Đề tài : Đối chiếu lâm sàng và hình thái học vi thể của một số bệnh lý cầu thận nguyên phát mạn tính ở người trưởng thành

Đóng góp mới - Áp dụng được đồng thời các kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học khác nhau hiển vi quang học, hiển vi miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, hiển vi điện tử cho mô thận ; - Đưa ra đượ

Bộ y tế Trường đại học y Hà nội

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ

Đối chiếu lâm sàng và hình thái học vi thể của một số bệnh lý cầu thận nguyên phát

Cấp quản lý đề tài: Bộ y tế

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường đại học y Hà nội

Tên đề tài:

Đối chiếu lâm sàng và hình thái học vi thể của một

số bệnh lý cầu thận nguyên phát mạn tính ở người

trưởng thành

Chủ nhiệm đề tài: GS Nguyễn Bửu Triều

Thư ký khoa học: BS Hà Phan Hải An Thư ký tài chính: BS Phạm Thanh Tân Những người thực hiện chính:

- GS TSKH Phan Thị Phi Phi

- PGS TS Nguyễn Kim Giao

Thời gian thực hiện: 1/2003 – 6/2005

Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 150 triệu đồng

Thay mặt nhóm nghiên cứu, chúng tôi xin chân thành cám ơn bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện E Hà Nội, bệnh viện Giao thông Vận tải

1 Hà Nội, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và trường đại học Y Hà Nội đã cộng tác và giúp đỡ chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này

Chủ nhiệm đề tài

GS Nguyễn Bửu Triều

Ch−¬ng II §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 15

Ch−¬ng III KÕt qu¶ nghiªn cøu 31

3.1 §Æc ®iÓm chung cña c¸c bÖnh nh©n nghiªn cøu 31 3.2 §Æc ®iÓm c¸c nhãm bÖnh nh©n theo tæn th−¬ng m« häc thËn 48

Ch−¬ng IV Bµn luËn 54

4.2 §Æc ®iÓm tæn th−¬ng m« bÖnh häc thËn 56 4.3 §èi chiÕu l©m sµng vµ h×nh th¸i häc vi thÓ cña c¸c nhãm bÖnh

nh©n

70

Trang4.4 So sánh kết quả sinh thiết và biến chứng liên quan đến thủ thuật 75

Kết luận 78 Kiến nghị 79 Tài liệu tham khảo

Danh môc c¸c tõ viÕt t¾t

A Tóm tắt các kết quả chính của đề tài

1 Tóm tắt các kết quả chính của đề tài

a Đóng góp mới

- Áp dụng được đồng thời các kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học khác nhau (hiển vi quang học, hiển vi miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, hiển vi điện tử) cho mô thận ;

- Đưa ra được các số liệu để khẳng định vai trò của kỹ thuật hiển vi miễn dịch huỳnh quang trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán các bệnh lý cầu thận

ở người trưởng thành ;

- Đưa ra những nhận xét ban đầu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có tổn thương ống kẽ thận phối hợp tổn thương cầu thận trên vi thể

b Hiệu quả đào tạo

- Đào tạo được một bác sỹ nội trú đã bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp tại trường đại học Y Hà nội : BS Nguyễn Thị Phương Thuỷ, đề tài: ”So sánh đặc

điểm lâm sàng, sinh học, mô bệnh học của hội chứng thận hư nguyên phát và hội chứng thận hư do lupus ban đỏ hệ thống ở người trưởng thành” (2003)

- Đào tạo được một nghiên cứu sinh đã bảo vệ thành công luận án tại trường đại học Y Hà nội : BS Hà Phan Hải An, đề tài : ”Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng và đánh giá hiệu quả của một phác đồ điều trị hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành” (2004)

c Hiệu quả về kinh tế xã hội : góp phần làm giảm giá thành điều trị nhờ thu ngắn ngày giường điều trị nội trú sau khi có chẩn đoán chính xác và đặc biệt

là giảm các biến chứng do điều trị không phù hợp

2 áp dụng vào thực tiễn sản xuất và đời sống xã hội : triển khai được kỹ thuật sinh thiết thận dưới hướng dẫn của siêu âm tại một số cơ sở y tế trong khu vực thành phố Hà nội

3 Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt

a Tiến độ thực hiện đề tài có bị chậm hơn chút ít so với dự kiến ban đầu do một số thành viên thực hiện đề tài đi công tác dài hạn

b Thực hiện mục tiêu nghiên cứu : thực hiện đầy đủ và chi tiết 2 mục tiêu nghiên cứu đã đề ra

c Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến của bản đề cương : đề tài đã tạo ra các sản phẩm đúng như đề cương nghiên cứu bao gồm : các bước chẩn đoán bệnh

lý cầu thận dựa vào lâm sàng kết hợp tổn thương hình thái học vi thể, đối chiếu

đặc điểm lâm sàng-sinh học với các týp tổn thương cầu thận trên hình thái học vi thể

Danh sách các bài báo đã đăng :

+ ”ứng dụng kỹ thuật hiển vi miễn dịch huỳnh quang trong việc xác định tổn thương cầu thận ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn’’, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 15 (2), tr.8-14

+ ’’Tìm hiểu vai trò của Beta 2-Microglobulin trong phát hiện tổn thương ống thận ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn’’, Tạp chí Y học Việt nam, 9, tr.55-59

+ ’’Kết quả nghiên cứu mô bệnh học thận trên 95 bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành’’, Tạp chí Y học Việt nam, 11

d Đánh giá việc sử dụng kinh phí :

- Tổng kinh phí đề tài : 150 triệu đồng

Kinh phí còn chưa đủ cho các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu như kỹ thuật hóa miễn dịch mô hay hiển vi điện tử

- Còn lại:

Chi cho việc nghiệm thu đề tài cấp cơ sở và cấp Bộ, quản lý phí

Đặt vấn đề

Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ rất đáng kể trong công tác chăm sóc sức khỏe và áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán sớm, số lượng bệnh nhân có bệnh lý cầu thận ở Việt nam được chẩn đoán ngày càng tăng Việc điều trị bệnh nhân bị bệnh thận, đặc biệt là các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối hiện nay đang trở thành một gánh nặng cả về y tế lẫn kinh tế cho Nhà nước và xã hội Việc chẩn

đoán sớm và lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho các bệnh nhân bị bệnh lý cầu thận nhằm làm ngừng hoặc làm chậm tiến triển bệnh đến suy thận giai đoạn cuối ngày càng được quan tâm nhiều hơn Trên thế giới chẩn đoán và phân loại bệnh lý cầu thận dựa theo tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp mô bệnh học và/hoặc siêu cấu trúc

đã trở thành thường quy Việc mở rộng chỉ định sinh thiết thận và áp dụng các phương pháp miễn dịch mô bệnh học và kỹ thuật hiển vi điện tử cho phép chẩn

đoán rõ ràng hơn các tình trạng bệnh lý cầu thận, đặc biệt là trong hội chứng thận hư Có thể phân biệt được 2 nhóm tổn thương cầu thận chính:

- Các tổn thương cầu thận lan tỏa, có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, gây tăng tính thấm thành mạch cầu thận và có sự tham gia chủ yếu của các cơ chế miễn dịch gây tổn thương cầu thận Bệnh nhân có các tổn thương này thường không

đáp ứng với corticosteroid

- Các tổn thương cầu thận “nguyên phát” với cơ chế chưa được xác định rõ, nhưng thường có biểu hiện lâm sàng là protein niệu chọn lọc, thường không kèm đái máu, bệnh nhân thường đáp ứng tốt với corticosteroid và có tiên lượng tốt

Xác định chính xác tổn thương cầu thận có ý nghĩa rất quan trọng trong thực hành lâm sàng, trong việc lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu tại thời điểm hiện tại, lập chương trình điều trị và theo dõi lâu dài cũng như dự báo tiên lượng bệnh trong tương lai, góp phần xây dựng mạng lưới chăm sóc sức khỏe tối ưu và hiệu quả cho người bệnh cũng như cho xã hội

ở Việt nam hiện nay đã có đủ trang thiết bị kỹ thuật và các cán bộ chuyên môn sâu để phục vụ công tác chẩn đoán nhưng phân bổ ở các cơ sở nghiên cứu và thực hành khác nhau Việc chẩn đoán tổn thương thận chủ yếu chỉ dựa vào hiển vi quang học mà chưa có điều kiện áp dụng đồng thời các kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học, do vậy chưa có đủ dữ liệu để đưa ra bảng phân loại bệnh lý cũng như tần suất mắc bệnh thận theo tiêu chuẩn quốc tế và hạn chế khả năng ứng dụng hiệu quả vào thực hành lâm sàng Nhu cầu phối hợp các kỹ thuật chẩn đoán cũng như sự hợp tác chuyên môn trở thành một vấn đề cần thiết hiện nay nhằm nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân nói chung và cho các bệnh nhân bị bệnh thận nói riêng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:

1 Xây dựng sơ đồ chẩn đoán phù hợp với điều kiện Việt nam cho bệnh nhân thận, có phối hợp các kỹ thuật cận lâm sàng từng bước (vi thể quang học ặmiễn dịch huỳnh quang ặhiển vi điện tử) để xác định chính xác tổn thương cầu thận dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh hình thái học vi thể;

2 Đối chiếu biểu hiện lâm sàng với các tổn thương hình thái học vi thể của một số bệnh cầu thận nguyên phát mạn tính có protein niệu ở mức thận hư

Chương I Tổng quan tài liệu

1.1 Bệnh lý cầu thận

Rất nhiều bệnh lý gây ảnh hưởng đến chức năng thận do tấn công vào các cầu thận và gây tổn thương cầu thận Các bệnh cầu thận rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân di truyền hay môi trường, nhưng thường được chia làm hai loại chính:

- Bệnh lý có viêm cầu thận: khi có biểu hiện tổn thương viêm gây ảnh hưởng đến màng lọc cầu thận;

- Bệnh lý có xơ cầu thận: khi có biểu hiện sẹo hóa và xơ hóa các quai mao mạch cầu thận

Cả hai quá trình bệnh lý này đều có thể dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Các triệu chứng chủ yếu của bệnh lý cầu thận bao gồm:

- Protein niệu: có một số lượng lớn protein xuất hiện trong nước tiểu;

- Đái máu: xuất hiện hồng cầu (biến dạng) trong nước tiểu;

- Giảm mức lọc cầu thận: giảm hoặc mất khả năng loại bỏ các chất thải trong máu ra khỏi cơ thể;

- Giảm protein huyết thanh

- Phù

Thông thường, khi các triệu chứng nêu trên tồn tại dai dẳng từ 1 năm trở lên thì được gọi là có bệnh lý cầu thận mạn tính Tuy nhiên gần đây xu hướng chung là đưa ra chẩn đoán ở giai đoạn sớm hơn, một số ý kiến cho rằng chỉ cần có biểu hiện dai dẳng từ 3 tháng trở lên đã có thể coi là có bệnh mạn tính rồi Trong trường hợp này cần phải phân biệt với thể bệnh tiến triển nhanh

1.2 Chẩn đoán bệnh lý cầu thận

Việc chẩn đoán bệnh lý cầu thận có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng (phù, đái máu đại thể, tăng huyết áp…), tuy nhiên bệnh nhân có thể có biểu hiện lâm sàng ở các mức độ rất khác nhau Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng

có vai trò quan trọng khi biểu hiện lâm sàng không có hoặc rất kín đáo Cũng cần lưu ý rằng hầu hết các bệnh lý cầu thận có thể có các biểu hiện lâm sàng tương tự

Trong điều kiện bình thường, cấu trúc mạng lưới đặc biệt cùng với hệ thống

điện tích âm trên bề mặt màng lọc cầu thận không cho phép các phân tử protein lớn và hồng cầu trong lòng mạch máu đi qua màng lọc cầu thận ra nước tiểu

Xét nghiệm nước tiểu có thể phát hiện được protein và hồng cầu niệu, cho biết có tổn thương thận Việc định lượng nitơ phi protein huyết thanh có thể giúp

đánh giá mức độ suy giảm khả năng lọc của cầu thận Các thăm dò hình ảnh (siêu

âm, X quang…) có thể nhận định về hình dạng và kích thước thận Tuy nhiên, do bệnh lý cầu thận gây tổn thương ở mức tế bào, trong nhiều trường hợp cần có thêm các kỹ thuật vi thể nghiên cứu mô thận để khẳng định chẩn đoán bệnh lý cầu thận cũng như xác định nguyên nhân gây bệnh Thông qua các đặc điểm tổn thương vi thể mô thận, các bệnh lý cầu thận được mô tả như là những thể bệnh riêng biệt với một tập hợp các yếu tố về chức năng, mô học, miễn dịch học và nguyên nhân Mỗi bệnh lý cầu thận đều có một tổng thể kiến thức và thông tin riêng biệt về sinh bệnh học, biểu hiện tự nhiên, tiên lượng và khả năng đáp ứng với điều trị

Nhờ kỹ thuật hiển vi miễn dịch huỳnh quang (HVMDHQ) và hiển vi điện

tử (HVĐT), các thành phần cấu trúc cầu thận được mô tả ngày càng rõ ràng, làm sáng tỏ chức năng và các quá trình bệnh lý xảy ra tại cầu thận Vai trò của sinh thiết thận trong y học hiện đại ngày càng được củng cố

1.3 Sinh thiết thận

Năm 1951, lần đầu tiên kỹ thuật sinh thiết thận được đưa vào ứng dụng trong thực hành lâm sàng và ngày càng đóng góp vai trò quan trọng làm tăng thêm các hiểu biết về mô bệnh học, các cơ chế di truyền bệnh lý và phân loại bệnh lý thận, giúp cho chuyên ngành Thận học phát triển Đây là một công cụ vô giá của các nhà Thận học trong công tác thực hành Mục đích của sinh thiết thận

là lấy đủ mô thận cho chẩn đoán giải phẫu bệnh học dựa trên cơ sở bệnh lý lâm

sàng, từ đó có thể dự báo tiên lượng bệnh, quyết định chiến lược điều trị và nhận

định hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân mắc bệnh thận Kể từ những nghiên cứu

đầu tiên tiến hành vào những năm 1950, đến những năm 1960-1970 khi kỹ thuật HVMDHQ và HVĐT được đưa vào áp dụng cho mô thận trong chẩn đoán, sau đó

là kỹ thuật hóa miễn dịch mô vào những năm 1980, việc xác định tổn thương thận ngày càng trở nên tinh xảo hơn và chính xác hơn nhưng cũng phức tạp hơn Kỹ thuật sinh thiết thận cũng ngày càng được hoàn thiện Từ phương pháp xác định vị trí sinh thiết “mù” dựa vào các mốc giải phẫu trên cơ thể ban đầu cho đến việc sử dụng tia X rồi với hướng dẫn của siêu âm và/hoặc cắt lớp vi tính hiện nay, nhờ sự hoàn thiện kim sinh thiết từ thủ công đến bán tự động và tự động, thủ thuật sinh thiết trở nên an toàn hơn và dễ thực hiện hơn Các kỹ thuật chẩn đoán hình thái học vi thể cũng phát triển không ngừng và ngày càng cung cấp nhiều thông tin chính xác hơn

Từ năm 1964 Beylon H & CS đã tổng kết các chỉ định và nêu lên tầm quan

trọng của sinh thiết thận trong lâm sàng thận học [15], sau đó Veyrat R đưa ra

các kết quả của sinh thiết thận [69],đồng thời nhiều tác giả tiến hành sinh thiết thận ở các nhóm bệnh nhân bị bệnh lý thận khác nhau như hội chứng thận hư (HCTH), bệnh thận bẩm sinh, tổn thương thận trong các bệnh chuyển hóa, các bệnh hệ thống, bệnh khớp, nhiễm trùng, sốc, phụ nữ có thai và thông báo về các biến chứng của sinh thiết thận Ngoài các biểu hiện bệnh lý thận rõ rệt như HCTH, viêm cầu thận (VCT) cấp sau nhiễm liên cầu Chaptal J & CS (1966) còn tiến hành sinh thiết thận để chẩn đoán cho bệnh nhi có protein niệu đơn độc [20]

và việc sinh thiết bắt đầu được tiến hành cho thận ghép

Từ cuối những năm 1960 ngoài mục đích chẩn đoán tổn thương cầu thận, người ta còn sinh thiết thận lặp đi lặp lại nhiều lần để theo dõi đáp ứng điều trị

Cho đến nay sinh thiết thận là một thăm dò để chẩn đoán, tiên lượng và quyết định thái độ xử trí thường quy trong lâm sàng Thận học ở nhiều nơi trên thế

giới Khi có thể thực hiện được, sinh thiết thận được chỉ định cho gần như tất cả các bệnh nhân bị bệnh lý cầu thận có biểu hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên nhằm xác định và phân loại tổn thương Kết quả sinh thiết còn góp phần vào việc chẩn đoán phân biệt trong nhiều trường hợp Nhờ vậy, việc quyết định điều trị hoặc can thiệp trở nên nhanh chóng và hiệu quả hơn rõ rệt, góp phần làm giảm tai biến liên quan đến điều trị và làm giảm các chi phí không cần thiết

Kỹ thuật sinh thiết thận dần được cải tiến nhằm giảm thiểu các tai biến (chủ yếu là chảy máu) liên quan đến thủ thuật Ban đầu, bệnh nhân được sinh thiết ở tư thế ngồi, sau đó chuyển sang tư thế nằm sấp Kim sinh thiết hút chân không được thay thế bằng kim cắt thủ công và sau đó là các thế hệ kim sinh thiết bán tự động và tự động (súng sinh thiết) Năm 1970 Kaplan BS & CS thông báo

về việc sử dụng kim sinh thiết dùng một lần cho các bệnh nhi Hiện nay trên thế giới chủ yếu sử dụng loại kim sinh thiết mô mềm bán tự động hoặc tự động dùng một lần Chỉ còn một vài cơ sở dùng loại kim cắt thủ công (Tru-Cut) Các nhà nghiên cứu còn tìm kiếm các phương pháp sinh thiết khác nhau tùy theo từng đối tượng bệnh nhân để đảm bảo lấy đủ số lượng bệnh phẩm phục vụ cho chẩn đoán nhưng vẫn đảm bảo an toàn và ít gây khó chịu cho người bệnh Thông thường bệnh nhân được sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc X quang [49] Một số bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nhiều hơn (ví dụ có bệnh lý gan)

được sinh thiết thận qua đường tĩnh mạch cảnh Sinh thiết thận còn được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở để đảm bảo việc cầm máu tối ưu

Thành công của thủ thuật sinh thiết thận được đánh giá dựa vào khả năng lấy được đủ mô thận phục vụ chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị; tính an toàn của thủ thuật; các chỉ định mở rộng cho những đối tượng có nguy cơ cũng như thời gian theo dõi tối ưu sau thủ thuật

Sinh thiết thận thường được chỉ định trong những trường hợp có protein niệu, đái máu vi thể, đánh giá biểu hiện tổn thương thận trong các bệnh hệ thống,

và các trường hợp suy thận không rõ nguyên nhân

Sinh thiết thận qua da

Sinh thiết thận qua da là phương pháp lấy bệnh phẩm chuẩn cho những bệnh nhân không có chống chỉ định Bệnh nhân thường ở tư thế nằm sấp, được gây tê tại chỗ Vị trí sinh thiết được xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính Sau thủ thuật vị trí sinh thiết được ép bằng gối và bệnh nhân phải nghỉ tại giường trong vòng 24 giờ để theo dõi Có thể kiểm tra bằng siêu âm để phát hiện

tụ máu sau thủ thuật Hergesell O & CS phân tích kết quả sinh thiết thận qua da của 1090 trường hợp bệnh nhân và thấy rằng 98,8% số bệnh phẩm sinh thiết là

đạt yêu cầu với trung vị số cầu thận thu được ở mỗi bệnh phẩm là 9 Có thể phân Hình 1.1 Một số loại kim sinh thiết mô mềm đang được sử dụng để sinh thiết thận

tích mô bệnh học (MBH) được ở 99,1% số bệnh phẩm sinh thiết bằng kỹ thuật hiển vi quang học (HVQH) và HVMDHQ Các biến chứng của thủ thuật ít gặp, gồm 9/1090 trường hợp đái máu đại thể, 25/1090 trường hợp tụ máu (trong hai nhóm bệnh nhân này có 1 trường hợp phải can thiệp qua X quang do mất máu kéo dài và 3 trường hợp phải truyền máu) 9/533 bệnh nhân được làm siêu âm doppler sau thủ thuật có thông động tĩnh mạch nhỏ không gây ảnh hưởng đến lâm sàng [37] Khi bệnh nhân không có chống chỉ định và người làm thủ thuật có kinh nghiệm, bệnh phẩm hầu như luôn luôn đạt yêu cầu đủ về số lượng cho chẩn đoán Kim D & CS so sánh hiệu quả và độ an toàn của việc sử dụng kim sinh thiết thận thủ công Tru-cut cỡ 14G và kim sinh thiết tự động cỡ 18G trên 166 bệnh nhân [44] Mặc dù số lượng bệnh phẩm thu được đều đạt yêu cầu cho chẩn đoán nhưng

xu hướng chảy máu thường gặp hơn và mức độ chảy máu có vẻ nặng hơn ở nhóm dùng kim Tru-cut Tuy nhiên một phần điều này có thể liên quan đến kích thước của kim

Thông thường thủ thuật sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

được các bác sỹ chuyên ngành Thận học thực hiện tại giường bệnh hoặc trong phòng thủ thuật Nội khoa Hiện nay ở nhiều nơi trên thế giới thủ thuật này đã dần

được chuyển giao cho các bác sỹ chuyên ngành X quang, do điều kiện về thiết bị cho phép định vị chính xác vị trí sinh thiết, đảm bảo lấy đủ số lượng bệnh phẩm

và can thiệp được ngay khi có tai biến chảy máu xảy ra Đối với các bệnh nhân khó làm hiện hình thận rõ trên siêu âm thì có thể thực hiện sinh thiết thận dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính

Các trường hợp có cơ địa ưa chảy máu, tăng huyết áp (THA) không kiểm soát được, bệnh nhân không hợp tác, và bệnh nhân có một thận duy nhất là các chống chỉ định tuyệt đối của thủ thuật sinh thiết thận qua da theo truyền thống Suy thận, dị dạng giải phẫu làm tăng nguy cơ, sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông máu, có thai và nhiễm khuẩn tiết niệu là những chống chỉ định tương đối của sinh thiết thận qua da [71]

Sinh thiết thận qua tĩnh mạch cảnh

Năm 1946 lần đầu tiên tổn thương thận trong xơ gan được phát hiện Đối với bệnh nhân xơ gan, việc sinh thiết thận để đánh giá tổn thương thận thường khó thực hiện do các rối loạn đông máu Nhưng trong nhiều trường hợp, để có

được quyết định điều trị chính xác, người ta cần thông tin về tình trạng tổn thương thận, đặc biệt là đối với các bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối kèm suy thận cần xem xét chỉ định ghép gan Kể từ khi Mal & CS, Jouet & CS năm 1990 đề xuất ý tưởng sinh thiết thận qua đường tĩnh mạch cảnh trong cho các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, các nhóm nghiên cứu đã thực hiện thủ thuật này và kết luận rằng

đây là một phương pháp khá an toàn cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng, THA khó kiểm soát, thận nhỏ, thận duy nhất, thận hình móng ngựa hoặc suy thận giai đoạn cuối, khi không sinh thiết được thận qua da [42], [52]; [53], [63] Bệnh phẩm thu được bằng kỹ thuật này đạt chất lượng tương tự như khi sinh thiết thận qua da, đồng thời còn sinh thiết được nhiều cơ quan khác trong quá trình làm thủ thuật với độ an toàn cao Kỹ thuật có thể được áp dụng cho những trường hợp khi mà sinh thiết thận qua da bị chống chỉ định hoặc thất bại, nhưng chẩn đoán MBH thận lại cần thiết để quyết định lựa chọn phương án điều trị [24]

Sinh thiết thận "mở"

Sinh thiết thận mở được chỉ định khi việc sinh thiết thận qua da thất bại, khi bệnh nhân có THA, có xu hướng ưa chảy máu, có một thận duy nhất, thận nhỏ hoặc nằm lạc chỗ, hay khi bệnh nhân qua béo hoặc không hợp tác được với người làm thủ thuật Mặc dù có lợi điểm là kiểm soát được việc cầm máu, sinh thiết thận

mở có nguy cơ gây biến chứng sau thủ thuật bên cạnh biến chứng do gây mê toàn

thân

Sinh thiết thận qua nội soi

Mặc dù ngày nay các chống chỉ định của sinh thiết thận qua da giảm dần nhờ các kỹ thuật hiện hình hoàn thiện, kim sinh thiết được cải tiến và các phác đồ theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết hợp lý, đối với một số bệnh cảnh lâm sàng việc

sinh thiết thận qua da vẫn là một thủ thuật có nguy cơ cao, đòi hỏi phải cầm máu dưới sự kiểm soát trực tiếp bằng mắt thường (ví dụ khi điều trị chống đông là bắt buộc hoặc khi bệnh nhân có cơ địa ưa chảy máu) Trong những trường hợp này sinh thiết thận qua nội soi hay sinh thiết mở là lựa chọn bắt buộc Có thể thực hiện sinh thiết qua nội soi sau phúc mạc hay xuyên phúc mạc Với kỹ thuật này bệnh phẩm thu được cũng đạt yêu cầu đủ cho các xét nghiệm MBH phục vụ chẩn

đoán, và đảm bảo an toàn vì có thể kiểm soát được việc cầm máu Tuy nhiên bệnh

nhân cần được gây mê toàn thân [30]

1.4 Kỹ thuật chẩn đoán tổn thương hình thái học vi thể mô thận

Hiển vi quang học: mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận được cắt mỏng và

nhuộm với các chất màu khác nhau để quan sát dưới kính HVQH

Nhuộm với hematoxylin & eosin (H&E) là phương pháp thường được sử dụng nhất, với nhân tế bào bắt màu xanh lơ và nguyên sinh chất bắt màu hồng

đến đỏ Nhờ nhuộm H&E người ta có thể quan sát được mật độ tế bào trong tiểu cầu thận, tế bào biểu mô ống thận

Periodic acid Schiff (PAS) được sử dụng để nhuộm các polysaccharid như glycogen, nhuộm mucin, mucoprotein, glycoprotein, thậm chí cả nấm Với phương pháp nhuộm này có thể quan sát được các glycoprotein trong cấu trúc màng đáy cầu thận, chất mầm gian mạch, bao Bowman, màng đáy ống thận và diềm bàn chải của biểu mô ống lượn gần, thành mạch Phương pháp nhuộm này cũng có thể làm hiện rõ các lắng đọng glycoprotein có chứa các phức hợp miễn dịch (PHMD) [73]

Nhuộm periodic acid bạc methenamin (PASM) giúp phát hiện các cầu thận

đặc biệt là màng đáy, bao Bowman, màng đáy ống thận và chất mầm gian mạch, nhưng thường không phát hiện được các lắng đọng khác nhau

Với phương pháp nhuộm Trichrom Masson, có thể phân biệt được mô bình thường và mô xơ, sợi collagen và cơ trơn, nhất là khi có tăng sinh collagen tạo mô xơ Trên tiêu bản sinh thiết thận, màng đáy, chất mầm gian mạch, các vùng xơ

hóa bắt màu xanh lơ - xanh lá cây, còn các lắng đọng như PHMD bắt màu đỏ hoặc tím đỏ Những vùng bị xơ hóa không phát hiện được bằng nhuộm PAS hoặc PASM [73] Ngoài việc phân biệt được các dạng tổn thương mô, nhuộm Trichrom-Masson còn giúp phân biệt được các cấu trúc bình thường, như bao của tạng có cấu trúc từ mô liên kết, cấu trúc mạch máu phế quản… Đây là phương pháp nhuộm có giá trị để phát hiện các thay đổi xơ hóa do viêm

Hiển vi miễn dịch huỳnh quang : kháng thể gắn một sản phẩm phát quang

tiếp xúc với một lát cắt từ nhu mô thận sẽ gắn với các kháng nguyên có mặt ở mô thận, từ đó có thể quan sát được vị trí kháng nguyên nhờ kính HVMDHQ Mức

độ phát quang phụ thuộc vào sự tinh khiết, nồng độ kháng thể cũng như lượng chất chỉ thị phát quang trong các chế phẩm sinh học này Bệnh phẩm dành cho miễn dịch huỳnh quang được giữ đông lạnh ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể (thường bằng nitơ lỏng) và có thể được bảo quản ở nhiệt độ - 80oC Các kháng nguyên thường được tìm kiếm là các immunoglobulin (Ig) (IgA, IgG, IgM, hiếm khi thêm IgD, IgE), các thành phần bổ thể (C3, C4, C1q), fibrin, thành phần màng

đáy cầu thận, các chuỗi globulin bệnh lý… Hiện nay nhờ công nghệ tinh chế các kháng thể đơn clon đặc hiệu đối với các kháng nguyên khác nhau, người ta có thể dùng kỹ thuật HVMDHQ để phát hiện ra nhiều cơ chất khác nữa ở mô thận trong việc tìm kiếm vai trò của chúng trong cơ chế sinh bệnh thận Tuy nhiên các tiêu bản nhuộm cho miễn dịch huỳnh quang không thể bảo quản lâu được và vì vậy phải ghi hình ảnh lại ngay [36]

Hiển vi điện tử: từ những năm 1960 người ta đã sử dụng HVĐT để chẩn

đoán tổn thương cầu thận Các thông tin về các dạng siêu cấu trúc đặc hiệu cho từng loại bệnh lý cầu thận quan sát được qua kính HVĐT cho phép chẩn đoán, tiên lượng tiến triển bệnh và dự báo đáp ứng với điều trị chính xác hơn

Những nghiên cứu chủ yếu tiến hành vào những năm 1960 và 1970 đã minh chứng cho giá trị của việc sử dụng kính HVĐT Từ cuối những năm 1960 Muehrcke RC & CS (1969) đã nêu lên vai trò của kính HVĐT trong chẩn đoán

bệnh thận [57] Trước khi kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang được đưa vào sử dụng rộng rãi, việc phối hợp kỹ thuật HVĐT với HVQH cho phép điều chỉnh lại chẩn

đoán cho 11% số trường hợp, xác định hoặc bổ sung chẩn đoán cho 36% số trường hợp khác [33] Vào thập niên 1970 nhiều nghiên cứu được tiến hành để xác định cấu trúc cầu thận, nhằm tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế gây bệnh

Đồng thời các tác giả cũng thông báo về hình ảnh tổn thương cầu thận đặc hiệu cho từng loại bệnh lý cầu thận, cả nguyên phát và thứ phát; tìm hiểu ý nghĩa tiên lượng của từng týp tổn thương [23], [56], [67], [68] Điều rất thú vị là nhờ vào kính HVĐT người ta có thể phát hiện được nhiều týp tổn thương cầu thận khác nhau trên cùng một bệnh nhân, điều đó một lần nữa khẳng định sự khác biệt giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán MBH Các nghiên cứu trong những năm 1980 tập trung vào tìm hiểu hình ảnh tổn thương màng đáy cầu thận ở các biểu hiện bệnh lý cầu thận khác nhau, đặc biệt là trong các bệnh thận bẩm sinh và/hoặc di truyền Cũng có một số bệnh lý thận thông thường có thể được chẩn đoán không cần đến sự hỗ trợ của HVĐT, ví dụ bệnh thận IgA, viêm thận Lupus tăng sinh lan tỏa, xơ cầu thận ổ-cục bộ, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch, viêm kẽ thận cấp, bột thận… HVĐT có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán các bệnh thận bẩm sinh và di truyền, khi HVQH và HVMDHQ không phát hiện được các hình ảnh tổn thương

rõ rệt tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng Gần đây nhóm nghiên cứu Sato S & CS còn phát hiện thấy các lắng đọng đặc điện tử ở màng đáy cầu thận của một số bệnh nhân có hình ảnh màng đáy bình thường, gợi ý rằng những bệnh nhân này

kỹ thuật này trở thành một phương pháp chẩn đoán MBH quan trọng Có thể áp dụng kỹ thuật này cho các bệnh phẩm đã qua xử lý thường, ngay cả các bệnh phẩm đã khử canxi hay các lát cắt vi thể đã nhuộm trước đó với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao [2] Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đọc kết quả trên kính HVQH và tiêu bản có thể bảo quản được lâu dài

1.5 Tổn thương hình thái học vi thể mô thận ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Bệnh lý thận được chia thành hai nhóm lớn tùy theo nguyên nhân gây bệnh,

là bệnh lý nguyên phát và bệnh lý thứ phát, gây tổn thương ở cấu trúc cầu thận hoặc ở ngoài cấu trúc cầu thận Các bệnh lý cầu thận nguyên phát gây tổn thương cấu trúc cầu thận và có thể dẫn đến ảnh hưởng chức năng thận mà không kèm theo rối loạn ở nhiều cơ quan và hệ cơ quan khác

Các dạng tổn thương cầu thận được phân loại thành các týp khác nhau dựa vào đặc điểm mô bệnh học bao gồm:

- Thay đổi tối thiểu cầu thận

- Xơ hóa cầu thận ổ-cục bộ có hyalin hóa

- Viêm cầu thận màng

- Viêm cầu thận màng tăng sinh

- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

- Viêm cầu thận tăng sinh tế bào hình liềm (ngoại mạch)

rối loạn chuyển hóa, các bệnh hệ thống hoặc mạch máu, hoặc các bệnh di truyền…

Việc theo dõi bệnh nhân kéo dài cho thấy các tổn thương cầu thận khác nhau có tiến triển khác nhau trên lâm sàng Bên cạnh đó, biết được týp tổn thương còn giúp các bác sỹ lâm sàng dự báo khả năng đáp ứng với điều trị và trong một

số trường hợp giúp chẩn đoán xác định bệnh lý nguyên phát

Tổn thương cầu thận có thể xuất hiện đơn độc hoặc đi kèm với các tổn thương ống kẽ thận Mối quan tâm tới các tổn thương ống kẽ thận trong các bệnh

lý cầu thận ngày càng tăng lên do các tổn thương này có vai trò rất quan trọng đối với quá trình tiến triển bệnh thận đến suy thận Sự tương tác của phức hợp các yếu

tố trong lòng ống thận, các tế bào biểu mô ống thận, mao mạch quanh ống thận, các tế bào mô kẽ và cơ chất ngoại bào sẽ gây ra tổn thương ống kẽ thận và đặc biệt, các tế bào biểu mô ống thận đóng vai trò trung tâm điều khiển quá trình này Một loạt thay đổi về cấu trúc và chức năng của tế bào biểu mô ống thận kết hợp với các chất trung gian dần dần dẫn đến quá trình viêm và xơ hóa mô kẽ [34] Hiểu biết về các tổn thương này có thể giúp xác định được các đích mới cho điều trị trong tương lai

Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: những người trưởng thành có bệnh lý cầu thận nguyên phát với protein niệu ở mức thận hư (> 3,5g/24 giờ/1,73m2), cả hai giới (nam và nữ) Bệnh nhân có thể có HCTH theo tiêu chuẩn lâm sàng và hóa sinh

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH dựa vào

1 Protein niệu >3,5g/1,73m2/24 giờ

2 Albumin máu <30g/l + protid máu toàn phần < 60g/l

3 Phù

4 Rối loạn mỡ máu: tăng cholesterol + triglycerid

5 Có hạt mỡ, trụ mỡ trong nước tiểu

trong đó tiêu chuẩn (1) và (2) là bắt buộc Các tiêu chuẩn còn lại có thể không có

đầy đủ

Tiêu chuẩn loại trừ:

1 Các bệnh nhân có protein niệu ở mức thận hư do nguyên nhân thứ phát (chẩn

đoán dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, sinh học, huyết thanh học và MBH):

- đái tháo đường

- bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, viêm mạch hoại tử …

- ung thư

- nhiễm trùng, ký sinh trùng, siêu vi trùng

- suy tim

2 Các bệnh nhân có rối loạn tinh thần hoặc có suy hô hấp không thể phối hợp

được với nhân viên y tế khi làm thủ thuật

3 Các bệnh nhân có rối loạn đông máu không kiểm soát được

4 Các bệnh nhân có THA không kiểm soát được

5 Các bệnh nhân có một thận chức năng

Mức độ phù được đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng kết hợp mức độ tăng cân tính theo % trọng lượng khô của cơ thể

% mức độ tăng cân = cân tại thời điểm khám - cân khô x 100%

- HA bình thường khi <140/90 mmHg

- Tăng HA khi HA tâm thu > 140 mmHg và/ hoặc HA tâm trương > 90 mmHg

Bảng 2.1 Bảng phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VI [66]

Giai đoạn THA HA tâm thu, mmHg HA tâm trương, mmHg

Thiểu niệu: khi số lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ

Vô niệu: khi số lượng nước tiểu < 100 ml/24 giờ

Xét nghiệm

Các xét nghiệm để xác định chẩn đoán, loại trừ các nguyên nhân thứ phát

gây protein niệu ở mức thận hư và trước can thiệp, gồm:

- định lượng protein niệu 24 giờ + điện di protein niệu

- công thức máu - máu lắng,

- protid và albumin huyết thanh + điện di protein huyết thanh,

- đường và các thành phần lipid huyết thanh,

- kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds ADN,

- các chỉ điểm huyết thanh học của viêm gan B và C, HIV,

- chẩn đoán hình ảnh

- đánh giá tình trạng đông máu chảy máu, định nhóm máu

Các bệnh nhân được sinh thiết thận qua da trước khi bắt đầu điều trị hoặc

trong vòng hai tuần điều trị đầu tiên

Mức độ thiếu máu được đánh giá dựa vào chỉ số hemoglobin

Bảng 2.2 Bảng phân loại mức độ thiếu máu [72]

Chỉ số Hb (g/l) Mức độ thiếu máu

Nam Nữ

Nhẹ 120 > Hb > 90 110 > Hb > 80

Vừa 90 > Hb > 60 80 > Hb > 50

Chức năng thận được đánh giá dựa vào chỉ số creatinin huyết thanh tại thời

điểm bệnh nhân vào viện phối hợp tính mức lọc cầu thận (MLCT) thông qua độ thanh thải creatinin nội sinh với nước tiểu thu thập trong 24 giờ, theo công thức:

CCr = U x V

P trong đó CCr: độ thanh thải creatinin nội sinh (ml/phút)

U: creatinin niệu (àmol/l hoặc mg/dl) P: creatinin huyết thanh (àmol/l hoặc mg/dl) V: lưu lượng nước tiểu (ml/phút)

Bảng 2.3 Bảng phân loại mức độ suy thận và khuyến cáo điều trị [11]

Độ suy thận Creatinin huyết

thanh (àmol/l)

MLCT (ml/phút)

Khuyến cáo điều trị

Độ IV > 900 < 5 Điều trị thay thế bắt buộc

Các bệnh nhân được chụp X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng và hệ thống thận-tiết niệu

Các xét nghiệm thường quy được thực hiện tại phòng xét nghiệm của Viện Huyết học và Truyền Máu Trung ương, khoa Hoá sinh, khoa Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai

- Thủ thuật sinh thiết thận được tiến hành dưới hướng dẫn của máy siêu âm,

có gây tê tại chỗ và sử dụng kim sinh thiết Tru-cut hoặc kim sinh thiết tự động Achieve Allegiance cỡ 16G (ảnh 2.1) dài 11cm hoặc 15cm theo quy trình như sau:

+ Bệnh nhân nằm sấp, xác định vùng lấy mẫu sinh thiết (thông thường ở cực dưới thận trái, hoặc cực dưới thận phải) bằng máy siêu âm

+ Đo khoảng cách vuông góc từ bề mặt da đến bao thận vùng lấy mẫu sinh thiết trên siêu âm

+ Sát trùng và gây tê tại chỗ bằng xylocain 2% vùng da tương ứng

+ Mở đường qua da bằng dao cỡ 21

+ Đưa kim sinh thiết vào vùng đã được định vị và lấy mẫu khi bệnh nhân hít vào và nín thở

Y Sinh học trường đại học Y Hà nội trong thời gian đầu và sau đó tại khoa Giải phẫu bệnh lý và Tế bào học bệnh viện Bạch mai Hà nội

+ Mảnh sinh thiết dành cho nghiên cứu siêu cấu trúc được cố định trong dung dịch glutaraldehyd 2,5%, cố định thêm bằng axit osmic; cắt bằng máy cắt siêu mỏng Ultratome III (Thụy điển), nhuộm kép bằng acetat uranyl và citrat chì; hình ảnh được truyền qua JEM 1010 (Nhật bản)

+ Kết quả sinh thiết được đọc tại khoa Giải Phẫu bệnh và Tế bào học bệnh viện Bạch mai và Bộ môn Giải Phẫu bệnh học trường Đại học Y Hà nội, một số

được đọc thêm ở khoa Giải Phẫu Bệnh học bệnh viện trường Đại học Royal North Shore, Sydney University, Australia Siêu cấu trúc được đọc tại Viện Vệ sinh Dịch

tễ Trung ương

Quy trình nhuộm bệnh phẩm mô thận với kháng thể gắn huỳnh quang trực tiếp

+ Sinh phẩm: Dako FITC-conjugated rabbit anti-human C1q, C3c, C4, F(ab’)2 fragment of rabbit anti-human IgA, F(ab’)2 fragment of rabbit anti-human IgM, F(ab’)2 fragment of rabbit anti-human IgG

+ Hóa chất kèm theo: xylene, ethanol tuyệt đối, đệm PBS

1 Từ mô thận tươi:

- Làm lạnh mẫu bệnh phẩm trong cryostat ở -30oC

- Cắt mẫu bệnh phẩm thành từng lát 5àm, trải lên lam kính

Nhỏ dung dịch có từng kháng thể đặc hiệu antiC1q, C3c, C4, IgA, IgM, -IgG lên từng lát cắt tương ứng (mỗi lát cắt một kháng thể), ủ ở nhiệt độ phòng

Rửa bằng dung dịch đệm để loại bỏ kháng thể thừa

- Đọc kết quả trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang

2 Từ bloc paraphin:

- Cắt bloc paraphin có mô thận thành lát mỏng 5 àm, trải lên lam kính

- Khử paraphin triệt để:

+ Phủ xylene trên mặt lát cắt, ủ + Rửa 3 lần trong đệm PBS để loại xylene + Lặp lại 3 lần khử paraphin với xylene + Loại xylene thừa bằng cách phủ ethanol tuyệt đối trên mặt lát cắt

KN(IgG, IgM, IgA, C1q, C3c, C4)

IgG đặc hiệu-FITC (anti-G, a.M, a.A, a.C1q, a.C3c, C4)

KN-IgG

đặc hiệu

Sơ đồ 2.1 Nguyên lý kỹ thuật MDHQtrực tiếp

+ Làm bay hơi ethanol bằng cách ủ trong tủ ấm 37oC

- Quy trình nhuộm miễn dịch được tiến hành với các kháng thể đặc hiệu (1 lát cắt cho 1 kháng thể) như với mô tươi

- Đọc kết quả như với mô tươi

* Lưu ý: khử paraphin thật sạch để giảm phản ứng dương tính giả

Các mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận (ảnh 2.2) dành cho HVQH được coi là

đạt yêu cầu khi có từ 7 cầu thận trở lên và có cả phần tủy thận

Các tổn thương cầu thận, tổn thương ống kẽ thận như tình trạng teo ống thận, xơ hoá mô kẽ, tổn thương mạch máu… được ghi nhận lại (có đối chiếu kết quả MBH của nhiều cơ sở xét nghiệm để đảm bảo tính chất khách quan của kết luận)

Các tổn thương MBH cầu thận được đánh giá theo mức độ và tiêu chuẩn

phân loại các týp tổn thương quốc tế như sau [22]:

+ Tổn thương lan tỏa: khi tất cả hoặc hầu như tất cả các cầu thận (>80% tổng số cầu thận trên tiêu bản) đều có hình ảnh tổn thương

+ Tổn thương ổ: khi chỉ có một số cầu thận (<80% tổng số cầu thận trên tiêu bản) bị tổn thương

+ Tổn thương toàn bộ: khi toàn bộ một cầu thận bị tổn thương

+ Tổn thương cục bộ: khi chỉ một phần cầu thận bị tổn thương

Các tổn thương cầu thận được phát hiện và phân loại thành các týp:

+ Thay đổi tối thiểu (TĐTT) cầu thận : trên HVQH không thấy tổn thương hoặc đôi khi có khoang gian mạch hơi rộng hơn; trên HVMDHQ không có lắng

đọng; chỉ thấy tổn thương là hiện tượng hòa chân tế bào biểu mô tạng (podocyt) trên HVĐT

+ Xơ cầu thận ổ-cục bộ: trên HVQH thấy hình ảnh xơ hóa hoặc hyalin hóa (không còn tế bào) một phần cầu thận ở một số cầu thận Trên HVMDHQ điển hình có lắng đọng C3 và IgM ở vùng tổn thương của cầu thận

+ Viêm cầu thận màng: dày màng đáy thường là lan tỏa do lắng đọng dưới biểu mô Thông thường không kèm theo hiện tượng tăng sinh tế bào Trên HVMDHQ có thể phát hiện thấy lắng đọng dạng hạt của IgG, thường kèm theo C3 dọc theo thành mao mạch cầu thận

+ Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch: tăng sinh tế bào một nhân ở khoang gian mạch và có thể kèm theo tăng sinh chất mầm gian mạch trên HVQH Trên HVMDHQ thấy có lắng đọng IgM, có thể kèm C3

+ Viêm cầu thận màng-tăng sinh: dày màng đáy cầu thận kết hợp tăng sinh

tế bào gian mạch và chất mầm gian mạch ở các mức độ khác nhau Trên HVMDHQ thông thường có lắng đọng C3 ở gian mạch kèm properdin, đôi khi có các thành phần sớm của bổ thể (C1q, C4, C2) Có thể có lắng đọng IgG, IgM và thỉnh thoảng có IgA

+ Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm (ngoại mạch): xuất hiện các loại tế bào khác nhau, fibrin, chất liệu màng đáy, sợi collagen trong khoang niệu của tiểu cầu thận Có đứt đoạn màng đáy của bó mao mạch tiểu cầu thận và bao Bowman Trên HVMDHQ thấy có fibrin trong khoang niệu, thường không có lắng đọng các

Ig và bổ thể trong đại đa số các trường hợp hoặc chỉ có lắng đọng yếu và cục bộ

a

Hình 2.2 Mảnh bệnh phẩm sinh thiết thận

2.1 Một số loại kim sinh thiết mô mềm đ−ợc sử dụng trong nghiên cứu a/ Kim sinh thiết tự động Achieve Allegiance, b/ Kim sinh thiết Tru-cut

b

2.3 Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 6.0 để tính trungbình cộng, vẽ

đồ thị, so sánh các biến số định tính hoặc sự khác biệt của các tỷ lệ, dùng phép kiểm định χ2 hoặc phép kiểm đúng Fisher nếu giá trị trong ô <5 Dùng phép kiểm

τ Student cho các biến số định l−ợng liên tục

Sự khác biệt các test có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05

Chương III Kết quả nghiên cứu

109 bệnh nhân từ 16 đến 67 tuổi (53 nữ, 56 nam) đủ tiêu chuẩn về lâm sàng

và hóa sinh điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Giao thông Vận tải 1, bệnh viện E Hà nội được đưa vào nghiên cứu Trong tổng số 109 bệnh phẩm sinh thiết thận có 7 bệnh phẩm (6,4%) không đạt yêu cầu do chỉ lấy được dưới 7 cầu thận ở mỗi tiêu bản (4 tiêu bản có 3 đến 5 cầu thận, 2 tiêu bản có 2 cầu thận và 1 tiêu bản không lấy được mô thận), còn lại 102 tiêu bản (93,6%) đạt yêu cầu được phân tích đối chiều với các chỉ số lâm sàng và sinh học Số lần lấy bệnh phẩm trung bình là 2,7 + 1,2 lần và số cầu thận trung bình đạt được cho mỗi tiêu bản là 15,2 + 8,7

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bổ tuổi và giới

Sau khi khám lâm sàng, khai thác kỹ tiền sử bệnh sử, các bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng Các đặc điểm lâm sàng và sinh học trước điều trị của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được trình bày dưới đây (xem bảng 3.1 đến 3.8, biểu đồ 3.1, 3.2 và 3.3 )

Bảng 3.1 Phân bổ số lượng bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới

Số lượng bệnh nhân Tuổi, năm

Nhận xét:

+ Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 30 Đại đa số bệnh nhân ở độ tuổi trẻ, (từ 16 đến 39 tuổi) chiếm 83,4% tổng số bệnh nhân nghiên cứu

+ Tỷ lệ nam/nữ là 1,13/1, có xu hướng hay gặp ở nam giới hơn, nhưng không rõ rệt

Kết quả của bảng 3.1 được minh họa bằng 2 biểu đồ 3.1 và 3.2

0 5 10 15 20 25 30 35 40

16-2 9 30-3 9 40-49 50-59 60+

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bổ bệnh nhân nghiên cứu theo giới

3.1.2 Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.2 Các đặc điểm lâm sàng thời điểm trước điều trị (n=102)

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là phù, chiếm 95,1% tổng

số bệnh nhân nghiên cứu Hơn một nửa số bệnh nhân nghiên cứu, chiếm 59,8%,

có biểu hiện phù ở mức độ nặng và rất nặng Tuy nhiên vẫn có một số nhỏ bệnh nhân (5/102, chiếm tỷ lệ 4,9%) không có biểu hiện phù trên lâm sàng THA chỉ gặp ở mức độ nhẹ và vừa Không gặp bệnh nhân vô niệu

* Trong số 101 BN đ−ợc định l−ợng LDL-C có 38 BN có huyết thanh rất

+ Protid toàn phần và albumin huyết thanh giảm rất nặng

+ Lipid huyết thanh rối loạn rõ rệt (tăng cholesterol toàn phần, TG và

LDL-C), tuy nhiên HDL-C không giảm rõ rệt

+ Protein niệu 24 giờ rất cao

Bảng 3.4 Các dấu hiệu cận lâm sàng bệnh lý ở thời điểm trước điều trị (n=102)

Protein niệu < 5g/ 24 giờ 13 12,7

5,1-10g/ 24 giờ 38 37,3

> 10g/ 24 giờ 51

89 50,0

+ 89/102 bệnh nhân nghiên cứu (chiếm 87,3%) có lượng protein niệu trên 5g/24 giờ

Biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ các dấu hiệu bệnh lý trước điều trị được xếp theo trình tự gặp

Pro tein

ni ệu

>5g /24 h

Biểu đồ 3.3 Các dấu hiệu bệnh lý trước điều trị theo trình tự gặp

3.1.4 Kết quả điện di protein niệu: trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Kết quả điện di protein niệu (n = 25)

Nhận xét: không phải luôn luôn có sự tương ứng giữa týp tổn thương thay

đổi tối thiểu cầu thận trên MBH với protein niệu chọn lọc trên hình ảnh điện di

3.1.5 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học thận trước điều trị

Tất cả các bệnh nhân được sinh thiết thận 1 lần trước điều trị Kết quả

MBH thận được trình bày ở các bảng và biểu đồ dưới đây:

Tăng sinh tế bào ngoại mạch (phối hợp với các tổn

thương khác)

10 9,8

Nhận xét: Thay đổi tối thiểu cầu thận là týp tổn thương thường gặp nhất

chiếm 45,1% tổng số bệnh nhân nghiên cứu VCT tăng sinh gian mạch chiếm

36,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Các týp tổn thương khác ít gặp hơn, ít nhất

là xơ cầu thận ổ - cục bộ chỉ chiếm 4,9% Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

không gặp tăng sinh tế bào ngoại mạch đơn độc, chỉ gặp 10 trường hợp có tăng

sinh tế bào ngoại mạch phối hợp với các týp tổn thương cầu thận khác

Bảng 3.7 Phân loại týp tổn thương cầu thận theo kết quả HVQH kết hợp

Nhận xét: Mặc dù vẫn là thường gặp hơn nhưng tỷ lệ bệnh cầu thận thay

đổi tối thiểu và VCT tăng sinh gian mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu giảm

so với kết quả phát hiện bằng kính hiển vi quang học đơn độc Trong khi đó tỷ lệ

VCT màng tăng gấp đôi do phát hiện thêm 9 bệnh nhân có lắng đọng IgG + C3 ở

màng đáy cầu thận trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang và các lắng đọng đặc điện

tử trên màng đáy cầu thận bằng hiển vi điện tử (7 bệnh nhân từ nhóm thay đổi tối

thiểu cầu thận và 2 bệnh nhân từ nhóm VCT tăng sinh gian mạch) Nhờ kỹ thuật

hiển vi miễn dịch huỳnh quang đã phát hiện thêm 5 trường hợp có lắng đọng IgA

(2 bệnh nhân từ nhóm thay đổi tối thiểu cầu thận và 3 bệnh nhân từ nhóm VCT

tăng sinh gian mạch), 4 trường hợp có lắng đọng IgM (1 bệnh nhân từ nhóm thay

đổi tối thiểu cầu thận và 3 bệnh nhân từ nhóm VCT tăng sinh gian mạch) ở

khoang gian mạch là tổn thương chủ đạo Các tổn thương này không thể phát hiện

được nếu chỉ sử dụng hiển vi quang học đơn độc và ngay cả khi sử dụng kỹ thuật

hiển vi điện tử Ngoài ra còn phát hiện thêm 1 bệnh nhân xơ cầu thận ổ-cục bộ từ

nhóm thay đổi tối thiểu cầu thận

Kết quả của bảng 3.6 và 3.7 được minh họa bằng biểu đồ 3.4