Hoàn thiện công nghệ sản xuất và chuẩn hoá một số sản phẩm máu sử dụng trong điều trị bệnh

Chỉ định truyền máu và sử dụng máu ở bệnh viên của các bác sĩ điều trị phải hợp lý và bảo đảm an toàn tuyệt đối cho người bệnh.. Vì vậy, loại bạch cầu trước sản xuất được coi như một bướ

Chñ nhiÖm dù ¸n : GS.TSKH §ç Trung PhÊn

C¬ quan chñ tr× : ViÖn huyÕt häc - truyÒn m¸u

1 Đặt vấn đề

1.1 Máu và các sản phẩm máu

Máu và các sản phẩm máu là một loại thuốc đặc biệt cho điều trị bệnh Máu có hai phần: Phần hữu hình gồm các tế bào máu như hồng cầu (HC), bạch cầu (BC), tiểu cầu (TC) và phần vô hình gọi là huyết tương, gồm các yếu tố

đông máu, hệ bổ thể, albumine, gammaglobuline (các kháng thể), nội tiết tố, muối khoáng và nước Bằng công nghệ sinh học hiện đại các thành phần này đều

có thể chiết tách thành các sản phẩm riêng, bảo quản riêng và sử dụng riêng theo chỉ định của thầy thuốc

Song để có một sản phẩm máu đạt tiêu chuẩn quốc gia, cần phải có ba điều kiện cơ bản: Số lượng, chất lượng và độ an toàn Để có được các điều kiện này phải tiến hành đầy đủ các bước theo thứ tự sau đây trong một vòng khép kín

1 Vận động hiến máu, tìm nguồn người cho máu có chất lượng và độ an toàn cao, có điều kiện quản lý, duy trì và tư vấn cho người cho máu

2 Khám tuyển chọn về lâm sàng và tổ chức thu gom máu an toàn

3 Có hệ thống Labo với chất lượng cao sàng lọc các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là HIV, HCV, HBV, giang mai, sốt rét, đạt tiêu chuẩn quốc gia và quốc tế

4 Sản xuất các sản phẩm từ máu từ an toàn trong các điều kiện: Bảo đảm thời gian, vô trùng, các bước trong qui trình sản xuất phải được tuân thủ nghiêm ngặt theo tiêu chuẩn quốc gia và quốc tế

5 Có đủ điều kiện bảo quản máu và các sản phẩm máu; có điều kiện để phân phối và phát máu an toàn

6 Chỉ định truyền máu và sử dụng máu ở bệnh viên của các bác sĩ điều trị phải hợp lý và bảo đảm an toàn tuyệt đối cho người bệnh

7 Các sản phẩm máu phải được kiểm tra và giám sát chất lượng thường xuyên (hàng ngày)

Tất cả các bước nói trên được xếp thành 3 khối: Người cho máu (đầu vào), ngân hàng máu (nhà máy), sử dụng máu ở bệnh viện (đầu ra)

1.2 Tình hình nghiên cứu lĩnh vực này ở các nước:

- Các nước tiên tiến: Anh, Pháp, Đức, Mỹ,… đã hoàn thiện chu trình truyền máu an toàn từ nhiều thập kỷ nay Truyền máu từng phần được coi như là chỉ

định chính của các bác sĩ lâm sàng, do đó truyền máu đem lại độ an toàn cao, hiệu quả chữa bệnh cao, tiết kiệm và tăng thêm số lượng đơn vị máu truyền Các phản ứng dị ứng, sốt, rét, run,… phần lớn do bạch cầu trong máu bảo quản Vì vậy, loại bạch cầu trước sản xuất được coi như một bước quan trọng sản xuất các chế phẩm máu, bằng phương pháp màng lọc đã loại được > 95% bạch cầu và hiện đang được thực hiện ở các nước châu Âu từ 1999 Đồng thời với phương pháp sàng lọc HIV, HCV, HBV bằng phương pháp phân tử (PCR), độ an toàn truyền máu của họ đã đạt tới đỉnh cao

- Các nước trong khu vực như Singapore, Đài Loan, Malaysia, Thái Lan cũng đã đạt được đỉnh cao về độ an toàn truyền máu và lượng máu cung cấp cho

điều trị ở đó, người cho máu được coi là một lựa chọn hàng đầu

Có được các kết quả trên, họ đã đi theo một hướng, đó là giảm các đầu mối thu gom và sàng lọc máu, tập trung thành các trung tâm khu vực Trên cơ sở này mới có điều kiện hiện đại hoá trang bị kỹ thuật và có nguyên liệu đủ cho sản xuất các sản phẩm máu, có máu lưu trữ dài ngày

1.3 Tình hình truyền máu ở Việt Nam:

Tình hình truyền máu ở nước ta đang đứng trước thử thách lớn đó là nhu cầu máu ngày càng tăng cho cấp cứu, điều trị, cho các thảm hoạ, dự trữ cho an ninh quốc phòng, trong khi người cho máu quá ít, hơn 70% lượng máu cung cấp cho điều trị vẫn dựa vào 4000 - 5000 người cho chuyên nghiệp, do đó lượng máu cho điều trị rất thiếu, nay mới đạt được khoảng 25% nhu cầu cho điều trị Các bệnh nhiễm trùng máu như HIV, HBV, HCV ngày càng tăng trong cộng đồng

đang đe doạ an toàn truyền máu Sử dụng máu ở lâm sàng vẫn chưa được đổi mới, 90% các bệnh viện vẫn truyền máu toàn phần Một phần do chưa có đủ điều kiện để tách các thành phần máu, mặt khác, hiểu biết của các bác sĩ lâm sàng về truyền máu hiện đại chưa được đào tạo lại Cơ sở truyền máu vẫn rất phân tán với

85 điểm cấp tỉnh, 500 điểm cấp huyện và khu vực có thu gom, sàng lọc và truyền

máu theo cơ chế tự cung, tự cấp và không an toàn, vừa không đáp ứng nhu cầu máu cấp cứu, vừa lãng phí Đứng trước hiện trạng này, việc hoàn thiện công nghệ sản xuất và chuẩn hoá các sản phẩm đạt tiêu chuẩn quốc tế sử dụng cho điều trị

đang là vấn đề cấp thiết Từ mô hình này phát triển toàn quốc để từng bước tập trung thành các ngân hàng máu lớn, thực hiện cơ chế một trung tâm truyền máu, cung cấp máu cho nhiều bệnh viện Chiến lược này cũng đang trở thành hiện thực ở nước ta Đó là chương trình an toàn truyền máu quốc gia đã được Thủ tướng phê duyệt 12/2001

1.4 Căn cứ và quá trình chuẩn bị của dự án:

Với hiện trạng nói trên, được sự chỉ đạo của Bộ Y tế từ năm 1994, Viện Huyết học - Truyền máu đã bắt đầu tiến hành chương trình an toàn truyền máu trên phạm vi toàn quốc Khởi đầu là cuộc vận động hiến máu tình nguyện trong thanh niên sinh viên (15), đồng thời với xây dựng hệ thống labo sàng lọc 5 bệnh nhiễm trùng HIV, HCV, HBV, giang mai, sốt rét từ tuyến Trung ương đến tuyến huyện, đáp ứng cấp bách cho sàng lọc HIV và các bệnh nhiễm trùng khác, bảo

đảm an toàn truyền máu

- Năm 1995, Viện Huyến học - Truyền máu đã thực hiện đề tài cấp Nhà nước mã số KHCN 11-12/04 sản xuất và chuẩn hoá các sản phẩm máu - Sử dụng cho điều trị Đề tài đã tổng kết và nghiệm thu tháng 3/1999 đạt xuất sắc Do tính cấp thiết và chất lượng của đề tài Hội đồng đã đề nghị chuyển tiếp thành Dự án sản xuất và chuẩn hoá mở rộng để sớm có sản phẩm sử dụng cho lâm sàng, nhanh chóng giảm tỷ lệ truyền máu toàn phần vừa không an toàn vừa lãng phí

- Ngày 24/2/2000 Bộ KHCN-MT đã có quyết định thành lập Hội đồng

KHCN xét duyệt thuyết minh đề tài: Dự án "Hoàn thiện công nghệ sản xuất và

chuẩn hoá một số sản phẩm máu - Sử dụng cho điều trị bệnh"

- Ngày 8/3/2000 Hội đồng đã họp và nhất trí cao về nội dung và tính khả thi của dự án

- Ngày 5/10/2000 Bộ KHCN có quyết định giao chủ nhiệm dự án cho GS TSKH Đỗ Trung Phấn, cơ quan chủ trì: Viện Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai

- Ngày 9/11/2000 hợp đồng KHCN và phát triển công nghệ được ký chính thức giữa chủ nhiệm dự án và Vụ khoa học - Đào tạo Bộ Y tế

- Đầu 2001 dự án được bắt đầu triển khai Trong thực tế, do nhu cầu máu phải cung cấp hàng ngày, số lượng ngày càng tăng nên ngay sau khi nghiệm thu năm 1999, Viện bắt đầu thực hiện chiết tách các sản phẩm máu theo qui định đã

được nghiệm thu và chuẩn hoá theo góp ý của Hội đồng

2 Mục tiêu, nội dung và các kết quả dự kiến của dự án

2.1 Mục tiêu của dự án:

* Mục tiêu lâu dài:

1 Sản xuất và chuẩn hoá các sản phẩm máu cung cấp cho điều trị bệnh nhân về số lượng và chất lượng trên phạm vi toàn quốc trong đó có các tỉnh vùng sâu, vùng xa, huyện đảo…

2 Bảo đảm an toàn mọi mặt của các chế phẩm máu cho điều trị bệnh, từng bước thay thế hoàn toàn các chế phẩm máu nhập ngoại khó kiểm soát có nguy cơ cao về độc tính và khả năng lây truyền bệnh

* Mục tiêu trước mắt:

1 Nâng cao chất lượng tuyển chọn và sàng lọc bệnh nhiễm trùng người cho máu nhằm hạn chế đến mức tối đa lây truyền một số bệnh nguy hiểm như HIV, viêm gan virus do truyến máu và các chế phẩm máu

2 Sản xuất và chuẩn hoá các sản phẩm máu về số lượng, chất lượng, tại Viện Huyết học - Truyền máu đạt tiêu chuẩn quốc gia (theo EU-2000) sử dụng cho điều trị bệnh

3 Xây dựng mô hình cung cấp máu và các sản phẩm máu đạt tiêu chuẩn, phát triển truyền máu từng thành phần tới tuyến khu vực, tỉnh, thành phố theo cơ chế một trung tâm (ngân hàng máu) cung cấp máu và sản phẩm máu cho nhiều bệnh viện

2.2 Nội dung của dự án:

1 Hoàn thiện qui trình tuyển chọn người cho máu có chất lượng và độ an toàn cao, bao gồm các bước: tuyên truyền, khám tuyển chọn và sàng lọc các bệnh nhiễm trùng tại phòng xét nghiệm

2 Hoàn thiện công nghệ điều chế và xây dựng tiêu chuẩn chất lượng khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu nghèo bạch cầu Mở rộng sản xuất khối hồng cầu, khối tiểu cầu ở quy mô bán công nghiệp cung cấp cho các bệnh viện

3 Hoàn thiện thu gom, bảo quản và xây dựng tiêu chuẩn chất lượng huyết tương tươi đông lạnh sử dụng cho điều trị

4 Hoàn thiện công nghệ điều chế và xây dựng tiêu chuẩn chất lượng tủa lạnh yếu tố VIII Mở rộng sản xuất tủa lạnh ở quy mô bán công nghiệp

5 Đánh giá hiệu quả sử dụng lâm sàng các sản phẩm máu được sản xuất ở qui mô bán công nghiệp

2.3 Dự kiến các kết quả của dự án:

1 Có qui trình vận động, tuyển chọn người cho máu an toàn, có chất lượng

2 Có qui trình điều chế khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu nghèo bạch cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII với qui mô 20.000

đơn vị máu/ năm

3 Có được các chế phẩm máu (khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu nghèo bạch cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII) sản xuất trong

dự án đạt tiêu chuẩn quốc gia (EU-2000) sử dụng cho điều trị có hiệu quả cao

4 Có qui trình bảo quản, sử dụng hợp lý các chế phẩm máu tại bệnh viện (phát triển truyền máu lâm sàng)

5 Có được mô hình một trung tâm truyền máu cung cấp máu an toàn cho nhiều bệnh viện, làm tiền đề cho xây dựng ngân hàng máu khu vực

6 Có được chi phí thực sự cho mỗi sản phẩm máu bảo đảm chất lượng quốc gia làm cơ sở xây dựng giá tiền máu và sản phẩm máu thống nhất toàn quốc

7 Đào tạo được một số cán bộ có trình độ sau đại học

3 Đối tượng và phương pháp

3.1 Người cho máu an toàn:

Người cho máu an toàn là đối tượng cung cấp nguồn nguyên liệu để sản xuất các sản phẩm máu Vì vậy, để có sản phẩm có chất lượng và an toàn thì tuyển chọn người cho máu là công việc quan trọng hàng đầu Hiện nay, ở nước

ta tỷ lệ người nhiễm HIV ngày càng tăng Theo thống kê của Uỷ ban quốc gia

phòng chống HIV/AIDS năm 2002 số người nhiễm HIV tăng lên ở tất cả các tỉnh, HIV đã và đang phát triển trong cộng đồng cả ở thành phố và nông thôn,

đang đe dọa an toàn truyền máu Nhận rõ nguy cơ này, dựa trên tiêu chuẩn quốc

tế năm 2000 và kinh nghiệm trong nước nhiều năm qua dự án đã xây dựng qui trình tuyển chọn người cho máu an toàn với các tiêu chuẩn sau đây:

1 Tất cả những người khoẻ mạnh, tuổi từ 18-60, huyết sắc tố đạt > 120g/lít, không có yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV, HCV, HBV, giang mai, sốt rét, tình nguyện cho máu nhân đạo không vì lợi ích kinh tế

2 Người cho máu tình nguyện phải được sàng lọc qua các bước:

a) Tự sàng lọc: phải tổ chức tuyên truyền, nâng cao nhận thức của người cho máu về ý nghĩa nhân đạo và trách nhiệm phòng lây nhiễm HIV và các bệnh nhiễm trùng cho người nhận máu để họ tự không đi cho máu nếu thấy mình có yếu tố nguy cơ

b) Tổ chức khám tuyển chọn và quản lý người cho máu tại cơ sở:

- Khám để phát hiện các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV, HCV, HBV…

- Quản lý chặt chẽ đối tượng cho máu tại tuyến cơ sở: kết hợp chặt chẽ với

Đoàn thanh niên, Hội sinh viên, y tế của cơ sở để phát hiện và quản lý đối tượng nghiện chích ma tuý

c) Tư vấn sức khoẻ cho người cho máu nếu qua khám tuyển chọn phát hiện

được yếu tố nguy cơ, hoặc sau xét nghiệm phát hiện họ nhiễm HIV Nếu họ có sức khoẻ tốt, cho máu lần 1 an toàn, tư vấn để họ tiếp tục cho máu nhắc lại, [cho máu tình nguyện nhắc lại là đối tượng cho máu an toàn nhất]

3.2 Nâng cao chất lượng sàng lọc bệnh nhiễm trùng:

3.2.1 Bảo dảm 100% đơn vị máu phải được sàng lọc đủ 5 bệnh nhiễm trùng bằng các kỹ thuật và kit chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu quả cao đã được UBQG PC HIV/AIDS và Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng Cụ thể như sau:

* Kit chẩn đoán:

- HIV: Kit hãng Sanofi (Pháp), Abbott (Mỹ)

Sử dụng kit kép bao gồm cả IgM và IgG (thế hệ 2 - Sơ đồ 1)

- HCV: Kit của hãng GBC (hợp tác Đài Loan - Italy)

Sử dụng kit thế hệ 3 phát hiện anti HCV

- HBV: Kit của hãng Sanofi, Abbott

Sử dụng kit phát hiện HBsAg (yếu tố trực tiếp của HBV)

- Giang mai: Kit hãng Sanofi

Sử dụng kit phát hiện kháng thể đặc hiệu giang mai

* Kỹ thuật ELISA: Hệ thống máy ELISA tự động của hãng Abbott và dàn

ELISA của Sanofi (nay là BIO-RAD)

3.2.2 Nghiên cứu khả năng đưa kỹ thuật ELISA phát hiện kháng nguyên HIV-P24 (thế hệ 3) và kỹ thuật PCR phát hiện HIV-RNA (thế hệ 4) vào sàng lọc người cho máu (sơ đồ 1)

Sơ đồ 1 Các thế hệ xét nghiệm phát hiện HIV trong máu của người nhiễm

HIV/AIDS (Trích từ tài liệu An toàn truyền máu)

Đồng thời nghiên cứu khả năng ứng dụng PCR phát hiện HCV-RNA vào sàng lọc HCV người cho máu

ở Việt Nam ta đang áp dụng thế hệ thứ 2, Thái Lan áp dụng thế hệ thứ 3, các nước châu Âu, Mỹ đang áp dụng thế hệ 4, với thế hệ 4 giai đoạn cửa sổ huyết thanh còn khoảng 1-2 tuần lễ

3.3 Quy trình chiết tách các sản phẩm máu:

3.3.1 Các sản phẩm máu: Khối hồng cầu, khối tiểu cầu, huyết tương tươi

đông lạnh được chiết tách bằng phương pháp ly tâm phân lớp Kỹ thuật này dựa

trên kỹ thuật của hội truyền máu châu Âu (sơ đồ 2A) có chỉnh lý theo đặc điểm người Việt Nam (sơ đồ 2B)

* Để có chương trình ly tâm thích hợp, dự án đã tiến hành nghiên cứu thăm dò:

- Nếu dùng túi 250ml ly tâm theo qui trình 4200g/8'/22-240C Qui trình này

đã được nghiệm thu 10/1999 thuộc đề tài nhánh cấp Nhà nước

- Nếu dùng túi 350ml ly tâm theo qui trình 4908g/3'45''/22-240C

Sơ đồ 2A: Qui trình chiết tách các thành phần máu bằng phương pháp ly tâm

(Contreras vaf Hewitt, Eur: (Eur., 1999))

Huyết tương tươi dùng ngay

cho lâm sàng

Huyết tương đông lạnh dùng tách các thành phần

Tủa lạnh

Tiểu cầu pool

Cặn HC-BC

Huyết tương tươi (FFP)

Buffy coat

Khối hồng cầu đặc

Khối hồng cầu + dung dịch bảo quản

Ly tâm

lần 1

Sơ đồ 2B: Qui trình chiết tách các thành phần máu bằng phương pháp

ly tâm phân lớp sử dụng cho túi chứa máu 250ml (Trên cơ sở phương pháp của Contreras, 1999)

Do nhu cầu và đòi hỏi của điều trị về sản xuất khối bạch cầu hạt trung tính dùng cho các bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính trong bỏng nặng, điều trị hoá

chất, nhiễm trùng kháng sinh dự án đã sản xuất bạch cầu trung tính (sơ đồ 2D)

Sơ đồ 2D: Quy trình tách khối bạch cầu hạt trung tính

từ lớp buffy coat giàu bạch cầu

Sử dụng lớp buffy coat ở bước 1, ly tâm 1520g/1'50" ở 220C lấy tiểu cầu; còn cặn giàu bạch cầu tiếp tục pha loãng bằng huyết tương, ly tâm, 1450g/1'30"

ở 220C, loại bớt lympho, ta được khối bạch cầu giàu bạch cầu hạt trung tính

3.4 Tiªu chuÈn chÊt l−îng c¸c s¶n phÈm m¸u: 4 s¶n phÈm m¸u cña dù

¸n ®−îc x©y dùng theo tiªu chuÈn ch©u ¢u

3.4.1 Tiªu chuÈn khèi hång cÇu nghÌo b¹ch cÇu

- Tan m¸u cuèi thêi gian b¶o qu¶n % < 0,87 < 0,87

- Sè hång cÇu cßn l¹i (kh«ng b¾t buéc) hc/pool < 2,0x109 < 2,0x109

3.4.3 Tiêu chuẩn huyết tương tươi đông lạnh (Pool 2 đv/túi):

3.5 Lưu trữ và bảo quản các sản phẩm máu:

Các sản phẩm máu sau khi sản xuất đều được bảo quản nghiêm ngặt theo tiêu chuẩn sau đây:

- Khối hồng cầu: bảo quản ở 4 - 60C/ 35 ngày

- Khối tiểu cầu: bảo quản ở 20 - 220C, trong máy lắc liên tục trong 5 ngày (tiểu cầu từ 1 cá thể), 2 ngày (tiểu cầu pool)

- Huyết tương tươi bảo quản ở -350C (huyết tương tươi đông lạnh = Fresh Frozen Plasma = FFP) trong 6 - 12 tháng

- Tủa lạnh (Cryoprecipitated VIII factor): bảo quản ở -350C trong 6 - 12 tháng Bảo đảm điều kiện vô trùng, thoáng mát, độ ẩm, an toàn (hạn chế tối đa người ra vào kho máu) Có kho lưu trữ và kho dùng hàng ngày

3.6 Triển khai truyền máu lâm sàng:

Do nhận thức về truyền máu của các BS lâm sàng còn rất cổ, bảo thủ, quen

sử dụng máu toàn phần, chưa hiểu rõ hiệu quả của các sản phẩm máu, nên tới nay truyền máu toàn phần vẫn chiếm > 90% ở tất cả các bệnh viện Vì vậy, đầu

ra của sản phẩm máu là một vấn đề có tính cấp thiết Để giải quyết vấn đề này,

dự án tiến hành như sau:

3.6.1 Xây dựng mô hình sử dụng sản phẩm máu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương và một số bệnh viện ở Hà Nội và tỉnh xa (phụ lục 3) làm cơ sở

để phát triển đầu ra, coi đây như một mô hình thí điểm

3.6.2 Tổ chức tuyên truyền giới thiệu các sản phẩm máu cho các BS điều trị về chỉ định sử dụng các sản phẩm máu Các kết quả của mô hình thí điểm

được sử dụng làm tài liệu cho việc quảng bá sử dụng máu từng phần

3.6.3 Viết tài liệu cho huấn luyện các BS lâm sàng

3.6.4 Mở rộng khả năng cung cấp các sản phẩm máu cho các tỉnh ngoài Hà Nội nhằm xây dựng qui tình bảo quản, vận chuyển và sử dụng máu ở tuyến cơ

sở, thí điểm ở Lai Châu và Hà Nam, với các chỉ tiêu đánh giá (phụ lục 3)

- Điều kiện bảo quản

- Thời gian vận chuyển

- Phương tiện vận chuyển

- Các phản ứng khi truyền máu

3.6.5 Theo dõi kết quả: Kiểm tra sử dụng sản phẩm máu ở các bệnh viện đang nhận máu ở Viện Huyết học Truyền máu theo mẫu thống nhất (biểu mẫu 1)

- Bệnh viện ở Hà Nội: Bạch Mai, Hữu Nghị, Bệnh viện E, Viện Lao

- Bệnh viện tỉnh ngoài Hà Nội: Lai Châu, Hà Nam