Tỉ lệ mổ lấy thai và yếu tố liên quan trên các trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHVÕ THỊ HUỆ TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ HUỆ

TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH

SỬ DỤNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các số liệu

và kết quả hoàn toàn do tôi tự nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ luận án và côngtrình nào đã được công bố trước đây Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Ký tên

Võ Thị Huệ

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục i

Danh mục các chữ viết tắt iii

Danh mục đối chiếu Anh Việt v

Danh mục các bảng vi

Danh mục các biểu đồ vii

Danh mục các hình viii

Danh mục các sơ đồ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1.1 Chuyển dạ tự nhiên 4

1.2 Sử dụng oxytocin trong chuyển dạ 6

1.3 Mổ lấy thai và các yếu tố liên quan 16

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp chọn mẫu 27

2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.8 Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu 29

2.9 Định nghĩa biến số 29

2.10 Vai trò của người nghiên cứu 36

2.11 Xử lý số liệu 36

2.12 Đạo đức nghiên cứu 38

3.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm tiền căn sản khoa, phụ khoa 40

3.3 Đặc điểm thai kỳ lần này 41

3.4 Đặc điểm cuộc sinh 42

3.5 Các yếu tố liên quan mổ lấy thai 46

3.6 Mô hình tiên lượng nguy cơ mổ lấy thai 51

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 58

4.2 Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học 58

4.3 Bàn luận về tiền căn sản phụ khoa 59

4.4 Bàn luận về thai kỳ này và cuộc sinh 59

4.5 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ mổ lấy thai 63

4.6 Mô hình tiên lượng mổ lấy thai 67

4.7 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 77

4.8 Hạn chế của đề tài 78

PHỤ LỤC

GĐSK Giảm đau sản khoa

TTNT Thai trình ngưng tiến

ULCT Ước lượng cân thai

EFW Estimated fetal weight

FDA Food and Drug Administration

FGR Fetal growth restriction

ICD International Classification Diseases

IP3 Inositol trisphosphate

IUPC Intrauterine pressure catheter

mRNA Messenger ribonucleic acid

SMFM Society for Maternal-Fetal Medicine

TOLAC Trial of labor after caesarean

VBAC Vaginal birth after caesarean

WHO World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

External tocodynamometry đầu dò ngoài buồng tử cungIntrauterine pressure catheter catheter trong buồng tử cung

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại 10 nhóm MLT theo Robson 22

Bảng 2.1 Bảng định nghĩa các biến số 30

Bảng 2.2 Bảng chỉ số BISHOP (Hướng dẫn Quốc Gia 2017) 35

Bảng 2.3 Năm tiêu chuẩn của chỉ số Apgar 36

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn sản khoa và phụ khoa 40

Bảng 3.3 Đặc điểm thai kỳ lần này 41

Bảng 3.4 Đặc điểm cuộc sinh ở mẹ 42

Bảng 3.5 Đặc điểm cuộc sinh ở con 45

Bảng 3.6 Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố trước CD của SP và nguy cơ MLT 46

Bảng 3.7 Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố đặc điểm CD và nguy cơ MLT 47

Bảng 3.8 Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mối liên quan giữa đặc điểm của SP và nguy cơ MLT 49

Bảng 3.9 Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mối liên quan giữa yếu tố đặc điểm SP và nguy cơ MLT 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Đường cong CD ở đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên, 6 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ đường cong ROC 53 Biểu đồ 3.2 OR của các biến trong Mô hình tiên lượng MLT khi bắt đầu truyềnoxytocin 56 Biểu đồ 3.3 OR của các biến trong Mô hình sau sử dụng oxytocin 2 giờ 56 Biểu đồ 3.4 OR của các biến trong Mô hình sau sử dụng oxytocin 4 giờ 57 Biểu đồ 4.1 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình ( thời điểmbắt đầu sử dụng oxytocin) 68 Biểu đồ 4.2 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT (thời điểmbắt đầu sử dung oxytocin) 69 Biểu đồ 4.3 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình ( sau sửdụng oxytocin 2 giờ) 70 Biểu đồ 4.4 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT 71 Biểu đồ 4.5 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình (sau sửdụng oxytocin 4 giờ) 72 Biểu đồ 4.6 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT (sau sử dụngoxytocin 4 giờ) 73

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Công thức cấu tạo của Oxytocin 7

Hình 1.2 Thụ thể GPCR của Oxytocin 7

Hình 1.3 Quá trình giảm nhạy cảm của thụ thể 8

Hình 4.1 Nomogram để tiên lượng xác suất MLT ở SP dùng oxytocin 76

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai được thực hiện trong những cuộc sinh ngả âm đạo không thuận lợi,nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và thai Tuy nhiên, tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) ngày càngtăng và trở thành vấn nạn trên toàn thế giới Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyếncáo tỉ lệ MLT không nên vượt quá 15% ở các quốc gia và vùng lãnh thổ, nhưng tỉ lệnày liên tiếp tăng cao trong các thống kê sản khoa trên toàn cầu trong những thập kỷgần đây [17] Tại Hoa Kỳ (2011), tỉ lệ MLT chiếm khoảng 1/3 các trường hợp (TH)sinh [49] Năm 2007-2008, tỉ lệ MLT ở các bệnh viện phụ sản lớn tại Việt Nam nhưPhụ sản Trung ương là 35-40%, bệnh viện Từ Dũ (BVTD) 48%, bệnh viện HùngVương 20-30% và các bệnh viện tỉnh 20-35%, bệnh viện Đại học Y Dược (cơ sở 2)

có tỉ lệ MLT (2007-2009) là 43,2% [1],[9] Gregory K.D (2012) nhận thấy tăng tỉ lệMLT không giúp giảm tỉ lệ tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh nên chỉ định (CĐ) MLTkhông được lạm dụng [42] Nhiều nghiên cứu ghi nhận MLT làm tăng bệnh suất, tửsuất cho mẹ và thai đặc biệt khi các CĐ y khoa không phù hợp [26],[63] Do đó,WHO đã đề xuất sử dụng bảng phân loại MLT của Robson (2001) để phân nhóm sảnphụ (SP), đánh giá những bối cảnh can thiệp khác nhau ở các quốc gia, từ đó đưa raphương pháp can thiệp hiệu quả nhằm đảm bảo MLT được chỉ định khi cần thiết[75],[94]

Nhiều nước trên thế giới đã áp dụng phân loại của Robson để phân nhóm nguyênnhân nhằm tìm ra giải pháp giảm tỉ lệ MLT [78] Thống kê các TH sinh sống tạiBrazil (2014-2017) nhận thấy MLT theo Robson nhóm 1 đến nhóm 4 chiếm 47% vànhóm 5 chiếm tỉ lệ cao nhất (31,3%) Tuy nhiên, những SP con so ở nhóm 1 và 2 saukhi MLT sẽ đóng góp vào nhóm 5 và tăng tỉ lệ MLT thêm 1% mỗi năm [78] Tương

tự, thống kê tại Tây Ban Nha các TH sinh sống từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12năm 2018, tỉ lệ MLT là 19%, trong đó nhóm 1 và 2 chiếm 49,8% và nhóm 4 chiếm12,9% được xác định là thành tố chính trong tỉ lệ MLT [91] Tại Việt Nam, tác giảĐoàn Vũ Đại Nam thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương trong 2 năm(2016-2017) ghi nhận tỉ lệ MLT chung là 47,6%, trong đó nhóm 1 và 2 chiếm 42,2%,

nhóm 4 và 5 chiếm tỉ lệ lần lượt là 4,2% và 31,7% [4].

Tác giả Phạm Thanh Hải thực hiện nghiên cứu trên 5.287 TH sinh trong tháng

6 năm 2017 tại BVTD nhận thấy tỉ lệ MLT chung của toàn viện là 42,6% Trong đó,

tỉ lệ MLT ở nhóm 1 là 19,7%, cao hơn so với mục tiêu đề ra của WHO và chỉ địnhMLT thường gặp nhất là giục sanh thất bại (trong toàn bộ mẫu và trong Robson nhóm

1, 2 và 3) [8] Từng bước hành động để can thiệp nhằm giảm tỉ lệ MLT tại BVTD,

chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ mổ lấy thai và yếu tố liên quan trên các trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ”, để trả

lời câu hỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ sử dụng oxytocin tại BVTD là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến tỉ lệ này?”, với mục

tiêu tìm ra các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến MLT, nhằm xây dựng mô hình tiên lượngnguy cơ MLT trên nhóm sản phụ này, từ đó đề xuất những can thiệp chuyên môngiúp giảm tỉ lệ MLT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụngoxytocin tại bệnh viện Từ Dũ

2 Xác định các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụđược chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ

3 Xây dựng mô hình tiên lượng mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ đượcchỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHUYỂN DẠ TỰ NHIÊN

1.1.1 Sinh lý chuyển dạ

Chuyển dạ (CD) là một quá trình sinh lý, khởi đầu bằng những cơn gò tử cung(TC) đều đặn, cường độ tăng dần, gây xoá mở cổ tử cung (CTC), đẩy nhanh tiến triểnngôi thai và kết thúc bởi sự thoát âm của thai, tống xuất bánh nhau Chuyển dạ sinhngả âm đạo thành công phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp của ba yếu tố: hoạt động

tử cung (powers), thai (passenger) và khung chậu mẹ (passage).

1.1.1.1 Powers

Powers là lực được tạo ra bởi sự co cơ TC – cơn gò TC, đặc trưng bởi tần số,

cường độ, biên độ và thời gian co – nghỉ Cơn gò TC có thể được đánh giá qua nhìn,

sờ bằng tay, đầu dò ngoài buồng TC (external tocodynamometry) hoặc đo trực tiếp bằng catheter trong buồng TC (intrauterine pressure catheter – IUPC) Đầu dò cơn

gò ngoài có ý nghĩa về tần số cơn gò TC hơn cường độ vì không xác định chính xáccường độ cơn co và trương lực cơ bản của TC Phương pháp tối ưu nhất để xác định

powers là đo trực tiếp áp lực trong buồng TC bằng IUPC Định nghĩa powers đủ hiện

đang còn nhiều tranh cãi Theo quan điểm cổ điển, 3-5 cơn gò TC/ 10 phút được địnhnghĩa là đủ, gặp trong 95% sản phụ CD tự nhiên, thường khởi đầu CD với mỗi 2-5phút xuất hiện 1 cơn gò, tăng dần mỗi 2-3 phút ở cuối pha hoạt động và giai đoạn sổ

thai Tachysytole được định nghĩa khi có >5 cơn gò/ 10 phút, kéo dài ≥30 phút.

Nhiều đơn vị đo lường được đề nghị để định lượng hoạt động của cơ TC, phổ

biến nhất là Montevideo unit (MVU) = (“tần số trung bình”x“biên độ”) Khoảng

150-350 MUV được xem là phù hợp cho CD nói chung và 200-250 MUV với CDgiai đoạn hoạt động, nhưng chưa có dữ liệu cơn gò đủ với CD giai đoạn tiềm thời

1.1.1.2 Passenger

Passenger là thai Trục thai là tương quan trục dọc của thai với trọc dọc của TC,

có thể là dọc, ngang hoặc chéo Ngôi thai là phần thai trình diện trực tiếp với mặt

phẳng eo trên Với trục dọc, ngôi có thể là đầu hoặc mông Ngôi bất thường đề cậpđến các TH khác với ngôi chỏm (khoảng 5% ở thai đủ tháng) Thế là tương quangiữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hoặc trái khung chậu của người mẹ Kiểuthế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc trên khung chậu,qua đó xác định vị trí của đầu thai với cột sống – mức độ cúi hay ngửa “Cúi” là yếu

tố quan trọng giúp đầu thai lọt vào khung chậu mẹ theo đường kính trình diện nhỏnhất Khi đầu thai ngửa dần sẽ tăng đường kính lọt và làm CD diễn tiến chậm Cấutạo sàn chậu và hoạt động TC tăng lên giúp đầu thai cúi tốt ở giai đoạn đầu CD

1.1.1.3 Passage

Passage gồm xương cùng, xương cánh chậu, xương cụt, xương mu và trở kháng

của mô mềm tầng sinh môn Hình dạng khung chậu được chia thành 4 nhóm: kiểuphụ, kiểu hầu, kiểu dẹt và kiểu nam Trong đó, kiểu phụ và kiểu hầu mang đặc tínhthuận lợi cho CD, ngược lại kiểu nam và kiểu dẹt ít thuận lợi cho sinh ngả âm đạo.Tuy nhiên, một số phụ nữ rơi vào nhóm trung gian, khó phân biệt Mặc dù khámkhung chậu và ước lượng cân thai (ULCT) vẫn được sử dụng trên lâm sàng nhưng

còn thiếu chính xác Thử nghiệm CD là phương pháp duy nhất giúp xác định thai có thể sinh ngả âm đạo thuận lợi và an toàn.

Mô mềm tầng sinh môn tạo kháng lực ở cả giai đoạn 1 và 2 của CD Ở giai đoạn

1, kháng lực chủ yếu do cổ tử cung (CTC) và ở giai đoạn 2, kháng lực tạo bởi cơ sànchậu, đóng vai trò quan trọng trong quá trình xuống và xoay của ngôi thai

1.1.2 Diễn tiến của CD tự nhiên

Zhang và cộng sự (2010) thực hiện phân tích gộp trên 62.415 SP vào CD tựnhiên ghi nhận hầu hết các TH không vào CD hoạt động cho đến khi CTC ≥6cm, bất

kể tiền thai Đặc biệt ở các SP con so, tốc độ mở CTC có thể chậm hơn trong suốt

quá trình CD nhưng vẫn sinh ngả âm đạo thành công Biểu đồ 1.1 thể hiện diễn tiến

CTC ở các TH sản phụ đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên, kết thúc với sinh ngả

âm đạo và kết cục sơ sinh bình thường [99] Kết quả của Zhang đã thay đổi nhữnghiểu biết hàng thế kỷ về 2 pha của giai đoạn 1 CD từ nghiên cứu của Friedman Ông

lý giải rằng: “Các sản phụ hiện đại với nhiều đặc điểm khác (tuổi, cân nặng, sử dụng

oxytocin trong CD và tỉ lệ giảm đau ngoài màng cứng cao) đã dẫn đến những thay đổi trong diễn tiến CD”.

Biểu đồ 1.1 Đường cong CD ở đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên,

sinh ngả âm đạo và kết cục sơ sinh bình thường

“Nguồn hình: Contemporary Patterns of Spontaneous Labor

With Normal Neonatal Outcomes [99]”

Chú thích:

P0: Sản phụ chưa từng sinh con

P1: Sản phụ từng sinh 1 con

P2+: Sản phụ từng sinh 2 con trở lên

SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ

Cơ chế dược lý học của Oxytocin Oxytocin là hormone peptide được tổng hợp

từ nhân trên thị, nhân cạnh não thất của hạ đồi và phóng thích từ thuỳ sau tuyến yêndưới dạng xung, với công thức cấu tạo là H-Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly-NH2 Oxytocin tác động phổ rộng từ trung ương đến ngoại biên, điều biến các phản

xạ thần kinh nội tiết, đóng vai trò quan trọng trong quá trình CD và bài tiết sữa.Thụ thể của oxytocin thuộc nhóm thụ thể liên kết với protein Gq (GPCR) [39].Oxytocin gắn vào thụ thể sẽ hoạt hoá và tạo phản ứng kích hoạt menPhospholipase C, xúc tác tạo inositol trisphosphate (IP3) và 1,2-diacylglycerol từ

phosphatidyl inositol Tiếp đó, IP3 thúc đẩy giải phóng Ca2+ từ kho dự trữ nội bào– lưới nội cơ tương Nồng độ Ca2+ nội bào tăng làm kích hoạt chuỗi phản ứng gây

kênh vận chuyển liên kết thụ thể hay kênh phụ thuộc điện thế Hiệu quả này bị ứcchế bởi Nifedipine [80].

Khi các chất đồng vận tác động kéo dài lên thụ thể oxytocin sẽ gây hiện tượnggiảm nhạy cảm [39],[74] Quá trình này xảy ra do nhiều cơ chế tại các mức độ khácnhau gồm phiên mã, dịch mã và tổng hợp protein, trong vài giây đến vài phút, diễn

ra qua hai bước là gắn phosphoryl và gắn arrestin Thụ thể tách khỏi protein G và

được ẩm bào, nội hoá hay cô lập (Hình 1.3) Robinson thử nghiệm trên mô cơ TC

nuôi cấy với nồng độ oxytocin liều cao, thấy rằng sau 4 giờ, khoảng 50% tế bàokhông đáp ứng với oxytocin (đánh giá qua nồng độ canxi nội bào) [74] Không có tếbào nào tăng canxi nội bào thêm sau 6 giờ, nhưng tín hiệu sau thụ thể vẫn còn đápứng Tuỳ vào mật độ thụ thể có sẵn ở những vùng cơ trơn khác nhau, sự đồng bộ vàsức mạnh của cơn co TC có thể bị ảnh hưởng bất lợi khi những thụ thể này bị nộihoá Điều này được biểu hiện trên lâm sàng là thai trình ngưng tiến (TTNT) hay bănghuyết sau sinh Một số phụ nữ có biểu hiện tự nhiên ít thụ thể oxytocin trước và trong

CD, dẫn đến kết cục tương tự như khi dùng oxytocin ngoại sinh Kết quả nghiên cứunhấn mạnh tính đa dạng của đáp ứng liều với oxytocin ngoại sinh Yeh P (2011) chỉ

ra oxytocin được truyền với thời gian dài trước sinh gia tăng nguy cơ băng huyết sausinh (BHSS) cần truyền máu [43] Do đó, cần sử dụng oxytocin ở liều thấp nhất có

Hình 1.3 Quá trình giảm nhạy cảm của thụ thể

“Nguồn hình: https://en.wikipedia.org/wiki/Homologous_desensitization”

hiệu quả trong thời gian ngắn nhất, giúp đạt hiệu quả mong muốn trong CD và giảmBHSS.

TC có thai là một trong những cơ quan đích chính yếu của oxytocin [39] Biểuhiện gen oxytocin được tìm thấy ở màng ối, màng rụng, màng đệm Tuy nhiên, tronghầu hết các nghiên cứu, sự gia tăng nồng độ oxytocin không được ghi nhận khi chưavào CD cả ở huyết tương mẹ và mô TC Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cho thấy

sự liên quan giữa kiểu tiết oxytocin và quá trình diễn tiến thai kỳ Tại thời điểm CD,

độ nhạy của mô TC với oxytocin tăng lên đáng kể Điều này liên quan đến điều hoà

ở mức độ mRNA của thụ thể oxytocin, tăng mạnh mật độ thụ thể oxytocin và đạtđỉnh ở giai đoạn đầu CD (gấp 200 lần TC không có thai) Sau sinh, nồng độ thụ thểgiảm xuống nhanh, để tránh đáp ứng kích thích TC quá mức khi cho con bú

Oxytocin được sử dụng rộng rãi trong quản lý CD ngưng tiến triển trong nhiều

dạng và liều lượng khác nhau từ thế kỷ XX Hiện nay, oxytocin được FDA cấp phép

sử dụng trong khởi phát chuyển dạ (KPCD), tăng co và điều trị BHSS [10],[30].

1.2.1 Ảnh hưởng lên mẹ và thai

Biến chứng của oxytocin tuỳ thuộc vào liều và thời gian tiếp xúc Dòng máuđến TC vào và ra khoảng gian gai nhau giảm theo mỗi cơn gò Năm 1994, Peeblequan sát thấy cơn gò TC xảy ra với khoảng cách <2 phút đi kèm với giảm oxy lênnão thai nhi Nếu cơn gò xảy ra thường xuyên, trao đổi khí và axit lactic qua khoảnggian gai nhau có thể không có thời gian để cân bằng, hạ oxy thai hay toan hoá máuthai có thể xảy ra sau đó [71] Hoạt động TC bình thường là <5 cơn gò/ 10 phút.Nghiên cứu cho thấy giảm 20% độ bão hoà oxy máu thai sau 30 phút với ≥5 cơn gò/

10 phút, và giảm 29% với ≥6 cơn gò/ 10 phút Biểu đồ tim thai có thể chưa thay đổicho đến 20 phút hoạt động TC quá mức dù rằng độ bão hoà oxy bắt đầu giảm sau 5phút đầu Do đó, cần theo dõi gần tần số cơn gò khi sử dụng oxytocin trong CD [85].Năm 2007, Bakker nghiên cứu thấy cơn gò quá mức tương quan với pH máuđộng mạch rốn thấp lúc sinh dù không có thay đổi trên biểu đồ tim thai Động mạchrốn luôn có pH ≥ 7,12 khi tần số cơn gò là 4,8/ 10 phút ở giai đoạn 1 của CD và

5,2/10 phút ở giai đoạn 2 của CD [13] Dù rằng những kết quả này cho thấy sự giảmnhẹ trong pH máu động mạch rốn khi tăng tần số cơn gò, nhưng điều đó không đikèm với tăng nguy cơ toan hoá máu sơ sinh lúc sinh.

1.2.2 Ảnh hưởng của oxytocin trên những hệ cơ quan khác

Oxytocin cũng tác động lên các hệ cơ quan khác gồm tim mạch, thận và hệ thầnkinh trung ương [16],[59],[87] Tại hệ thống mạch máu ngoại vi, oxytocin gây giãn

cơ trơn, giảm huyết áp dẫn đến phản xạ tăng nhịp tim Ảnh hưởng này được ghi nhận

ở các TH oxytocin tiêm tĩnh mạch ngừa băng huyết sau MLT Bolus 3-10 đơn vị cóthể gây tụt huyết áp đáng kể, tăng nhịp tim và thay đổi trên điện tâm đồ trong 30-60giây đầu sau tiêm [19],[87] Những thay đổi này có thể kèm với triệu chứng đaungực, đánh trống ngực, khó thở, buồn nôn, giống với thiếu máu cơ tim Biểu hiệnnày thoáng qua, thường kéo dài 5-10 phút [19],[87] Hướng dẫn của WHO trong đềphòng BHSS khuyến cáo tiêm 10 đơn vị oxytocin trong giai đoạn III và thận trọngkhông truyền nhanh tĩnh mạch để giảm tác động trên hệ tim mạch [95]

Oxytocin cũng có tác dụng kháng lợi niệu giống hoạt động của vasopressin ởthận để tăng giữ nước Do đó, sử dụng liều cao kéo dài ở phụ nữ trong CD gây triệuchứng của hạ natri máu [59] Nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy rằng lượng rấtnhỏ oxytocin tổng hợp có thể thấm qua hàng rào máu não Tuy nhiên, vẫn chưa rõảnh hưởng của nó trên tương tác mẹ - con, tâm trạng và việc cho bú [16]

1.2.3 Hiệu quả của Oxytocin trong chuyển dạ

1.2.3.1 Lý thuyết

1.2.3.1.1 Oxytocin nội sinh

Vai trò của Oxytocin nội sinh trong khởi đầu và duy trì CD chưa được hiểu rõ.Oxytocin được tiết từ tuyến yên sau vào tuần hoàn, sẽ tương tác với thụ thể ở não và

cơ TC [16],[20] Các nghiên cứu ở động vật cho thấy tăng biểu hiện và gắn kết thụthể oxytocin ở hệ thần kinh trung ương, thân não, trung não, vỏ não, tuỷ sống khithai kỳ tiến triển Tại những vùng này, oxytocin hoạt động trên các thụ thể thần kinhkích thích, ức chế hay điều biến sự tiết các hormone liên quan tâm trạng, phản ứng

với căng thẳng, đau và ảnh hưởng tiến trình CD [16].

Ngoài ra, oxytocin cũng được tạo ra từ màng rụng thông qua các quá trình sảnxuất liên quan estrogen, tính cận tiết thúc đẩy hình thành prostaglandin tại mô sinhdục [20] Từ đó góp phần gián tiếp vào khởi đầu CD, nồng độ oxytocin trong tuầnhoàn mẹ lúc khởi đầu CD khác biệt không ý nghĩa so với trước CD ở giai đoạn đủtháng muộn [20] Nghiên cứu ở động vật, mức độ biểu hiện và nhạy cảm của thụ thểoxytocin ở màng rụng và cơ TC tăng lên đột ngột khi đủ tháng Điều hoà tăng nàycủa thụ thể oxytocin tiếp tục suốt CD và có thể là yếu tố cốt lõi trong khởi phát vàduy trì CD Điều này quan trọng hơn việc tăng nồng độ oxytocin

1.2.3.1.2 Oxytocin ngoại sinh

Oxytocin tổng hợp có cấu trúc giống với oxytocin được tiết bởi tuyến yên và

mô sinh dục ngoại biên Nghiên cứu về dược động học cho thấy oxytocin ngoại sinhkhởi phát hoạt tính sau tiêm tĩnh mạch 3-5 phút và thời gian bán huỷ 10-12 phút Đạtnồng độ ổn định trong huyết thanh sau truyền 30-60 phút, tương đương với 3-4 lầnthời gian bán huỷ Thuốc được phân bố ở khắp các khoang ngoại bào của mẹ, lượngnhỏ qua được nhau và đến thai Chuyển hoá thuốc xảy ra nhanh tại gan, huyết tươngbởi enzyme oxytocinase và được thải qua gan, thận [30]

Khi dùng oxytocin tổng hợp để tạo cơn gò trong CD, kết quả tạo ra có thể khôngphân biệt được với cơ gò CD tự nhiên dù cường độ có thể cao hơn Đồng thời, dòngmáu động mạch TC có trở kháng vận tốc cao hơn đáng kể so với cơn gò TC tự nhiên[88] Đáp ứng của mỗi SP với oxytocin là khác nhau, tuỳ thuộc vào liều, hoạt độngcủa men phân huỷ oxytocin, biểu hiện của thụ thể và chuyển hoá sau thụ thể ở TC[20] Quá trình này phụ thuộc vào tuổi mẹ, tuổi thai, tiền thai, độ mở CTC Do đó,cần liều dùng khác nhau với SP khác nhau để đạt cùng hiệu quả

1.2.3.2 Bằng chứng về sử dụng oxytocin trong thực hành lâm sàng

Đánh giá sinh lý bình thường của cơn gò TC và thời gian cần cho CD diễn tiến

là cần thiết, giúp điều chỉnh nồng độ truyền oxytocin nhằm “bắt chước” CD sinh lý

và hạn chế tối đa những tác động bất lợi của thuốc

1.2.3.2.1 Oxytocin với vai trò khởi phát chuyển dạ

Khi KPCD, pha tiềm thời có thể dài hơn CD tự nhiên Theo dõi 5.388 phụ nữsinh từ năm 2004-2008, Lorie M Harper và cộng sự thấy rằng, trước khi CTC mởđến 6cm, CD dài hơn nếu được khởi phát hoặc thúc đẩy với oxytocin so với CD tựnhiên Thời gian mở CTC trước 4cm có thể chậm hơn ở SP được KPCD, cần hơn 7giờ (BPV 95th) để mở CTC từ 3cm đến 4cm Diễn tiến CD ở SP được KPCD gầngiống với TH tăng co trong giai đoạn CTC <6cm (với BPV 95th lần lượt là 22,3 và21,7 giờ để CTC mở từ 3cm đến 6cm) và chậm hơn nhiều so với CD tự nhiên Tuynhiên pha hoạt động (CTC ≥6cm) của giai đoạn 1 CD giống nhau ở cả phụ nữ con

so hay con rạ, và giống nhau ở phụ nữ vào CD tự nhiên hay KPCD Tổng thời gian

CD dài hơn ở phụ nữ con so và con rạ được KPCD so với vào CD tự nhiên [51].

Sinh ngả âm đạo là mục tiêu của KPCD, nhưng chưa có tiêu chuẩn để chẩn đoánKPCD thất bại Nguyên tắc quan trọng là cần đủ thời gian để CTC chín mùi và tiếntriển đến CD hoạt động Rouse và cộng sự (2000) ghi nhận các SP con so đi vào CDhoạt động trong vòng 6 giờ sử dụng oxytocin và ối vỡ đạt tỉ lệ sinh ngả âm đạo thànhcông 81% Với các SP không vào CD hoạt động trước 9 giờ, tỉ lệ sinh ngả âm đạo là28% và giảm xuống còn 13% với 12 giờ Có 4% TH được chỉ định MLT trong giaiđoạn tiềm thời vì KPCD thất bại (tổng thời gian sử dụng oxytocin là 9-26 giờ) Kếtquả đưa đến đồng thuận cần ít nhất 12 giờ sử dụng oxytocin sau vỡ ối trước khi chẩnđoán KPCD thất bại, giúp đạt tỉ lệ sinh ngả âm đạo 75% [77] Simon và cộng sự(2005) nghiên cứu các TH con so đủ tháng ngôi đầu, sử dụng mốc pha tiềm thời là

18 giờ, đạt tỉ lệ sinh ngả âm đạo là 74% mà không tăng biến chứng mẹ và con Phatiềm thời được định nghĩa là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu truyền oxytocin hay tia

ối đến pha hoạt động (CTC mở 4cm, xoá 80% hoặc mở 5cm) [84]

Pha tiềm thời dài hơn quy ước là quan trọng để cân nhắc đánh giá KPCD thất

bại ACOG và SMFM (2016) khuyến cáo rằng CD không nên chẩn đoán TTNT khi CTC mở <6cm và KPCD thất bại nên được dùng cho TH không diễn tiến sau hơn 24 giờ, với oxytocin được sử dụng ít nhất 12 đến 18 giờ sau ối vỡ [26].

Một số nhà lâm sàng đặt câu hỏi về việc ngưng oxytocin trong pha hoạt động

sau KPCD có làm tăng thời gian CD và tỉ lệ MLT Diven (2012) đã thực hiện thửnghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 252 TH và thấy tỉ lệ MLT không khác nhaukhi ngưng oxytocin sau vào CD hoạt động (CTC ≥4cm) so với việc tiếp tục truyềnoxytocin đến khi sinh ở các TH được KPCD Tuy nhiên, SP ngưng oxytocin có thờigian CD hoạt động dài hơn khoảng 1,2 giờ và tăng tỉ lệ nhiễm trùng ối (5,7% so với14,9%, p=0,01) [34] Saccon và cộng sự (2017) thực hiện phân tích gộp và tổng quan

hệ thống trên các SP sử dụng oxytocin để KPCD hoặc tăng co cho thấy việc ngưngoxytocin sau khi vào CD hoạt động giúp giảm tỉ lệ MLT (RR = 0,64; 95% CI 0,48-0,87) và gò cường tính (RR = 0,53; 95% CI 0,33-0,84) so với tiếp tục oxytocin đếnkhi sinh mà không tăng tỉ lệ nhiễm trùng ối (RR=2,32; KTC 95% 0,99-5,45) [79]

Do đó, ngưng sử dụng oxytocin khi đạt CD hoạt động có thể được cân nhắc ở phụ

nữ được KPCD hoặc tăng co, nhằm giảm việc sử dụng oxytocin kéo dài và tình trạng giảm nhạy cảm oxytocin.

1.2.3.2.2 Oxytocin với vai trò tăng co rút ngắn chuyển dạ

Theo "Sinh lý chuyển dạ" của Bộ môn phụ sản Đại học Y Dược TPHCM, CD

được định nghĩa khi có 3 tiêu chuẩn: ≥2 cơn gò kéo dài ≥20 giây trong 10 phút, gây

đau; CTC xoá ≥ 30%; thành lập đầu ối, ối căng phồng khi TC co [3] Trường hợp đã vào CD và được CĐ sử dụng oxytocin được gọi là “tăng co” Trường hợp ối đã vỡ, chúng tôi sử dụng 2 tiêu chuẩn đầu của định nghĩa trên cho CD.

Một số nghiên cứu được thực hiện nhằm tìm ra thời điểm tối ưu để sử dụngoxytocin sau khi CD diễn tiến chậm và tác động của nó trên tỉ lệ MLT, nguy cơ cho

mẹ và thai Một phân tích gộp từ Cochrane (2011) bao gồm các nghiên cứu ngẫunhiên và bán ngẫu nhiên nhận thấy sử dụng oxytocin ngay thời điểm chẩn đoán CDdiễn tiến chậm sẽ giảm thời gian CD 2,2 giờ Tuy nhiên, việc bắt đầu truyền oxytocinngay so với tiếp tục theo dõi 1-4 giờ (trước khi dùng oxytocin) không tăng tỉ lệ sinhngả âm đạo thành công, không khác biệt về tỉ lệ MLT và sinh giúp bằng dụng cụ.Cơn gò nhiều và biến động nhịp tim thai thường gặp khi khởi động oxytocin sớm.Đồng thời nghiên cứu không ghi nhận khác biệt về điểm số APGAR, tỉ lệ nhập đơn

vị chăm sóc sơ sinh tích cực và không cải thiện mức độ hài lòng của mẹ, ngược lại

mức độ đau tăng cao khi sử dụng oxytocin sớm [23] Do đó, tác giả kết luận rằngviệc thúc đẩy CD giúp giảm thời gian sinh, hơn là nhấn mạnh đến phương thức sinh.Rouse (2001) nghiên cứu trên 501 SP vào CD tự nhiên, được sử dụng oxytocintrong pha hoạt động vì TTNT hoặc diễn tiến chậm ghi nhận 60% phụ nữ có TTNTsau 2 giờ với cơn gò đủ (≥200 montevideo) sẽ sinh ngả âm đạo thành công nếu tiếp

tục chỉnh gò [76] ACOG và SMFM (2016) khuyến cáo MLT vì TTNT nên CĐ ở pha hoạt động (CTC ≥6cm, ối vỡ) mà không tiến triển sau 4 giờ với gò đủ tự nhiên hoặc

6 giờ sử dụng oxytocin với gò không đủ nhằm giảm tỉ lệ MLT lần đầu [26].

1.2.3.2.3 Phác đồ Oxytocin: liều cao so với liều thấp

Tỉ lệ thành công khi sử dụng những phác đồ khác nhau là tương đương nhau.

Các phác đồ khác nhau về liều bắt đầu, khoảng thời gian tăng liều và liều tăng Đặcđiểm chung là liều tối đa không được thiết lập, nhưng hầu hết các phác đồ khôngdùng quá 42mUI/phút Phác đồ liều thấp “bắt chước” sinh lý mẹ và cho tỉ lệ rối loạn

cơn gò kiểu “tachysystole” thấp hơn Bắt đầu từ 0,5-1mUI/phút và tăng 1mUI/phút

mỗi 15-30 phút Phác đồ liều cao thường được dùng trong quản lý CD tích cực,thường sử dụng để tăng co hơn là KPCD Bắt đầu với 6mUI/phút và tăng 6mUI/phútmỗi 15-40 phút hoặc bắt đầu với 4mUI/phút và tăng 4mUI/phút mỗi 15 phút [48].Một tổng quan hệ thống trên Cochrane (2014) từ 9 nghiên cứu ngẫu nhiên vàbán ngẫu nhiên có nhóm chứng, ghi nhận 2.391 SP được KPCD bằng oxytocin, sosánh hiệu quả phác đồ liều cao và liều thấp nhận thấy không có sự khác biệt về tỉ lệsinh ngả âm đạo trong 24 giờ, tỉ lệ MLT, tỉ suất tử vong, bệnh nặng ở mẹ và trẻ sơsinh Tuy nhiên phác đồ liều cao giảm đáng kể thời gian từ KPCD đến sinh (1,94giờ, 95% CI 0,99-2,89) và tăng tỉ lệ gò cường tính không kèm thay đổi đặc hiệu biểu

đồ tim thai (RR 1,86, 95% CI 1,55-2,25) [22] Selin và cộng sự (2018) thực hiện thửnghiệm ngẫu nhiên mù đôi trên 1.295 sản phụ con so, vào CD tự nhiên, được tăng

co với phác đồ oxytocin liều thấp và liều cao ghi nhận tỉ lệ MLT, sinh dụng cụ, kếtcục sơ sinh như nhau, nhưng phác đồ liều cao có thời gian CD ngắn hơn (23,4 phút,95% CI 1,5-45,3) và rối loạn cơn gò kiểu “tachysystole” nhiều hơn (43,2% với3,55%, p<0,001) [82] Trong khi đó, Prichard và cộng sự (2019) nghiên cứu 2.674

SP con so, đơn thai, ≥37 tuần được KPCD với oxytocin bằng phác đồ liều cao và liềuthấp cho tỉ lệ MLT, sinh dụng cụ không khác biệt nhưng phác đồ liều cao ghi nhậnthời gian CD dài hơn (0,6 giờ, 95% CI 0,81-0,12) và phác đồ liều thấp đưa đến tỉ lệBHSS ≥1.000ml cao hơn (10,5% với 52,1%, p=0,03) [73].

1.2.3.2.4 Diễn biến chuyển dạ sau sử dụng oxytocin với mục đích tăng co

Nghiên cứu của Lin Zhang được công bố năm 2018 đã mô tả diễn tiến CD sau

sử dụng oxytocin tăng co ở phụ nữ sinh ngả âm đạo thành công và xác định thời giancần đợi sau cơn gò TC đủ trước khi chẩn đoán TTNT Nghiên cứu theo dõi 8.988 TH

là đơn thai, 37-41 tuần, không có vết mổ cũ (VMC), ngôi chỏm, được sử dụngoxytocin để tăng co và sinh ngả âm đạo thành công với kết cục em bé bình thường.Sau khi bắt đầu truyền oxytocin, thời gian CTC mở từ 4cm đến 5cm có thể rấtdài, trung bình 3 giờ và 10 giờ (BVP 95th) Thời gian này sẽ ngắn dần khi CD tiếntriển và đặc biệt ở phụ nữ con rạ Thúc đẩy CD ở đầu giai đoạn 1 có thể mất thờigian dài để CTC mở 1cm Tuy nhiên, khi CTC ≥5cm và đạt được cơn gò TC hiệuquả, phần lớn TH sinh ngả âm đạo thành công với kết cục chu sinh bình thường[100]

Như vậy, chẩn đoán TTNT tại thời điểm 4-6 giờ sau sử dụng oxytocin khôngxét đến độ mở CTC khi bắt đầu là quá sớm, cần thêm thời gian theo dõi để đảm bảorằng oxytocin đạt hiệu quả tối ưu, đặc biệt trong giai đoạn 1 của CD

1.2.4 Chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ

Theo phác đồ điều trị Sản phụ khoa 2019 của BVTD, oxytocin được CĐ sửdụng trong CD với 3 mục tiêu:

• Tạo cơn co TC trong trường hợp KPCD hoặc đã CD nhưng cơn co thưa, yếu

• Xử trí tích cực giai đoạn 3 CD

• Đề phòng và xử trí BHSS

MỔ LẤY THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.3.1 Đại cương

1.3.1.1 Định nghĩa

MLT được định nghĩa là lấy thai sống hoặc chết và phần phụ của thai ra khỏibuồng TC qua đường rạch ở thành bụng và cơ TC Định nghĩa này không bao gồm

mở bụng lấy thai trong TH thai trong ổ bụng và vỡ TC khi thai đã nằm trong ổ bụng

1.3.1.2 Tai biến mổ lấy thai

Nhìn chung, MLT tạo ra những nguy cơ phẫu thuật cho mẹ cao hơn ở thai kỳsau so với sinh ngả âm đạo, cân bằng với tỉ lệ thấp hơn của những tổn thương tầngsinh môn và rối loạn chức năng sàng chậu ngắn hạn Với sơ sinh, MLT cho tỉ lệ chấnthương khi sinh và thai lưu thấp hơn nhưng tỉ lệ khó thở ban đầu cao hơn

1.3.1.2.1 Nguy cơ ở mẹ

Tỉ lệ tử vong do MLT rất thấp ở Hoa Kỳ Nghiên cứu của Clark và cộng sự trên1,5 triệu thai kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong mẹ là 2,2/100.000 trường hợp MLT so với0,2/100.000 TH sinh ngả âm đạo [31] Tổng hợp 203 nghiên cứu, Guise và cộng sựcho kết quả tỉ lệ tử vong mẹ là 13/100.000 TH mổ chủ động do TC có sẹo mổ cũ sovới 4/100.000 TH thử nghiệm sinh ngả âm đạo trên VMC [44]

Cũng như tỉ lệ tử vong, tần số biến chứng mẹ tăng lên ở MLT so với sinh ngả

âm đạo Villar và cộng sự đã ghi nhận tỉ lệ bệnh lý mẹ tăng gấp đôi khi MLT so vớisinh ngả âm đạo, bao gồm nhiễm trùng, xuất huyết, thuyên tắc huyết khối Bên cạnh

đó còn có các biến chứng của gây mê hồi sức, nhưng hiếm khi gây tử vong[92].MLT giúp giảm tỉ lệ tiểu không tự ý do sa tạng chậu thấp hơn sinh ngả âm đạo[50],[40],[46] Tỉ lệ đi cầu không tự chủ không liên quan cách sinh [67],[68] Đồngthời nghiên cứu dài hạn cho thấy những lợi ích ban đầu trên sàn chậu mất dần khiphụ nữ lớn tuổi [67]

1.3.1.2.2 Ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh

MLT đi kèm tỉ lệ thấp chấn thương sơ sinh [60] Alexander và cộng sự cho thấytổn thương thai gặp trong 1% trường hợp MLT, bao gồm rách da, xuất huyết ngoài

màng cứng, gãy xương đòn, bệnh lý đám rối cánh tay, gãy xương sọ và liệt dây thầnkinh mặt [12] MLT sau sinh giúp thất bại có tỉ lệ tổn thương cao nhất, ngược lại vớiMLT chủ động cho tỉ lệ tổn thương thấp nhất 0,5%.

1.3.2 Chỉ định MLT

Chỉ định MLT có thể phân thành 3 nhóm: CĐ mẹ - thai, CĐ từ thai và CĐ từ

mẹ Các CĐ thường gặp theo mức độ phổ biến giảm dần: (1) thai trình ngưng tiếnhay bất xứng đầu chậu (khoảng 30%), (2) VMC trên cơ TC (30%), (3) biểu đồ timthai không đảm bảo (10%), (4) ngôi bất thường (10%)

1.3.2.1 Chỉ định do mẹ - thai

Hầu hết MLT được CĐ trong các tình huống có thể gây nguy hiểm cho mẹ vàthai nếu sinh ngả âm đạo Bao gồm:

• Nhau tiền đạo trung tâm

• Nhau bong non

• KPCD thất bại: như đã trình bày ở mục 1.2.3.2.1

• Thai trình ngưng tiến triển: như đã trình bày ở mục 1.2.3.2.2

• Bất xứng đầu chậu: có thể là nguyên nhân của TTNT cần phải loại trừ Nguyênnhân thường gặp là do ngôi thai bình chỉnh không tốt, tuy nhiên chưa cóphương pháp nào chính xác tiên đoán bất xứng đầu chậu

• Sinh giúp bằng dụng cụ thất bại

1.3.2.2 Chỉ định do mẹ

• Tiền căn MLT

§ Nghiệm pháp sinh ngả âm đạo sau MLT chống CĐ ở TH nguy cơ cao vỡ TC:

- Phẫu thuật qua đáy TC hay đường rạch cổ điển hoặc đường rạch chữ T

- Tiền căn vỡ TC trước đó

- Biến chứng nội khoa hay sản khoa không cho phép sinh ngả âm đạo

§ Theo ACOG (2010), các TH này cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích củaMLT lặp lại và theo dõi sinh ngả âm đạo

- MLT >1 lần: các nghiên cứu cho kết quả không thống nhất về nguy cơ vỡ

TC khi so sánh giữa SP từng 1 hay 2 lần MLT, dù mức độ khác biệt tươngđối nhỏ [58],[64] Bên cạnh đó, cơ hội VBAC thành công có vẻ giống nhau

ở phụ nữ 1 hay 2 lần MLT trước đó, nên có thể cân nhắc cho phụ nữ với sẹoMLT 2 lần thực hiện TOLAC và tư vấn dựa trên các nguy cơ nền tảng Với

TH sẹo MLT >2 lần ta còn ít dữ liệu [25]

- Thai to: SP có ULCT 4.000-4.500 gam có khả năng đạt được VBAC thấp[28],[36],[37],[72] Tương tự, SP từng MLT vì TTNT có tỉ lệ đạt VBACthấp hơn nếu ULCT lần này cao hơn cân thai ở thai kỳ được MLT [70] Tuynhiên, nghi ngờ thai to đơn thuần không nên từ chối TOLAC

- Thai quá ngày dự sinh (≥40 tuần): các nghiên cứu mô tả tỉ lệ VBAC giảm

ở phụ nữ thực hiện TOLAC khi thai ≥40 tuần [32],[57],[97],[98] Hầu hếtcác nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa vỡ TC và tuổi thai ≥40tuần, nên tuổi thai ≥40 tuần đơn tuần không nên từ chối TOLAC [32],[57]

- Đường rạch dọc đoạn dưới TC: nghiên cứu đánh giá TOLAC ở phụ nữ cósẹo mổ dọc đoạn dưới đưa ra kết quả tỉ lệ VBAC tương đương sẹo ngangđoạn dưới TC nhưng còn giới hạn về số lượng [62],[65],[66],[83] Ngoài ra,không có những bằng chứng phù hợp về nguy cơ vỡ TC, bệnh tật và tử vong

mẹ khi TOLAC ở SP với sẹo dọc đoạn dưới TC Dựa trên số liệu hiện có,bác sĩ và bệnh nhân có thể chọn lựa TOLAC với sẹo dọc đoạn dưới TC

- Song thai: những nghiên cứu trên phụ nữ song thai cố gắng VBAC có kếtcục tương tự đơn thai mà không tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong chu sinh[24],[81],[90] Phụ nữ với sẹo ngang đoạn dưới TC với các đặc điểm thíchhợp để sinh ngả âm đạo ở song thai có thể được cân nhắc thực hiện TOLAC

§ Phác đồ BVTD về theo dõi sinh ngả âm đạo/ sẹo MLT như sau:

- Sẹo mổ dọc thân TC hay chữ T, bóc u

xơ TC, xén góc TC (thai ngoài TC đoạn kẽ)

- Khung chậu và trọng lượng

thai tương xứng

- Không kèm biến chứng nội

khoa hay sản khoa

- Đủ điều kiện phẫu thuật cấp

cứu

- VMC hơn 18 tháng

- Tiền căn vỡ TC

- Ngôi bất thường (mông, ngang,…)

- Nghi ngờ bất xứng đầu chậu

- Dị dạng TC

- Con to

- Song thai đủ tháng

- Chống CĐ sinh ngả âm đạo

- Ung thư CTC xâm lấn

- Khâu eo ngả bụng

- Không đủ điều kiện phẫu thuật cấp cứu

• Khối tắc nghẽn trên đường sinh dục: u xơ TC đoạn eo, mồng gà sinh dục lớn

• Phẫu thuật tái cấu trúc vùng chậu trước đó

• Chấn thương tầng sinh môn nặng trước đó

• Dị dạng vùng chậu

• Bệnh lý tim hay phổi như giãn gốc động mạch chủ (VD: hội chứng Marfan)

• Dị dạng động – tĩnh mạch hay giả phình mạch máu não

• Mẹ có bệnh lý gần tử vong hay vừa tử vong

1.3.2.3 Chỉ định do thai

• Tình trạng thai không đảm bảo Theo dõi tim thai liên tục giúp giảm tỉ lệ cogiật sơ sinh và là phương thức sử dụng để theo dõi thai phổ biến nhất trong CD [26]

• Các ngôi bất thường bao gồm:

§ Ngôi mặt: chống CĐ sinh thường khi thai to, biểu đồ tim thai bất thường hoặckhung chậu giới hạn trên lâm sàng Đường kính lọt là đường kính hạ cằm –thóp trước = 9,5cm và sinh ngả âm đạo thành công nếu ở kiểu thế cằm vệ Thaikhông thể sổ ở kiểu thế cằm cùng

§ Ngôi trán: hầu hết sẽ cúi thêm thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm thành ngôimặt Nếu CD kéo dài kèm thai to, thường được cân nhắc MLT

§ Ngôi phối hợp (hay ngôi phức tạp): MLT khi sa dây rốn, tim thai bất thường,TTNT CD kéo dài mà ngôi thai có phần thai khác chỏm hoặc tay, trên 01 thai

đủ tháng thường tiên lượng sinh ngả âm đạo kém, do đó cần phải MLT Theophác đồ BVTD, MLT khi đẩy tay thất bại, hoặc kèm sa dây rốn.

§ Ngôi ngang: ngôi bất thường không thể lọt vào khung chậu được nên phảiMLT trừ TH thai rất nhỏ (<1.500 gam) hoặc là thai thứ hai trong song thai, ốichưa vỡ và CTC đã mở trọn Trong TH thai chết lưu, thai có thể gập người đểqua được tiểu khung và sinh qua đường âm đạo

§ Ngôi mông: MLT khi[38]

- ULCT <1.500 hoặc >4.000 gam

- Ngôi mông thiếu kiểu chân

- Khung chậu giới hạn

- Đầu thai ngửa tối đa

- Không có kinh nghiệm sinh ngôimông

- Biểu đồ tim thai bất thường

- CD ngưng tiến triển

**Theo phác đồ BVTD, chỉ định MLT trong ngôi mông khi:

- Con so, ULCT >3.000 gam

- Con rạ, ULCT >3.200 gam

- Con so lớn tuổi, con quý

- Ngôi mông, thai <36 tuần vào CD

hoặc có chỉ định CDTK

- VMC trên tử cung

- Khung chậu giới hạn, hẹp hoặc lệch

- Đầu thai ngửa tiên phát

- Tiền căn sinh khó

- CD kéo dài

- Sa dây rốn

• Thai to: MLT để tránh các sang chấn khi sinh nên được giới hạn ở những thai

có ULCT ≥5.000 gam/ phụ nữ không ĐTĐ và ≥4.500 gam/ phụ nữ ĐTĐ Tỉ lệ sinhcon 5.000 gam là hiếm và nên tư vấn rằng ULCT thường không chính xác [26]

**Theo phác đồ BVTD, chỉ định MLT vì nguyên nhân thai to khi:

- ULCT: 3.500-4.000 gam kèm bất thường về sản khoa (VD: VMC …)

- ULCT >4.000 gam: đa số MLT, theo dõi sinh ngả âm đạo được thực hiện

cá thể hoá, đặc biệt những SP có tiền sử sinh con ≥4.000 gam

• Đa thai: kết cục chu sinh của đa thai với thai thứ nhất ngôi chỏm không đượccải thiện bằng MLT Do đó phụ nữ có song thai 2 ối với ngôi đầu – đầu, đầu – mông,đầu – ngang nên được tư vấn thử thách sinh ngả âm đạo [26]

**Theo phác đồ BVTD, chỉ định MLT trong song thai khi:

- Song thai 1 nhau 1 ối

- Song thai 1 nhau 2 ối có biến chứng

- Chênh lệch cân nặng giữa 2 thai > 20%

- VMC trên tử cung

- TC dị dạng

- CD ngưng tiến triển

- CD giai đoạn 2 kéo dài

• Các dị tật bẩm sinh: não úng thuỷ, khiếm khuyết ống thần kinh, tuy nhiên cònthiếu dữ liệu để xếp vào nhóm CĐ tuyệt đối Thai với khiếm khuyết thành bụng cóthể sinh ngả âm đạo an toàn nếu không có chỉ định MLT về sản khoa

• Doppler động mạch rốn bất thường

1.3.2.4 Nguyên nhân khác

• Dò bàng quang – âm đạo, trực tràng – âm đạo mới được phẫu thuật tạo hình

• Những yếu tố được suy xét thêm vào CĐ mổ nhưng không thực sự là CĐ mổnhư con so lớn tuổi, con quí

• CĐ mổ cần cân nhắc khi có các yếu tố như: thai lưu, thai có dị tật quan trọng

đã được xác định, thai quá non tháng khó có khả năng sống sau sinh

• Mẹ HIV: tư vấn mổ chủ động trong một số trường hợp [47]

• Mẹ nhiễm HSV sinh dục thể hoạt động

1.3.3 Tình hình mổ lấy thai thế giới

1.3.3.1 Thế giới

Bên cạnh những lợi ích, MLT vẫn tồn tại nhiều nguy cơ, tai biến phẫu thuậtnhưng nhìn chung tỉ lệ MLT trên thế giới vẫn luôn tăng WHO khuyến cáo sử dụng

phân loại Robson (Bảng 1.1) để phân tích tỉ lệ MLT ở các đơn vị sản khoa Nhiều

quốc gia trên thế giới đã áp dụng phân loại Robson để đưa ra giải pháp giảm tỉ lệMLT Thống kê tại 8 quốc gia Mỹ Latinh (2009) cho thấy tỉ lệ MLT cao nhất thuộcnhóm 5 với 26,7%, xếp thứ 2 và thứ 3 là Robson nhóm 1 và nhóm 2 với tỉ lệ MLTlần lượt là 18,3% và 15,3% [18] Tuy nhiên, những SP con so ở nhóm 1 và 2 sau khiMLT sẽ góp phần vào nhóm 5 và tăng tỉ lệ MLT thêm 1% mỗi năm [78] Tương tự,thống kê tại Tây Ban Nha các TH sinh sống từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm

2018, tỉ lệ MLT là 19%, trong đó Robson nhóm 1 và 2 chiếm 49,8% và nhóm 4chiếm 12,9%, được xác định là yếu tố chính góp phần trong tỉ lệ MLT [91] Những

con số này cho thấy Robson nhóm 1, 2 đóng góp tỉ lệ không nhỏ trong MLT chung.

Bảng 1.1 Phân loại 10 nhóm MLT theo Robson

1 Con so, đơn thai, ngôi đầu, ≥37 tuần, chuyển dạ tự nhiên

2 Con so, đơn thai, ngôi đầu, ≥37 tuần, KPCD, hoặc MLT trước chuyển dạ

3 Con rạ (không có VMC), đơn thai, ngôi đầu, ≥37 tuần, chuyển dạ tự nhiên

4 Con rạ (không có VMC), đơn thai, ngôi đầu, ≥37 tuần, KPCD hoặc MLTtrước chuyển dạ

5 Con rạ, có ít nhất 1 VMC, đơn thai, ngôi đầu, ≥37 tuần

6 Tất cả con so, đơn thai, ngôi mông

7 Tất cả con rạ, đơn thai, ngôi mông (bao gồm có VMC)

8 Tất cả trường hợp đa thai (bao gồm VMC)

9 Tất cả ngôi bất thường (bao gồm VMC)

10 Tất cả đơn thai, ngôi đầu, ≤36 tuần (bao gồm VMC)

1.3.3.2 Việt Nam

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Trung Ương, tỉ lệ MLTvào những năm 1960 là 9%, đến năm 2005 con số này tăng lên 40% [6] Trong cuộckhảo sát tỉ lệ MLT tại 122 bệnh viện ở châu Á (2007-2008), tỉ lệ MLT cao nhất ởTrung Quốc chiếm 46%, tiếp đó là Việt Nam 36% [6] Tác giả Đoàn Vũ Đại Namthực hiện nghiên cứu tại BV Hùng Vương (2016-2017), ghi nhận tỉ lệ MLT là 47,6%,trong đó Robson 1 và 2 chiếm 42,2%, nhóm 4 và 5 chiếm tỉ lệ lần lượt là 4,2% và

31,7% Cũng theo tác giả, 16,9% các trường hợp MLT xảy ra ở SP con so có sử dụngoxytocin với mục đích giục sinh Đồng thời, sử dụng oxytocin trong CD chiếm 33,7%các trường hợp MLT của Robson nhóm 1 [4].

1.3.3.3 Tình hình mổ lấy thai tại nơi nghiên cứu – Bệnh viện Từ Dũ

BVTD là một trong những bệnh viện sản phụ khoa lớn của Việt Nam, với tổng

số sinh hàng năm trên 50.000 ca, tỉ lệ MLT khoảng 40% Cụ thể theo nghiên cứutrên 5.287 TH sanh tại BVTD trong tháng 6 năm 2017, nhóm nghiên cứu của tác giảPhạm Thanh Hải tổng kết tỉ lệ MLT chung toàn viện là 42,6% Trong đó nhóm 5 vànhóm 2 đóng góp nhiều nhất vào tỉ trọng MLT chung với tỉ lệ lần lượt là 29,7% và26,2% Thống kế về chỉ định MLT chung của toàn viện và trong Robson nhóm 1,nhóm 2, nhóm 3 ghi nhận giục sinh thất bại là chỉ định chiếm tỉ lệ cao nhất [8].Tổng số ca sinh tại BVTD trong năm 2017 là 68.921 ca, trong đó 29.496 trườnghợp MLT (chiếm 42,8%) KPCD và giục sinh bằng oxytocin góp phần không nhỏtrong giảm tỉ lệ MLT với tỉ lệ SP được sử dụng oxytocin trong CD tại khoa sanhBVTD chiếm khoảng 10% tổng số sinh của khoa

1.3.4 Yếu tố tiên lượng thai trình ngưng tiến trong chuyển dạ

Nhiều nghiên cứu so sánh KPCD với các phương pháp điều trị thay thế khác,quản lý mong đợi chờ CD tự nhiên, nhận thấy không khác biệt hay giảm tỉ lệ MLT

ở nhóm được KPCD [29],[33],[69],[86] Điều này đúng cho cả nhóm SP có CTCkhông thuận lợi [69]

Những thử nghiệm ngẫu nhiên hiện có so sánh kết cục thai kỳ của KPCD vớiquản lý mong đợi đã cải thiện giá trị so với những nghiên cứu quan sát Caughey vàcộng sự (2009) thực hiện thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng khi KPCD ởthai <42 tuần nhận thấy tỉ lệ MLT thấp hơn so với nhóm quản lý mong đợi [27].Ngược lại, một tổng hợp – phân tích của 3 nghiên cứu nhỏ về KPCD trước 41 tuầnlại cho kết quả giảm tỉ lệ MLT ở nhóm KPCD có ý nghĩa thống kê [45] Đồng thời,tăng tỉ lệ thai lưu, chết sơ sinh khi tuổi thai >41 tuần

Khi quyết định KPCD, tính đa dạng trong phương thức quản lý sẽ ảnh hưởng

đến tỉ lệ MLT, đặc biệt là sử dụng các tác nhân gây chín mùi CTC và tình trạng chưa

có một định nghĩa chuẩn cho pha tiềm thời kéo dài (KPCD thất bại) Nhiều nghiêncứu kết luận sử dụng biện pháp gây chín mùi CTC (bằng hoá học hoặc cơ học) đềugiúp giảm tỉ lệ MLT [53],[56] Trong quản lý KPCD, không cần can thiệp sớm ở giaiđoạn tiềm thời nếu biểu đồ tim thai bình thường và tình trạng mẹ, thai ổn định có vẻgiúp giảm tỉ lệ MLT [51] Theo Simon CE (2005), 17% phụ nữ vẫn ở pha tiềm thờisau 12 giờ, và chỉ 5% vẫn ở pha tiềm thời sau 18 giờ, đồng nghĩa với việc hầu hếtcác trường hợp CD tiềm thời sẽ tiếp tục đi vào CD hoạt động [84]

Bên cạnh đó, các nghiên cứu đã ghi nhận một số yếu tố nguy cơ không thay đổiđược làm tăng tỉ lệ MLT Nancy (2007) đã chỉ ra các yếu tố liên quan TTNT gồm:

≥35 tuổi và tăng mạnh với mỗi khoảng mẹ tăng 5 tuổi, chiều cao mẹ <150cm, BMItrước mang thai >25kg/m2, thai kỳ tăng ≥10kg, KPCD [61] Với KPCD, Beckman(2007) cũng chỉ ra những yếu tố có ý nghĩa tiên lượng KPCD thất bại (không vào

CD hoạt động) gồm chiều cao mẹ <155cm, CTC khi khởi phát CD <3cm [15].Tác giả Trần Sơn Thạch (2011) cũng chỉ ra các yếu tố liên quan đến MLT vìTTNT bao gồm sử dụng oxytocin, sinh con lầu đầu, ULCT >3.500gam, điểm sốBISHOP <7 [7] Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu lớn thực hiện trên nhóm

SP được sử dụng oxytocin trong CD để tìm yếu tố liên quan đến MLT

1.3.5 Một số mô hình tiên lượng MLT trên thế giới

Năm 2016, tác giả Janssen và cộng sự đã đưa ra mô hình đa biến tiên lượngMLT tại thời điểm nhập viện trên sản phụ con so, nguy cơ thấp vào CD tự nhiên Mô

hình gồm 7 biến: tuổi mẹ (biến liên tục, OR hiệu chỉnh= 1,05, KTC 95% 1,02-1,08),

chiều cao mẹ (biến liên tục, OR hiệu chỉnh = 0,96, KTC 95% 0,94-0,98), tuổi thai(biến liên tục, OR hiệu chỉnh =1 ,33, KTC 95% 1,14-1,55), CD kéo dài hơn 24 tiếng(biến liên tục, OR hiệu chỉnh = 1,48, KTC 95% 1,09-1,99), cơn gò không đều lúcnhập viện (OR hiệu chỉnh = 1,56, KTC 95% 1,11-2,18), độ mở CTC lúc nhập viện(biến liên tục, OR hiệu chỉnh = 0,87, KTC 95% 0,79-0,96), độ lọt ngôi thai lúc nhậpviện (biến liên tục, OR hiệu chỉnh = 0,65, KTC 95% 0,54–0,78) Mô hình có AUC

= 0,71 (95% CI 0,67– 0,75) [54]

Nghiên cứu của Branger và cộng sự (2018) thực hiện trên 941 trường hợp đượcKPCD tại BV Đại học Nantes (Pháp) để xây dựng mô hình tiên lượng MLT, gồm 5biến: con so (OR hiệu chỉnh =11,17, KTC 95% 5,03-24,82), chiều cao mẹ < 160 cm(OR hiệu chỉnh = 3,76, KTC 95% 1,93-7,32), BMI 25-<30 (OR hiệu chỉnh = 2,34,KTC 95% 1,07-5,10), BMI ≥ 30 (OR hiệu chỉnh = 2,24, KTC 95% 0,96-5,24), VMC(OR hiệu chỉnh = 21,19, KTC 95% 5,17-86,77), BISHOP < 6 điểm (OR hiệu chỉnh

= 5,27, KTC 95% 2,09-13,30) Mô hình tiên đoán tốt nhất với AUC = 0,86 (KTC95% 0,82-0,90) với khả năng tiên đoán 67,6%[21]

Nghiên cứu của Sepand Alavifard và cộng sự (2019) tại Canada nhằm xây dựng

mô hình tiên lượng khả năng sanh ngả âm đạo sau KPCD, gồm 7 biến: tuổi mẹ, con

rạ, cân nặng trước mang thai, BMI trước mang thai, cân nặng lúc nhập phòng sinh,tuổi thai, độ mở CTC Mô hình cho khả năng phân định với AUC = 0,81 (KTC 95%0,78-0,83) [11]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUTHIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Loạt ca tiến cứu

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu:

Sản phụ mang đơn thai, ngôi đầu, tuổi thai 34-42 tuần, được sử dụng oxytocintrong CD (KPCD bằng oxytocin hoặc thúc đẩy CD bằng oxytocin)

2.2.2 Dân số nghiên cứu:

Sản phụ mang đơn thai, ngôi đầu, tuổi thai 34-42 tuần, được sử dụng oxytocintrong CD tại khoa sanh bệnh viện Từ Dũ

2.2.3 Dân số lấy mẫu:

Sản phụ mang đơn thai, ngôi đầu, tuổi thai 34-42 tuần, được sử dụng oxytocintrong CD tại khoa sanh bệnh viện Từ Dũ trong thời gian nghiên cứu

TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận:

• Sản phụ được điều trị tại khoa sanh BVTD

• Đơn thai

• Ngôi đầu

• Tuổi thai 34-42 tuần

• CD tự nhiên hoặc được KPCD

• Sản phụ được sử dụng oxytocin trong CD để KPCD hoặc tăng co

2.3.2 Tiêu chuẩn loại:

• Có chỉ định mổ lấy thai

• Có rối loạn tâm thần

• Dị tật bẩm sinh đường sinh dục

THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2020 đến 30/05/2020

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sanh và các khoa Hậu Sản, Hậu Phẫu tại BVTD

PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Tiến hành chọn mẫu thuận tiện Mỗi ngày (7g00-16g00) có khoảng 13 ca được

CĐ sử dụng oxytocin Thực hiện lấy mẫu vào các ngày thứ hai, thứ tư, thứ sáu Thờigian lấy mẫu dự tính là :

Số ngày = 328/13= 26 ngày

Số tuần = 26/3 = 9 tuần

Số tháng = 9/4 = 2 tháng 1 tuần

Như vậy, thời gian lấy mẫu dự tính là 2,25 tháng

Hàng ngày, nhóm nghiên cứu theo dõi tại khoa sanh BVTD Các sản phụ đượcthực hiện tăng co từ 7g00-16g00 sẽ được lọc ra những ca thoả tiêu chuẩn chọn mẫu,tiêu chuẩn loại trừ Nghiên cứu viên tư vấn tham gia nghiên cứu Sản phụ đồng ý sẽđược lấy thông tin và theo dõi các biến của nghiên cứu Quá trình lấy mẫu sẽ dừngvào 16g00 ngày thu thập ca thứ 328

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ 2.1.

Bước 1: Thu nhận vào nghiên cứu

Tại Khoa Sanh, thứ 2, thứ 4 và thứ 6 hàng tuần, nghiên cứu viên tiến hành sàng

lọc đối tượng tham gia nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu (Mục 2.3) Đó là các

SP được bác sĩ cột I khám đánh giá và CĐ sử dụng oxytocin điều chỉnh cơn gò

Sau đó giải thích tiến trình nghiên cứu cho sản phụ Nếu SP đồng thuận thamgia nghiên cứu thì ký vào bảng cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu SP có thể từchối hoặc ngưng không tham gia nghiên cứu ở bất cứ thời điểm nào mà không ảnhhưởng hay bị phân biệt đối xử trong quá trình theo dõi, điều trị tại bệnh viện.

Gắn bộ thu thập số liệu vào hồ sơ bệnh án các đối tượng nghiên cứu

Bước 2: Theo dõi diễn tiến chuyển dạ và kết cục sau sinh tại Khoa Sanh

Nghiên cứu viên phỏng vấn, khám để thu nhận thông tin nền và tại thời điểmbắt đầu sử dụng oxytocin của các đối tượng tham gia nghiên cứu SP được theo dõitheo kỹ thuật điều dưỡng và phác đồ điều trị của BVTD bởi bác sĩ cột 3 trở lên và nữ

hộ sinh theo hướng dẫn của bệnh viện:

• Bác sĩ Khoa Sanh hoặc nghiên cứu viên khám, đánh giá CD mỗi 2 giờ trong 4giờ đầu hoặc gần hơn nếu có dấu hiệu đe doạ sức khoẻ mẹ hoặc thai (VD: gòcường tính, biểu đồ tim thai nghi ngờ, SP than đau bụng nhiều, có dấu hiệunặng TSG, than khó thở, đau ngực)

• Nữ hộ sinh theo dõi sinh hiệu, tim thai, cơn gò trên monitor, tình trạng ối, sựxoá mở CTC và sự tiến triển của ngôi thai

Bơm tiêm điện là cách sử dụng tốt nhất (chỉnh liều chính xác nên thường đượcdùng trong chuyển dạ nguy cơ vỡ TC cao như sản phụ có VMC mổ lấy thai, đa sản,thai to): pha 49 ml Glucose 5% với Oxytocin 5UI/1ml khởi đầu với 0,3 – 1,2ml/giờ(0,5 – 2mUI/phút) – phác đồ liều thấp hoặc truyền tĩnh mạch (cho hầu hết các THcòn lại) dung dịch Glucose 5% 500mL pha Oxytocin 5UI với tốc độ VIII giọt/phút(4mUI/phút) – phác đồ liều cao

Theo dõi sát CD bằng monitor sản khoa (theo dõi tim thai và cơn gò TC):

• Nữ hộ sinh ghi diễn tiến CD trên biểu đồ CD

• Nữ hộ sinh theo dõi 20-30 phút, nếu cơn gò TC chưa đạt 3 cơn/10 phút (KPCD)hoặc chưa đạt đủ số cơn gò theo độ mở CTC thì tăng VIII giọt/phút (4mUI/

phút) để đạt tần số phù hợp Liều tối đa là XL giọt/phút (20mUI/ phút).

• Nữ hộ sinh khám ngoài mỗi 15 phút/lần đều đặn theo dõi cơn gò tử cung, nhịp