Đánh giá hiệu quả và an toàn của kĩ thuật cắt lạnh polyp nhỏ đại tràng bằng thòng lọng qua nội soi

- Đại tràng sigma: giữa đại tràng xuống và trực tràng, hoàn toàn trong phúc mạc,rất di động, thay đổi về kích thước, đường đi, và gập góc do nằm trong tiểu khungchật hẹp nên thường gây k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHAN NGUYỄN HÙNG LINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA KĨ THUẬT CẮT LẠNH POLYP NHỎ ĐẠI TRÀNG BẰNG THÒNG LỌNG

QUA NỘI SOI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHAN NGUYỄN HÙNG LINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA KĨ THUẬT CẮT LẠNH POLYP NHỎ ĐẠI TRÀNG BẰNG THÒNG LỌNG

QUA NỘI SOI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu cùng kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Phan Nguyễn Hùng Linh

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học, tương quan các đoạn đại tràng trên nội soi 4 1.2 Polyp đại tràng 8

1.3 Kĩ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi 18

1.4 Nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của kĩ thuật cắt lạnh polyp nhỏ đại tràng qua nội soi 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Các bước tiến hành 25

2.4 Định nghĩa biến số 33

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 34

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm polyp và tỉ lệ cắt nguyên khối, cắt trọn, biến chứng sau cắt 37

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cắt polyp 45

3.4 Đặc điểm các trường hợp cắt không trọn và chảy máu sau cắt 51

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 53

4.2 Tỉ lệ cắt nguyên khối, cắt trọn và biến chứng sau cắt 54

4.3 Đặc điểm của polyp và mối liên quan với kết quả cắt polyp 58

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN

CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

MỘT SỐ HÌNH ẢNH CẮT LẠNH POLYP NHỎ BẰNG THÒNG LỌNG DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Y SINH HỌC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

CI Confident Interval Khoảng tin cậy

CT-scan Computer Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính

FAP Familial Adenomatous

FIT Fecal Immunochemical Test Xét nghiệm hóa miễn dịch phânFOBT Fecal Occult Blood Test Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phânNBI Narrow Band Imaging Hình ảnh dải băng hẹp

RCT Randomized Controlled Trial Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

SSL Sessile Serrated Lesions Tổn thương dạng tuyến răng cưa

không cuốngTSA Traditional Serrated Adenoma U tuyến răng cưa truyền thống

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Một số hội chứng đa polyp 11

Bảng 1.2: Phân loại polyp dựa trên nguồn gốc xuất phát 11

Bảng 1.3: Phân loại Vienna cải tiến cho tổn thương tân sinh biểu mô 15

Bảng 1.4: Phân loại JNET [48] 17

Bảng 2.1: Đánh giá polyp theo phân loại JNET 32

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2: Đặc điểm của số lượng và kích thước polyp 37

Bảng 3.3: Tương quan giữa số lượng polyp cắt được và số bệnh nhân 38

Bảng 3.4: Tỉ lệ các loại polyp dựa trên đặc điểm mô bệnh học 41

Bảng 3.5: Tỉ lệ cắt nguyên khối trên nội soi 42

Bảng 3.6: Kết quả cắt polyp dựa trên mô bệnh học 43

Bảng 3.7: Biến chứng sau cắt polyp 44

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt trọn và kích thước polyp 45

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt trọn và vị trí polyp 46

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt trọn và phân loại Paris 46

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt trọn và mô bệnh học 47

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt trọn và mức độ loạn sản 47

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt trọn và loại thòng lọng 48

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa chảy máu sau cắt và kích thước polyp 48

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa chảy máu sau cắt và vị trí polyp 49

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa chảy máu sau cắt và hình thái polyp 49

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa chảy máu sau cắt và mô bệnh học 50

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa chảy máu sau cắt và mức độ loạn sản 50

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa chảy máu sau cắt và loại thòng lọng 51

Bảng 3.20: Đặc điểm 4 trường hợp chảy máu sau cắt 51

Bảng 3.21: Đặc điểm 3 trường hợp cắt không trọn 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố polyp đại tràng theo vị trí 38

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ polyp dựa trên kích thước 39

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các loại polyp dựa trên hình thái (phân loại Paris) 39

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ polyp dựa trên đánh giá phân loại JNET 40

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ polyp cắt bởi hai loại thòng lọng lục giác và hình khiên 42

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ xác định được bờ trên Mô bệnh học 43

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ cắt trọn so với cắt không trọn polyp 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí, hình thể ngoài, và cấu trúc giải phẫu xung quanh 4

Hình 1.2: Hình ảnh liên quan đến mốc giải phẫu quan trọng khi nội soi 7

Hình 1.3: Phân loại Paris (Paris classification) 10

Hình 1.4: Polyp u tuyến loạn sản mức độ thấp 13

Hình 1.5: Polyp u tuyến loạn sản mức độ cao 13

Hinh 1.6: Kĩ thuật cắt sử dụng dòng điện cao tần 19

Hình 1.7: Cắt bằng kìm sinh thiết nhiệt polyp kích thước 5 mm, dạng 0-Is 19

Hinh 1.8: Cắt bằng thòng lọng nhiệt polyp kích thước 8 mm, dạng 0-Ip 20

Hình 1.9: Cắt polyp kìm sinh thiết polyp d#2 mm, dạng 0-IIa 20

Hình 1.10: Cắt lạnh bằng thòng lọng polyp d#5 mm, dạng 0-Is 21

Hình 2.1: Hệ thống máy nội soi Olympus Evis Exera III CV-190 27

Hình 2.2: Thòng lọng chuyên dụng để cắt lạnh polyp 28

Hình 2.3: Dụng cụ cầm máu và kẹp sinh thiết 28

Hình 2.4: Phương pháp đo kích thước polyp 30

Hình 2.5: Đo kích thước polyp khi nội soi 31

Hình 2.6: Phân loại Paris trên nội soi 32

MỞ ĐẦU

Ung thư đại trực tràng là ung thư có tỉ lệ mắc mới đứng thứ 3 trên thế giới, và tỉ

lệ mắc mới thứ 5 tại Việt Nam (Globocan 2020) [58] Nội soi đại trực tràng và cắtpolyp có liên quan đến giảm tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng Cắtpolyp trong quá trình nội soi có tác dụng loại bỏ polyp, ngăn chặn tiến trình chuyểnsang ung thư và do đó làm giảm tử vong do ung thư đại trực tràng [15] Vấn đềquan tâm khi cắt polyp là khả năng cắt trọn polyp với bờ an toàn (RO resection).Nếu cắt còn sót mô polyp, khả năng dẫn đến tái phát tại chỗ rất cao và cần thủ thuậtphức tạp, xâm lấn hơn để điều trị sau này [51] Bên cạnh đó, tuy cắt polyp qua nộisoi là một thủ thuật an toàn nhưng vẫn có biến chứng là chảy máu và thủng sau cắtpolyp, mặc dù tỉ lệ này là thấp [16], [25]

Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy những polyp được cắt thường gặp nhất lànhững tổn thương <10mm, đại diện cho hơn 80% tất cả các polyp [11], [44] Trướcđây, vào thế kỉ 20, cắt polyp bằng phương pháp đốt điện (còn gọi là cắt nóng) được

sử dụng rộng rãi Tuy nhiên, có tỉ lệ <1% biến chứng chảy máu muộn bởi vì ảnhhưởng muộn của phương pháp đốt điện là gây loét và tổn thương mạch máu ở lớpdưới niêm mạc đại tràng Gần đây, cắt polyp bằng thòng lọng mà không cần đốtđiện (hay còn gọi là cắt lạnh) trở nên phổ biến trên thế giới vì tính an toàn và thờigian thủ thuật ngắn của phương pháp Phương pháp cắt không dùng nhiệt hạn chếđược tổn thương lớp dưới niêm mạc do nhiệt gây ra liên quan đến đốt điện [42],[43], [51]

Ở nước ta, tỉ lệ ung thư đại trực tràng còn cao, nhiều bệnh nhân cần phải nội soiđại tràng tầm soát và cắt polyp nên cần có phương pháp đơn giản, hiệu quả cao, antoàn để điều trị Trong điều kiện hiện nay, nhiều bệnh viện tuyến trên bị quá tải do

số lượng bệnh nhân có chỉ định soi đại tràng và cắt polyp tăng cao Các bệnh việntuyến dưới chưa có điều kiện trang bị máy cắt đốt và các dụng cụ cầm máu qua nộisoi nên đối với những polyp có kích thước nhỏ, phương pháp cắt lạnh sẽ giải quyếtđược vấn đề khó khăn này Bên cạnh đó, phương pháp này có giúp tiết kiệm đượcchi phí cho bệnh nhân do không cần sử dụng đến máy cắt đốt, không phải di chuyển

lên tuyến trên để cắt polyp, có khả năng hạn chế được biến chứng chảy máu muộncần phải can thiệp cầm máu sau cắt polyp Ở Việt Nam, hiện cũng chưa có nhiềunghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp cắt lạnh Nghiên cứu vềcắt lạnh polyp đại tràng <1 cm của tác giả Lê Minh Tân tại bệnh viện Đại học Ydược Huế với 53 bệnh nhân và 103 polyp đại tràng đã cho thấy phương pháp này antoàn và hiệu quả cao thể hiện qua tỉ lệ cắt nguyên khối trên đại thể vào khoảng 97%,biến chứng chảy máu sớm 1,9%, không có biến chứng chảy máu muộn và thủng[5].Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Lê Minh Tân chưa đối chứng giữa kết quả cắttoàn bộ polyp trên hình ảnh nội soi đại thể và trên giải phẫu bệnh lý vì vậy chúng tôithấy nghiên cứu này được thực hiện là cần thiết, có ý nghĩa thực tiễn nhằm đánh giá

về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp cắt lạnh polyp qua nội soi

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá tỉ lệ cắt trọn polyp nhỏ đại tràng của kĩ thuật cắt lạnh bằng thòng lọng

2 Đánh giá tỉ lệ biến chứng chảy máu tức thì, chảy máu sớm, chảy máu muộn vàthủng đại tràng của kĩ thuật cắt lạnh bằng thòng lọng polyp nhỏ đại tràng qua nộisoi

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học, tương quan các đoạn đại tràng trên nội soi

1.1.1 Vị trí, kích thước, hình thể ngoài

- Đại tràng nằm trong ổ bụng, có hình chữ U ngược vây quanh ruột non, chiều dàithay đổi từ 1,4-1,8m tùy theo từng người, bằng ¼ chiều dài của ruột non Từ phảisang trái, đại tràng được chia thành: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đạitràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Có 3 chỗ gấp khúc là đạitràng góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng sigma, đây là những vị trí khó khi luồnống soi đi qua Ngoại trừ trực tràng, ống hậu môn có hình dạng đặc biệt, hình thểngoài đại tràng có:

+ 3 dải cơ dọc từ manh tràng đến chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng: dải mạctreo kết tràng, dải mạc nối, dải tự do

+Túi phình đại tràng nằm giữa các dải cơ dọc, cách nhau bởi những chỗ thắtngang, không cố định

+Túi thừa mạc nối là túi phúc mạc nhỏ chứa mỡ bám vào các dải cơ dọc [7]

Nguồn: Atlas Giải phẫu người Đại học Y dược TPHCM 2001 [1]

Hình 1.1: Vị trí, hình thể ngoài, và cấu trúc giải phẫu xung quanh

1.1.2 Hướng đi và liên quan nội soi

- Việc nhận diện những đoạn khác nhau của đại tràng trên nội soi là quan trọng,đặc biệt khi có những tổn thương tân sinh ở đại tràng vì nó liên quan đến điều trị

- Manh tràng: hình túi cùng, tiếp nối với đại tràng lên cho đến góc gan, thườngnằm trong góc giữa hố chậu phải và thành bụng trước, được phúc mạc bao phủ Phíasau liên quan đến thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quan vớicác quai ruột non và mạc nối Gốc ruột thừa dính vào mặt sau trong của manh tràng,cách phía dưới góc hồi manh tràng 2-3cm Trên nội soi, thấy hình ảnh van hồi manhtràng, lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc hội tụ ở gốc ruột thừa là những mốc giải phẫuquan trọng để xác định manh tràng khi nội soi

- Đại tràng lên: dài khoảng 8-15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạcđến mặt tạng của gan quặt ngang tạo thành đại tràng góc gan Trên hình ảnh nội soi,đại tràng lên có các nếp gấp niêm mạc dày hình tam giác, còn ở đại tràng góc gan cóthể thấy “dấu ấn của gan” đè vào, màu hơi sẫm

- Đại tràng ngang: dài trung bình khoảng 50cm, đi từ góc gan đến góc lách, nằmvõng xuống và ngang qua phần giữa trên ổ bụng đến dưới lách gập góc tạo thànhđại tràng góc lách, chạy ra sau, xuống dưới tiếp nối với đại tràng xuống Đại trànggóc lách gập góc, nằm ở sâu, cao hơn đại tràng góc gan và bán di động nên đây là vịtrí khó khi nội soi đại tràng, trên hình ảnh nội soi có thể thấy “dấu ấn của lách” đèvào tương tự như đại tràng góc gan, màu xanh nhạt Lòng đại tràng ngang cũng cónếp gấp niêm mạc hình tam giác

- Đại tràng xuống: dài khoảng 20-30cm, bắt đầu từ đại tràng góc lách, chạy theomột đường thẳng dọc mạng sườn trái tiếp nối với đại tràng sigma Đại tràng xuốngđược cố định ở khoang sau phúc mạc, không giống như đại tràng ngang hay đạitràng sigma, đại tràng xuống không di động Trên hình ảnh nội soi, đại tràng xuống

có lòng hình ống, cái nếp gấp ít dày hơn, dịch có xu hướng đọng ở đại tràng xuốngnhất là khi bệnh nhân nằm nghiêng trái, nên đây là đặc điểm góp phần nhận biết đạitràng xuống khi nội soi

- Đại tràng sigma: giữa đại tràng xuống và trực tràng, hoàn toàn trong phúc mạc,rất di động, thay đổi về kích thước, đường đi, và gập góc do nằm trong tiểu khungchật hẹp nên thường gây khó khăn trong quá trình nội soi, đặc biệt là những bệnhnhân có tiền sử phẫu thuật bụng dưới hoặc các bệnh viêm nhiễm như viêm túi thừa

có thể gây dính đại tràng sigma với phúc mạc, thậm chí một số trường hợp khôngthể đưa ống soi qua được Đại tràng sigma cũng có những nếp gấp dày, kết hợp với

độ gập góc nên có thể dễ sót tổn thương trong quá trình nội soi

- Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, phần đầu tiênquan sát được khi nội soi đại tràng Trực tràng chia thành hai phần, phần trên có độdài khoảng 12-15cm, nằm trong chậu hông bé tiếp nối với đại tràng sigma ở trên,còn ở dưới thu hẹp lại thành ống hậu môn dài 3-5cm Phần trên trực tràng có phúcmạc bao phủ phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau là khoang sau phúc mạc Trựctràng có 3 nếp gấp, thường gọi là van Houston, các nếp gấp có thể che lấp tổnthương nhỏ khi nội soi trực tràng ở vị trí phúc mạc tương ứng với sau van Houstonthứ hai Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh,ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo với nam giới, tử cung âm đạo với nữ giới[1], [7], [23]

Nguồn Helmus Messmann Atlas of Colonoscopy (Thieme 2006) [26]

Hình 1.2: Hình ảnh liên quan đến mốc giải phẫu quan trọng khi nội soi

A: Hồi tràng, B: Manh tràng, C: Đại tràng lên, D: Đại tràng góc gan, E: Đại tràngngang, F: Đại tràng góc lách, G: Đại tràng xuống, H: Đại tràng sigma, I: Trực tràng

1.1.3 Cấu tạo mô học

Từ trong ra ngoài đại tràng có bốn lớp [1],[7]:

1.1.3.1 Lớp niêm mạc

- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào tạo thành: tếbào hình đài, tế bào mâm khía và tế bào ưa bạc

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các mô liên kết

có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiều khi vượt quá lớp cơniêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứa các tuyến đều là tuyếnLieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống tuyến là biểu môtrụ đơn gồm có các loại tế bào: tế bào mâm khía, tế bào hình đài, tế bào ưa crom và

ưa bạc

- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc

1.1.3.2 Lớp dưới niêm mạc

- Là tổ chức lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu, thần kinh và bạch huyết

1.1.3.3 Lớp cơ

- Tầng cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều

- Tầng cơ dọc tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành đại tràng, nhìn từ phíabên ngoài đại tràng thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán

ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng chậu hông và trực tràng

1.2.2 Đặc điểm polyp đại trực tràng trên nội soi

1.2.2.1 Vị trí

- Polyp có thể gặp ở bất kì vị trí nào khi nội soi, từ trực tràng đến manh tràng.Thường người ta dựa vào vị trí giải phẫu ước định khi nội soi để mô tả vị trí polypgiúp cho việc theo dõi, điều trị thuận lợi Bên cạnh đó, những vị trí đặc biệt nhưnằm sát hoặc nằm trong các túi thừa, hoặc lỗ ruột thừa cần mô tả kĩ vì đây là những

vị trí khó, có nguy cơ thủng cao khi cắt [57]

1.2.2.2 Hình dạng polyp và phân loại Paris

- Polyp có nhiều hình dạng khác nhau, trước đây khi mô tả về hình dạng người tathường nói đến tính chất cuống (có cuống hay không, dài hay ngắn, to hay nhỏ), bề

mặt polyp trơn láng hay sần sùi Để thống nhất qui ước mô tả hình dạng polyp, vàonăm 2002, một nhóm chuyên gia nội soi, giải phẫu bệnh, ngoại khoa của Nhật Bản

và Châu Âu đã đề xuất phân loại Paris, chia tổn thương tân sinh ở lớp nông bề mặtthực quản, dạ dày, tá tràng thành những nhóm khác nhau dựa vào hình thái củachúng qua nội soi, được kí hiệu riêng Tất cả các nhóm trong phân loại đều được bắtđầu bằng kí tự số 0, ý nghĩa là chỉ những tổn thương còn ở “nông”, phân biệt vớinhững khối u ác tính, tiến triển được xếp theo thứ tự từ 1 đến 4 theo phân loạiBorrmann Chúng được phân thành những hai nhóm lớn (có dạng lổi và dạngphẳng), ba phân loại (0-I, 0-II, 0-III) Nhóm có dạng lồi (0-I) được định nghĩa khichiều cao từ đáy (phần polyp dính vào thành ống tiêu hóa) đến đỉnh polyp (điểmcao nhất của polyp) có kích thước lớn hơn 2,5 mm (được ước tính bằng kích thướccủa đầu kìm sinh thiết khi đóng), khi chiều cao này nhỏ hơn 2,5 mm thì được xếpvào nhóm có dạng phẳng (0-II, 0-III) Mỗi nhóm thì được chia thành những phânnhóm khác nhau [40], [57]

Hình 1.3: Phân loại Paris [40], [57]

m: mucosa (lớp niêm mạc), sm: submucosa (lớp dưới niêm mạc)

mm: muscularis mucosa (lớp cơ niêm)0-Ip (pedunculated): dạng có cuống, 0-Is (sessile): dạng không cuống, 0-Isp(subpendunculated): dạng bán cuống, 0-IIa (flat elevated): dạng nhô cao nhẹ, 0-IIb(completely flat): dạng phẳng, 0-IIc (slightly flat): dạng lõm nhẹ, 0-III (excavated) :

dạng loét

1.2.2.3 Kích thước polyp

- Kích thước của polyp thường được tính ở vị trí có đường kính lớn nhất, polyp cócuống tính đường kính đầu polyp, polyp không cuống tính đường kính chân polyp.Đối với polyp <1cm, người ta còn chia polyp thành hai loại:

đặc biệt trong nhóm không tân sinh như ở hội chứng đa polyp Juvenile, Jeghers có thể có tổn thương ác tính Cần cắt hoặc sinh thiết trọn khoảng 5-10 polyp

Peutz-để đánh giá mô bệnh học chính xác trong những hội chứng này [26]

Bảng 1.1: Một số hội chứng đa polyp Hội chứng đa polyp tân sinh Hội chứng đa polyp không tân sinh

Đa polyp gia đình (FAP) Peutz-Jeghers

Đa polyp viêm, đa polyp tăng sinh

Đa polyp dạng lymphoNguồn: Atlas of Colonoscopy (Thiem, 2006) [26]

1.2.3 Phân loại giải phẫu bệnh polyp đại trực tràng

- Có nhiều cách phân loại polyp dựa trên giải phẫu bệnh Có thể phân lại polypdựa vào nguồn gốc phát triển gồm polyp biểu mô và polyp không biểu mô (xuấtphát từ lớp trung bì) Cả polyp biểu mô và không biểu mô đều có thể phân loạithành dạng tân sinh hoặc không tân sinh (theo phân loại WHO 2000), lành tính hoặc

ác tính [4], [26]

Bảng 1.2: Phân loại polyp dựa trên nguồn gốc xuất phát

Polyp u tuyến (adenomatous) U mỡ (lipoma)

Polyp tăng sản (hyperplastic) U bạch mạch (lymphangioma)

Polyp u mô thừa (Hamartomatous) U cơ (leiomyoma)

Polyp viêm (inflammatory) U lympho (lymphoid polyp)

Và một số dạng không biểu mô khácNguồn : Atlas Nội soi Tiêu hóa, (Nhà xuất bản Y học, 2018) [4]

1.2.3.1 Đặc điểm mô bệnh học của polyp u tuyến

- U tuyến là polyp tân sinh phổ biến nhất trong đại tràng Khoảng hai phần ba củatất cả các polyp đại tràng là u tuyến Tùy theo đặc điểm cấu trúc của thành phầnbiểu mô, phân biệt các loại polyp u tuyến [19],[26]:

- Polyp u tuyến ống (tubular adenoma): thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 80%[19], thường kích thước ít khi lớn hơn 25 mm, bề mặt tương đối láng và thường cócuống Về vi thể, cuống polyp được phủ bởi lớp niêm mạc đại tràng bình thường,bên trong là mô đệm sợi liên kết-mạch máu xuất phát từ lớp dưới niêm mạc Phầnđầu polyp được tạo bởi biểu mô ruột tăng sản và loạn sản, tạo thành các ống tuyếnméo mó sắp xếp chen chúc với nhau, tế bào tuyến có nhân tăng sắc Khoảng 20-25% các polyp u tuyến ống có thành phần dạng nhánh, sự hiện diện của thành phầnnhánh làm cho polyp dễ trở thành ung thư Xuất độ trở thành ung thư là 3-5% chocác polyp u tuyến ống nói chung [6].

- Polyp u tuyến nhánh (villous adenoma): chiếm tỉ lệ 5-15% [19], có trên 75%cấu trúc nhánh thì được gọi là polyp u tuyến nhánh Chủ yếu gặp ở trực tràng (50-55%), đại tràng chậu hông (30%) và đại tràng xuống (10%) Polyp u tuyến nhánh cóthể có kích thước lớn trên 3cm (có thể đạt đến 100mm), sần sùi như bông cải vàkhông có cuống Về vi thể, polyp u tuyến nhánh tạo bởi biểu mô ruột tăng sản vàloạn sản, tạo thành các cấu trúc dạng nhánh giống nhung mao ruột Polyp u tuyếnnhánh là tổn thương tiền ung thư: 10% các u có ung thư tại chỗ và 25-40% có ungthư xâm nhập [6]

- Polyp u tuyến ống-nhánh (tubulo-villous adenoma): chiếm 5-15% [19], là dạnghỗn hợp của hai loại trên Polyp có kích thước thay đổi, có cuống hoặc không cócuống Thành phần nhánh chiếm tỉ lệ khoảng từ 25-75% [10], có thể có hình tháicủa ung thư xâm nhập thành phần nhánh [6]

- Polyp u tuyến răng cưa: có cấu trúc răng cưa gần giống với polyp tăng sinhnhưng có tế bào loạn sản, có khả năng tiến triển thành ung thư đó là: SSL (sessileserrated lesions), TSA (traditional serrated adenoma) SSL hay gặp ở đại tràng lên,các polyp này có bề ngoài giống như đám mây, thường bằng phẳng, có thể phủ lớpnhầy trên bề mặt Về mặt mô học, SSL chứa các bất thường về cấu trúc, tăng sinhđáng kể và thường xuyên biểu hiện loạn sản SSL nên cắt bỏ hoàn toàn, tuy nhiên

do đường viền không rõ ràng, cần cẩn thẩn để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn polyp qua

nội soi TSA thường gặp ở trực tràng, đại tràng sigma và có thể có cuống hoặckhông cuống TSA có loạn sản tế bào nhưng thường nhẹ [45], [59].

- Loạn sản là một rối loạn của sự tăng sinh tế bào, dẫn đến sự thay đổi hình dạng,kích thước của tế bào cũng như cách tổ chức sắp xếp của chúng trong một tổ chức.Loạn sản có thể xảy ra ở mọi mức độ, từ thấp đến cao và có thể tìm thấy cả những ổung thư tại chỗ Tiêu chuẩn đánh giá mức độ loạn sản [59]:

+ Loạn sản mức độ thấp: các tế bào tuyến của polyp biệt hoá rõ và biến đổi rất ít,khu trú ở 1/2 dưới chiều dày biểu mô

Nguồn: World Health Organization (2000) [59]

Hình 1.4: Polyp u tuyến loạn sản mức độ thấp

+ Loạn sản mức độ cao: khi các tế bào tuyến của polyp có những biến đổi nóitrên chiếm đến 1/2 trên của chiều dày biểu mô

Nguồn: World Health Organization (2000) [59]

Hình 1.5: Polyp u tuyến loạn sản mức độ cao

- Nguy cơ hóa ác của polyp u tuyến tùy thuộc vào 3 yếu tố [40],[59]:

+ Kích thước u tuyến: kích thước càng lớn thì nguy cơ càng tăng

+ Loại u tuyến: u tuyến nhánh có nguy cơ hóa ác cao hơn u tuyến ống

+ Mức độ loạn sản: loạn sản mức độ càng cao, nguy cơ càng lớn

- Lớn tuổi cũng một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của polyp u tuyến đại tràng

và có liên quan đến sự phát triển của chứng loạn sản mức độ cao trong một polyp utuyến, không phụ thuộc vào kích thước và mô học Trong các nghiên cứu sàng lọcung thư đại trực tràng, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô là khoảng 25 đến 30 phần trăm ởtuổi 50 Polyp u tuyến thường không có triệu chứng và thường được phát hiện bằngcác xét nghiệm sàng lọc ung thư đại tràng Tốc độ tăng trưởng của polyp u tuyến làkhác nhau và không theo một xu hướng nhất quán Chỉ một số ít u tuyến tiến triểnthành ung thư (5% hoặc ít hơn) trong vòng 7 đến 10 năm Nguy cơ tiến triển caohơn đối với các polyp u tuyến loạn sản mức độ cao, kích thước> 10 mm hoặc thànhphần nhánh [19]

- Khoảng 5 đến 7 phần trăm bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến có loạn sảnmức độ cao, 3 đến 5 phần trăm mắc ung thư biểu mô xâm lấn tại thời điểm chẩnđoán [19]

1.2.3.2 Đặc điểm mô học của polyp biểu mô, không tân sinh

- Polyp viêm (inflammatory polyp): là những cấu trúc không tân sinh của niêmmạc nhô vào trong lòng đại tràng, thành phần bao gồm biểu mô, mô liên kết và tếbào viêm, polyp loại này thường đơn độc và không có cuống, bề mặt polyp có thể bịloét Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm theo nhiều

tế bào viêm xâm nhập [19]

- Polyp mô thừa (hamartomatous polyp): được tạo thành từ các thành phần của môtại vị trí đó như mô đệm, nang tuyến, tế bào cơ trơn tiếp giáp với lớp cơ niêm…,phát triển trong một khối vô tổ chức Những polyp điển hình trong loại này là polypJuvenile, polyp Peutz-Jeghers, hội chứng Cronkhite-Canada [19]

- Polyp tăng sinh (hyperplastic polyp): là loại polyp không tân sinh phổ biến nhất ởđại tràng Polyp tăng sinh có hình ảnh nốt nhỏ hoặc tổn thương dạng polyp Chúngthường nằm trong trực tràng-đại tràng sigma và có kích thước nhỏ hơn 5 mm Về vithể, các polyp này chứa nhiều tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường với các tếbào hình đài và tế bào hấp thu [19], [59]

- Polyp dạng lympho lành tính: rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi lớpniêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đét [6].

1.2.3.3 Đặc điểm mô học của polyp ung thư hóa, phân loại Vienna cải tiến.

- Trước đây về mặt mô bệnh học, với những tổn thương tân sinh ở niêm mạcđường tiêu hóa, có sự không thống nhất về mặt quan điểm, thuật ngữ giữa các nhàgiải phẫu bệnh Nhật Bản và châu Âu Theo quan điểm châu Âu, tổn thương tân sinh

ở đại trực tràng, nếu còn khu trú ở lớp niêm mạc, chưa xâm lấn đến lớp dưới niêmmạc, thì có khuynh hướng tránh dùng thuật ngữ ung thư vì tỉ lệ di căn hạch rất thấp.Trong khi đó theo quan điểm Nhật Bản, định nghĩa về “xâm lấn” là khi có sự biếnđổi về tế bào, thay đổi cấu trúc tuyến biểu mô, nên thuật ngữ ung thư trong biểu mô,ung thư trong niêm mạc được sử dụng phổ biến hơn Do đó, đồng thuận Vienna

2000, phiên bản cải tiến 2002, đã ra đời nhằm thống nhất thuật ngữ và quan điểmkhác biệt trên Phân loại này có liên quan chặt chẽ đến nội soi, áp dụng cho nhữngtổn thương tân sinh niêm mạc đường tiêu hoá, nhằm giúp thuận lợi cho việc quản lý

và điều trị bệnh nhân [21], [40], [49], [59]

Bảng 1.3: Phân loại Vienna cải tiến cho tổn thương tân sinh biểu mô

đường tiêu hóa

3

Tân sinh niêm mạc mức độ thấp

U tuyến mức độ thấpLoạn sản mức độ thấp

Cắt qua nội soihay theo dõi (*)

4

Tân sinh niêm mạc mức độ cao

Cắt qua nội soihay điều trị phẫuthuật (*)

4.1 U tuyến/loạn sản mức độ cao4.2 Ung thư không xâm lấn (in situ)4.3 Nghi ngờ ung thư xâm lấn4.4 Ung thư trong niêm mạc

5 Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc Phẫu thuật (*)(*) Sự lựa chọn hướng điều trị còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như kích thướctổn thương, độ sâu xâm lấn đánh giá trên nội soi, siêu âm hoặc các chẩn đoán hìnhảnh học khác, các yếu tố khác như tuổi bệnh nhân và bệnh kèm theo.

1.2.4 Phân loại JNET của polyp đại tràng trên nội soi

- Việc đánh giá những tổn thương xuất phát từ lớp niêm mạc như dự đoán mô bệnhhọc, độ sâu xâm lấn đóng vai trò quan trọng trong quá trình nội soi đại tràng vì nóquyết định đến phương pháp điều trị, can thiệp qua nội soi Do đó, vào năm 2014,nhóm những chuyên gia về nội soi Nhật Bản đã đề xuất phân loại JNET (Japan NBIExpert Team) để đánh giá những khối u đại trực tràng dựa trên sự kết hợp giữa nộisoi phóng đại và nội soi dải băng hẹp NBI Phân loại này gồm bốn týp: 1, 2A, 2B, 3.Mỗi týp đại diện cho đặc điểm mô bệnh học riêng của polyp, dựa trên hai đặc điểmchính quan sát được trên nội soi phóng đại NBI là cấu trúc mạch máu và cấu trúc bềmặt của polyp [21], [32], [48]

Bảng 1.4: Phân loại JNET [48].

-Kích thước thay

đổi-Phân bố bấtthường

- Mạch máu rờirạc

- Các mạch máudày bị cắt cụt

Bất thường hoặckhông rõ ràng

Nhiều vùng mấtcấu trúc

Mô

học

- Polyp tăngsinh hoặc tổn

thương không

cuống dạng răng

cưa (SSL)

- Loạn sảnmức độ thấp

- Loạn sản mức

độ cao

- Ung thư xâmlấn lớp nông dướiniêm mạc3

- Ung thư xâmlấn lớp sâu dướiniêm mạc

2 Các vi mạch máu thường được phân bố trong cấu trúc dạng chấm và các mạchmáu dạng mạng lưới hoặc xoắn ốc có thể không quan sát được trong các tổn thươngdạng lõm.

3 Có thể bao gồm cả ung thư xâm lấn lớp sâu dưới niêm mạc

1.3 Kĩ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi

- Cắt polyp qua nội soi là phương pháp điều trị tốt khi khối tân sinh còn khu trú ởlớp niêm mạc, khi xâm lấn dưới lớp niêm mạc thì tổn thương có khả năng theomạch bạnh huyết lan tới các hạch lympho Mô bệnh học của polyp sẽ quyết địnhliệu pháp điều trị qua nội soi Những yếu tố chỉ điểm khả năng cao có di căn đếnhạch bao gồm tổn thương biệt hoá kém, xâm lấn lớp dưới niêm mạc, còn hiện diện

ở bờ cắt của tổn thương… khi đó có thể cần đến can thiệp phẫu thuật để điều trị triệt

để Biến đổi ung thư của polyp u tuyến có thể xảy ra bất kể kích thước của chúng;

do đó, tất cả các polyp gặp trong trực tràng và đại tràng nên được loại bỏ Điều quantrọng khi cắt polyp là đại tràng cần được chuẩn bị sạch, bác sĩ nội soi được đào tạo

về kĩ thuật nội soi đại tràng, cắt polyp và quan trọng là có khả năng sử dụng thànhthạo những dụng cụ cầm máu qua nội soi để can thiệp trong những trường hợp chảymáu sau cắt polyp Có nhiều kĩ thuật cắt polyp khác nhau qua nội soi như sử dụngdòng điện cao tần hoặc cắt lạnh, từ sử dụng những kĩ thuật cắt polyp đơn giản (chỉ

sử dụng kìm hay thòng lọng), đến những kĩ thuật tiêm phồng niêm mạc như cắt hớtniêm mạc (EMR), hay phức tạp hơn là cắt dưới niêm mạc (ESD) Bác sĩ nội soi lựachọn kĩ thuật cắt nào phụ thuộc chủ yếu vào vị trí, kích thước, hình thái, mô bệnhhọc (sau khi có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc tiên lượng dựa vào đánh giá cẩn thậnqua hình ảnh nội soi) Những polyp nhỏ đại tràng kích thước <1cm, chủ yếu dùng kĩthuật cắt polyp đơn giản với kìm hoặc thòng lọng, sử dụng dòng điện cao tần (cắtnóng) hoặc không (cắt lạnh) [12], [22], [56]

1.3.1 Kĩ thuật cắt sử dụng dòng điện cao tần

- Với kĩ thuật cắt này, cần có máy cắt đốt có thể chuyển dòng điện cao tần thànhnhiệt có tác dụng cắt hoặc làm đông mô hoặc cả hai tại vị trí dòng điện tiếp xúc.Nhiệt lượng sinh ra tỉ lệ thuận với cường độ dòng điện, trở kháng của mô và thời

gian tiếp xúc Dòng điện có thể đơn cực (monopolar mode) hoặc hai cực (bipolarmode) [4], [26], [27].

’Nguồn: Theurapeutic Gastrointestinal Endoscopy (Springer, 2019) [27]

Hinh 1.6: Kĩ thuật cắt sử dụng dòng điện cao tần :

a Dòng điện đơn cực

b Dòng điện hai cực

1.3.1.1 Cắt bằng kìm sinh thiết nhiệt

- Đối tượng: thường sử dụng để polyp có kích thước rất nhỏ <5 mm

- Ưu điểm: ít nguy cơ bỏ sót tổn thương hơn kìm sinh thiết thông thường

- Nhược điểm: tiềm ẩn nguy cơ chảy máu và thủng cao hơn kìm sinh thiết thôngthường

Nguồn: Theurapeutic Gastrointestinal Endoscopy (Springer, 2019) [27]

Hình 1.7: Cắt bằng kìm sinh thiết nhiệt polyp kích thước 5 mm, dạng 0-Is 1.3.1.2 Cắt polyp bằng thòng lọng dùng nhiệt

- Đối tượng: sử dụng tốt cho những polyp có cuống và bán cuống >5 mm, polypkhông cuống kích thước nhỏ

- Ưu điểm: đơn giản và nhanh chóng

- Nhược điểm: có nguy cơ chảy máu muộn, thủng, không áp dụng được cho nhữngpolyp không cuống, kích thước lớn.

Nguồn: Theurapeutic Gastrointestinal Endoscopy (Springer, 2019) [27]

Hinh 1.8: Cắt bằng thòng lọng nhiệt polyp kích thước 8 mm, dạng 0-Ip 1.3.2 Kĩ thuật cắt lạnh

- Đây là kĩ thuật chỉ sử dụng forcep, hoặc thòng lọng, dùng lực để bấm, siết hoặccắt mà không sử dụng máy cắt đốt với dòng điện cao tần

1.3.2.1 Cắt bằng kìm sinh thiết

- Đối tượng: polyp có kích thước rất nhỏ <5 mm

- Ưu điểm: đơn giản, biến chứng chảy máu rất ít, hầu như không bị biến chứngthủng

- Nhược điểm: nguy cơ sót polyp, phải sinh thiết nhiều lần để lấy hết mô polyp,gây khó khăn khi đọc kết quả giải phẫu bệnh lý

Nguồn: Theurapeutic Gastrointestinal Endoscopy (Springer, 2019) [27]

Hình 1.9: Cắt polyp kìm sinh thiết polyp d#2 mm, dạng 0-IIa 1.3.2.2 Cắt lạnh bằng thòng lọng

- Đối tượng: có khả năng cắt tốt những polyp nhỏ không cuống (hoặc cuống nhỏ,ngắn) có kích thước <10mm

- Ưu điểm: đơn giản, nhanh chóng, có khả năng hạn chế được biến chứng chảymáu muộn, thủng đại tràng sau cắt do hạn chế được tổn thương đại tràng do nhiệt

- Nhược điểm: khó áp dụng cho những polyp có cuống lớn vì chảy máu sau cắt.

Nguồn: Theurapeutic Gastrointestinal Endoscopy (Springer, 2019) [27]

Hình 1.10: cắt lạnh bằng thòng lọng polyp d#5 mm, dạng 0-Is.

1.4 Nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của kĩ thuật cắt lạnh polyp nhỏ đại tràng qua nội soi

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

- Đã có nhiều nghiên cứu RCT trên thế giới về tính an toàn, hiệu quả của kĩ thuậtcắt lạnh bằng thòng lọng polyp nhỏ đại tràng qua nội soi so với kĩ thuật cắt đốt điệnpolyp, có thể kể đến như nghiên cứu của các tác giả Ichise (2011), Kawamura(2018), Horiuchi (2014) so sánh giữa hai kĩ thuật này [28], [30], [34] Trên tạp chíDigestive Endoscopy 2018, tác giả Satoshi Shinozaki và cộng sự đã tiến hànhnghiên cứu phân tích gộp 8 nghiên cứu RCT so sánh giữa hai kĩ thuật điều trị polypnhỏ đại tràng là cắt lạnh và cắt đốt điện, kết cục chính được quan tâm là tỉ lệ cắttrọn polyp, thu thập mẫu mô, biến chứng muộn, thủng và thời gian thực hiện thủthuật Tổng số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu là 1665 bệnh nhân với 3195polyp, tỉ lệ cắt trọn polyp của cắt đốt điện so với cắt lạnh là tương đương (RR: 1,02;95% CI: 0,98-1,07; p=0,31), tỉ lệ thu thập mẫu polyp sau cắt đốt điện tương tự nhưcắt lạnh (RR=1,00; 95% CI :1,00-1,01; p=0.60), tỉ lệ biến chứng chảy máu muộnsau cắt đốt điện cao hơn cắt lạnh, mặc dù không có ý nghĩa thống kê Biến chứngthủng không ghi nhận trong báo cáo của cả 8 nghiên cứu Tổng thời gian soi đạitràng của kĩ thuật cắt đốt điện kéo dài hơn so với kĩ thuật cắt lạnh có ý nghĩa thống

kê (thời gian trung bình là 7,13 phút; 95% CI: 5.32-8.94; p<0.001) [51] Nghiên cứuphân tích gộp này đã chỉ thời gian cắt polyp của kĩ thuật cắt lạnh ngắn hơn có ýnghĩa thống kê so với kĩ thuật cắt đốt điện, và kĩ thuật cắt lạnh có khuynh hướnggiảm biến chứng chảy máu muộn so với kĩ thuật cắt đốt điện Qua nghiên cứu phân

tích gộp này, tác giả đã khuyến nghị nên sử dụng kĩ thuật cắt lạnh như là điều trịchuẩn cho polyp nhỏ lành tính đại trực tràng.

- Một nghiên cứu phân tích gộp khác của tác giả Ramprasad Jegadeesan và cộng

sự đăng trên tạp chí Endoscopy International Open 2019 phân tích ba nghiên cứuRCT của tác giả Kawamura, Zhang, Papastergiou, so sánh 2 kĩ thuật cắt đốt điện vàcắt lạnh polyp đại tràng về hai phương diện là tỉ lệ cắt không trọn và tổng biếnchứng đã cho kết quả: trong tổng số 1051 bệnh nhân với 1485 polyp được chiathành hai nhóm Tổng số trường hợp cắt không trọn không khác nhau giữa hainhóm (cắt đốt điện và cắt lạnh: 2,4% vs 4,7%; OR=0,53; 95% CI 0,13-1,99;p=0.33) Nhóm cắt đốt điện có tỉ lệ tổng biến chứng chung thấp hơn so với nhómcắt lạnh (3,7% vs 6,6%; OR 0,53; 95% CI 0,3-0,94; p=0,03) Nghiên cứu khuyếnnghị cả hai kĩ thuật cắt đốt điện và cắt lạnh đều có hiệu quả trong việc cắt trọn polypnhỏ kích thước từ 4-10mm, tuy nhiên cắt đốt điện có tổng biến chứng chung thấphơn [33], [34], [39], [60]

- Một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm khác của các tác giả ở Đài Loan, Yen-NienChen và cộng sự so sánh hai kĩ thuật cắt lạnh và cắt đốt điện polyp nhỏ đại tràng.Tổng số 4258 bệnh nhân với polyp nhỏ (4-10mm) chia thành hai nhóm với tỉ lệ 1:1.Nội soi đại tràng và cắt polyp được thực hiện bởi 17 bác sĩ nội soi có kinh nghiệm,

sử dụng hệ thống nội soi có chức năng tăng cường hình ảnh NBI hay nhuộm màu đểđảm bảo cắt trọn polyp Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá biến chứng chảymáu muộn sau cắt polyp Mục tiêu phụ bao gồm số lượng clip cầm máu phải sửdụng, tỉ lệ cắt trọn polyp, thời gian thủ thuật, số ca cần nhập viện do xuất huyết saucắt, tỉ lệ chảy máu tức thì, thủng đại tràng sau cắt Kết quả của nghiên cứu này cũngchứng minh cắt lạnh polyp bằng thòng lọng là hiệu quả, an toàn và tiết kiệm thờigian cho những polyp đại tràng nhỏ [15]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

- Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, môbệnh học và điều trị cắt polyp đại tràng qua nội soi (chủ yếu về kĩ thuật cắt nóng)nhưng nghiên cứu về kĩ thuật cắt lạnh còn ít và chưa phổ biến Nghiên cứu về cắt

lạnh polyp đại tràng <1 cm của tác giả Lê Minh Tân tại bệnh viện Đại học Y DượcHuế với 53 bệnh nhân và 103 polyp đại tràng có tỉ lệ cắt nguyên khối trên đại thểvào khoảng 97%, biến chứng chảy máu sớm 1,9%, không có biến chứng chảy máumuộn và thủng [5] Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Lê Minh Tân chưa đối chứnggiữa kết quả lấy toàn bộ polyp trên hình ảnh nội soi đại thể và trên giải phẫu bệnh.

Do đó, đề tài nghiên cứu “Đánh giá tính hiệu quả, an toàn của kĩ thuật cắt lạnh bằngthòng lọng polyp nhỏ đại tràng qua nội soi” hi vọng sẽ đóng góp thêm những dữliệu bổ ích và sẽ mở ra nhiều nghiên cứu lớn hơn trong tương lai ở nước ta về kĩthuật cắt lạnh polyp bằng thòng lọng

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân có chỉ định nội soi đại trực tràng cắt polyp với kích thước polyp

từ 4-9 mm tại khoa Nội Soi-Bệnh Viện Chợ Rẫy sẽ được nhận vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân có chỉ định nội soi đại trực tràng cắt polyp và có polyp kích thước từ4-9 mm

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý huyết học, hoặc bệnh lý khác gây rối loạn đông máu

- Bệnh nhân bị đa polyp đại tràng (hoặc có polyp >10 mm kèm theo) hoặc xuấthuyết tiêu hóa

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng kết tập tiểu cầu, khángđông, tiêu sợi huyết)

- Bệnh nhân có chống chỉ định chung cho nội soi đại trực tràng như:

+Bệnh lý nội khoa nặng: nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng, suy hô hấp cấptiến triển, choáng…

+Thủng đại tràng, mới phẫu thuật đại tràng, viêm túi thừa cấp…

- Polyp xếp vào phân loại JNET týp 2B, týp 3

- Polyp dạng lõm (phân nhóm Paris 0-IIc hoặc 0-III)

- Polyp có cuống với đường kính cuống > 2,3 mm (tương đương đường kính vỏnhựa catheter của thòng lọng) có khả năng xuất huyết cao

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu can thiệp không đối chứng, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức được Tổ chức Y tế Thế giới giới thiệu:

- n : cỡ mẫu nghiên cứu.

- P : tỉ lệ số polyp cắt trọn

- Tỉ lệ polyp cắt trọn của phương pháp cắt lạnh (93%) (lấy từ nghiên cứu phântích gộp của Satoshi Shinozaki trên tạp chí Digestive Endoscopy 2018)

- Alpha : mức ý nghĩa thống kê, chọn alpha=0,05

- Z với alpha= 0,05 thu được từ bảng tính thì Z bằng 1,96

2.3.1 Tiến trình thu thập số liệu

- Bệnh nhân có chỉ định nội soi đại trực tràng cắt polyp được giải thích rõ về thủthuật nội soi đại trực tràng và cắt polyp, các biến chứng có thể gặp khi nội soi đạitràng, trong và sau khi cắt polyp

- Bệnh nhân được giải thích về kĩ thuật cắt lạnh bằng thòng lọng polyp đại tràng

và kí giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

- Lấy thông tin bệnh nhân có ghi trên phiếu thu thập số liệu ( tên, địa chỉ, số điệnthoại liên hệ và cho bệnh nhân số điện thoại liên hệ để thông báo về những biểuhiện xuất huyết sau cắt polyp hoặc thủng đại tràng…)

- Dặn dò và giải thích bệnh nhân các biểu hiệu của xuất huyết hoặc thủng có thểgặp sau cắt polyp

- Nội soi đại tràng cho bệnh nhân và đánh giá những đặc điểm của polyp trướckhi cắt như vị trí, kích thước, số lượng, phân loại Paris, phân loại JNET… (theo nhưphiếu thu thập số liệu hoặc phần định nghĩa các biến số)

- Tiến hành cắt lạnh polyp bằng thòng lọng ( polyp có kích thước từ 4-9 mm), saucắt quan sát chảy máu tại vị trí cắt sau 60 giây Nếu không chảy máu, không canthiệp gì thêm, cắt tiếp polyp khác nếu có Nếu còn chảy máu dạng tia hoặc chảymáu thành dòng, tiến hành can thiệp cầm máu bằng clip, chích cầm máu…

- Sau khi cắt và lấy mẫu mô, vùng niêm mạc bị khuyết được bơm rửa sạch bằngnước để quan sát bờ vết cắt dưới ánh sáng trắng và dưới nội soi tăng cường NBIkèm phóng đại để xác định còn sót mô sau cắt hay không Nếu còn tiếp tục cắt lầnhai bằng thòng lọng hoặc dùng kìm sinh thiết để bấm mẫu mô còn sót

- Mẫu polyp sau cắt được lấy bằng cách hút qua kênh sinh thiết của máy soi cóđặt sẵn lớp gạc mỏng ở vị trí tiếp nối với dây hút của thiết bị hút chân không bênngoài, hoặc hút trực tiếp bằng đầu ống soi lấy ra ngoài qua ngã hậu môn Mẫu bệnhphẩm thu thập được cho vào lọ chứa sẵn dung dịch formalin 10%, nhuộm HE vàđọc kết quả tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh Viện Chợ Rẫy

- Ghi vào tờ xét nghiệm giải phẫu bệnh yêu cầu đọc kĩ bờ cắt của tổn thương

- Điền vào phiếu thu thập dữ liệu sau cắt ngay khi xong thủ thuật để tránh trườnghợp quên hay nhầm lẫn

- Hẹn ngày lấy kết quả giải phẫu bệnh lý, giải thích một lần nữa cho bệnh nhâncác dấu hiệu của chảy máu sau cắt, hoặc nghi ngờ thủng đại tràng để báo cho bác sĩnội soi

- Nghiên cứu viên chủ động liên hệ qua điện thoại với bệnh nhân sau mốc thờigian là 48 giờ và 2 tuần kể từ lúc cắt để xác nhận lại biến chứng chảy máu sau cắt

có hay không để điền vào phiếu thu thập thông tin

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

- Nơi thực hiện: Khoa Nội Soi, Bệnh viện Chợ Rẫy

- Nhóm gồm 3 bác sĩ có kinh nghiệm nội soi và cắt polyp > 5 năm (bao gồmnghiên cứu viên), thống nhất qui trình và kĩ thuật cắt lạnh polyp

- Máy nội soi Olympus 190 có chức năng tăng cường hình ảnh NBI, nội soiphóng đại (dual focus)

- Thòng lọng chuyên dùng để cắt lạnh

- Thòng lọng hình khiên, đường kính 15 mm, hãng sản xuất Vedkang, mã sốVDK-SD-23-230-15-C3.

- Thòng lọng hình lục giác, đường kính 10mm, hãng sản xuất Olympus, mã sốSD-400U-10

- Kìm sinh thiết của hãng sản xuất Vedkang, mã số VDK-FB-23-200-O-O-B1

- Dụng cụ can thiệp cầm máu: kim chích cầm máu, hemoclip cầm máu

- Lọ chứa dung dịch formol 10% bảo quản mẫu polyp sau cắt, làm xét nghiệm

mô bệnh học

Hình 2.1: Hệ thống máy nội soi Olympus Evis Exera III CV-190

Hình 2.2: Thòng lọng chuyên dụng để cắt lạnh polyp.

A, B: thòng lọng lục giác 10mm; C, D: thòng lọng hình khiên 15 mm; E: Tương

quan kích thước 2 loại

Hình 2.3: Dụng cụ cầm máu và kìm sinh thiết

A: kim chích cầm máu; B: hemoclip cầm máu; C: kìm sinh thiết

2.3.3 Qui trình kĩ thuật cắt lạnh polyp nhỏ đại tràng [2]

- Chuẩn bị bệnh nhân trước cắt polyp

+ Chuẩn bị làm sạch đại tràng bằng thuốc hoặc thụt tháo

+ Thuốc chống co thắt: Buscopan

+ Xét nghiệm về rối loạn đông máu như: tiểu cầu, PT, APTT, INR,Fibrinogen

+ Hỏi tiền sử về các bệnh rối loạn đông máu : vết thương, nhổ răng…

- Qui trình kỹ thuật

- Yêu cầu kỹ thuật:

+ Cắt polyp an toàn:

 Không bắt quá nhiều mô dưới niêm mạc vào trong thòng lòng

 Xử trí cầm máu hiệu quả nếu có biến chứng chảy máu

+ Cắt trọn polyp :

 Đảm bảo bờ cắt không còn sót mô tổn thương

- Các bước tiến hành:

+ Bước 1 Chuẩn bị sẵn dụng cụ như thòng lọng, dụng cụ cầm máu

+ Bước 2 Xác định vị trí, đánh giá kích thước, hình thái đại thể dựa trênphân loại Paris, quan sát dưới ánh sáng nội soi tăng cường NBI để xếp týptheo phân loại JNET

+ Bước 3 Điều chỉnh vị trí polyp sao cho polyp nằm ở vị trí 6 giờ trênmàn hình, , với ống soi thẳng máy ( không bị xoắn), thẳng góc với kênh sinhthiết

+ Bước 4 Luồn catheter thòng lọng vào kênh sinh thiết, ước lượng kíchthước polyp bằng cách so sánh với đầu catheter hoặc kích thước của thònglọng khi mở tối đa

+ Bước 5: Bắt polyp Mở thòng lọng bắt tổn thương bao gồm cả bờ môlành xung quanh(thường từ 1-2 mm cách từ bờ polyp) để đảm bảo toàn bộpolyp cắt hoàn toàn Tiếp đến đẩy catheter tới đồng thời down máy soi ápvào thành đại tràng để cố định vị trí thòng lọng

+ Bước 6: Đóng thòng lọng từ từ và cắt polyp, tránh hút hơi khi cắt vì cóthể làm chệch hướng và bắt nhiều mô dưới niêm mạc vào thòng lọng

+ Bước 7 Rút catheter, hút để lấy polyp ra ngoài qua kênh sinh thiết hoặclấy polyp qua ngã hậu môn, cho vào dung dịch cố định gởi làm xét nghiệm

mô học

+ Bước 8: Bơm rửa, quan sát 60 giây, đánh giá vị trí cắt còn sót mô polyphay không dưới ánh sáng trắng và NBI có phóng đại, nếu còn sót mô dùngkìm bấm hoặc thòng lọng cắt tiếp, quan sát có biến chứng chảy máu tức thìhay không, nếu có can thiệp cầm máu Nếu có biến chứng thủng đại tràng, lổthủng nhỏ thì dùng clip đóng lổ thủng, nếu kích thước lổ thủng lớn, hội chẩnNgoại khoa xét phẫu thuật Nếu không có biến chứng tiếp tục cắt polyp khác

2.3.4 Phương pháp đánh giá polyp trên nội soi

2.3.4.1 Đánh giá kích thước

- Kích thước polyp thường được tính ở vị trí đo polyp có kích thước lớn nhất.Trước khi cắt, đo kích thước polyp trực tiếp bằng cách so sánh với đường kínhthòng lọng, khoảng cách giữa hai mấu kìm sinh thiết khi mở hoặc đường kính ngoài

vỏ nhựa catheter thòng lọng trong trường hợp polyp có cuống

+Thòng lọng có hai loại với kích thước lần lượt là 10 mm và 15 mm (cầnlưu ý đo lại đường kính thòng lọng trước mỗi ca nội soi cắt polyp vì thònglọng có thể bị thay đổi hình dạng do tái sử dụng)

+Khoảng cách giữa hai mấu kìm sinh thiết khi mở là 8 mm+Đường kính ngoài vỏ nhựa catheter thòng lọng là 2,3 mm

- Trong trường hợp đo bằng một dụng cụ gặp khó khăn, có thể sử dụng dụng cụkhác hoặc kết hợp với nhau để có kết quả tốt nhất

Hình 2.4: Phương pháp đo kích thước polyp.

A: Kích thước kìm sinh thiết khi mở (8 mm) B: Đường kính thòng long lục giác(10 mm) C: Đường kính thòng lọng hình khiên (15 mm) D: Đường kính catheter

thòng lọng (2,3 mm)

Hình 2.5: Đo kích thước polyp khi nội soi.

A: polyp kích thước 4 mm (1/2 kích thước khi kìm sinh thiết mở).B: polyp kích thước 8 mm (bằng kích thước khi kìm sinh thiết mở)

2.3.4.2 Đánh giá hình thái theo phân loại Paris

Polyp dạng lồi 0-I hay dạng phẳng 0-II được đánh giá bằng cách đo chiều cao từphần chân polyp (phần dính vào thành đại tràng) đến đỉnh polyp Chiều cao nàyđược so sánh với kích thước của đầu kìm sinh thiết khi đóng (2,5 mm)

- Nếu chiều cao polyp lớn hơn kích thước đầu kìm khi đóng thì xếp vào nhóm

0-I, nhóm này được chia thành ba phân nhóm:

+Nhóm 0-Ip: polyp có cuống nhô lên bề mặt, ranh giới rõ với phần đầu,kích thước cuống thường nhỏ hơn đầu polyp

+Nhóm 0-Is: polyp đính trực tiếp lên thành đại tràng, không cuống, phầnchân polyp thường lớn hơn phần đầu polyp

+Nhóm 0-Isp: là dạng trung gian giữa hai loại trên, không có ranh giới rõràng giữa phần đầu và cuống polyp, thường cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu mộtít

- Nếu chiều cao polyp nhỏ hơn kích thước đầu kìm khi đóng thì xếp vào nhóm II:

0-+Nhóm 0-IIa: polyp hơi nhô lên bề mặt niêm mạc đại tràng+Nhóm 0-IIb: polyp bằng phẳng như niêm mạc bình thường+Nhóm 0-IIc: polyp lõm nhẹ dưới ½ kích thước đầu kìm (2,2 mm) so vớiniêm mạc đại tràng bình thường

+Nhóm 0-III: polyp lõm sâu trên ½ kích thước đầu kìm (2,2 mm)