lý mạch máu trong lupus (lupusvasculopathy) được định nghĩa là hẹp lòng tiểu động mạch hoặc động mạch gian tiểuthùy do các lắng đọng phức hợp miễn dịch xuyên thành, kết hợp với các thay đổi dạngfibrin mà không kèm phản ứng viêm của thành mạch [16] Trên kính hiển vi quanghọc, mạch máu gần như bình thường, nhưng trên miễn dịch huỳnh quang và kính hiển

vi điện tử có thể nhìn thấy lắng đọng ở lớp áo giữa và lớp áo trong của các động mạch

và tiểu động mạch Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm thường gặp ở tiểu độngmạch trong viêm thận lupus class IV, đặc trưng bằng tổn thương hoại tử dạng fibrinkhông kèm thâm nhiễm bạch cầu, gây hẹp hoặc bít tắc các tiểu động mạch Thuyêntắc vi mạch huyết khối cấp hoặc mạn tính được quan sát ở 25% BN viêm thận lupus.Sang thương này thường kết hợp với hội chứng kháng phospholipid hoặc hội chứnggiống ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối/hội chứng tán huyết tăng ure huyết

(TTP-HUS) Đây là những sang thương góp phần tăng nguy cơ tiến triển đến suy thậnmạn giai đoạn cuối ở BN viêm thận lupus [51].

Hình 1.7: Viêm mạch máu ở BN lupus Mạch máu có kích thước trung bình với xung quanh là hình ảnh của các tế bào viêm Các tế bào bạch cầu cũng thấm nhập vào thành mạch máu gây ra hiện tượng hoại tử [51].

1.3 BỆNH THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS:

Trên thế giới, dữ liệu về BTC ở BN viêm thận lupus chưa có nhiều Hầu hếtnghiên cứu tập trung khảo sát về TTTC [17],[22],[24],[79] hoặc viêm cầu thận tiếntriển nhanh, đặc biệt ở BN có bằng chứng của viêm thận lupus tăng sinh lan tỏa[21],[66],[75] Tần suất TTTC ở BN viêm thận lupus thay đổi tùy theo tiêu sử dụng

để đánh giá về TTTC Năm 2011, Zhu và cộng sự dùng tiêu chuẩn AKIN (AcuteKidney Injury Network) tìm ra tỷ lệ TTTC là 20,5% trên 322 BN viêm thận lupus.Nhóm tác giả nhận thấy TTTC ở BN viêm thận lupus thường biểu hiện tổn thươngthận ở mức độ hoạt động mạnh hơn (như tỷ lệ tiểu máu, tiểu bạch cầu vô khuẩn, tiểuprotein cao hơn) so với BN không có TTTC Không những vậy, hoạt tính lupus trêncác cơ quan khác (biểu hiện qua điểm SLEIDAI) của BN TTTC cao hơn so với BNkhông TTTC [79] Về mô học, viêm thận lupus class IV là sang chiếm ưu thế Chỉ sốhoạt động và chỉ số mạn tính của BN TTTC cao hơn so với BN không TTTC Quantrọng hơn, nghiên cứu này đã tìm được một số sang thương khác đi kèm ở BN TTTC,

như viêm cầu thận liềm, viêm cầu thận tăng sinh nội mô mao mạch, viêm cầu thậntăng sinh màng, viêm thận kẽ cấp và bệnh vi mạch huyết khối [79] Gần đây, dựa theotiêu chuẩn KDIGO 2012, Chen T ghi nhận tần suất TTTC là 52% ở 167 BN viêmthận lupus tăng sinh lan tỏa Kết quả nghiên cứu cho thấy có hơn 80% BN có biểuhiện là hội chứng thận hư, mức độ tiểu protein, mức độ thiếu máu cũng như tỷ lệ tănghuyết áp tỷ lệ thuận với mức độ nặng của TTTC Về mô học, đa số BN là viêm thậnlupus class IV (G), tỷ lệ viêm cầu thận liềm là 58% ở BN TTTC giai đoạn 3 [24] VềSTTTN ở BN lupus đỏ, y văn thế giới ghi nhận chủ yếu là viêm cầu thận tiến triểnnhanh với đặc trưng giải phẫu bệnh là viêm cầu thận liềm Tần suất viêm cầu thậnliềm ở BN viêm thận lupus thay đổi từ 21,7 đến 65,9% [21],[66],[75],[78] Các báocáo ca lâm sàng về STTTN ở BN viêm thận lupus nhận thấy ngoài tổn thương ở cầuthận, còn có các sang thương khác đi kèm như viêm thận kẽ cấp, thuyên tắc vi mạchhuyết khối kèm hoặc không kèm hội chứng kháng phospholipid [11],[35],[62].

Tại Việt Nam, nghiên cứu ở BN viêm thận lupus chủ yếu tiến hành ở BNkhông suy thận [1],[2],[4],[8] Năm 2014, Nguyễn Sơn Lâm báo cáo về đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của TTTC ở BN hội chứng thận hư, trong đó ghinhận khoảng 1/3 BN viêm thận lupus [3] Năm 2018, Trần Thị Bích Hương và cộng

sự khi khảo sát nguyên nhân của 123 BN STTTN, ghi nhận đa số (105 BN, 85,4%)

là viêm thận lupus Với đặc điểm lâm sàng ưu thế là hội chứng thận hư (98 BN, 93%)

và tiểu máu (98 BN, 93%), nhóm nghiên cứu đã tìm được một số sang thương môbệnh học thủ phạm, đó là hầu hết đều là viêm thận lupus class IV (88,5%), viêm mô

kẽ thận mức độ nặng (46,8%), bệnh vi mạch huyết khối (27%), hoại tử ống thận cấp(14,5%) và viêm cầu thận liềm (7%)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hàng loạt ca, hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả bệnh nhân (BN) ≥ 18 tuổi, nhập khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy, đượcchẩn đoán viêm thận lupus theo tiêu chuẩn ACR-97 [65], có kèm bệnh thận cấp theotiêu chuẩn KDIDO 2012 [46] :

1- Tổn thương thận cấp (Creatinine huyết thanh (Creatinine HT) tăng trên 50% trong

< 7 ngày hoặc tăng Creatinine HT > 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) trong 2 ngày

HOẶC

2- Suy thận tiến triển nhanh (độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2 da trong < 3 tháng,hoặc giảm độ lọc cầu thận ≥ 35%, hoặc tăng Creatinine HT > 50% trong < 3 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ

• Suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo định kì hoặc thẩm phânphúc mạc hoặc ghép thận

• Kích thước 2 thận nhỏ với chiều dài thận ≤80 mm trên siêu âm

• Phụ nữ có thai

• Không có kết quả sinh thiết thận, hoặc sinh thiết thận nhưng không đủ cầu thận

để kết luận (<7 cầu thận)

• Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2018 đến tháng 12/2019.

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiếp nối với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Hương[7] Trong thời gian 4 năm từ 2014-2018, tại khoa Nội Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy, tácgiả ghi nhận có 105 BN viêm thận lupus có suy thận tiến triển nhanh Do vậy, trung

bình mỗi năm có khoảng 25-30 BN viêm thận lupus có suy thận tiến triển nhanh Dogiới hạn của thời gian nghiên cứu, chúng tôi chọn cỡ mẫu nhỏ nhất có ý nghĩa, tốithiểu 30 BN và chọn mẫu thuận tiện.

2.4 Các bước tiến hành:

2.4.1 Thu thập số liệu:

Tất cả BN được thu thập số liệu thống nhất theo bệnh án mẫu ở phụ lục 2

Hỏi bệnh sử và tiền căn:

Tuổi, giới, lý do nhập viện, các triệu chứng của lupus đỏ và viêm thận lupus,thuốc cơ bản đang dùng (bao gồm thuốc ức chế miễn dịch) và liều dùng, quá trìnhđiều trị và đánh giá số lượng cơ quan đích bị tổn thương do lupus ban đỏ, tuổi bệnhlupus, tuổi bệnh viêm thận lupus, tiền căn bệnh thận và chức năng thận cơ bản, theodõi với bác sỹ (BS) Thận cho đến lúc nhập viện (NV)

Khám lâm sàng lúc nhập viện:

Khám toàn diện bao gồm tri giác, sinh hiệu, thể tích nước tiểu 24 giờ, lấy số

đo cân nặng, chiều cao Khám các dấu hiệu tổn thương các cơ quan do lupus như da(hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa), loét miệng, viêm đa khớp, biến chứng timmạch, hô hấp, tiêu hóa Khám đánh giá mức độ phù, thể tích nước tiểu 24h

- Xét nghiệm sinh hóa khác: ion đồ máu, albumin máu, protid máu, đường huyết,AST, ALT, bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, cholesterol toàn phần, LDL-c.HDL-c, triglycerid huyết thanh

- Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, protein niệu, creatinine niệu (đểước đoán protein niệu 24 giờ), protein niệu 24giờ, cặn Addis

- Xét nghiệm miễn dịch: kháng thể kháng nhân, C3, C4, anti dsDNA, Screeningtest, HBsAg, Anti HCV, Anti HIV.

- Xét nghiệm trước sinh thiết thận: công thức máu, đông máu toàn bộ, siêu âm bụng

đo kích thước 2 thận và khảo sát giới hạn vỏ tủy

- Xét nghiệm tầm soát hội chứng kháng phospholipid: Lupus Anticoagulant,AntiCardiolipin IgM, IgG, Anti β2 Glycoprotein I IgM, IgG

- Xét nghiệm tầm soát bệnh pauci immune: ANCA-MPO, ANCA-PR3

- Xét nghiệm tầm soát bệnh vi mạch huyết khối: Công thức máu, Ddimer, phết máungoại biên tìm mảnh vỡ hồng cầu, LDH

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.4.2 Cách lấy mẫu nước tiểu 24 giờ:

BN được hướng dẫn đi tiểu hết trước khi bắt đầu thu thập nước tiểu Từ 6hsáng, BN lưu giữ toàn bộ nước tiểu trong vòng 24 giờ và đổ nước tiểu vào bình chứa

có chứa chất bảo quản là acid acetic 50% Đến 6 giờ sáng hôm sau, BN đi tiểu lầncuối và đổ nước tiểu vào bình chứa Đo thể tích nước tiểu 24 giờ và ghi vào phiếu chỉđịnh Khuấy đều bình chứa nước tiểu, và lấy 10ml gửi phòng sinh hóa để định lượngprotein niệu 24 giờ

2.4.3 Cách lấy mẫu nước tiểu 3 giờ:

BN được hướng dẫn đi tiểu hết trước khi bắt đầu thu thập nước tiểu Sau khiuống khoảng 300 ml nước lọc, từ 6 giờ sáng đến 9 giờ sáng, BN lưu giữ toàn bộ nướctiểu vào bình chứa, đong thể tích nước tiểu 3 giờ ghi vào phiếu chỉ định Khuấy đềubình chứa nước tiểu, và lấy 10 ml nước tiểu, đem quay ly tâm và lấy 1 ml cặn lắng.Quan sát cặn lắng dưới kính hiển vi quang học qua buồng đếm Fuchs-Rosenthal cóthể tích 1,8mm3 ở quang trường 40 và đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu Kết quả cặnAddis cho biết số hồng cầu và bạch cầu bài tiết trong vòng 1 phút

2.4.4 Kỹ thuật sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới hướng dẫn của siêu âm:

Sinh thiết thận (STT) qua da được BS Thận học tiến hành bằng súng tự động(Bard Corp Magmum, USA), kim 16G 13cm với sự hỗ trợ của BS tại khoa Siêu âm,Bệnh Viện Chợ Rẫy BN được giải thích, ký cam kết tham gia nghiên cứu và hướngdẫn tập hít thở sâu và nín thở, đo huyết áp, mạch, chuẩn bị tiền mê (Atropin ¼mg,seduxen 10mg), test Lidocain, và đưa lên phòng siêu âm trên băng ca Nếu BN suythận nặng đang chạy thận nhân tạo (CTNT), BN được kiểm tra đông máu trước STT

1 ngày như thường quy và được sắp xếp sao cho BN không CTNT 24 giờ trước và 24giờ sau STT Mọi thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu đều được ngưng 7 ngàytrước STT Dựa vào kết quả siêu âm ngay tại phòng siêu âm, bác sĩ siêu âm cùng bác

sĩ lâm sàng xác định vị trí STT BN nằm sấp trên gối độn có độ cao 10-20cm (thayđổi tùy theo tình trạng báng bụng và khả năng chịu đựng của BN khi nằm sấp) Ngườiphụ STT chuẩn bị dụng cụ gây tê, súng tự động và kim Súng được gài điều chỉnh ởmức 1,5cm tương ứng chiều dài mẫu thận lấy được Sau STT, BN được băng ép tạichỗ làm sinh thiết, xoay nhẹ về tư thế nằm ngửa, chuyển về khoa Nội Thận BN được

đo mạch, huyết áp, và dặn dò sinh hoạt tại giường trong vòng 24 giờ sau STT Nếu

BN đã ổn định qua khám lâm sàng và siêu âm bụng đánh giá không có biến chứng tụmáu quanh thận, BN có thể xuất viện được (nếu không còn chỉ định nằm viện vì lý

do khác), kèm theo lời dặn không làm việc nặng, không mang vác nặng trong 1 tuầnsau sinh thiết thận và báo lại BS điều trị nếu có biến chứng xảy ra sau khi xuất viện

Mẫu thận được cố định bằng formol đệm trung tính 10% và gửi đến khoa GiảiPhẫu Bệnh, BV Nhân Dân Gia Định Mẫu thận được vùi nến từ 2 giờ đến 2 giờ 30phút, sau đó cắt mỏng 2-3 µm thành nhiều lame và nhuộm eosin (HE), periodic acidschiff (PAS), trichome, bạc, và khảo sát dưới kính hiển vi quang học Mẫu thận đượcnhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể kháng IgG, IgA, IgM, C3, C1q,Fibrinogen, Kappa, Lambda, và albumin làm chứng nền và khảo sát dưới kính hiển

vi huỳnh quang Mức độ nhuộm được cho điểm bán định lượng từ 0 đến +++ dựa vào

độ mạnh bắt huỳnh quang Kết quả miễn dịch huỳnh quang được xếp loại từ âm tính(0), nhẹ (+), trung bình (++), mạnh (+++) Mô bệnh học được đọc và kết luận bởi BSTrần Hiệp Đức Thắng, khoa Giải Phẫu Bệnh, BV Nhân Dân Gia Định theo phân loạicủa Hội thận học quốc tế và Hội bệnh học thận (International Society ofNephrology/Renal Pathology Society, ISN/RPS) năm 2004 [72] BS Trần Hiệp ĐứcThắng cũng là thành viên tham gia nghiên cứu cấp Sở Khoa Học Công Nghệ Thànhphố Hồ Chí Minh của tác giả Trần Thị Bích Hương [7]

Hình 2.1 Dụng cụ sinh thiết thận