Đặc điểm giải phẫu ứng dụng thần kinh quay chi phối cơ tam đầu cánh tay

- Ở dưới cơ ngực bé: các nhánh tận của bó ngoài nằm ngoài động mạch; cácnhánh tận của bó sau nằm sau động mạch; các nhánh tận của bó trong nằmtrong động mạch, trừ rễ trong của thần kinh

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu, những kếtluận nghiên cứu được trình bày trong luận văn này hoàn toàn trung thực Tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Trần Quang Hà

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH iii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 4

1.2 Giải phẫu thần kinh quay 7

1.3 Giải phẫu thần kinh nách 10

1.4 Các kiểu tổn thương đám rối cánh tay 15

1.5 Các nghiên cứu trước đây 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ 53

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53

3.2 Đặc điểm giải phẫu nhánh trước thần kinh nách 55

3.3 Đặc điểm giải phẫu thần kinh quay chi phối cơ tam đầu cánh tay 60

Chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Đặc điểm tuổi, giới 76

4.2 Đặc điểm giải phẫu đường kính nhánh trước thần kinh nách ngay tại nguyên ủy 77

4.3 Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay 78

4.4 Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh quay chi phối đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay 82

4.5 Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu cánh tay 86

4.6 Các mặt hạn chế của đề tài 89

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: MẪU MINH HỌA THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

dài cơ tam đầuNTKQCPĐTCTĐ nhánh thần kinh quay chi phối đầu

trong cơ tam đầuNTKQCPĐNCTĐ nhánh thần kinh quay chi phối đầu

ngoài cơ tam đầu

phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay

phối đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay

phối đầu trong cơ tam đầu cánh tay

phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay

phối đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay

phối đầu trong cơ tam đầu cánh tay

kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầutới nguyên ủy nhánh trước thần kinh

kinh quay chi phối đầu ngoài cơ tamđầu tới nguyên ủy nhánh trước thầnkinh nách

kinh quay chi phối đầu trong cơ tamđầu tới nguyên ủy nhánh trước thần

kinh nách

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

SLCA Superior lateral cutaneous nerve of the

arm

PCA Posterior cutaneous nerve of the arm

forearmILCA Inferior lateral cutaneous nerve of the

arm

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Nhánh vận động đầu dài Long head motor branchNhánh vận động đầu trong phía trên Upper medial head motor branch

Nhánh vận động đầu trong phía dưới Lower medial head motor branchNhánh vận động đầu ngoài phía trên Upper lateral head motor branchNhánh vận động đầu ngoài phía dưới Lower lateral head motor branchNhánh vận động cơ khuỷu Anconeus motor branch

Thần kinh bì cánh tay trên ngoài Superior lateral cutaneous nerve of the

arm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Các biến số trong nghiên cứu 52

Bảng 3 1 Tỉ lệ nam, nữ 53

Bảng 3 2 Tuổi trung bình nam, nữ cả nhóm 53

Bảng 3 3 Đường kính trung bình nhánh trước thần kinh nách 56

Bảng 3 4 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu tới nguyên ủy nhánh trước thần kinh nách (KCA) 57

Bảng 3 5 Khoảng cách từ nguyên ủy các nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay tới nguyên ủy nhánh trước thần kinh nách (KCB) 58

Bảng 3 6 Khoảng cách từ nguyên ủy các nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu trong cơ tam đầu cánh tay tới nguyên ủy nhánh trước thần kinh nách (KCC) 59

Bảng 3 7 Đường kính trung bình nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay 60

Bảng 3 8 Mối liên quan giữa đường kính nhánh trước thần kinh nách (ĐKNTTKN) và đường kính nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay (ĐKĐD) 61

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa chiều dài nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay (CDA1) với khoảng cách từ nguyên ủy nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay tới nguyên ủy nhánh trước thần kinh nách (KCA1) 63 Bảng 3 10 Số lượng nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu ngoài cơ tam đầu cánh

tay 64Bảng 3 11 Số lượng các nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu ngoài cơ tam đầucánh tay 65Bảng 3 12 Đường kính các nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu ngoài cơ tamđầu cánh tay 65Bảng 3 13 Chiều dài các nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu ngoài cơ tam đầucánh tay (CDB) 66Bảng 3 14 Mối liên quan giữa chiều dài từng nhánh CDB với khoảng cách của từngnhánh KCB từ nguyên ủy của chúng tới nguyên ủy nhánh trước thần kinh nách 67Bảng 3 15 Số nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu cánh tay 69Bảng 3 16 Số lượng nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu cánh tay 69Bảng 3 17 Đường kính các nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầucánh tay 70Bảng 3 18 Mối liên quan giữa đường kính nhánh trước thần kinh nách và đườngkính nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu cánh tay 71Bảng 3 19 Chiều dài các nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu cánhtay (CDC) 74Bảng 3 20 Mối liên quan giữa chiều dài từng nhánh CDC với khoảng cách của từngnhánh KCC từ nguyên ủy của chúng tới nguyên ủy nhánh trước thần kinh nách 75

Bảng 4 1 Nghiên cứu đường kính nhánh trước thần kinh nách 77

Bảng 4 2 Nghiên cứu đường kính nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tamđầu cánh tay 79Bảng 4 3 Nghiên cứu chiều dài nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầucánh tay 80Bảng 4 4 Các nghiên cứu về số lượng nhánh thần kinh quay chi phối đầu ngoài cơtam đầu cánh tay 82Bảng 4 5 Các nghiên cứu về đường kính nhánh thần kinh quay chi phối đầu ngoài

cơ tam đầu cánh tay 83Bảng 4 6 Nghiên cứu về chiều dài nhánh thần kinh quay chi phối đầu ngoài cơ tamđầu cánh tay 85Bảng 4 7 Các nghiên cứu về số lượng nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơtam đầu cánh tay 86

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay 4

Hình 1 2 Thần kinh quay của cánh tay và các thần kinh của khu vai sau 9

Hình 1 3 Lỗ tứ giác nơi có thần kinh nách đi qua 11

Hình 1 4 Hình ảnh nhìn từ phía sau vai 12

Hình 1 5 Phân bố cảm giác da của chi trên Vùng phân bố cảm giác của thần kinh nách còn được biết với tên là vùng đeo huy hiệu 14

Hình 1 6 Các kiểu tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 16

Hình 1 7 Lược đồ biểu thị phân bố thần kinh cho cơ tam đầu cánh tay 19

Hình 1 8 Biểu đồ cho thấy kiểu phân bố các nhánh thần kinh quay ở vùng nách cho nhánh vận động đầu dài(LoHM) và nhánh vận động đầu trong cao(UMHM) 20

Hình 1 9 Cánh tay sau bên trái được bóc tách 21

Hình 1 10 Bản vẽ mặt sau của vai phải cho thấy thần kinh nách và các nhánh của nó, thần kinh tới đầu dài cơ tam đầu 23

Hình 1 11 Hình vẽ minh họa kiểu phân bố thần kinh cho 3 đầu của cơ tam đầu cánh tay 25

Hình 1 12 Hình ảnh thần kinh quay phân bố cho cơ tam đầu cánh tay trên xác tươi 26

Hình 1 13 Phẫu thuật chuyển nhánh thần kinh chi phối đầu trong cơ tam đầu tới thần kinh nách 28

Hình 2 1 Bộ công cụ thực hiện 31

Hình 2 2 Tư thế vai, cánh tay khi phẫu tích 32

Hình 2 3 Các mốc rạch da và đường phác họa rạch da 33

Hình 2 4 cánh tay sau khi đã rạch da, bóc tách hết lớp mỡ dưới da để lộ cơ delta và cơ tam đầu cánh tay 34

Hình 2 5 Hình ảnh lỗ tam giác, lỗ tứ giác (nhìn từ phía sau) 35

Hình 2 6 Nhánh trước và nhánh sau của thần kinh nách trong lỗ tứ giác 36

Hình 2 7 Nhánh trước thần kinh nách đã cắt ngay tại nguyên ủy 37

Hình 2 8 Thân chính thần kinh quay (cơ tròn lớn đã cắt) 38

Hình 2 9 Nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu 39

Hình 2 10 Đo đường kính nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay 40

Hình 2 11 Đo chiều dài nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu 41

Hình 2 12 Dùng góc sau ngoài mỏm cùng vai làm mốc đo khoảng cách A ( KCA) 42

Hình 2 13 Đo khoảng cách A (KCA) 43

Hình 2 14 Các nhánh thần kinh quay chi phối đầu ngoài cơ tam đầu 44

Hình 2 15 Đo chiều dài nhánh thần kinh quay chi phối đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay 45

Hình 2 16 Dùng góc sau ngoài mỏm cùng vai làm mốc để đo khoảng cách B (KCB) 46

Hình 2 17 Hình ảnh 3 nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu (ghim màu vàng) 47

Hình 2 18 Đo chiều dài nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu 48

Hình 3 1 Nhánh trước thần kinh nách đã cắt và quặt ngược xuống 55

Hình 3 2 Nhánh thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu cánh tay 60

Hình 3 3 Các nhánh thần kinh quay chi phối đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay 64

Hình 3 4 Các nhánh thần kinh quay chi phối đầu trong cơ tam đầu cánh tay 68

Năm 2003, Leechavengvongs là người đầu tiên báo cáo về điều trị chuyểnđồng thời thần kinh phụ gai sống tới thần kinh trên vai và nhánh thần kinh quay tớinhánh trước thần kinh nách kết quả bước đầu rất khả quan về khả năng dạng vai vàkhông có bệnh nhân nào bị yếu duỗi khuỷu[37] Từ đó tới nay đã có nhiều tác giảbáo cáo kết quả điều trị liệt đám rối cánh tay bằng phương pháp chuyển đồng thời 2thần kinh cho thấy kết quả rất khả quan[38], [40] Tuy nhiên, có tác giả lựa chọnlấy nhánh của thần kinh quay chi phối cho đầu dài cơ tam đầu cánh tay[37], một vàitác giả lại chọn nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu trong cánh tay[33] Hiệnnay, chưa có sự thống nhất nên chọn nhánh nào của thần kinh quay để chuyển tớinhánh trước của thần kinh nách.

Trên thế giới đã có một vài báo cáo về giải phẫu của thần kinh quay chi phốicho cơ tam đầu cánh tay, qua đó đưa ra khuyến cáo nhánh nào của thần kinh quaynên được sử dụng cho phẫu thuật chuyển tới nhánh trước thần kinh nách Tuy nhiênkhuyến cáo của các tác giả đưa ra không giống nhau Tại Việt Nam, chưa có tác giảnào nghiên cứu về giải phẫu thần kinh quay chi phối cho cơ tam đầu cánh tay.Trong sách "Giải phẫu người- đại học Y Hà Nội"[1] và sách " Bài giảng giải phẫu

học tập 1 - Nguyễn Quang Quyền"[3] chỉ đề cập rằng cơ tam đầu cánh tay do nhánhbên của thần kinh quay chi phối.

Từ yêu cầu cấp thiết của thực tiễn lâm sàng cần làm rõ giải phẫu chi tiết cácnhánh của thần kinh quay chi phối cho từng đầu của cơ tam đầu cánh tay, qua đólựa chọn được nhánh phù hợp cho phẫu thuật chuyển thần kinh quay tới thần kinhnách và để hiểu rõ hơn về đường mổ trong phẫu thuật này, chúng tôi quyết địnhthực hiện đề tài :" Đặc điểm giải phẫu ứng dụng thần kinh quay chi phối cơ tam đầucánh tay"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu thần kinh quay chi phối cho cơ tam đầu cánh tay

2 Xác định nhánh thần kinh quay phù hợp về mặt kích thước để chuyển tới nhánhtrước thần kinh nách trong phẫu thuật chuyển thần kinh quay tới thần kinh nách

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Hình 1 1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền[2])

1.1.1 Cấu tạo

Đám rối cánh tay được tạo nên từ nhánh trước của bốn thần kinh sống cổ dưới vàphần lớn nhánh trước của thần kinh sống ngực I Nhánh trước của thần kinh cổ IVthường tách một nhánh đi tới thần kinh cổ V và thần kinh ngực I thường nhận mộtnhánh từ thần kinh ngực II Các nhánh trước này được gọi là các rễ của đám rối.Nhánh trước của các thần kinh cổ V và VI hợp thành thân trên; nhánh trước của cácthần kinh cổ VII trở thành thân dưới Các thân này chạy chếch ra ngoài ở tam giác

cổ sau và ở sau xương đòn, mỗi thân tách đôi thành các phần trước và sau Các phầntrước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài, nằm ở ngoài động mạch nách.Phần trước của thân dưới đi xuống ở sau rồi ở trong động mạch nách và trở thành

bó trong Phần sau của cả ba thân tạo nên bó sau, nằm sau động mạch nách

1.1.2 Liên quan

Đám rối cánh tay được chia thành phần trên đòn và phần dưới đòn Phần trên đònnằm ở cổ và bao gồm các rễ, các thân cùng các nhánh bên tách ra từ các rễ và thân.Phần dưới đòn nằm ở nách và bao gồm các bó và nhánh của các bó

Ở cổ, đám rối nằm trong tam giác cổ sau, được che phủ bởi mạc cổ, cơ bám da cổ

và da; nó bị bắt chéo bởi các thần kinh trên đòn, bụng dưới cơ vai móng, tĩnh mạchcảnh ngoài và nhánh nông của động mạch ngang cổ Các thân của đám rối hiện ra từgiữa các cơ bậc thang trước và giữa; chúng nằm trên đoạn ngoài cơ bậc thang củađộng mạch dưới đòn, riêng thân dưới nằm sau động mạch

- Ở dưới cơ ngực bé: các nhánh tận của bó ngoài nằm ngoài động mạch; cácnhánh tận của bó sau nằm sau động mạch; các nhánh tận của bó trong nằmtrong động mạch, trừ rễ trong của thần kinh giữa.

1.1.3 Sự phân nhánh

Các nhánh ở phần trên đòn:

Các nhánh từ các rễ:

- Các nhánh cơ tới các cơ bậc thang và cơ dài cổ (C V,VI,VII,VIII)

- Thần kinh lưng vai (C V)

- Thần kinh ngực dài (C V,VI,VII)

Các nhánh từ các thân:

- Thần kinh cơ dưới đòn (thân trên, C V,VI)

- Thần kinh trên vai (thân trên, C V,VI)

Thần kinh lưng vai chi phối cơ nâng vai và các cơ trám Thần kinh ngực dài chiphối cơ răng trước Thần kinh trên vai chi phối cơ trên gai, cơ dưới gai và khớp vai

Các nhánh ở phần dưới đòn: gồm các nhánh bên và các nhánh tận

Các nhánh bên: thần kinh ngực ngoài (từ bó ngoài), thần kinh ngực trong (từ bótrong), các thần kinh dưới vai và thần kinh ngực lưng (từ bó sau) Thần kinh ngựcngoài chi phối cơ ngực lớn; thần kinh ngực trong chi phối cơ ngực bé; các thần kinhdưới vai (trên và dưới) chi phối cơ dưới vai, riêng thần kinh dưới vai dưới còn chiphối cơ tròn lớn; thần kinh ngực lưng chi phối cơ lưng rộng

Các nhánh tận (cho chi trên)

- Bó ngoài: thần kinh cơ bì và rễ ngoài thần kinh giữa

- Bó trong: rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng taytrong và thần kinh bì cánh tay trong

- Bó sau: thần kinh nách và thần kinh quay.

1.2 Giải phẫu thần kinh quay

1.2.1 Tổng quan

Nguyên ủy: thần kinh quay tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay

Đường đi và liên quan: thần kinh quay đi xuống ở sau đoạn dưới cơ ngực bé củađộng mạch nách, trước cơ dưới vai, cơ tròn lớn và cơ lưng rộng; tới bờ dưới của cácgân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, nó cùng động mạch cánh tay sâu đi chếch ra sau ởgiữa đầu dài và đầu trong của cơ tam đầu để vào ngăn mạc sau của cánh tay Trongngăn mạc này, nó đi chếch trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay,giữa các đầu trong và ngoài của cơ tam đầu Khi tới bờ ngoài xương cánh tay, nócùng nhánh bên quay của động mạch cánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài để

đi vào ngăn mạc cánh tay trước; tiếp đó, nó đi xuống trong rãnh giữa cơ cánh tay và

cơ cánh tay quay (rãnh nhị đầu ngoài) và, khi tới trước mỏm trên lồi cầu ngoài, chiathành các nhánh tận nông và sâu

Các nhánh bên:

- Các nhánh cơ: các nhánh này bao gồm các nhánh cho cơ tam đầu và cơkhuỷu tách ra ở ngăn mạc sau; các nhánh tới cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổtay quay dài và phần ngoài cơ cánh tay tách ra ở trước vách gian cơ ngoài

- Các nhánh bì:

o Thần kinh bì cánh tay sau tách ra ở nách và phân phối vào vùng da

ở giữa mặt sau cánh tay

o Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài phân phối vào da của nửa dướimặt ngoài cánh tay

o Thần kinh bì cẳng tay sau phân phối vào vùng da ở giữa mặt saucẳng tay

Các nhánh tận:

- Nhánh nông: nhánh này đi xuống dưới sự che phủ của cơ cánh tay quay vànằm sát bờ ngoài động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng tay Ở khoảng chỗ nốicủa các phần ba giữa và dưới của cẳng tay, nó rời khỏi động mạch quay,chạy vòng ra sau quanh bờ ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tayquay, xuyên qua mạc và chia thành 4-5 thần kinh mu ngón tay tới haingón tay rưỡi hoặc ba ngón tay rưỡi bên ngoài và một phần mu bàn taytương ứng: nhánh thứ nhất vào bờ ngoài ngón cái và vùng mô cái liền kề,nhánh thứ hai vào bờ trong ngón cái, nhánh thứ ba vào bờ ngoài ngón trỏ,nhánh thứ tư vào các bờ kề nhau của ngón trỏ và ngón giữa Trừ ngón cái,các thần kinh mu ngón tay chỉ chi phối cho phần gần của mu các ngón tay

vì phần xa của mu các ngón tay được chi phối bởi các nhánh gan ngón taycủa các thần kinh giữa và trụ

- Nhánh sâu: nhánh này chạy vòng ra sau quanh xương quay nhưng ở giữahai lớp cơ ngửa Nó phân nhánh vào cơ ngửa và khi thoát ra ở bờ dưới cơnày thì tách ra một số nhánh đi tới cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón tay

út, cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ duỗi cổ tay trụ Phần còn lại của nhánhsâu được gọi là thần kinh gian cốt sau Nó đi xuống dọc theo động mạchgian cốt sau, chia nhánh vào tất cả các cơ lớp sâu của cẳng tay sau và tậncùng như một nhánh tới khớp cổ tay

Hình 1 2 Thần kinh quay của cánh tay và các thần kinh của khu vai sau

( Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền[2])

1.2.2 Tổn thương thần kinh quay

Ở trên khuỷu, thần kinh quay hay bị tổn thương ở hai tình huống: bị chèn ép ởnách do đi nạng kéo dài, tổn thương đoạn nằm trong rãnh thần kinh quay khi gãyxương cánh tay[10], [16], [29] Hai trường hợp này đều dẫn đến dấu hiệu bàn tayrơi do liệt các cơ duỗi bàn tay và ngón tay; cơ tam đầu thường chỉ bị liệt nếu thầnkinh bị tổn thương ở nách Khả năng cầm nắm đồ vật (gấp ngón tay) bị ảnh hưởngnặng do bàn tay không duỗi được

1.3 Giải phẫu thần kinh nách

Thần kinh nách sau đó băng qua phía trong cổ phẫu thuật xương cánh tay, tại đó

nó chia ra 3 nhánh tận:

- Nhánh tận phía sau: cung cấp chi phối vận động cho mặt sau cơ delta và cơtròn bé Nó cũng chi phối cảm giác da cho vùng phía dưới cơ delta như thầnkinh bì cánh tay ngoài

- Nhánh tận phía trước: vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay và cung cấpvận động cho mặt trước cơ delta Nó chia nhánh tận với các nhánh bì tới phíatrước và trước ngoài vai

- Nhánh khớp: chi phối cho khớp ổ chảo cánh tay

Hình 1 3 Lỗ tứ giác nơi có thần kinh nách đi qua (Nguồn: Martin và cs, (2005), "Surgical anatomy of the axillary nerve within the quadrangular space"[27])

Chú thích:

- Hình A: vai sau bên trái của 1 mẫu xác Đầu bên phải của mũi tên 2 chiềuchéo chỉ thần kinh nách, đầu bên trái của mũi tên 2 chiều chéo chỉ độngmạch mũ cánh tay sau Mũi tên 2 chiều ngang chỉ đầu dài cơ tam đầu cánhtay (bên phải) và cổ phấu thuật xương cánh tay (bên trái)

- Hình B: hình vẽ phác họa lại hình bên trái

Khoảng tứ giác: là 1 khe ở giữa các cơ nằm ở vùng phía sau vai Nó là 1 khe chocác cấu trúc mạch máu thần kinh đi từ phía trước nách ra phía sau vai và cánh tay.

Nó được bao bọc bởi:

- Phía trên: bờ dưới cơ tròn bé

- Phía dưới: bờ trên cơ tròn lớn

- Phía ngoài: cổ phẫu thuật xương cánh tay

- Phía trong: đầu dài cơ tam đầu cánh tay

- Phía trước: cơ dưới vai

Thần kinh nách và động tĩnh mạch mũ cánh tay sau băng qua lỗ tứ giác

Hình 1 4 Hình ảnh nhìn từ phía sau vai (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền[2])

Chức năng vận động:

Thần kinh nách chi phối vận động cho cơ tròn bé và cơ delta

- Cơ tròn bé - là 1 phần của chóp xoay, nó có vai trò cố định vững khớp ổ chảocánh tay Nó giúp xoay ngoài khớp vai và chịu sự chi phối của nhánh tậnphía sau của thần kinh nách

- Cơ delta- nằm ở mặt trên của khớp vai Nó thực hiện động tác dạng của chitrên ở khớp ổ chảo cánh tay và chịu sự chi phối của nhánh tận phía trước củathần kinh nách.

Tuy nhiên: có một vài bằng chứng từ nghiên cứu trên xác cho thấy rằng thần kinhnách có thể chi phối cho đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay

Chức năng cảm giác:

Thành phần cảm giác của thần kinh nách được tách ra qua nhánh tận phía sau.Sau khi nhánh tận phía sau của thần kinh nách đã chi phối cho cơ tròn bé, nó tiếptục trở thành thần kinh bì cánh tay ngoài Nó chi phối cảm giác da của phần dưới cơdelta ( vùng đeo huy hiệu)

Hình 1 5 Phân bố cảm giác da của chi trên Vùng phân bố cảm giác của thần kinh nách còn được biết với tên là vùng đeo huy hiệu

( Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền[2])

Bệnh nhân bị tổn thương thần kinh nách, cảm giác ở vùng đeo huy hiệu có thể bịgiảm hoặc mất Bệnh nhân có thể phàn nàn có cảm giác dị cảm (kim đâm) ở vùngphân bố của thần kinh nách

1.3.2 Liên quan lâm sàng: tổn thương thần kinh nách

Thần kinh nách hay bị tổn thương nhất bởi chấn thương trực tiếp tới vai hoặc đầutrên xương cánh tay Cơ chế chung của tổn thương bao gồm gãy cổ phẫu thuậtxương cánh tay[30], trật khớp vai[4] hoặc tổn thương trong quá trình phẫu thuậtvùng vai[5], [15]

- Chức năng vận động: cơ delta và cơ tròn bé bị ảnh hưởng, làm cho bệnhnhân không thể dạng vai

- Chức năng cảm giác: thần kinh bì cánh tay ngoài bị ảnh hưởng, gây mất cảmgiác da vùng dưới cơ delta (vùng đeo huy hiệu)

- Đặc điểm lâm sàng - ở những bệnh nhân bị tổn thương lâu dài, cơ delta liệt

sẽ bị teo, khiến cho vùng vai nhìn bị dẹt, mấu động lớn xương cánh tay có thể

- Tổn thương trên hạch mới Rễ thần kinh bị xé rách khỏi tủy sống, và

có tràn dịch tủy biểu hiện trên tủy đồ Thân hạch rễ sau nguyên vẹn,mặc dù liên kết trung tâm thoái hóa, các sợi trục ngoại biên nguyênvẹn, được thể hiện qua test sợi trục và dẫn truyền thần kinh

- Tổn thương trên hạch cũ, màng cứng đã lành và tủy đồ bình thường.

- Nếu rách màng cứng không lành, thoát vị màng tủy hình thành, đượcnhận thấy trên tủy đồ

- Tổn thương biến dạng tủy sống, một biến chứng trễ của đứt rễ trênhạch

Hình 1 6 Các kiểu tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (Nguồn: Noland và cs (2019), "Adult Traumatic Brachial Plexus Injuries"[20])

Chú thích:

- A: Chấn thương năng lượng cao mà lực momen xoắn làm cho đầu và vai

di chuyển tách xa nhau gây ra tổn thương nhổ các rễ cao đồng thời các tổnthương nhiều mức độ ở các rễ thấp

- B: cánh tay bị chấn thương ở tư thế dạng quá đầu, tổn thương nhổ rễ thấpxảy ra sau đó lan tới các rễ phía trên.

Tổn thương thân trên đám rối cánh tay (liệt Erb)[7], [22] bao gồm đoạn bị chiphối bởi rễ C5 và C6 có hoặc không có tổn thương chức năng rễ C7 Thông thường,chi sẽ bị duỗi ở khuỷu, yếu bên thân mình, khép và xoay trong Bệnh nhân khôngthể dạng cánh tay vì liệt cơ delta và cơ trên gai, cũng không thể xoay ngoài vì liệt cơdưới gai và tròn bé Bệnh nhân không thể gấp khuỷu chủ động bởi vì liệt cơ nhị đầu,

cơ cánh tay và cơ cánh tay quay Liệt cơ ngửa gây ra biến dạng sấp của cẳng tay vàkhông thể ngửa cẳng tay Cảm giác mất ở vùng cơ delta và mặt ngoài cánh, cẳngtay Tổn thương nhổ rễ của thân trên đám rối cánh tay cần luôn luôn được nhận rabởi vì phẫu thuật sửa chữa là không thể

Nó có thể được chẩn đoán bằng các dấu hiệu mất vận động và cảm giác của rễC5-C6 với liệt cơ răng trước, cơ nâng vai, cơ thoi, chỉ ra rằng tổn thương của rễthần kinh nằm phía trong của sự xuất hiện thần kinh ngực dài và vai lưng chi phốicho các cơ này Tổn thương thường được xác nhận khi thấy mất điện thế thần kinh

ở khối cơ cạnh sống chi phối bởi nhánh sau Mặc dù tủy đồ có thể cực kì hữu íchkhi cho thấy dấu hiệu giả thoát vị màng não hoặc mất hoàn toàn bóng rễ ở mức nhổ

rễ, tuy nhiên nó có thể không chính xác khi chụp sớm sau chấn thương bởi vì cụcmáu đông có thể bít vào lỗ hổng chỗ tổn thương giả thoát vị màng não Chụp tủy đồđược khuyến cáo trì hoãn từ 6 tới 12 tuần sau tổn thương ban đầu Chụp CT hỗ trợ

có thấy cải thiện sự chấn đoán chính xác (75% phù hợp với các tổn thương thấytrong lúc mổ)

Chụp CT tủy đồ có xu hướng đánh giá quá mức tổn thương nhổ rễ và sự thoátmạch của thuốc cản quang nếu sử dụng sớm sau chấn thương vẫn còn là 1 vấn

đề[21] Tuy nhiên sự phát triển hình ảnh giả thoát vị màng não có thể nhận thấy

3-4 tuần sau chấn thương là 1 gợi ý của tổn thương nhổ rễ Sử dụng MRI ở bệnh nhântổn thương kéo căng đám rối cánh tay đã được báo cáo và trở thành kĩ thuật chấnđoán hình ảnh được ưa thích Hiện tại, MRI và CT sau khi chụp tủy đồ là phương

thức chẩn đoán hình ảnh chính để chẩn đoán tổn thương đám rối cánh tay[9], [14], [19], [34].

Phản xạ sợi trục có thể hữu ích để phân biệt tổn thương tiền hạch trong tủy sốngvới 1 tổn thương sau hạch ngoài tủy sống, mặc dù chúng không cho biết độ nặngcủa tổn thương Các phản xạ này được thực hiện bằng vạch vào da qua đó giảiphóng histamine, một đáp ứng chuỗi bao gồm giãn mạch, mày đay và dát đỏ lanrộng thường được thấy nếu thần kinh bị đứt tiền hạch, mất cảm giác xảy ra dọcđoạn da nó chi phối nhưng phản xạ sợi trục bình thường Nếu tổn thương sau hạch,cũng có mất cảm giác dọc đoạn da thần kinh chi phối, giãn mạch và mày đay vẫnthấy nhưng đáp ứng dát đỏ lan rộng không xảy ra, đáp ứng sợi trục âm tính này gợi

ý tổn thương ở nơi có thể phục hồi sau phẫu thuật sửa chữa

Các kĩ thuật như test làm lạnh mạch xung huyết và đo tốc độ dẫn truyền cảm giác

có thể hỗ trợ chẩn đoán phân biệt mức tổn thương

Ở tổn thương thân trên đám rối cánh tay, khi tổn thương nhổ rễ có thể loại trừ thìphẫu thuật thám sát được chỉ định và phẫu thuật sửa chữa đôi khi có thể hiệu quả.Rorabeck và Harris[23] báo cáo 134 bệnh nhân tổn thương thân trên đám rối cánhtay có tiên lượng tốt

1.5 Các nghiên cứu trước đây

1.5.1 Các nghiên cứu giải phẫu thần kinh quay chi phối cơ tam đầu cánh tay

Nghiên cứu của Bertelli và cộng sự năm 2007[8]:

Nghiên cứu cho thấy có 1 nhánh thần kinh quay duy nhất chi phối cho đầu dài cơtam đầu, trong khi phân bố chi phối kép cho đầu ngoài và đầu trong Nhánh cao đầungoài xuất phát từ thần kinh quay, trong khi nhánh thấp cho đầu ngoài có gốc từnhánh thấp chi phối cho đầu trong cơ tam đầu, nó cuối cùng chi phối thần kinh cho

cơ khuỷu Cả nhánh đầu dài và nhánh cao vận động đầu trong cơ tam đầu có nguyên

ủy từ vùng nách lân cận với gân cơ lưng rộng

Do đó, khi tổn thương thân trên đám rối cánh tay với chức năng cơ tam đầu cònbảo tồn, các tác giả khuyến cáo thực hiện phẫu thuật chuyển thần kinh nách quađường mổ vùng nách sử dụng nhánh vận động chi phối cho đầu dài hoặc nhánh caochi phối đầu trong cơ tam đầu Nếu cơ tam đầu bị liệt 1 phần, nhánh chi phối chođầu ngoài cơ tam đầu nên được sử dụng và nhánh đầu dài nên bảo tồn Nếu chứcnăng cơ tam đầu cần được tái tạo thì nhánh chi phối đầu dài nên cần được hồi phục.

Hình 1 7 Lược đồ biểu thị phân bố thần kinh cho cơ tam đầu cánh tay (Nguồn : Bertelli và cs, (2007), "Triceps motor nerve branches as a donor or receiver in nerve transfers"[8])

Chú thích:

LoHM: nhánh vận động đầu dài UlaHM: nhánh vận động đầu ngoài

phía trên

ngoài phía dướiUMHM: nhánh vận động đầu trong phía trên LaH: đầu ngoài cơ tam đầu

LMHM: nhánh vận động đầu trong phía dưới RN: thần kinh quay

Hình 1 8 Biểu đồ cho thấy kiểu phân bố các nhánh thần kinh quay ở vùng

nách cho nhánh vận động đầu dài(LoHM) và nhánh vận động đầu trong

cao(UMHM).

(Nguồn: Bertelli và cs, (2007), "Triceps motor nerve branches as a donor or

receiver in nerve transfers"[8])

Chú thích:

- latissimus Dorsi Tendon: gân cơ lưng rộng

- Distal: đầu xa

- Proximal: đầu gần

- UMHM: Nhánh vận động đầu trong phía trên

- LoHM: Nhánh vận động đầu dài

Hình 1 9 Cánh tay sau bên trái được bóc tách (Nguồn: Bertelli và cs, (2007), "Triceps motor nerve branches as a donor or receiver in nerve transfers"[8])

Chú thích:

- RN: thần kinh quay

- ILCA: thần kinh bì cánh tay dưới ngoài

- ULaHM: nhánh vận động đầu ngoài cơ tam đầu trên ngoài

- LoHM: nhánh vận động đầu dài

- Ax: thần kinh nách

- SLCA: thần kinh bì cánh tay trên ngoài

- PCF: thần kinh bì cẳng tay sau

- LMHM: nhánh vận động đầu trong cơ tam đầu phía dưới

- LoLaHM: nhánh vận động đầu ngoài cơ tam đầu phía dưới

Nghiên cứu của Leechavengvongs và cộng sự năm 2003[41]

Nghiên cứu cho thấy chiều dài trung bình của nhánh trước thần kinh nách ởnghiên cứu này đo từ lỗ tứ giác tới vùng chi phối là 44,5mm (khoảng từ 26-62mm)

và chiều dài trung bình của thần kinh chi phối vận động đầu dài cơ tam đầu đo từnguyên ủy tới vùng phân bố là 68,5mm (trong khoảng, 30-69 mm) Đường kínhtrung bình của nhánh trước thần kinh nách và thần kinh tới đầu dài cơ tam đầu là2,1 và 1,1mm tương ứng Số lượng sợi trục trung bình của nhánh trước thần kinhnách là 2704 và của thần kinh chi phối đầu dài cơ tam đầu là 1233

Tác giả sử dụng góc mỏm cùng vai làm mốc, tổng chiều dài của 2 thần kinh dàihơn khoảng cách giữa chúng Do đó, dựa vào đường kinh, số lượng sợi trục, chiềudài của thần kinh quay chi phối đầu dài cơ tam đầu là 1 nguồn cho tiềm năng đểphục hồi thần kinh tới nhánh trước của thần kinh nách bằng chuyển thần kinh trựctiếp mà không cần mảnh ghép thần kinh qua đường mổ phía sau trong điều trị tổnthương thân trên đám rối thần kinh cánh tay

Hình 1 10 Bản vẽ mặt sau của vai phải cho thấy thần kinh nách và các

nhánh của nó, thần kinh tới đầu dài cơ tam đầu

(Nguồn: Leechavengvongs và cs, (2003), "Nerve transfer to deltoid muscle using the nerve to the long head of the triceps, part I: an anatomic feasibility study"[41])

Chú thích:

- 1: Thần kinh chi phối đầu dài cơ tam đầu

- 2: Thần kinh chi phối đầu ngoài cơ tam đầu

Nghiên cứu của Alain Gilbert và cộng sự 2013[31]

Nghiên cứu cho thấy rằng các nhánh chi phối cho 3 đầu của cơ tam đầu đều xuấtphát từ thần kinh quay

• Đầu dài nhận 1 nhánh duy nhất ở 23 ca (92%) và nhận 2 nhánh ở 2 ca (8%) Ở 6

ca, có 1 nhánh duy nhất chia ra trước khi đi vào cơ Nhánh đầu tiên tới cơ xuấthiện ở khoảng cách từ 2 tới 10 cm từ chỏm xương cánh tay (trung bình 4 cm)

• Đầu trong có 1 nhánh duy nhất ở 22 ca (88%) và 2 nhánh ở 3 case (12%) 1nhánh duy nhất xuất hiện kết hợp với nhánh đầu dài cơ tam đầu ở 1 case (4%) và

từ nhánh đầu tiên của đầu ngoài ở 2 ca (8%) Nhánh đầu tiên tới cơ xuất phát từ

5 tới 15 cm từ chỏm xương cánh tay (trung bình 7cm)

• Đầu ngoài là bó lớn nhất và nhận nhiều hơn 1 nhánh ở tất cả các case (100%),khoảng từ 2 tới 5 nhánh: 2 nhánh ở 11 ca (44%), 3 nhánh ở 7 ca (28%), 4 nhánh

ở 5 ca (20%), và 5 nhánh ở 2 ca (8%) Nhánh đầu tiên tới cơ xuất hiện từ 4 tới 12

cm (trung bình 6 cm) tính từ chỏm xương cánh tay

Sách giáo khoa giải phẫu viết rằng cơ tam đầu cánh tay nhận sự chi phối của thầnkinh quay, nhưng vài nghiên cứu cho thấy rằng có biến thể giải phẫu thần kinh chiphối cho đầu dài khi nó nhận nhánh chi phối từ thần kinh nách Ở nghiên cứu củatác giả Alain Gilbert và cộng sự, tất cả các nhánh xuất phát từ thần kinh quay[31].Nghiên cứu này cho thấy rằng đầu dài được chi phối bởi 1 nhánh duy nhất ở 92

% các ca, điều đó làm cho nó ít được ưa thích sử dụng bởi vì đầu dài sẽ hoàn toàn bịliệt ở hầu hết các ca Hơn thế nữa, thần kinh tới đầu này đôi khi xuất phát từ thầnkinh nách bị tổn thương, do đó, nó có thể không là sự lựa chọn phù hợp Nghiên cứucho thấy rằng sử dụng nhánh gần nhất chi phối cho đầu ngoài cơ tam đầu có thểđược ưa thích nhất vì vài lí do sau đây:

Đầu tiên, đầu ngoài luôn luôn nhận nhiều nhánh thần kinh từ thần kinh quay do

đó sẽ không bị liệt sau khi cắt bỏ nhánh gần nhất

Thứ hai, nhánh gần nhất xuất phát từ thần kinh quay khoảng 4 cm từ chỏm xươngcánh tay, và do đó nó có thể dễ dàng tới thần kinh nách chi phối cơ delta.

Thứ ba, tất cả các nhánh tới đầu ngoài xuất phát từ thần kinh quay mà không cóbiến thể giải phẫu khi xuất phát từ thần kinh nách bị tổn thương

Chính vì vậy, tác giả khuyến cáo nhánh gần nhất của đầu ngoài cơ tam đầudường như là sự lựa chọn ưu tiên nhất cho phẫu thuật phục hồi cơ delta[31]

Hình 1 11 Hình vẽ minh họa kiểu phân bố thần kinh cho 3 đầu của cơ tam

đầu cánh tay (Nguồn: Alain Gilbert và cs, (2013), "Triceps Innervation Pattern: Implications for Triceps Nerve to Deltoid Nerve Transfer"[31])

Chú thích:

- Deltoid muscle: cơ delta

- Lateral head (retracted): đầu ngoài cơ tam đầu đã vén lên

- Long head (retracted): đầu dài cơ tam đầu đã kéo ra

- Medial head: đầu trong cơ tam đầu