Bài giảng chuẩn đoán và điệu trị nhức đầu

Bài giảng chuẩn đoán và điệu trị nhức đầu

Chẩn đoán và điều trị nhức đầu

BS TRẦN QUANG THẮNNG

BS LÊ VĂN NAM

Đại cương

• Nhức đầu là triệu chứng thường gặp trong rất

nhiều loại bệnh lý nhưng lại là triệu chứng

• Nhức đầu co cơ (Tension type headache)

• Nhức đầu từng cụm (Cluster headache)

• Nhức đầu thứ phát

• Là một triệu chứng của một bệnh lý nội sọ hay toàn thể

Dịch tễ học

• 60-75% người trưởng thành có ít nhất 1 lần bị

nhức đầu/1 năm

• 5-10% bệnh nhân nhức đầu có đi khám bệnh

• 2.8 triệu bệnh nhân/năm vào khám tại khoa cấp

cứu vì nhức đầu

• 10% các bệnh nhân nhức đầu là các trường hợp

cần điều trị cấp cứu

Tiếp cận chẩn đoán nhức đầu

Chẩn đoán nhức đầu nguyên phát Theo dõi chẩn đoán nhức đầu thứ phát

Điều trị nhức đầu nguyên phát

Tiếp tục theo dõi nhức đầu thứ phát

Các cấu trúc nhạy cảm với cảm giác

Bệnh sử

• Vì sao bệnh nhân phải đi khám bệnh

• Đau đầu lần đầu tiên hay đau dữ dội

• Nhức đầu kèm theo các triệu chứng lạ

• Khởi phát của triệu chứng nhức đầu

• Đột ngột

• Từ từ

• Bệnh nhân đã bao giờ bị nhức đầu như vậy chưa, nếu

có thì bệnh khởi phát và diễn tiến như thế nào

• Đau ở đâu ?

• Một bên/hai bên

• Trán/chẩm/vùng mặt

• Đặc tính cơn đau ?

• Theo nhịp mạch, đau ngầm ngầm, đau như điện

giật, đau xoắn vặn, đau như dao đâm

• Cường độ cơn đau ?

• Yếu tố khởi phát cơn hay làm tăng cơn

• Chấn thương, gắng sức, tư thế, thức ăn, thuốc, thời tiết, lo lắng, chu kỳ kinh nguyệt

• Yếu tố làm giảm cơn

• Phòng tối, tư thế, đè trên vùng đầu, thuốc

• Tiền căn nội khoa

• HIV,ung thư, chấn thương sọ não

• Chọc dò dịch não tủy

• Thay đổi thuốc điều trị

Bệnh sử

• Tiền căn gia đình

• Dấu định vị

• Hội chứng Horner

• Thất điều

Các triệu chứng báo động

• Nhức đầu khởi phát sau 50

tuổi hay dưới 5 tuổi

• Nhức đầu khởi phát đột ngột

• Nhức đầu với tần suất và

cường độ tăng dần

• Bệnh nhân có nguy cơ cao:

HIV, ung thư, thai kỳ

• Có triệu chứng toàn thân (sốt, dấu màng não, tử ban)

• Rối loạn tri giác hay có các triệu chứng định vị

• Phù gai thị

• Chấn thương sọ não

Nhức đầu co cơ

 Thời gian

 30 phút tới 7 ngày

 Đặc tính cơn đau (có ít nhất 2 đặc tính)

 Cảm giác đau nặng đầu

 Cường độ nhẹ tới trung bình

 Đau hai bên

 Không tăng khi hoạt động

 Triệu chứng kèm theo (phải có tất cả)

 Không nôn ói

 Chỉ có một trong các triệu chứng: buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động

 Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society

Migraine không tiền triệu

 Cường độ trung bình tới nặng

 Tăng khi hoạt động

 Triệu chứng kèm theo (ít nhất 1 triệu chứng)

 Buồn nôn, ói

Migraine có tiền triệu

 Đặc tính của aura ( ít nhất 3 đặc tính )

 Một hay nhiều triệu chứng chứng tỏ có rối loạn cục bộ tại bán cầu hay thân não, xuất hiện và biến mất hoàn toàn

 Có ít nhất 1 triệu chứng aura xuất hiện trên 4 phút hoặc

nhiều triệu chứng xuất hiện lần lượt

 Không có aura kéo dài > 60 phút

 Nhức đầu xuất hiện trong vòng 60 phút sau khi có aura

 Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society

Nhức đầu từng cụm

 Thời gian

 Cơn đau kéo dài 15 tới 180 phút nếu không điều trị

 Đặc tính cơn đau

 Đau dữ dội một bên hốc mắt, trên hốc mắt hay vùng thái dương

 Triệu chứng kèm theo (có ít nhất 1 triệu chứng, cùng bên đau)

 Xung huyết kết mạc mắt, chảy nước mắt

 Nghẹt mũi, chảy nước mũi

 Phù nề vùng da đầu hay mặt

 Phù mi mắt

 Hội chứng Horner

 Tần số

 1 tới 8 cơn mỗi ngày

Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society

Nhức đầu thứ phát

 Xuất huyết trong sọ

– Xuất huyết màng não

– Xuất huyết não

– Tụ máu ngoài/dưới màng cứng

 Viêm màng não/viêm não

 Bệnh não do cao huyết áp

 Nhồi máu não

 Huyết khối tĩnh mạch não

 Thiếu oxy, tăng CO 2 , ngộ độc CO

Nhức đầu thứ phát

 Đau thần kinh V vô căn

 Nhức đầu sau chấn thương

Các thuốc có thể gây nhức đầu

Trimethoprim-• Vitamin A

• Prazocin

• Bệnh nhân có nguy cơ cao

HIV, ung thư, thai kỳ

• Có triệu chứng toàn thân (sốt, dấu màng não, tử ban)

• Rối loạn tri giác hay có triệu chứng định vị

• Phù gai thị

• Tiền căn chấn thương sọ não

 Tổn thương chiếm chỗ hố sau

 Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

 Dị dạng mạch máu não

Điều trị migraine: Tổng quát

• Các guidelines về điều trị migraine

• BASH Guidelines for the Management of Headache The British

Association for the Study of Headache 2007

• EFNS guideline on the drug treatment of migraine European

Federation of Neurological Societies 2006

• American Academy of Neurology Practice Guidelines

• Evidence-based guidelines for migraine headache 2000

• Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents 2004

• Treatment Guidelines: Drugs for Migraine The Medical Letter 2008

Điều trị migraine: Tổng quát

• Mục tiêu: kiểm soát hoàn toàn cơn nhức đầu

• Trên thực tế ít khi đạt được mục tiêu này

• Điều trị không đúng mức (under-treatment) là một sai lầm

• Bệnh nhân phải chịu các cơn đau không cần thiết

• Tăng chi phí do khám bệnh và sử dụng nhiều thuốc

• Bệnh migraine thay đổi theo thời gian

• Cần có sự điều chỉnh trong quá trình điều trị

Điều trị migraine: Tổng quát

• Bốn yếu tố để có thể điều trị migraine hiệu quả ở người lớn

• Chẩn đoán chính xác và kịp thời

• Giải thích và trấn an

• Nhận diện và tránh các yếu tố thuận lợi và khởi phát

• Điều trị với thuốc và không thuốc

• Ở trẻ em

• Thường đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị như người lớn

Yếu tố thuận lợi

• Yếu tố thuận lợi khác với yếu tố khởi phát

• Có 5 yếu tố thuận lợi chính của nhức đầu migraine

Yếu tố khởi phát

• Một số bệnh nhân ghi nhận có yếu tố khởi phát cơn đau

• Nghỉ ngơi sau khi quá căng thẳng (cuối tuần, ngày lễ)

• Thay đổi thói quen trong sinh hoạt (giấc ngủ, du lịch)

• Ánh sáng và tiếng động với cường độ mạnh

• Dinh dưỡng: một số thực phẩm, ăn không đúng giờ (20%)

• Lao động thể lực quá sức

• Chu kỳ kinh nguyệt

• Bệnh nhân nên tránh yếu tố khởi phát nếu có thể

Điều trị cấp tính: cắt cơn

• Các thuốc cắt cơn đau được sử dụng theo 5 bước tùy theo

cường độ cơn đau đầu

• Phải đánh giá độ nặng cơn đau của bệnh nhân để có thể điều

trị hiệu quả ngay lần đầu

• Đau vừa phải (bước 1)

• Đau nặng (bước 2-3)

• Đau dử dội (bước 4-5)

• Chỉ chuyển sang bước kế tiếp sau khi thất bại ở mỗi bước

trong ít nhất 3 lần liên tiếp

Điều trị cấp tính: cắt cơn

 Bước 1: giảm đau và chống nôn dạng uống

 Giảm đau thông thường, nếu được, dùng dạng hòa tan

 Aspirine (600-900mg), Paracetamol (1000mg),

 Ibuprofen (400-600mg), Naproxen (750-825mg)

 Các thuốc như trên phối hợp thuốc chống nôn

 Metoclopramide (10mg) hay Domperidone (10mg)

 Phối hợp giảm đau và chống nôn cho hiệu quả tương đương nhóm Triptan

 Chống chỉ định

 Aspirine cho trẻ em dưới 16 tuổi

 Metoclopramide cho trẻ nhỏ

Điều trị cấp tính: cắt cơn

• Bước 2: giảm đau và chống nôn qua trực tràng

• Tọa dược Diclofenac (100mg) và tọa dược Domperidone (30mg)

• Chống chỉ định

• Loét dạ dày, bệnh lý đại tràng

• Tiêu chảy

• Bệnh nhân không chấp nhận dùng thuuốc

• Bệnh nhân người lớn không quen sử dụng tọa dược

Điều trị cấp tính: cắt cơn

 Bước 3: Nhóm Triptans

 Có nhiều loại thuốc và đáp ứng với thuốc thay đổi tùy bệnh nhân

 Không hiệu quả khi uống lúc mới có aura, chỉ uống khi có cơn đau

 Có thể phối hợp Metoclopramide hay Domperidone

 Cơn nhức đầu có thể tái phát sau 24 giờ

 Chống chỉ định

 Tăng huyết áp

 Bệnh mạch vành, viêm động mạch

 Trẻ em dưới 12 tuổi

Điều trị cấp tính: cắt cơn

Các thuốc thuộc nhóm Triptans

 Sulmatriptan (50-100mg), dạng khí dung (10mg) được khuyến cáo dùng cho trẻ em Dạng chích dưới da (6mg) dùng cho trường hợp nặng

 Zolmitriptan (2.5mg) uống, khí dung hay đặt dưới lưỡi

Điều trị cấp tính: cắt cơn

• Cơn đau tái phát

• Sử dụng thuốc thuộc bước 1 và 2 với liều tối đa cho phép

• Có thể cho lại nhóm Triptan sau tối thiểu 2 giờ

• Tuy chưa có sự đồng thuận nhưng Naproxen 500mg có thể sử dụng trong lần tái phát thứ nhất và thứ hai

• Nếu cơn đau migraine kéo dài trên 3 ngày thì Naproxen và

Diclofenac được khuyến cáo sử dụng thay vì dùng nhóm Triptan

Điều trị mãn tính: chỉ định ngừa cơn

• Chỉ định điều trị ngừa cơn khi có 1 trong các yếu tố sau:

• Bệnh migraine ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân dầu đã được điều trị cắt cơn

• Các thuốc cắt cơn có chống chỉ định, không hiệu quả, không dung nạp hay có tình trạng lạm dụng thuốc

• Có ≥ 2 cơn migraine mỗi tuần

• Một số thể migraine đặc biệt

• Ý muốn của bệnh nhân

• Điều trị ngừa cơn phải phối hợp với điều trị cấp tính

Silberstein SD et al Wolff’s Headache And Other Head Pain 2001.

Điều trị mãn tính: tiêu chuẩn chọn thuốc

• Thuốc phòng ngừa migraine có nhiều loại nhưng một số thuốc chỉ

dùng theo kinh nghiệm hay các nghiên cứu ít tin cậy

• Các thuốc phòng ngừa được chọn là các thuốc được các Guidelines

đánh giá dựa vào các chỉ tiêu:

• Bằng chứng về hiệu quả thuốc

• Ảnh hưởng của thuốc với các bệnh lý thường kèm theo bệnh migraine

• Chống chỉ định và nguy cơ trên thai kỳ

• Thuốc có dung nạp tốt, dễ tuân thủ điều trị (số lần uồng ít)

• Các Guidelines có thể có sự khác biệt trong đánh giá

Điều trị mãn tính: nguyên tắc

• Khởi đầu với liều thấp và tăng liều chậm

• Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian (2-3 tháng) với liều

lượng thích hợp

• Nếu hiệu quả sẽ dùng từ 4-6 tháng

• Tránh các chống chỉ định, lạm dụng và tương tác thuốc

• Đánh giá điều trị

• Theo dõi qua nhật ký cơn đau

• Giảm liều và ngưng thuốc từ từ (2-3 tuần) khi cơn đau được

kiểm soát

Silberstein SD et al Wolff’s Headache And Other Head Pain 2001.

Điều trị mãn tính: chọn thuốc với các

bệnh kèm theo

• Chọn thuốc có tác dụng trên cả hai bệnh

• Không dùng loại thuốc điều trị migraine có chống chỉ định với

bệnh kèm theo

• Không dùng thuốc điều trị bệnh kèm theo có tác dụng làm

nặng bệnh migraine

• Chú ý tương tác thuốc

• Phụ nữ trong thời kỳ sinh sản

Silberstein SD et al Headache in Clinical Practice 2nd ed 2002.

Điều trị mãn tính: chọn thuốc với các

bệnh kèm theo

• Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo

• Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế 

• Trầm cảm: chống trầm cảm ba vòng

• Động kinh hay hưng cảm: Valproic acid, Topiramate

• Run vô căn: Topiramate

• Các thuốc có chống chỉ định do bệnh lý kèm theo

• Ức chế  trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp

• Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn

• Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm, bệnh Parkinson

Silberstein SD et al Headache in Clinical Practice 2nd ed 2002.

Điều trị mãn tính: thuốc chọn lựa

Điều trị mãn tính: thuốc chọn lựa

• Chống trầm cảm 3 vòng

• Amitriptyline

• Sử dụng cho bệnh nhân có các bệnh kèm theo

• Đau đầu loại căng cơ

• Rối loạn giấc ngủ

• Trầm cảm

• Kháng viêm không corticoid

• Naproxen

Điều trị mãn tính: thuốc chọn lựa

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc

• Đây là một chọn lựa có thể áp dụng trong một số trường hợp

• Do yêu cầu của bệnh nhân

• Dung nạp, đáp ứng thuốc kém hoặc có chống chỉ định với thuốc

• Thai kỳ, dự định có thai

• Bệnh nhân có tiền căn lạm dụng thuốc

• Cuộc sống căng thẳng hay bệnh nhân chịu đựng kém

Goslin RE et al Behavioral and Physical Treatments for Migraine Headache 1999.

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc

• Monosodium Glutamate, đường hóa học …

• Không phải loại nào cũng có chứng cớ làm nặng thêm bệnh nhưng bệnh nhân có thể kiêng ăn nếu muốn

• Ăn chay có thể làm thiếu Vitamin B12 và các chất khác và làm migraine nặng hơn

Mauskop A Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach Edit: Oken B.S

The Parthenon Publishing Group, London 2004

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc

• Chưa có bằng chứng có hiệu quả

• Tâm lý trị liệu: có thể hiệu quả trên bệnh nhân có vấn đề tâm lý

• Thư giãn, Yoga

• Giảm căng thẳng

• Biofeedback

Mauskop A Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach Edit: Oken B.S

The Parthenon Publishing Group, London 2004

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc

• Tập vận động: thể dục, Aerobic

• Không có nghiên cứu chứng minh hiệu quả nhưng có thể làm

giảm số cơn trong một số trường hợp

• Có thể việc vận động làm bệnh nhân bớt lo lắng, giảm căng cơ,

tăng tiết endorphine

• Chiropractic manipulation

• Không hiệu quả và rất nguy hiểm

Mauskop A Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach Edit: Oken B.S

The Parthenon Publishing Group, London 2004

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc

Mauskop A Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach Edit: Oken B.S

The Parthenon Publishing Group, London 2004

Kết luận

• Điều trị cắt cơn đau hiệu quả, tránh lạm dụng thuốc

• Chọn lựa thuốc ngừa cơn thích hợp với bệnh nhân

• Điều trị đủ thời gian

• Chú ý bệnh lý kèm theo

• Các guidelines là phương tiện tham khảo

Xin cám ơn sự chú ý