So sánh sự phát triển tâm thần vận động của trẻ đơn thai , đủ tháng sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinh sản với trẻ sơ sinh ra do mang thai tự nhiên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ MINH CHÂU SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ THÁNG SINH RA TỪ CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ THÁNG SINH RA TỪ CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH

RA DO MANG THAI TỰ NHIÊN

Ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: 62.72.01.31

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

Công trình được hoàn thành tại:

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS NGÔ MINH XUÂN

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu

Hỗ trợ sinh sản (HTSS) là giải pháp hữu hiệu cho các cặp

vợ chồng hiếm muộn , dữ liệu cho thấy đến năm 2010, đã cóhơn phân nửa quốc gia của thế giới đã phát triển dịch vụ thụtinh trong ống nghiệm (TTON) và đã có hơn 4 triệu em bé rađời bằng phương pháp này Tuy nhiên, TTON là giải pháp canthiệp vào sự sống Nếu như trong tự nhiên để thụ tinh, tinhtrùng phải tự bơi đến kết hợp với noãn thì trong điều trị TTONtinh trùng có thể được bắt bằng kim đâm xuyên vào noãn (kỹthuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) Chính vì vậy sauTTON có nhiều vấn đề cần quan tâm như: bất thường di truyền,sanh non, các vấn đề tiền sản, chậm phát triển, …

Năm 1998, kết quả một nghiên cứu được công bố, trong

đó chỉ số phát triển tâm thần ở nhóm trẻ tiêm tinh trùng vào bàotương noãn (ICSI) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhómmang thai thụ thai tự nhiên [ICSI 95,9 (SD 10,7)], tự nhiên102.5 (SD 7,5), p<0,0001), 17% bé điều trị bằng ICSI chậmphát triển tâm thần nặng hoặc nhẹ so với tỉ lệ này là 2% bé điềutrị bằng TTON cổ điển (IVF) và 1% bé thụ thai tự nhiên và sựkhác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) Tuy nhiên,Place và cộng sự báo cáo kết quả tâm vận động và phát triển trítuệ của bé thụ thai bằng phương pháp ICSI tương tự với bé IVF

và bé mang thai tự nhiên

Tại Việt Nam, chương trình TTON bắt đầu từ năm 1997,đến nay có đến 34 trung tâm TTON ra đời Hơn 20 năm trôiqua, hiện nay chúng ta đã có thể làm được hầu hết các kỹ thuậttiên tiến trên thế giới trong lãnh vực HTSS với tỉ lệ thành công

ngày càng gia tăng Tuy nhiên, một câu hỏi vẫn thường được

bệnh nhân đặt ra trên thực tế là “Có sự khác biệt nào giữa thai

tự nhiên và thai TTON không?” Hay em bé TTON có pháttriển bình thường không?” Liên quan đến vấn đề này, tại ViệtNam chỉ có một nghiên cứu công bố năm 2005 Ngày nay, trongmột nền TTON hiện đại, việc thực hiện một nghiên cứu với cỡmẫu lớn, thiết kế chặt chẽ để có thể trả lời câu hỏi này tại ViệtNam là rất cần thiết Thứ nhất đây là nhu cầu thực tiễn cần biếtcủa bệnh nhân, chuyên gia điều trị, và cộng đồng chăm sóc sứckhỏe Thứ hai, TTON hiện đại đã khác với TTON ban đầu nhờứng dụng nhiều kỹ thuật can thiệp một cách rộng rãi Thứ ba, cónhiều thời điểm để nghiên cứu trẻ nhưng ba năm đầu đời làkhoảng thời gian rất quan trọng cho sự phát triển của não, việcphát hiện nguy cơ trẻ chậm phát triển và can thiệp sớm có thểsữa chữa hoặc cải thiện khả năng phát triển của trẻ

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính

So sánh sự phát triển tâm thần-vận động (TTVĐ) ở trẻđơn thai, đủ tháng giữa nhóm sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinhsản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi tại Bệnhviện Từ Dũ

Mục tiêu phụ

So sánh các chỉ số về thể chất ở trẻ đơn thai, đủ thánggiữa nhóm sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinh sản với nhómmang thai tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi tại Bệnh viện Từ Dũ

Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận

và thực tiễn

Kết quả của nghiên cứu sẽ trả lời cho mối quan tâm cộngđồng về sức khỏe của các bé TTON, giúp tư vấn cho bệnh nhântrước khi điều trị hiếm muộn với các dữ liệu khoa học thực tếtại Việt Nam

Bố cục luận án

Luận án dài 106 trang, đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu

3 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp

15 trang, kết quả 19 trang (phụ lục kết quả 21 trang), bàn luận

31 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang Luận án có 18 bảng, 3hình, 2 sơ đồ và 2 biểu đồ

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 TTON và sự phát triển chuyên ngành này tại Việt Nam

HTSS được định nghĩa là bao gồm tất cả các phươngcách điều trị hiếm muộn liên quan đến xử lý cả noãn và tinhtrùng, cụ thể như lấy noãn ra khỏi cơ thể, kết hợp tinh trùngtrong lab tạo phôi, đưa phôi vào cơ thể người nữ… Không baogồm các kỹ thuật chỉ xử lý tinh trùng hoặc dùng thuốc kíchthích mà không chọc hút noãn Riêng TTON là kĩ thuật thựchiện thụ tinh bên ngoài cơ thể, có thể ứng dụng cho noãn và tinh

trùng tự thân của vợ và chồng hoặc noãn cho, hoặc tinh trùngcho hoặc cả hai Việc ứng dụng điều trị bằng phương phápTTON có thể giúp chúng ta giải quyết được nhiều nguyên nhânhiếm muộn thay vì chỉ giải quyết tình trạng hiếm muộn do tắcnghẽn hai vòi trứng như sự mong muốn ban đầu khi TTON rađời.

Tại Việt Nam, chương trình TTON bắt đầu được thựchiện từ 1997 Bệnh viện Từ Dũ là đơn vị đầu tiên trong cả nướcthực hiện kỹ thuật HTSS và cũng là một trong những trung tâmTTON lớn nhất Việt Nam với hơn 60 ngàn lượt khám và 2000-

2500 chu kỳ điều trị TTON (số liệu Bệnh viện Từ Dũ) mỗi năm

Và tại Việt Nam, từ một trung tâm TTON ban đầu (1997), hiệnnay đã có 34 trung tâm TTON trên toàn quốc với 17 trung tâm

ở miền Bắc, 6 trung tâm ở miền Trung và 11 trung tâm ở miềnNam Lịch sử và các kỹ thuật HTSS thực hiện tại Bệnh viện Từ

Dũ cho thấy ở Việt Nam, HTSS phát triển khá nhanh và chúng

ta đã thực hiện được hầu hết các kỹ thuật tiên tiến trên thế giớitrong lãnh vực HTSS

1.2 Chứng cứ liên quan đến sức khỏe tâm thần của trẻ điều trị HTSS

Yếu hơn tự nhiên Không yếu hơn trẻ tự nhiên

Bowen, Gibson et al 1998, Úc Place and Englert 2003 BỉKnoester, Helmerhorst et al

2008, Hà Lan

Bonduelle, Ponjaert et al 2003Bỉ

Agarwal et al 2005, Singapore

Hart et al 2013, ÚcĐối với trẻ lớn chứng cứ cũng ghi nhận đa số các nghiên cứu có

cỡ mẫu nhỏ < 300, phương pháp nghiên cứu thay đổi nhiều nênthông tin về sức khỏe của trẻ bị giới hạn, biểu hiên lâm sàng tìmthấy không rõ ràng

Tại Việt Nam về vấn đề này chỉ có nghiên cứu duy nhấtthực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2005, nghiên cứu khôngtính cỡ mẫu và không nhóm chứng

1.3 Chứng cứ về sự phát triển thể chất của trẻ TTONYếu hơn tự nhiên Không yếu hơn trẻ tự nhiên

Trẻ TTON cân nặng nhẹ hơn

trẻ tự nhiên giai đn 0-3 tuổi

(Koivurova 2003)

Không có sự khác biệt cânnặng, chiều cao giữa hai nhóm(Woldringh 2011, Knoester

2008, Ludwig 2006,Wennerholm 1998)

Trẻ TTON cao hơn trẻ tự

nhiên (Miles 2007)

Tại Việt Nam, hiên nay vẫn chưa có nghiên cứu công bố

về sự phát triển thể chất của trẻ TTON

1.4 Công cụ tầm soát và đánh giá khách quan sự phát triển tâm vận động trẻ em giai đoạn 0-3 tuổi tại Việt Nam

Ở Việt Nam, việc sử dụng đa dạng các bộ công cụ sànglọc và thang đánh giá phát triển tiêu chuẩn còn gặp rất nhiềuhạn chế do những điều kiện khách quan và chủ quan Hiện nay

đã có một số bộ công cụ và thang đánh giá ở nước ngoài được

thích nghi chuẩn hóa hoặc Việt hóa để sử dụng tại nước ta.Nhằm phát hiện và can thiệp sớm cũng như lượng giá được sựtiến triển trong các rối loạn phát triển ở trẻ, một số trắc nghiệm,thang đo, bảng hỏi đã và đang được sử dụng trong thực hànhlâm sàng tâm lý tại Việt Nam cho trẻ 0-3 tuổi Mỗi một công cụ

sẽ có những đặc tính khác nhau Revised Brunet-Lézine là công

cụ khả thi hiện tại dùng để khảo sát sức khỏe tâm thần-vận độngbé

Bảng: Tóm tắt đặc tính các công cụ khảo sát TTVĐ trẻ Công

Vineland-Revised Brunet- Lézine

Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.

2.2 Đối tƣợng nghiên cứu

Trẻ sinh ra từ kỹ thuật ICSI trong chương trình HTSS vàtrẻ sinh ra bằng phương pháp tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi, chọntheo phương pháp trong nghiên cứu đoàn hệ, được khám từ2016-2018 tại Bệnh viện Từ Dũ, không phân biệt giới tính, ởTPHCM

2.3 Cỡ mẫu

Dựa trên công thức để xác định sự khác biệt trung bình giữa

hai nhóm độc lập, cỡ mãu tối thiểu là 800 (n = 400 cho mỗi nhóm) để đáp ứng năng lực mẫu.

2.4 Tiêu chuẩn nhận mẫu

Nằm trong độ tuổi 5-30

tháng

Nằm trong độ tuổi 5-30tháng

Tuổi thai lúc sinh ≥ 37 tuần Tuổi thai lúc sinh≥37 tuần

Không nhẹ cân lúc sinh (≥ Không nhẹ cân lúc sinh (≥

2500g) 2500g)

Trẻ được mang thai bằng

phương pháp ICSI với noãn

trưởng thành tại Bệnh viện

Từ Dũ, sinh từ 2014

Trẻ thụ thai tự nhiên (khôngdùng bất kỳ biện pháp hỗ trợsinh sản nào), sinh từ 2014

2.5 Tiêu chuẩn loại trừ

 Trẻ

o Bệnh lý trong thai kỳ

o Biến chứng trong khi sinh

o Mắc bệnh truyền nhiễm

o Bị chấn thương sau sinh

o Có chỉ số apgar thấp hay bất cứ lý do gì phảigửi dưỡng nhi

o Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6 Biến số nghiên cứu

Biến số nền: tuổi mẹ/ba, trình độ học vấn mẹ/ba, nghềnghiệp mẹ/ba, tình trạng kinh tế, hôn nhân, …

Biến số độc lập: nghiện rượu, số con hiện có, cách sinh,giới tính trẻ, tuổi thai lúc sinh, bé có chích ngừa, chăm sóc bé,

…

Biến số phụ thuộc: chỉ số phát triển vận động thô, chỉ sốphát triển vận động phối hợp, chỉ số phát triển ngôn ngữ, chỉ sốphát triển về cá nhân-xã hội, chỉ số phát triển vận động chung,cân nặng, chiều cao, dư cân béo phì, suy dinh dưỡng trung bìnhnặng, …

Lần lượt gọi điện thoại tư vấn về chương trình khám vàgửi thư mời tới khám theo từng nhóm tuổi, hoàn tất khám nhómnày sẽ sang nhóm khác Thu thập lấy mẫu bé TTON theo từngnhóm tuổi cho đến khi hoàn tất vào các sáng ngày thứ 2, thứ 4trong tuần

 Nhóm tự nhiên

Chọn ngẫu nhiên theo hồ sơ khám trong ngày.

Nếu như ngày hôm trước, ngày thứ 2, có X bé TTONtrong nhóm tuổi Y được khám tâm thần vận động, thì sáng thứ

3, nghiên cứu viên sẽ có mặt ở phòng khám trẻ Bệnh viện Từ

Dũ lúc 7 giờ sáng thu nhận toàn bộ hồ sơ có bé khám trong tiêuchuẩn chọn mẫu và có tuổi tháng cùng với tuổi tháng của béTTON được khám của ngày trước Bé nhóm tự nhiên được thuthập toàn bộ cùng nhóm tuổi của bé nhóm TTON ngày hômtrước Thu thập lấy mẫu bé tự nhiên vào sáng thứ 3 và thứ 5trong tuần

2.7.4 Tổ chức, triển khai khám (phỏng vấn theo bảng

câu hỏi, thực hiện cân, đo và khám bằng bộ công cụ Revised Brunet-Lézine

2.8 Thu thập và xử lý số liệu

Công cụ thu thập số liệu gồm

 Bộ công cụ trắc nghiệm Revised Brunet-Lézine, đã được chuẩn hóa và có quyết định sử dụng thăm khám tâm

lý trẻ tại Bệnh viện Tâm Thần TPHCM.

 Bảng thu thập thông tin sản khoa và đặc điểm kinh tế-văn hóa-xã hội

 Hồ sơ TTON

Hình thức thu thập: hỏi và khám trực tiếp

Trẻ được khám và đánh giá tâm thần vận động (với chỉ số phát

triển QD: trung bình 100, <85 không bình thường, <70 chậm phát triển) bởi một đội ngũ chuyên nghiệp của khoa tâm lý

Bệnh viện Tâm Thần TPHCM, nơi hiện đang sử dụng bộ công

cụ Revised Brunet-Lézine hàng ngày để khám trẻ

Dữ liệu được thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềmSPSS Thực hiện so sánh đặc điểm của cha mẹ và bé trước khibước vào phân tích Nếu có nhiều đặc điểm khác biệt sẽ sử dụng

phương pháp phân tích propensity score matching (PSM) bắt

cặp nhiều yếu tố để giảm sai lệch và các yếu tố gây nhiễu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm các nhóm sau khi đã bắt cặp theo PSM

(n=842) Đặc điểm TTON (N=421) TTTN (N=421) P *

Tuổi bé theo tháng 12,4±7,1 12,9±7 0,297Tuổi mẹ lúc sinh 33,2±4,2 34,1±5,7 0,135

Gái 231 (54,9%) 222 (52,7%)Trai 190 (45,1%) 199 (47,3%)

Công nhân viên 164 (39,0%) 155 (36,8%)

*Pair t testhaykiểm định ᵡ2 McNemar

Nhận xét: Do có nhiều sự khác nhau về đặc điểm của ba mẹ và

của trẻ giữa 2 nhóm, vì vậy cần sử dụng phương pháp PSM bắtcặp theo điểm khuynh hướng của các yếu tố để có 2 nhómtương đồng Kết quả sau khi bắt cặp, nhóm TTON và nhómTTTN (thụ thai tự nhiên) mỗi nhóm chỉ còn 421 trẻ (so với kếtquả thu thập ban đầu là 426 trẻ TTON và 509 trẻ TTTN) và 2

nhóm tương đồng với nhau về các đặc điểm yếu tố của trẻ (giớitính trẻ, tuổi của trẻ và cân nặng lúc sinh); yếu tố của mẹ (họcvấn của mẹ và nghề nghiệp mẹ) và yếu tố kinh tế xã hội (đặcđiểm kinh tế và nơi cư ngụ) Giá trị p so sánh các yếu tố nàygiữa 2 nhóm TTON và TTTN đều lớn hơn 0,05 Yếu tố có sựkhác biệt nhiều nhất là nơi cư ngụ (p=0,061) Vì đây là bắt cặptheo PSM nên giữa 2 nhóm có sự tương đồng mà không giốnghệt nhau về các đặc điểm này (thí dụ như số trẻ trai ở nhómTTON là 190 và ở nhóm TTTN là 199).

Bảng 3.2 So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm thần vận động giữa nhóm TTON và TTTN

Revised

Brunet-Lézine

TTON (N=421)

TTTN (N=421)

Nhận xét: Điểm trung bình QD phối hợp, thích ứng xã hội

và QD chung của 2 nhóm không có sự khác biệt (p>0,05) nhưng điểm số tư thế (P<0,05) và điểm số ngôn ngữ (P<0,05) ở trẻ TTON cao hơn trẻ TTTN có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.3 So sánh bắt cặp về mức độ khác biệt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 85)

Nhận xét: Tỉ lệ phát triển chung thấp ở 2 nhóm không có sự

khác biệt (p>0,05) nhưng tỉ lệ có điểm số thấp ở nhóm TTONcao hơn nhóm TTTN có ý ngĩa thống kê ở phần phối hợp gấp2,1 lần (p<0,05) và ở phần ngôn ngữ gấp 2,2 lần (p<0,05)

Biểu đồ 3.1 So sánh sự khác biệt về tỉ lệ điểm có mức độ phát triển thấp (<85) ở lĩnh vực phối hợp theo nhóm tuổi

giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên

Nhận xét: Có sự khác biệt về tỉ lệ bị điểm số phối hợp thấp

giữa 2 nhóm Ở nhóm TTON có nguy cơ có tỉ lệ điểm số phốihợp thấp (<85) gấp 2,16 lần so với nhóm có TTTN [KTC 95%1,11- 4,21] Không có tính dị chất của sự khác biệt này khi xétphân tầng tuổi (p dị chất là 0,72) Vậy đặc tính nhóm tuổi khôngliên quan tới tác động riêng cho sự khác biệt phối hợp giữaTTON và TTTN

Biểu đồ 3.2 So sánh sự khác biệt về tỉ lệ có mức độ phát triển thấp (<85) ở lĩnh vực phát triển ngôn ngữ theo nhóm

tuổi giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên

Nhận xét: Có sự khác biệt về tỉ lệ bị điểm số ngôn ngữ thấp

giữa 2 nhóm Ở nhóm TTON có nguy cơ có tỉ lệ điểm số ngônngữ thấp (<85) gấp 2,15 lần so với nhóm có TTTN [KTC 95%1,15 -4,01] Không có tính dị chất của sự khác biệt này khi xétphân tầng tuổi (p dị chất là 0,56) Vậy đặc tính nhóm tuổi khôngliên quan tới tác động riêng cho sự khác biệt ngôn ngữ giữaTTON và TTTN

Bảng 3.4 So sánh bắt cặp về mức độ khác biệt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 70)

Nhận xét: Tại điểm cắt QD 70 chia hành hai nhóm: nhóm chậm

phát triển (QD <70) và nhóm không chậm phát triển (QD ≥70),nhận thấy:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các lĩnh vựcphát triển tư thế vận động, phối hợp, ngôn ngữ, thích ứng xã hội

và sự phát triển toàn thể về sự chậm phát triển bệnh lý khi sosánh bắt cặp giữa hai nhóm TTON và TTTN

Bảng 3.5 So sánh phát triển thể chất giữa trẻ TTON và trẻ

TTTN Chỉ số phát triển thể

chất

TTON (N=421)

TTTN (N=421)

P *

Cân nặng (kg) 9,66±2,29 9,64±1,97 0,903Chiều cao (cm2) 74,7±7,7 74,6±6,9 0,733