Hướng dẫn quy trình ủy quyền bồi thường bảo hiểm con người qua VNPOST

Hướng dẫn quy trình ủy quyền bồi thường bảo hiểm con người qua VNPOST

BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH ỦY QUYỀN BỒI THƯỜNG

BẢO HIỂM CON NGƯỜI QUA VNPOST

Tháng 09/2011

NỘI DUNG

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

C HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG TRÊN WEB

B HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

D GiỚI THIỆU QUY TRÌNH ỦY QUYỀN BỒI THƯỜNG QUA VNPOST

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

3

Điều kiện A Tử vong do ốm đau, bệnh tật, thai sản 0,40 %

Điều kiện B Tử vong, thương tật thân thể do tai nạn 0,15 %

Điều kiện C Phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, thai sản 0,10%

Điều kiện D Nằm viện do ốm đau, bệnh tật, tai nạn,

1 Bảo hiểm học sinh

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

* Về điều kiện, điều khoản

- Trường hợp tử vong:

o Tử vong do tai nạn: trả theo giới hạn ĐK B

o Tử vong do ốm đau, bệnh tật, thai sản: trả theo giới hạn ĐK A

o Tử vong do ốm đau, bệnh tật, thai sản nhưng không tham gia ĐK A: trả trợ cấp

mai táng phí 1 triệu đồng: ĐK: mở rộng này phải được ghi rõ trong HĐ bảo hiểm

- Trường hợp tai nạn:

o Bị thương tật và phải nằm viện: trả tỷ lệ thương tật + trợ cấp nằm viện Thương

tật chi trả theo giới hạn STBH ĐK B, nằm viện: trợ cấp nằm viện theo ĐK D

- Nằm viện phẫu thuật

o Nằm viện: trả trợ cấp nằm viện theo tỷ lệ (ĐK D)

o Phẫu thuật: chi trả theo tỷ lệ phẫu thuật (ĐK C)

* Thời gian chờ:

1 Bảo hiểm học sinh

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

BÀI TẬP TÌNH HUỐNG

1 Học sinh A tham gia BH tại PTI theo 03 ĐK BCD 10 - 5 – 5trđ, bị tai nạn gãy xương cánh

tay, nằm viện 3 ngày Trường hợp này được chi trả như thế nào.

2 Học sinh B tham gia BH theo 03 điều kiện BCD 10 - 5 – 5trđ, bị tai nạn dập lá lách, nằm

viện 5 ngày, phẫu thuật cắt lá lách Trường hợp này chi trả như thế nào?

3 Học sinh X nằm viện 6 ngày để phẫu thuật vẹo vách ngăn mũi Quan điểm chi trả của bạn

về trường hợp này ntn.

4 Hai học sinh đèo nhau đi xe máy bị va quệt với một xe máy ngược chiều bị ngã Hai em

đều bị thương Trường hợp này có được bồi thường ko?

5

1 Bảo hiểm học sinh

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

2 Bảo hiểm kết hợp con người

Điều kiện, điều khoản: Quy tắc bảo hiểm kết hợp con người sửa đổi ban

hành theo Quyết định số 57/2011/QĐ-PTI ngày 29/3/2011.

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

* Lưu ý đối với khai thác

- Không cấp lẻ, không cấp cho hộ gia đình

- Không cấp hợp đồng gom

- Không cấp cho trường hợp ghép người nhà với giáo viên hoặc CBNV của Đơn

vị

- Không cấp cho các hội viên của các tổ chức tổ chức chính trị xã hội trừ trường

hợp các cán bộ làm tại văn phòng Hội.

- Đối tượng cấp đơn:

+ Tổ chức thành lập và hoạt động hợp pháp tại Việt Nam có từ 10 người trở lên + Điều kiện bảo hiểm: 100% CBNV đơn vị tham gia

7

2 BH kết hợp con người

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

3 Chương trình Phúc An Sinh

- Quy tắc: Tuân theo quy tắc BHKHCN

- Đối tượng bảo hiểm:

o Cha-Mẹ của các CBNV các đơn vị thuộc VNPT

o Độ tuổi tối đa tham gia lần đầu 70 tuổi

o Đối với độ tuổi trên 70 tuổi: chỉ đồng ý bảo hiểm với điều kiện đã tham gia liên tục tại PTI từ năm 69 tuổi

- Phạm vi bảo hiểm:

o Tử vong: trả toàn bộ số tiền bảo hiểm

o Thương tật do tai nạn: Trả theo tỷ lệ thương tật

o Ốm đau, bệnh tật: Trợ cấp nằm viện và/hoặc phẫu thuật

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

* Điều kiện để cung cấp dịch vụ

- Độ tuổi tham gia lần đầu: tối đa 70 tuổi

- Đối với trường hợp năm trước đã tham gia theo chương trình PAS 2010:

đồng ý bảo hiểm với điều kiện tái tục liên tục và đáp ứng được các điều kiện của chương trình PAS năm 2011.

- 1 Đơn vị tối đa 50%CBNV tham gia BH cho bố/mẹ và không ít hơn 20

NĐBH.

- Chỉ được tham gia theo gói bảo hiểm, không cấp 01 điều kiện, không lựa

chọn chéo các điều kiện bảo hiểm.

- HĐ quy định rõ thời gian chờ cho bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn trong năm

đầu tiên.

9

3 Chương trình Phúc An Sinh

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho tử vong hoặc thương tật do tai nạn trong

phạm vi lãnh thổ Việt Nam.

- Số tiền bảo hiểm:

+ Đại lý VNpost: tối đa 20 trđ Trường hợp tham gia trên 20 trđ phải có ý kiến của PTI bằng văn bản trước khi cấp đơn.+ Trường hợp trên 20 trđ: tính phí theo tỷ lệ phí tương ứng với STBH và nêu rõ quyền lợi bảo hiểm như sau:

* Thương tật vĩnh viễn: trả theo tỷ lệ thương tật

* Thương tật tạm thời: Chi trả theo chi phí thực tế + trợ cấp

ngày nằm viện 0,1%STBH nhưng không vượt quá tỷ lệ thương tật quy định cho vết thương đó

4 BH tai nạn con người

- Lưu ý: Trường hợp khách hàng tham gia nhiều GCN mà tổng STBH vượt quá

20 triệu đồng: PTI sẽ chi trả quyền lợi bảo hiểm như sau:

+ Tử vong: trả toàn bô STBH của các GCN+ Thương tật: chi trả theo chi phí thực tế và 0,1%STBH/ngày nằm viên nhưng không vượt quá tỷ lệ thương tật quy định cho vết thương đó

11

4 BH tai nạn con người

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

- Đối tượng bảo hiểm/không bảo hiểm:

+ Các hộ gia đình

+ Điều kiện có đăng ký sử dụng điện với cơ quan điện sở tại.

+ Không bảo hiểm cho các cơ sở sử dụng điện để sản xuất kinh doanh

+ Mở rộng cho các đối tượng con mới sinh, vợ/chồng mới cưới trong thời hạn BH

- Phạm vi bảo hiểm: BH cho trường hợp tử vong hoặc thương tật do ảnh

hưởng trực tiếp từ dòng điện.

- Số tiền và phí bảo hiểm

+ STBH: tối đa 20 trđồng/người

+ Phí bảo hiểm: 0,28%STBH/hộ

5 Bảo hiểm tai nạn hộ sử dụng điện

A TỔNG QUAN CÁC SẢN PHẨM BHCN

- Hình thức bảo hiểm

+ Bảo hiểm chuyến

+ Bảo hiểm tại điểm du lịch

+ Bảo hiểm tại khách sạn

- Số tiền bảo hiểm tối đa 30 trđồng

B HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

1 Cơ sở để giải quyết bồi thường

- Hợp đồng bảo hiểm

- Quy tắc bảo hiểm

- Các Sửa đổi bổ sung

- Bảng tỷ lệ thương tật/Phẫu thuật.

B HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

15

2 Các bước cơ bản giải quyết bồi thường

Bước 1: Kiểm tra hồ sơ bồi thường

- Các giấy tờ trong hồ sơ đã đầy đủ với rủi ro xảy ra chưa (theo Hướng dẫn tiếp

nhận hồ sơ)

- Lưu ý:

o Trường hợp tai nạn giao thông phải có BB tai nạn và kết luận tai nạn giao

thông, Bằng lái xe (khi đi xe trên 50cm3)

o Tử vong: Giấy tờ chứng minh nguyên nhân tử vong, Giấy xác nhận quyền

thừa kế hợp pháp

o Nằm viện, phẫu thuật: Giấy ra viện, Giấy chứng nhận phẫu thuật

- Hồ sơ thiếu: có công văn đề nghị bổ sung

- Giấy tờ đã hợp lý chưa: giấy tờ y tế có kết luận của bác sỹ chưa, có chữ ký và

đóng dấu hợp lệ của Bệnh viện/Phòng khám chưa

B HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

Bước 2: Xác định phạm vi bảo hiểm

a Xác định người yêu cầu bồi thường đúng là một trong những đối tượng sau:

- là người đại diện của nhà trường, cơ quan, đoàn thể không?

- là Người được bảo hiểm

- là Người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm

- là người được ủy quyền hợp lệ của người được bảo hiểm không?

- là người đại diện khác theo quy định của pháp luật

b Kiểm tra người được bảo hiểm có tham gia bảo hiểm tại PTI không?

- Người được bảo hiểm có Giấy chứng nhận bảo hiểm hợp lệ không?

- Kiểm tra tên NĐBH trong danh sách người được bảo hiểm hoặc từ chương trình

nghiệp vụ của PTI

B HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

17

Bước 2: Xác định phạm vi bảo hiểm

c Xem xét trách nhiệm trả tiền bảo hiểm:

- Thời điểm xảy ra rủi ro phải nằm trong thời hạn bảo hiểm;

- Rủi ro yêu cầu bồi thường đúng với quyền lợi đã tham gia bảo hiểm

- Rủi ro yêu cầu bồi thường không bị loại trừ trong hợp đồng bảo hiểm: đối chiếu với

các điểm loại trừ trong Hợp đồng bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm

- Xem xét thời gian chờ quy định tại Hợp đồng/Quy tắc

B HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

18

Bước 3: Tính toán số tiền bồi thường

- Tử vong do ốm đau, bệnh tật: trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ĐK A

- Tử vong do tai nạn: trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ĐK B

o Số ngày được chi trả

o Tỷ lệ được chi trả theo Hợp đồng

- Phẫu thuật:

o Xác định loại phẫu thuật

o Xác định tỷ lệ phẫu thuật cho loại phẫu thuật đó

o Trả theo tỷ lệ phẫu thuật với STBH ĐK C

B HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

19

Cách tra Bảng tỷ lệ thương tật/Phẫu thuật

1 Kết cấu:

- Kết cấu Bảng tỷ lệ theo từng bộ phận của cơ thể: VD: chi trên, chi dưới,…

- Tìm ra mục phù hợp nhất với thương tật/phẫu thuật đó

- Bảng tỷ lệ thương tật sử dụng khi xét bồi thường rủi ro tai nạn

- Bảng tỷ lệ phẫu thuật: sử dụng để xét bồi thường cho rủi ro ốm đau/bệnh tật

2 Nguyên tắc xét tỷ lệ

- Vết thương thông thường, ko có dấu hiệu tăng nặng: chỉ xét tỷ lệ tối thiểu;

- Vết thương có nhiễm trùng…: được xét cao hơn mức tối thiểu đến tỷ lệ tối đa.

- Đa vết thương được xét trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số

tiền trả không vượt quá số tiền bảo hiểm

- Trường hợp đa vết thương ở cùng một chi, tổng số tiền trả cho các vết thương

không được vượt quá tỉ lệ mất chi đó

- Những trường hợp thương tật không liệt kê trong bảng sẽ được so sánh tính

nghiêm trọng của nó với những trường hợp khác có trong bảng.

C HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG TRÊN WEB

1 Điều kiện để thực hiện được chương trình

- Dữ liệu để thực hiện giải quyết ủy quyền bồi thường:

o Hợp đồng phải được nhập kèm danh sách NĐBH theo mẫu quy định

o Hợp đồng đã thanh toán phí

- Cơ sở hạ tầng:

o Máy tính có kết nối internet và cài đặt Internet Explorer 8

o Người sử dụng đã đăng ký mã người sử dụng

2 Hướng dẫn thiết lập địa chỉ bồi thường hộ BHCN qua VNpost

Địa chỉ sử dụng: Boithuonghopti.com.vn

Tại lớp học sử dụng địa chỉ: Boithuongho-lophoc.pti.com.vn

4 Hướng dẫn thực hiện giải quyết bồi thường trên Web

C HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG TRÊN WEB

- Mật khẩu: PTI cung cấp

Cách thức quản lý và khai mã người sử dụng tại Đơn vị

- Đơn vị phải có trách nhiệm quản lý account này và phải thay đổi mật khẩu trong

vòng 05 ngày kể từ ngày được cung cấp PTI sẽ khóa lại account nếu không thay đối mật khẩu trong thời gian trên

- Khai báo mã người sử dụng mới:

+ Từ account trên

+ Mỗi mã có độ dài tối đa 10 ký tự

C HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG TRÊN WEB

4 Hướng dẫn thực hiện giải quyết bồi thường trên Web

Yêu cầu đạt được

- Lập hồ sơ bồi thường

- In tờ trình bồi thường và Thông báo bồi thường cho 01 hồ sơ

- In tờ trình bồi thường và Thông báo bồi thường cho nhiều hồ sơ

C NỘI DUNG QUY TRÌNH ỦY QUYỀN BỒI THƯỜNG QUA VNPOST

23

II GIẢI THÍCH TỪ NGỮ

III SƠ ĐỒ QUY TRÌNH

IV MÔ TẢ QUY TRÌNH

I MỤC ĐÍCH VÀ PHẠM VI ÁP DỤNG

-Hướng dẫn trình tự, thủ tục

thu thập HSBT

-Hướng dẫn, Phân loại, giải

quyết HSBT qua vnpost

thuộc mức ủy quyền

- Áp dụng đối với công tác thu thập hồ

sơ và giải quyết yêu cầu trả tiền bảo hiểm thuộc nghiệp vụ BHCN trên hệ thống VNPost thuộc mức uỷ quyền.

II GIẢI THÍCH TỪ NGỮ

25

III SƠ ĐỒ QUY TRÌNH

Sơ đồ quy trình

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

27

Bước 1: HD thu thập, tiếp nhận và luân chuyển HS

 Hướng dẫn tiếp nhận HS

 Trường hợp đại lý/CTV tiếp nhận hồ sơ

 Đại lý/CTV chuyển hồ sơ về cho BC quản lý trực tiếp đại lý CTV đó

 Việc tiếp nhận hồ sơ từ đại lý/CTV thực hiện tương tự theo nguyên tắc

trên

 Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ

GDV/Đ.lý/CTV hướng dẫn KH thu thập b.sung HS và chuyển trả HS cho

KH;

 Trường hợp gặp tình huống cần tư vấn

GDV/Đ.lý/CTV có thể gọi trợ giúp về Trung tâm chăm sóc KH của PTI

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

 01 bản lưu tại đơn vị tiếp nhận

 01 bản lưu tại đơn vị giải quyết

 01 bản lưu tại PTI (đối với trường hợp hồ sơ trả về PTI)

ĐV giải quyết

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

29

Bước 2: Phân loại và thụ lý hồ sơ

Tại Đơn vị giải quyết hồ sơ bồi thường, trong vòng 02 ngày kể từ khi nhận HS, BTV có trách nhiệm:

 Đối chiếu số lượng HS đúng với BK (BM.CN.02)

 Kiểm tra chi tiết HS theo Hướng dẫn tiếp nhận hồ sơ

 Trường hợp HS thiếu: thông báo cho ĐV tiếp nhận HS theo BM.CN.04 y/c b.sung

 HS ko thuộc ủy quyền:

Chuyển PTI trong ngày, kèm HS gốc

 HS ko thuộc ủy quyền:

Chuyển PTI trong ngày, kèm HS gốc

 HS thuộc ủy quyền: BTV tiến hành giải quyết BT

 HS thuộc ủy quyền: BTV tiến hành giải quyết BT

Bước 3

 Xác định hồ sơ thuộc phạm vi VNpost: hồ sơ ước bồi thường từ

300.000 đồng/hồ sơ trở xuống, có tên trong danh sách hoặc trong dữ liệu bồi thường, hồ sơ thuộc phạm vi bảo hiểm…

 Hồ sơ không thuộc ủy quyền

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

Bước 3: Mở hồ sơ bồi thường trên chương trình của PTI

 BTV mở hồ sơ bồi thường tại chương trình nghiệp vụ của PTI:

www.boithuongho.pti.com.vn

 Mỗi HSBT được gán với một số HS và số HS được phát sinh tự động bởi

chương trình

 BTV phải nhập đầy đủ và chính xác các thông tin về HSBT theo yêu cầu của

chương trình: Hợp đồng/GCN; họ tên NĐBH; thời hạn bảo hiểm, rủi ro, hậu quả rủi ro…

 In Tờ trình trả tiền BH

Tờ trình được lập thành 02 bản, kèm hồ sơ gốc chuyển người có thẩm quyền

phê duyệt

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

31

Bước 4: Phê duyệt hồ sơ bồi thường

Trên cơ sở hồ sơ trình duyệt, người có thẩm quyền duyệt HSBT tiến hành xem

xét hồ sơ:

 Hồ sơ đầy đủ: ký duyệt Tờ trình trả tiền bảo hiểm.

 Hồ sơ không đủ cơ sở duyệt bồi thường: trả hồ sơ cho Bồi

thường viên yêu cầu bổ sung hồ sơ hoặc tính toán lại số tiền bồi thường

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

33

Bước 6: Trả tiền bảo hiểm

 Thực hiện trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và nhận giấy bãi nại Giấy

bãi nại được lưu kèm hồ sơ gốc 01 bản

 Lưu ý: Thời hạn trả tiển bảo hiểm tối đa 15 ngày kể từ khi nhận được hồ

sơ đầy đủ, hợp lệ

Ghi chú:

 Việc trả tiền thực hiện theo Quy trình chi hộ PTI trên Paypost: offline hoặc

online:

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

Bước 7: Luân chuyển HS – đối chiếu, quyết toán - PTI phản hồi thông tin

I Luân chuyển hồ sơ

1 Cuối

ngày

1 Cuối

ngày

gạch với chứng từ thực tế Cập nhật số tiền chi hộ PTI vào dòng t/ứng trên

hệ thống BC quỹ CFM

ngày” hoặc “Báo cáo tổng hợp giao dịch chi hộ theo mã nghiệp vụ” đối

chiếu với dòng t/ứng trên báo cáo quỹ của các đơn vị trực thuộc.

sang PTI để làm cơ sở đối soát và thực hiện thanh toán

2 Cuối

tháng

2 Cuối

tháng

vị” theo tháng báo cáo đơn vị quản lý cấp trên

Tổng Công ty PTI xác nhận số liệu Số liệu sau khi được hai bên xác nhận

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

 Luân chuyển hàng ngày: 02 Bảng kê luân chuyển hồ sơ (BM.CN.03) và

hồ sơ thu thập trong ngày về Đơn vị giải quyết bồi thường.

ĐV giải

quyết BT

 Lưu: Bảng kê luân chuyển HS (BM.CN.03), Tờ trình TTBH, Thông báo

TTBH

 Luân chuyển hàng ngày: Bảng kê luân chuyển HS (BM.CN.03) cùng HS

không thuộc ủy quyền về Công ty PTI giải quyết.

 Luân chuyển cuối tháng: toàn bộ HS trả tiền (Tờ trình, Thông báo TTBH,

Biên nhận tiền/Phiếu chi của Vnpost, hồ sơ) cùng “Báo cáo tổng hợp giao dịch chi hộ theo đơn vị” chi tiết theo ngày về Công ty PTI phụ trách để đối soát.

ĐV trả tiền

 Lưu: Biên nhận tiền, thống kê chi tiết giao dịch chi hộ cho mã chi PTI.

 Luân chuyển cuối tháng: Giấy nhận trả tiền, Báo cáo tổng hợp giao dịch

chi hộ theo đơn vị về Công ty PTI phụ trách để đối soát.

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

II Đối chiếu, quyết toán

Các Công ty

PTI

Bưu điện tỉnh,

TP

đối chiếu số hồ sơ, số tiền chi hộ với

dữ liệu trên chương trình của PTI,

xác nhận số liệu chi hộ

đối chiếu số hồ sơ, số tiền chi hộ với

dữ liệu trên chương trình của PTI,

đối chiếu số tiền chi hộ với các ĐV trực thuộc, tiến hành xác nhận số liệu

đối chiếu số tiền chi hộ với các ĐV trực thuộc, tiến hành xác nhận số liệu

VI MÔ TẢ QUY TRÌNH

37

III PTI phản hồi thông tin

Sau khi nhận hồ sơ giải quyết bồi thường từ VNPost, PTI chịu trách nhiệm kiểm tra lại từng hồ sơ để phát hiện kịp thời các sai sót hoặc các điểm cần điều chỉnh

 Trường hợp có sai sót, ngày 20 hàng tháng PTI sẽ thông báo bằng văn bản những sai sót hoặc các điểm cần điều chỉnh để VNPost khắc phục

 PTI chấp nhận số tiền bồi thường do nhầm lẫn hoặc sai sót do vô ý trong

việc xử lý, giải quyết hồ sơ yêu cầu bồi thường không vượt quá 5% tổng số

tiền bồi thường phát sinh trong tháng

Trường hợp mức sai sót vượt quá tỷ lệ trên hoặc chứng minh được do lỗi

cố ý, Đơn vi giải quyết hồ sơ bồi thường sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm và hoàn trả PTI phần vượt quá đó