So sánh sự phân bố liều giữa kỹ thuật xạ trị 3d và imrt trong xạ trị bổ túc ung thư vú

Một số tác giả cho thấy IMRT giúp cải thiện chỉ số sát hợptrên thể tích đích tốt hơn nhưng không bảo vệ được tim và phổi so với kỹ thuật 3D Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân ung thư vú đến bện

TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

Lời cam đoan i

Danh mục chữ viết tắt ii

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh iv

Danh mục các bảng vi

Danh mục biểu đồ viii

Danh mục hình ảnh x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Xạ trị bổ túc trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm 4

1.2 Sự phát triển các kỹ thuật xạ trị ung thư vú 6

1.3 Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong ung thư vú 8

1.4 Qui trình xạ trị ung thư vú 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.4 Phương pháp chọn mẫu 33

2.5 Qui trình nghiên cứu 34

2.6 Các biến số nghiên cứu 35

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá 37

2.8 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 43

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc điểm chung của mẫu dân số nghiên cứu 46

3.2 So sánh liều phân bố liều trên các thể tích đích 49

3.3 So sánh sự phân bố liều trên cơ quan lành 64

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố liều 75

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 78

4.1 So sánh sự phân bố liều trên các thể tích đích 78

4.2 So sánh sự phân bố liều trên cơ quan lành 96

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phân bố liều 113

4.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 116

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 118

TÀI LIỆU THAM KHẢO 120

PHỤ LỤC 132

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hoàng Nguyên

VIẾT TẮT DIỄN GIẢI

VIẾT TẮT DIỄN GIẢI

NRG

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP),the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), and the

Gynecologic Oncology Group (GOG)

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

European Society for Therapeutic Radiology

and Oncology

ESTRO

(TPS)

Tiếng Việt Tiếng Anh

Xạ trị điều biến liều với liều tăng cường đồng

thời

Simultaneous integrated boostIMRT

Danh mục các bảng

Bảng 1.1: Các nghiên cứu xạ trị giảm số phân liều 6

Bảng 1.2: Các thể tích đích trong ung thư vú 16

Bảng 1.3: Giới hạn thể tích xạ trị tuyến vú và thành ngực 18

Bảng 1.4: Giới hạn thể tích xạ trị các nhóm hạch trong ung thư vú 19

Bảng 1.5: Thể tích cơ quan lành 20

Bảng 1.6: Bảng tối ưu hóa trong tính liều IMRT khi xạ trị ung thư vú 25

Bảng 1.7: Định nghĩa các đường đẳng liều 26

Bảng 1.8: Bảng đánh giá thể tích đích trong ung thư vú 27

Bảng 1.9: Liều khống chế cơ quan lành theo NRG và RTOG 30

Bảng 1.10: Liều khống chế trên cơ quan lành theo tiêu chuẩn QUANTEC 31

Bảng 1.11: Tiêu chuẩn xạ trị tại trung tâm MSKCC 32

Bảng 2.1: Thể tích các cấu trúc cần khảo sát 36

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị trên thể tích đích 38

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị trên cơ quan lành 40

Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 46

Bảng 3.2: Đặc điểm điều trị của mẫu dân số nghiên cứu 47

Bảng 3.3: Các yếu tố liên quan đến xạ trị 48

Bảng 3.4: Sự phân bố liều giữa 2 kỹ thuật trên PTV_total trong nghiên cứu 50

Bảng 3.5: So sánh phân bố liều trên PTV_lump 59

Bảng 3.6: Đặc điểm xạ trị hạch vùng trong nghiên cứu 60

Bảng 3.7: So sánh chỉ số MU giữa 2 kỹ thuật 63

Bảng 3.8: So sánh liều trung bình trên phổi chung 69

Bảng 3.9: Mối tương quan giữa các yếu tố với sự phân bố liều trên thể tích đích 76

Bảng 3.10: Mối tương quan giữa các yếu tố với sự phân bố liều trên cơ quan lành 77 Bảng 4.1: Thể tích V95 trong các nghiên cứu so sánh giữa 3D và IMRT 86

Bảng 4.2: So sánh phân bố liều khi xạ bảo tồn có kèm tăng cường nền bướu 92

Bảng 4.3: Tổng quan y văn về liều trung bình trên tim khi xạ bên ngực trái 97

Bảng 4.4: So sánh liều trên tim giữa 3D_FiF và IMRT trong các nghiên cứu 100

Bảng 4.6: So sánh liều trên phổi cùng bên xạ trị giữa 3D_FiF và IMRT 107

Bảng 4.7: Liều trung bình của phổi khi xạ trị ung thƣ vú 2 bên 109

Bảng 4.8: So sánh liều vú đối bên giữa 3D_FiF và IMRT trong các nghiên cứu 113

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu 34

Biểu đồ 2.2: Sơ đồ so sánh phân bố liều trên thể tích đích 43

Biểu đồ 2.3: Sơ đồ so sánh phân bố liều trên cơ quan lành 44

Biểu đồ 2.4: Sơ đồ xét các yếu tố ảnh hưởng lên sự phân bố liều 44

Biểu đồ 3.1: So sánh thể tích PTV_total nhận 95% liều xạ 51

Biểu đồ 3.2: So sánh thể tích PTV_total nhận 100% liều xạ 52

Biểu đồ 3.3: So sánh thể tích PTV_total nhận 107% liều xạ 53

Biểu đồ 3.4: So sánh thể tích PTV_total nhận 110% liều xạ 53

Biểu đồ 3.5: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV_total 54

Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số CI của thể tích PTV_total 55

Biểu đồ 3.7: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV_total 55

Biểu đồ 3.8: So sánh thể tích PTV vùng bướu nhận 95% liều xạ 56

Biểu đồ 3.9: So sánh thể tích PTV vùng bướu nhận 107% liều xạ 57

Biểu đồ 3.10: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV vùng bướu 58

Biểu đồ 3.11: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV vùng bướu 59

Biểu đồ 3.12: So sánh thể tích PTV vùng hạch nhận 95% liều xạ 61

Biểu đồ 3.13: So sánh thể tích PTV vùng hạch nhận 107% liều xạ 61

Biểu đồ 3.14: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV vùng hạch 62

Biểu đồ 3.15: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV vùng hạch 63

Biểu đồ 3.16: So sánh liều trung bình lên tim trong nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.17: So sánh liều trung bình trên tim khi xạ vú trái 65

Biểu đồ 3.18: So sánh liều tối đa trên tim khi xạ vú trái 65

Biểu đồ 3.19: So sánh thể tích tim nhận 20% liều xạ 66

Biểu đồ 3.20: So sánh thể tích tim nhận 60% liều xạ 66

Biểu đồ 3.21: So sánh liều tim trung bình khi xạ vú phải 67

Biểu đồ 3.22: So sánh liều trung bình trên LAD 67

Biểu đồ 3.23: So sánh liều tối đa trên LAD 68

Biểu đồ 3.24: So sánh liều trung bình của phổi bên xạ và trường hợp xạ 2 bên 70

Biểu đồ 3.25: So sánh thể tích phổi cùng bên xạ nhận 10% liều xạ 71

Biểu đồ 3.26: So sánh thể tích phổi cùng bên xạ nhận 40% liều xạ 71

Biểu đồ 3.27: So sánh liều trung bình của phổi bên xạ khi phân tích theo yếu tố hạch 72

Biểu đồ 3.28: So sánh V16Gy trên phổi cùng bên xạ khi phân tích theo yếu tố hạch 72

Biểu đồ 3.29: So sánh liều trung bình của phổi đối bên xạ 73

Biểu đồ 3.30: So sánh thể tích phổi đối bên xạ nhận 10% liều xạ 73

Biểu đồ 3.31: So sánh liều tối đa trên vú đối bên xạ 74

Biểu đồ 3.32: So sánh thể tích vú đối bên xạ nhận 10% liều xạ 74

Danh mục hình ảnh

Hình 1.1: Kỹ thuật xạ 2D trong ung thư vú 7

Hình 1.2: Kỹ thuật 3D và IMRT trong xạ trị ung thư vú 8

Hình 1.3: Các loại bàn Wingboard cố định trong xạ trị ung thư vú 10

Hình 1.4: Bàn vú Klarity sử dụng trong xạ trị ung thư vú 11

Hình 1.5: Bàn vú Civco sử dụng trong xạ trị ung thư vú 11

Hình 1.6: Các loại nệm hút chân không sử dụng trong xạ trị ung thư vú 12

Hình 1.7: Mặt nạ cố định vùng ngực 12

Hình 1.8: Các tư thế mô phỏng trong xạ trị ung thư vú 13

Hình 1.9: Đánh dấu lâm sàng trước khi cắt CT mô phỏng 13

Hình 1.10: Tâm trường chiếu trong kỹ thuật xạ 1 tâm 14

Hình 1.11: Bolus superflab và bolus 3D 15

Hình 1.12: Qui trình xạ trị 3D 21

Hình 1.13: Kỹ thuật xạ 3 trường chiếu vào vùng hạch 22

Hình 1.14: Trường chiếu tiếp tuyến thành ngực 22

Hình 1.15: Qui trình xạ IMRT 23

Hình 1.16: Biểu đồ thể tích – liều 26

Hình 1.17: Độ sát hợp trên thể tích đích 28

Hình 1.18: Độ đồng nhất trong thể tích đích thành ngực 29

Hình 2.1: Khoảng cách từ bờ trong đến bờ ngoài tuyến vú (M-L) 35

Hình 2.2: Tóm tắt các thể tích xạ trị bổ túc trong ung thư vú 37

Hình 3.1: Thể tích xạ vùng nguy cơ của bướu 56

Hình 3.2: Thể tích xạ vùng nguy cơ hạch 60

Hình 4.1: So sánh thể tích V95 trên PTV_total giữa 3D_FiF và IMRT 81

Hình 4.2: Đường phân bố liều V95 trên một trường hợp có thành ngực mỏng 82

Hình 4.3: Đường phân bố liều V95 khi xạ thành ngực có kèm hạch vú trong 83

Hình 4.4: Đường phân bố liều V95 trong trường hợp xạ 2 bên 85

Hình 4.5: Đường phân bố liều V95 khi xạ thành ngực trên trường hợp gù vẹo cột sống 86

Hình 4.6: So sánh mức độ chồng liều giữa kỹ thuật 1 tâm và 2 tâm 88

Hình 4.7: Xạ trị ung thư vú 2 bên 90

Hình 4.8: Xạ trị hạch vú trong 94

Hình 4.9: Thiếu liều tại vùng tiếp giáp trong xạ ung thư vú 2 bên 95

Hình 4.10: Vị trí động mạch liên thất trước 102

Hình 4.11: Mối tương quan giữa các đường phân bố liều và viêm phổi sau xạ 105

Hình 4.12: So sánh liều V16Gy trên phổi cùng bên xạ giữa 3D_FiF và IMRT 106

MỞ ĐẦU

Ung thư vú là bệnh thường gặp ở phụ nữ trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Theo Globocan 2018, ước tính tỉ lệ mới mắc là 55,2/100.000 dân ở thế giới và

Điều trị ung thư vú là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị,liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuậtbảo tồn hoặc đoạn nhũ đều có chỉ định xạ trị bổ túc Xạ trị giúp cải thiện sống còn

Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật ung thư vú nhằm vào vùng nguy cơ tái phát từ yếu

tố bướu và yếu tố hạch Thể tích xạ trị vào yếu tố bướu bao gồm thành ngực (sauđoạn nhũ), toàn bộ tuyến vú (sau phẫu thuật bảo tồn) hoặc tuyến vú tái tạo kèm thànhngực (sau đoạn nhũ tái tạo) Thể tích xạ trị vào yếu tố hạch bao gồm hạch trên đòn,hạch nách nhóm 1, 2, 3 và hạch vú trong Liều xạ chuẩn theo y văn là 50Gy với phânliều 2Gy Hiện nay, xạ trị giảm số phân liều đã được chứng minh có hiệu quả tươngđương với phân liều chuẩn trên bướu và được dung nạp tốt trên cơ quan lành TạiBệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh đã áp dụng xạ trị giảm số phân liều từ năm

2008 và hiện nay đang áp dụng phân liều 2,66Gy, tổng liều 42,56Gy

Để đạt hiệu quả xạ trị cần tối ưu hóa liều vào thể tích đích và giảm liều xạ tốithiểu vào các cơ quan lành Sự phân bố liều trong xạ trị ngoài được đánh giá qua cácyếu tố: mức độ bao phủ liều, mức độ đồng nhất liều và mức độ sát hợp khi xạ vào thểtích đích cũng như liều giới hạn tại cơ quan lành Sự phân bố liều không hợp lý sẽdẫn đến: (1) thiếu liều ở vùng thể tích đích quan trọng (vị trí bướu, da, cân cơ, …)gây ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng, và/hoặc (2) dư liều xạ vào cơ quan lành (phổi,tim,…) dẫn đến các biến chứng

Trong hơn hai thập kỷ qua, ngành xạ trị đã có những tiến bộ vượt bậc về côngnghệ và kỹ thuật, đặc biệt với phát minh ra hệ thống ống chỉnh trực đa lá, kỹ thuật xạtrị điều biến cường độ chùm tia (IMRT), đã giúp hạn chế được liều xạ trên cơ quan

kỹ thuật xạ 3D và IMRT Một số tác giả cho thấy IMRT giúp cải thiện chỉ số sát hợptrên thể tích đích tốt hơn nhưng không bảo vệ được tim và phổi so với kỹ thuật 3D

Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân ung thư vú đến bệnh viện với giai đoạn trễ vàđược phẫu thuật đoạn nhũ, do đó thể tích xạ là thành ngực và hạch vùng Thêm nữathể chất bệnh nhân Việt Nam thường ốm và thành ngực mỏng, điều này gây khókhăn trong việc xạ trị Phân bố liều xạ trên thành ngực mỏng thường khó đạt tối ưu

và dễ dẫn đến liều vào tim cao Xạ trị vào hạch vùng có nguy cơ làm tăng liều ở

phổi IMRT được kỳ vọng sẽ mang lại sự phân bố liều tốt hơn so với kỹ thuật 3D

trong việc đồng nhất liều trên thể tích đích, đặc biệt trên thể tích thành ngực và bảo

vệ được cơ quan lành tốt hơn, tuy nhiên sử dụng kỹ thuật mới này sẽ mất nhiều thờigian, công sức và tăng chi phí

Câu hỏi đặt ra là liệu kỹ thuật xạ trị IMRT trên bệnh nhân ung thư vú có thực

sự ích lợi hơn kỹ thuật 3D hay không? Nếu IMRT thật sự có lợi ích hơn thì nhómbệnh nhân nào là nhóm nên được khuyến cáo sử dụng kỹ thuật IMRT trong xạ trị bổtúc ung thư vú?

Để giải đáp câu hỏi trên, cần so sánh về sự phân bố liều giữa 2 kỹ thuật này

Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh sự khác biệt về sự phân bốliều của 2 kỹ thuật trên các nhóm bệnh nhân xạ trị bổ túc sau đoạn nhũ, nhóm sauphẫu thuật tái tạo, nhóm sau phẫu thuật bảo tồn, nhóm bệnh nhân có cấu trúc gù vẹocột sống, nhóm có xạ thêm hạch vú trong và nhóm xạ trị 2 bên thành ngực, với cácmục tiêu như sau:

1 So sánh sự phân bố liều trên thể tích đích và trên cơ quan lành giữa kỹ thuật

xạ 3D và IMRT trên các nhóm bệnh nhân ung thư vú được xạ trị bổ túc tạiBệnh viện Ung bướu

2 Xác định những mối tương quan giữa đặc điểm bệnh lý và cấu trúc lồng ngựccủa bệnh nhân với các thông số xạ trị của sự phân bố liều

Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ xác định được đối tượng bệnh nhânung thư vú phù hợp với kỹ thuật xạ trị IMRT

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Xạ trị bổ túc trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm

1.1.1 Vai trò của xạ trị bổ túc trong ung thư vú

Từ nhiều thập kỷ qua xạ trị bổ túc sau phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư vúgiai đoạn sớm làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và cải thiện sống còn trong

phương pháp phẫu thuật Sau phẫu thuật bảo tồn, thể tích xạ trị là tuyến vú còn lại và

xạ tăng cường vào nền bướu, có hoặc không kèm xạ hạch vùng Sau đoạn nhũ nạohạch, thể tích xạ là thành ngực và hạch vùng Trong trường hợp sau đoạn nhũ tái tạo,thể tích xạ bao gồm thành ngực, tuyến vú tái tạo và hạch vùng Thể tích xạ hạchvùng bao gồm: hạch trên đòn, nhóm hạch nách I, II, III và hạch vú trong Dựa trên

bướu TP HCM đã chỉ định xạ trị bổ túc ung thư vú trong những trường hợp sau đây:

 Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật bảo tồn:

- Xạ toàn bộ tuyến vú cho giai đoạn ung thư vú tại chỗ (DCIS) và ung thư vúxâm lấn giai đoạn I – III

- Xạ tăng cường vào nền bướu trong các trường hợp ung thư vú xâm lấn giaiđoạn I – III ngoại trừ: Bệnh nhân > 70 tuổi, giai đoạn T1, có thụ thể nội tiếtdương tính và diện cắt âm tính

- Xạ vào hạch trên đòn và hạch nách nhóm III khi:

hạch được nạo ít hơn 10 hạch và kèm theo một trong 3 yếu tố nguy cơsau: grad 3, không có thụ thể nội tiết và có xâm lấn mạch máu lymphô

 Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật đoạn nhũ:

- Bệnh nhân có chỉ định xạ thành ngực khi:

 Kích thước bướu từ 2 – 4cm và:

o Bướu nằm ở ½ ngoài, số hạch di căn dưới 20% tổng số hạch và kèmmột trong các yếu tố sau: ≤ 40 tuổi, đa ổ, grad 3, tam âm hoặc xâmlấn lymphô mạch máu

o Bướu nằm ở ½ trong, số hạch di căn dưới 20% tổng số hạch nạo

o Bướu nằm ở ½ trong, không có hạch di căn nhưng có một trong cácyếu tố sau: ≤ 40 tuổi, đa ổ, grad 3, tam âm hoặc xâm lấn lymphômạch máu

o Hạch di căn sau nạo hạch ≥ 4 hạch (pN2)

o Hạch di căn 1 – 3 hạch (pN1) với tỉ lệ di căn ≥ 20% tổng số hạchđược nạo

hạch và tổng số lượng hạch được nạo < 7, hạch vỡ vỏ bao, xâm lấn đạithể hoặc mô mỡ vùng nách

1.1.2 Liều xạ trong xạ trị ung thư vú

Phân liều chuẩn trong xạ trị ung thư vú là 2Gy Phân liều này được áp dụngvới tổng liều xạ lên tuyến vú/ thành ngực là 50Gy/phân liều 2Gy, xạ tăng cường vàonền bướu trong ung thư vú bảo tồn thêm 10Gy – 16 Gy, phân liều 2Gy Liều xạ chohạch vùng trong ung thư vú là 50Gy/2Gy Trong hơn 30 năm qua, sự hiểu biết về xạsinh học đã giúp kiểm chứng khái niệm xạ trị giảm số phân liều Các nghiên cứu xạtrị giảm số phân liều trên ung thư vú cho hiệu quả tương đương với phác đồ phânliều chuẩn (50Gy/phân liều 2Gy) và độc tính chấp nhận được, mang lại lợi ích về

Bảng 1.1: Các nghiên cứu xạ trị giảm số phân liều Thể tích

1.2 Sự phát triển các kỹ thuật xạ trị ung thư vú

Vào đầu thập niên 1980, ung thư vú được xạ trị với kỹ thuật 2D dựa theo cácmốc xương của vùng được xạ trị và kiểm tra lại bằng Xquang Hạn chế của kỹ thuật

Với sự phát triển của các máy xạ gia tốc và hệ thống ống chỉnh trực đa lá (MLC)cùng với các phần mềm tính toán liều, kỹ thuật xạ 3D được phát triển và cho kết quả

xạ trị tốt hơn Các thể tích đích cũng như vị trí cơ quan lành được xác định chính xáctrên CT scan, nhờ vậy sự phân bố liều được kiểm soát cụ thể Liều xạ được tối ưuhóa vào thể tích cần xạ và giảm tối thiểu vào cơ quan lành như: tim, phổi, tủy sống

và tuyến vú đối bên Tuy nhiên liều ảnh hưởng lên phổi và tim vẫn còn nhiều, đặcbiệt trong những trường hợp có xạ hạch vú trong hoặc tuyến vú lớn Liều tim và phổi

Hình 1.1: Kỹ thuật xạ 2D trong ung thư vú

(A) Xạ trị tuyến vú bằng kỹ thuật 2D Đường kẻ màu vàng đánh dấu bờ của tim

Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ chùm tia (IMRT) ra đời nhằm tối ưu hóaliều vào thể tích đích và giảm liều trên cơ quan lành Tại Việt Nam, kỹ thuật này đãđược ứng dụng từ hơn một thập kỷ trước trên một số loại ung thư, trong đó có ung

được sự đồng nhất liều trên tuyến vú hoặc thành ngực và đường cong liều sẽ uốn

ưu trên thể tích đích và liều giới hạn của cơ quan lành được đưa vào hệ thống lập kếhoạch xạ trị, từ đó xây dựng một kế hoạch xạ trị đáp ứng được các tiêu chí xạ trị đã

đề ra

Sau IMRT, có nhiều kỹ thuật xạ trị khác được phát triển với mục tiêu chínhgiúp giảm liều lên cơ quan lành và tối ưu liều vào thể tích đích như VMAT (xạ trịđiều biến thể tích cung tròn), DIBH (kỹ thuật xạ trị ung thư vú với hít sâu nín thở)hoặc sử dụng chùm tia proton Các kỹ thuật này khá phức tạp, chi phí cao, do đó cần

(A): Kỹ thuật xạ trị 3D – (B): Kỹ thuật xạ IMRT [98]

1.3 Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong ung thư vú

Trước đây, ung thư vú được xạ trị bằng kỹ thuật 3D quy ước Kỹ thuật nàythường có sự không đồng nhất về liều xạ do đặc trưng của cấu trúc và hình dạng thểtích đích (thành ngực, tuyến vú) Tùy thuộc vào kích thước và hình dáng của tuyến

vú hoặc thành ngực mà điểm nóng có thể cao lên đến 20% so với liều xạ chỉ định.Vùng nóng thường nằm trên da tuyến vú/ thành ngực làm ảnh hưởng nhiều đến thẩm

mỹ, nhất là đối với phụ nữ có tuyến vú lớn Kỹ thuật 3D qui ước sử dụng trọng số,các bộ lọc để giảm nóng và sử dụng chì để bảo vệ cơ quan lành tốt hơn xạ trị 2D.Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn tồn tại nhiều hạn chế như khó phủ đủ các thể tích đích

và trong một số trường hợp có thể không bảo vệ được tối ưu các cơ quan lành Chính

vì vậy kỹ thuật IMRT ra đời đã mang lại nhiều thuận tiện hơn và được áp dụngthường xuyên trong các trung tâm xạ trị trên thế giới Theo Viện Ung thư Quốc giaHoa Kỳ (NCI), kỹ thuật xạ IMRT được định nghĩa là một trong những kỹ thuật xạ3D, trong đó sử dụng các hình ảnh CT scan tái tạo lại kích thước và hình dạng củakhối bướu và dùng nhiều chùm tia xạ có cường độ khác nhau chiếu vào bướu ở nhiềuhướng khác nhau, nhờ đó có thể tập trung liều vào bướu và giảm liều ảnh hưởng lên

liều trên cơ quan lành tốt hơn nhưng vẫn còn nhiều khuyết điểm như lập kế hoạchtốn nhiều thời gian hơn, cần nhiều phương tiện và kỹ thuật cao để đảm bảo kiểm trahình ảnh chính xác khi xạ trị, giá thành cao hơn Kéo dài thời gian xạ trị sẽ làm ảnh

Hình 1.2: Kỹ thuật 3D và IMRT trong xạ trị ung thư vú

hưởng đến độ chính xác của việc xạ trị (bệnh nhân nằm lâu dễ thay đổi tư thế, thờigian xạ kéo dài làm giảm hiệu ứng xạ trị sinh học tương đương, …) IMRT đã đượcchứng minh cải thiện mức độ đồng nhất liều, giảm độc tính cấp và muộn trên cơ

Kỹ thuật IMRT có thể được sử dụng trong trường hợp:

- Xạ trị toàn bộ tuyến vú và xạ tăng cường đồng thời hoặc tuần tự vào nềnbướu trong điều trị bảo tồn

- Xạ trị toàn bộ tuyến vú có hoặc không kèm xạ hạch vùng (hạch nách, hạchtrên đòn, hạch vú trong)

- Xạ trị thành ngực có hoặc không kèm theo xạ hạch vùng

- Xạ một phần tuyến vú (APBI)

Khởi đầu của việc ứng dụng IMRT trong xạ ung thư vú là các nghiên cứu

thấy IMRT có lợi ích trong xạ trị hạch vùng, đặc biệt trên những trường hợp xạ hạch

Một số khuyến cáo về chỉ định sử dụng kỹ thuật IMRT trong xạ ung thư vú

- Kế hoạch IMRT có thể giảm được tối thiểu 20% thể tích tim nhận liều25Gy khi so sánh với kế hoạch 3D

Ung thư vú có chỉ định xạ hạch vú trong (có 1 trong các tiêu chí sau):

- Có hình ảnh hạch vú trong trên CT, MRI hoặc PET/CT

- Có bằng chứng giải phẫu bệnh của hạch vú trong

- Bệnh nhân có nguy cơ di căn hạch vú trong:

Field và phối hợp nhiều mức năng lượng (6 MV/10MV/15MV).

 Có chỉ định xạ trị vào vùng đã từng được xạ trị trước đó.

cố định tƣ thế cánh tay và nằm trên mặt phẳng có độ nghiêng để đảm bảo thể tích xạtrị ít thay đổi nhất Các dụng cụ cố định đặc trƣng cho xạ trị vùng vú bao gồm cácloại bàn Wingboard, bàn vú Klarity, bàn vú Civco và nệm hút chân không

 Các loại bàn Wingboard

Wingboard

tiêu chuẩn

Wingboard mởrộng

Wingboardhình nêm

Wingboard tạiBVUB

Hình 1.3: Các loại bàn Wingboard cố định trong xạ trị ung thƣ vú

Lợi ích: Đơn giản dễ sử dụng, các thông số chỉnh bàn ít, không quá phức tạp

Hình 1.5: Bàn vú Civco sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú

Nhƣợc điểm: Ít thông số nên sự cố định sẽ không chắc chắn

 Bàn vú Klarity Breast Board

Hình 1.4: Bàn vú Klarity sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú

Lợi điểm của bàn Klarity là nhiều thông số, cố định bệnh nhân tốt, có thểchỉnh đƣợc nhiều loại tƣ thế phù hợp với bệnh nhân Nhƣợc điểm là đắt tiền, sử dụng

sẽ mất nhiều thời gian hơn dùng bàn Wingboard

 Bàn vú Civco MT-350

Cũng giống nhƣ bàn Klarity, bàn Civco có nhiều thông số nên cố định bệnhnhân tốt và giúp bệnh nhân có tƣ thế thoải mái hơn

Hình 1.7: Mặt nạ cố định vùng ngực

 Vaclok: nệm hút chân không

Hình 1.6: Các loại nệm hút chân không sử dụng trong xạ trị ung thư vú

Lợi ích của Vac-lok là cố định chắc chắn, chỉnh theo hình dáng bệnh nhân và

có thể dùng trong xạ trị ung thư vú và vùng ngực Nhược điểm là đắt tiền, khó sửdụng và bảo quản

 Các dụng cụ khác:

[63]

Các mặt nạ cố định vùng ngực giúp định hình tuyến vú, dùng trong cáctrường hợp tuyến vú lớn, độ di động nhiều ảnh hưởng đến thể tích đích và cơ quanlành

Hình 1.9: Đánh dấu lâm sàng trước khi cắt CT mô phỏng

[63])

Nằm nghiêng(Nguồn: Perez và Brady

[63])

Hình 1.8: Các tư thế mô phỏng trong xạ trị ung thư vú

Trong xạ trị ung thư vú, tư thế xạ trị bao gồm tư thế nằm ngửa, nằm sấp vànằm nghiêng Tư thế nằm sấp và nghiêng cần phải có bàn cố định chuyên biệt TạiBệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, tư thế được áp dụng cho bệnh nhân xạ trịung thư vú là tư thế nằm ngửa, đầu nghiêng nhẹ qua phía đối diện

1.4.1.3 Đánh dấu lâm sàng trước khi mô phỏng

Khi mô phỏng cho bệnh nhân ung thư vú, các mốc lâm sàng cần được đánh dấu gồm:

 Sẹo mổ: đánh dấu bằng ống nhựa

 Đường giữa: đánh dấu bằng ống nhựa

 Đường nách giữa: đánh dấu bằng ống nhựa

 Mô vú trên lâm sàng: giới hạn lâm sàng của toàn bộ tuyến vú

 Các dấu tâm: đánh dấu bằng chì, thường là 3 dấu thể hiện 3 chiều củatâm CT scan mô phỏng

[16]

Hình 1.10: Tâm trường chiếu trong kỹ thuật xạ 1 tâm

1.4.1.4 Xác định tâm CT scan

Xạ trị ung thư vú bằng kỹ thuật 3D: ứng dụng kỹ thuật xạ 1 tâm kết hợp sửdụng kỹ thuật chắn nửa trường chiếu Kỹ thuật này sử dụng một tâm duy nhất đặt ởnơi tiếp giáp giữa trường chiếu nách trên đòn và trường chiếu tiếp tuyến

(Nguồn: Ảnh tư liệu của Khoa Xạ 4 – BVUB)

1.4.1.5 Phụ kiện bolus đi kèm

Bolus là vật dụng được tạo ra từ các chất tương đương mô cơ thể, đắp lên bềmặt da, độ dày từ 0,3-2cm, để bổ sung liều trên da khi xạ trị Có thể dùng bolus vớikích thước định sẵn như Superflap, Molded wax, gạc thấm nước, Petroleum jellyhoặc bolus cá nhân bằng polylactic acid Có thể dùng bolus sẵn có hoặc đổ bolus 3Dtheo từng cá nhân Các trường hợp nên đắp bolus:

- Tổ chức NRG: sau đoạn nhũ nạo hạch, có xâm lấn da, sẹo mổ bảo tồn

- ESTRO: thể tích thành ngực không trừ bề mặt da Trường hợp thể tích xạthành ngực mỏng < 5mm sẽ được đắp bolus để xạ trị

Bolus Superflab Bolus 3D polylactid acid

Hình 1.11: Bolus superflab và bolus 3D

1.4.1.6 Chụp CT scan mô phỏng

Chụp CT scan mô phỏng không cản quang bằng máy CT mô phỏng 16 láthoặc 64 lát Vùng chụp kéo dài từ vùng cằm và phủ hết vùng phổi, phủ đủ vú đốibên và lấy hết vùng gan (nếu vú bên phải) với lát cắt 5mm thường qui Trường hợpcòn hạch/bướu đại thể hoặc xạ trị kỹ thuật IMRT nên cắt lát 2,5mm Sau chụp cầnkiểm tra tâm CT scan có được xác định như mong muốn không, vùng chụp có chứa

đủ vùng cần khảo sát hay không, cơ thể có thiếu hay không Có thể kiểm tra lại trênScout view

1.4.1.7 Ghi chép vào biểu mẫu mô phỏng

Mục tiêu của việc ghi chép vào biểu mẫu mô phỏng là để:

- Ghi lại thông số của bàn vú cố định bệnh nhân

- Mô tả tư thế chính xác của bệnh nhân, phục vụ cho việc đặt bệnh chínhxác

- Mô tả vị trí tâm xạ, đảm bảo việc xạ trị được đúng và chính xác

- Liệt kê các phụ kiện đi kèm và các điều đặc biệt khi đặt bệnh cần lưu ý

Bảng 1.2: Các thể tích đích trong ung thư vú

GTVp_lump GTV nền bướu

Bướu đại thểNền bướu sau mổ: bướu trên hình ảnh,bao gồm hốc phẫu thuật, thay đổi môsau mổ, sẹo, ổ tụ dịch, clips đánh dấu

CTVp_lump CTV nền bướu

Mức độ xâm lấn vi thểGTV_lump + 1 – 1,5cm, chỉ nằm trongCTVp_WB, không lấn vào thành ngực,xương sườn

PTVp_lump PTV nền bướu

Sai lệch do đặt bệnhCTV_lump + 1cm (nếu không dùngIGRT) hoặc + 0.5cm (nếu dùng IGRT)

PTVp_EVA

_lump (a) PTV nền bướu

Trừ 0,5cm dưới da, đường giữa và tim,không vượt quá PTVp_WB

CTVp_WB CTV toàn bộ tuyến vú Theo mốc giới hạn giải phẫu

da, đường giữa và tim

GTVp_Scar (b) Sẹo mổ Sẹo mổ được đánh dấu trên lâm sàng,

bao gồm phần mô bị thay đổi sau mổ

CTVp_scar (b) CTV sẹo mổ Sẹo mổ + 1cm

PTVp_scar (b) PTV sẹo mổ CTV_scar + 1cm

Danh pháp Thể tích đích Định nghĩa

CTVn_L4 CTV hạch trên đòn Theo mốc giới hạn giải phẫu

CTVn_IMN CTV hạch vú trong Theo mốc giới hạn giải phẫu

CTVn_Lx (c) CTV nhóm hạch nách Theo mốc giới hạn giải phẫu

Qui định contour các thể tích đích được áp dụng theo Atlas hướng dẫn của

chỉnh từ hướng dẫn của phiên bản Atlas RTOG cũ

Nghiên cứu của Zhang và cộng sự đã khảo sát mức độ di động của thành

thành ngực cộng từ CTV thêm 1cm cho chiều trên dưới và 0,5cm cho các chiều cònlại

Cách bề mặt da5mm (trừ T4b,c,d)

Mặt trước cơ ngựclớn, trừ thành ngực

và mô mỡ dưới da từthành bụng

Lấy đến nếp vúhoặc độngmạch ngực bên

Tối đa: bờ cùng bêncủa xương ức

Các nhánh vú trongxuất phát từ độngmạch ngực trong

CTVp_CW [103, 124]

Đánh dấu tuyến vú tưởng tượng trên lâm sàng dựa vào tuyến vú đối bên

Đánh dấu sẹo mổ

Loại trừ cơ gian sườn và xương sườn Chỉ vẽ cơ gian sườn và xương sườn khi có bằng chứng xâm lấn trên lâm sàng

Da: không trừ bề mặt da Đối với thành ngực mỏng < 5mm: cân nhắc đắp bolus lúc khảo sát liều

Đối với đoạn nhũ tái tạo: thể tích xạ bao gồm thành ngực và tuyến vú tái tạo

Bảng 1.4: Giới hạn thể tích xạ trị các nhóm hạch trong ung thư vú

Mặt trước cơthang

Trên: bờ ngoài cơ ứcđòn chũm

Dưới: xương đòn giaoxương sườn 1

Loại trừ khíquản và tuyếngiáp

CTVn_L3 [76]

Nơi cơ ngực bé đi

vào mỏm quạ

Bó mạch nách giao bờtrong cơ ngực bé

Mặt sau cơ ngựclớn

Mặt trước cơ ngựcbé

Mặt phẳng qua mặttrước cơ ngực lớn –

cơ lưng rộng

Mặt trước cơdưới vai

ngực bé

CTVn_IMN [76]

Bờ trên xương sườn

1

Lấy vị trí bó mạch ngực trong để phỏng đoán hạch vú trong

19

1.4.3 Vẽ thể tích cơ quan lành

Bảng 1.5: Thể tích cơ quan lành

tim (RTOG)Lung _L/Lung_R

HU: -500/1500

Phổi Trái/

[62]

Đám rối thầnkinh cánh tayTrái/phải

Xác định đốt sống C5, T1, T2, bó mạch thần kinh trên đòn, cơ bậc thang trước vàgiữa Bắt đầu vẽ đám rối (cọ vẽ 5mm): từ lỗ bên của đốt sống C5 đến T1, từ mặt bêntủy sống và đi vào khoảng giữa của 2 cơ bậc thang trước và giữa

Khi lát cắt không có lỗ bên, vẽ khoảng không giữa 2 cơ bậc thang

Vẽ cho đến đầu tận của cơ bậc thang giữa (vùng bó mạch dưới đòn)

Vẽ về phía sau bó mạch thần kinh theo hướng xuống dưới và ra ngoài cho đến xươngsườn 1 - 2

(a)

: Chỉ xét liều trong trường hợp cần thiết (b) : Chỉ xét liều khi xạ vú phải

20

20

Dựa trên CT – scan,MRI hoặc PET CT

Theo các tiêuchuẩn xạ trị

PHÁT TIA Hình 1.12: Qui trình xạ trị 3D

 Cách thiết kế trường chiếu thường qui với kỹ thuật 1 tâm:

nách trên đòn và trường chiếu thành ngực giúp kiểm soát được sự chồng liều giữanơi tiếp giáp trường chiếu hạch và trường chiếu tuyến vú/ thành ngực

- Trường chiếu cho thể tích hạch vùng “Đỉnh nách trên đòn hoặc nách trên đòn”: sử dụng 2 hoặc 3 trường chiếu với góc quay nghiêng 10 – 15o, che chìtủy sống và đầu xương cánh tay

- Trường chiếu cho thể tích “Tuyến vú hoặc thành ngực”: sử dụng 2

trường chiếu tiếp tuyến Sử dụng cửa sổ ‘beam eye view’ (BEV) để tìm góc quay tốtnhất BEV giúp quan sát được góc quay hạn chế liều vào tim, phổi cũng như phủ đủthể tích đích

 Tối ưu liều bằng kỹ thuật Field in Field:

Đây là kỹ thuật tạo những trường chiếu nhỏ dựa trên 2 trường chiếu tiếp

tuyến chính để che điểm nóng và chỉnh liều đồng nhất cho thể tích đích Kỹ thuậtdựa vào số trường chiếu con và vị trí các lá MLC cũng như cách chỉnh các trọng sốcủa các trường chiếu để đạt được đường phân bố liều như mong muốn Mỗi một cấptrường chiếu phụ chỉ nên giảm nóng 3 – 5% liều Thông thường chỉ cần 2 – 3 cấptrường chiếu phụ là đủ giảm nóng trong xạ trị ung thư vú Mục tiêu chính của kỹthuật này là giúp đạt được sự đồng nhất liều tối ưu trên thể tích đích Các điểm nóng

sẽ được kiểm soát tốt Còn cơ quan lành thì đã được tránh tối đa dựa vào góc quay,góc collimator và che chì MLC trong 2 trường chiếu tiếp tuyến chính Trong một sốtrường hợp có thể sử dụng thêm bộ lọc để giúp tối ưu hóa liều

(Nguồn: Ảnh tư liệu – Khoa Xạ 4 BVUB)

(Nguồn: Ảnh tư liệu – Khoa Xạ 4 BVUB)

Hình 1.13: Kỹ thuật xạ 3 trường chiếu vào vùng hạch

Hình 1.14: Trường chiếu tiếp tuyến thành ngực

Hình 1.15: Qui trình xạ IMRT

1.4.4.2 Lập kế hoạch xạ trị IMRT

Nguyên tắc mô phỏng, cố định bệnh nhân và vẽ thể tích đích không khác sovới kỹ thuật xạ 3D Tuyến vú và thành ngực di động theo nhịp thở, không cóphương tiện cố định nào có thể cố định thật tốt và do đó sai số do đặt bệnh khi cộngPTV sẽ không thay đổi so với kỹ thuật xạ 3D Lập kế hoạch xạ trị IMRT với thuậttoán ngược, các mục tiêu lâm sàng được thiết lập trước dưới dạng toán học, sau đó

hệ thống lập kế hoạch xạ trị sẽ tối ưu hóa các thông số của chùm tia để tính toánnhằm đạt được các mục tiêu lâm sàng đã đưa ra trước đó

 Quy trình xạ IMRT

Tính liều

đa phân giải

Các thông sốcủa máy

Đường phân bốliều 3D

Kiểm tra trước xạ

Bước 1 – Vẽ thể tích đích, cơ quan lành và thiết kế trường chiếu.

Các thể tích đích và cơ quan lành đều được vẽ theo hướng dẫn như trong kỹthuật xạ 3D Kế hoạch xạ IMRT gồm 8 trường chiếu với các góc quay trong giới

phía vú bên xạ

Bước 2 – Tối ưu hóa thông lượng (Fluence): Thông lượng là số năng lượng đi qua

một đơn vị diện tích trên một đơn vị thời gian Bước 2 được thực hiện sau khi đãthiết kế các góc quay trường chiếu Quá trình tối ưu hóa này được thực hiện dựatrên cơ sở tính liều trên từng phân điểm nhỏ (MRDC – tính liều đa phân giải) và cáctiêu chí lâm sàng đã được đưa ra trước đó Quá trình tối ưu hóa này sẽ đưa ra thônglượng tối ưu, đại diện cho giải pháp kế hoạch IMRT tối ưu Tuy nhiên bước nàykhông bao gồm các thông tin về vị trí cũng như sự chuyển động của các lá MLCnhư thế nào để có thể phát tia xạ đạt được liều tối ưu như vậy Do đó cần phải cóbước kế tiếp là quá trình tính sự chuyển động các lá MLC dựa trên thông lượng tối

ưu này

Bước 3 – Tính toán chuyển động các lá MLC: Thông lượng tối ưu trên được đưa

vào hệ thống LMC (Leaf motion calculator) để chuyển đổi thông lượng này thànhcác điểm kiểm soát MLC – quá trình này còn được gọi là tính thông số MU Quátrình này sẽ tính ra được thông lượng thực tế của kế hoạch

Bước 4 – Tính liều thực tế cho kế hoạch: Thông lượng thực tế này được tái tạo

lại bằng thuật toán tính liều 3D và được dùng để tính đường thể tích – liều (cùng với

MU mà LMC đã tính) Sau khi tính liều, liều sẽ được hiển thị bằng những đườngphân liều Kế hoạch xạ được phát tia dựa trên liều và số MU cuối cùng này Hệthống tối ưu hóa là hệ thống tính liều nhằm đưa ra được sự phân bố liều tối ưu Tiêuchuẩn xạ trị trên thể tích đích và liều giới hạn trên các cơ quan lành được điền vào

Bảng 1.6: Bảng tối ƣu hóa trong tính liều IMRT khi xạ trị ung thƣ vú Cấu trúc Phân

loại

Rank Mục tiêu Liều

(cGy)

Thể tích (%)

Trọng số

PTV_CW Target 1 Maximum 4470 0 150PTV_CW Target 1 Minimum 4256 100 100Phổi_cùng bên OAR 2 Maximum 1600 25 50Phổi_cùng bên OAR 2 Maximum 800 30 50Tim OAR 3 Maximum 3500 0 100Các mô khác OAR 4 Maximum 3500 0 100Quá trình tối ƣu hóa sẽ cho thấy sự đồng nhất hoặc không đồng nhất liều trêncác cơ quan cần khảo sát Có thể phải thực hiện nhiều lần để tìm ra biểu đồ liều tối

ƣu nhất Sau khi đã có biểu đồ liều tối ƣu, máy sẽ tính toán liều xạ thật sự, các phânkhúc nhỏ ≤ 2cm sẽ bị loại bỏ [115]

Khi đã có đƣợc kế hoạch xạ trị tốt nhất, kỹ sƣ y – vật lý sẽ kiểm tra nhữngthông số qui định về mặt vật lý, mục tiêu là để xem liều lƣợng xạ trị thực tế có đúngnhƣ trên kế hoạch lý thuyết hay không Việc kiểm tra MLC cũng đƣợc tiến hành đểđảm bảo MLC chạy đúng chính xác nhƣ trong kế hoạch

Hình 1.16: Biểu đồ thể tích – liều

 COVERAGE: Mức độ bao phủ của đường liều cần khảo sát trên cơ quan

đích cần quan tâm Ví dụ: PTV: V45Gy = 90% - nghĩa là đường liều 45Gy đã bao phủ 90% thể tích PTV

Bảng 1.7: Định nghĩa các đường đẳng liều

Ví dụ:

V90% = 100%: 100% thể tích đích nhận được90% liều xạ chỉ định

V40,43Gy = 80%: Thể tích nhận 40,43Gy đạt80%

Vx%[cc], Vx%[%]

tích]

Ví dụ: D72% = 98%: Liều xạ ở 72% thể tích đíchđạt 98% liều xạ chỉ định

Dx%[Gy], Dx%[%]

Đường màu đỏ: V90% = 100%; Đường màu xanh: D70% = 98%