giải phẫu bàng quang và ứng dụng trong phẫu thuật

Bàng quang hay bọng đái (Bladder) là một túi chứa nước tiểu từ thận qua niệu quản xuống trước khi thải ra ngoài. Đó là một tạng rỗng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên hoành chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Hình dạng, kích thước và vị trí liên quan thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong và tùy theo trạng thái căng đầy của các tạng lân cận. Trung bình bàng quang có thể chứa được 500 ml nước tiểu mà không quá căng. Bình thường, khi bàng quang có từ 250 – 300 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu, nếu cố nhịn tiểu thì dung tích bàng quang có thể tăng lên nhiều, trong trường hợp bàng quang căng to, có thể chứa đến vài lít nước tiểu. Bàng quang nam thường có dung tích lớn hơn nữ 1,2. Đặc điểm giải phẫu bàng quang có nhiều ứng dụng trên lâm sàng, đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu như bí đái cấp mà không thể đặt được sonde foley, có thể tháo nước tiểu cấp chỉ bằng thao tác đơn giản: chọc kim lớn ngay trên xương mu dẫn lưu nước tiểu ra ngoài, tránh trường hợp vỡ bàng quang vì quá căng. Một số ứng dụng khác trong các bệnh lý thường gặp ở bàng quang: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, ung thư bàng quang, các phẫu thuật ở bàng quang: mở bàng quang, cắt bàng quang, tạo hình bàng quang… Hiểu rõ về giải phẫu bàng quang giúp giải thích một số cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị và ứng dụng trong phẫu thuật liên quan đến bàng quang

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN NGOẠI

CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU BÀNG QUANG VÀ ỨNG DỤNG

Thái nguyên- 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 VỊ TRÍ 2

2 HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN 3

2.1 Hình thể ngoài 3

2.2 Liên quan 6

3 CÁC DÂY CHẰNG CỦA BÀNG QUANG 9

4 HÌNH THỂ TRONG VÀ CẤU TẠO 10

4.1 Hình thể trong 10

4.2 Cấu tạo 12

5 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH 13

5.1 Động mạch 13

5.2 Tĩnh mạch 14

5.3 Bạch huyết 15

5.4 Thần kinh 15

6 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 16

6.1 Thăm khám bàng quang 16

6.2 Chấn thương bàng quang 17

6.3 Viêm bàng quang và sỏi bàng quang 19

6.4 Ung thư bàng quang 20

6.5 Dẫn lưu bàng quang 20

KẾT LUẬN 22

Trung bình bàng quang có thể chứa được 500 ml nước tiểu mà không quácăng Bình thường, khi bàng quang có từ 250 – 300 ml nước tiểu thì có cảm giácmuốn đi tiểu, nếu cố nhịn tiểu thì dung tích bàng quang có thể tăng lên nhiều,trong trường hợp bàng quang căng to, có thể chứa đến vài lít nước tiểu Bàngquang nam thường có dung tích lớn hơn nữ [1,2].

Đặc điểm giải phẫu bàng quang có nhiều ứng dụng trên lâm sàng, đặc biệttrong những trường hợp cấp cứu như bí đái cấp mà không thể đặt được sondefoley, có thể tháo nước tiểu cấp chỉ bằng thao tác đơn giản: chọc kim lớn ngaytrên xương mu dẫn lưu nước tiểu ra ngoài, tránh trường hợp vỡ bàng quang vìquá căng Một số ứng dụng khác trong các bệnh lý thường gặp ở bàng quang:viêm bàng quang, sỏi bàng quang, ung thư bàng quang, các phẫu thuật ở bàngquang: mở bàng quang, cắt bàng quang, tạo hình bàng quang… Hiểu rõ về giảiphẫu bàng quang giúp giải thích một số cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị

và ứng dụng trong phẫu thuật liên quan đến bàng quang

Mục tiêu của chuyên đề:

- Mô tả giải phẫu bàng quang.

- Trình bày các ứng dụng của giải phẫu bàng quang trên lâm sàng.

1 VỊ TRÍ

- Bàng quang là một tạng nằm ở dưới phúc mạc Ở người trưởng thành vàkhi rỗng, bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé, ngay sau khớp mu,trên cơ nâng hậu môn và trước các tạng sinh dục và trực tràng Khi đầy, nó vượtlên trên khớp mu và tạo thành cầu bàng quang nằm trong ổ bụng

- Ở trẻ nhỏ, bàng quang có hình quả lê mà cuống là ống niệu rốn và phầnlớn bàng quang nằm trong ổ bụng Lỗ trong niệu đạo ở ngang mức bờ trên khớp

mu và bàng quang là tạng nằm trong ổ bụng hơn là trong chậu hông bé, kéo dàilên tới khoảng 2/3 khoảng cách từ khớp mu tới rốn Khi trẻ lớn bàng quang tụtdần xuống vùng chậu, phần ống niệu rốn hẹp dần và bít lại thành dây chằng rốngiữa hay dây trên bàng quang

- Ở người già, bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ bụng do trương lựccủa các cơ thành bụng yếu [1,2]

Hình 1: Thiết đồ đứng dọc cạnh giữa qua chậu hông nam [5]

2 HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN

2.1 Hình thể ngoài

Hình 2: Hình thể ngoài của bàng quang [6]

Hình 3: Hình thể ngoài của bàng quang [6]

2.1.1 Khi bàng quang rỗng:

Ở người trưởng thành, khi bàng quang rỗng có thể ví như một hình tứ giácvới 4 mặt: mặt trên, mặt sau dưới (đáy bàng quang) và hai mặt dưới bên Mặttrên và hai mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh bàng quang có dâychằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn Ở phía dưới, tại góc hợp bởi đáy và haimặt dưới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong, qua đó bàng quang thông với niệuđạo; phần bàng quang quây xung quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ bàng quang[1]

- Đỉnh bàng quang: hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu Từđỉnh có dây chằng rốn giữa – là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặtsau thành bụng trước, treo bàng quang vào rốn Nếp phúc mạc do dây chằng đóđội lên gọi là nếp rốn giữa

- Đáy bàng quang: gọi là “đáy” đối lập với “đỉnh”, song không phải làphần thấp nhất, mà là mặt sau dưới bàng quang hình tam giác hướng ra sau vàxuống dưới

Ở nam, đáy bàng quang liên quan với trực tràng: song còn ngăn cách vớitrực tràng ở trên ở ổ lõm trực tràng - bàng quang hay túi cùng Douglas, ở dướibởi túi tinh và ống dẫn tinh Ở khoảng tam giác giữa 2 ống dẫn tinh, bàng quangđược ngăn cách với trực tràng bởi vách trực tràng bàng quang, hay vách trựctràng tiền liệt còn gọi là mạc tiền liệt phúc mạc hay mạc Denonvillier (theo tácgiả Pháp cũ)

Ở nữ, đáy bàng quang liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo

- Cổ bàng quang: là phần thấp nhất và cũng là phần cố định nhất của bàngquang Cổ nằm ở sâu, phần dưới khớp dính mu độ 3 – 4 cm (nghĩa là ở trên mặtphẳng lỗ mở dưới của chậu hông bé 1 chút) Cổ có thủng 1 lỗ, là lỗ trong niệuđạo, có vị trí ít bị thay đổi bởi tình trạng của bàng quang và trực tràng; và tuygọi là cổ song không có 1 chỗ thắt hẹp đặc biệt nào của bàng quang ở vị trí đó

Ở nam, phúc mạc phủ toàn bộ mặt trên bàng quang Ở sau, phúc mạc lanxuống một phần đáy bàng quang, để liên tiếp với ổ lõm hay túi cùng trực tràngbàng quang Ở hai bên, phúc mạc mặt trên bàng quang liên tiếp với hai hố cạnhbàng quang; và ở trước liên tiếp với phúc mạc phủ thành bụng trước và nếp rốngiữa.

Qua phúc mạc, mặt trên bàng quang liên quan với các quai ruột non cuốicùng và với đại tràng Sigma

Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên bàng quang đến gần bờ sao mặttrên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung, tạo nên ột ổ lõm hay túicùng bàng quang tử cung Phần phía sau của mặt trên không có phúc mạc chephủ được ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi mô xơ liên kếtnhão

Trên thiết đồ đứng dọc, bàng quang có hình chữ Y Hai thành trước, sauchếch xuống dưới, cổ bàng quang ở dưới thông với niệu đạo Mặt trên bàngquang trũng xuống hình tam giác, nền ở sau và 2 góc có hai niệu quản thôngvào Đỉnh ở trên có dây treo bàng quang dính tới rốn

2.1.2 Khi bàng quang đầy:

Các bờ tròn lại và biến mất, bàng quang có hình trứng

Phúc mạc của thành bụng trước bị đẩy lên theo, ở phần trước các mặt dướibên trở thành mặt trước áp vào thành bụng trước ở vùng hạ vị, trên gồ mu vàkhông có phúc mạc che phủ Khi bàng quang căng ở mức độ trung bình, nó vượtlên trên khớp mu khoảng 5cm Khi quá căng nó có thể lên tới rốn, thậm chí cao

viiihơn nữa Như vậy bàng quang căng đầy do bí đái không thông được có thể canthiệp phẫu thuật bằng cách rạch hoặc chọc hút bàng quang qua thành bụng trước

ở trên khớp mu một chút, mà không chạm vào phúc mạc Đỉnh cao của bàngquang dầy nhô lên trên điểm bám của dây chằng rốn giữa; nên phúc mạc bámtheo dây chằng tạo nên một ngách hay túi cùng trước bàng quang, ở giữa đỉnhvòm bàng quang và thành bụng trước [1]

2.2 Liên quan

Hình 4: Các tạng chậu hông, đáy chậu nữ [5].

ixNói chung, bàng quang nằm trong chậu hông bé, ở trong ô bàng quanggiống như bình nước đặt trong một chiêc sọt và được giới hạn: đáy sọt là hoànhchậu hông của đáy chậu, nắp là phúc mạc, thành trước bên là cân rốn trước bàngquang và thành sau là cân sinh dục phúc mạc.

2.2.1 Liên quan hai mặt dưới bên:

Khi bàng quang rỗng, liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnhmạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau mu (có thể thủng bàng quang khigãy xương mu) Khi bàng quang đầy, 2 mặt dưới bên trở thành mặt trước, liênquan đến thành bụng trước bên, mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang

Từ nông vào sâu gồm có:

- Da, tổ chức dưới da

- Các cơ thành bụng trước bên, chú ý đường trắng giữa ở đây rất hẹp

- Mạc ngang bụng

- Khoang trước bàng quang (khoang Retzius) trong khoang chứa đầy tổchức mỡ và tổ chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnhmạch Santorini (khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này đểtránh nước tiểu tràn vào gây nhiễm trùng)

- Cân rốn trước bàng quang là một màng cân mỏng, ôm sát mặt trướcbên bàng quang Cân có hình tam giác mà đỉnh dính vào rốn, 2 cạnh bên ôm lấydây chằng rốn trong (thừng động mạch rốn)

- Dây treo bàng quang: đi từ đỉnh bàng quang tới rốn

xnhận ra mặt trước bàng quang: có hai tĩnh mạch di song song hai bên đườnggiữa, phần cơ mặt trước bàng quang rất dày [1].

2.2.2 Liên quan mặt trên

Qua phúc mạc liên quan với các quai ruột non, ở nữ còn liên quan với tửcung và dây chằng rộng

2.2.3 Liên quan mặt sau dưới.

Còn gọi là đáy bàng quang và có hai liên quan chính:

- Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang cóbọng tinh, ống tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng; còn ở nữ giớiliên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dưới với âm đạo, xa hơn là trực tràng

- Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dưới bàng quang, lật lên phủ cáctạng sinh dục – trực tràng, tạo thành các túi cùng Đặc biệt túi cùng sâu nhất làtúi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase

- Riêng ở nam giới, đáy túi cùng Douglase dính chập lại tạo thành cângọi là cân nhiếp hộ - phúc mạc, nằm ngăn cách giữa trực tràng và các tạng sinhdục

Hình 5: Thiết đồ đứng dọc giữa chậu hông nam [5]

3 CÁC DÂY CHẰNG CỦA BÀNG QUANG

Hình 6: Các dây chẳng của bàng quang [6]

- Ở hai bên bàng quang được nối với cung gân mạc chậu bởi một mô liênkiết gọi là các dây chằng bên bàng quang

- Ở phía trước, cũng cùng một mô đó tạo nên hai dải dày ở sát hai bênđường giữa, gọi là “dây chằng mu bàng quang” hay “dây chằng mu tiền liệt” ởnam, cố định cổ bàng quang hay tuyến tiền liệt ở mặt sau vào khớp mu

Dây chằng mu tiền liệt được chia làm hai phần: Dây chằng mu tiền liệtngoài, đi từ đầu trước của cung gân mạc chậu xuống dưới và vào trong để hòalẫn với phần trên bao tuyến tiền liệt; dây chằng mu tiền liệt trong dính vào mặtsau xương gần giữa khớp mu rồi đi xuống dưới và ra sau tới bao tiền liệt tạo nênđáy khoang sau mu Dây chằng mu bàng quang ở nữ cũng gồm hai phần tươngtự

- Đỉnh bàng quang được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn tạo nêndây chằng rốn giữa (Lòng của phần dưới ống niệu rốn còn tồn tại suốt đời và

xiiđược lát bởi biểu mô chuyển tiếp đã biến đổi Nó có thể còn thông với ổ bàngquang).

- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch bàng quang hướng về phía sau từhai bờ bên đáy bàng quang đổ vào các tĩnh mạch chậu trong, cũng được baoquanh bởi dải mô liên kết, đôi khi được gọi là dây chằng sau bàng quang

Các dây chằng trên được coi là là có tác dụng nâng đỡ bàng quang, nênđược gọi là các dây chằng thật Ngòai ra phúc mạc từ mặt trên bàng quang còn

có một loạt các nếp được gọi là dây chằng giả Ở phía trước có 3 nếp phúc mạc:nếp rốn giữa do dây chẳng rốn giữa đội lên, và 2 nếp rốn trong phủ lên các độngmạch rốn đã bị tắc lại Phần phúc mạc từ bàng quang lật lên thành bên chậuhông tạo nên các dây chằng bên giả; các nếp cùng – sinh dục tạo nên các dâychằng sau giả [2]

4 HÌNH THỂ TRONG VÀ CẤU TẠO

4.1 Hình thể trong

Hình 7: Mặt trong bàng quang [6]

xiiiMặt trong bàng quang được phủ một lớp niêm mạc hồng nhạt, co lại thànhnhững nếp nhăn khi bàng quang rỗng (do dính với lớp cơ ở dưới một cách lỏnglẻo), và các nếp bị xóa khi bàng quang đầy.

Riêng ở đáy bàng quang niêm mạc có một vùng nhỏ hình tam giác luônluôn nhẵn (do dính chặt với lớp cơ) và có màu đỏ hơn các nơi khác: gọi là tamgiác bàng quang, được giới hạn ở góc sau trên bởi 2 lỗ niệu quản và ở góc dướitrước bởi lỗ trong niệu đạo, còn gọi là tam giác bàng quang (tam giác Lieutaud ởnam và tam giác Pawllix ở nữ)

Nối giữa 2 lỗ niệu quản là một nếp cong nhẹ gọi là nếp gian niệu quản,được tạo bởi sự tiếp tục của cá lớp áo cơ dọc niệu quản vào thành bàng quang Ởhai bên, nếp còn kéo dài lên trên lỗ niệu quản bởi các nếp niệu quản, do đoạncuối các niệu quản xiên chếch qua thành bàng quang Khi soi bàng quang ởngười sống nếp gian niệu quản là một dải màu tái nhạt, và là một mốc quantrọng để tìm các lỗ niệu quản trong nội soi ngược dòng

Các lỗ niệu quản thường có hình một khe hẹp khi bàng quang rỗng, 2 lỗcách nhau khoảng 2,5 cm và có cùng khoảng cách với lỗ trong niệu đạo Khibàng quang đầy các khoảng cách đó có thể tăng lên khoảng 5 cm

Lỗ trong niệu đạo ở đỉnh của tam giác là điểm thấp nhất của bàng quang

Lỗ có hình lưỡi liềm trên mặt cắt Ở nam giới trưởng thành, đặc biệt qua tuổitrung niên, niêm mạc ở ngay sau lỗ trong niệu đạo có nổi lên một chỗ phình nhẹ,như đáy một quả nho con, do thùy giữa của tuyến tiền liệt đội lên, gọi là nho conbàng quang [1,2]

4.2 Cấu tạo

Hình 8: Cấu tạo bàng quang [6]

Cấu tạo thành bàng quang từ nông vào sâu:

- Lớp tổ chức liên kết bọc ngoài cùng trừ phần có phúc mạc che phủ

- Lớp cơ ở giữa có 3 lớp tế bào cơ trơn: 2 lớp cơ dọc ở trong vào ngoài,

1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thểtách riêng các lớp này

+ Các thớ của lớp cơ dọc ngoài: hướng dọc theo 2 mặt dưới bên bàngquang, vòng qua đỉnh tới mặt trên, rồi đi xuống đáy bàng quang để hòa lẫn vớibao tuyến tiền liệt hoặc với vùng trước âm đạo Một số sợi đi tới mặt trước trựctràng, gọi là cơ trực tràng bàng quang Một số khác qua các dây chằng mu tiềnliệt và dính vào phần dưới mặt sau mỗi bên xương mu gọi là cơ mua bàngquang Ở hai bên bàng quang các sượi xếp theo hướng chếch và đang chéo lẫnnhau

+ Các thớ của lớp cơ vòng ở giữa: rất mỏng, phân bố rải rác không đều ởthân bàng quang, chỉ có một phần số sợi chạy ngang, còn phần lớn lại hướngchếch Ở cổ bàng quang, chúng xếp thàn một lớp cơ vòng bao quanh lỗ trong

xvniệu đạo, gọi là cơ thắt bàng quang Nhiều tác giả khác cho rằng không cónhững bó cơ thắt hoàn toàn.

+ Lớp cơ dọc trong: mỏng, các bó xếp theo hình lưới, phần lớn có xuhướng theo chiều dọc Có hai dải thớ chếch bắt đầu từ sau các lỗ niệu quản, tậptrung ở sau tuyến tiền liệt và bám bởi những thớ sợi vào thùy giữa của tuyến, đó

là các cơ của niệu quản, giữ niệu đảo ở hướng chếch, và tránh nước tiểu tràongược vào niệu quản khi bàng quang co

- Lớp dưới niêm mạc: cấu trúc lỏng lẻo và không có ở vùng tam giácbàng quang

- Lớp niêm mạc ở trong cùng: có màu hồng nhạt, liên tiếp với niêm mạcniệu quản, ở dưới với niêm mạc niệu đạo [1,2]

- Nhánh của động mạch trực tràng giữa, cung cấp máu cho phần đáybàng quang Ở nữ, phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tửcung và động mạch âm đạo

- Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cung cấp máu chomặt trước dưới của bàng quang

Hình 9: Thiết đồ cạnh giữa trái chậu hông nam, động mạch, tĩnh mạch cấp máu

cho bàng quang [5]

5.2 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối tĩnh mạch Ở hai bên bàng quang rồi từ đó

đổ về tĩnh mạch chậu trong Đặc biệt có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước– trên bàng quang và đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc để nhận địnhbàng quang khi rỗng

5.3 Bạch huyết

Các mạch bạch huyết từ thân bàng quang chia làm hai nhóm:

- Các mạch từ mặt trên và 2 mặt dưới bên đổ vào các hạch chậu ngoài

- Các mạch từ mặt sau dưới đáy bàng quang đổ vào cả các hạch bạch huyếtchậu ngoài và chậu trong Các mạch bạch huyết từ cổ bàng quang cùng một số

từ tuyến tiền liệt đổ vào các hạch bạch huyết cùng và các hạch chậu chung dướiđộng mạch chủ

5.4 Thần kinh

Hình 10: Chi phối thần kinh cho bàng quang [6]

xviiiChi phối cho bàng quang thuộc hệ thần kinh thực vật, gồm các sợi tách từđám rối hạ vị và các sợi tách từ dây thần kinh sống SII, SIII tới vận động cho các

cơ bàng quang và nhận cảm giác từ bàng quang, chủ yếu là cảm giác căng đầy,cảm giác đau và rát bỏng

Đám rối thần kinh bàng quang là tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới

và chứa đựng cả các sợi sau hạch giao cảm lẫn các sợi trước hạch đối giao cảm.Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậu, xuấtphát từ các dây thần kinh cùng S 2,3,4 Các sợi giao cảm đi tớ từ các dây thầnkinh ngực D 11, 12 và thắt lưng T 1,2

Đám rối bàng quang ở mỗi bên bao quanh phần cuối của niệu quản và nằm

áp vào mặt sau bên của bàng quang Nó chi phối cho bàng quang, đoạn dướiniệu quản, túi tinh và ống dẫn tinh, kéo dài cho tới tận mào tinh

Chi phối thần kinh đối giao cảm cho bàng quang có tác dụng gây phản xạtháo đái, làm co các cơ của thành bàng quang

Chi phối thàn kinh giao cảm cho bàng quang đi tới cơ nằm ở tam giác bàngquang và các mạch máu

Các xung động đi tới được dẫn truyền theo cả hai thành phần thần kinhgiao cảm và đối giao cảm, xung động đau do quá căng bàng quang đi theo cácsợi đối giao cảm Các xung động cảm giác bản thể, khởi đầu bưởi độ căng củacác lớp cơ khi bàng quang đầy, đi theo các sợi đối giao cảm Sự kích thích củachúng gây nên phản xạ tháo đái của bàng quang [1,2]