Phân tích chi phí điều trị bệnh lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh kiên giang năm 2020 2021 trên quan điểm người chi trả

Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị lao lớn hơn nhiều so với thu nhập trung bình của người bệnh và sẽ tiếp tục là gánh nặng đối với ngân sách y tếnước ta.. Tại Hoa Kỳ,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Danh mục các từ viết tắt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh lao 3

1.2 Tổng quan về phân tích chi phí 18

1.3 Nghiên cứu chi phí điều trị bệnh lao 23

1.4 Tổng quan về Bệnh viện lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang 27

Chương 2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Nội dung và phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm và dịch tễ học của người bệnh lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021 42

3.2 Chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang trên quan điểm người chi trả 52

3.3 Phân tích chi phí điều trị của lao theo các đặc điểm người bệnh 57

Chương 4 BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm và dịch tễ học của người bệnh lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021 70

4.2 Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang trên quan điểm người chi trả năm 2020 - 2021 72

4.3 Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang

năm 2020 - 2021 theo đặc điểm của người bệnh 75

4.4 Đề xuất giải pháp 76

4.5 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 77

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÓM TẮT

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II - Năm học: 2019-2021 PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2020 - 2021 TRÊN QUAN ĐIỂM

NGƯỜI CHI TRẢ Giảng viên hướng dẫn: TS ĐẶNG THỊ KIỀU NGA

Mở đầu: Bệnh Lao hiện nay là một vấn đề thời sự ảnh hưởng lớn đến sức khỏe

cộng đồng, chi phí điều trị lao đã gây ra gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội cònnon trẻ của Việt Nam Vì vậy, nghiên cứu nhằm mục tiêu phân tích chi phí điều trịlao tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021 trên quanđiểm người chi trả

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu thu thập

bằng cách phỏng vấn người bệnh và người nhà kết hợp cơ sở dữ liệu điện tử củabệnh viện từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 02 năm 2021

Kết quả và bàn luận: Tổng số 197 người mắc bệnh lao mắc mới có độ tuổi trung

bình là 54,3 ± 16,7 tuổi, thu nhập trung bình khoảng 3,4 triệu đồng Tổng chi phíđiều trị của lao theo quan điểm xã hội là 2.026.999.122 VND, trong đó chi phí trựctiếp là 1.489.884.755 VND (73,5%) và chi phí gián tiếp là 537.114.367 VND(26,5%) Chi phí trung bình cho mỗi trường hợp lao mắc mới là 10.279.181(95%CI, 9.696.316 - 10.904.351) VND Chi phí trực tiếp và tổng chi phí điều trị có

sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các các các nhóm chỉ số cơ thể và số lượngbệnh kèm, sự tự đánh giá mức thu nhập lên chất lượng cuộc sống; chi phí gián tiếp

có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, mức bảo hiểm y tế, sốlượng bệnh kèm

Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị lao lớn hơn nhiều so với thu

nhập trung bình của người bệnh và sẽ tiếp tục là gánh nặng đối với ngân sách y tếnước ta

Từ khóa: Lao, Người chi trả, Phân tích chi phí, Tỉnh Kiên Giang.

Specialized Pharmacist of 2 grade Thesis - Academic course 2019-2021 Speciality: Pharmaceutical Organization and Administration

COST OF TUBERCULOSIS TREATMENT AT KIEN GIANG TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASES HOSPITAL PERIOD 2020 - 2021

IN PAYER PERSPECTIVE

Pham Thi Kim Chi Supervisor: Dr DANG THI KIEU NGA Background and objectives: Tuberculosis (TB) is currently a topical issue that

greatly affects public health, and the cost of TB treatment has placed a heavyburden on the young Vietnamese economy and society Therefore, the study aims toanalyze the cost of TB treatment at the Kien Giang Tuberculosis and Lung DiseaseHospital in 2020 - 2021 from a payer perspective

Methods: Cross-sectional, prospective study collected by interviewing patients and

their family members combined with the hospital's electronic database fromSeptember 2020 to February 2021

Results and discussion: A total of 197 infected TB had an average age of 54.3 ±

16.7 years, with an average income of about 3.4 million VND The total cost of TBtreatment from a payer perspective is 2,026,999,122 VND, of which the direct cost

is 1,489,884,755 VND (73.5%) and the indirect cost is 537,114,367 VND (26.5%).The average cost per new TB case was 10,279,181 (95% CI, 9,696,316 -10,904,351) VND Direct costs and total TB treatment costs have statisticallysignificant differences between groups of body mass index and number ofcomorbidities, self-assessment of income level on quality of life; indirect costs havestatistically significant differences between age groups, health insurance levels, andthe number of comorbidities

Conclusion: Results show that TB treatment costs are much higher than the

average income of patients and will continue to be a burden on the health budget

Keyword: Cost-analysis, Tuberculosis, Payer perspective, Kien Giang

Province

Lời cam đoan

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Người cam đoan

PHẠM THỊ KIM CHI

Danh mục các bảng

Bảng 1.1 Phân loại các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG 2016) 13

Bảng 1.2 Thông tin về các loại chi phí y tế 19

Bảng 1.3 Các phương pháp tiếp cận 21

Bảng 1.4 Quan điểm trong nghiên cứu chi phí 22

Bảng 2.1 Đặc điểm nhân khẩu học và dịch tễ của người bệnh lao 30

Bảng 2.2 Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về thông tin cơ bản của người bệnh 31

Bảng 2.3 Mô tả các thuật ngữ trong nghiên cứu 34

Bảng 2.4 Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về chi phí trước điều trị của người bệnh 35

Bảng 2.5 Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về chi phí trong điều trị của người bệnh 36

Bảng 2.6 Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về chi phí sau điều trị của người bệnh 37

Bảng 2.7 Phương pháp tính toán từng loại chi phí 39

Bảng 3.1 Phân loại người bệnh theo mã phân loại bệnh tật ICD-10 42

Bảng 3.2 Đặc điểm độ tuổi người bệnh lao điều trị tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi tỉnh Kiên Giang 43

Bảng 3.3 Đặc điểm về thu nhập của người bệnh lao 45

Bảng 3.4 Đặc điểm mức bảo hiểm y tế của người bệnh lao 46

Bảng 3.5 Đặc điểm nghề nghiệp của người bệnh lao 47

Bảng 3.6 Đặc điểm trình độ học vấn của người bệnh lao 47

Bảng 3.7 Phân bố chỉ số khối cơ thể của người bệnh lao 48

Bảng 3.8 Đặc điểm khoảng thời gian có triệu chứng đầu tiên và ngày nhập viện 48

Bảng 3.9 Số lượng bệnh kèm của người bệnh lao 50

Bảng 3.10 Mã ICD-10 các bệnh mắc kèm của người bệnh lao 50

Bảng 3.11 Phác đồ điều trị lao 51

Bảng 3.12 Tổng chi phí trước điều trị của lao 52

Bảng 3.13 Tổng chi phí trong điều trị của lao 52

Bảng 3.14 Chi phí thành phần các dịch vụ y tế theo đối tượng chi trả 54

Bảng 3.15 Tổng chi phí sau điều trị của người bệnh lao 54

Bảng 3.16 Tổng chi phí điều trị của người bệnh lao 55

Bảng 3.17 Chi phí trung bình điều trị của lao 55

Bảng 3.18 Chi phí trung bình chuẩn đoán và điều trị lao theo người chi trả 56

Bảng 3.19 Chi phí điều trị của người bệnh lao theo độ tuổi 57

Bảng 3.20 Chi phí điều trị của người bệnh lao theo giới tính 58

Bảng 3.21 Chi phí điều trị của lao theo khu vực sống 59

Bảng 3.22 Chi phí điều trị của lao theo mức bảo hiểm y tế 60

Bảng 3.23 Chi phí điều trị của lao theo nghề nghiệp 61

Bảng 3.24 Chi phí điều trị của lao theo trình độ học vấn 63

Bảng 3.25 Chi phí điều trị của lao theo yếu tố thu nhập đảm bảo chất lượng cuộc sống 64

Bảng 3.26 Chi phí điều trị của lao theo BMI 65

Bảng 3.27 Chi phí điều trị của người bệnh lao theo khoảng thời gian đầu tiên có triệu chứng bệnh lao 66

Bảng 3.28 Chi phí điều trị của người bệnh lao theo số lượng bệnh kèm 68

Danh mục các hình

Hình 1.1 Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh lao 7

Hình 1.2 Ước tính tỷ lệ mắc lao trên toàn thế giới 9

Hình 1.3 Sơ đồ phân loại chi phí 19

Hình 3.1 Phân bố giới tính của người bệnh lao 44

Hình 3.2 Phân bố nơi sống của người bệnh lao 44

Hình 3.3 Phân bố mức thu nhập của người bệnh lao 46

Hình 3.4 Số ngày nằm viện nối trú của người bệnh lao 49

Hình 3.5 Cơ cấu chi phí dịch vụ y tế theo đối tượng chi trả 53

MỞ ĐẦU

Bệnh Lao hiện nay là bệnh gây ra bởi vi khuẩn lao (Mycobacterium

tubeculosis) và đang là vấn đề thời sự ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng

[26] Lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới vớihàng triệu người tiếp tục bị bệnh lao mỗi năm Năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới(World Health Organization - WHO) ước tính trên toàn cầu có khoảng 10,0 triệungười (tầm 9,0 - 11,1 triệu) mắc bệnh lao và gây ra cái chết của khoảng 1,3 người(khoảng 1,2 - 1,4 triệu) [23] Hiệu quả của các phương pháp quản lý đã làm tỷ lệngười chết vì lao đã giảm từ 23% (2000) xuống còn 16% năm 2017 và tỷ lệ mắcbệnh lao đang giảm xuống khoảng 2% mỗi năm Tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng của laongày càng tăng từ 153.119 trong năm 2016 lên 160.684 trường hợp vào năm 2017

Tỷ lệ điều trị thành công vẫn còn thấp, ở mức 55% trên toàn cầu tuy nhiên tại ViệtNam tỷ lệ này cao hơn 70% Tổ chức y tế thế giới ước tính Việt Nam đứng thứ 16trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu, đứng thứ 13 trong 30 nước

có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất Cũng theo ước tính của Tổ chức

Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong do lao là 12/100.000 dân Tỷ lệ lao mới mắc các thểhàng năm là 129/100.000 dân [23]

Hiện nay, tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng trầm trọng, trongcác yếu tố gây nên kháng thuốc của vi khuẩn lao có yếu tố quan trọng là ngườibệnh không tuân thủ đúng quá trình điều trị bệnh Vì thời gian điều trị lao thườngkéo dài, cho nên tuân thủ điều trị lao còn gặp khó khăn Việc tuân thủ điều trị lao

là điều kiện rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, giảm tình trạng khángthuốc cũng như giảm gáng nặng về chi phí điều trị cho gia đình và xã hội [10]

Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp trung bình để điều trị từ chẩn đoán đến hoànthành điều trị và quản lý ca bệnh lao là 34.600 Đô la Mỹ (USD) trong năm 2015.Chi phí trung bình của một ca lao đa kháng thuốc là 110.900 USD, lớn hơn rấtnhiều so với chi phí điều trị lao không đề kháng thuốc [33] Tại nước ta, chi phíchẩn đoán và điều trị người bệnh mắc lao nhạy cảm với thuốc trung bình khoảng từ51,20 - 180,70 USD và chiếm 2,5-8,8% GDP bình quân đầu người của Việt Nam

trong năm 2014 Chi phí chẩn đoán và điều trị trường hợp mắc bệnh lao đa khángthuốc là 1.568,2 - 2.391,2 USD, chiếm 76,4-116,5% GDP bình quân đầu người củaViệt Nam năm 2014 [34].

Trong bối cảnh lao hiện tại là một vấn đề đáng quan tâm, Bệnh viện Lao vàBệnh Phổi tỉnh Kiên Giang là bệnh viện chuyên khoa phụ trách điều trị lao củatỉnh Tại đây một nghiên cứu năm 2019 cho thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trịlao chỉ chiếm 89,6% là một vấn đề cần quan tâm Điều này tác động rất lớn đếnchính sách của tỉnh, sự đề kháng của lao với kháng sinh điều trị làm tiêu tốn mộtchi phí đáng kể đối với ngân sách của xã hội [8] Ngoài ra, các phân tích chi phíđiều trị lao tại Kiên Giang còn hạn chế, chưa có nghiên cứu nào phân tích gánhnặng chi phí đối với xã hội mà lao gây ra Vì vậy một phân tích về chi phí điều trịlao là cần thiết để đánh giá tác động kinh tế cũng như hiệu quả điều trị và chính

sách về phòng chống và điều trị lao của quốc gia Nghiên cứu “Phân tích chi phí

điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021 trên quan điểm người chi trả” được thực hiện với mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát

Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh KiênGiang năm 2020 - 2021 trên quan điểm người chi trả

Mục tiêu cụ thể

1 Khảo sát đặc điểm và dịch tễ học của người bệnh lao tại Bệnh viện Lao

và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021

2 Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh KiênGiang trên quan điểm người chi trả năm 2020-2021

3 Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh KiênGiang năm 2020 - 2021 theo đặc điểm của người bệnh

có vi khuẩn bằng xét nghiệm đờm soi kính trực tiếp AFB (+) Đây là nguồn lây chủyếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia nhiều thế kỷ Vì vậy phát hiện và điềutrị khỏi cho những người bệnh này là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất và lànhiệm vụ quan trọng của chướng trình chống lao nước ta, cũng như nhiều nước trênthế giới [3, 7].

Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và thường diễn biến mạn tính.Nếu được phát hiện sớm thì lao phổi điều trị sẽ có kết quả tốt, nhưng nếu khôngđược phát hiện kịp thời, bệnh sẽ có nhiều biến chứng, kết quả điều trị hạn chế,người bệnh có thể trở thành nguồn lây với chủng vi khuẩn lao kháng thuốc [1]

1.1.1.2 Phân loại bệnh lao

Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu

Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê Trường

hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là laophổi

Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng

phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim, Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màngnão, xương, khớp, ) được ghi là chẩn đoán chính [1]

Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp

Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-)

Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn

Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh có kết quả xétnghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soi đờm trực tiếp;nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được TCYTTG chứng thực (như XpertMTB/RIF, HAIN)

Người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): làngười bệnh được chẩn đoán và điều trị lao bởi thầy thuốc lâm sàng mà không đápứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học Các trường hợp người bệnh laokhông có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán lâm sàng), sau đó trong quá trình điều trịtìm thấy vi khuẩn lao bằng các xét nghiệm cần được phân loại lại là người bệnh lao

có bằng chứng vi khuẩn

Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao

Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc

chống lao dưới 1 tháng

Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là

khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+) hoặc cóbằng chứng vi khuẩn

Thất bại điều trị, khi người bệnh có: AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi,

phải chuyển phác đồ điều trị, có chẩn đoán ban đầu AFB(-), sau 2 tháng điều trịxuất hiện AFB(+), lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điềutrị, vi khuẩn đa kháng thuốc được xác định trong bất kỳ thời điểm nào trong quátrình điều trị với thuốc chống lao hàng 1

Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở

lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+) hoặc cóbằng chứng vi khuẩn

Khác:

+ Lao phổi AFB(+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời giankéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặckhông rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).

+ Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc laotrước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ vàkết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị,hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoàiphổi

Chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục

điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thunhận người bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kếtquả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi)

Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị (theo phân loại mới của TCYTTG)

Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùngthuốc chống lao dưới 1 tháng

Người bệnh điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trởlên Người bệnh điều trị lại bao gồm:

+ Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định là khỏibệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được chẩn đoán làmắc lao trở lại

+ Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điềutrị ở lần điều trị gần đây nhất

+ Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị

ở lần điều trị gần đây nhất

+ Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không xácđịnh được kết quả điều trị

- Người bệnh không rõ về tiền sử điều trị: là các người bệnh không rõ tiền sử điều

trị, không thể xếp vào một trong các loại trên

1.1.1.3 Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi mắc lao

Nguyên nhân

Bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra, vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm

1882, còn gọi là Bacillus, thuộc họ Mycobacteria dài 2 - 4 µm rộng 0,3 - 0,5 µm,không có lông, 2 đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêubản nhuộm Ziehl -Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fusin Vi

khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là chủng vi khuẩn chủ đạo gây bệnh

lao trên toàn thế giới [1] [2]

Điều kiện thuận lợi.

Nguồn lây : những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt tiếp xúc lâu dài và

trực tiếp thì càng dễ bị bệnh Người bệnh khi ho (hoặc hắt hơi) bắn ra các hạt rấtnhỏ, trong các hạt nhỏ này vi khuẩn lao (mắt thường không nhìn thấy), lơ lửngtrong không khí, phân tán xung quanh người bệnh, người lành hít vào phải các hạtnày khi thở có thể bị lây bệnh Đây là nguy cơ bị mắc bệnh nhiều nhất do hít phảicác nước bọt có vi khuẩn lao

Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG

1.1.1.4 Yếu tố nguy cơ gây lao

Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc lao:

+ Người suy dinh dưỡng;

+ Do nhiễm HIV;

+ Những người già yếu, người lớn mắc bệnh tiểu đường, loét dạ dày tá tràng;

+ Phụ nữ thời kì thai nghén và sau khi sinh;

+ Yếu tố xã hội; Yếu tố cơ địa

Là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển và gây bệnh lao.

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Trực khuẩn lao thường xâm nhập theo đường hô hấp và qua các giọt nướcbọt gây nên lao phổi (90% tổng số người bệnh lao) Lao hạch gặp nhiều thứ hai saulao phổi Trực khuẩn lao có thể xâm nhập theo dường tiêu hóa (qua sữa bò tươi) vàgây nên lao dạ dày, ruột Nhiễm vi khuẩn lao lần đầu gọi là lao sơ nhiễm Từ 5 -15% lao sơ nhiễm phát triển thành bệnh lao do không được điều trị và khả năng đểkháng để bị suy giảm, hoặc sau khi bị lao sơ nhiễm một số năm

Từ các cơ quan bị lao ban đầu (Phổi, đường ruột…) Trực khuẩn lao theo đườngmáu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan và gây lao ở các bộ phận khác nhau trên cơthể (lao hạch, lao não, lao thận, lao xương…) [2]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng:

Hình 1.1 Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh lao

(Nguồn Quyết định 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 03 năm 2020 về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế [5])

Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, triệu chứng lâm sàng chỉ cógiá trị gợi ý, không quyết định chẩn đoán Người bệnh lao phổi thường có nhữngbiểu hiện lâm sàng sau:

- Toàn thân: Hơi sốt nhẹ, về chiều và tối nếu có tổn thương rộng thì có thể sốt cao,

ra mồ hôi trộm về đêm, mệt mỏi, khó chịu, hay cáu gắt, đau đầu, gầy sút cân, chánăn

- Cơ năng: Ho khan kéo dài, có khi khạc ra đờm hoặc trong đờm lẫn máu, đau ngực,khó thở (gặp khi tổn thương phối hợp ở phổi, nếu tổn thương rộng có thể gây suy hôhấp)

- Thực thể: Thường xuất hiện nghèo nàn ở giai đoạn đầu hoặc nếu có thì thường laophổi có phối hợp với tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ran nổ hoặc ran ẩm,hoặc khi người bệnh ho có tiếng thở rít [2]

1.1.4 Dịch tễ học của bệnh lao

1.1.4.1 Tình hình bệnh Lao trên thế giới

Bệnh lao hiện nay là 1 trong 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh truyền nhiễm.

Theo số liệu thống kê của tổ chức Y Tế thế giới (TCYTTG, 2018) Trên thếgiới có 1,3 triệu người bệnh lao tử vong (HIV-), 300.000 người bệnh lao tử vongđồng mắc (HIV+); 10 triệu người mắc lao; nhóm >15 tuổi chiếm ~ 90%; 2/3 sốngười bệnh lao thuộc 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%),Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%)[23]

Hình 1.2 Ƣớc tính tỷ lệ mắc lao trên toàn thế giới

(Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2019 [24])

Lao kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng vàkhó kiểm soát được, khi bị lao kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém Nhữngngười bệnh này trở thành nguồn lây nhiễm nguy hiểm cho công đồng Ước tính năm

2017 có khoảng 558.000 người bệnh lao kháng thuốc Trong đó Ấn Độ (24%) vàTrung Quốc (13%) là hai nước có lao kháng thuốc nhiều nhất

Hiện nay, theo thống kê số mắc và tử vong do lao giảm nhưng chưa đủnhanh (2020: tỷ lệ mới mắc cần giảm 4-5%/ năm, tỷ lệ tử vong cần giảm 10%).Năm 2017: tỷ lệ tử vong do lao: 16%, giảm 23% so với năm 2000, tỷ lệ mới mắclao giảm ~2%/ năm

Tỷ lệ điều trị thành công người bệnh lao mới đạt 82% năm 2016, giảm so vớinăm 2013 (86%) và năm 2015 (83%) Lao kháng thuốc: tỷ lệ điều trị thành côngthấp, đạt 55%; quốc gia có gánh nặng cao, tỷ lệ điều trị thành công tốt hơn - trên70% (Bangladesh, Ethiopia, Kazakhstan, Myanmar và Việt Nam) [23]

1.1.4.2 Tình hình Chiến lược chống lao trên thế giới

Hiện tại, theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới trên toàn thế giới, hầu hếtcác khu vực trực thuộc và nhiều quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao đều không điđúng hướng để đạt được mục tiêu là kết thúc Chiến lược về lao năm 2020 Trêntoàn cầu, tỷ lệ giảm trung bình của tỷ lệ mắc lao là 1,6% mỗi năm trong giai đoạn2000-2018 và 2,0% trong giai đoạn 2017-2018 Mức giảm giữa năm 2015 và 2018chỉ là 6,3%, ngắn hơn đáng kể so với chiến lược đề ra là giảm 20% từ năm 2015đến 2020 Mức giảm toàn cầu trong tổng số ca tử vong do lao trong giai đoạn 2015-

2018 là 11%, chưa bằng một phần ba so với mục tiêu đề ra của Chiên lược là giảm35% vào năm 2020

Mai mắn là Khu vực Châu Âu đang trên đà đạt được các các mục tiêu đề ranăm 2020 để giảm thiểu các trường hợp và tử vong Từ năm 2015 đến 2018, tỷ lệmới mắc giảm 15% và số ca tử vong do lao giảm 24% Tỷ lệ mắc và tử vong cũnggiảm tương đối nhanh ở Khu vực Châu Phi (tương ứng 4,1% và 5,6% mỗi năm), vớimức giảm 12% cho tỷ lệ mắc và 16% cho các trường hợp tử vong trong giai đoạn2015-2018, 7 quốc gia Phi trên đường đạt được các mục tiêu vào năm 2020 baogồm: Kenya, Lesoto, Myanmar, Liên bang Nga, Nam Phi, Cộng hòa Tanzania vàZimbabwe Từ năm 2016 đến 2019, 14 quốc gia (bao gồm bảy quốc gia có gánhnặng bệnh lao cao) đã hoàn thành một cuộc khảo sát dựa trên cơ sở quốc gia về chiphí mà người bệnh lao và hộ gia đình phải đối mặt Ước tính tốt nhất về tỷ lệ phầntrăm phải đối mặt với tổng chi phí là tồi tệ dao động từ 27% đến 83% cho tất cả cácdạng bệnh lao và từ 67% đến 100% đối với lao kháng thuốc Kết quả khảo sát đangđược sử dụng để thông báo các phương pháp tiếp cận tài chính, cung cấp dịch vụ vàbảo trợ xã hội sẽ giúp giảm các chi phí này Hơn 37 cuộc khảo sát đang được tiếnhành hoặc lên kế hoạch vào năm 2019 - 2020

1.1.4.3 Tình hình bệnh Lao tại Việt Nam

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2018, TCYTTG ướctính Việt Nam đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu,

đứng thứ 13 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất Cũngtheo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 12/100.000 dân Tỷ lệ lao mớimắc các thể hàng năm là 129/100.000 dân.

Kết quả điều trị lao kháng thuốc năm 2017: tỷ lệ điều trị thành công đạt75,1%; tỷ lệ bỏ trị chưa thực sự ổn định; tỷ lệ tử vong còn khá cao, mặc dù có xuhướng giảm từ 14,4% xuống 9,4% và 9,5% trong số người bệnh năm 2014, 2015

1.1.5 Chẩn đoán, điều trị

1.1.5.1 Chẩn đoán

Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi

lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi Để thuận lợi cho người bệnh cóthể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cầnđược áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây Mẫu đờm tại chỗ cầnđược hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách (Phụ lục 1), thời điểm lấymẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ

đặc hiệu cao Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết tìnhtrạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương

tính sau 3-4 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quảdương tính sau 2 tuần Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nênđược khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện

Xquang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến

triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phếtrường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấyhình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi X-quangphổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổiAFB(+) Cần tăng cường sử dụng X-quang phổi tại các cơ sở y tế cho các trườnghợp có triệu chứng hô hấp để sàng lọc lao phổi Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu

không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim X-quangphổi Xquang phổi còn có tác dụng đánh giá đáp ứng với điều trị thử bằng khángsinh thông thường trước khi chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn và

để đánh giá kết quả điều trị lao sau 2 tháng và kết thúc điều trị

1.1.5.2 Nguyên tắc điều trị và các thuốc điều trị lao

Mục đích điều trị

- Chữa khỏi bệnh (trên 95 %) điều trị lao là biện pháp chống lao chính

- Tránh tái phát (dưới 3%)

- Làm hết nguồn lây để giảm nhanh tình hình dịch lao tại địa phương

Mỗi khuẩn lạc của trực khuẩn lao đều chứa một lượng nhỏ trực khuẩn kháng thuốcvới các thuốc chống lao khác nhau trong khi toàn bộ chủng lao vẫn còn nhạy cảm.Khi điều trị lao thì các trực khuẩn ngoài tế bào sẽ bị tiêu diệt các trực khuẩn lao nộibào, tránh tái phát

Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:

Phối hợp các thuốc chống lao

- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìmkhuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao

- Với lao còn nhậy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giaiđoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

- Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid

và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực

Phải dùng thuốc đúng liều

Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng

vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.

Phải dùng thuốc đều đặn

Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trongngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.

- Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổisáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của ngườibệnh - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc cóthể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu người bệnh gặp tácdụng không mong muốn của thuốc tiêm - có thể giảm liều, tiêm 3 lần/tuần hoặcngừng sử dụng thuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng - nhẹ

Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn

có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc.Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trongvùng tổn thương để tránh tái phát

Các thuốc chống lao

Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao

có chất lượng

- Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)

+ Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: isoniazid (H), rifampicin (R),pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E) Ngoài ra,

+ Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 làrifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt) Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phảibảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm

- Thuốc chống lao hàng 2

Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau:

Bảng 1.1 Phân loại các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG, 2016)

A Fluoroquinolones (FQs) Levofloxacin

MoxifloxacinGatifloxacin

LfxMfxGfx

B.Thuốc tiêm hàng hai Amikacin

CapreomycinKanamycinStreptomycin(*)

AmCmKmS

C Các thuốc hàng hai chủ

đạo khác

Ethionamide / ProthionamideCycloserine / TerizidoneLinezolid

Clofazimine

Eto / Pto

Cs / TrdLzdCfz

D Các thuốc bổ sung

(không thuộc nhóm chủ

đạo)

D1 PyrazinamideEthambutol

H liều cao

ZEHhD2 Bedaquiline

Delamanid

BdqDlmD3 p-aminosalicylic acid

Imipenem-cilastatinMeropenem

Amoxicillin-clavulanateThioacetazone

PASIpmMpmAmx-ClvT

S: được xem là thuốc tiêm có thể chỉ định cho MDR-TB nếu BN đã kháng với cácthuốc tiêm hàng hai hoặc không thể dùng được các thuốc tiêm hàng hai mà cònnhạy với S

1.1.5.3 Phác đồ điều trị bệnh lao phổi mới

Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc [1]

Phác đồ A1 2RHZE/4RHE

- Hướng dẫn

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng

thuốc

Phác đồ A2 2RHZE/4RH

- Hướng dẫn

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc Trong quá trình điều trị PĐ A nếu người bệnh không dung nạp thì điều chỉnh

Các phác đồ điều trị cho người bệnh trong cả quá trình điều trị được cấp phát miễnphí theo CTCLQG

1.1.6 Tiến triển và biến chứng

Tiến triển tốt: Khi người bệnh được phát hiện sớm và chữa kịp thời, các

triệu chứng sẽ giảm và hết (trung bình 1 - 2 tuần) Vi khuẩn ở trong đờm sẽ âm hóasau 1 - 2 tháng điều trị Tổn thương trên X quang thường thay đổi chậm hơn Tổnthương có thể xóa hết hoặc để lại một số nốt vôi hoặc dải sơ

Tiến triển không tốt: Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì đa

số trường hợp bệnh diễn biến từng đợt, các triệu chứng ngày càng nặng lên và cóthể có các biến chứng, các biến chứng hay gặp của lao phổi được nêu dưới đây

+ Ho ra máu: Là biến chứng thường gặp trong lâm sàng Số lượng máu có thể nhiều

hoặc ít, trường hợp ho ra máu nhiều người bệnh có thể tử vong Đây là một cấp cứuphải xử lý kịp thời

+ Tràn khí màng phổi: Do vỡ hang lao hoặc vỡ phế nang bị giãn (trong lao phổi có

thể kèm giãn phế nang vì nhu mô phổi lành thở bù cho phần phổi bị tổn thương).Người bệnh đau ngực đột ngột kèm theo khó thở Đây cũng là một cấp cứu, cầnphải chẩn đoán và xử trí kịp thời

+ Bội nhiễm: Người bệnh có triệu chứng cấp tính: Sốt cao, ho nhiều đờm… Xét

nghiệm máu: bạch cầu tăng, trong đó tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Cầnphải điều trị phối hợp thêm kháng sinh

+ Lao nhiều bộ phận trong cơ thể: Từ phổi, vi khuẩn lao theo đường máu và bạch

huyết, gây lao ở nhiều bộ phận như lao hạch, lao các màng, lao xương,…Trong đólao màng não là thể lao nặng nhất, người bệnh có thể tử vong [2, 23]

1.1.7 Sự tuân thủ điều trị và theo dõi điều trị bệnh lao phổi

Khái niệm sự tuân thủ điều trị:

Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủ điều trị

và không có một khái niệm chuẩn nào đầy đủ về tình trạng tuân thủ điều trị lao ởngười bệnh lao phổi AFB (+) mới Tuy nhiên khái niệm theo Chương trình chốnglao quốc gia thì tuân thủ điều trị ở người bệnh lao phổi mới có kết quả xét nghiệmAFB (+) được áp dụng là “phối hợp các thuốc chống lao, phải dùng thuốc đúng liều,phải dùng thuốc đều đặn, phải dùng thuốc đủ thời gian”, ngoài ra cần xét nghiệmđờm theo dõi theo quy định

Trong 4 nguyên tắc trên nguyên tắc “phối hợp các thuốc chống lao và phảidùng thuốc đúng liều” là nguyên tắc được áp dụng đối với cán bộ y tế quản lý Còn

2 nguyên tắc “phải dùng thuốc đều đặn, phải dùng thuốc đủ thời gian” là yêu cầuthực hiện đối với người bệnh điều trị

Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi như sau: [2]

- Người bệnh cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc.

- Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, X-quang và tác dụng phụ của thuốc Đối với

trẻ em phải cân hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng

- Xét nghiệm đờm theo dõi đối với người bệnh có kết quả xét nghiệm AFB (+):

người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần: Phác đồ 6 tháng: xétnghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6

- Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:

+ Với PĐ A (bao gồm cả PĐ A1 và PĐ A2), đờm còn AFB(+) ở cuối thángthứ 2, chuyển điều trị duy trì, làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ở cuối tháng thứ

3 Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB(+), cần chuyển đờm làm Hain test, XpertMTB/RIF (hoặc nuôi cấy và KSĐ).

+ Lưu ý: ở bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1, khi xácđịnh được chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định PĐlao đa kháng

1.1.8 Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá kết quả điều trị lao phổi AFB (+) theo khuyến cáo của WHO:

- Khỏi: người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học tại thời điểm bắt đầu điều

trị, có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính tháng cuối của quátrình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó

- Hoàn thành điều trị: người bệnh lao hoàn thành liệu trình điều trị, đủ thời gian

nhưng không có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính

- Thất bại: người bệnh lao có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy

dương tính từ tháng thứ 5 trở đi của quá trình điều trị

- Chết: người bệnh lao chết do bất cứ nguyên nhân gì trong quá trình điều trị lao.

- Không theo dõi đƣợc (bỏ): người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở

lên

- Không đánh giá: những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó

không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị

1.1.9 Phòng bệnh

Lao phổi là nguồn lây nên điều trị giải quyết nguồn lây là biện pháp phòngbệnh hiệu quả nhất cho những người xung quanh Người lao phổi không nên khạcnhổ bừa bãi để tránh lây bệnh cho người khác

Điều trị tích cực lao sơ nhiễm ở trẻ em cũng là biện pháp phòng lao phổi saunày Những người mắc một số bệnh như đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng, bụiphổi, cần thường xuyên kiểm tra sức khỏe để phát hiện bệnh lao phổi kết hợp Cầnphát hiện sớm và điều trị kịp thời lao phổi để phòng các biến chứng [2],[24]

1.2 Tổng quan về phân tích chi phí

1.2.1 Khái niệm và phân loại chi phí

1.2.1.1 Khái niệm

Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định bằng sử dụng nguồn lực

theo các cách khác nhau Nói cách khác chi phí là phí tổn phải chịu khi sản xuất

hoặc sử dụng hàng hóa, dịch vụ Để thuận tiện so sánh, các chi phí thường được thể

hiện dưới dạng tiền tệ mà số tiền đó thể hiện nguồn lực được sử dụng [46]

Ước tính chi phí là thuật ngữ dùng để chỉ việc tính các chi phí của một hoạt

động không những trong tương lai mà còn trong quá khứ [46]

Chi phí bệnh tật (Cost of Illness - COI)

Được gọi là gánh nặng bệnh tật (Burden of Disease - BOD), là một định nghĩa baogồm các khía cạnh khác nhau của bệnh ảnh hưởng đến kết quả sức khoẻ ở một quốcgia, các khu vực cụ thể, cộng đồng và thậm chí cả cá nhân [44] Mục tiêu cơ bảncủa nghiên cứu COI là đánh giá gánh nặng kinh tế mà bệnh tật áp đặt lên xã hội nóichung [50]

Năm 2000, Jefferson và cộng sự nhận định “Mục đích của các nghiên cứuCOI là mô tả liệt kê, đánh giá và tổng hợp các chi phí của một vấn đề cụ thể vớimục đích đưa ra một ý tưởng về gánh nặng kinh tế của nó” [15]

Clabaugh và Ward năm 2008 cũng nhận định rằng “Phân tích COI làm mộttài liệu tham khảo hữu ích cho các nhà hoạch định chính sách và công chúng về tầmquan trọng của một loại bệnh tật cụ thể” [32]

Trong quá trình nghiên cứu COI, cần lưu ý rằng giả thiết cơ bản về mặt kinh

tế mà COI thể hiện "Lợi ích tiềm tàng của một can thiệp chăm sóc sức khoẻ" và hơnnữa, các nghiên cứu COI bao gồm một số dữ liệu về "sự mất sức khỏe" và đo lườngchi phí thành phần phát sinh trong điều trị các bệnh liên quan [44]

1.2.1.2 Phân loại

Dựa trên quan điểm của người sử dụng dịch vụ, chi phí được chia thành hailoại : chi phí vật chất và chi phí phi vật chất:

- Chi phí vật chất là những chi phí được biểu thị ở dạng tiền tệ Chi phí vật chất

bao gồm 2 loại: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp

- Chi phí phi vật chất: là những chi phí rất khó dự đoán, tính toán và biểu thị chính

xác dù nguyên nhân gây ra có thể xác định rõ ràng

Hình 1.3 Sơ đồ phân loại chi phí

Trong y tế, với tính chất đặc thù riêng, người ta phân loại chi phí y tế thànhchi phí trực tiếp y tế và chi phí gián tiếp Trong đó, chi phí y tế trực tiếp được chiathành chi phí y tế và chi phí phi y tế (Hình 1.3)

Chi phí trực tiếp y tế

Những chi phí trực tiếp của các hoạt động y tế do bác sĩ yêu cầu khi điều trịcho người bệnh, bao gồm viện phí, chi phí thuốc, khám bệnh, xét nghiệm, thủ thuật,X-quang, phục hồi chức năng, dịch vụ điều dưỡng/ chăm sóc sức khỏe tại nhà, …

Bảng 1.2 Thông tin về các loại chi phí y tế

Chi phí trực tiếp y tế

(Direct medical cost)

Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Chi phí gián tiếp (Indirect cost)

(Direct non-medical cost)

- Chi phí ăn uống, nơi ở

- Giảm năng suấttrong khi làm việc(phần trăm hoặc giờ)

- Nghỉ hưu sớm dobệnh tật (năm)

- Tử vong sớm (năm)

Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Những chi phí có liên quan đến các hoạt động y tế, bao gồm chi phí về thựcphẩm, di chuyển, nhà ở, chăm sóc của gia đình, người phụ giúp tại nhà, y phục, …

Chi phí gián tiếp

Tập hợp tất cả những hậu quả về xã hội và kinh tế mà căn bệnh và phươngthức trị liệu tác động lên bản thân người bệnh và những người chung quanh, baogồm chi phí bệnh tật, chi phí tử vong, chi phí để điều trị các tác dụng phụ và tai biến

do thuốc Thường thì bác sĩ ít nắm bắt nhiều đến chi phí này

- Chi phí bệnh tật: Sự nghỉ bệnh không làm việc, giảm bớt khả năng làm việc, hạn

chế sinh hoạt dài hạn

- Chi phí tử vong: Chi phí thời gian sống có thể mong đợi, tính đổi về hiện tại; chi

phí chi trả cho sự giảm bớt những nguy cơ tử vong hay những kết quả bất lợi khác

- Chi phí điều trị tác dụng phụ: khám bệnh lại, xét nghiệm mới, đơn thuốc mới.

Nghiên cứu COI truyền thống phân tầng chi phí thành ba loại bao gồm chiphí trực tiếp (direct cost), chi phí gián tiếp (indirect cost) và chi phí vô hình(intangible cost) Do những khó khăn về việc đo lường cũng như những tranh cãiliên quan nên các chi phí vô hình hiếm khi được định lượng trong các nghiên cứuCOI

Với tính chất đặc thù riêng trong y tế, nghiên cứu COI phân loại chi phí y tếthành ba loại: chi phí trực tiếp y tế (direct medical cost), chi phí trực tiếp ngoài y tế(direct non-medical cost) và chi phí gián tiếp (indirect cost) [6].

1.2.2 Các phương pháp tiếp cận trong phân tích kinh tế y tế

Phương pháp tiếp cận trong nghiên cứu COI

Bảng 1.3 Các phương pháp tiếp cận

Phương pháp tiếp cận tỷ lệ hiện hành (Prevalence-base approach)

Phương pháp tiếp cận tỷ lệ mắc phải (Incidence-base approach)

- Ước tính gánh nặng kinh tế củamột loại bệnh tật trong một khoảngthời gian cụ thể, thường là một năm

- Tính toán tổng chi phí trong nămhiện tại và những năm tiếp theo củacác trường hợp phát sinh trong nămhiện tại

- Ước tính chi phí cả quá trình từ khibắt đầu cho đến khi kết thúc của mộtloại bệnh (thường là được chữa khỏihoặc tử vong), liên quan đến sốtrường hợp mới phát sinh trong mộtkhoảng thời gian xác định

- Thiết kế chính sách giảm thiểu chiphí Nghiên cứu cung cấp cho cácnhà hoạch định chính sách một bứctranh tổng quát về gánh nặng toàncầu và quan trọng hơn là về các

- So sánh các biện pháp phòng ngừabệnh tật Phương pháp tiếp cận dựatrên tỷ lệ cung cấp ước tính mức tiếtkiệm về chi phí nếu biện pháp phòngngừa được thực hiện

- Phân tích chi phí cả quá trình điềutrị Thông qua cách tiếp cận này, cácnhà nghiên cứu có thể phát triển cáchướng dẫn lâm sàng và điều trị đượcthiết kế để tăng hiệu quả của công

Phương pháp tiếp cận tỷ lệ hiện hành (Prevalence-base approach)

Phương pháp tiếp cận tỷ lệ mắc phải (Incidence-base approach)

thành phần chi phí chính ảnh hưởnglớn nhất đến tổng chi phí điều trị

tác quản lý bệnh tật

Nghiên cứu COI thường có hai phương pháp tiếp cận chính là phương pháptiếp cận tỷ lệ hiện hành (prevalence-base approach) và phương pháp tiếp cận tỷ lệmắc phải (incidence-base approach), được phân loại sử dụng số liệu dịch tễ học

Quan điểm trong nghiên cứu COI

Nghiên cứu COI có thể được thực hiện từ nhiều quan điểm khác nhau, mỗiquan điểm có một phương thức tiếp cận chi phí khác nhau, cuối cùng dẫn tới nhiềukết quả khác nhau cho cùng một bệnh Những quan điểm này có thể đo lường chiphí cho xã hội, hệ thống chăm sóc sức khoẻ, bên chi trả thứ ba, các lĩnh vực kinhdoanh, chính phủ, những người bệnh và gia đình của họ [47, 48, 49] Tuy nhiên,mỗi quan điểm cung cấp thông tin hữu ích về các chi phí cho nhóm cụ thể

Quan điểm trong nghiên cứu COI [18]

Bảng 1.4 Quan điểm trong nghiên cứu chi phí

Quan điểm Chi phí y tế Chi phí

bệnh xuất

Chi phí tỷ lệ

tử vong

Chi phí ngoài y té

Chi phí trợ cấp

Chi phí mất

đi do nghỉviệc

Chi phí mất

đi do nghỉviệc

-Chi phí luậthình sự

Chi phí tính

từ bệnh tật

Người bệnh

và gia đình

Chi phíchi trả

Thu nhập/

năng suấtviệc nhà

Thu nhập/

năng suấtviệc nhà

Chi phíchi trả

Chi phínhận được

1.3 Nghiên cứu chi phí điều trị bệnh lao

la Mỹ trong năm 2022 [25]

Dựa trên dữ liệu được báo cáo cho WHO bởi 121 quốc gia có thu nhập thấp

và trung bình có 98% số ca bệnh lao được thông báo trên thế giới, 6,5 tỷ đô la Mỹhiện có vào năm 2020, tăng từ 6,0 tỷ đô la Mỹ năm 2019 và 5,0 tỷ đô la Mỹ năm

2010 Tuy nhiên, chi phí cần tăng gấp đôi để đạt được mục tiêu đã đề ra tại cuộchọp cấp cao của Liên hợp quốc Cần khẩn trương đẩy mạnh việc huy động thêm cácnguồn tài trợ từ các nguồn trong nước và các nhà tài trợ quốc tế [25]

Trong tổng số 6,5 tỷ đô la Mỹ hiện có vào năm 2020, 4,2 tỷ đô la Mỹ dànhcho chẩn đoán và điều trị lao mẫn cảm với thuốc, và 2,26 tỷ đô la Mỹ dành chochẩn đoán và điều trị lao đa kháng thuốc (MDR-TB); cả hai số tiền này chỉ hơn mộtnửa so với ước tính của Kế hoạch Toàn cầu Số tiền còn lại (<0,1 tỷ đô la Mỹ) baogồm tài trợ cho điều trị dự phòng lao (chỉ bao gồm thuốc), các can thiệp đặc biệtliên quan đến lao liên quan đến HIV và các khoản khác [25]

Nhìn chung, trong số 6,5 tỷ USD khả dụng vào năm 2020, 5,5 tỷ USD (85%tổng số) là từ các nguồn trong nước Tuy nhiên, con số tổng hợp này bị ảnh hưởngmạnh bởi nhóm các nước BRICS (Brazil, Liên bang Nga, Ấn Độ, Trung Quốc vàNam Phi) Các tài khoản của nhóm BRICS cho 57% (3,7 tỷ đô la Mỹ) nguồn vốn

khả dụng vào năm 2020 và 47% số ca bệnh lao trên thế giới; 97% kinh phí của họ là

từ các nguồn trong nước (81% ở Nam Phi, 92% ở Ấn Độ, và 100% ở Brazil, TrungQuốc và Liên bang Nga) [25]

Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình khác, nguồn tài trợ của các nhà tàitrợ quốc tế vẫn rất quan trọng Vào năm 2020, nguồn tài trợ này chiếm 44% tổngkinh phí tại 25 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao ngoài BRICS (có 40% số cabệnh lao được thông báo trên thế giới) và 57% tổng tài trợ ở các quốc gia có thunhập thấp

Theo báo cáo của các chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), nguồn tàitrợ của các nhà tài trợ quốc tế đã tăng từ 0,9 tỷ USD năm 2019 lên 1,0 tỷ USD vàonăm 2020 Nguồn thu lớn nhất (77% tổng số vào năm 2020) là Quỹ Toàn cầu phòngchống AIDS, Lao và Sốt rét (Quỹ Toàn cầu) [25]

OECD ghi nhận rằng tài trợ cho bệnh lao (0,9 tỷ USD) trong năm 2018 thấphơn nhiều so với HIV (6,9 tỷ USD) và sốt rét (1,8 tỷ USD) Để cung cấp một số bốicảnh cho những số tiền này, ước tính mới nhất (cho năm 2018) về gánh nặng bệnhtật theo số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALYs) bị mất vì bệnhtật và tử vong là 49 triệu vì HIV / AIDS, 46 triệu vì sốt rét và 48 triệu vì lao

Chi phí trung bình cho mỗi người được điều trị lao vào năm 2019 là 860 đô

la Mỹ đối với bệnh lao nhạy cảm với thuốc và 5659 đô la Mỹ đối với bệnh lao đakháng thuốc [25]

1.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu tiến hành tìm kiếm trên nguồn cơ sở dữ liệu điện tử là Pubmed

để thu thập dữ liệu các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị bệnh lao từ năm 2010đến năm 2020 tại Việt Nam Câu lệnh tìm kiếm dựa trên các từ khóa “cost”,

“tuberculosis”, “Vietnam” Sau khi tìm kiếm, loại trừ các nghiên cứu đã bị trùng lặp

và tiếp tục sàng lọc nghiên cứu dựa trên tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ

Tiêu chí lựa chọn:

- Các nghiên cứu về chi phí điều trị lao;

- Các nghiên cứu bằng tiếng Anh;

- Có bài toàn văn

Tiêu chí loại trừ:

- Các bài đánh giá tổng quan hệ thống;

- Không có toàn văn;

- Ngôn ngữ khác tiếng Anh và tiếng Việt;

- Không phải nghiên cứu phân tích chi phí điều trị;

Sau khi tìm kiếm theo cú pháp, có 26 nghiên cứu về bệnh lao, nghiên cứutiến hành lọc các nghiên cứu về chi phí điều trị lao tại Việt Namcó đưa ra chi phíđiều trị bằng mắt cho thấy có 4 nghiên cứu phù hợp với tiêu chí như sau:

Tác giả Tên nghiên cứu

Năm nghiên cứu

2018

Tại Việt Nam, 63% hộ gia đình bị ảnhhưởng bởi lao hoặc lao đa kháng thuốc(MDR-TB) phải chịu chi phí> 20% thunhập hộ gia đình hàng năm Chi phítrung bình cho người bệnh lần lượt là

1054 đô la Mỹ và 4302 đô la Mỹ chomỗi đợt lao và lao đa kháng thuốc Cácnguyên nhân chủ yếu gây ra chi phítrung bình là mất thu nhập được báocáo và mua thực phẩm đặc biệt, chất bổsung dinh dưỡng, đi lại và ăn ở

multicenter studyacross Vietnamese

2018

Người bệnh chủ yếu là nam từ 25-44tuổi Thời gian nằm viện trung bình ởnhóm điều trị 9 tháng là 168 ± 127ngày; ở nhóm 20 tháng là 671 ± 119ngày Chi phí điều trị lao đa kháng

Tác giả Tên nghiên cứu

Năm nghiên cứu

Kết quả

211,61 USD và 2695,58 ± 294,98 USDcho nhóm điều trị 9 và 20 tháng Chiphí y tế trực tiếp thường chiếm tỷ trọngcao nhất trong tổng chi phí, trong khichi phí dược phẩm và nguyên vật liệu

là chi phí trực tiếp cao nhất

in Viet Nam

2017

Dịch vụ lao ít tốn kém nhất là phác đồđiều trị dự phòng isoniazid kéo dài 6tháng đối với bệnh lao tiềm ẩn do trungtâm y tế huyện cung cấp (7,20-14,30USD, chiếm 0,3-0,7% tổng sản phẩmquốc nội bình quân đầu người của ViệtNam 2052,30 USD vào năm 2014) Chiphí chẩn đoán và điều trị một ngườibệnh lao nhạy cảm với thuốc (loại laophổ biến nhất) dao động trong khoảng51,20 USD đến 180,70 USD, và chiếm2,5-8,8% GDP bình quân đầu ngườicủa Việt Nam (2014) Dịch vụ lao đắtnhất là chẩn đoán và điều trị một ca laokháng đa thuốc (1568,20-2391,20USD), chiếm 76,4-116,5% GDP bìnhquân đầu người của Việt Nam (2014).Mauch

Tác giả Tên nghiên cứu

Năm nghiên cứu

bán tài sản và 17-47% vay tiền do mắclao Chi phí nằm viện (42-118 đô laMỹ) và các mặt hàng thực phẩm bổsung tạo thành phần lớn nhất của chiphí trực tiếp trong quá trình điều trị.Tổng chi phí người bệnh trung bình(US $ 538-1268) tương đương với thunhập cá nhân khoảng 1 năm

1.4 Tổng quan về Bệnh viện lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Kiên Giang được thành lập Theo quyếtđịnh số 1456/QĐ-UBND của UBND tỉnh Kiên Giang.Ngày 28/6/2018 Trên cơ sởtách ra từ Khoa Lao của Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang và Khoa Lao của trung tâmphòng chống bệnh xã hội cũ Bệnh viện chính thức đi vào hoạt động nhân bệnh nộitrú từ tháng 6 năm 2020

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Kiên Giang là bệnh viện chuyên khoa hạngIII , với qui mô 200 giường bệnh Là bệnh viên công lập trực thuộc Sở Y tế tỉnhKiên Giang quản lý và chỉ đạo toàn diện, đồng thời chịu sự quản lý và chỉ đạo vềchuyên môn kỹ thuật của Bệnh viện phổi Trung ương

Hiện nay, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Kiên Giang đang tọa lạc tại địachỉ: xã Vĩnh Hòa Hiệp, huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang - Cơ sở vật chất: Cáctrang thiết bị y tế được trang bị tương đối đầy đủ và hiện đại như : Máy giúp thở,máy thăm dò chức năng hô hấp, máy nội soi phế quản có truyền hình, siêu âm, điệntim, nuôi cấy vi khuẩn lao

Cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ

Cơ cấu tổ chức Bệnh viện gồm có: Ban Giám đốc; 05 phòng chức năng, 5Khoa chuyên môn : khoa khám bệnh và hồi sức cấp cứu, khoa lao, khoa lao kháng

thuốc, khoa bệnh phổi, khoa Dược Với tổng số 117 người làm việc.

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Kiên Giang có chức năng cung cấp dịch vụchuyên môn, kỹ thuật, khám và điều trị cho người bệnh Lao ,quản lý Chương trìnhphòng chống Lao trên địa bàn tỉnh và các vùng phụ cận và các dịch vụ y tế kháctheo quy định của pháp luật Với các nhiệm vụ cụ thể sau:

- Thực hiện khám, điều trị nội trú và ngoại trú cho những người mắc bệnh Lao vàbệnh phổi

- Tiếp nhận mọi trường hợp cấp cứu, bệnh nặng, bệnh phức tạp do người bệnh tựđến hoặc do các cơ sở y tế có liên quan chuyển đến

- Tham gia khám giám định sức khỏe và giám định pháp y được Hội đồng Giámđịnh - Y khoa hoặc cơ quan pháp luật trưng cầu trong chuyên ngành Lao và bệnhphổi

- Lập kế hoạch và tổ chức triển khai kế hoạch phòng chống Lao và bệnh phổi chonhân dân trên địa bàn tỉnh Kiên Giang

- Thực hiện công tác chỉ đạo tuyến, thường xuyên kiểm tra các hoạt động phòngchống Lao và bệnh phổi của tuyến dưới; thực hiện sơ và tổng kết định kỳ; chỉ đạo y

tế cơ sở thực hiện chương trình chống Lao và bệnh phổi tại cộng đồng

- Tổ chức tuyên truyền giáo dục sức khỏe về chuyên ngành Lao và bệnh phổi tạicộng đồng

- Ngoài ra bệnh viện được Sở y tế giao nhiệm vụ là cơ sở điều trị cho người bệnhCovid -19 với 200 giường bệnh