So sánh thang điểm mctsi với thang điểm bisap trong tiên lượng viêm tụy cấp

Thang điểm này kết hợp tình trạng viêm ở trong tụy và quanh tụy vớimức độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy.. độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy và xác định các tổn thương ngoài tụy mạchmá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐĂNG NINH

SO SÁNH THANG ĐIỂM MCTSI VỚI THANG ĐIỂM BISAP

TRONG TIÊN LƢỢNG VIÊM TỤY CẤP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐĂNG NINH

SO SÁNH THANG ĐIỂM MCTSI VỚI THANG ĐIỂM BISAP

TRONG TIÊN LƢỢNG VIÊM TỤY CẤP

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các

số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trongbất kỳ một công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 12 năm 2021

Tác giả luận văn

Trần Đăng Ninh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN… ……… … … ……

DANH MỤC VIẾT TẮT………….……… …….…… i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH……… ………ii

DANH MỤC BẢNG……….… ……….….….…….… iii

DANH MỤC HÌNH……… ………… ……… v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ…… ……… …….…… ….….……vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học của tụy 3

1.2 Đại cương viêm tụy cấp 5

1.3 Các nghiên cứu khác 23

2 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.4 Kỹ thuật chụp CT bụng 26

2.5 Định nghĩa biến số 26

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 33

2.7 Vấn đề y đức 35

2.8 Lưu đồ nghiên cứu 35

3 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh 37

3.3 Kết quả điều trị 44

3.4 Tiên lượng viêm tụy cấp nặng 45

3.5 Kết quả điều trị lâm sàng 51

3.6 Kết quả phối hợp 2 thang điểm trong tiên lượng VTC 55

4 Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.2 Tiên lượng viêm tụy cấp nặng 65

4.3 Kết quả điều trị lâm sàng 70

4.4 Giá trị kết hợp hai thang điểm trong tiên lượng VTC 75

5 Chương 5 KẾT LUẬN 77

6 Chương 6 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt

BISAP Bedside index of severity in acute pancreatitis

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography

SIRS Systemic inflammatory response syndrome

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1: Phân loại dịch VTC theo Atlanta 18

Bảng 1-2: Hệ thống dự báo VTC 19

Bảng 1-3: Các thang điểm sử dụng tiên lượng VTC 20

Bảng 1-4 : Điểm CTSI và MCTSI 21

Bảng 2-1: Biến số theo lâm sàng và xét nghiệm 27

Bảng 2-2: Bảng điểm BISAP 28

Bảng 2-3: Đặc điểm hình ảnh 29

Bảng 2-4: Điểm MCTSI 31

Bảng 2-5: Hệ thống điểm Marshall hiệu chỉnh 31

Bảng 2-6: Phân loại theo Atlanta 2012 31

Bảng 2-7: Kết quả điều trị lâm sàng 32

Bảng 3-1: Phân bố theo nguyên nhân 37

Bảng 3-2: Các giá trị sinh hiệu 38

Bảng 3-3: Kết quả xét nghiệm 39

Bảng 3-4: Các tiêu chuẩn theo thang điểm BISAP 39

Bảng 3-5: Phân bố điểm BISAP 40

Bảng 3-6: Bảng đánh giá suy tạng 40

Bảng 3-7: Tổn thương tụy và quanh tụy 41

Bảng 3-8: Các biến chứng cấp 41

Bảng 3-9: Tổn thương ngoài tụy 42

Bảng 3-10: Kết quả MCTSI 43

Bảng 3-11: Bảng kết quả điều trị 44

Bảng 3-12: Phân bố trường hợp suy tạng 45

Bảng 3-13: Giá trị đường cong ROC trong suy tạng 46

Bảng 3-14: So sánh giá trị tiên lượng suy tạng 46

Bảng 3-15: So sánh giá trị AUC 46

Bảng 3-16: So sánh nguy cơ suy tạng 47

Bảng 3-17: Phân bố mức độ VTC theo giới tính 48

Bảng 3-18: Phân bố VTC nặng 48

Bảng 3-19: ROC trong tiên lượng VTC nặng 49

Bảng 3-20: Giá trị tiên lượng VTC nặng 49

Bảng 3-21: So sánh giá trị AUC 50

Bảng 3-22: So sánh nguy cơ VTC nặng 50

Bảng 3-23: Giá trị tiên lượng nhập ICU chung 51

Bảng 3-24: Giá trị tiên lượng nhập ICU 52

Bảng 3-25: Phân bố can thiệp ngoại khoa 52

Bảng 3-26: So sánh giá trị tiên lượng can thiệp 53

Bảng 3-27: Trung bình nằm viện theo điểm số 53

Bảng 3-28: So sánh trung bình ngày nằm viện 54

Bảng 3-29: Tử vong theo từng thang điểm 54

Bảng 3-30: Phân bố diễn biến theo điểm phối hợp 55

Bảng 3-31: Giá trị tiên lượng của điểm phối hợp 56

Bảng 3-32: Giá trị tiên lượng của điểm kết hợp 56

Bảng 4-1: So sánh tuổi trung bình và tỉ lệ theo giới tính 57

Bảng 4-2: So sánh nguyên nhân VTC 59

Bảng 4-3: Bảng so sánh tỉ lệ VTC nặng 67

Bảng 4-4: So sánh diện tích dưới đường cong 69

Bảng 4-5: So sánh tỉ lệ tử vong chung 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1: Mặt trước của tụy và phần liên quan 4

Hình 1-2: Mặt cắt ngang qua tụy 5

Hình 1-3: VTC thể phù nề trên MRI 10

Hình 1-4: Biến thể giải phẫu đường mật 11

Hình 1-5: VTC phù nề 13

Hình 1-6: Dấu hiệu ―renal halo sign‖ 14

Hình 1-7: Tụy hoại tử 16

Hình 1-8: Biến chứng huyết khối TM 17

Hình 3-1: VTC hoại tử vùng đuôi tụy < 30%, tràn dịch ổ bụng (hình A), tràn dịch màng phổi trái (hình B) 42

Hình 3-2: Biến chứng ngoài tụy 43

Hình 4-1: Bệnh nhân lớn tuổi nhất 58

Hình 4-2: VTC do sỏi túi mật 60

Hình 4-3: Ổ tụ dịch thành hóa (A), stent ống mật chủ-tá tràng (B) 62

Hình 4-4: Dày đồng tâm thành đại tràng lên (Hình A) 64

Hình 4-5: Hoại tử > 30%, MCTSI 10 điểm, BISAP 4 điểm 71

Hình 4-6: Dẫn lưu túi mật (A), dẫn lưu ổ tụ dịch quanh tụy (B) 72

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu 36

Biểu đồ 3-2: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 37

Biểu đồ 3-3: Dấu hiệu cơ năng 38

Biểu đồ 4-1: So sánh AUC tiên lượng suy tạng 66

Biểu đồ 4-2: ROC tiên lượng VTC nặng 69

Biểu đồ 4-3: Đường cong ROC phối hợp tiên lượng suy tạng 75

Biểu đồ 4-4: Đường cong ROC phối hợp tiên lượng VTC nặng 76

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp cứu thường gặp, bệnh có khoảng 22%diễn tiến nặng, tỉ lệ tử vong khoảng 5-10% [1] Ở Châu Á, tỷ suất mắc mới hàngnăm khoảng 28.8-42.8/100.000 dân [2] Trong thực hành lâm sàng, giảm tỉ lệ cácbiến chứng và tử vong do VTC vẫn là một thách thức Trong nhóm bệnh VTC nặng,

tỉ lệ tử vong lên tới 84.6% [2] Trong quá trình điều trị, những bệnh nhân VTC nhẹ

có thể kiểm soát với phương pháp bù dịch và chăm sóc hỗ trợ, ở nhóm nặng cần đếnchăm sóc tối đa nội khoa, hỗ trợ về dinh dưỡng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt(ICU) và can thiệp phẫu thuật Những trường hợp này thường diễn biến khó lường,

có thể có nhiều biến chứng nặng đe dọa tính mạng Vì thế việc đánh giá tình trạng

và dự báo sớm diễn biến có thể xảy ra của bệnh này trở nên quan trọng đối vớingười làm lâm sàng

Hiện nay, có nhiều hệ thống đánh giá tiên lượng VTC, mỗi thang điểm cónhững ưu và nhược điểm khác nhau Thang điểm Ranson mất đến 48 giờ sau nhậpviện mới có thể thực hiện đánh giá đầy đủ, điều này có thể bỏ lỡ những can thiệpđiều trị trong thời gian này [8] Thang điểm APACHE II (The acute physiology andchronic health examination II) cũng mất 48 giờ, nhưng cho kết quả chính xác hơn[49] Tuy nhiên, thang điểm này cần rất nhiều thông số để đánh giá, có thể một sốchỉ số trong APACHE II không có liên quan đến tiên lượng VTC [69] Thang điểmBISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) khả dụng hơn cả với tínhđơn giản và có thể sử dụng ngay sau khi nhập viện ngày càng được sử dụng phổbiến Cùng với sự phát triển của các kĩ thuật hình ảnh, CT (Computed Tomography)

có sử dụng thuốc cản quang có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán VTC và xácđịnh các biến chứng của bệnh này Vào đầu thập niên 90, Balthazar và đồng nghiệp

đã phát triển hệ thống điểm số đánh giá độ nặng dựa vào hình ảnh CT là CTSI(Computed tomography severity index) sử dụng để lượng giá mức độ nặng củaVTC [12] Thang điểm này kết hợp tình trạng viêm ở trong tụy và quanh tụy vớimức độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy Năm 2004, Mortele và cộng sự phát triểnthang điểm MCTSI (Modifed CTSI) sử dụng đánh giá mức độ viêm quanh tụy, mức

độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy và xác định các tổn thương ngoài tụy (mạchmáu, hệ tiêu hóa, và cả tình trạng tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng).BISAP và MCTSI đã và đang được áp dụng để tiên lượng VTC ngày càng phổ biến.Tại Việt Nam, mặc dù 2 thang điểm này đã được một số bệnh viện ứng dụng, nhưngchưa có công trình nào so sánh vai trò của MCTSI đánh giá trên hình ảnh học vàBISAP lượng giá bằng lâm sàng trong tiên lượng độ nặng VTC, để từ đó lựa chọnthang điểm tối ưu hơn, hoặc việc kết hợp hai thang điểm có mang giá trị cao hơn sovới từng thang điểm vẫn là câu hỏi chưa được trả lời Vì lí do trên, chúng tôi thực

hiện nghiên cứu: “So sánh thang điểm MCTSI với thang điểm BISAP trong tiên lƣợng viêm tụy cấp”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh các giá trị tiên lượng VTC nặng của thang điểm BISAP vàMCTSI sau 24 giờ sau nhập viện

2 So sánh mối tương quan của MCTSI và BISAP với kết quả điều trịlâm sàng

3 Khảo sát giá trị kết hợp hai thang điểm trong tiên lượng VTC

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học của tụy

ra ở nhú nhỏ, khoảng 2 cm phía trên nhú lớn, phần lớn ống này không có chứcnăng

Ống tụy chính và OMC gặp nhau ở bóng tá Vater khoảng 80% và tách xanhau khi vào lòng tá tràng khoảng 18% Đường kính trung bình giảm từ 5,7 còn 3,9

mm ở chỗ thành dày Nó đi qua lớp dưới niêm tá tràng, đường kính giảm từ 3,3 mmxuống 1,9 mm ở nơi chuyển tiếp với ống tụy Đường kính của bóng Vater khoảng2,1 -2,9 mm Sỏi mật thường được tìm thấy ở ống mật nhiều hơn ở bóng [48] OMC

và ống tụy chính đi xuyên hơi chếch qua thành tá tràng Lớp niêm của bóng đượcbao quanh bởi phần lớn là tổ chức liên kết và tuyến nhầy tạo nên van nhầy [38]

1.1.2 Các thành phần liên quan

Đầu tụy liên quan với tá tràng (hình 1-1) Phía trên của thân và đuôi tụy tạogóc nhọn cho đến khi tiếp xúc với lách Tụy và tá tràng nằm phía sau của lá phúcmạc và phía trước thân đốt sống lưng trên Mặt lưng của tụy hơi ép về phía trướclàm cho tụy hơi cong về phía trước

Hình 1-1: Mặt trước của tụy và phần liên quan

Đầu tụy bị kéo vào bờ cong của tá tràng Ống tụy chính (MPD) chạy đến và nằm phía bên trái của ống mật chủ (CBD) ở đầu tụy, và cùng đi vào tá tràng ở núm tụy chính (MAJ DP) Ống gan phải (RHD) và ống gan trái (LHD) hợp lại sau khi chạy ra khỏi gan để tạo thành ống gan chung (CHD), ống này hợp với ống túi mật (CD) để tạo thành OMC, đi xuyên qua túi mạc nối nhỏ đến tá tràng và tụy APD: ống tụy phụ, MIN DP: núm phụ tá tràng, SMV A: động mạch mạc treo tràng trên, DUODENUM: tá tràng, RT KIDEY: thận phải, L KIDNEY: thận trái, SPLEEN: lách

“Nguồn: Bockman, 1973” [19]

Phía sau và mặt lưng của tụy và tá tràng liên quan đến nhau, liên quan đếnhai thận và tuyến thượng thận, không tiếp xúc với phúc mạc Ở phía trước và mặtbụng của tụy và tá tràng được bao bọc bởi phúc mạc ngoại trừ dọc theo hướng đicủa đại tràng ngang

Ở mặt trước của tụy liên quan đến mặt sau của dạ dày (hình 1-2) Dạ dàyđược treo vào khoang phúc mạc giữa thực quản chui qua lỗ cơ hoành phía trước

ĐM chủ và tá tràng liên tục với môn vị Vì vậy, dạ dày được phủ bởi lá phúc mạc

Gan chiếm một khoảng lớn dưới cơ hoành và bên phải của khoang phúc mạc.

Dạ dày được phủ bởi mặt của thùy đuôi và một phần phía dưới của gan trái Ganthậm chí có thể phủ một phần của thân tụy theo hình chiếu

Đại tràng ngang uốn cong từ góc đại tràng phải sang góc đại tràng trái (góclách), chạy dọc phía trước đối với đoạn xuống của tá tràng và đầu tụy Các quai ruộtnon cũng có mối liên quan với tụy và tá tràng

Hình 1-2: Mặt cắt ngang qua tụy

Mối liên quan của gan (LIVER), dạ dày (STOMACH), lách (SPLEEN), thận (KIDNEY), ruột (INT), tá tràng (DUOD) Tụy nằm phía trước ĐM chủ (A), TM chủ dưới (IVC) ĐM MTTT (SMA) nằm giữa ĐM chủ và tụy TM cửa (PV) được tạo thành do sự hợp lưu của TM MTTT (SMV) và TM lách (SV) TM thận trái (RV) đi phía trước ĐM chủ nằm, phía sau ĐM MTTT hợp lưu về TM chủ dưới PD: Ống tụy chính, CBD: OMC

“Nguồn: Bockman 1973”[19]

1.2 Đại cương viêm tụy cấp

VTC là một tình trạng viêm và rối loạn của tụy kèm theo mô quanh tụy hoặccác hệ cơ quan Nguyên nhân và bệnh sinh của VTC đã được nghiên cứu trong thờigian dài trên toàn thế giới Vào năm 1856, Claude Bernard đưa ra giả thuyết là tìnhtrạng trào ngược dịch mật vào trong ống tụy chính gây khởi phát VTC [42] Nhiềunghiên cứu sau đó đưa ra những giả thuyết có nhiều tranh cãi cho đến năm 1901[30], khi Eichelberger nhấn mạnh rằng sự có mặt của sỏi mật ở trong ống mật chủchính là nguyên nhân chính gây VTC Sau đó, nhiều nguyên nhân khác được tìm

thấy [32],[37] Tuy nhiên, bệnh học của VTC vẫn còn là một tranh cãi cho đến ngàyhôm nay Về phần bệnh học, liệu VTC chỉ có duy nhất một cơ chế bệnh học haygồm nhiều cơ chế khác nhau vẫn là một câu hỏi chưa trả lời được.

1.2.1 Nguyên nhân gây viêm tụy cấp

Có nhiều nguyên nhân gây VTC, chỉ 76-85% trường hợp mắc bệnh là tìm rađược nguyên nhân Ở những nước phát triển, sỏi mật (38%) và rượu (36%) lànguyên nhân thường gặp [42,62] Sỏi mật gây VTC do sự tắc nghẽn Tình trạng tắcnghẽn ở vị trí của ống mật và ống tụy hoặc cả hai, tình trạng này gây tăng áp lựcbên trong lòng ống và dẫn đến mất kiểm soát các enzym [28] Nghiện rượu lànguyên nhân hàng thứ 2, nhưng mối tương quan giữa rượu và VTC là chưa đượchiểu rõ ràng [36] Gorelick cho rằng chất ethanol làm cho các tế bào tuyến tụy nhạycảm với sự kích thích của cholecystokinin Thực ra cơ chế chính xác của VTC dorượu vẫn chưa được sáng tỏ

Tăng triglyceride máu là một nguyên nhân của VTC Tăng triglyceride có thểnguyên phát hoặc thứ phát sau uống rượu, đái tháo đường, thai kỳ và thuốc Tănglipid máu loại I, IV, và V (phân loại Fredrickson) là một yếu tố nguy cơ nhận diệnđược

Tụy đôi là một nguyên nhân biến thể giải phẫu bẩm sinh của ống tụy, là hậuquả của sự hợp lưu giữa hệ thống ống lưng và bụng Hậu quả của tụy đôi là gây hẹpnhú nhỏ làm ngăn cản sự dẫn lưu men tụy và dẫn đến tình trạng tăng áp lực trongống tụy Bùn liên quan đến sự ứ trệ, nhịn ăn quá lâu, tắc nghẽn ở phía xa và nuôidưỡng ngoài ống tiêu hóa Các bệnh nhân có bùn túi mật thường không có triệuchứng, thường hay thấy ở những bệnh nhân VTC tái phát nhiều lần mà không tìmđược nguyên nhân, phẫu thuật túi mật có thể ngừa tái phát bệnh lý của tụy [44]

Bướu nhú nhầy trong ống tụy có thể là nguyên nhân của VTC Bướu nhúnhầy gây ra sự tắc nghẽn của ống tụy chính và nhánh và có thể cả hai Tình trạng

tắc nghẽn gây tăng áp lực bên trong ống Do vậy, nguyên nhân này gây khởi phátVTC qua cơ chế giống như VTC do sỏi mật.

Nội soi mật tụy ngược dòng cũng có thể là căn nguyên của VTC Tăng menamylase không triệu chứng xảy ra ở 35-70% bệnh nhân sau khi được thực hiện kĩthuật này Thực hiện kĩ thuật này để điều trị rối loạn chức năng cơ vòng Oddi cónguy cơ bị VTC cao hơn trường hợp lấy sỏi Nguy cơ khác cho trường hợp VTCsau thực hiện kĩ thuật này gồm tuổi trẻ, nữ giới, số lần tác động đến nhú Đặt stentống tụy tạm thời có thể là một biện pháp ngừa VTC

Tăng canxi và thuốc là nguyên nhân ít gặp hơn, thường là tăng canxi máumạn tính Tỉ lệ mắc VTC do tăng calci máu thường thấp nên cần phải loại trừ cácnguyên nhân khác

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng

Đau bụng kiểu tụy gặp tới 95% số trường hợp VTC, đây là một trong nhữngtiêu chuẩn chẩn đoán VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 2012 Cơn đau này xuất hiện saubữa ăn thịnh soạn hoặc uống bia rượu, ở những bệnh nhân bị sỏi mật thì triệu chứngnày thường xuất hiện sau khoảng 12-48 giờ Vị trí đau thường xuất hiện ở vùng trênrốn, có thể lan ra sau lưng Cường độ tăng dần và đạt tối đa sau 30 phút, kéo dài hơn

24 giờ Tình trạng đau xuất hiện toàn ổ bụng khi có biểu hiện viêm phúc mạc Đikèm với đau bụng là triệu chứng buồn nôn, nôn nhiều, dữ dội Nôn gặp nhiều hơn ởthể hoại tử so với thể phù nề Tuy nhiên, sau nôn không giảm triệu chứng đau, trongcơn đau có thể nôn ra giun đũa gợi ý nguyên nhân Trường hợp nôn ra máu là gợi ýVTC thể xuất huyết nặng

Sốt là triệu chứng hay gặp, xảy ra trong tuần đầu là kết quả của viêm cấpthúc đẩy bởi các cytokines Trong trường hợp xuất huyết trong ổ phúc mạc hoặc sauphúc mạc do tình trạng bóc tách tổ chức sẽ xuất hiện các mảng xuất huyết dưới da ởquanh rốn (dấu hiệu Cullen) hoặc vùng hông trái (dấu Turner) gợi ý thể hoại tửnặng Tình trạng mất nước kéo dài sẽ đưa đến tình trạng suy thận cấp biểu hiện tăng

BUN (Blood Urea Nitrogen) và nồng độ creatinin trong máu Dấu hiệu thường gặpkhi khám điểm Mayo-Robson đau và dấu hiệu Malleguy Trường hợp bệnh diễnbiến nặng, đến muộn có dấu hiệu viêm phúc mạc, có dấu hiệu đề kháng, co cứng cơthành bụng.

1.2.3 Xét nghiệm

Trong giai đoạn sớm của bệnh, men tụy tiếp tục được tổng hợp trong khi quátrình bài tiết bị ngăn chặn Hậu quả của quá trình này là men thoát ra khỏi tế bào tiếtqua màng đáy bên của tế bào sau đó đi vào hệ thống tuần hoàn [22],[25],[57] Nồng

độ lipase có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn amylase, bởi vì amylase cũng được sảnxuất ở tuyến mang tai [61] Nồng độ amylase có thể bình thường trong trường hợpVTC do rượu, do sự phá hủy tế bào tiết amylase và VTC do tăng triglyceride, dotriglyceride gây ảnh hưởng đến xét nghiệm amylase [64] Nồng độ amylase thườngtăng trong vòng 6-12 giờ sau khi khởi phát Men này có thời gian bán thải là 10 giờ

và trong những trường hợp VTC thì men này trở về bình thường trong vòng 3-5ngày Vì thời gian bán thải của amylase nên có thể bỏ qua chẩn đoán nếu bệnh nhânđến sau 24 giờ sau khi khởi phát [65] Nồng độ lipase bắt đầu tăng trong vòng 4-8giờ từ lúc khởi phát, đạt đỉnh lúc 24 giờ, trở lại bình thường trong vòng 8-14 ngày[61] Vì nồng độ lipase tăng sớm và kéo dài hơn nếu so sánh với amylase, sử dụngnồng độ lipase sau 24 giờ kể từ lúc khởi phát vẫn có giá trị tin cậy

Các xét nghiệm khác có thể được thực hiện trong thời gian đầu có nghi ngờVTC là: công thức máu toàn phần, chức năng gan, thận, nồng độ calci máu, LDH(lactate dehydrogenase), nồng độ triglyceride Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng,xét nghiệm khí máu động mạch có thể sử dụng đến

Các xét nghiệm này cùng với các dấu hiệu sinh tồn cho phép điểm một sốthang điểm để dự báo mức độ nặng, tình trạng, tử vong và kết cục của VTC [15]

1.2.4 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán

1.2.4.1 Siêu âm

Siêu âm được xem là lựa chọn đầu tiên thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý ởbụng do nhiều lý do như: Thực hiện nhanh, dễ thực hiện, không sử dụng các bức xạion hóa, giá thành không cao, phổ biến, có thể khảo sát tại giường

Mặc dù, các ứng dụng kĩ thuật mới trong máy siêu âm cho phép có thể khảo sátcác cơ quan ở sâu nhưng sử dụng phương tiện này để khảo sát mô tụy vẫn còn khókhăn, do tình trạng nhiều hơi trong ống tiêu hóa [11,24] Ngoài ra, siêu âm không thểđánh giá được tình trạng tưới máu ở nhu mô tụy để phân biệt giữa tình trạng phù nề

và hoại tử Riskes và cộng sự [53] đã thực hiện khảo sát đánh giá độ nhạy, độ đặchiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm giữa siêu âm sử dụng chất tươngphản với CT sử dụng cản quang ở 31 bệnh nhân Kết quả phát hiện được cả 8 trườnghợp có hoại tử, trong khi siêu âm chỉ phát hiện được 2 trường hợp, 6 trường hợp cònlại thì siêu âm không thể phân biệt được giữa phù nề và hoại tử Đặc biệt, vai trò củasiêu âm trong khảo sát giai đoạn sớm hoặc do chấn thương còn hạn chế

Tuy nhiên, tiến triển tự nhiên của VTC rất thay đổi nên siêu âm có vài tròtrong theo dõi sự tiến triển của quá trình viêm trong quá trình điều trị Triệu chứngcủa VTC có thể được phân loại dựa theo sự phân bố (khu trú hay lan tỏa) và độnặng (nhẹ, trung bình, nặng) Có thể tìm được các nguyên nhân của viêm tụy nhưsỏi mật, hoặc tìm ra chẩn đoán khác trong trường hợp nghi ngờ Kĩ thuật này có thểđược sử dụng để hướng dẫn chọc hút hay dẫn lưu, giúp xác định có tình trạng nhiễmtrùng hay không của những mảng viêm và nang giả tụy

1.2.4.2 Cộng hưởng từ

MRI (Magnetic resonance imaging) có lợi thế so với CT trong phát hiện sỏimật, xuất huyết tụy, nang giả tụy, xác định mối liên hệ của một nang giả tụy với ốngtụy hoặc giả phình mạch, có thể giúp lên kế hoạch phẫu thuật [45] MRI không sửdụng thuốc có giá trị cho các đánh giá ban đầu mức độ nghiêm trọng và tiên lượng

của VTC [9] MRI vượt trội so với CT trong mô tả và xác nhận trường hợp VTCnhẹ [41,63,68].

Kỹ thuật

Hình thái của tuyến tụy: Ảnh T1W xóa mỡ (T1 weighted fat-saturated) đặc

biệt hữu ích để xác định lan tỏa hoặc một tuyến tụy mở rộng đầu mối Đường viềncủa tuyến tụy có thể biến mất và ranh giới tuyến tụy mờ (hình 1-5) Tuy nhiên, một

số trường hợp VTC thể phù nề không có thay đổi hình thái của tuyến tụy trên MRI

Cường độ tín hiệu của nhu mô tụy viêm: Do tình trạng viêm và phù nề của

tuyến tụy trong VTC, tín hiệu của nhu mô tụy có thể là giảm so với gan trên hìnhảnh T1W và tăng tín hiệu trên T2W (hình 1-3)

Hình 1-3: VTC thể phù nề trên MRI(A) Hình T1W xóa mỡ: đầu, thân và một phần đuôi giảm tín hiệu gian gan(mũi tên) (B) Hình T2W: Mô tụy viêm cao tín hiệu hơn mô gan (mũi tên)

― Nguồn: Xiao, 2010‖ [70]

Tuy nhiên, những thay đổi tín hiệu giữa các tuyến tụy và gan đã được báocáo ở một số ít bệnh nhân VTC kèm phù mô kẽ MRI hiệu quả trong xác nhận tìnhtrạng lan rộng của hoại tử, ổ tụ dịch và đánh giá mức độ trầm trọng của tổn thương[11] Có nghiên cứu cho rằng MRI có khả năng đánh giá tốt hơn thành phần bêntrong của ổ tụ dịch, bởi vì có khả năng đánh giá bản chất của thành phần đặc của

hoại tử [58] So với CT, MRI có độ nhạy cao hơn trong việc xác nhận tình trạnghoại tử liên quan đến sự thay đổi cường độ tín hiệu ở T1W xóa mỡ (hình 1-3)

Các biến chứng mạch máu như giả phình và huyết khối TM cũng có thể xácnhận trên hình ảnh MRI

Một lợi ích quan trọng khác của MRI trong đánh giá VTC là MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) cung cấp các thông tin về nguyênnhân VTC như là sỏi mật (hình 1-4), bất thường đường mật

Hình 1-4: Biến thể giải phẫu đường mật

Sỏi túi mật (mũi tên) trên T2W (A), giãn và có sỏi ở OMC trên T2W vàMRCP (B và C) Trên MRCP cũng biểu hiện có ống gan sau phải bất thường, làmột biến thể giải phẫu

―Nguồn: Scaglione, 2008‖ [58]

Trong một số nghiên cứu [33,34] xác nhận là tăng độ nhạy và độ đặc hiệucủa MRCP trong chẩn đoán sỏi mật với đường kính lớn hơn 3 mm (100% và 98%).Mặc dù phần lớn sỏi ống mật chủ thoát đi tự nhiên, có 20 - 30% trường hợp gây raVTC do sỏi không thể đi qua bóng Vater Các phương pháp có thể bỏ sót trườnghợp này Theo Makary và cs [47] thì giá trị tiên đoán âm và giá trị tiên đoán dương

đó với sỏi ống mật chủ là 98% và 94% Sỏi kích thước nhỏ [28] và tình trạng phù nềxung quanh tụy là các yếu tố làm ảnh hưởng đến khả năng xác định sỏi OMC

MRCP còn cung cấp các thông tin về các bất thường giải phẫu của tụy đôi.Một vấn đề quan trọng của MRCP trong quá trình theo dõi VTC là xác nhận sựthông thương của ống tụy, tình trạng gián đoạn xảy ra ở khoảng 30% số trường hợp[43] Tình trạng này gợi ý tình trạng hoại tử, chẩn đoán sớm giúp cho kế hoạch điềutrị và loại bỏ những thủ thuật dẫn lưu không cần thiết Trong nghiên cứu củaViremouneix [68], tình trạng đứt ống tụy xác nhận trên MRCP khoảng 10% và ởnội soi tụy mật ngược dòng (ERCP) và phẫu thuật là 4%.

Mặc dù có nhiều yếu tố ủng hộ MRI trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõiVTC, CT vẫn là kĩ thuật tiêu chuẩn đối với VTC vì các lí do sau: Thời gian nhanhhơn, giá thành thấp, phổ biến hơn so với MRI CT cũng nhạy hơn trong việc xácnhận tình trạng vôi hóa và xác nhận có khí, và khi cần để hướng dẫn can thiệp, CT

dễ thực hiện hơn

1.2.4.3 Chụp cắt lớp vi tính

CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến, trong các phương tiện về hìnhảnh chẩn đoán VTC thì CT là lựa chọn ưu tiên và ứng dụng rộng rãi nhất giúp đánhgiá ban đầu của VTC và giúp theo dõi diễn biến của bệnh này

Việc ứng dụng các công nghệ hiện nay, CT đa lát cắt thu thập dữ liệu tốc độnhanh, hình ảnh chất lượng cao, có thể tái tạo nhiều mặt phẳng, thậm chí tạo hìnhảnh khối Ở những bệnh nhân nặng, dữ liệu hình ảnh có thể thu thập được trong quátrình hô hấp yếu Có hai quan điểm trái ngược về thời điểm thực hiện CT, một sốủng hộ thực hiện kĩ thuật này trong vòng 48 - 72 giờ sau khi khởi phát bệnh, quanđiểm khác ủng hộ việc thực hiện kĩ thuật này trong khoảng thời gian sau 72 giờ đến

1 tuần đầu tiên sau khởi phát bệnh là tối ưu Trong nghiên cứu của Cacas với cs [24]

ở 375 bệnh nhân VTC với thời điểm chụp CT trong 24 giờ sau nhập viện hoặc trong

72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữamức độ tổn thương trên hình ảnh CT với mức độ và tỉ lệ tử vong Ngoài ra, thực

hiện lúc nhập viện với mục tiêu đánh giá mức độ, và áp dụng các biện pháp chămsóc khác nhau phụ thuộc vào mức độ

Về kĩ thuật cũng rất đa dạng, nhưng đa phần là lựa chọn lát cắt mỏng 3 mmthu ảnh ở thì TM cửa (60-70 giây sau tiêm) cho phép xác định tình trạng tổn thương

và các biến chứng ngoài tụy [11], có thể sử dụng thêm thì động mạch để xác nhậncác biến chứng, mạch máu như là xuất huyết hoặc giả phình mạch máu [58] Ở thìkhông thuốc có thể phát hiện được sỏi mật có vôi hóa và tình trạng vôi hóa nhu môtrong viêm tụy mạn Hình ảnh VTC trên CT biểu hiện bằng tăng kích thước tụy (lantỏa hoặc khu trú), khó xác định bờ nhu mô tụy, mô tụy giảm đậm độ hoặc kém đồngnhất và tình trạng tụ dịch của các vùng quanh tụy (hình 1-8) Phản ứng viêm có thểbiểu hiện bằng tình trạng tăng đậm độ mô quanh tụy, được miêu tả là tình trạng

―thâm nhiễm‖ Nhu mô tụy bình thường có đậm độ 40-50 HU trên hình ảnh CTkhông tiêm thuốc và tăng lên tới 100- 150 HU sau khi tiêm thuốc cản quang [12]

Hình 1-5: VTC phù nềTình trạng giảm đậm độ tụy lan tỏa và mất đường bờ bình thường của bờ múitụy (P), tụ dịch quanh tụy và sỏi túi mật (mũi tên)

―Nguồn: Türkvatan‖ [67]

Các biến chứng:

Hoại tử: tình trạng tụy hoại tử biểu hiện khi không bắt thuốc cản quang hoặc

đậm độ thấp hơn 30 HU so với vùng mô tụy bắt thuốc bình thường [12] Chụp CT

có sử dụng thuốc cản quang trong vòng 48 -72 tiếng sau khởi phát bệnh có khả năngphát hiện tình trạng hoại tử chính xác tới 80 -90% [11] Theo phân loại của Atlanta

có 3 dạng VTC hoại tử, phụ thuộc vào vị trí: hoại tử nhu mô tụy, hoại tử mỡ quanhtụy và kết hợp cả hai loại này Trong tuần đầu tiên, những vùng hoại tử xuất hiệnđồng nhất trên hình CT, sau 1 tuần thường trở nên không đồng nhất Trong một sốtrường hợp, có thể khó phân biệt các ổ hoại tử nhỏ với tình trạng tụ dịch trong môtụy Hoại tử mỡ là những vùng không bắt thuốc, kém đồng nhất và không phải làdịch Do trên hình CT khó phân biệt được tình trạng hoại tử mỡ phía sau phúc mạcnên các ổ tụ dịch không đồng nhất quanh tụy có thể được xem là các vùng hoại tử

mỡ nếu chưa tìm được các tổn thương khác

Hình 1-6: Dấu hiệu ―renal halo sign‖

Hình a: Mạc Gerota (mũi tên) bị tăng đậm độ do phản ứng viêm làm xuấthiện dấu hiệu ―renal halo sign‖, hình b: có thâm nhiễm mỡ quanh tụy và các ổ tăngđậm độ (N) là dấu hiệu hoại tử mỡ

―Nguồn: Türkvatan 2015‖ [67]

Tình trạng viêm ở tụy có xu hướng lan sang phía bên trái là vùng đuôi tụy vàkhoang cạnh thận trái Tình trạng giảm tương đối của mỡ quanh thận là kết quả củatăng đậm độ mạc Gerota và khoang quanh thận do tình trạng viêm dẫn tới xuất hiện

―renal halo sign‖ (hình 1-6) Tràn dịch ổ bụng, màng phổi hoặc màng ngoài tim gầnvới tổn thương có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm của VTC.

Tụ dịch cấp liên quan đến VTC: VTC thường kèm theo sự tụ dịch trong

mô tụy và quanh tụy Theo Atlanta chia tình trạng tụ dịch cấp (trong 4 tuần đầutiên) thành: tụ dịch quanh tụy cấp và tụ dịch sau hoại tử dựa trên cơ sở xuất hiệncác mảnh vụn hoại tử và các ổ tụ dịch tiến triển thành nang giả tụy hoặc là thànhhóa hoại tử [31] VTC thể phù nề thường liên quan đến tụ dịch cấp và có thể thànhnang giả tụy theo thời gian VTC thể hoại tử thì liên quan đến tụ dịch hoại tử quanhtụy cấp, tạo thành các ổ hoại tử thành hóa Các ổ tụ dịch này có thể vô khuẩn hoặcnhiễm khuẩn Tụ dịch quanh tụy cấp là kết quả tình trạng viêm và phá hủy các ốngtuyến nhỏ, thường xuất hiện ở túi mạc nối nhỏ, có thể xuất hiện ở khoang cạnh thậntrước (thường ở bên trái), đại tràng ngang, rễ mạc treo, các dây chằng: gan – vị, vị -lách, vị - đại tràng [10] Phần lớn tụ dịch quanh tụy cấp tự thoái giáng sau 2-4 tuần,

số ít thành nang giả tụy sau 4 tuần Tụ dịch sau hoại tử phân biệt với tụ dịch quanhtụy cấp là tổn thương này đi kèm với tình trạng hoại tử ở nhu mô tụy, trên hình ảnh

là sự đa dạng về đậm độ của thành phần bên trong (máu, mỡ hoặc mỡ hoại tử) [66]

Nang giả tụy: được định nghĩa là các ổ dịch tụy được bao bọc bởi các tổ chức

sợi và tổ chức hạt không biểu mô Hay gặp ở túi mạc nối nhỏ, có thể thấy ở các vịtrí khác từ trung thất đến vùng chậu Trên CT có thuốc hay gặp là những ổ thànhmỏng 1- 2 mm, hình tròn hoặc oval, đậm độ bên trong < 20 HU [10] Thành nanggiả tụy có thể không đều, có canxi hóa và thấm thuốc cản quang Các nang này cóthể thông thương với ống dẫn tụy Theo định nghĩa mới, nang giả tụy được mô tả cónhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng Nang nhiễm trùng được sử dụng thay thế cho

―abcess tụy‖ trong phân loại cũ [50] Về hình ảnh thì những nang nhiễm trùng cóthành dày hơn và không đều so với nang vô khuẩn, bên trong có bóng khí hoặc cómức nước hơi[10]

Hoại tử thành hóa: Giống như sự phát triển của nang giả tụy từ các ổ tụ dịch

cấp, các ổ hoại tử được bao bọc bởi thành không biểu mô phát triển giữa tổ chức

hoại tử và tổ chức lân cận sau 4 tuần (hình 1 -7) Tên gọi này thay thế cho các têngọi cũ như là ― hoại tử tổ chức hóa‖, ―nang giả tụy liên quan đến hoại tử‖, ―u hoạitử‖ [16].

Hình 1-7: Tụy hoại tửHình a: VTC cấp hoại tử do sỏi mật (hoại tử), tụ dịch hoại tử cấp (PNPFC);hình b: Ổ hoại tử thành hóa (WOPNP), P: tụy

―Nguồn: Türkvatan, 2015 ‖ [67]

Biến chứng mạch máu: Xuất hiện ở 25% số trường hợp VTC Biến chứng

thường gặp nhất là chảy máu vào nang giả tụy, ăn mòn ĐM của ống tiêu hóa trên,huyết khối của hệ thống TM, giả phình và vỡ giả phình Biến chứng mạch máu củaVTC rất nguy hiểm và có thể gây tử vong Tỉ lệ sống sót của trường hợp có biếnchứng này phụ thuộc vào phát hiện sớm và thời gian xử trí

Huyết khối tĩnh mạch: huyết khối TM lách thường gặp nhất ở VTC, xảy ra

từ 10–40% số trường hợp [17] Cơ chế bệnh sinh của huyết khối TM lách liên quanđến tình trạng phù nề xung quanh, thâm nhiễm tế bào và quá trình viêm ở tụy Mộtnguyên nhân khác là do bị chèn ép của nang giả tụy [26,55] Tình trạng huyết khốithường xảy ra thầm lặng, nhưng có thể biểu hiện bằng tình trạng xuất huyết tiêu hóa(thiếu máu, nôn ra máu, đi ngoài phân đen) Trường hợp ít gặp, huyết khối TM cửa

và TM MTTTT (chiếm 14 % tổng số ca có huyết khối TM) [26] Huyết khối TM cóthể chẩn đoán chính xác trên hình ảnh CECT, biểu hiện tăng đường kính TM, tăngđậm độ của thành (bắt quang của mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng thành TM) vàkhuyết thuốc do huyết khối

Hình 1-8: Biến chứng huyết khối TM

A: khó phân biệt ranh giới (hai mũi tên), tình trạng loét tá tràng (mũi tên).Hình B: ổ tụ dịch lớn vùng đầu tụy, khoang sau túi mạc nối Hình C: huyết khối TMcửa (mũi tên) Hình D: sau 25 ngày, xuất huyết ngang mức đầu tụy (mũi tên) HìnhE: chảy máu xuất phát từ ĐM vị tá tràng

―Nguồn: Scaglione, 2008‖ [58]

Chảy máu động mạch: tỉ lệ chiếm từ 1,3 đến 15,2% [8] Tình trạng chảy máu

thường là hệ quả của sự ăn mòn ĐM do các men ly giải protein của tụy làm tổnthương các mạch máu nuôi tụy hoặc là các mạch máu quanh tụy, cũng có thể do vỡtúi phình ĐM, với dấu hiệu chảy máu vào lòng tiêu hóa hoặc khoang phúc mạc [11]

Về tần suất, ĐM lách chiếm tới 40%, ĐM vị tá tràng 30%, ĐM tá tụy 20% Trong

kĩ thuật cần thêm thì ĐM để tối ưu hóa việc xác định tình trạng xuất huyết hoạtđộng Tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng giúp các bác sĩ hình ảnh học có thể tìm kiếmđược mạch máu bị tổn thương trong quá trình chụp mạch máu số hóa xóa nền

1.2.5 Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn Atlanta 2012, để chẩn đoán VTC cần có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

 Đau bụng kiểu tụy.

 Amylase máu hoặc lipase máu tăng > 3 lần giới hạn trên giá trị bình

thường.

 Hình ảnh học hướng đến chẩn đoán VTC: Siêu âm, CT, MRI

1.2.5.1 Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta 2012

Bắt đầu từ năm 2007, nhóm làm việc về phân loại VTC (Acute PancreatitisClassification Working Group) đã bầu các chuyên gia Quốc tế về bệnh lý tụy, từ cáchội khoa học khác nhau, với mục tiêu là đánh giá lại hệ thống phân loại Atlanta

1992 cho VTC [14,23] Sau tổng cộng 4 lần đánh giá, phân loại Atlanta đã đượcthống nhất vào năm 2012 và được xuất bản sau đó với nhiều cập nhật so với các bảnphác thảo đã được trích dẫn [14] Một yếu tố chính của phân loại này là các biếnchứng tại chỗ đã được miêu tả và đặt tên trên hình ảnh học Những tên gọi được sửdụng trước đó với tên gọi là ―nang tụy cấp tính‖ và ―abcess tụy‖ còn mơ hồ, vàkhông còn được đồng thuận sử dụng vì những thuật ngữ này không mô tả được hếtbệnh cảnh của VTC Ngoài ra, việc phân biệt hoại tử với những ổ tụ dịch không cóhoại tử là rất cần thiết trong quá trình điều trị [21] Sử dụng lược đồ chuẩn và bảngliệt kê giải thích kĩ về VTC rất quan trọng trong việc trao đổi chuyên môn và điềutrị trở nên phổ biến trong thực hành về hình ảnh [22],[29] Điều quan trọng nhất,việc chấp nhận các thuật ngữ chuẩn trong hình ảnh học là một tiêu chí của phươngpháp đa mô thức sử dụng trong chẩn đoán và điều trị VTC

Bảng 1-1: Phân loại dịch VTC theo Atlanta

gian (tuần)

Tụ dịch

quanh tụy cấp ≤ 4 Phù nề Ngoài tụy Đậm độ dịch, đồng nhất, nằm giữa các

cấu trúc sau phúc mạc, không cóthành

Tụ dịch sau

hoại tử ≤ 4 Hoại

tử

Trong vàhoặc ngoàitụy

Không đồng nhất, có thành phầnkhông dịch hóa, không có thành

Nang giả tụy ≥ 4 Phù nề Ngoài tụy Đồng nhất, hình tròn hoặc oval, được

Không đồng nhất, có thành phầnkhông dịch hóa, được thành bao kín

Yếu tố dự báo kết cục xấu ở bệnh nhân VTC là suy đa tạng kéo dài chứkhông phải là tình trạng hoại tử [40],[56].

Trong phân loại Atlanta cũ chia bệnh nhân thành VTC nhẹ và nặng dựa trên

cơ sở là có hay không có tình trạng suy tạng Tuy nhiên, những người làm cấp cứucho rằng có những bệnh nhân có những biến chứng tại chỗ thường kéo dài thời gianbệnh nhưng tỉ lệ tử vong ít Vì vậy, VTC phân độ trung bình-nặng được sử dụngcho nhóm bệnh nhân này [22]

VTC mức độ trung bình-nặng là tình trạng suy cơ quan kéo dài ít hơn 48 giờ.Biến chứng toàn thân là những bệnh bùng phát do VTC, như tổn thương thận cấptrên nền bệnh thận mạn… Biến chứng tại chỗ gồm những tình trạng tụ dịch ở tụyhoặc quanh tụy Những ổ tụ dịch thường diễn ra trong tuần thứ 2 (pha muộn) vớibiểu hiện lâm sàng không thuyên giảm hoặc xuất hiện tình trạng đau trở lại, nồng độmen tụy tăng trở lại, rối loạn các cơ quan xấu hơn hoặc nhiễm trùng

VTC nặng là biểu hiện bằng tình trạng suy cơ quan kéo dài hơn 48 giờ Bởi

vì tình trạng suy tạng giữ vị trí rất quan trọng đối với việc đánh giá mức độ củaVTC, định danh chính xác là cơ sở cho việc kiểm soát VTC

1.2.6 Hệ thống thang điểm sử dụng để tiên lƣợng

Bảng 1-2: Hệ thống dự báo VTC

1.2.6.1 Điểm dự báo dựa trên lâm sàng

Bảng 1-3: Các thang điểm sử dụng tiên lượng VTC

Bảng điểm Số dấu hiệu sử dụng Thời gian hoàn thành (giờ)

1 B: BUN > 25 mg/ml.

2 I: Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15.

3 S: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

người lớn tuổi hơn so với người trẻ tuổi Cả 4 thang điểm cho kết quả tương tự nhautrong tiên lượng VTC nặng, tỉ lệ biến chứng và tử vong, trong đó BISAP vẫn làthang điểm khả dụng nhất.

1.2.6.2 Điểm dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Vào năm 1985, Balthazar và đồng nghiệp giới thiệu hệ thống điểm dựa trêncác dấu hiệu của hình ảnh Nhược điểm khi đánh giá theo Balthazar là những trườnghợp có các biến chứng tại chỗ thì không thể phân biệt được tụ dịch và nang giả tụyvới dịch hoại tử và hoại tử thành hóa

Bảng 1-4 : Điểm CTSI và MCTSI

CTSI (0-10)

0-3, 4-6, 7-10

0-2, 4-6, 8-10 Tình trạng viêm

mô hoặc tổn thương ống tiêu hóa)

2

Điểm CTSI (bảng 1- 4) được phát triển bởi Balthazar và đồng nghiệp [12].Đây là thang điểm đầu tiên ứng dụng CT có sử dụng thuốc cản quang được giớithiệu như là yếu tố tích hợp và không phụ thuộc vào hệ thống phân loại Atlanta choVTC [23] CTSI tập trung vào tình trạng và mức độ tổn thương của mô tụy, viêmquanh tụy, tụ dịch kết hợp với mức độ lan rộng của hoại tử.

Thang điểm CTSI bỏ qua các tổn thương ngoài tụy như dịch màng phổi, biếnchứng mạch máu như huyết khối TM, tổn thương ống tiêu hóa, những biến chứngnày có thể là yếu tố khiến bệnh trầm trọng hơn Theo Bharwani và cộng sự [18] tỉ lệhuyết khối TM lách lên tới 10%, tỉ lệ giả phình ở ĐM vị tá tràng lên tới 30%, độngmạch tá tụy 20% Theo Gumaste và cộng sự [37] có tới 13% bệnh nhân VTC cótràn dịch màng phổi

Vào năm 2004 thang điểm MCTSI (modified CTSI) (bảng 1-4) được sử dụng

và sự kết hợp tình trạng viêm, hoại tử tụy và các biến chứng ngoài tụy theo 10 mức

Sự khác biệt lớn nhất giữa MCTSI với CTSI là việc xác nhận có hay không các tổnthương ngoài tụy có ảnh hưởng đến kết quả tiên lượng tỉ lệ suy cơ quan và tử vong.Theo nghiên cứu của De Waele và cs [27] các tổn thương ngoài tụy có giá trị trongtiên lượng mức độ của bệnh và tỉ lệ tử vong trong 24 giờ nhập viện Nhiều nghiêncứu khác [13,35,46,72] cũng thấy thang điểm MCTSI ưu thế hơn thang điểm CTSItrong trường hợp báo mức độ nặng, tổn thương các cơ quan, tình trạng nhiễm trùng

và tỉ lệ tử vong Theo Yang và cộng sự [71] MCTSI có khả năng tiên lượng suy cơquan tương đương với các thang điểm lâm sàng APACHE, Ranson

1.2.7 Điều trị

Nguyên tắc chung: giảm đau, bù dịch điện giải, nhịn ăn đường miệng, khángsinh (nếu có chỉ định) điều trị nguyên nhân, giải quyết biến chứng

Điều trị nguyên nhân:

- VTC do sỏi: ERCP lấy sỏi ống mật chủ, cắt túi mật, stent ống tụy,ống mật chủ

- Tăng triglyceride: lọc huyết tương, mục tiêu triglyceride < 500 mg/dl,điều trị insulin, fibrate.

Giải quyết biến chứng: dẫn lưu, chọc hút hoặc phẫu thuật giải quyết các biếnchứng: nang giả có biến chứng cơ học, xuất huyết, hoặc nhiễm trùng, hoại tử nhiễm trùng

1.3 Các nghiên cứu khác

1.3.1 Trên thế giới

Rất nhiều nghiên cứu ở nước ngoài đã thực hiện so sánh giá trị của các thangđiểm từ kết quả lâm sàng và hình ảnh học trong tiên lượng VTC với các kết quảkhác nhau, điển hình là:

Năm 2012, Bollen và cộng sự [22] lần đầu thực hiện nghiên cứu so sánh cácthang điểm lâm sàng và hình ảnh học trong đó có điểm MCTSI, kết quả cho thấyMCTSI có khả năng tiên lượng VTC nặng chính xác hơn so với BISAP, ngược lạiBISAP có kết quả tốt hơn trong tiên lượng tử vong do VTC

Năm 2015, Sharma nghiên cứu ở 105 cho kết quả là BISAP dự báo chính xáctốt hơn so với MCTSI trong tiên lượng VTC nặng và tỉ lệ tử vong, ngược lạiMCTSI cho kết quả cao hơn trong tiên lượng can thiệp ngoại khoa Cũng trong năm

2015, kết quả của Banday [13] cho thấy MCTSI là thang điểm đơn giản nhưng có

độ chính xác cao và có tương quan, có ý nghĩa thống kê với các kết cục của VTC.Năm 2017, Harshit [39] cho kết quả MCTSI có khả năng tốt hơn trong tiênlượng các kết cục VTC nặng, VTC hoại tử, suy tạng, nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt.Năm 2019, Miko và cộng sự [49] thực hiện phân tích gộp từ 30 nghiên cứu thuthập từ 3 hệ thống dữ liệu lớn: PubMed, Embassy và thư viện Cochrane với gần

6000 trường hợp VTC cho thấy MCTSI có độ chính xác cao hơn trong tiên lượngVTC nặng, ngược lại BISAP ưu việt hơn trong tiên lượng tử vong

Như vậy, mặc dù kết quả từ các nghiên cứu ở nước ngoài khác nhau, nhưng cảhai thang điểm đều có khả năng tiên lượng các kết cục của VTC: VTC nặng, canthiệp ngoại khoa, nhập khoa chăm sóc đặc biệt và tử vong do VTC.

1.3.2 Tại Việt Nam

Đến nay chưa có nghiên cứu trong nước so sánh trực tiếp giá trị tiên lượngcủa hai thang điểm này Chỉ có các nghiên cứu đánh giá vai trò của riêng BISAPhoặc kết hợp thang điểm này với một số đặc điểm khác trong tiên lượng VTC.Năm 2014, Nguyễn Quang Ân và cs [1] nghiên cứu ở 115 trường hợp VTC

―So sánh giá trị của BISAP và APACHE‖, kết quả BISAP có khả năng tiên lượngVTC nặng ở mức khá, tiên lượng tử vong đạt mức tốt

Năm 2014, Vũ Quốc Bảo [2] nghiên cứu ―Giá trị của BISAP trong tiên lượngVTC― ở 82 trường hợp VTC ở BV Nhân dân Gia Định đạt giá trị khá cao trong tiênlượng VTC nặng, tử vong do VTC và có khả năng dự báo ngày nằm viện điều trị.Năm 2019, Nguyễn Thị Ngọc Sương [6] nghiên cứu ―Phối hợp thang điểmBISAP và HAP trong đánh giá độ nặng của VTC‖, kết quả chỉ một mình BISAP cóthể tiên lượng VTC ở mức khá, nếu kết hợp với HAP thì kết quả đạt mức tốt trongtiên lượng VTC nặng

Năm 2020, Nguyễn Huyền Châu [3] nghiên cứu ―Giá trị phối hợp tỉ số PRL –NLR với BISAP trong tiên lượng bệnh nhân VTC ở bệnh viện Chợ Rẫy‖, kết quảriêng thang điểm BISAP chỉ có khả năng tiên lượng VTC nặng ở mức trung bình

2 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Dân số mục tiêu: bệnh nhân bị VTC

Dân số chọn mẫu: bệnh nhân có chẩn đoán sau ra viện là VTC tại Bệnh việnĐại học Y Dược TP HCM

2.1.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu toàn bộ

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập vào Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VTC cấp theo tiêu chuẩn Atlanta 2012, có đủ cácxét nghiệm đánh giá thang điểm BISAP trong thời gian 24 giờ sau nhập viện vàđược chụp CT bụng có sử dụng thuốc cản quang trong sau 24 giờ sau nhập viện.Mỗi bệnh nhân khi được thực hiện kĩ thuật CT bụng đều được sử dụng thuốc cảnquang và được ghi nhận hình ảnh axial, tái tạo hình ảnh coronal và sagital ở thì TM(60 – 70s sau tiêm thuốc cản quang)

2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định các bệnh lý nội khoa nặng trước đó tạibệnh viện (suy tim NYHA IV, bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan Child –Turcotte- Pugh C, ung thư)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y dược Tp.HCM từtháng 01/2021 đến tháng 5/2021

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Từ bệnh án điện tử: thu thập các thông tin của bệnh nhân nghiên cứu, cácdấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm trong vòng 24 giờ sau nhập viện

Đọc và ghi nhận các biến số hình ảnh CT theo bảng thu thập số liệu Tác giảnghiên cứu tiến hành đọc phim cùng 01 bác sĩ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh có kinhnghiệm trên 5 năm

2.4 Kỹ thuật chụp CT bụng

Kết quả chụp CT có sử dụng thuốc cản quang trên máy Siemens SomatomDefinition AS 64 và 128 dãy đầu dò Mỗi bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang vớiliều lượng là 1,5 ml/kg cân nặng, tốc độ 3 ml/s Thực hiện chụp ở thời điểm khôngtiêm thuốc và ở thì TM (sau tiêm 60 – 70s) Chiều dày của mỗi lát cắt sau tái tạo là1mm, mỗi kết quả được thu nhận ở mặt cắt ngang, có thể tái tạo hình ảnh theo mặtcắt đứng ngang và đứng dọc Kết quả được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

có kinh nghiệm trên 5 năm đọc và được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ PACS

Phiếu thu thập số liệu

2.5 Định nghĩa biến số

 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về giới: nam và nữ

- Đặc điểm về tuổi và nhóm tuổi (18-29 tuổi, 30-39 tuổi, 40-49 tuổi,50-59 tuổi, 60-69 tuổi, ≥ 70 tuổi)

 Các biến số về lâm sàng và xét nghiệm

- Lý do vào viện: đau bụng thượng vị, buồn nôn, nôn, trướng hơi, táo bón…

- Nguyên nhân gây VTC: sỏi mật, nghiện rượu, tăng triglyceridemáu, các nguyên nhân khác (các nguyên nhân ngoài 3 nguyênnhân trên hoặc chưa tìm rõ nguyên nhân)

2.5.1 Biến độc lập

Bảng 2-1: Biến số theo lâm sàng và xét nghiệm

Tên biến Phân

Rối loạn tri giác Địnhtính

Tiếp xúc chậm hoặc đáp ứng với các kích thíchchậm

Ghi nhận từ kết quả đo thân nhiệt của bệnh nhân:

Tăng giá trị BUN Địnhtính

Đơn vị mg/dl, tăng khi > 25mg/dl

- Có

- Không

Thay đổi bạch cầu Địnhtính

Giá trị xét nghiêm BC > 12.109/l hoặc

Kết quả từ xét nghiệm khí máu động mạch

Điểm BISAP Địnhlượng

Được đánh giá theo: Bảng 2-2, từ kết quả lâmsàng và cận lâm sàng thu được trong vòng 24 giờsau nhập viện

Bảng 2-2: Bảng điểm BISAP

BUN > 25 mg/ml 1Rối loạn tri giác 1SIRS, khi có trên 2/4 tiêu chuẩn sau:

Nhiệt độ > 38 °C hoặc <36 °CTần số tim > 90 lần /phútTần số thở > 20 lần /phút hoặc PaCO2 < 32 mmHgBạch cầu > 12 x 109/l hoặc < 4 x 109/l

1

Tuổi > 60 1Tràn dịch màng phổi 1

Điểm BISAP là tổng các điểm của các dấu hiệu

Trên hình ảnh CT xuất hiện vùng mô tụy đậm

độ thấp hơn 30 HU vùng mô lân cận ở thì tĩnhmạch

- Có

- Không

Tụ dịch cấp tính Định tính

Xuất hiện vùng có đậm độ dịch trên hình ảnh

CT ở một trong các vị trí: trong mô tụỵ, túimạc nối nhỏ, khoang cạnh thận trước, đạitràng ngang:

Tụ dịch quanh tụy cấp: đậm độ dịchđồng nhất

Tụ dịch tụy sau hoại tử: thường kèm vớitình trạng hoại tử nhu mô tụy, đậm độ khôngđồng nhất