Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị và các yếu tố liên quan trong chăm sóc điều dưỡng

Chính vì thế, chủ độnghỏi về cơn đau trên người bệnh đột quị là cần thiết và điều quan trọng là phải xácđịnh thang đo đau phù hợp với khiếm khuyết từng cá nhân vì có thể không có thangđi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

TỈ LỆ NGƯỜI BỆNH ĐAU SAU ĐỘT QUỊ VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN TRONG CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

TỈ LỆ NGƯỜI BỆNH ĐAU SAU ĐỘT QUỊ VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN TRONG CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS NGUYỄN DUY PHONG

2 GS TS FAYE HUMMEL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một côngtrình nào khác

Người thực hiện

Dương Thị Thu Hương

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii

DANH MỤC HÌNH iv

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau 3

1.1.1 Định nghĩa đau 3

1.1.2 Phân loại đau 3

1.1.3 Áp dụng học thuyết thoải mái và mô hình tâm sinh lí của đau 4

1.1.4 Đau và các vấn đề quan tâm trong chăm sóc điều dưỡng 6

1.1.5 Lượng giá đau 7

1.2 Đột quị 10

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật do đột quị 10

1.2.2 Định nghĩa đột quị và cơ chế bệnh sinh 11

1.2.3 Phân loại đột quị 11

1.2.4 Yếu tố nguy cơ của đột quị 12

1.2.5 Đánh giá chức năng thần kinh trong đột quị 12

1.2.6 Đánh giá sức cơ trong đột quị 13

1.3 Đau sau đột quị 13

1.3.1 Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của đau sau đột quị 13

1.3.2 Ý nghĩa của đau sau đột quị 14

1.3.3 Các vị trí đau sau đột quị 15

1.3.4 Đánh giá đau sau đột quị và vai trò nhận định của điều dưỡng 16

1.3.5 Các yếu tố liên quan đến đau sau đột quị 19

1.4 Các nghiên cứu về đau sau đột quị 20

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Dân số mục tiêu 23

2.1.2 Dân số nghiên cứu 23

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 23

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu 24

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.2.6 Các biến trong nghiên cứu 26

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 28

2.2.8 Xử lí số liệu 28

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của dân số nghiên cứu 30

3.1.1 Giới tính 30

3.1.2 Tuổi 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh đột quị não 32

3.2.1 Đột quị tái phát 29

3.2.3 Chức năng thần kinh 33

3.2.4 Sức cơ MRC 33

3.2.5 Đặc điểm bệnh đi kèm và tiền sử 34

3.3 Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị và các vị trí đau thường gặp 34

3.3.1 Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị 34

3.3.2 Các vị trí đau sau đột quị thường gặp 35

3.4 Cường độ đau sau đột quị và một số đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng có liên quan 37

3.4.1 Cường độ đau đầu 37

3.4.2 Cường độ đau vai 39

3.4.3 Cường độ đau khác 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của dân số nghiên cứu 42

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 42

4.1.2 Đặc điểm về giới 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh đột quị 43

4.2.1 Đặc điểm về đột quị tái phát 43

4.2.2 Đặc điểm về phân loại đột quị 43

4.2.3 Đặc điểm về chức năng thần kinh 43

4.2.4 Đặc điểm về sức cơ MRC 44

4.2.5 Đặc điểm về bệnh đi kèm và tiền sử 44

4.3 Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị và các vị trí đau thường gặp 45

4.3.1 Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị 45

4.3.2 Các vị trí đau sau đột quị thường gặp 47

4.4 Cường độ đau sau đột quị và một số đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng có liên quan 50

4.4.1 Cường độ đau đầu và phân loại đột quị 50

4.4.2 Cường độ đau vai và sức cơ, điểm NIHSS 50

4.5 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 51

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

AHA/ASA American Heart Association/

American Stroke Association

Hiệp hội tim mạch Hoa Kì/Hiệp hội đột quị Hoa KìANA American Nurses Association Hiệp hội điều dưỡng Hoa Kì

DN4 Douleur Neuropathique en 4

question

Bảng câu hỏi chẩn đoán đau

thần kinhFPS Face Pain Scale Thang điểm khuôn mặt

IASP Internal Association for the

Study of Pain

Hiệp hội nghiên cứu đau

quốc tếMRC Medical Research Council Hội đồng nghiên cứu Y học

NANDA North American Nursing

NRS-FPS Numeric Rating Scale-Face Pain

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố giới tính theo nhóm tuổi trong dân số nghiên cứu 28

Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi trong dân số nghiên cứu 28

Bảng 3.3: Kết quả điểm NIHSS ở người bệnh đột qui 30

Bảng 3.4: Kết quả điểm MRC ở người bệnh đột quị 30

Bảng 3.5: Phân bố bệnh đi kèm và tiền sử trong dân số nghiên cứu 31

Bảng 3.6: Phân bố vị trí đau sau đột quị trong dân số nghiên cứu 32

Bảng 3.7: Tỉ lệ đau đầu ở các phân loại đột quị 32

Bảng 3.8: Tỉ lệ đau vai ở các phân loại đột quị 33

Bảng 3.9: Tỉ lệ đau khác ở các phân loại đột quị 33

Bảng 3.10: So sánh cường độ đau đầu trung bình theo phân loại đột quị 34

Bảng 3.11: So sánh cường độ đau đầu trung bình theo giới tính 35

Bảng 3.12: Hệ số hồi qui tuyến tính giữa cường độ đau đầu với tuổi 35

Bảng 3.13: Hệ số hồi qui tuyến tính giữa cường độ đau đầu với điểm NIHSS 35

Bảng 3.14: So sánh cường độ đau vai trung bình theo phân loại đột quị 35

Bảng 3.15: So sánh cường độ đau vai trung bình theo giới tính 36

Bảng 3.16: Hệ số hồi qui tuyến tính giữa cường độ đau vai với tuổi 37

Bảng 3.17: Hệ số hồi qui tuyến tính giữa cường độ đau vai với sức cơ 37

Bảng 3.18: Hệ số hồi qui tuyến tính giữa cường độ đau vai với điểm NIHSS 38

Bảng 3.19: Phân bố cường độ đau khác trong dân số nghiên cứu 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính trong dân số nghiên cứu 27

Biểu đồ 3.2: Phân bố đột quị tái phát trong dân số nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.3: Phân loại đột quị trong dân số nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị trong dân số nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.5: Phân bố cường độ đau đầu trong dân số nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.6: Phân bố cường độ đau vai trong dân số nghiên cứu 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Khung học thuyết thoải mái của Kolcaba 5

Hình 1.2: Khung học thuyết thoải mái của Kolcaba áp dụng vào nghiên cứu 5

Hình 1.3: Thang điểm số 8

Hình 1.4: Thang điểm nhìn đồng dạng 9

Hình 1.5: Thang điểm khuôn mặt của Wong, Hockenberry-Eaton và Wilson 9

Hình 1.6: Thang điểm đồng dạng và thang điểm khuôn mặt 10

Hình 1.7: Thang đo dọc kết hợp số với khuôn mặt đánh giá cường độ đau 18

MỞ ĐẦU

Đột quị là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu trên toànthế giới [20] Khi các nước thu nhập thấp và trung bình như Việt Nam trải qua quátrình chuyển đổi sức khỏe từ bệnh truyền nhiễm sang bệnh mãn tính không lây, ngườibệnh đột quị nhập viện đều đặn tăng Gánh nặng bệnh tật của đột quị không chỉ ở tỉ

lệ tử vong cao, mà tỉ lệ mắc bệnh cũng cao, hậu quả là 50% số người sống sót tàn tật

và để lại những biến chứng lâu dài [13]

Đau sau đột quị là một vấn đề lâm sàng phổ biến và phức tạp Tuy nhiên, tháchthức của việc xác định đau sau đột quị bao gồm bản chất chủ quan của đau và nhữngyếu tố liên quan đến người bệnh đột quị như rối loạn ngôn ngữ, thiếu tập trung, giảmkhả năng nhận thức có thể gây khó khăn cho việc báo cáo đau [32] Mặc dù có một

số thang điểm đau nhưng chưa thang điểm đau cụ thể nào đáp ứng các tiêu chuẩnđược đưa ra để đánh giá mức độ đau sau đột quị [24] Do chưa được đánh giá và điềutrị phù hợp, đau sau đột quị ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của ngườibệnh, thể hiện ở năm khía cạnh chính là gia tăng sự lo lắng, trầm cảm và mệt mỏi;đồng thời giảm chức năng nhận thức và vận động thể chất; cuối cùng làm chậm quátrình phục hồi chức năng [5], tăng tỉ lệ tử vong và tự tử [73] Chính vì thế, chủ độnghỏi về cơn đau trên người bệnh đột quị là cần thiết và điều quan trọng là phải xácđịnh thang đo đau phù hợp với khiếm khuyết từng cá nhân vì có thể không có thangđiểm duy nhất nào hiệu quả cho tất cả người bệnh đôt quị do sự thiếu hụt thần kinhtrong dân số này không đồng nhất

Trong thực hành điều dưỡng, dựa trên tổng hợp các chẩn đoán điều dưỡng theophân loại NANDA ở người bệnh đột quị, các vấn đề được quan tâm phổ biến hàngđầu là nguy cơ té ngã, suy giảm vận động; tiếp theo là nguy cơ hít sặc, suy giảm khảnăng giao tiếp bằng lời và vấn đề tâm lí, tương tác xã hội [16] Có thể nhận thấy, trênlâm sàng, vấn đề đau sau đột quị chưa được chú trọng và có thể bị bỏ sót nếu điềudưỡng chưa có nhận thức đầy đủ về đau sau đột quị Trong nghiên cứu điều dưỡng,

đề tài về đau sau đột quị chủ yếu là tài liệu nước ngoài, ở Việt Nam nghiên cứu điềudưỡng về đau sau đột quị còn nhiều hạn chế và chưa được công bố rộng rãi Chính vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị và các yếu tốliên quan trong chăm sóc điều dưỡng” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Xác định tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị và các vị trí đau thường gặp

2 Mô tả đau sau đôt quị về cường độ và một số đặc điểm nhân khẩu học,đặc điểm lâm sàng có liên quan trong chăm sóc điều dưỡng

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau

Về mặt sinh lí, đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vịtrí tổn thương, tạo ra các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Tuy nhiên, đaunhiều và kéo dài có thể gây hại cho người bệnh

1.1.2 Phân loại đau

Đau có thể phân loại theo thời gian hay cơ chế bệnh sinh Phân loại theo thời gian

có thể chia thành đau cấp tính và đau mãn tính, phân loại theo cơ chế bệnh sinh cóthể chia thành đau cảm thụ, đau thần kinh và đau hỗn hợp

Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh, mà người bệnh phải chịuđựng trong một thời gian ngắn (dưới 3 tháng) Đau mãn tính là đau dai dẳng tái đi táilại nhiều lần, mà người bệnh phải chịu đựng trong thời gian lớn hơn 3 tháng

Đau cảm thụ là đau do kích thích tại thụ thể đau bởi các tác nhân như nóng, lạnh,chấn động hay hóa chất [44] Đau cảm thụ bao gồm đau thân thể và đau nội tạng Đauthân thể là quá trình đau thụ cảm ở da, xương, khớp, tế bào biểu mô và cơ Đau nộitạng là quá trình đau thụ cảm ở các cơ quan nội tạng như dạ dày, thận, túi mật…Đau

thần kinh là đau do tổn thương hay rối loạn chức năng hệ thống thần kinh gây nên[15], [47] Đau hỗn hợp gồm cả hai cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh.

1.1.3 Áp dụng học thuyết thoải mái và mô hình tâm sinh lí của đau

Học thuyết về sự thoải mái được phát triển khi Kolcaba tiến hành phân tích kháiniệm về sự thoải mái, nghiên cứu tổng quan tài liệu từ một số ngành, bao gồm điềudưỡng, y học, tâm lý và phát triển lần đầu tiên vào những năm 1990 Đây là một họcthuyết tầm trung cho thực hành chăm sóc, giáo dục và nghiên cứu Học thuyết nàyđặt sự thoải mái lên hàng đầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Theo mô hình củahọc thuyết, sự thoải mái là kết quả mong muốn ngay lập tức của việc chăm sóc điềudưỡng Sau khi ba hình thức thoải mái và bốn bối cảnh trải nghiệm toàn diện của conngười được giới thiệu, một cấu trúc phân loại đã được tạo ra để hướng dẫn đánh giá,

đo lường và đánh giá mức độ thoải mái của bệnh nhân Theo Kolcaba, sự thoải mái

là sản phẩm của nghệ thuật chăm sóc toàn diện Kolcaba mô tả sự thoải mái tồn tạidưới ba dạng: nhẹ nhõm, dễ dàng và siêu việt Nếu các nhu cầu thoải mái cụ thể củabệnh nhân được đáp ứng, bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái với cảm giác nhẹ nhõm

Ví dụ, một bệnh nhân nhận được dùng thuốc giảm đau trong chăm sóc hậu phẫu đangnhận được sự thoải mái ở hình thức nhẹ nhõm Hình thức dễ dàng là tình trạng thoảimái trong mãn nguyện Ví dụ, sự lo lắng của bệnh nhân được xoa dịu Hình thức siêuviệt được mô tả là một trạng thái thoải mái trong đó bệnh nhân có thể vượt lên trênnhững thử thách của họ Bốn bối cảnh mà sự thoải mái của bệnh nhân có thể xảy rabao gồm thể chất, tâm lý, môi trường và văn hóa xã hội

Lý thuyết về sự thoải mái coi bệnh nhân là cá nhân, gia đình, tổ chức hoặc cộngđồng là đối tượng cần được chăm sóc sức khỏe Môi trường là bất kỳ khía cạnh nàocủa môi trường xung quanh bệnh nhân, gia đình hoặc tổ chức có thể được tác độngbởi điều dưỡng hoặc người thân để tăng cường sự thoải mái Sức khỏe được coi làhoạt động tối ưu ở người bệnh, nhóm, gia đình hoặc cộng đồng Trong mô hình, chămsóc điều dưỡng được mô tả là quá trình đánh giá nhu cầu thoải mái của bệnh nhân,phát triển và thực hiện các kế hoạch chăm sóc điều dưỡng thích hợp và đánh giá sự

thoải mái của bệnh nhân sau khi kế hoạch chăm sóc đã được thực hiện Đánh giá nhucầu thoải mái có thể là khách quan, như quan sát vết thương, hoặc chủ quan, chẳnghạn như hỏi bệnh nhân xem họ có cảm thấy thoải mái hay không Nhu cầu chăm sócsức khỏe hay nhu cầu thoải mái được định nghĩa là những nhu cầu được xác định bởibệnh nhân hoặc gia đình trong một môi trường thực hành cụ thể Các biến số canthiệp là các yếu tố không có khả năng thay đổi và điều dưỡng ít có khả năng kiểmsoát như tình trạng bệnh lí, tiên lượng, tình hình tài chính, mức độ hỗ trợ xã hội Hành

vi tìm kiếm sức khỏe là những hành vi của người bệnh nhằm nâng cao sức khỏe

Hình 1.1 Khung học thuyết thoải mái của Kolcaba

Học thuyết thoải mái của Kolcaba hướng dẫn khung học thuyết cho nghiêncứu Trong nghiên cứu này, người bệnh có nhu cầu thoải mái là đau sau đột quị.Những nhu cầu này có thể được xác định bởi điều dưỡng và đo lường bằng thang đođánh giá đau Với mục tiêu cuối cùng là nhận định được đau trên người bệnh và thựchiện những can thiệp giảm đau phù hợp

Các biến sốcan thiệp Mở rộng sựthoải mái

Đau sau đột

quị

Đánh giá đausau đột quị

Các đặc điểmlâm sàng

Giảm đau

Trước đây, các yếu tố tâm lí và sinh lí được coi là những thành phần riêng biệt theoquan điểm nhị nguyên Ngày nay, việc thừa nhận rằng các yếu tố tâm lý, chẳng hạnnhư căng thẳng và sợ hãi, có thể ảnh hưởng đến việc báo cáo triệu chứng và đáp ứngvới điều trị dẫn đến sự phát triển của mô hình tâm sinh lí của đau.

Phần sinh lí đại diện cho cơ chế tổn thương và các quá trình thụ cảm đau, nó xemxét các khía cạnh sinh lí của trải nghiệm đau

Phần tâm lí liên quan đến cảm xúc và nhận thức, làm kích hoạt các phản ứng cảmxúc và do đó khuếch đại trải nghiệm đau Có thể nói, các yếu tố tâm lý, chẳng hạnnhư sợ hãi và lo lắng, đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của các cơn đaumãn tính [28]

1.1.4 Đau và các vấn đề quan tâm trong chăm sóc điều dưỡng

Đau là lí do mà người bệnh tìm đến sự hỗ trợ y tế phổ biến nhất [74] Tổ chức Y

tế thế giới (WHO) và Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) coi việc điều trị đau làquyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm, đau được xem xét như dấu hiệu sinhtồn thứ năm [18], [66] Để người bệnh chịu đựng đau trong quá trình nằm viện là điềukhông thể chấp nhận ở cả khía cạnh chuyên môn cũng như đạo đức Vì thế, đánh giáđau là chìa khóa quan trọng trong chăm sóc điều dưỡng tại môi trường lâm sàng.Quản lí đau hiệu quả phải dựa trên đánh giá toàn diện về đau ở người bệnh Để đánhgiá đau có căn cứ mạnh mẽ, người điều dưỡng tổng hợp các kiến thức từ nhiều nguồn,bao gồm các học thuyết và nghiên cứu để có kiến thức về bệnh học, cơ chế đau vàcách chăm sóc Tất cả điều dưỡng cần có khả năng đánh giá đau trên người bệnh Sửdụng các thang đo đau là một nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc và quản lí đau [17].Đặc biệt, điều dưỡng có vai trò quan trọng trong quản lí đau, bởi điều dưỡng chămsóc người bệnh liên tục, dành nhiều thời gian bên giường bệnh, đồng thời, có thể ghichép, báo cáo hiệu quả của việc chăm sóc và đáp ứng giảm đau của người bệnh Ngoài

ra, người điều dưỡng cũng mở rộng vai trò chăm sóc trong phối hợp với đội ngũ phụchồi chức năng, giáo dục sức khỏe, và xây dựng mối quan hệ điều dưỡng-người bệnh

có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục

1.1.5 Lượng giá đau

Đau là một phức hợp triệu chứng nhiều chiều được xác định không chỉ bởi dấuhiệu tổn thương mô và cơ quan nhận cảm mà còn bởi trải nghiệm đau từ trước, động

cơ thúc đẩy, niềm tin cá nhân, môi trường và nhiều yếu tố khác Không có một chỉtiêu khách quan nào lượng giá đầy đủ sự tồn tại của đau Thông báo đau của bản thânngười bệnh là căn cứ lượng giá tin cậy nhất về trải nghiệm đau mang tính chất cánhân của người bệnh

Các phương tiện tự đánh giá ước lượng đau có thể phân loại thành phương tiệnđánh giá đau một chiều hoặc đa chiều tùy theo mục đích sử dụng

Tuy nhiên, một số thang điểm đánh giá đau đa chiều còn quá phức tạp để sử dụngphổ biến và lặp đi lặp lại ở người bệnh Những phương pháp đơn giản đánh giá cường

độ đau có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng Các thang điểm đánh giá đaumột chiều thường được sử dụng là thang điểm miêu tả bằng lời nói, thang điểm số,thang điểm nhìn đồng dạng, thang điểm khuôn mặt

1.1.5.1 Thang điểm miêu tả bằng lời nói (VRS)

Thang điểm miêu tả bằng lời nói là hình thức cũ nhất của phương tiện lượng giáđau mà ở đó người bệnh được yêu cầu mô tả cảm giác đau hiện tại của mình bằngcách chọn trong dãy các tính từ phản ánh các mức khác nhau của cường độ đau Thangđiểm như vậy bao gồm từ 2 đến 7 từ

Trong hình thức đơn giản nhất, người bệnh sẽ lựa chọn “có” hoặc “không” với câuhỏi “Ông/bà/cô/bác/anh/chị có đau không?” Trong lâm sàng, thường sử dụng thang

điểm 4 cấp độ mô tả bằng lời nói bao gồm các từ không đau (none), đau nhẹ (mild pain), đau trung bình (moderate pain) và đau dữ dội (severe pain) Thang điểm 5 từ gồm nhẹ (mild), khó chịu (discomforting), rất đau đớn (distressing), đau kinh khủng (horrible), hết sức đau đớn (excruciating).

Điều không thuận lợi khi sử dụng các thang điểm đánh giá mức độ đau này baogồm sự hạn chế trong lựa chọn mô tả, khuynh hướng mang tính chất chủ quan của

người bệnh, không mang tính tự nhiên liên tục, các biến này cần một test cho thống

kê phi tham số Tuy nhiên, các biến đánh giá đau này có mối tương quan chặt vớithang điểm nhìn đồng dạng (VAS)

1.1.5.2 Thang điểm số (NRS)

Thang điểm số (NRS) là đơn giản nhất và được sử dụng phổ biến nhất Thang điểmnày thường chia vạch từ 0 tới 10, với 0 là không đau (no pain) và 10 là đau khôngtưởng tượng nổi (the worst pain imaginable) Bệnh nhân lựa chọn diễn tả bằng lời nóihoặc vẽ một vòng tròn xung quanh (diễn tả bằng viết) số mà ở đó diễn tả tốt nhất cảmgiác đau của mình, thường là cường độ đau

Hình 1.3: Thang điểm số

“Nguồn: Acute Pain Management, 2009” [78]

Thuận lợi của thang điểm số là sự đơn giản, có thể tái sử dụng, dễ hiểu và nhạycảm với sự thay đổi nhỏ trong cảm giác đau Trẻ nhỏ 5 tuổi có khả năng đếm và cómột vài khái niệm về các số có thể sử dụng thang điểm này

1.1.5.3 Thang điểm nhìn đồng dạng (VAS)

Khái niệm về định lượng cảm giác chủ quan (ví dụ sự phiền muộn, lo lắng, e sợ,hạnh phúc) nhờ sử dụng thang điểm nhìn đồng dạng đã được các bác sĩ tâm thần quantâm áp dụng từ lâu Huskisson là người đầu tiên đưa ra khả năng và xác nhận tínhhợp lý của việc ước lượng cường độ đau bằng thang điểm nhìn đồng dạng (VAS).Thang điểm này tương tự như thang điểm số NRS đáp ứng bằng lời nói, nhưng ở đâybệnh nhân đánh dấu lên vị trí của thước ước lượng, một đầu đánh dấu là không đau(no pain), và đầu còn lại là đau không tưởng tượng nổi (worst pain imaginable), mà

ở đó bệnh nhân cảm giác đau mạnh mẽ nhất (Hình 1.2) Điểm số thu được bằng cách

đo khoảng cách (mm) từ đầu bên trái của thước Thước có thể đặt nằm ngang hoặcthẳng đứng mà không ảnh hưởng tới điểm số VAS Mặc dù được thừa nhận nhiềucho mục đích nghiên cứu, các thang điểm nhìn đồng dạng ít được sử dụng phổ biếntrong lâm sàng vì nó mất nhiều thời gian đánh giá hơn thang điểm lời nói.

Hình 1.4: Thang điểm nhìn đồng dạng

“Nguồn: Acute Pain Management, 2009” [78]

1.1.5.4 Thang điểm đau khuôn mặt

Các thang điểm đau khuôn mặt bao gồm 4 đến 6 vẻ mặt miêu tả sự thay đổi khácnhau về vẻ mặt từ hạnh phúc, mặt cười tới buồn rầu và rơi nước mắt của Wong DL,Hockenberry-Eaton (Hình 1.3)

Hình 1.5: Thang điểm khuôn mặt của Wong, Hockenberry-Eaton và Wilson

“Nguồn: Acute Pain Management, 2009” [78]

Thang điểm này có thể ước lượng sang thang điểm VAS bằng cách nhân giá trị thuđược với 2 Nó được cho là dễ sử dụng cho bệnh nhân hơn so với thang điểm số(NRS) hoặc thang điểm nhìn đồng dạng (VAS) Thang điểm khuôn mặt rất ích lợi khibệnh nhân khó thực hiện giao tiếp ví dụ như trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, người cao tuổi, rốiloạn tâm thần, bệnh nhân bất đồng ngôn ngữ Nhược điểm của cách đánh giá này là

khả năng đánh giá không chính xác, ví dụ bệnh nhân có khuynh hướng chỉ vào điểmgiữa của thang điểm.

Hiện nay, thang điểm nhìn đồng dạng và thang điểm khuôn mặt trên hai mặt củathước đo ước lượng mức độ đau và chia ra các mức đau: 0 điểm: không đau; 1-3điểm: đau nhẹ; 4-6 điểm: đau mức độ trung bình; 7-10 điểm: đau dữ dội (hình 1.4).Người bệnh được hướng dẫn để lựa chọn điểm đau hoặc vẻ mặt biểu thị mức đautương ứng của mình trên thước đo trước khi được yêu cầu lựa chọn điểm đau Điểmđau là 4 thường là giá trị khởi điểm để bắt đầu điều trị đau

Hình 1.6: Thang điểm nhìn đồng dạng và thang điểm khuôn mặt

“Nguồn: Acute Pain Management, 2009” [78]

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) đột quỵ là nguyênnhân chính gây tử vong ở Việt Nam (21,7%) với tỷ lệ tử vong hàng năm là150.000 (Health Grove, 2013).

1.2.2 Định nghĩa đột quị và cơ chế bệnh sinh

Đột quị được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa là một hội chứng lâm sàngbao gồm "các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triểnnhanh, kéo dài từ 24 giờ trở lên hoặc dẫn đến tử vong, mà không xác định nguyênnhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu"

Đột quị, hay còn gọi là tai biến mạch máu não, xảy ra khi một phần của não bị tổnthương do bất thường dòng chảy đến não, nguyên nhân là do dòng máu đang chuyênchở oxy và các chất dinh dưỡng khác cho não bị tắc nghẽn (gây đột quị nhồi máunão), hoặc bị vỡ đột ngột (gây đột quị xuất huyết não) Khi dòng máu không thể điđến não, các tế bào não sẽ ở trong tình trạng thiếu máu, không hoạt động được nữa,

kế tiếp sẽ bị hoại tử và chết đi nếu sự cung cấp máu cho não không được phục hồingay sau đó [3]

1.2.3 Phân loại đột quị

1.2.3.1 Đột quị thiếu máu não (Nhồi máu não)

Nhồi máu não chiếm khoảng 87% các trường hợp đột quị não Đột quị nhồi máunão xảy ra khi dòng máu chuyên chở oxy và các chất dinh dưỡng cho não bị tắcnghẽn Nguyên nhân tắc nghẽn thường là do cục máu đông

1.2.3.2 Đột quị xuất huyết não

Đột quị xuất huyết não xảy ra khi một động mạch trong não bị vỡ Máu chảy rangoài tạo áp lực lên các tế bào não và gây tổn hại cho chúng Huyết áp cao và dị dạngtúi phình mạch máu não có thể gây ra đột quị xuất huyết não Có hai loại đột quị xuấthuyết não: là xuất huyết nội sọ và xuất huyết dưới nhên Xuất huyết nội sọ thườnggặp hơn, xảy ra khi một động mạch trong não vỡ ra, làm ngập các mô xung quanhbằng máu Xuất huyết dưới nhện ít phổ biến hơn, là tình trạng chảy máu vào khoang

dưới nhện – khu vực giữa não bộ và các mô màng bao phủ não Xuất huyết dưới nhện

là một tình trạng y tế nghiêm trọng và đe dọa tính mạng, thường gây ra đau đầu cấptính [58]

1.2.4 Yếu tố nguy cơ của đột quị não

Đột quị não gây ra tàn tật và tử vong cao, trong khi nó có thể được ngăn ngừabằng cách nâng cao nhận thức của cộng đồng về các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy

cơ phổ biến được biết đến là tăng huyết áp, rung nhĩ, suy tim, hút thuốc, uống rượu,

ít hoạt động thể chất, thừa cân và tăng cholesterol máu [77] Trong khi, tuổi tác, giớitính và chủng tộc là những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi thì tăng huyết áp, hútthuốc lá, chế độ ăn uống và không hoạt động thể chất là những yếu tố nguy cơ có thểthay đổi

Ở cấp độ dân số, tăng huyết áp và hút thuốc lá là hai yếu tố nguy cơ có thể thayđổi quan trọng nhất đối với đột quị não Nguy cơ đột quỵ tăng đều đặn khi mức huyết

áp tăng và tăng gấp đôi cho mỗi lần tăng 7,5 mmHg huyết áp tâm trương Điều trịbệnh lí tăng huyết áp đã được chứng minh là giảm nguy cơ đột quỵ khoảng 38% [70].Mặt khác, sử dụng thuốc lá làm tăng nguy cơ đột quị nhồi máu não lên gấp hai lần vàcũng liên quan đến nguy cơ đột quị xuất huyết não

Nghiên cứu chứng minh rằng, yếu tố nguy cơ truyền thống hàng đầu của đột quịtại Đông Á bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu và hút thuốc

lá [39] Các yếu tố nguy cơ từ bên ngoài được mô tả gần đây bao gồm môi trườnglàm việc và không khí ô nhiễm [79] Phòng ngừa đột quỵ não thường tập trung vàocác yếu tố nguy cơ có thể thay đổi Thay đổi lối sống và hành vi, bao gồm thay đổichế độ ăn uống và cai thuốc lá, không chỉ làm giảm nguy cơ đột quị não mà còn giảmnguy cơ mắc các bệnh tim mạch khác Các chiến lược phòng ngừa khác bao gồm xácđịnh và điều trị các bệnh mãn tính như tăng huyết áp và đái tháo đường

1.2.5 Đánh giá chức năng thần kinh trong đột quị não

Thang điểm đột quị NIHSS là một bài kiểm tra thần kinh tiêu chuẩn được pháttriển để định lượng các khiếm khuyết thần kinh của người bệnh đột quị não và được

sử dụng rộng rãi nhất trong thần kinh học hiện đại Thang điểm NIHSS đã trở thànhmột tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng của đột quị não trong lâm sàng [52],gồm 6 yếu tố chính: mức độ ý thức; thị lực, thị trường; chức năng vận động; cảm giác

và mức độ chú ý; chức năng tiểu não; ngôn ngữ Nó được sử dụng khi nhập viện đểxác định bệnh nhân có đủ điều kiện để điều trị tiêu huyết khối, trong suốt thời giannằm viện cấp tính và sau 3 tháng để đánh giá sự phục hồi thần kinh Thang điểmNIHSS tương quan với thể tích nhồi máu ban đầu, lưu lượng tưới máu não và kết cụccủa người bệnh đột quị não [57]

1.2.6 Đánh giá sức cơ trong đột quị não

Yếu, liệt cơ là biểu hiện điển hình trong các bệnh lí thần kinh khác nhau, bao gồmđột quị, chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống Những khó khăn mà người bệnhđột quị gặp phải và cũng là dấu hiệu của đột quị thường gặp là yếu hay liệt nửa người.Trong môi trường lâm sàng, chẩn đoán và đưa ra quyết định dựa trên các thang điểm,bao gồm thang điểm sức cơ MRC để đo lường mức độ yếu liệt vận động trên ngườibệnh đột quị [29] Với sáu mức độ trong thang điểm MRC từ 0 tương ứng với liệthoàn toàn đến 5 tương ứng với sức cơ bình thường, thang điểm MRC giúp xác địnhmức độ suy giảm vận động trên người bệnh đột quị đồng thời cũng là một công cụhữu ích trong thăm khám thần kinh để theo dõi tiến triển của đột quị

1.3 Đau sau đột quị

1.3.1 Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của đau sau đột quị

Đau sau đột quị là tình trạng đau xuất hiện sau khi người bệnh bị đột quị [2]

Ở một số người bệnh đột quị, con đường dẫn truyền cảm giác trong não bị tổnthương dẫn tới dẫn truyền tín hiệu sai lạc gây ra cảm giác đau ở chi hoặc một bên cơthể bị rối loạn cảm giác Hội chứng đau phổ biến nhất là hội chứng đau trung ươngsau đột quị hay còn gọi là đau vùng đồi thị (do tổn thương vùng đồi thị, là vị trí trunggian dẫn truyền cảm giác đau từ cơ thể đến não)

Đau cũng có thể xảy ra mà không do cơ chế tổn thương hệ thần kinh, thường dotình trạng yếu liệt cơ gây ra, phổ biến nhất là đau do mất vận động của khớp bị bất

động trong thời gian dài cùng với tổn thương gân và dây chằng quanh khớp Hiệntượng này được gọi là “khớp đông cứng”.

Nói tóm lại, đau sau đột quị có tính chất phức tạp, bao gồm cả cơ chế đau cảm thụ

và đau thần kinh

1.3.2 Ý nghĩa của đau sau đột quị

Bệnh nhân đột quị gặp phải nhiều biến chứng Các biến chứng tim mạch, viêmphổi, huyết khối tĩnh mạch, sốt, đau, rối loạn nuốt, tiêu tiểu không kiểm soát, nhiễmtrùng tiểu và trầm cảm là biến chứng thường gặp sau đột quị và làm chậm quá trìnhphục hồi chức năng [43], [37] Thêm vào đó, các biến chứng của đột quị trong nhữngngày đầu nhập viện cảnh báo nguy cơ tử vong tăng Một trong những mục tiêu chămsóc người bệnh đem đến một tiên lượng tốt hơn là phòng ngừa sớm các biến chứng,đặc biệt trong tuần đầu tiên nhập viện khi hầu hết trường hợp tử vong do các biếnchứng gây ra Các chiến lược chăm sóc và điều trị, đặc biệt trong giai đoạn đầu cóthể làm giảm gánh nặng bệnh tật và sự phụ thuộc vào chăm sóc [37] Tuy nhiên, gần50% người bệnh bị đau sau đột quị nhưng điều này thường không được nhận biết đầy

đủ [68]

Trong giai đoạn cấp, đau đầu là một trong những triệu chứng thường gặp của độtquị với tỉ lệ 14% ở đột quị nhồi máu não và 28% ở đôt quị tuần hoàn sau [75] Xuấthuyết não hay xuất huyết dưới nhện, mặc dù triệu chứng khác nhau tùy thuộc vàomức độ nghiêm trọng và vị trí chảy máu, nhưng đều có triệu chứng điển hình là đauđầu, buồn nôn, nôn và thay đổi ý thức Cứng cổ và đột ngột đau đầu dữ dội là dấuhiệu thường gặp nhất của xuất huyết dưới nhện Thêm vào đó, sự hiện diện của đauđầu trong giai đoạn cấp tính có liên quan đến tiên lượng xấu ở người bệnh xuất huyếtnão [55]

Trong nghiên cứu này, tiếp cận đau dựa dưới góc nhìn của người điều dưỡng làmột triệu chứng của đột quị để theo dõi tình trạng người bệnh trong giai đoạn cấp tínhđồng thời cũng là một biến chứng để có những biện pháp phòng ngừa, chăm sóc giảmđau phù hợp

1.3.3 Các vị trí đau sau đột quị

Đau sau đột quị não phổ biến nhất là đau đầu và đau vai [30]

1.3.1.1 Đau đầu

Đau đầu sau đột quị thường phổ biến và nghiêm trọng hơn ở người bệnh xuất huyếtnão so với người bệnh nhồi máu não [43] Mặc dù tỉ lệ mắc cao, nhưng vẫn còn thiếuhướng dẫn rõ ràng ở các đơn vị đột quị về cách phòng ngừa và điều trị đau đầu sauđột quị Ngoài ra, rất ít thông tin về tỉ lệ đau đầu sau xuất huyết não vì hầu hết bằngchứng được công bố tập trung vào nhồi máu não

Đau đầu xảy ra ở 6-44% người bệnh nhồi máu não, hầu hết các cơn đau đầu có đặcđiểm kiểu căng thẳng, từ vừa đến nặng [31] Một vài nghiên cứu đánh giá giá trị củađau đầu trong tiên lượng đột quị do nhồi máu não đã chứng minh những kết quả tráingược nhau [59]

Nói tóm lại, đau đầu thường gặp ở giai đoạn khởi phát và sau đột quị, cải thiện khảnăng nhận biết đau đầu sau đột quị giúp việc nâng cao chất lượng điều trị và cải thiệnkết quả [43]

1.3.3.3 Đau khác

Các vị trí đau khác trong nghiên cứu này được qui định là đau ở vị trí khác với đauđầu và đau vai Với cơ chế bệnh học phức tạp, hội chứng đau trung ương sau đột quị

được định nghĩa là cơn đau thần kinh phát sinh cấp tính hoặc trong giai đoạn mãntính của đột quị và là kết quả của tổn thương trung tâm đường dẫn truyền cảm giác[49] Đau trung ương sau đột quị được mô tả cách đây hơn 100 năm bởi 2 tác giảngười Pháp Déjerine và Roussy với vị trí tổn thương có liên quan là đồi thị Do đó,loại đau này còn biết đến với tên gọi hội chứng Déjerine-Roussy hay hội chứng đồithị [69] Tỷ lệ hiện mắc của đau trung ương sau đột quị có sự khác biệt giữa cácnghiên cứu, thay đổi từ 8 đến 55% Khoảng thời gian từ khi đột quỵ não khởi phátcho đến lúc đau trung ương sau đột quị xuất hiện có sự thay đổi Đau có thể xuất hiệnngay nhưng thông thường là sau vài tháng kể từ khi đột quị khởi phát Cùng với đó,

sự phân bố và diện tích của vùng thân thể bị đau cũng có sự khác biệt lớn giữa cácbệnh nhân Cụ thể là đau có thể chỉ biểu hiện ở mặt hoặc bàn chân nhưng cũng có thểphân bố rộng hơn như ở cả tay hoặc cả chân hoặc nửa người (thường ở bên nửa người

bị ảnh hưởng bởi đột quị) Triệu chứng đau khởi phát và tiến triển theo kiểu kịch pháthoặc liên tục, có thể có hoặc không có một số yếu tố kích thích, ví dụ như rối loạncảm xúc, stress, thay đổi nhiệt độ, xúc giác, và vận động Mức độ đau thường nặngnhưng đôi khi người bệnh chỉ thấy loạn cảm nhẹ Các biểu hiện đau tự phát có thểgặp là: đau như cháy bỏng, như kim châm, như đè ép, đau nhói, đau như cắt, xé, đaunhư dao đâm, hoặc chỉ có cảm giác như kiến bò hay bó chặt Trong khi đó, đau khởiphát bởi các yếu tố kích thích thì khởi phát bởi yếu tố cơ học, xúc giác, nhiệt độ, vàhóa học [41] Mặt khác, do tình trạng yếu liệt, đau cũng có thể do co cứng cơ thứphát sau đột quị não hay xảy ra ở một số khớp bị bất động trong thời gian dài

1.3.4 Đánh giá đau sau đột quị và vai trò nhận định của điều dưỡng

1.3.4.1 Thách thức của việc đánh giá đau trên người bệnh đột quị não

Đánh giá đau phức tạp, khó khăn hơn trên người bệnh đột quị Vì đau là một trảinghiệm chủ quan, thang điểm và bảng câu hỏi tự báo cáo là những công cụ đánh giáđau được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng [21] Tuy nhiên, nhữngsuy giảm do đột quị như suy giảm nhận thức và các vấn đề về giao tiếp có thể khiếnngười bệnh đột quị gặp khó khăn trong việc truyền đạt sự hiện diện và trải nghiệm

đau bằng các công cụ này [64] Những khiếm khuyết khác như các vấn đề về thị giáchoặc mất khả năng vận động có thể làm phức tạp thêm việc sử dụng bảng câu hỏi tựtrả lời hoặc thang điểm nhìn đồng dạng.

1.3.4.2 Công cụ đo cường độ đau trên người bệnh đột quị

Mặc dù khiếm khuyết trên người bệnh đột quị có thể cản trở việc đánh giá đau, cómột số công cụ đo cường độ đau có thể được sử dụng trên người bệnh đột quị Một

số là tổng quát, một số đặc hiệu cho một hội chứng đau nhất định và một số đượcphát triển dành riêng cho đột quỵ Hiện tại vẫn chưa có sự nhất trí về cách tiếp cậntốt nhất để đánh giá đau sau đột quị và không có công cụ tiêu chuẩn nào được khuyếnnghị để nghiên cứu hay thực hành

Công cụ đo cường độ đau trên người bệnh đột quị phổ biến nhất là thang điểm đaukhuôn mặt (FPS), tuy nhiên nghiên cứu có hệ thống cho kết quả mâu thuẫn về tínhkhả thi của FPS [31] Mặc dù vậy, thang điểm đau tự báo cáo, chẳng hạn thang điểmđau khuôn mặt, có nhiều bằng chứng hỗ trợ nhất và là một phương tiện hợp lệ đểđánh giá đau [31] Thang điểm đau khuôn mặt theo chiều dọc đã được chứng minh

có giá trị và đáng tin cậy trong đo cường độ đau vai ở người bệnh đột quị não [23]

Ngoài ra, bệnh nhân tự báo cáo về cơn đau của họ được coi là tiêu chuẩn vàngtrong đo lường đánh giá đau vì nó cung cấp số đo đau hợp lệ nhất (Melzack và Katz,1994) Vì có thể tiến hành nhanh và dễ chấm điểm, bốn thang đo tự báo cáo đau được

sử dụng nhiều nhất là: thang đo nhìn đồng dạng, thang điểm đau số, thang điểm đauđánh giá bằng lời nói và thang đo khuôn mặt Đánh giá đau sau đột quị cần phải cânnhắc khả năng người bệnh hoàn thành thang đo một cách chính xác Một số ngườibệnh đột quị bán cầu phải gặp vấn đề với thang đo ngang vì có xu hướng chú ý sốhay khuôn mặt nằm về bên trái của họ [63] Vì thế, thang đo nhìn đồng dạng khôngđược khuyến cáo cho người bệnh đột quị có suy giảm nhận thức hay hạn chế tầmnhìn Thang điểm đau đánh giá bằng lời nói thì đơn giản nhưng thiếu độ nhạy vớinhững thay đổi của đau và không phù hợp với người bệnh đột quị có rối loạn ngônngữ nặng [11] Thang điểm đau số (NRS) có độ nhạy cao hơn và chính xác hơn thang

điểm đau đánh giá bằng lời nói Nghiên cứu chỉ ra rằng thang điểm đau số có đủ độtin cậy, tính hợp lệ và khả năng đáp ứng với người lớn tuổi, đau vai [54], đau sau mổ[48] Thực tế, cho thấy thang điểm đau số được dùng phổ biến nhất trong lâm sàng[34], dễ ghi chép và quản lí Tuy nhiên, thang điểm đau số chưa được kiểm tra tínhđặc hiệu cho người bệnh đột quị não.

Thang đo NRS-FPS là một phiên bản thang đo dọc kết hợp số với khuôn mặt được

phát triển và chứng minh là một thước đo đáng tin cậy khi đánh giá đau vai trên ngườibệnh đột quị, với độ tin cậy tương đối và tuyệt đối cao [14] Thang đo NRS-FPS được

mô tả là một đường thẳng 100mm được đánh số với 0 là số dưới cùng biểu thị “khôngđau” và 10 là số trên cùng biểu thị “đau dữ dội nhất” Sáu biểu hiện trên khuôn mặtcủa FPS, gợi ý các cường độ đau khác nhau, được sử dụng để bổ sung cho NRS dọc.Khuôn mặt dưới cùng (mặt cười) đi kèm với số 0 (không đau) và khuôn mặt trên cùng(mặt khóc) đi kèm với số 10 (đau dữ dội nhất) Bằng chứng thực nghiệm cho thấyrằng, NPRS-FPS là một công cụ đáng tin cậy và cơ bản để đánh giá trải nghiệm đautrong giao tiếp lâm sàng giữa người bệnh và nhân viên y tế

Hình 1.5: Thang đo dọc kết hợp số với khuôn mặt đánh giá cường độ đau

“Nguồn: Physical Therapy, 2014” [14]

1.3.4.3 Vai trò nhận định của điều dưỡng trong đánh giá đau sau đột quị

Theo SIGN 118, người bệnh đột quị cần được hỏi về đau và sự hiện diện của nónên được đánh giá (bằng công cụ đánh giá phù hợp, có giá trị) để được điều trị thíchhợp, càng sớm càng tốt Để chăm sóc giảm đau cho người bệnh, điều dưỡng (hoặcnhóm chăm sóc) phối hợp với người bệnh và gia đình người bệnh nhận định nguyênnhân, đặc điểm, các yếu tố ảnh hưởng tới đau; lượng giá mức độ đau Trên cơ sở đó

có kế hoạch can thiệp kiểm soát đau cho người bệnh Tôn trọng và ghi nhận mô tảcủa người bệnh về cảm giác đau và hiệu quả giảm đau của các biện pháp can thiệp làđiều cần thiết Chính vì vậy, điều dưỡng là nền tảng trong quản lí đau và kiến thứccủa điều dưỡng về lĩnh vực này là đặc biệt quan trọng Tuy nhiên, có sự thiếu hụtkiến thức về nhận định đau sau đột quị ở điều dưỡng, cụ thể ít hơn một nửa số điềudưỡng được khảo sát hiểu rằng tự báo cáo đau là phương pháp đơn giản nhất và đánhtin cậy để đánh giá cường độ đau Hơn một nửa điều dưỡng đã đánh giá mức độ đaukhác với người bệnh báo cáo; ở một số trường hợp điều dưỡng chấp nhận và ghi lạibáo cáo cơn đau của người bệnh nếu người bệnh nhăn nhó, rên rỉ hoặc được nâng cấpchăm sóc hoặc là người lớn tuổi Ngoài ra, thách thức của việc nhận định đau sau độtquị của còn nằm ở thái độ, niềm tin cá nhân của người điều dưỡng Để cải thiện, điềudưỡng cần nhận thức được vai trò nền tảng của mình và có trách nhiệm trong việcđánh giá, theo dõi và chăm sóc giảm đau Bởi vì điều dưỡng thường xuyên có mặtvới người bệnh nhiều hơn các nhân viên y tế khác, thông qua điều dưỡng mà ngườibệnh được phát hiện đau và có cơ hội được hưởng lợi từ cách tiếp cận liên ngành vànhận được chất lượng quản lí đau tốt hơn

1.3.5 Các yếu tố liên quan đến đau sau đột quị

Sự khác biệt về giới tính, dân tộc và tuổi khi so sánh tỉ lệ đau của người bệnh đãđược báo cáo trong nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm

Các yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến đau sau đột quị là giới nữ, độ nặngcủa đột quị, tình trạng trước đột quị như trầm cảm, sử dụng rượu, đái tháo đường vàbệnh mạch máu ngoại vi [32] Một vài yếu tố liên quan đến đau sau đột quị khác bao

gồm xuất huyết não và hạn chế khả năng vận động [40] Ngoài ra, cơ chế của đột quị

và vị trí tổn thương bao gồm nhồi máu não diện rộng, vị trí tổn thương ở đồi thị, vùngđỉnh, thân não có thể làm tăng nguy cơ đau sau đột quị [19]

Đau đầu có liên quan đến nhồi máu não xảy ra thường xuyên hơn ở người bệnh trẻtuổi, có tiền sử đau nửa đầu trước đó, trên người bệnh đột quị có vùng não tổn thươnglớn hơn, nhồi máu tuần hoàn sau [38] và ít gặp hơn ở nhồi máu vùng lỗ khuyết [62].Đau vai có liên quan đến sức cơ (MRC ≤ 2), người bệnh bị yếu cánh tay nặng hơnhay lệch vai có nguy cơ đau hơn cao hơn Tư thế định vị ở chi trên sai có thể gópphần vào đau vai Việc di chuyển không đúng tư thế hằng ngày có thể gây áp lực lênvai, vấn đề trầm trọng hơn bởi sự thiếu hụt cảm giác và nhận thức của người bệnh

Tư thế đúng được cho là ngăn ngừa đau vai nhưng có nhiều ý kiến về vị trí tay chínhxác Theo Braus và cộng sự trong nghiên cứu “Chương trình giáo dục phòng ngừađau vai” đã cho kết luận nhận thức về các chấn thương tiềm ẩn đến khớp vai giúpgiảm tần suất đau vai từ 27% xuống 8% [10]

Ngoài ra, một chủ đề nổi lên từ các học thuyết về phương diện tâm lí của đau là sựcần thiết của phương pháp tiếp cận lấy người bệnh làm trung tâm để chăm sóc lâmsàng hướng đến sự khác biệt của từng cá nhân [76], lối sống, nghề nghiệp, thói quen

và cách ứng phó với đau [51] Nhận thức được người bệnh đang chán nản hay hạnchế cử động vì đau là những lí do để áp dụng phương pháp tiếp cận tâm lí hay đangành để giảm hậu quả tiêu cực về chức năng và xã hội của đau lên người bệnh

1.4 Các nghiên cứu về đau sau đột quị

Theo nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại Mỹ của J Schester và cộng sự (2020) đăngtrên tạp chí BMC Neurology với tên bài báo: “ Sử dụng thuốc giảm đau trên bệnhnhân đột quị giai đoạn cấp tính không có khả năng tự báo cáo cơn đau”, kết luận rằng:

“Đau sau đột quị không được đánh giá một cách đầy đủ và có hệ thống, do đó khôngđược điều trị đầy đủ; và đưa ra kiến nghị công nhận và quản lý đau trên bệnh nhânđột quị nên được tiếp cận và quan tâm bởi một đội ngũ chuyên nghiệp, chuyên gia

điều dưỡng đau có thể thúc đẩy thường xuyên và tích cực trong vấn đề phức tạp củaquản lí đau ở bệnh nhân đột quị” [31].

Đối với dân số châu Âu, một nghiên cứu cắt ngang của tác giả S Paolucci và cộng

sự (2016) được tiến hành tại các trung tâm đột quị và phục hồi chức năng (cả nội trú

và ngoại trú) ở 8 bệnh viện tại Ý trong khoảng 2 năm (2010 đến 2012) Đối tượngnghiên cứu gồm 443 người bệnh đột quị được chia thành 3 nhóm theo thời gian khởiphát đột quị: nhóm cấp tính (trong vòng 14 ngày), nhóm bán cấp (từ 15 đến 90 ngày),nhóm mãn tính (trên 90 ngày) được đánh giá về đau sau đột quị bởi các tiêu chuẩnchẩn đoán hiện hành Kết quả ghi nhận được là tỉ lệ đau trung bình là 29,56%(14,06% trong giai đoạn cấp tính, 42,73% trong giai đoạn bán cấp và 31,9% tronggiai đoạn mãn tính sau đột quỵ) [61] Đau đầu biểu hiện ở giai đoạn cấp tính sau độtquị

Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu khác của M Bovim và cộng sự (2018) được tiếnhành trên 547 người bệnh đột quị mới (trong vòng 14 ngày kể từ khi khởi phát triệuchứng) ở 11 bệnh viện tại Na Uy, tất cả người bệnh được hỏi về đau sau đột quị vàdùng thang điểm đau số (NRS) để đánh giá cường độ đau Nghiên cứu này cho thấyđau mới khởi phát xảy ra ở một phần mười ở người bệnh sau đột quỵ và một phầnnăm khi theo dõi bệnh nhân ba tháng sau đột quỵ, và nó có liên quan đến các triệuchứng lo âu [12] Từ các kết quả trên, nhóm nghiên cứu rút ra kết luận là đánh giáđau sau đột quị là cần thiết và giúp ích cho việc điều trị và chăm sóc

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2019) trên 12.136 người ởcác tỉnh thành tại Việt Nam cho kết luận: “Đau nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đếncuộc sống hàng ngày của người bệnh là phổ biến ở Việt Nam Chi phí điều trị là mộtgánh nặng kinh tế đáng kể và có thể giúp giải thích tại sao chỉ có một số ít bệnh nhânđược điều trị Tiếp cận với chi phí thấp hơn, điều trị hiệu quả cho cơn đau nên đượccải thiện Nghiên cứu “Tỉ lệ đau mới khởi phát ở tuần đầu sau đột quị” của tác giảNguyễn Hải Hà năm 2019 cho kết quả tỉ lệ đau mới khởi phát ở tuần đầu sau đột quị

là 36,7% [1]

Ở Việt Nam, đặc biệt trong nghiên cứu điều dưỡng thì hiện tại ít nghiên cứu về tỉ

lệ người bệnh đau sau đột quị, cũng như phương pháp đánh giá đau trên người bệnhđột quị còn hạn chế Nghiên cứu “Tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị và các yếu tố liênquan trong chăm sóc điều dưỡng” là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam, tiếp cận đaudưới góc nhìn của điều dưỡng, nhằm mục đích xác định tỉ lệ người bệnh đau sau độtquị, từ đó làm tiền đề cho các nghiên cứu khác đi sâu hơn về những phương phápgiảm đau và chăm sóc người bệnh đau sau đột quị

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu

Tất cả người bệnh được chẩn đoán đột quị có khả năng báo cáo đau

2.1.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh được chẩn đoán đột quị có khả năng báo cáo đau tại khoa Nộithần kinh ở Bệnh viện Quân y 175 từ 01/2021 đến 06/2021

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

₋ Người bệnh nhập khoa với chẩn đoán xác định là 1 trong các chẩn đoán sau: nhồimáu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

₋ Người bệnh tỉnh táo, xác định bằng điểm mức ý thức trong thang NIHSS là 0

₋ Người bệnh nhận thức đúng, xác định bằng điểm hỏi tháng và tuổi trong thangNIHSS là 0

₋ Đột quị mới, xác định bằng thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhậpkhoa từ 1 đến 14 ngày

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

₋ Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

₋ Người bệnh có rối loạn ngôn ngữ nặng xác định bằng điểm ngôn ngữ trong thangNIHSS lớn hơn bằng 2

₋ Người bệnh có rối loạn khớp âm nặng xác định bằng điểm rối loạn khớp âm trongthang NIHSS bằng 2

₋ Người bệnh có cơn đau mãn tính trước đột quị, được định nghĩa là bất kì cơn đaudai dẳng nào đã trải qua trong vòng 3 tháng kể từ khi nhập viện và phải uống thuốcgiảm đau, xác định trong phần tiền sử của hồ sơ bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ người bệnh đau sau đột quị Lúc này, côngthức tính cỡ mẫu dựa trên ước lượng 1 tỉ lệ:

n= Z2 (1-α/2) p(1-p) / d2Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt

α: độ tin cậy (α=0,05), ta có Z 1-α/2 = 1,96

d: sai số cho phép (d=0,06)

p=0,367 Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải Hà năm 2019 tỉ lệ đau mới khởiphát trong tuần đầu sau đột quị là 36,7% [1]

Kết quả sau tính toán: n= 250

Vậy cỡ mẫu cần thiết là 250 người bệnh đột quị não

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập các thông tin trong hồ sơ bệnh án ở khoa Nội thần kinh Bệnh viện Quân

y 175 về đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của người bệnh đột quị não

Kết quả đau sau đột quị được thu thập bằng bộ câu hỏi đã soạn sẵn, nghiên cứuviên sẽ phỏng vấn trực tiếp người bệnh và điền câu trả lời vào bộ câu hỏi

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu thu thập mẫu soạn sẵn

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Đánh giá các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng

Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án của người bệnh đã được chẩn đoán đột quị não bởi cácbác sĩ của khoa Nội thần kinh tại Bệnh viện 175, các thông tin tuổi, giới, thời giankhởi phát đột quị, loại đột quị, chức năng thần kinh (thang điểm NIHSS), sức cơ(MRC) và tiền sử, các bệnh đi kèm

2.2.5.2 Qui trình phỏng vấn người bệnh

a) Mời bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu

Đây là nghiên cứu cắt ngang, người bệnh đột quị não nhập khoa sẽ được nghiêncứu hỏi viên về đau; vị trí, cường độ đau Lúc này tác giả nghiên cứu sẽ đọc bản đồngthuận tham gia nghiên cứu, giải thích mục đích và phương pháp tiến hành cũng nhưgiải đáp thắc mắc của người bệnh về nghiên cứu Nếu đồng ý tham gia người bệnh sẽ

kí vào bản đồng thuận, người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiếptục điều trị, theo dõi theo phác đồ bệnh viện, không có bất kì sự phân biệt đối xử nào

b) Xác định đau sau đột quị theo qui trình của bộ câu hỏi

Hỏi người bệnh về tình trạng đau sau đột quị Nếu bệnh nhân trả lời có thì xác địnhđau này chỉ xuất hiện sau đột quị, sau đó tiếp tục đánh giá vị trí, cường độ của đau

Đánh giá đau được ghi nhận trong vòng 24 giờ khi người bệnh nhập viện và trướckhi người bệnh thực hiện các thủ thuật có thể gây đau như đặt thông tiểu, đặt thông

dạ dày, chọc dò dịch não tủy, đặt tĩnh mạch dưới đòn…

c) Xác định cường độ đau bằng thang điểm dọc số kết hợp với khuôn mặt

Trong nghiên cứu này, thang điểm dọc số kết hợp với khuôn mặt (NRS-FPS) được

sử dụng để đánh giá cường độ đau Người bệnh tham gia được giải thích đầy đủ vềthang đo NRS-PFS và hướng dẫn cách hoàn thành đánh giá đau

Người bệnh được yêu cầu chỉ vào một con số trên NRS-FPS thể hiện rõ nhất mức

độ đau hiện tại Câu hỏi đặt ra cho tất cả những người bệnh tham gia là: “Mức độ đaucủa người bệnh hiện tại như thế nào? Hãy chỉ vào con số thể hiện rõ nhất mức độ đauhiện tại của người bệnh.”

Điều dưỡng căn cứ vào số mà người bệnh thể hiện trên thước đo để đánh giá cường

độ đau như sau: 0 là không đau, 1-3 là đau nhẹ, 4-6 là đau trung bình và 7-10 là đaunặng

2.2.6 Các biến trong nghiên cứu

2.2.6.1 Các biến số nhân khẩu học

Tuổi: là biến định lượng, được xác định bằng tuổi ghi nhận trên hồ sơ bệnh án

Giới: là biến nhị giá, gồm hai giá trị 1 là Nam, 2 là Nữ, được xác định bằng giớighi nhận trên hồ sơ bệnh án

2.2.6.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng

Đột quị tái phát: là biến nhị giá, gồm hai giá trị 1 là Có, 2 là Không, được xác địnhbằng chẩn đoán ghi nhận trên hồ sơ bệnh án

Loại đột quị: là biến danh định, gồm 3 giá trị: 1 là Nhồi máu não, 2 là Xuất huyếtnão, 3 là Xuất huyết dưới nhện, được xác nhận bằng chẩn đoán xác định ở phiếu điềutrị tại thời điểm người bệnh nhập khoa trên hồ sơ bệnh án

Thang điểm NIHSS: là biến định lượng, có giá trị từ 0 đến 42, được xác định bằngđiểm NIHSS mà bác sĩ đánh giá trong hồ sơ bệnh án

Điểm sức cơ MRC: là biến định lượng, có giá trị từ 0 đến 5, được xác định bằngđiểm sức cơ cánh tay bên liệt mà bác sĩ đánh giá trong phần khám sơ bộ lúc nhập việntrong hồ sơ bệnh án Nếu người bệnh không có yếu liệt chi thì điểm sức cơ là 5

Bệnh kèm theo và tiền sử được xác định dựa trên phần tiền sử ghi nhận tại phầnkhám sơ bộ trong hồ sơ bệnh án, bao gồm:

Tăng huyết áp: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị có khiphần tiền sử ghi “Tăng huyết áp”

Đái tháo đường: là biến nhị giá gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị có khiphần tiền sử ghi “Đái tháo đường”

Rung nhĩ: là biến nhị giá gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị có khi phầntiền sử ghi “Rung nhĩ”

Rối loạn lipid máu: là biến nhị giá gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị cókhi phần tiền sử ghi “Rối loạn lipid máu”.

Rối loạn đông máu: là biến nhị giá gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị cókhi phần tiền sử ghi “Rối loạn đông máu”

Bệnh mạch vành: là biến nhị giá gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị có khiphần tiền sử ghi “Bệnh mạch vành” hay “Bệnh tim thiếu máu cục bộ”

Hút thuốc lá: là biến nhị giá gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị có khi phầntiền sử ghi “Hút thuốc lá”

2.2.6.3 Các biến số về đặc điểm đau sau đột quị

Đau sau đột quị là biến nhị giá gồm 2 giá trị: 1 là Có, 2 là Không Giá trị có khingười bệnh trả lời có đau sau đột quị

Vị trí đau là biến danh định, được xác định bằng câu trả lời của người bệnh khiđược hỏi Đau tại vị trí nào, bao gồm 3 giá trị: 1 là “Đau đầu” khi người bệnh nói đauđầu, 2 là “Đau vai” khi người bệnh nói đau vai, 3 là “Khác” khi người bệnh nói vị tríđau khác hai vị trí được nêu trên

Cường độ đau đầu là biến định lượng, được xác định bằng mức độ đau đầu củangười bệnh theo thang điểm NRS-FPS, gồm 3 giá trị: 1 là Nhẹ, 2 là Trung bình, 3 làNặng

Cường độ đau vai là biến định lượng, được xác định bằng mức độ đau vai củangười bệnh theo thang điểm NRS-FPS, gồm 3 giá trị: 1 là Nhẹ, 2 là Trung bình, 3 làNặng

Cường độ đau khác là biến định lượng, được xác định bằng mức độ đau khác củangười bệnh theo thang điểm NRS-FPS, gồm 3 giá trị: 1 là Nhẹ, 2 là Trung bình, 3 làNặng

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.8 Xử lí số liệu

₋ Bản thu thập số liệu soạn sẵn được nhập liệu vào phần mềm Epidata 3.1 Sau đó,các số liệu thô ban đầu sẽ được lọc cho phù hợp với việc phân tích, rồi nhập và xử

lí số liệu vào phần mềm Stata 14

₋ Các biến định tính trình bày bằng tần suất, tỉ lệ phần trăm và kiểm định mối tươngquan với biến định tính khác bằng phép kiểm khi bình phương, khi số lượng quánhỏ sử dụng phép kiểm Fisher’s

₋ Các biến định lượng trình bày bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏnhất, giá trị lớn nhất và kiểm định mối tương quan với biến nhị giá bằng phép kiểm

Bệnh án của ngườibệnh đột quị nhập khoa

Thu thập đặc điểm nhânkhẩu học và lâm sàng

Phỏng vấn người bệnhxác định đau sau đột quị

và vị trí

Đo cường độ đau bằngthang NRS-FPS

Áp dụng tiêuchuẩn lấy mẫu,tiêu chuẩn loại trừ

Phân tích

số liệu

Mục tiêunghiên cứu1

Mục tiêunghiên cứu2