Ngoài ra HRM có nguy cơ gây các biến chứng nặng nề với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát tương đối cao, gây ảnh hưởng tới chất lượng sống củabệnh nhân, tác giả Nguyễn Thị Quý ghi nhận trên
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán ho ra máu nhập Khoa Nội hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 12/2017 - 5/2018
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định HRM, nguyên nhân do bệnh lý đường hô hấp với các tiêu chuẩn:
Tính chất máu ho ra: máu ho ra có màu đỏ tươi hoặc bầm, có bọt, máu lẫn đờm, không lẫn thức ăn.
Có hình ảnh tổn thương trên phim X-quang ngực, hoặc phim CCLVT lồng ngực, hoặc trên NSPQ.
- Bệnh nhân/thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, ký cam kết.
- Chảy máu từ đường hô hấp trên: khám tai mũi họng có tổn thương ở đường hô hấp trên, không có tổn thương phổi trên phim X-quang và CCLVT và NSPQ.
- Nôn ra máu: máu lẫn thức ăn, không có bọt, kèm theo đi cầu phân đen, tiền sử có bệnh dạ dày - tá tràng, không có tổn thương phổi trên phim X-quang và CCLVT và NSPQ.
- HRM do các bệnh lý tim mạch, bệnh lý rối loạn đông cầm máu, do chấn thương, không có tổn thương phổi trên X-quang và CCLVT và NSPQ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2017 tới tháng 5/2018
2.2.3 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức
Trong đó: α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05
Z 1- α /2 : trị số từ phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì Z 1- α /2 = 1,96 d: sai số cho phép, d = 0,1 p: lấy p = 0.5
Thay vào công thức tính được n = 96,04 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 97 bệnh nhân
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
- Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu được theo dõi từ thời gian nhập khoa tới lúc xuất viện Những bệnh nhân xuất viện với kết cục ổn định/thuyên giảm sẽ tiếp tục theo dõi tình trạng tái phát HRM trong thời gian 3 tháng sau xuất viện.
- Dữ liệu thu thập theo mẫu bệnh án soạn sẵn: thông tin thu thập bao gồm tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền căn, các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng gồm: công thức máu, đông máu, vi sinh, giải phẫu bệnh, X-quang ngực, phim CCLVT lồng ngực, nội soi phế quản, hình ảnh chụp mạch máu phế quản.
2.2.5 Biến số và định nghĩa biến số
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu được tiến hành thu thập dữ liệu theo bệnh án mẫu với các biến số được định nghĩa.
- Tuổi : là biến định lượng = năm nghiên cứu (2017 hoặc 2018) – năm sinh.
- Giới tính : là biến nhị phân gồm hai giá trị “nam” và “nữ”.
- Nghề nghiệp : là biến danh định Gồm các giá trị “lao động chân tay”, “lao động trí thức”, “già - mất sức”.
- Tiền căn hút thuốc lá : biến danh định, gồm 2 giá trị [34]
+ “Có hút”: bao gồm 1 trong hai trạng thái
“Hiện còn hút”: hút ít nhất 100 điếu thuốc trong cuộc đời và hiện còn hút tại thời điểm phỏng vấn
“Từng hút” hút ít nhất 100 điếu thuốc trong cuộc đời và đã ngưng hút tại thời điểm phỏng vấn.
+ “Không hút”: không hút thuốc hoặc hút ít hơn 100 điếu thuốc trong cuộc đời
- Tiền căn bệnh lý : được xác định thông qua quá trình hỏi bệnh hoặc giấy tờ ra viện của bệnh nhân.
+ Tiền căn ho ra máu : là biến nhị giá Gồm hai giá trị “có”, “không”.
+ Tiền căn điều trị HRM : là biến danh định gồm các giá trị “BAE”, “phẫu thuật”, “BAE và phẫu thuật”, “nội khoa đơn thuần”.
+ Tiền căn bệnh lý hô hấp : là biến danh định, gồm các giá trị “lao phổi”,
“nhiễm trùng hô hấp dưới tái diễn”, “giãn phế quản”, “ung thư phổi”, “nấm phổi”,
“hít sặc xăng dầu”, “khác”.
+ Tiền căn bệnh lý ngoài hệ hô hấp: là biến danh định, gồm các giá trị “tiểu đường”, “tim mạch”, “bệnh thận mạn”, “bệnh gan mạn”, “khác”.
- Lý do vào viện : triệu chứng cơ năng nặng nề nhất thúc đẩy bệnh nhân đi khám Là biến nhị giá gồm hai giá trị “ho ra máu”, “khác”.
+ Màu sắc máu ho ra: là biến nhị giá, gồm các giá trị: “đỏ bầm”, “đỏ tươi”. + Số ngày HRM trước nhập viện: là biến liên tục.
+ Số ngày hết HRM kể từ lúc nhập viện: là biến liên tục.
+ Tổng số ngày HRM: là biến liên tục.
- Mức độ HRM : là biến thứ hạng, gồm các giá trị:
- Dấu hiệu sinh tồn : mạch, nhiệt, huyết áp, nhiệt độ
- Sốt : là biến nhị giá gồm hai giá trị “có”, “không” Sốt ghi nhận tại thời điểm nhập viện khi nhiệt độ > 38 độ C.
- Tụt huyết áp : là biến nhị giá gồm hai giá trị “có”, “không” Triệu chứng tụt huyết áp được ghi nhận trong suốt quá trình nằm viện, có khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay khi huyết áp giảm từ 30 - 40 mmHg so với huyết áp nền tảng của bệnh nhân.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) : chỉ số BMI tính theo công thức của Tổ chức Y tế
Bảng 2.1: Đánh giá chỉ số BMI theo tiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á
(IDI&WPRO) Phân loại IDI & WPRO BMI (kg/m 2 )
- Khó thở : là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có”, “không” Có khi bệnh nhân thở co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở > 20 lần/phút.
- Suy hô hấp cấp giảm oxy máu : là biến nhị giá gồm hai giá trị “có”, “không”.
Có được xác định khi PaO2 < 60mmHg hay SpO2 < 90% hay khi cần thông khí cơ học.
- Đặt nội khí quản : là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có”, “không”, xác định dựa trên quá trình thăm khám, theo dõi bệnh.
- Gầy sụt cân : là biến nhị giá, gồm hai giá trị: có hoặc không Có khi giảm >
- Đau ngực : là biến danh định, gồm các giá trị: “không”, “phổi phải”, “phổi trái”, “hai bên”.
- Ho đàm : là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có”, “không”.
- Ho khan : là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có”, “không”.
- Ran phổi : là biến danh định, gồm các giá trị “ran ẩm”, “ran nổ”, “ran rít”,
- Hội chứng ba giảm : là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có”, “không” Có khi khám rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm.
- Hội chứng đông đặc : là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có”, “không” Có khi khám rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm.
- Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ : nghe tiếng ran rít, ran ngáy chủ yếu ở thì thở ra lan tỏa cả hai phế trường.
- Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí lớn trong lồng ngực : tiếng khò khè liên tục cả hai thì hô hấp, nghe rõ ở vùng cổ, trước ngực và khoảng liên bả cột sống.
- Nguyên nhân: gồm các biến số “lao phổi”, “giãn phế quản”, “ung thư phế quản - phổi”, “u nấm phổi”, “nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao”, “nguyên nhân khác”, “chưa rõ nguyên nhân”, là các biến nhị giá, gồm hai giá trị “có”, “không”, và được xác định như sau:
+ Lao phổi : theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế [5]: chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và 1 trong hai tiêu chuẩn sau:
(1) có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch rửa phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác, (2) khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chuẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định.
Phân loại chẩn đoán dựa vào xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB:
Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởiChương trình Chống lao Quốc gia.
Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu bệnh phẩm AFB (-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF. Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang phổi và (3) thêm
1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV (+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Bảng 2.2: Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm huỳnh quang
Kết quả soi Kết quả đọc Phân loại
0 AFB/1 dòng Âm tính Âm tính
1-29 AFB/1 dòng Dương tính Ghi số lượng AFB cụ thể
(soi ít nhất 10 vi trường)
(soi ít nhất 4 vi trường)
1 dòng tương đương 30 vi trường
+ Giãn phế quản [4]: chẩn đoán giãn phế quản dựa vào sự phối hợp giữa triệu chứng lâm sàng và các cận lâm sàng như X-quang, CCLVT Trong đó CCLVT mỏng 1mm, độ phân giải cao được coi là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định giãn phế quản với các hình ảnh: Đường kính trong của phế quản lớn hơn ĐM đi kèm.
Các phế quản không nhỏ dần, được quy định là khi một phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.
Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.
Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất.
+ Ung thư phế quản - phổi [4]: chẩn đoán nghi ngờ ung thư phế quản - phổi dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng (ho đàm lẫn máu, đau ngực, sụt cân, các dấu hiệu chèn ép do sự lan tỏa của khối u tới các cơ quan lân cận ) và một số cận lâm sàng (X-quang, CCLVT, các dấu ấn ung thư ), chẩn đoán xác định dựa trên xét nghiệm tế bào học (với bệnh phẩm là đờm, dịch màng phổi hoặc dịch rửa phế quản) và mô bệnh học (với bệnh phẩm sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên ngực hoặc sau phẫu thuật).
+ U nấm phổi [4]: Tiền căn lao phổi hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch dài ngày, điều trị hóa chất chống ung thư Hình ảnh học: tổn thương hang nấm hình lục lạc với liềm hơi ở phía trên, có thể kèm theo các tổn thương di chứng khác Vi sinh: soi trực tiếp và/hoặc cấy đàm, dịch rửa phế quản - phế nang ra nấm Aspergillus, giải phẫu bệnh ra nấm Aspergillus.
+ Nhiễm trùng hô hấp dưới [4]: bao gồm các trường hợp viêm phổi, áp xe phổi Lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng, triệu chứng viêm đường hô hấp: ho khạc đờm, đau ngực, khó thở, khám phổi có tổn thương thực thể: ran ẩm, nổ, rít, ngáy, hội chứng đông đặc, hội chứng hang, công thức máu tăng bạch cầu > 10.000/mm 3 với đa nhân trung tính chiếm trên 75%, CRP, procalcitonin tăng, hình ảnh học có tổn thương phế nang thâm nhiễm, đông đặc, tổn thương mô kẽ, hang với mực nước hơi, cấy máu, đờm, hoặc dịch rửa phế quản có thể ra vi khuẩn gây bệnh.
Các bước thực hiện đề tài
Bệnh nhân ho ra máu ≥ 18 tuổi nhập viện
Không có tiêu chuẩn loại trừ
Hỏi bệnh, thăm khám, ghi nhận triệu chứng lâm sàng, thực hiện các cận lâm sàng cần thiết theo phác đồ của Bệnh viện Chợ Rẫy
Phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, so sánh hai nhóm HRM nhẹ - trung bình và nhóm HRM nặng
Theo dõi tỷ lệ tái phát HRM và tử vong trong 3 tháng sau xuất viện
Phân tích các yếu tố liên quan tới biến cố bất lợi và tái phát HRM trong thời gian 3 tháng sau xuất viện
Y đức
Nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm y đức vì:
- Thu thập số liệu được thực hiện trên mẫu thu thập soạn sẵn.
- Vấn đề chỉ định cận lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị thực hiện độc lập bởi bác sĩ bệnh phòng theo đúng chỉ định đúng phác đồ Bệnh viện Chợ Rẫy, không can thiệp không xâm lấn thêm.
- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được ký tờ đồng thuận.
- Các thông tin thu thập được hoàn toàn bảo mật.
- Đề tài đã được hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh thông qua
Quyền lợi
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu có thể tham gia hoặc ngừng tham gia nghiên cứu bất kể lý do gì và bất kể lúc nào.
Xử lý số liệu
Kết quả được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý bằng phầm mềm SPSS 20.0.
- Biến định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm
- Biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75% (phân phối không chuẩn)
- Kiểm định sự liên quan
+ Biến định tính: bằng phép kiểm chi bình phương, có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher trong trường hợp bảng 2×2 có ít nhất 1 ô có giá trị kỳ vọng < 5 Phân tích hồi quy logictic đơn biến cho tất cả các biến định tính.
+ Biến định lượng: kiểm tra phân phối có chuẩn hay không bằng phép kiểm Shapiro - Wilk
Nếu có phân phối chuẩn: kiểm định hai số trung bình bằng Independent Samples t-test, kiểm định nhiều số trung bình bằng ANOVA
Nếu có phân phối không chuẩn: kiểm định hai số trung bình bằng phép kiểm Mann - Whiney, kiểm định nhiều số trung bình bằng phép kiểm Kruskal - Walls
Phân tích hồi quy logictic đơn biến cho tất cả các biến định lượng có phân phối chuẩn.
+ Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95%
- Phân tích hồi quy logictic đa biến: tất cả các biến tương quan có ý nghĩa thống kê từ phân tích hồi quy logictic đơn biến được đưa vào phân tích hồi quy logictic đa biến để tìm các yếu tố nguy cơ liên quan tới biến cố nặng và nguy cơ tái phát HRM trong thời gian 3 tháng sau xuất viện Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 55,1 ± 16,4 tuổi, lớn nhất là 94 tuổi, nhỏ nhất là 20 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là 60 - 69 chiếm 26,9%, tiếp đến là nhóm tuổi 50 - 59 chiếm 23,1%, độ tuổi từ 40 trở lên chiếm 81,7%
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét: Trong 104 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 75 bệnh nhân nam chiếm 72,1%, 29 bệnh nhân nữ chiếm 27,9%, tỷ lệ nam/nữ là 2,6/1
Nhận xét: Có 53,8% bệnh nhân già hoặc mất sức lao động, lao động chân tay chiếm
41,3%, lao động trí thức chiếm 4,8%.
Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý và các thói quen
Nhiễm trùng hô hấp dưới 12 (11,5)
Bệnh phổi mạn tính khác 12 (11,5)
Hai lần trở lên 27 (26,0) Điều trị ho ra máu 48 (100,0)
Nhận xét: Có 48 bệnh nhân (46,2%) không có tiền căn bệnh lý hô hấp Tiền căn lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 29,8%, giãn phế quản 15,4%, các bệnh phổi khác có tỷ lệ thấp hơn như nhiễm trùng hô hấp dưới, u nấm, ung thư phổi 50 bệnh nhân (48,1%) có bệnh lý mạn tính ngoài hệ hô hấp đi kèm, 26,9% bệnh nhân có kèm bệnh lý tim mạch (bao gồm tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu cơ tim cũ…), 21,2% bệnh nhân có kèm tiểu đường, 8,7% có kèm bệnh thận mạn và 2,9% có kèm bệnh gan mạn 59 bệnh nhân (56,7%) có tiền căn hút thuốc lá, trong đó có 1 bệnh nhân nữ, 36 bệnh nhân (34,6%) hiện còn hút thuốc lá, trong đó có 1 bệnh nhân nữ 48 (46,2%) bệnh nhân có tiền căn ho ra máu, trong đó 27 bệnh nhân (26%) đã bị ho ra máu từ 2 lần trở lên, đa số bệnh nhân điều trị bảo tồn (81,3%); 18,7% bệnh nhân đã trải qua can thiệp gây tắc mạch phế quản và 8,3% đã phẫu thuật cắt 1 phần phổi.
Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân gây ho ra máu
Nhận xét: Nguyên nhân gây ho ra máu thường gặp là giãn phế quản 26,0%, nhiễm trùng hô hấp không do lao 18,3%, lao phổi 15,4%, ung thư phế quản - phổi 14,4%, nấm phổi 6,7%, các nguyên nhân khác 6,7% gồm 1 trường hợp phổi biệt trí, 6 trường hợp di chứng khác sau lao, có 12,5% chưa tìm được nguyên nhân gây ho ra máu.
3.2.2 Đặc điểm triệu chứng ho ra máu
Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng HRM Đặc điểm n (%) Trung vị
Màu máu Đỏ tươi 87 (83,7) Đỏ bầm 17 (16,3)
Tổng số ngày ho Dưới 2 tuần 75 (72,1) 10,5 (7 - 16,75)
U nấm phổi Nhiễm trùng hô hấp dưới
Ung thư phế quản-phổi
Lao phổi Giãn phế quản
26 ra máu Từ 2 tuần trở lên 29 (27,9)
Số ngày HRM từ lúc nhập viện
Bệnh nhân HRM mức độ nhẹ chiếm 43,3%, mức độ trung bình chiếm 29,8%, mức độ nặng chiếm 26,9% Ho ra máu đỏ tươi/đỏ bầm = 5,1 Đa số bệnh nhân HRM dưới 2 tuần (72,1%) thời gian trung vị là 10,5 ngày (khoảng tứ phân vị: 7 - 16,75); sau khi nhập viện điều trị 74,1% bệnh nhân hết HRM trong 1 tuần điều trị; thời gian trung vị là 5 ngày (khoảng tứ phân vị: 2 - 7,75)
Bảng 3.4: Liên quan mức độ HRM và nguyên nhân
Nguyên nhân Nhẹ - trung bình (nv) n (%)
Ung thư phế quản - phổi 15 (19,7) 0 (0) 0,8 (0,72 - 0,9) 0,01*®
Lao phổi 10 (13,2) 6 (21,4) 0,36 ® ® phép kiểm Fisher chính xác * phân tích hồi quy logictic đơn biến
Nhận xét: Bệnh nhân giãn phế quản có nguy cơ HRM mức độ nặng cao hơn các nguyên nhân khác nói chung (OR = 4,85; p = 0,002), bệnh nhân ung thư phế quản - phổi có nguy cơ HRM nặng thấp hơn các nguyên nhân khác nói chung (OR = 0,8; p
Bảng 3.5: Liên quan mức độ HRM với một số đặc điểm chung và tiền căn Đặc điểm Nhẹ - trung bình (n = 76)
Tiền căn hút thuốc lá
* phân tích hồi quy logictic đơn biến α phép kiểm t
Nhận xét: Bệnh nhân có tiền căn HRM nguy cơ HRM nặng cao hơn bệnh nhân không có tiền căn HRM (OR = 2,76; p = 0,024).
Bảng 3.6: Một số đặc điểm lâm sàng liên quan mức độ HRM
Tắc nghẽn đường hô hấp lớn
Tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ
# phép kiểm Mann Whitney * phân tích hồi quy logictic đơn biến α phép kiểm t ® phép kiểm Fisher chính xác © Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Bảng 3.7: Phương pháp hỗ trợ hô hấp (n = 41)
Bảng 3.8: Định vị tổn thương phổi trên lâm sàng Phổi trái n (%) Phổi phải n (%) Hai bên n (%) Đau ngực (n = 47) 14 (29,8%) 18 (38,3%) 15 (31,9%)
Nhận xét: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở (53,8%%), kế đến là ho đàm
(51,9%), đau ngực (45,2%), sốt (26,9%) Có 41 bệnh nhân (39,4%) bị suy hô hấp cần hỗ trợ oxy trong đó 10 bệnh nhân cần thở máy xâm nhập, 4 bệnh nhân cần thở mask, 27 bệnh nhân thở oxy cannula, 10 bệnh nhân (9,6%) bị tụt huyết áp Khám phổi ghi nhận triệu chứng hay gặp nhất là ran ẩm (51%), kết đến là ran nổ (28,8%), các triệu chứng khác như hội chứng ba giảm, hội chứng đông đặc, hội chứng tắc nghẽn chiếm tỷ lệ thấp Bệnh nhân HRM mức độ nặng có SpO2 thấp hơn, mạch nhanh hơn bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình, tụt huyết áp và suy hô hấp, ran ẩm gặp ở bệnh nhân HRM nặng với tỷ lệ cao hơn.
3.2.3.1 Một số đặc điểm về xét nghiệm huyết học
Bảng 3.9: Một số đặc điểm xét nghiệm huyết học ở bệnh nhân ho ra máu
# phép kiểm Mann Whitney © Trung vị (khoảng tứ phân vị) α phép kiểm t
Nhận xét: có 52,9% bệnh nhân HRM trong nghiên cứu có giảm Hb, lượng Hb trung bình là 11,47 ± 2,44 g/dl, giá trị nhỏ nhất là 4,5 g/dl, giá trị lớn nhất là 17,4 g/dl,bệnh nhân HRM nặng có Hb thấp hơn bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình (p 0,008) Có 51,9% bệnh nhân tăng bạch cầu, 7,7% bệnh nhân giảm tiểu cầu, APTTr tăng ở 11,1% bệnh nhân, INR tăng ở 10,1% bệnh nhân, fibrinogen giảm ở 2,2% bệnh nhân, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số bạch cầu, tiểu cầu, đông máu giữa hai nhóm HRM nặng với nhóm HRM nhẹ - trung bình.
3.2.3.2 Một số đặc điểm vi sinh
Bảng 3.10: Kết quả vi sinh ở bệnh nhân ho ra máu
Xét nghiệm vi sinh Dương tính n (%)
Vi khuẩn lao Bệnh nhân HRM Bệnh nhân lao phổi
AFB dịch rửa phế quản 4/61 (6,6) 4/10 (40)
PCR dịch rửa phế quản 9/57 (15,8) 6/10 (60)
Cấy dịch rửa phế quản (n = 51) 14 (27,5)
Cấy dịch rửa phế quản (n = 32) 5 (15,6)
Biểu đồ 3.4: Kết quả vi khuẩn học trên bệnh nhân ho ra máu
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Burkholderia cepacia Escherichia coli Staphylococcus aureus
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân ho ra máu nhập viện đều được làm AFB đàm và/hoặc
AFB dịch dạ dày, kết quả tỷ lệ AFB đàm dương tính 5,4% ở bệnh nhân HRM nói chung và 35,7% ở bệnh nhân lao phổi; với bệnh nhân AFB đàm âm tính ghi nhận AFB dịch rửa phế quản dương tính 6,6% ở bệnh nhân HRM nói chung và 40% bệnh nhân lao phổi, AFB dịch dạ dày dương tính 0%, tỷ lệ AFB dương tính nói chung ở bệnh nhân HRM là 8,7% và ở bệnh nhân lao phổi là 56,3%; tỷ lệ PCR dịch rửa phế quản dương tính ở bệnh nhân HRM là 15,8% và 60% ở bệnh nhân lao phổi; tỷ lệ cấy lao dương tính ở bệnh nhân HRM là 11,5% và 75% ở bệnh nhân lao phổi.
73 bệnh nhân được cấy vi khuẩn với bệnh phẩm đàm và/hoặc dịch rửa phế quản, có 16 bệnh nhân (21,9%) cho kết quả dương tính, bệnh phẩm đàm được cấy ở
48 bệnh nhân với tỷ lệ dương tính là 8,3%, dịch rửa phế quản được cấy ở 51 bệnh nhân với tỷ lệ dương tính là 27,5%.
Có 32 bệnh nhân được cấy nấm bằng bệnh phẩm dịch rửa phế quản, kết quả dương tính ở 5 bệnh nhân (15,6%), trong đó 1 trường hợp cấy ra Aspegillus, 4 trường hợp ra Candida.
Bảng 3.11: Phương pháp lấy mẫu (n = 29)
Phương pháp lấy mẫu Kết quả dương tính
Biểu đồ 3.5: Kết quả giải phẫu bệnh
Nhận xét: tổng cộng có 29 bệnh nhân được sinh thiết làm giải phẫu bệnh cho kết quả có giá trị chẩn đoán ở 21 bệnh nhân (72,4%) (1 bệnh nhân u nấm phổi dương tính với cả bệnh phẩm lấy qua NSPQ và bệnh phẩm sau phẫu thuật), 24 bệnh nhân sinh thiết bằng nội soi (82,8%), cho kết quả có giá trị chẩn đoán 62,5%, 6 bệnh nhân sinh thiết xuyên ngực (20,7%) trong đó 3 bệnh nhân sinh thiết dưới CCLVT, 2 dưới siêu âm, 1 dưới cả CCLVT và siêu âm và cho kết quả có giá trị chẩn đoán trong 50%, 5 bệnh nhân giải phẫu bệnh thực hiện sau phẫu thuật (17,2%) và cho kết quả có giá trị chẩn đoán trong 80%.
Ung thưViêm mạnAspegilomaViêm laoNghịch sảnViêm xuất huyếtPhổi biệt trí
Biểu đồ 3.6: Tổn thương trên hình ảnh học
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chụp X-quang ngực, 100 bệnh nhân (96,2%) được CCLVT lồng ngực, CCLVT lồng ngực có giá trị cao hơn X-quang trong phát hiện tổn thương giãn phế quản, u nấm, kính mờ, hang.
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (n = 100)
U nấm Hang Khối mờ Bóng mờ phế nang
Mô kẽ Sẹo xơ- vôi hóa
Nhận xét: Vị trí tổn thương gặp nhiều ở phổi phải hơn phổi trái và hai bên, tổn thương gặp nhiều nhất ở thùy trên hai phổi.
Bảng 3.13: Một số đặc điểm quan sát đƣợc trong nội soi phế quản (n = 71) Đặc điểm n (%) Trái Phải Hai bên
Khác 3* (4,2) 2 Điểm chảy máu hoạt động 21 (29,6) 4 17 Đọng máu cũ 15 (21,1) 10 4 1
Thủ thuật trong nội soi
* Tổn thương liệt dây thanh trái không xếp vị trí
Nhận xét: Trong số 71 bệnh nhân làm NSPQ có 16 bệnh nhân (22,5%) không ghi nhận tổn thương trên nội soi, một số tổn thương thường gặp trên nội soi như u sùi (21,1%), viêm xung huyết (11,3%), phù nề niêm mạc (8,5%), các tổn thương chiếm tỷ lệ thấp như: u nấm, chít hẹp, chèn ép, dị vật, liệt dây thanh trái.15 bệnh nhân (21,1%) có đọng máu cũ, 21 bệnh nhân (29,6%) quan sát trực tiếp thấy điểm chảy máu.
Qua NSPQ các thủ thuật được thực hiện gồm rửa phế quản phế nang 63 bệnh nhân (88,7%), sinh thiết 22 bệnh nhân (31,0%), sinh thiết xuyên phế quản 2,8%, cầm máu qua nội soi 8,5%, gắp dị vật 1 bệnh nhân (1,3%).
Bảng 3.14: Một số đặc điểm trên chụp mạch phế quản Đặc điểm n (%)
Chỉ định chụp (n = 25) Cấp cứu 15 (60,0)
Số lần chụp (n = 25) Một lần 23 (92,0)
Hai lần 2 (8,0) Động mạch tổn thương
(n = 54) ĐMPQ phải 13 (24,1) ĐMPQ liên sườn phải 10 (18,5) ĐMPQ trái 10 (18,5)
Thân chung ĐMPQ 2 (3,7) ĐMPQ phụ 1 (1,9)
Dưới hoành trái/phải 2 (3,7)/1 (1,9)Ngực ngoài trái/phải 3 (5,6)/3 (5,6)
Ngực trong trái/phải 2 (3,7)/2 (3,7) Liên sườn trái/phải 1 (1,9)/1 (1,9)
Không thấy ĐMPQ bệnh lý 1 (4,0)
Tăng sinh mạch máu ngoại vi 22 (88,0)
Số động mạch bệnh lý (n
Số động mạch can thiệp 50 (92,6)
Nhận xét: có 25 bệnh nhân được chụp mạch phế quản, 24 bệnh ghi nhận có bất thường động mạch và 1 trường hợp không thấy động mạch phế quản bệnh lý, 60% được chụp cấp cứu, 40% chụp chương trình 23 bệnh nhân (92%) chụp 1 lần, 2 bệnh nhân (8%) phải chụp lại lần 2.
Tổng cộng có 54 động mạch bệnh lý được xác định, bao gồm 36 ĐMPQ bệnh lý(66,7%) và 18 ĐMHTKTPQ bệnh lý (33,3%), ĐMPQ bệnh lý gặp ở 23 bệnh nhân(92%), ĐMHTKTPQ bệnh lý gặp ở 13 bệnh nhân (52%) ĐMPQ phải, ĐMPQ liên sườn phải, ĐMPQ trái là các động mạch chính gây ho ra máu trong nghiên cứu Một bệnh nhân có thể tổn thương 1 hoặc nhiều ĐM cùng lúc, trung bình số ĐM tổn thương là 2,16 ± 1,21 tối đa có 5 ĐM tổn thương, tối thiểu không có ĐM nào tổn thương, 68% bệnh nhân có từ 2 động mạch phế quản bệnh lý trở lên Hình thái tổn thương gặp nhiều nhất là giãn - tăng sinh động mạch.
Bảng 3.15: Vị trí tổn thương trên phim chụp mạch phế quản (n = 25)
Vị trí tổn thương Không 1 (4,0)
Vị trí chi tiết 1/3 trên phải 12 (48,0)
Nhận xét: trong 25 bệnh nhân chụp mạch phế quản, 1 bệnh nhân không ghi nhận tổn thương, 11 bệnh nhân (44,0%) tổn thương phổi phải, 6 bệnh nhân (24,0%) tổn thương phổi trái, 7 bệnh nhân (28,0%) tổn thương hai bên phổi, tổn thương hay gặp ở 1/3 trên của hai phổi.
3.2.3.7 Một số đặc điểm cận lâm sàng theo mức độ HRM
Bảng 3.16: Một số đặc điểm cận lâm sàng theo mức độ HRM Đặc điểm Nhẹ - trung bình
Cấy vi khuẩn dương tính (54/19)
Tổn thương 2 bên trên CCLVT (72/28)
Hình ảnh kính mờ trên CCLVT (72/28)
Chảy máu hoạt động trên NSPQ (53/18)
1,6 ± 0,89 2,3 ± 1,26 0,26 α α phép kiểm t * phân tích hồi quy logictic đơn biến @ phép kiểm Fisher chính xác
Nhận xét: Bệnh nhân HRM mức độ nặng có tỷ lệ tổn thương dày màng phổi và tổn thương hai bên trên CCLVT, chảy máu trên NSPQ (bao gồm cả máu cũ và chảy máu hoạt động) cao hơn nhóm HRM nhẹ trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Giá trị của một số triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân, vị trí chảy máu
nguyên nhân, vị trí chảy máu
Bảng 3.17: Giá trị của một số đặc điểm cận lâm sàng trong định hướng nguyên nhân
Ung thư phế quản - phổi
X-quang được chụp ở tất cả các bệnh nhân ho ra máu và giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân trong 53,8% trường hợp, CCLVT được chụp ở 100 bệnh nhân và có giá trị trong 94%, NSPQ được thực hiện ở 71 bệnh nhân và cho hình ảnh tổn thương có giá trị trong 26,8% và cho kết quả xét nghiệm bệnh phẩm sau rửa phế quản - phế nang/giải phẫu bệnh sau sinh thiết có giá trị chẩn đoán ở 36,8% bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân giãn phế quản đều được chẩn đoán bằng CCLVT, 100% bệnh nhân giãn phế quản được chụp X-quang, nhưng chỉ có 25,9% có giá trị định hướng chẩn đoán, 13 bệnh nhân được NSPQ và không trường hợp nào ghi nhận hình ảnh/xét nghiệm bất thường có giá trị.
16 bệnh nhân lao phổi đều được chụp X-quang và có giá trị định hướng chẩn đoán trong 75%, 13 bệnh nhân được chụp CCLVT và có giá trị trong 100%, trong
13 bệnh nhân này X-quang có giá trị trong 76,9% 10 bệnh nhân được NSPQ và không trường hợp nào ghi nhân hình ảnh bất thường có giá trị, tất cả 10 bệnh nhân đều được rửa phế quản - phế nang và cho kết quả dương tính có giá trị chẩn đoán ở
Với ung thư phế quản - phổi 100% bệnh nhân được chụp X-quang và CCLVT, trong chẩn đoán nguyên nhân X-quang có giá trị trong 60%, CCLVT có giá trị trong 93,3%; 12 bệnh nhân được nội soi phế quản, và cho hình ảnh tổn thương bất thường định hướng chẩn đoán trong 91,7%; 11 bệnh nhân được sinh thiết qua NSPQ, 1 bệnh nhân rửa phế quản phế nang và cho kết quả giải phẫu bệnh ra ung thư trong 10 trường hợp Trong đó 1 trường hợp ung thư nội phế quản không chẩn đoán được trên CCLVT, khi thực hiện NSPQ cho hình ảnh tổn thương gợi ý và chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh với mẫu mô sinh thiết qua NSPQ.
Trong nhiễm trùng hô hấp dưới, X-quang có giá trị chẩn đoán nguyên nhân trong 84,2% bệnh nhân, CCLVT 100% bệnh nhân, 16 bệnh nhân được NSPQ, 1 trường hợp ghi nhận có dị vật trong phế quản gốc phải và được gắp thành công, 14 bệnh nhân được rửa phế quản - phế nang làm xét nghiệm/sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh, và cho kết quả dương tính có giá trị chẩn đoán ở 5 bệnh nhân.
100% u nấm phổi cho hình ảnh bất thường trên CCLVT; 14,3% bệnh nhân có bất thường đặc hiệu trên X-quang, cả 7 bệnh nhân u nấm đều được NSPQ và quan sát được tổn thương u nấm trong 3 trường hợp, cho kết quả giải phẫu bệnh/sau xét nghiệm bệnh phẩm lấy qua NSPQ dương tính có giá trị chẩn đoán ở 3 bệnh nhân.
7 trường hợp nguyên nhân khác bao gồm 6 bệnh nhân di chứng sau lao phổi không phải giãn phế quản/u nấm phổi, 1 bệnh nhân phổi biệt trí Trong 6 bệnh nhân di chứng khác sau lao 4/6 bệnh nhân có bất thường trên X-quang, 6/6 trên CCLVT.Bệnh nhân phổi biệt trí có bất thường trên X-quang và CCLVT nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán vì phim CCLVT được chụp tại tuyến trước và được chẩn đoán bằng kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
13 trường hợp CRNN, trong đó 9 bệnh nhân có khối u phổi chưa rõ bản chất được chụp X-quang và CCLVT, trong đó hình ảnh bất thường gợi ý chẩn đoán ghi nhận ở 77,8% với X-quang, và 100% với CCLVT, 6 bệnh nhân (55,6%) được NSPQ, 4 trong số đó ghi nhận bất thường gợi ý và được sinh thiết, nhưng kết quả giải phẫu bệnh sau sinh thiết không cho chẩn đoán xác định, 3 bệnh nhân còn lại 1 bệnh nhân từ chối thực hiện thủ thuật chẩn đoán, 2 bệnh nhân diễn tiến nặng không thực hiện được thủ thuật 4 trường hợp CRNN còn lại đều không ghi nhận được bất thường có giá trị chẩn đoán trên X-quang, CCLVT và NSPQ.
Trong từng mức độ HRM X-quang và NSPQ có giá trị định hướng nguyên nhân ở mức độ HRM nhẹ cao hơn mức độ trung bình - nặng, trên phim CCLVT có giá trị định hướng nguyên nhân cao ở tất cả các mức độ HRM.
Bảng 3.18: Vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia
Nhận xét: trong 104 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, theo ý kiến chuyên gia, vị trí chảy máu được xác định ở 92 bệnh nhân, trong đó 37 bệnh nhân chảy máu từ bên phổi trái (35,6%), 55 bệnh nhân chảy máu từ bên phổi phải (52,9%), 12 bệnh nhân không xác định được vị trí chảy máu (11,5%).
Bảng 3.19: Giá trị một số đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng trong chẩn đoán vị trí Đau ngực X-quang CCLVT Nội soi
Bảng 3.20: Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong định vị trí chảy máu Đặc điểm Vị trí xác định
Tổn thương định hướng nguyên nhân 74/88 (84,1%)
Nội soi Chảy máu hoạt động 21/21 (100%)
Trong nhóm bệnh nhân vị trí chảy máu xác định được theo ý kiến chuyên gia, sự phù hợp của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng lần lượt là: triệu chứng đau ngực 69,8%; cao ở các nguyên nhân giãn phế quản, ung thư phế quản - phổi, lao phổi, nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao X-quang 58,7%, cao trong các nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao, lao phổi, ung thư phế quản
- phổi CCLVT 90,9%; tỷ lệ phù hợp cao ở hầu hết các nguyên nhân NSPQ 67,2% và có giá trị cao ở bệnh nhân ung thư phế quản - phổi, u nấm, giãn phế quản. Ở từng mức độ HRM tỷ lệ xác định được vị trí chảy máu có sự khác nhau, trên phim X-quang và CCLVT lồng ngực tỷ lệ cao ở bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình hơn nhóm nặng, trên NSPQ bệnh nhân HRM nặng cao hơn HRM nhẹ - trung bình.
Trong định vị vị trí chảy máu, khi so sánh với vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia, trên phim CCLVT tổn thương kính mờ có giá trị cao hơn tổn thương định hướng nguyên nhân (93,7% so với 84,1%), các tổn thương có giá trị cao là khối mờ, hang và u nấm và trên NSPQ chảy máu hoạt động và máu cũ có giá trị cao(lần lượt là 100% và 92,9%) so với tổn thương quan sát trên NSPQ (48,7%), các tổn thương có giá trị cao là u sùi, u nấm và dị vật.
Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lƣợng
nguy cơ thở máy xâm nhập và tái phát HRM
Bảng 3.21: Kết cục trong điều trị và theo dõi sau xuất viện 3 tháng
Tử vong do ho ra máu nặng 1 0,96
Biến chứng suy hô hấp 41 39,4
Cần thở máy xâm nhập 10 9,6
Biến chứng tụt huyết áp 10 9,6
Nhận xét: Trong thời gian nằm viện có 7 bệnh nhân diễn tiến tử vong/xuất nặng, trong đó có 1 bệnh nhân tử vong do HRM sét đánh; 39,4% bệnh nhân suy hô hấp cần hỗ trợ oxy trong đó 9,6% bệnh nhân cần thở máy xâm nhập Theo dõi 97 bệnh nhân xuất viện với tình trạng ổn định, trong vòng 3 tháng sau xuất viện ghi nhận có 17,5% bệnh nhân HRM tái phát, 6 bệnh nhân tử vong trong đó 1 bênh nhân tử vong do HRM nặng.
Bảng 3.22: Phân tích hồi quy đơn biến một số đặc điểm liên quan tới nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM
Các yếu tố OR 95% CI p
Chẩn đoán giãn phế quản 5,214 1,345 - 0,018 ®
Tổn thương hai bên trên hình ảnh học 11,375 2,653 -
BMI 0,634 0,443 - 0,909 0,009 α α phép kiểm t ® phép kiểm Fisher chính xác
Nhận xét: các yếu tố liên quan tới nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM trong phân tích đơn biến là tiền căn lao phổi, bệnh tim phổi mạn, mức độ HRM nặng, chẩn đoán giãn phế quản, tổn thương phổi hai bên trên hình ảnh học (bao gồm hình ảnh đánh giá trên phim CCLVT, những bệnh nhân không được chụp CCLVT sẽ sử dụng hình ảnh X-quang để đánh giá), BMI.
Bảng 3.23: Phân tích hồi quy đa biến một số đặc điểm liên quan tới nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM
Các yếu tố B OR 95% CI p
Tổn thương hai bên trên hình ảnh học
Nhận xét: Yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM là tổn thương phổi hai bên trên hình ảnh học
Bảng 3.24: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới tái phát HRM
Các yếu tố RR 95% CI p
Chẩn đoán ung thư phế quản - phổi 4,909 1,429 - 16,864 0,015 ®
Tổn thương hai bên trên hình ảnh học 5,037 1,622 – 15,639 0,006 ®
Tổn thương dày màng phổi trên hình ảnh học
3,556 1,185 - 10,668 0,029 ® α phép kiểm t ® phép kiểm Fisher chính xác
Nhận xét: Theo dõi tình trạng HRM tái phát ở 97 bệnh nhân, ghi nhận các yếu tố nguy cơ gây HRM tái phát trên phân tích đơn biến bao gồm: chẩn đoán ung thư phế quản - phổi, HRM mức độ nặng, suy hô hấp, tổn thương hai bên và tổn thương dày màng phổi trên hình ảnh học, BMI.
Bảng 3.25: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tái phát HRM
Các yếu tố B RR 95% CI p
Chẩn đoán ung thư phế quản - phổi
Tổn thương hai bên trên hình ảnh học
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán nguy cơ HRM tái phát trong thời gian 3 tháng sau xuất viện là chẩn đoán ung thư phế quản - phổi, tổn thương hai bên trên hình ảnh học.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm về tuổi và giới tính giữa các nghiên cứu
Tuổi trung bình và nhóm tuổi thường gặp ở bệnh nhân ho ra máu trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả trong và ngoài nước, có cao hơn nghiờn cứu của Tunỗửzgỹr do trong nghiờn cứu này bao gồm cỏc bệnh nhõn có độ tuổi từ 4 - 82 tuổi Từ các nghiên cứu trên cho thấy, độ tuổi trên 40 chiếm đa số ở bệnh nhân ho ra máu, nhóm tuổi 50 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao, điều này có thể do tuổi càng cao thì thời gian phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ gây ra các bệnh như ung thư phế quản - phổi, giãn phế quản, di chứng lao cũ càng dài, và đây là những nguyên nhân thường gặp gây ho ra máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam chiếm ưu thế (72,1%) gấp 2,6 lần bệnh nhân nữ, kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Điều này có thể cắt nghĩa về sự tiếp xúc của nam giới với một số yếu tố nguy cơ nhiều hơn nữ giới như hút thuốc lá, uống rượu bia, tiêm chích ma túy, trong đó hút thuốc lá đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu là có liên quan tới một số nguyên nhân gây ho ra máu [77], ngoài ra tỷ lệ mắc bệnh lao ở nam cao hơn nữ
[26], [49], tỷ lệ di chứng sau lao phổi ở nam cũng cao hơn nữ [20], và đây cũng là hai nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân HRM.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 45,2% bệnh nhân nằm trong độ tuổi nghỉ hưu (≥ 60 tuổi), có sự khác biệt với tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm già - mất sức lao động (53,8%), đa số bệnh nhân trong nhóm già - mất sức lao động đều có tiền căn HRM tái phát nhiều lần (62,5%), và có bệnh phổi mạn tính gây ho ra máu, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Kim Phượng với 32% bệnh nhân trong độ tuổi nghỉ hưu và 53,6% bệnh nhân mất sức lao động [20] Như vậy HRM tái phát nhiều lần và các bệnh phổi mạn tính có thể gây ảnh hưởng và làm giảm khả năng lao động của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 46,2% bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý hô hấp, tiền căn lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 29,8%; khi so sánh với các nghiên cứu khác đều cho kết quả bệnh nhân ho ra máu có tiền căn lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất: tác giả Lê Trần Hùng 61,5% [15], Nguyễn Thị Quý 63% [21], Nguyễn Ngọc Hồng 56,6% [13], Lee Bo Ram 36,2% [57] Tuy nhiên tỷ lệ tiền căn lao phổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả trong nước nêu trên, do sự khác biệt về đối tượng và địa điểm nghiên cứu, tác giả Lê Trần Hùng tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương là bệnh viện có chuyên khoa về lao, tác giả Nguyễn Thị Quý và Nguyễn Ngọc Hồng tiến hành nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân HRM mức độ nặng và mức độ trung bình trở lên Theo tác giả Bùi Thị Kim Phượng sau khi điều trị lao phổi đầy đủ, nhiều bệnh nhân vẫn để lại di chứng ở các mức độ khác nhau, vì bệnh lao thường lành với những mức độ tổn thương xơ khác nhau ở phổi và màng phổi, và có thể dẫn đến những di chứng vĩnh viễn, khi gặp các yếu tố thuận lợi như làm việc nặng, hờn giận, hay thời tiết thay đổi có thể gây HRM và thường tái đi tái lại nhiều lần [20] Do đó việc phát hiện sớm lao phổi, điều trị đủ cũng như theo sau đó giữ vai trò quan trọng để hạn chế tối đa di chứng.
Trong 104 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 56 bệnh nhân không tiền có tiền căn HRM (53,8%), 21 bệnh nhân có tiền căn HRM 1 lần (20,2%), 27 bệnh nhân có tiền căn HRM từ 2 lần trở lên (26,0%) Trong 48 bệnh nhân có tiền căn HRM 9 bệnh nhân đã làm BEA trước đây (18,7%), trong đó có 4 bệnh nhân vừa làm BEA vừa phẫu thuật cắt một phần phổi trước đây (8,3%), 39 bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (81,3%) và có 25 bệnh nhân (52,1%) ghi nhận tiền căn lao phổi cũ. Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Kim Phượng 70,1% bệnh nhân HRM nhập viện có tiền căn HRM trước đó [20], sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Kim Phượng là những bệnh nhân lao phổi cũ, còn trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn lao phổi chỉ chiếm 29,8%, theo tác giả
Hà Thị Tuyết Trinh bệnh nhân có tiền căn HRM gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân lao phổi đã điều trị (77,3%), bệnh nhân HRM lần đầu gặp nhiều ở nhóm lao phổi mới (76,2%) [27] Như vậy tiền căn lao phổi cũ ngoài vai trò trong bệnh sinh HRM còn là yếu tố quan trọng trong sự tái phát HRM.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 56,7% bệnh nhân có tiền căn nghiện thuốc lá và hiện tại còn hút 34,6%, các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân HRM tương đối cao: tác giả Abal ghi nhận bệnh nhân có tiền căn hút thuốc lá 61,5%, hiện còn hút 40,2% [29], tác giả Hirshberg 53% bệnh nhân HRM có hút thuốc lá, trong đó 82% là nam [48].
Các bệnh lý ngoài hệ hô hấp thường gặp là bệnh lý tim mạch (26,9%), tiểu đường (21,1%), điều này là phù hợp với đặc điểm dân số trong nghiên cứu của chúng tôi, với 81,7% bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự: theo tác giả Lee Bo Ram có 26,2% bệnh nhân HRM kèm tăng huyết áp; 12,7% kèm tiểu đường; 5,9% kèm cả hai bệnh lý trên [57].
Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng
Bảng 4.2: So sánh nguyên nhân gây HRM giữa các nghiên cứu
Tác giả Năm nghiên cứu
Di chứng viêm - nhiễm cũ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây ho ra máu gặp nhiều nhất là giãn phế quản chiếm 26%, kế đến là nhiễm trùng hô hấp không do lao 18,3% lao phổi 15,4%, ung thư phế quản - phổi 14,4%, một số nguyên nhân khác với tỷ lệ thấp hơn là u nấm phổi (6,7%), hang lao cũ bội nhiễm, sẹo xơ xẹp phổi sau lao, phổi biệt trí, có 13 bệnh nhân không xác định được nguyên nhân, trong đó 9 bệnh nhân (8,7%) nghi ngờ ung thư phế quản - phổi nhưng chưa có chẩn đoán xác định (2 bệnh nhân diễn tiến nặng, tử vong trước khi ra chẩn đoán, 3 bệnh nhân không đồng ý thực hiện thủ thuật xâm lấn, 4 bệnh nhân đã sinh thiết nhiều lần nhưng không ra chẩn đoán xác định), 4 bệnh nhân không xác định được nguyên nhân thật sự gây ho ra máu chiếm 3,8%, cả 4 bệnh nhân này đều đã làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản, X- quang, CCLVT, 3 bệnh nhân được NSPQ nhưng chưa xác định được nguyên nhân gây HRM
Theo tác giả Hoàng Minh, nguyên nhân gây ho ra máu thường gặp nhất là lao phổi chiếm 80,4%, nghiên cứu của tác giả Hoàng Minh thực hiện cách đây hơn
20 năm, thời điểm mà đất nước ta còn nhiều khó khăn, tỷ lệ bệnh lao cao, đồng thời nghiên cứu của tác giả tiến hành tại bệnh viện chuyên khoa lao nên tỷ lệ mắc lao cao hơn nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu của tác giả Lê Trần Hùng nguyên nhân HRM gặp nhiều nhất là lao phổi chiếm 54,5%, nghiên cứu của tác giả Lê Trần Hùng tiến hành tại Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Trung ương, do đó tỷ lệ bệnh nhân lao cũng sẽ cao hơn Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nguyên nhân ung thư phế quản - phổi cao hơn so với hai tác giả Phạm Văn Đồng và Nguyễn Văn Tiến Bảo, tỷ lệ nguyên nhân u nấm phổi thấp hơn so với tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo, tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp không do lao cao hơn so với tác giả Phạm Văn Đồng, sự khác biệt là do mẫu nghiên cứu của hai tác giả trên là những bệnh nhân ho ra máu mức độ nặng, còn nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân ho ra máu nói chung, sự khác biệt này cho thấy có thể có sự khác nhau về nguyên nhân gây ho ra máu ở các nhóm mức độ ho ra máu khác nhau Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng về nguyên nhân gây HRM với nghiên cứu của tác giả Trương Quốc Thanh
Nguyên nhân gây HRM có sự khác biệt giữa các quốc gia và có sự thay đổi theo thời gian, nhưng nhìn chung các nghiên cứu về ho ra máu trong và ngoài nước trong những năm gần đây cho thấy rằng tỷ lệ ho ra máu do lao phổi có xu hướng giảm dần, thay vào đó ho ra máu do di chứng sau lao phổi/nhiễm trùng hô hấp dưới tái diễn và ung thư phế quản - phổi có xu hướng gia tăng, nguyên nhân có thể do sự phát triển hiệu quả của Chương trình chống lao quốc gia, sự tiến bộ của nền y học giúp chẩn đoán bệnh nhanh chóng, cũng như sự phát triển kinh tế xã hội dẫn đến sự thay đổi về cơ cấu bệnh tật Tuy nhiên thách thức đặt ra là việc chẩn đoán sớm và điều trị triệt để các bệnh liên quan tới viêm - nhiễm nhằm hạn chế di chứng, cùng như theo dõi bệnh nhân sau điều trị
4.2.2 Đặc điểm triệu chứng ho ra máu
Bảng 4.3 : So sánh mức độ HRM giữa các nghiên cứu
Tác giả (năm công bố) Cách phân độ
Tsoumakidou M (2006) [77] Nhẹ: máu dính đàm
Trung bình: dưới 500 Nặng: trên 500
Có nhiều phân loại khác nhau về mức độ ho ra máu và chưa có sự thống nhất, xu thế chung cho thấy càng ngày lượng máu dùng để định mức độ nặng càng giảm đi, điều này liên quan tới dung tích cây khí phế quản trung bình khoảng 100 -
200 ml do đó lượng máu > 100 ml đã có thể gây ảnh hưởng tới quá trình trao đổi khí Tác giả Lee Myoung Kyu sử dụng phân loại mức độ HRM nhẹ 50 ml/24 giờ, trung bình 50 - 200 ml/24 giờ, nặng trên 200 ml/24 giờ nhận thấy bệnh nhân HRM trung bình không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát chảy máu và tỷ lệ tử vong so với nhóm HRM nặng, đồng thời nhóm bệnh nhân quan sát thấy máu cũ trên NSPQ có tỷ lệ tái phát chảy máu và tử vong cao hơn bệnh nhân chảy máu hoạt động trên NSPQ, tác giả ghi nhận 79,5% bệnh nhân với máu cũ trên NSPQ thuộc nhóm HRM trung bình, một lượng lớn bệnh nhân với máu cũ trên NSPQ không được thực hiện BAE từ đó làm tăng tỷ lệ HRM tái phát và tử vong ở nhóm bệnh nhân HRM trung bình, do đó không chỉ bệnh nhân HRM nặng có dự hậu xấu mà bệnh nhân HRM trung bình khi không được can thiệp BAE cũng tăng tỷ lệ tái phát và tử vong [58] Với sự phát triển của y học, các kỹ thuật can thiệp tiên tiến, hiệu quả cao giúp điều trị bệnh nhân HRM triệt để hơn, làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong, do đó một lượng máu ít hơn để phân định độ nặng có thể góp một phần vào việc cảnh báo sớm cho các bác sỹ lâm sàng, và đưa ra quyết định lựa chọn điều trị can thiệp sớm, qua đó có thể cải thiện tiên lượng tử vong, cũng như giảm thiểu các biến chứng trong HRM nặng
Các nghiên cứu có sự khác biệt trong đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân di chứng lao phổi cũ [20] hay bệnh nhân HRM chung), địa điểm nghiên cứu (bệnh viện chuyên khoa lao [15], hay bệnh viện chuyên khoa hô hấp chung), cách phân loại mức độ HRM và cơ cấu bệnh tật, do đó tỷ lệ mức độ HRM cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng nhìn chung phần lớn các nghiên cứu đều cho kết quả bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình chiếm ưu thế, HRM nặng chiếm trên dưới 30% Với cùng một cách phân độ HRM kết quả của chúng tôi có sự tương đồng với kết quả của tỏc giả Seon [70], ệzgỹl [63], Fidan [43]
Trong nhóm HRM nặng, nguyên nhân thường gặp nhất là giãn phế quản (chiếm 50%), kế đến là lao phổi (21,4%), nhiễm trùng hô hấp dưới (10,7%), nấm phổi (7,1%), các nguyên nhân khác 10,8%, không có bệnh nhân ung thư phế quản - phổi nào HRM nặng Đối chiếu mức độ ho ra máu với nguyên nhân gây ho ra máu chúng tôi thấy rằng, bệnh nhân giãn phế quản có tỷ lệ ho ra máu mức độ nặng cao hơn các nguyên nhân khác nói chung (OR = 4,85; 95% CI: 1,87 - 12,6, p = 0,002), về cơ chế giãn phế quản là sự giãn không hồi phục của một hay nhiều phế quản có kích thước trung bình và xa do sự xơ hóa, do hậu quả của nhiễm trùng tái phát nhiều lần hay do tình trạng viêm mạn tính và sự lành bệnh từng đợt với sự xơ hóa, các phế quản viêm đỏ, ngoằn ngoèo, vặn xoắn, xẹp, bề mặt phù nề viêm loét hoại tử, có tăng sinh động mạch phế quản ở những vùng giãn phế quản, với nhiều shunt nối động - tĩnh mạch, các tiểu động mạch quanh phế quản dày lên, khẩu kính hẹp lại, thường có xơ hóa và tắc mạch, khi có hiện tượng viêm nhiễm sẽ làm ăn mòn các mao mạch phế quản này và gây ho ra máu mức độ nặng Bệnh nhân ung thư phế quản - phổi có tỷ lệ ho ra máu mức độ nặng thấp hơn các nguyên nhân khác nói chung (OR = 0,8; 95% CI: 0,72 - 0,9, p = 0,01), trong y văn cũng ghi nhận bệnh nhân ung thư phế quản - phổi thường ho ra máu nhẹ, máu lẫn đàm, do trong ung thư phế quản - phổi khối u ăn mòn các mao mạch niêm mạc đường thở nên chỉ gây ho ra máu nhẹ, những trường hợp ho ra máu nặng là do khối u lớn vùng trung tâm xâm lấn vào động mạch phổi Các nguyên nhân khác như lao phổi, nhiễm trùng đường hô hấp dưới không có sự khác biệt về mức độ ho ra máu với các nguyên nhân khác Với cùng cách phân loại mức độ HRM như chúng tôi, tác giả Fidan cũng ghi nhận nhóm bệnh nhân HRM nặng nguyên nhân thường gặp nhất là giãn phế quản (40%), theo sau là lao phổi (35%), các nguyên nhân khác như ung thư phổi, viêm phổi, nấm phổi… chiếm tỷ lệ thấp [43], tác giả Lee cho kết quả tương tự với nguyên nhân trong nhóm HRM nặng là giãn phế quản (33,9%), lao phổi (20,9%), nấm phổi (13,9%) [57]
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về mức độ ho ra máu giữa bệnh nhõn hỳt thuốc và khụng hỳt thuốc Tỏc giả ệzgỹl khi phõn tớch đa biến ghi nhận bệnh nhân có tiền căn nghiện thuốc lá nặng (> 40 gói.năm) làm tăng nguy cơ HRM nặng (p = 0,041) [63] tác giả Tsoumakidou ghi nhận ở nhóm không hút thuốc lá với HRM trung bình/nặng thường gặp ở nguyên nhân giãn phế quản (OR 8,25; 95% CI: 1,9 - 35,9; p = 0,007) [77] Đối chiếu mức độ HRM với tiền căn bệnh lý ghi nhận bệnh nhân có tiền căn lao phổi tỷ lệ HRM nặng cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,08), tác giả Tuyết Trinh ghi nhận bệnh nhân lao phổi đã điều trị thường gặp HRM nặng (p > 0,05), bệnh nhân lao phổi mới thường gặp HRM nhẹ (p < 0,05)
[27] Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có tiền căn HRM nguy cơ HRM nặng cao hơn bệnh nhân không có tiền căn HRM (p = 0,024), điều này có thể liên quan tới nguyên nhân gây HRM, với các nguyên nhân thường gây HRM tái phát như giãn phế quản, u nấm, các di chứng khác sau lao cũng là những nguyên nhân thường gây HRM nặng [57], trong nghiên cứu của chúng tôi 19/27 bệnh nhân giãn phế quản, 4/6 bệnh nhân di chứng lao phổi khác có tiền căn HRM, đối với ung thư phổi cũng là một nguyên nhân thường gây HRM tái phát và thường chỉ gây HRM nhẹ - trung bình [48] thì trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2/15 bệnh nhân có tiền căn ung thư phổi, 13/15 bệnh nhân chẩn đoán mới và đều không có tiền căn HRM
Bảng 4.4: So sánh đặc điểm triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng khó thở gặp ở 53,8% bệnh nhân, trong khi đó chỉ có 39,4% bệnh nhân có biến chứng suy hô hấp với SpO2 < 90%, điều này có thể cắt nghĩa bởi triệu chứng khó thở được ghi nhận dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tiền căn có ho ra máu trước đây và tâm lý của người bệnh, bệnh nhân bị ho ra máu lần đầu thường có tâm lý hốt hoảng, lo lắng có thể gây cảm giác ngộp khó thở Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo với 74,2% bệnh nhân có triệu chứng khó thở nhưng chỉ có 40% bệnh nhân bị suy hô hấp [1], tỷ lệ bệnh nhân khó thở trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo cao hơn chúng tôi do tác giả nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân HRM nặng còn chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân HRM nói chung, khi xét riêng trên bệnh nhân HRM nặng trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 67,9% bệnh nhân có khó thở và 57,1% bệnh nhân có suy hô hấp, như vậy có sự phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Tỷ lệ suy hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Bùi Thị Kim Phượng, có thể do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, tác giả nghiên cứu trên những bệnh nhân có tiền căn lao phổi cũ, còn chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân HRM nói chung Trong số 41 bệnh nhân bị suy hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 bệnh nhân (65,9%) thở oxy cannula, 4 bệnh nhân (9,6%) thở oxy mask, 10 bệnh nhân (24,4%) cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học giúp thở, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Kim Phượng với 76,5% bệnh nhân suy hô hấp cần thở oxy cannula, 6% thở oxy mask, 17,6% thở máy [20] Các triệu chứng khác có sự tương đồng trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên Biến chứng tụt huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 9,6% và 80% gặp ở bệnh nhân HRM nặng, có sự tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về triệu chứng khó thở giữa hai nhóm HRM nặng và HRM nhẹ - trung bình, SpO2 ở nhóm HRM nặng thấp hơn nhóm HRM nhẹ - trung bình, trung vị lần lượt là 88,5 và 92,5 (p = 0,028), bệnh nhân có biến chứng suy hô hấp thường gặp ở nhóm HRM nặng (p = 0,025), bệnh nhân HRM nặng có mạch nhanh hơn, và tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn nhóm HRM nhẹ - trung bình Tác giả Bùi Thị Kim Phượng không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và mức độ HRM (p = 0,209) [20], sự khác biệt này có thể do tác giả sử dụng mức cắt để phân định mức HRM nặng là > 200 ml/24h, còn nghiên cứu của chúng tôi sử dụng mức > 100 ml/24h, do đó khiến sự phân bố triệu chứng suy hô hấp trong các nhóm mức độ HRM có sự thay đổi (trong nghiên cứu của tác giả HRM có suy hô hấp nhóm nặng 9/36, trung bình 6/35), điều này cho thấy lựa chọn thể tích máu > 100 ml/24h sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng tiếp cận và xử trí tích cực hơn khi xác định nhóm HRM nặng ở thể tích máu nhỏ hơn
Khám phổi ghi nhận các triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là ran ẩm (51%), ran nổ (28,8%), các triệu chứng khác ít gặp như hội chứng đông đặc, ba giảm, tắc nghẽn đường thở nhỏ, tắc nghẽn đường thở lớn, có 25% bệnh nhân khám phổi không ghi nhận bất thường Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả ran ẩm - nổ chiếm tỷ lệ cao: tác giả Lê Trần Hùng ran ẩm 76,2%, ran nổ 43,7% [15], Khổng Tiến Đạt ran ẩm - nổ 94,2% [6], ran ẩm - nổ thường gặp ở bệnh nhân HRM có thể 1 phần do sự ứ đọng dịch tiết, đàm nhớt trong một số bệnh như giãn phế quản, viêm phổi, một phần do tình trạng máu chảy vào phế nang và đóng vai trò như một chất dịch và biểu hiện trên lâm sàng bằng triệu chứng ran ẩm - nổ, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ran ẩm hiện diện ở bệnh nhân HRM nặng với tỷ lệ cao hơn các mức độ khác (p < 0,001)
4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 52,9% bệnh nhân có giảm Hb, bệnh nhân HRM nặng có lượng Hb thấp hơn bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình (p < 0,05), tác giả Trương Quốc Thanh ghi nhận bệnh nhân HRM có thiếu máu gặp ở 39% bệnh nhân [22], sự khác biệt có thể do tác giả Trương Quốc Thanh định nghĩa giảm Hb khi lượng Hb < 12 g/dl, còn chúng tôi định nghĩa giảm Hb theo các đối tượng khác nhau (nam, nữ, người lớn tuổi), đồng thời tỷ lệ mức độ HRM trong hai nghiên cứu có sự khác biệt, tỷ lệ HRM nặng trong nghiên cứu của tác giả Trương Quốc Thanh chỉ chiếm 5,2% Tác giả Lê Trần Hùng ghi nhận có sự liên quan giữa số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố với mức độ HRM, bệnh nhân HRM nặng có lượng hồng cầu và huyết sắc tố thấp hơn bệnh nhân HRM trung bình (p < 0,05), HRM trung bình thấp hơn HRM nhẹ (p < 0,05) [15], nghiên cứu của tác giả Lee Myoung Kyu cho kết quả tương tự, bệnh nhân HRM nặng có hemoglobin trung bình thấp hơn bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình (p < 0,001) [58]
Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân - vị trí chảy máu
nguyên nhân - vị trí chảy máu
4.3.1 Giá trị triệu chứng đau ngực
Triệu chứng đau ngực gặp ở 47 bệnh nhân (45,2%), trong đó 43 bệnh nhân nằm trong nhóm xác định được vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia, khi so sánh vị trí đau ngực với vị trí chảy máu được xác định bởi ý kiến chuyên gia thì có sự tương đồng trong 30 trường hợp (69,8%) Trong ung thư phế quản - phổi triệu chứng đau ngực hiện diện ở 13/15 bệnh nhân, và phù hợp ở 10/13 bệnh nhân, 3 trường hợp còn lại ghi nhận đau ngực cả hai bên, tỷ lệ đau ngực ở bệnh nhân ung thư phế quản - phổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Quang Đợi 66,1% [8], Hamilton 42% [45], sự khác biệt có thể cắt nghĩa bởi đối tượng nghiên cứu của các tác giả là bệnh nhân ung thư phế quản - phổi nói chung, còn đối tượng của chúng tôi là bệnh nhân có HRM, do đó có thể đã có sự di căn, xâm lấn ra màng phổi, trung thất, khí - phế quản và gây triệu chứng, thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi trên phim CCLVT ghi nhân có 12/15 bệnh nhân ung thư phế quản - phổi có hình ảnh xâm lấn ra màng phổi, trung thất, khí - phế quản và bên phổi còn lại
Trong nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao, đau ngực hiện diện ở 8/19 bệnh nhân (42,1%), chỉ có 6 trường hợp trong nhóm xác định được vị trí chảy máu, và có giá trị 5/6 bệnh nhân (83,3%) Riêng áp xe phổi được chẩn đoán ở 5 bệnh nhân, đau ngực ghi nhận ở 3/5 bệnh nhân và đều tương đồng với vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia Các nghiên cứu khác cũng cho thấy đau ngực thường gặp ở bệnh nhân áp xe phổi như tác giả Bế Thái Hưng 66,7% và ghi nhận triệu chứng đau ngực thường khu trú ở bên phổi bị tổn thương [14]
Với u nấm phổi triệu chứng đau ngực hiện diện ở 4/7 bệnh nhân, trong đó 1 trường hợp có sự tương đồng với vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia Nghiên cứu của tác giả Vũ Đỗ cũng ghi nhận đau ngực hiện diện ở > 70% bệnh nhân u nấm phổi Với giãn phế quản đau ngực ghi nhận ở 8/27 bệnh nhân (29,6%), trong đó 6 bệnh nhân trong nhóm xác định được vị trí chảy máu 5/6 bệnh nhân (83,3%) có tương đồng với vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia, tỷ lệ bệnh nhân giãn phế quản có đau ngực trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả khác, Moreira 28,8% [61]; Chu Thị Thu Lan 25,5% [17], nguyên nhân đau ngực có thể do tình trạng bội nhiễm, thường gặp ở đợt cấp bệnh nhân GPQ, gây viêm màng phổi và biểu hiện bởi triệu chứng đau ngực
Bệnh nhân lao phổi ghi nhận đau ngực ở 4/16 bệnh nhân (25%) cả 4 đều có sự tương đồng với ý kiến chuyên gia, tác giả Tuyết Trinh ghi nhận đau ngực ở nhóm lao phổi mới 19%, lao phổi đã điều trị 29,3% [27], các nghiên cứu khác tỷ lệ cao hơn thường > 50% [56], tác giả Nguyễn Kiến Doanh ghi nhận triệu chứng đau ngực gặp ở 67,5% bệnh nhân lao phổi mới AFB dương tính và theo tác giả đau ngực là triệu chứng gặp không thường xuyên trong lao phổi, hay gặp đau khu trú ở vùng đỉnh phổi, đặc điểm này là do trong lao phổi thường gặp tổn thương ở vùng đỉnh phổi [7]
4.3.2 Giá trị của X-quang, phim CCLVT
X-quang được chụp ở tất cả các bệnh nhân ho ra máu và giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân trong 53,8% trường hợp, có giá trị cao trong chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp dưới (84,2%), lao phổi (75%), ung thư phổi (60%), giá trị thấp trong chẩn đoán giãn phế quản (25,9%), u nấm phổi (14,3%), X-quang ngực không ghi nhận tổn thương trong 9 trường hợp và cho hình ảnh không đặc hiệu để chẩn đoán nguyên nhân HRM trong 39 trường hợp
Trong xác định vị trí chảy máu, trên X-quang chúng tôi dựa vào tổn thương định hướng nguyên nhân gây HRM và dấu hiệu kính mờ, so sánh với vị trí chảy máu dựa vào ý kiến chuyên gia, qua đó X-quang cho giá trị chẩn đoán vị trí chảy máu trong 58,7% trường hợp, giá trị cao với bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới (72,2%), lao phổi (66,7%), ung thư phế quản - phổi (60%), u nấm phổi (57,1%), và cho giá trị thấp trong những trường hợp giãn phế quản (31,6%) Trong từng mức độ HRM X-quang có giá trị chẩn đoán nguyên nhân cũng như vị trí chảy cao hơn ở bệnh nhân HRM nhẹ (68,9% và 65%) so với mức độ trung bình (35,5% và 53,6%), nặng (50% và 54,2%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của một số tác giả: X- quang có giá trị thấp trong định hướng chẩn đoán nguyên nhân và xác định vị trí chảy máu: theo Revel X-quang có giá trị định hướng chẩn đoán nguyên nhân trong 35% trường hợp, và có giá trị cao trong chẩn đoán lao phổi (4/4), ung thư phổi (6/9), di chứng cũ sau lao phổi (9/11), giá trị thấp trong chẩn đoán giãn phế quản (5/25), u nấm phổi (1/6), cũng theo tác giả X-quang có giá trị định hướng vị trí chảy máu trong 46% trường hợp, cao trong u nấm phổi (4/6), ung thư (7/9), thấp trong giãn phế quản (7/25), lao phổi (1/4), di chứng lao cũ (6/11) [67], tác giả Hirshberg ghi nhận X-quang có giá trị định hướng chẩn đoán nguyên nhân trong 50% trường hợp [48], tác giả Ong ghi nhận ở bệnh nhân HRM nặng (lượng máu > 300 ml/24 giờ) thì X-quang có giá trị chẩn đoán vị trí chảy máu trong 63,9% [62], tác giả Khalil ghi nhận X-quang có giá trị chẩn đoán vị trí chảy máu trong 33% [55] Mặc dù X-quang giữ vai trò nhất định và là cận lâm sàng đầu tay được thực hiện trong tầm soát bệnh nhân HRM bởi tính tiện dụng, dễ thực hiện tuy nhiên giá trị còn hạn chế trong chẩn đoán nguyên nhân và vị trí trong HRM, do đó cần xem xét thực hiện các phương tiện cao cấp hơn khi tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân HRM
Phim CCLVT có giá trị định hướng chẩn đoán nguyên nhân trong 94%, có 6 trường hợp CCLVT không ghi nhận tổn thương có giá trị để định hướng chẩn đoán bao gồm 4 trường hợp chưa rõ chẩn đoán cuối cùng, 1 trường hợp ung thư nội phế quản và 1 trường hợp phổi biệt trí với phim chụp tại tuyến trước CCLVT có giá trị cao nhất trong chẩn đoán giãn phế quản (100%), khối u phổi (100%), nhiễm trùng hô hấp dưới (100%), u nấm phổi (100%), lao phổi (100%), ung thư phế quản - phổi (93,3%) Trong từng mức độ HRM CCLVT đều có giá trị cao trong định hướng chẩn đoán nguyên nhân
Trong định vị vị trí chảy máu, dựa vào hình ảnh tổn thương định hướng nguyên nhân HRM và hình ảnh kính mờ, CCLVT có giá trị trong 90,9%, bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình có tỷ lệ xác định được vị trí chảy máu trên phim CCLVT cao hơn bệnh nhân HRM nặng, trong đó dấu hiệu kính mờ ghi nhận ở 63 trường hợp xác định được vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia và có giá trị trong 93,7%, tổn thương đặc hiệu định hướng nguyên nhân có giá trị trong 84,1% trường hợp Trong các tổn thương định hướng nguyên nhân tổn thương có giá trị cao trong định hướng vị trí chảy máu cao là khối mờ (22/23), hang (14/16), u nấm (5/7) Ở bệnh nhân với X-quang ngực không giúp định vị chẩn đoán thì phim CCLVT giúp ích trong chẩn đoán nguyên nhân ở 42/48 bệnh nhân (87,5%) và vị trí chảy máu ở 32/39 bệnh nhân (82,1%)
Theo tác giả Revel chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có giá trị định hướng chẩn đoán nguyên nhân 77%, giá trị cao trong chẩn đoán giãn phế quản (21/24), ung thư phế quản - phổi (7/7), u nấm phổi (4/5), lao phổi (2/2), di chứng lao cũ (7/7) và có giá trị định vị chảy máu trong 70% trường hợp, giá trị cao trong các bệnh lý ung thư phế quản - phổi (7/7), u nấm phổi (4/5), giãn phế quản (15/24), di chứng sau lao (4/7), lao phổi (1/1) [67] Theo tác giả Seon trên CCLVT ghi nhận hình ảnh kính mờ ở 73,3% các trường hợp HRM, tổn thương đặc hiệu định hướng chẩn đoán nguyên nhân trong 77,6%, cả hai loại tổn thương cùng hiện diện trên CCLVT trong 55,3%, khi so sánh với hình ảnh chảy máu hoạt động trên nội soi phế quản ghi nhận giá trị kappa lần lượt là 0,751 với dấu hiệu kính mờ và 0,448 với tổn thương đặc hiệu, đồng thời trong các tổn thương đặc hiệu định hướng chẩn đoán thì các tổn thương ác tính và u nấm phổi có sự tương hợp cao nhất với dấu hiệu chảy máu hoạt động trên nội soi phế quản, các tổn thương di chứng viêm cũ, lao phổi hoạt động, và viêm phổi có tương hợp thấp [70] Tác giả Hirshberg Boaz ghi nhận CCLVT có giá trị định hướng chẩn nguyên nhân trong 67% trường hợp [48] Tác giả Lee ghi nhận CCLVT định hướng chẩn đoán trong 93,2% trường hợp, trong đó 100% các trường hợp giãn phế quản, u nấm phổi, ung thư phổi và lao phổi hoạt động ghi nhận hình ảnh bất thường có giá trị trên CCLVT [57] Tác giả Abal ghi nhận trong số 41 bệnh nhân được chụp CCLVT thì có 85,4% ghi nhận bất thường có giá trị và giúp định vị chảy máu trong 63% trường hợp [29] Tác giả Soares ghi nhận CCLVT có giá trị định hướng chẩn đoán trong 76,7%, CCLVT có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư phổi (97%) [71] Tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo ghi nhận ở bệnh nhân HRM nặng
(lượng máu > 100 ml/24 giờ) dấu hiệu kính mờ thấy ở 73,5% bệnh nhân, tổn thương đặc hiệu nguyên nhân ghi nhận ở 88,2% bệnh nhân [1]
Nhìn chung tất cả các nghiên cứu đều cho thấy phim CCLVT có giá trị cao trong chẩn đoán nguyên nhân và định hướng vị trí chảy máu, và là cận lâm sàng cần được thực hiện thường quy ở bệnh nhân HRM, tuy nhiên CCLVT không phải tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán một số bệnh lý, và có khả năng bỏ sót tổn thương trong một số trường hợp (trong nghiên cứu của chúng tôi CCLVT không cho tổn thương định hướng chẩn đoán ung thư nội phế quản trong 1 trường hợp) do đó cần kết hợp thêm các cận lâm sàng khác trong chẩn đoán
4.3.3 Giá trị của nội soi phế quản
Hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng nguyên nhân quan sát được khi nội soi phế quản chỉ thấy ở 26,8% bệnh nhân, tỷ lệ cao ở bệnh nhân ung thư phế quản - phổi 11/12 (91,7%) với tổn thương u sùi niêm mạc phế quản, 42,9% bệnh nhân u nấm phổi quan sát thấy tổn thương qua nội soi phế quản, 1 bệnh nhân áp xe phổi quan sát thấy dị vật là mảnh sụn ức gà khi nội soi phế quản Thông qua NSPQ bệnh phẩm được lấy bao gồm dịch rửa phế quản - phế nang và/hoặc mẫu mô sinh thiết, và được làm xét nghiệm vi sinh hoặc giải phẫu bệnh, qua đó cho kết quả dương tính phù hợp với chẩn đoán nguyên nhân trong 36,8%, cao ở nhóm ung thư phế quản - phổi, lao phổi, trường hợp ung thư nội phế quản không được chẩn đoán trên CCLVT thì NSPQ cho hình ảnh tổn thương và kết quả giải phẫu bệnh có giá trị chẩn đoán Trong định vị vị trí chảy máu, NSPQ có giá trị trong 67,2% trường hợp, giá trị cao trong ung thư phế quản - phổi (100%), u nấm phổi (85,7%), giãn phế quản (72,7%), 100% chảy máu hoạt động có giá trị định vị chảy máu, máu cũ có giá trị trong 92,9%, tổn thương quan sát trên NSPQ có giá trị trong 48,7%, trong đó một số tổn thương có giá trị định hướng nguyên nhân giúp xác định vị trí chảy máu trong 100% trường hợp (u sùi 15/15, u nấm 3/3, dị vật 1/1) NSPQ xác định thêm được vị trí chảy máu ở 2 trường hợp CCLVT không xác định được
Tác giả Torbiarczyk và cs ghi nhận nội soi phế quản ở bệnh nhân HRM bình thường ở 25,4% trường hợp, 63,2% bệnh nhân có tổn thương trên nội soi mà không phải chảy máu, 11,4% bệnh nhân quan sát thấy điểm chảy máu trên nội soi, tác giả cũng ghi nhận bệnh nhân không có bất thường trên nội soi phế quản trẻ hơn bệnh nhân có bất thường (p = 0,003) [76], tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo ghi nhận ở bệnh nhân HRM nặng (lượng máu > 100 ml/24 giờ) nội soi phế quản bình thường ở 10% bệnh nhân, quan sát thấy máu cũ ở 60% bệnh nhân và 30% còn lại quan sát thấy điểm chảy máu hoạt động [1] Tác giả Revel và cs ghi nhận nội soi phế quản xác định vị trí chảy máu đơn độc trong 64% trường hợp, cả tổn thương đặc hiệu cho nguyên nhân và xác định vị trí chảy máu trong 6 trường hợp (8%), và cả 6 trường hợp đều ghi nhận tổn thương u sùi qua nội soi phế quản, tổng cộng vị trí chảy máu được xác định qua nội soi phế quản ở 73% bệnh nhân [67] Tác giả Lee và cs ghi nhận ở bệnh nhân lao phổi NSPQ giúp ích cho chẩn đoán trong 70% bệnh nhân, đối với giãn phế quản NSPQ ghi nhận hình ảnh bất thường ở 70%, bệnh nhân u nấm phổi ghi nhận hình ảnh chảy máu hoạt động 22% trường hợp, bệnh nhân ung thư phổi NSPQ giúp ích cho chẩn đoán ở 100% bệnh nhân được nội soi, ở bệnh nhân chưa rõ nguyên nhân NSPQ cũng giúp chẩn đoán vị trí chảy máu trong 40% trường hợp [57] Tác giả Abal và cs nghiên cứu thấy, kết quả NSPQ ghi nhận được tổn thương bất thường trong 26,9% trường hợp, chảy máu hoạt động trong 45,6% trường hợp, và xác định vị trí chảy máu chung ở 50% bệnh nhân [29] Tác giả Pires và cs ghi nhận NSPQ xác định được nguồn chảy máu trong 38,4% bệnh nhân, và giúp ích cho việc chẩn đoán nguyên nhân cuối cùng trong 17,6% bệnh nhân, phần lớn là bệnh nhân lao phổi và ung thư phổi [71]
Nhìn chung thông qua việc quan sát - sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh NSPQ có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư phổi (trong nghiên cứu của chúng tôi 12 bệnh nhân ung thư phế quản - phổi được NSPQ, kết quả giải phẫu bệnh có giá trị ở 10/11 bệnh nhân quan sát thấy tổn thương), NSPQ cũng giữ vai trò quan trọng trong định vị nguồn chảy máu với tỷ lệ 30 - 60% qua các nghiên cứu, sự sai khác tùy thuộc vào nghiên cứu chọn lựa phương pháp định vị dựa vào chảy máu hoạt động, máu cũ hay tổn thương ghi nhận qua NSPQ, ngoài ra tùy thuộc cơ cấu bệnh, tỷ lệ mức độ HRM và thời gian từ lúc khởi phát HRM tới NSPQ, nhưng nhìn chung NSPQ giữ vai trò quan trọng giúp định vị vị trí chảy máu trước khi thực hiện các can thiệp thủ thuật khác
Tuy nhiên vai trò của NSPQ ở bệnh nhân HRM nặng, cần can thiệp mạch phế quản còn nhiều bàn cãi, trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân HRM mức độ nhẹ quan sát thấy tổn thương định hướng nguyên nhân cao hơn mức độ trung bình - nặng (41,9% so với 27,3% và 0%), bệnh nhân HRM mức độ nặng có tỷ lệ xác định vị trí chảy máu cao hơn bệnh nhân HRM nhẹ - trung bình, định vị chung lần lượt là 88,3% so với 55,2% và 66,7%, chảy máu hoạt động lần lượt là 50% so với 19,4% và 27,3% Có 3 trường hợp qua NSPQ quan sát thấy chảy máu lượng nhiều tràn ngập cây khí - phế quản, phải ngừng thủ thuật và chỉ định làm tắc mạch phế quản cấp cứu Tác giả Hirshberg Boaz và cs cho thấy NSPQ ghi nhận bất thường giúp ích cho chẩn đoán trong 42% bệnh nhân, khi phối hợp NSPQ với CCLVT giá trị trong chẩn đoán lên tới 93%, NSPQ ghi nhận bất thường giúp ích cho chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân HRM nhẹ hơn nhóm trung bình - nặng (54% so với 36% và 24%), tuy nhiên trong định vị vị trí chảy máu NSPQ cho tỷ lệ thành công cao hơn ở nhóm HRM nặng - trung bình hơn nhóm nhẹ (64% và 67% so với 49%), NSPQ cho kết quả dương tính cao hơn khi bệnh nhân có X-quang, CCLVT bất thường (X-quang 55% so với 31%, CCLVT 54% so với 38%) [48] Một số tác giả ủng hộ việc sử dụng NSPQ như một phương tiện chính để định vị vị trí chảy máu trong HRM nặng [33], [40], số khác lại cho rằng không cần thiết phải nội soi phế quản cấp cứu ở bệnh nhân HRM nặng, bởi nguy cơ làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp vì thuốc gây mê, gây trì hoãn điều trị, nhất là khi vị trí chảy máu đã được xác định bởi các cận lâm sàng khác như X-quang, CCLVT [50], [64], nghiên cứu của tác giả Hsiao và cs ghi nhận so với X-quang thì NSPQ chỉ cung cấp thêm thông tin hữu ích để xác định vị trí chảy máu ở 10,7% bệnh nhân HRM nặng, ở 7,1% bệnh nhân NSPQ bình thường vị trí chảy máu đều được xác định trên X- quang [50]
Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lƣợng
nguy cơ thở máy xâm nhập và tái phát HRM
4.4.1 Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lượng nguy cơ thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM
4.4.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân HRM cần thở máy xâm nhập
Tỷ lệ bệnh nhân HRM cần đặt nội khí quản - thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,6%, theo tác giả Bùi Thị Kim Phượng tỷ lệ này là 3,1% trên nhóm bệnh nhân HRM do di chứng lao phổi cũ [20], trên nhóm bệnh nhân HRM nặng tỷ lệ này là 30,9% [21], 14,2% [1] Tỷ lệ bệnh nhân HRM gặp biến chứng suy hô hấp cần thở máy khác nhau tùy thuộc mức độ HRM, đối tượng bệnh nhân
4.4.1.2 Các yếu tố liên quan tới nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân
Khi phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận các yếu tố liên quan tới nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM là tiền căn lao phổi (OR = 4,14; 95% CI: 1,078 – 15,895), kèm bệnh tim phổi mạn tính (OR = 1,161; 95% CI: 1,058 - 1,274), mức độ HRM nặng (OR = 8,111; 95% CI: 1,928 - 34,13), chẩn đoán giãn phế quản (OR = 5,214; 95% CI: 1,345 - 20,216), tổn thương hai bên trên hình ảnh học (OR 11,375; 95% CI: 2,653 – 48,762), BMI (OR = 0,634; 95% CI: 0,443 - 0,909)
Khi đưa các yếu tố trên vào mô hình hồi quy phân tích đa biến chúng tôi chỉ ghi nhận được 1 yếu tố nguy cơ độc lập với các yếu tố khác trong tiên lượng nguy cơ thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM là tổn thương hai bên trên hình ảnh học (OR = 11,375; 95% CI: 2,653 - 48,762; p = 0,001)
Mức độ HRM nặng có giá trị trên phân tích đơn biến nhưng trên đa biến giá trị của nó kém hơn tổn thương hai bên trên hình ảnh học, do đó trong tiếp cận điều trị một trong những vấn đề quan trọng là xác định bên phổi tổn thương để tiến hành các biện pháp điều trị bên phổi lành
Tác giả Bùi Thị Kim Phượng nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân HRM do di chứng lao phổi cũ ghi nhận tổn thương phổi lan rộng 2 bên sẽ gây ảnh hưởng đến tình trạng hô hấp khi bệnh nhân HRM phải nhập viện (p = 0,011) [20]
4.4.2 Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong dự báo tái phát
4.4.2.1 Tỷ lệ tái phát HRM trong thời gian theo dõi 3 tháng
Bảng 4.5: Tỷ lệ tái phát HRM trong một số nghiên cứu
Tác giả Đối tƣợng nghiên cứu Định nghĩa tái phát
Bao gồm bệnh nhân HRM vừa hoặc nặng hơn tiếp tục sau 3 ngày điều trị ban đầu
HRM đòi hỏi phải nhập viện điều trị
Dài hạn (trung bình 2,4 năm): 19,1%
> 100 ml/24 giờ) và đã trải qua can thiệp BAE
Lượng máu tái phát > 100 ml/24 giờ và cần can
Thời gian theo dõi trung bình 20,4 tháng: 34,9% thiệp BAE hoặc phẫu thuật cắt 1 phần phổi
200 ml/24 giờ HRM nặng: > 200 ml/24 giờ
Tất cả bệnh nhân đều đã trải qua can thiệp BAE
HRM tái phát ít nhất 24 giờ sau khi thực hiện BAE thành công
Thời gian theo dõi trung bình 2,8 năm: 20,8%
> 100 ml/24 giờ) và đã trải qua can thiệp BAE
HRM tái phát ít nhất 24 giờ sau khi thực hiện BAE thành công
HRM trung bình 30-100 ml/24 giờ
HRM tái phát ít nhất 24 giờ sau xuất viện đòi hỏi cần tiếp cận dịch vụ y tế
Trong thời gian 3 tháng sau khi xuất viện chúng tôi theo dõi được 97 bệnh nhân, ghi nhận tái phát ở 17 bệnh nhân (17,5%), tử vong ghi nhận ở 6 bệnh nhân trong đó có 1 bệnh nhân tử vong do HRM nặng (1,03%) Tỷ lệ tái phát HRM có sự khác nhau giữa các nghiên cứu, phụ thuộc vào đối tượng bệnh nhân HRM, định nghĩa về tái phát HRM, phương pháp điều trị trước đó (nội khoa hay can thiệp BAE), đồng thời tùy theo cách phân mức độ HRM mà có tỷ lệ HRM tái phát trong từng mức độ khác nhau, nhưng nhìn chung với thời gian theo dõi ngắn hạn 1 - 3 tháng tỷ lệ tái phát HRM < 20% và tái phát ở nhóm HRM nặng cao hơn nhóm trung bình - nhẹ
4.4.2.2 Các yếu tố liên quan tới tái phát HRM trong thời gian theo dõi 3 tháng trên phân tích đơn biến
Khi phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng tới tái phát HRM trong thời gian theo dõi 3 tháng bao gồm: chẩn đoán ung thư phế quản - phổi (p = 0,015; RR = 4,909), HRM mức độ nặng (p = 0,014; RR = 4,169), suy hô hấp trong thời gian nằm viện (p = 0,024; RR = 3,33), BMI nhóm tái phát thấp hơn nhóm không tái phát (p = 0,012; RR = 0,724), dày màng phổi trên hình ảnh học (p 0,029; RR = 3,556), tổn thương hai bên trên hình ảnh học (p = 0,006; RR = 5,037)
Trên phân tích đơn biến tác giả Chung Wou Young nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân HRM nặng có trải qua can thiệp BAE cũng ghi nhận nhóm bệnh nhân tái phát HRM có lượng máu ho ra cao hơn nhóm không tái phát (217 ml ± 98 ml so với
153 ml ± 94 ml với p = 0,003) [37] Với cùng 1 cách phân mức độ HRM như chúng tôi tác giả Lee Bo Ram cũng ghi nhận tỷ lệ tái phát ngắn hạn (trong 1 tháng) ở nhóm HRM nặng cao hơn nhóm nhẹ - trung bình (p = 0,008), ngoài ra tác giả còn ghi nhận bệnh nhân có can thiệp BAE có tỷ lệ tái phát thấp hơn bệnh nhân điều trị nội khoa và phẫu thuật (p = 0,04), mặt khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát giữa các nguyên nhân gây HRM, tuy nhiên kết quả cho thấy bệnh nhân ung thư phổi có tỷ lệ tái phát cao nhất trong số các nguyên nhân [57], tác giả Lee Myoung Kyu nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân HRM trung bình (lượng máu 50 - 200ml/24 giờ) khi phân tích đơn biến ghi nhận các yếu tố làm tăng nguy cơ HRM tái phát bao gồm: tuổi ≥ 40 (RR = 4,4), giới nam (RR = 1,9), hút thuốc lá ≥
40 gói.năm (RR = 2,13), chảy máu trên NSPQ (RR = 4,47), các bệnh lý kèm theo là tăng huyết áp (RR = 4,06), COPD (RR = 1,88), tiểu đường (RR = 2,59), tiền căn có sử dụng aspirin (RR = 3,3) [58], tác giả Choi Joonsung ghi nhận ở bệnh nhân HRM nhẹ, khi bệnh nhân có chảy máu trên NSPQ sẽ có tỷ lệ tái phát HRM cao hơn (p 0,003), tuy nhiên theo tác giả bệnh nhân ung thư phổi có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhóm bệnh nhân u nấm phổi và nhiễm trùng không do lao (p = 0,03) [36]
4.4.2.3 Các yếu tố dự đoán nguy cơ tái phát HRM trong thời gian 3 tháng trên phân tích đa biến
Bảng 4.6: Các yếu tố nguy cơ liên quan tới tái phát HRM trong các nghiên cứu
Các biến số đƣa vào mô hình đa biến
Yếu tố nguy cơ độc lập
Giới, tuổi ≥ 50, mức độ HRM, phương pháp điều trị, nguyên nhân
+ HRM mức độ nặng (> 100 ml/24 giờ) (RR = 5,93; 95% CI: 1,61 - 21,79)
+ Chẩn đoán ung thư phổi (RR = 11,34; 95% CI: 1,03 - 124,46)
Tuổi ≥ 60, giới nam, hút thuốc lá ≥ 30 gói.năm, tăng huyết áp, nguyên nhân, chảy máu trên NSPQ
+ Hút thuốc lá ≥ 30 gói.năm (RR = 3,57; 95% CI: 1,59 - 8,05)
+ Chẩn đoán u nấm phổi (RR
+ Chảy máu hoạt động trên NSPQ (RR = 3,29; 95% CI: 1,28 - 8,49)
+ Máu cũ trên NSPQ (RR 2,77; 95% CI: 1,22 - 6,3)
Tuổi ≥ 40, giới nam, hút thuốc lá ≥ 40
+ Chảy máu trên NSPQ (bao gồm cả máu cũ và chảy máu
2,8 năm gói.năm, chảy máu trên NSPQ, bệnh lý đi kèm: tăng huyết áp, COPD, tiểu đường, tiền căn sử dụng aspirin hoạt động) (RR = 3,304; 95% CI: 2,356 - 4,643)
+ Tăng huyết áp (RR 2,204; 95% CI: 1,52 - 3,195)
Giới nữ, tuổi ≥ 50, tiền căn HRM, nguyên nhân, thời gian HRM > 7 ngày, lượng máu > 200 ml, tổn thương hai bên trên X-quang, dày màng phổi trên X- quang, số lượng mạch máu tổn thương
+ Lượng máu > 200 ml (RR 10,21; 95% CI: 10,08- 50,23) + Tổn thương hai bên trên X- quang (RR = 13,93; 95% CI: 1,41 - 138,32)
+ Dày màng phổi trên X- quang (RR = 20,84; 95% CI: 3,38 - 128,45)
Chúng tôi phân tích tương quan hồi quy đa biến tìm yếu tố nguy cơ tái phát HRM trong thời gian 3 tháng sau xuất viện với các biến: chẩn đoán ung thư phế quản - phổi, HRM mức độ nặng, suy hô hấp trong thời gian nằm viện, BMI, tổn thương hai bên trên hình ảnh học và dày màng phổi trên hình ảnh học, kết quả mô hình hồi quy cho thấy các yếu tố nguy cơ độc lập với các yếu tố khác trong dự đoán nguy cơ HRM tái phát trong thời gian 3 tháng là chẩn đoán ung thư phế quản - phổi (RR = 15,0; 95% CI: 3,121 - 72,101; p = 0,001), tổn thương hai bên trên hình ảnh học (RR = 13,333; 95% CI: 3,083 - 57,673; p = 0,001)
Tùy thuộc vào đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu, mỗi tác giả có kết quả nghiên cứu yếu tố nguy cơ liên quan tới tái phát HRM khác nhau Việc xác định các yếu tố nguy có liên quan tới tái phát HRM giúp các bác sĩ lâm sàng trong việc tiếp cận bệnh nhân, tiên lượng đối tượng bệnh có nguy cơ cao, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như tư vấn khi xuất viện cho bệnh nhân.