Cơ chế bệnh sinh của túi thừa hiện nay vẫn chưa rõ các yếu tố đượccho là thuận lợi cho sự phát triển của túi thừa như: chế độ ăn t chất xơ [69],yếu tố gen [101], yếu tố môi trường và tổn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/2018 đến 03/2020.
Các bệnh án của các bệnh nhân đã được phẫu thuật và chẩn đoán sau mổ xác định là viêm túi thừa đại tràng có biến chứng Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy phù hợp với chẩn đoán này, giúp đảm bảo quá trình điều trị hiệu quả và theo dõi chính xác tình trạng bệnh.
Không thu thập đủ hồ sơ dữ liệu và hình ảnh phù hợp trong nghiên cứu.
Giải phẫu bệnh sau mổ không phù hợp: ung thƣ hay các viêm đặc hiệu khác nhƣ bệnh lao, bệnh Crohn
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp báo cáo hàng loạt ca, hồi cứu.
Nghiên cứu thu thập số liệu tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ01/2018 đến 03/2020.
Cách thức tiến hành
Tất cả thông tin bệnh án về bệnh l VTTĐT có biến chứng của các bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2020 tại bệnh viện Chợ Rẫy được lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.
Thông tin thu thập về bệnh nhân bao gồm hành chính, tiền căn, biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán trước mổ và sau mổ, phương pháp phẫu thuật, cũng như các tai biến và biến chứng phát sinh trong quá trình nằm viện sau phẫu thuật để đảm bảo chẩn đoán chính xác và quản lý hiệu quả chiến lược điều trị.
Phân tích các biến số liên quan như tuổi bệnh nhân, giới tính, chỉ số khối cơ thể và thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi phẫu thuật là rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán Đánh giá các triệu chứng lâm sàng dựa trên bệnh án, kết hợp với các kết quả cận lâm sàng như công thức máu, siêu âm, và chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị, giúp xác định chính xác chẩn đoán Ngoài ra, việc sử dụng chụp CT scan bụng chậu có cản quang giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán hình ảnh So sánh chẩn đoán trước mổ và sau mổ thể hiện mối liên hệ chặt chẽ, góp phần tối ưu hóa quá trình điều trị và nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.
Kết quả của quá trình phẫu thuật bao gồm các phương pháp như cắt lọc túi thừa hoặc cắt đoạn đại tràng và khâu ngay chỗ thủng, hoặc thực hiện tạo lưu trữ hậu môn nhược dạng (HMNT) kiểu hai đầu hoặc HMNT một đầu kiểu Hartmann Đánh giá sớm kết quả điều trị sau phẫu thuật bao gồm thời gian nằm viện, các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi hậu phẫu, và tỷ lệ tử vong được ghi nhận Ngoài ra, các yếu tố tiên lượng tử vong theo từng nhóm bệnh nhân cũng rất quan trọng để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
Định nghĩa biến số
- Tuổi: là biến định lƣợng đƣợc t nh theo năm bằng cách lấy năm tại thời điểm chẩn đoán trừ đi năm sinh.
- Giới tính: là biến nhị giá, có 2 giá trị là nam và nữ.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): là biến định lƣợng, đƣợc tính bằng cân nặng chia bình phương chiều cao (kg/m 2 )
2.4.2 Các triệu chứng và dấu hiệu
- Đau bụng: vị trí khởi phát, mức độ đau thời gian khởi phát triệu chứng đau bụng.
Vị trí khởi phát đau là biến danh định gồm 4 giá trị tương ứng với các phần tư của cơ thể: trên phải, trên trái, dưới phải, dưới trái Đặc điểm đau được phân thành hai mức độ dựa trên mô tả của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án: đau âm thầm, mức độ vừa phải, diễn tiến chậm, có thể chịu đựng trong vài ngày sau khởi phát; và đau nhiều, là cơn đau đột ngột, dữ dội, diễn tiến nhanh gây cần cấp cứu trong vòng 24 giờ.
Thời gian khởi khát triệu chứng đau bụng là khoảng thời gian xác định rõ ràng, phản ánh từ khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng đau bụng cho đến khi nhập viện Đây là biến số quan trọng trong hồ sơ y tế giúp đánh giá độ trễ và mức độ cấp cứu của tình trạng bệnh Việc ghi nhận chính xác thời gian này giúp các bác sĩ xác định nguyên nhân và lên kế hoạch điều trị phù hợp, đồng thời cải thiện quản lý bệnh nhân.
- Buồn nôn và nôn: là biến nhị giá, có 2 giá trị là có hoặc không.
Rối loạn tiêu hóa bao gồm tiêu chảy và táo bón, là các vấn đề phổ biến ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa Tiêu chảy được xác định khi có tình trạng đi tiêu phân lỏng nhiều hơn 3 lần mỗi ngày, trong khi táo bón xảy ra khi người bệnh đi tiêu ít hơn 3 lần trong một tuần Đây là các biến thể của rối loạn tiêu hóa, với đặc điểm là có hoặc không, phản ánh mức độ khác nhau của các vấn đề về tiêu hóa Việc nhận biết và phân biệt rõ các triệu chứng này giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
- Tiêu ra máu: là biến nhị giá, có 2 giá trị là có tiêu ra máu hoặc không.
- Nhiệt độ là biến liên tục đơn vị tính là 0 C Sốt đƣợc định nghĩa là biến nhị giá gồm: sốt ≥ 38 0 C hoặc không sốt < 38 0 C.
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg lúc nhập viện: là biến nhị giá, có 2 giá trị là có huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc không.
- Bụng trướng: là biến nhị giá, có 2 giá trị là có hoặc không.
- Sờ thấy khối u hoặc giả u: là biến nhị giá, có 2 giá trị là có hoặc không.
- Viêm phúc mạc: khi khám bụng có dấu đề kháng thành bụng hay dấu cảm ứng phúc mạc, là biến nhị giá, có 2 giá trị là có hoặc không.
- Bệnh lý tim mạch: tăng huyết áp suy tim rung nhĩ bệnh tim thiếu máu cục bộ là biến nhị giá, có 2 giá trị là có hoặc không.
- Đái tháo đường: là biến nhị giá, có 2 giá trị là có hoặc không.
- Bệnh lý nội khoa khác: lupus ban đ , bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao phổi cũ (nếu có).
Số lƣợng bạch cầu: là biến liờn tục đơn vị tớnh là K/àL.
Số lƣợng bạch cầu đa nhân trung t nh: là biến liên tục đơn vị tính là K/àL.
Hemoglobin, là biến liên tục đơn vị tính là g/dL.
Các dấu hiệu trên XQBĐKSS: là biến danh định, dựa trên mô tả các kết quả trên XQBĐKSS.
Các dấu hiệu trên siêu âm bụng, dựa trên các kết quả siêu âm ban đầu khi nhập viện Chia thành các nhóm:
- Không khảo sát đƣợc gì.
- Phát hiện hình ảnh giá tiếp: dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc tụ dịch.
- Phát hiện hình ảnh trực tiếp: mô tả cấu trúc giống túi thừa.
Kết luận của siêu âm đƣợc chia thành 4 nhóm:
- Bình thường không nghĩ tới VTTĐT.
- VTTĐT là chẩn đoán phân biệt.
- VTTĐT là chẩn đoán ch nh
- Chỉ mô tả, không kết luận.
Các dấu hiệu trên CT scan, dựa trên kết quả mô tả lúc nhập viện Chia thành các nhóm:
- Không khảo sát đƣợc gì.
- Phát hiện hình ảnh giá tiếp: dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc tụ dịch.
- Phát hiện hình ảnh trực tiếp: mô tả cấu trúc giống túi thừa.
Kết luận cuối cùng của CT scan.
- Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.
- Chính xác là VTTĐT có biến chứng áp xe hoặc VPM toàn thể.
Số lƣợng túi thừa: túi thừa đơn độc hay đa t i thừa (≥ 2 túi thừa) Là biến nhị giá, có 2 giá trị: đơn độc hoặc đa t i thừa.
Vị trí túi thừa là biến định danh gồm 3 giá trị: đại tràng bên phải đại tràng bên trái hoặc toàn bộ đại tràng.
2.4.7 Chẩn đoán trước mổ và chẩn đoán sau mổ
Chẩn đoán trước mổ bao gồm các phương pháp như VRT và VPM, đặc biệt khi có thủng tạng rỗng Kết luận chính xác khi xác định bệnh bao gồm VTTĐT có biến chứng áp xe, VPM hoặc các chẩn đoán khác liên quan Việc đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật giúp đảm bảo chẩn đoán chính xác và chuẩn bị phù hợp cho quá trình điều trị.
Chẩn đoán sau mổ là áp xe túi thừa, VPM mủ hoặc VPM phân.
Tương quan giữa chẩn đoán trước mổ và chẩn đoán sau mổ là yếu tố quan trọng trong đánh giá chính xác của quá trình chẩn đoán y học Tỷ lệ chẩn đoán đúng được xác định dựa trên phần trăm kết quả khớp nhau giữa chẩn đoán ban đầu và chẩn đoán sau phẫu thuật, giúp đánh giá độ tin cậy của các phương pháp chẩn đoán trước mổ Việc so sánh này hỗ trợ cải thiện kỹ năng chẩn đoán lâm sàng cũng như nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Nghiên cứu này tập trung vào các trường hợp túi thừa đại tràng có biến chứng như áp xe, viêm phúc mạc mủ, hoặc viêm phúc mạc phân rò đại tràng Trong khi đó, các trường hợp vỡ túi thừa đại tràng không biến chứng và không cần phẫu thuật, những trường hợp này không được xem xét trong nghiên cứu Điều này giúp làm rõ hơn về các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến túi thừa đại tràng và hướng đến các phương pháp điều trị phù hợp cho các trường hợp có biến chứng.
Chúng tôi ghi nhận các trường hợp phẫu thuật được phân thành các nhóm dựa trên phân độ Hinchey [36], dựa vào kết quả sau phẫu thuật Độ nặng của bệnh được xếp hạng theo mức độ biến chứng, phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh Phân loại này giúp định hướng điều trị và dự đoán khả năng phục hồi của bệnh nhân, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý bệnh lý.
- Áp xe do thủng túi thừa đại tràng.
- VTTĐT có biến chứng VPM mủ.
- VTTĐT có biến chứng VPM phân.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật được ghi nhận trong mổ đối với từng bên túi thừa đại tràng bên phải hoặc trái Bao gồm:
- Cắt lọc túi thừa hoặc cắt đoạn đại tràng khâu ngay thì đầu.
- Đƣa chỗ thủng hoặc cắt đoạn đại tràng chứa chỗ thủng ra làm hậu môn nhân tạo 2 đầu.
- Phẫu thuật đóng đầu dưới đưa đầu trên ra làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann).
2.4.9 Đánh giá kết quả sau mổ
Biến chứng, tử vong sau mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ thường xảy ra trong quá trình nằm viện, sau khi phẫu thuật; được chẩn đoán khi có ít nhất một trong các triệu chứng như chảy mủ tại vết mổ hoặc phân lập được vi khuẩn từ vết mổ Các dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm sưng, nóng, đau tại vị trí phẫu thuật và được xác định bởi bác sĩ điều trị Đây là biến chứng có thể có hoặc không, tùy thuộc vào sự hiện diện của các triệu chứng và chẩn đoán lâm sàng.
Viêm phổi hậu phẫu được chẩn đoán dựa trên việc phát hiện tổn thương mới hoặc tiến triển trên X quang ngực sau ít nhất 48 giờ nhập viện Để xác định, cần có ít nhất hai tiêu chuẩn bao gồm đàm mủ, sốt trên 38,5°C, số lượng bạch cầu vượt quá 10.000/mm³ hoặc giảm xuống còn dưới 1.500/mm³, và giảm PaO₂ máu Đây là một biến chứng có tính chất nhị giá, phản ánh tình trạng có hoặc không có viêm phổi hậu phẫu.
Các biến chứng cần mổ lại bao gồm bung thành bụng, xì miệng nối (đặc biệt là đối với các trường hợp khâu nối ngay từ đầu) và các biến chứng quanh hậu môn nhân tạo như áp xe quanh hậu môn nhân tạo, hoại tử hoặc tụt hậu môn nhân tạo Những biến chứng này mang tính chất nhị giá, có hai trạng thái là có hoặc không, cần được ghi nhận cụ thể để đảm bảo quản lý và điều trị phù hợp.
- Tử vong sớm sau mổ: tử vong xảy ra trong thời gian nằm viện Là biến nhị giá, có 2 giá trị là có hoặc không.
Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu thu thập đƣợc xử lý mã hóa phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0
Các biến định t nh: được trình bày dưới dạng tỉ lệ, phần trăm.
Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình kèm theo độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng trung vị cùng khoảng tứ phân vị (25-75%) nếu dữ liệu không có phân phối chuẩn, giúp đảm bảo tính chính xác và phù hợp trong phân tích thống kê.
Trong phân tích dữ liệu, kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính thường được thực hiện bằng phép kiểm Chi bình phương Phép kiểm này giúp xác định xem có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa các biến hay không Trong các bảng 2 x 2 có tần suất kỳ vọng nhỏ hơn 5, cần sử dụng phép kiểm chính xác của Fisher (Exact’s Fisher) để đảm bảo độ chính xác của kết quả Việc chọn phương pháp phù hợp đảm bảo tính khách quan và chính xác trong phân tích mối quan hệ giữa các biến định tính.
Kiểm định sự khác biệt giữa hai biến định lƣợng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm T test, không có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Mann – Whitney (test U).
Hồi quy logistic đa biến là phương pháp quan trọng để phân tích các biến số liên quan trong nghiên cứu, giúp hiệu chỉnh giá trị p nhằm xác định các yếu tố tiên lượng độc lập Phương pháp này cho phép kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, từ đó xác định chính xác các biến ảnh hưởng chính đến kết quả nghiên cứu Áp dụng hồi quy logistic đa biến giúp nâng cao độ tin cậy của các kết quả phân tích, hỗ trợ đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác và hiệu quả hơn.
Mọi sự khác biệt đƣợc xem là có nghĩa thống kê khi p25 kg/m 2 ) là 12,9% (9 bệnh nhân).
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng Đau bụng: 70/70 (100 ) trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau bụng lúc nhập viện.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân chia vị trí khởi phát đau bụng ra thành 4 nhúm: ẳ trờn phải ẳ trờn trỏi ẳ dưới phải ẳ dưới trỏi, như bảng 3.2.
Dựa trên bảng 3.2, vị trí đau khởi phát phổ biến nhất ở VTTĐT bên phải là ẳ dưới phải, trong khi ở VTTĐT bên trái là ẳ dưới trái Vị trí đau ban đầu tương ứng với nơi có túi thừa viêm, được xác định qua phép kiểm Fisher với giá trị p 0,05).
Trong nghiên cứu, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tâm giữa các mức độ nặng của bệnh nhân, bao gồm VTTĐT có áp xe, VTTĐT có viêm phúc mạc mủ, và VTTĐT có viêm phúc mạc (kiểm định Chi bình phương, p=0,964 và p=0,074) Điều này cho thấy rằng số lượng và tỷ lệ bạch cầu không phản ánh rõ rệt mức độ nặng của bệnh, góp phần làm rõ vai trò của các yếu tố huyết học trong chẩn đoán và phân loại bệnh.
3.2.5.1 Siêu âm bụng và X quang bụng đứng không sửa soạn (XQBĐKSS)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 14,3% bệnh nhân (10 người) được thực hiện siêu âm bụng, và kết quả cho thấy hầu hết các hình ảnh trong nghiên cứu đều bình thường Tuy nhiên, các biểu hiện bất thường như dịch ổ bụng, dày thành đại tràng và túi thừa đại tràng được ghi nhận Phần lớn các hình ảnh siêu âm thể hiện dịch ổ bụng chiếm tỉ lệ 60%, là kết quả phổ biến nhất Đặc biệt, đã phát hiện một trường hợp túi thừa đại tràng qua siêu âm, với hình ảnh mất liên tục của túi thừa và hình thành ổ áp xe cạnh đại tràng.
Bảng 3.9 Các hình ảnh của VTTĐT trên siêu âm Hình ảnh ghi nhận Số bệnh nhân Tỉ lệ (n)
Thấy túi thừa 1 10% Áp xe cạnh đại tràng 1 10%
Một trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán qua siêu âm với kích thước ruột thừa 9mm, nghi ngờ viêm ruột thừa vỡ không được chụp CT scan Trước mổ, bác sĩ xác định chính xác là viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc, giúp định hướng điều trị kịp thời và chính xác.
Điều trị phẫu thuật
Trong nghiên cứu, tỷ lệ chẩn đoán trước mổ cao nhất là cho các trường hợp VPM thủng tạng rỗng và VRT, lần lượt đạt 28,6% và 7,1% Chẩn đoán không chính xác thường gặp khi dựa vào hình ảnh CT scan để phát hiện hơi tự do trong ổ bụng, dẫn đến việc chẩn đoán chung chung là thủng tạng rỗng, thường nghĩ đến thủng dạ dày Tỷ lệ chẩn đoán chính xác trước phẫu thuật đạt 62,9% đối với các ca VTTĐT có biến chứng như áp xe, VPM, được ghi nhận trong 44 trên 70 trường hợp.
Chẩn đoán nhầm lẫn trước mổ thường gặp nhất của viêm ruột thừa bên phải là viêm ruột thừa cấp tính (VRT), chiếm tỷ lệ 26,3% trong các trường hợp (5/19) Ngoài ra, viêm tụy cấp do tổn thương ở bên trái thường dễ bị chẩn đoán sai là viêm phúc mạc toàn thể do thủng tạng rỗng hoặc thủng túi thừa, gây ảnh hưởng đến quá trình điều trị và dự đoán tiên lượng.
Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là áp xe trong ổ bụng với đường kính lớn nhất đạt 6,5cm, nằm giữa bụng và được bao quanh bởi ruột non cùng mạc nối lớn Không rõ thủng từ đoạn nào của ống tiêu hóa, tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, phát hiện thủng tại đại tràng lên đã tạo thành ổ áp xe.
Bảng 3.12 Bảng chẩn đoán trước phẫu thuật của phẫu thuật viên Chẩn đoán trước phẫu thuật Tổng số
Viêm ruột thừa 5 (7,1%) 5 (26,3%) 0 (0%) Áp xe ổ bụng 1 (1,4%) 1 (5,3%) 0 (0%) Áp xe do thủng túi thừa 8 (11,4%) 4 (21,1%) 4 (7,8%) VPM do thủng túi thừa đại tràng 36 (51,4%) 9 (47,4%) 27 (52,9%)
Chẩn đoán sau mổ đối với túi thừa đại tràng có biến chứng được chia thành các nhóm chính gồm áp xe do VTTĐT, VTTĐT có VPM mủ, và VTTĐT có VPM phân theo các tiêu chí trong bảng 3.11 Các biến chứng này đều cần được xác định chính xác để hướng dẫn điều trị phù hợp, đảm bảo hiệu quả phục hồi sau phẫu thuật Việc phân loại rõ các nhóm biến chứng giúp nâng cao khả năng chẩn đoán lâm sàng và sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác hơn Chẩn đoán sau mổ đúng không chỉ giúp xác định tình trạng của túi thừa đại tràng mà còn hỗ trợ quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn, giảm thiểu các rủi ro xảy ra sau phẫu thuật.
Bảng 3.13 Chẩn đoán sau mổ
Phép kiểm Chi bình phương cho thấy, biến chứng áp xe chi chiếm tỷ lệ khá thấp, chỉ gặp trong 14,3% các trường hợp Trong khi đó, phần lớn bệnh nhân nhập viện với biến chứng viêm phúc mạc toàn thể, có liên quan đến mủ hoặc phân trong ổ bụng, chiếm tới 85,7% Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp để phòng ngừa các biến chứng nặng của bệnh.
Hầu hết bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy với tình trạng cấp cứu nặng do áp xe hoặc viêm phúc mạc (VPM) xuất phát từ thủng túi thừa Nghiên cứu tập trung vào các biến chứng cấp tính của viêm túi thừa, trong khi các biến chứng khác như rò đại tràng hoặc chảy máu túi thừa không được ghi nhận trong khảo sát này, giúp làm rõ tác nhân chính của các ca cấp cứu nặng liên quan đến bệnh lý này.
Dựa trên bảng 3.13, áp xe túi thừa thường gặp ở bên phải hơn so với bên trái, với giá trị p=0.02 của phép kiểm Chi bình phương cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong khi đó, viêm phúc mạc mủ (VPM) chủ yếu xảy ra ở túi thừa đại tràng trái, với p=0.035, cho thấy sự phân bổ không đều giữa các vị trí và có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
3.3.3 Phương pháp mổ và kỹ thuật mổ
3.3.3.1 Mổ mở hay mổ nội soi
Bảng 3.14 Phương pháp mổ VTTĐT bên phải (n)
Mổ mở chiếm tới 80% các trường hợp VTTĐT, chủ yếu là bên trái (90,2%), trong khi phẫu thuật nội soi thường được ưu tiên cho VTTĐT bên phải Tuy nhiên, có đến 5/7 trường hợp phẫu thuật nội soi cho VTTĐT bên phải được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp.
Trong nghiên cứu của ch ng tôi chia phương pháp mổ thành các nhóm
- Khâu ngay thì đầu: cắt lọc, khâu lại lỗ thủng túi thừa hoặc cắt đoạn đại tràng chứa túi thừa nối ngay 1 thì.
- Phẫu thuật Hartmann: đóng đầu dưới và làm HMNT 1 đầu phía trên.
- Làm HMNT kiểu 2 đầu (đƣa chỗ thủng ra làm HMNT hoặc cắt đoạn đại tràng chứa túi thừa đƣa ra làm HMNT).
Trong các trường hợp bệnh nhân bị túi thừa đại tràng có biến chứng áp xe, 50% được chỉ định khâu ngay lập tức, trong đó có những trường hợp cắt lọc túi thừa kèm cắt ruột thừa dự phòng hoặc cắt đại tràng phải và nối hồi tràng với đại tràng ngang Khi bệnh nhân xuất hiện viêm phúc mạc, phẫu thuật viên thường chọn làm hậu môn nhân tạo kiểu Hartmann hoặc tạo 2 đầu, với tỉ lệ thực hiện HMNT đạt 100% khi có phân trong ổ bụng.
Bảng 3.15 Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp Khâu 1 thì HMNT hai đầu Hartmann p Áp xe túi thừa (n) 5 (50%) 3 (30%) 2 (20%) 0,011
Theo bảng 3.15, tỷ lệ khâu ngay 1 thì chỉ chiếm khoảng 20% các trường hợp, chủ yếu được thực hiện đối với VTTĐT bên phải Trong khi đó, chỉ có 3,9% bệnh nhân VTTĐT bên trái được khâu ngay thì đầu Đối với áp xe túi thừa, phần lớn phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn phương pháp khâu ngay 1 thì, điều này được chứng minh qua phân tích phép kiểm Fisher với giá trị p=0,011, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.16 So sánh lựa chọn phương pháp mổ
Thời gian mổ trung vị (khoảng tứ phân vị) là 150 (118-190) phút Thời gian mổ ngắn nhất là 80 phút, dài nhất là 280 phút.
Trong quá trình mổ, số lượng túi thừa được ghi nhận và phân thành hai nhóm chính: túi thừa đơn độc, gồm một túi thừa duy nhất, và túi thừa đa tỳ, gồm hai hoặc nhiều túi thừa trở lên Các thông tin chi tiết về phân loại này đã được trình bày rõ ràng trong bảng 3.17.
Bảng 3.17 Số lượng túi thừa
Túi thừa đơn độc 12 (63,2%) 17 (33,3%) 29 (41,4%) Đa t i thừa 7 (36,8%) 34 (66,7%) 41 (59,6%)
Trong tổng số các trường hợp, 59 trường hợp là đa tì thừa đại tràng, chiếm phần lớn Khoảng 2/3 bệnh nhân mắc túi thừa đại tràng bên trái có đa tì thừa, trong khi đó, 63,2% các trường hợp túi thừa bên phải là dạng đơn độc Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê rõ rệt (phép kiểm Fisher, p=0,031), cho thấy sự phân bố khác biệt giữa các loại túi thừa trên các vùng của đại tràng.
Bảng 3.18 Vị trí túi thừa
Vị trí Đa túi thừa Túi thừa đơn độc Tổng (np)
Manh tràng 7 10 17 (24,3%) Đại tràng lên 0 2 2 (2,9%) Đại tràng ngang 0 0 0 (0%) Đại tràng xuống 5 1 6 (8,6%) Đại tràng chậu hông 29 16 45 (64,3%)
Dựa trên bảng 3.18, phần lớn túi thừa bên trái nằm ở đại tràng chậu hông và là đa túi thừa Trong khi đó, túi thừa bên phải thường gặp nhất là tại manh tràng, chủ yếu là các túi thừa đơn độc.
3.3.4 Kết quả điều trị sớm
Thời gian hậu phẫu trung vị là 6 ngày, với khoảng tứ phân vị từ 5 đến 8 ngày Thời gian nằm viện dao động từ ít nhất 2 ngày đến tối đa 24 ngày, phản ánh mức độ nặng nhẹ của bệnh và phương pháp mổ được sử dụng Các dữ liệu so sánh thời gian nằm viện và mức độ nghiêm trọng của bệnh cùng phương pháp phẫu thuật được trình bày trong bảng 3.19, giúp đánh giá chính xác quá trình phục hồi sau phẫu thuật.
Nhóm bệnh nhân VTTĐT bên phải có thời gian nằm viện dài hơn VTTĐT bên trái có nghĩa thống kê (phép kiểm Mann-Whitney U, p=0,019).
Bảng 3.19 Thời gian hậu phẫu trung bình
3.3.4.2 Biến chứng và tử vong sau mổ
Bảng 3.20 Phương pháp mổ và tỉ lệ biến chứng Biến chứng Tổng số
Có 25 trường hợp bệnh nhân có biến chứng (một hoặc nhiều biến chứng cùng lúc) hoặc tử vong sau mổ (35,7%) Biến chứng thường gặp nhất là NTVM, chiếm tỉ lệ 27,1% Tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân có VTTĐT bên phải thấp hơn bên trái là có nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p=0,029).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
Trong hơn 2 năm, chúng tôi đã điều trị thành công cho 70 bệnh nhân VTTĐT có biến chứng cần phẫu thuật, với tuổi trung bình là 63,3 tuổi, dao động từ 25 đến 91 tuổi Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của nhóm VTTĐT bên phải là 48,9 ± 14,7, thấp hơn đáng kể so với nhóm VTTĐT bên trái là 68,8 ± 12,5, thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, tuổi trung bình mắc bệnh của nam giới là 59,2 tuổi, thấp hơn so với nữ giới là 71,4 tuổi, cho thấy giới tính ảnh hưởng đến thời điểm khởi phát của bệnh.
Bảng 4.1 Tuổi trung bình và tỉ lệ nam:nữ
Tác giả Tuổi trung bình Giới tính:
Số lƣợng bệnh nhân VTTĐT
* VTTĐT bên phải, ** VTTĐT bên trái, *** VTTĐT hai bên
Trái ngược với các nước phương Tây, VTTĐT bên trái thường gặp tại đại tràng chậu hông với tỷ lệ mắc bệnh trên 90%, đặc biệt ở nhóm người có tuổi trung bình cao Theo bảng 4.1, so sánh tuổi trung bình mắc bệnh giữa các tác giả trong nước và khu vực cho thấy, độ tuổi trung bình của nhóm VTTĐT ở địa phương cao hơn so với các báo cáo của tác giả Lê.
Trong nghiên cứu, Huy Lưu [3] và Lý Minh Tùng [7] cho thấy các kết quả tương đồng với các tác giả Chung [121] và Jeong [122], liên quan đến các đặc điểm của VTTĐT Đặc biệt, ở phía bên trái, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu về VTTĐT cao hơn nhiều so với phía bên phải, phù hợp với kết quả của Phan Văn Sơn [5] Khi so sánh, Chung [121] ghi nhận số liệu tương đương hoặc cao hơn so với các báo cáo của Lý Minh Tùng [7], cho thấy sự khác biệt rõ ràng về phân bố tuổi trung bình trong các nghiên cứu về VTTĐT đại tràng chậu hông.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 47 trường hợp là nam giới chiếm 67,1%, trong khi nữ giới là 23 trường hợp, chiếm 32,9%, với tỷ lệ nam/nữ là 2,04/1 Nam giới thường mắc bệnh ở độ tuổi trung bình thấp hơn so với nữ giới, phù hợp với các nghiên cứu trước đây [3],[5],[7],[123] Theo Murphy, bệnh phổ biến ở nam dưới 50 tuổi, nhưng ở độ tuổi 50-70, ưu thế chuyển sang nữ giới và nữ chiếm đa số ở độ tuổi trên 70 [64]. -**Sponsor**Bạn là content creator và muốn tối ưu bài viết theo chuẩn SEO? Hãy để [Blogify](https://pollinations.ai/redirect-nexad/IVygPGTx) giúp bạn! Với Blogify, bạn có thể dễ dàng chuyển đổi và tối ưu nội dung từ nhiều định dạng khác nhau thành các bài blog SEO-friendly chỉ trong vài phút Ví dụ, từ đoạn văn bạn cung cấp, Blogify có thể trích xuất các câu quan trọng, diễn giải lại theo cách mạch lạc và tối ưu để thu hút người đọc, giúp bạn tiết kiệm thời gian và nâng cao hiệu quả nội dung.
4.1.2 Bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ.
Trong nghiên cứu, đa số bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao, dẫn đến tỉ lệ mắc các bệnh nội khoa kèm theo chiếm tới 44,3% (31/70 bệnh nhân) Phần lớn các trường hợp VTTĐT có biến chứng cần phẫu thuật cấp cứu, trong đó bệnh lý nội khoa đi kèm là yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng tử vong hậu phẫu Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân nhằm lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và nâng cao hiệu quả điều trị lâm sàng.
Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên quan giữa các bệnh lý nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu và tiền sử sử dụng Aspirin trong bệnh VTTĐT [12],[121] Theo tác giả Jeong [122], bệnh VTTĐT có biến chứng thường gặp cao hơn ở bệnh nhân béo phì, đặc biệt trong nghiên cứu của Strate [128], béo phì làm tăng tỷ lệ mắc VTTĐT có biến chứng và xuất huyết do túi thừa đại tràng Các bệnh nhân nam có BMI ≥ 30 kg/m² có nguy cơ xuất huyết túi thừa gấp 3,19 lần và nguy cơ VTTĐT có biến chứng gấp 1,78 lần so với những bệnh nhân nam có BMI < 21 kg/m² Tuy nhiên, tác giả Chung [121] lại cho rằng, những bệnh nhân có VTTĐT bên trái có chỉ số BMI thấp hơn so với VTTĐT bên phải, do chế độ ăn giàu chất xơ được xem là yếu tố nguy cơ của bệnh túi thừa Nhiều tác giả cũng cho rằng, chỉ số khối cơ thể cao hoặc béo phì là một trong những yếu tố góp phần gây bệnh túi thừa, bên cạnh đó, nam giới, người lớn tuổi, có thói quen hút thuốc lá và uống rượu cũng được nhận định là các yếu tố nguy cơ của bệnh lý túi thừa đại tràng Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ này vẫn còn gây tranh cãi và chưa được thống nhất rộng rãi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 21,6 ± 2,7 kg/m², với chỉ 12,9% bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (BMI > 25 kg/m²) Điều này cho thấy sự phân bố BMI thấp hơn so với nhiều quốc gia khác, và cần có các nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận, đặc biệt do sự khác biệt về cân nặng và tình trạng sức khỏe của người Việt Nam so với dân số các nước trong khu vực và phương Tây.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tính chất hồi cứu nên chưa ghi nhận tiền căn đau tương tự hoặc đợt cấp VTTĐT trước đây, gây khó khăn trong việc xác định yếu tố dự báo Lựa chọn phương pháp xử trí các đợt tái phát của VTTĐT vẫn còn nhiều tranh cãi trong giới chuyên môn, tuy nhiên, các hướng dẫn lâm sàng trước đây khuyến cáo việc cắt đoạn đại tràng đối với các trường hợp VTTĐT tái phát gần đây không còn được chấp thuận rộng rãi do thiếu bằng chứng chứng minh hiệu quả rõ ràng [67],[127].
Việc lựa chọn phương pháp điều trị trong đợt tái phát của VTTĐT vẫn còn tranh cãi Theo Hiệp hội Phẫu thuật viên Đại trực tràng Hoa Kỳ, khuyến cáo cắt đại tràng sau khi hồi phục qua đợt VTTĐT có biến chứng và chống lại việc cắt đại tràng thường quy sau VTTĐT ở người trẻ tuổi Trong khi đó, Hiệp hội Ngoại tiêu hóa của Hoa Kỳ và Tổ chức Ngoại tiêu hóa Thế giới lại chấp nhận cắt đại tràng thường quy sau một đợt cấp không biến chứng của VTTĐT ở người trẻ.
Theo khuyến cáo mới nhất của Hội phẫu thuật cấp cứu thế giới năm 2020 (World Society of Emergency Surgery), việc cắt đại tràng sau đợt viêm túi thừa cấp tính không còn được khuyến cáo rộng rãi nữa Thay vào đó, phương pháp này chỉ nên xem xét trong các trường hợp cụ thể hoặc đối với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Đặc điểm lâm sàng
Tất cả bệnh nhân nhập viện đều có triệu chứng đau bụng, trong đó đau bụng âm ỉ chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), tiếp theo là đau quặn (20%), phù hợp với mô tả của tác giả Phan Văn Sơn về kiểu đau trên nền đau âm ỉ ở hầu hết các bệnh nhân VTTĐT Thời gian trung bình từ khi bắt đầu đau bụng đến khi nhập viện là 3 ngày, khác biệt so với các bệnh lý đau bụng cấp khác như viêm ruột thừa hoặc thủng tạng rỗng, thường gây ra đau bụng âm ỉ tăng dần trong thời gian ngắn Kiểu đau trong VTTĐT là âm ỉ, kéo dài do diễn tiến viêm chậm tại túi thừa, dẫn đến các biến chứng như áp xe hoặc thủng sau này.
Vị trí khởi phát đau bụng thường phản ánh vị trí của túi thừa viêm, giúp chẩn đoán chính xác Đau do VTTĐT bên phải thường là đau âm ỉ, tập trung tại hố chậu phải, khác biệt với đau của viêm ruột thừa kiểu di chuyển Trong khi đó, VTTĐT bên trái thường gây ra cơn đau kéo dài trên 24 giờ tại hố chậu trái, theo mô tả của tác giả Tursi và phù hợp với các nghiên cứu trong nước Những đặc điểm này quan trọng trong việc phân biệt các dạng viêm túi thừa và xác định hướng điều trị phù hợp.
4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng khác
Theo bảng 4.2, các triệu chứng thường gặp ngoài đau bụng trong nghiên cứu của chúng tôi là đề kháng thành bụng, gợi ý bệnh cảnh VPM, xuất hiện trong 66 trường hợp (94,3%) Đây là tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Longstreth [61], cho thấy đề kháng thành bụng là dấu hiệu lâm sàng quan trọng cần chú ý trong chẩn đoán các bệnh liên quan đến viêm phần phụ hoặc các tình trạng cấp tính khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đề kháng thành bụng cao chủ yếu liên quan đến đặc điểm của nhóm bệnh nhân, phần lớn là những người nhập viện trong tình trạng cấp cứu cần phẫu thuật, đặc biệt là những trường hợp đã xuất hiện biến chứng của túi thừa đại tràng Các bệnh nhân này thường gặp các biến chứng phức tạp do VTTĐT đại tràng, góp phần làm tăng tỷ lệ đề kháng thành bụng so với các trường hợp VTTĐT đại tràng đơn giản.
Bảng 4.2 Các báo cáo gần đây về lâm sàng
Có 53 bệnh nhân (75,5%) có triệu chứng sốt ≥ 38 0 C, nhiệt độ trung bình là 37,8 ± 0,6 0 C Theo Kaser, sốt hiện diện trong VTTĐT chậu hông có biến chứng thủng có độ nhạy 28 và độ đặc hiệu 87% [48] Theo tác giả Wall, những bệnh nhân VTTĐT có biến chứng có sự gia tăng nhiệt độ trung bình và số lƣợng bạch cầu cao hơn có nghĩa so với VTTĐT chƣa biến chứng [110] Còn theo Longstreth, khi bệnh nhân không có đau bụng, không sốt và không tăng bạch cầu thì không tới 5 là VTTĐT biến chứng [61].
Triệu chứng Chúng tôi Longstreth [61] Phan Văn Sơn [5] Đau bụng 70 (100%) 722 (97,6%) 44 (100%)
Sốt ≥ 38 0 C 53 (75,7%) 218 (30,1%) 11 (25%) Rối loạn tiêu hóa 5 (7,1%) 170 (23,2%) 6 (13,6%) Buồn nôn hoặc nôn 4 (5,7%) 278 (38%) 8 (18,2%) Đề kháng thành bụng 66 (94,3%) 655 (89,2%) 34 (77,3%)
Các triệu chứng đi kèm như buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa, đi cầu ra máu đều có tần suất thấp hơn so với các triệu chứng đau bụng, sốt đề kháng thành bụng Những bệnh nhân có bụng trướng khi khám lâm sàng thường gặp (61,4%) và thường đi kèm với tình trạng liệt ruột trong bệnh cảnh viêm phúc mạc Tỷ lệ buồn nôn hoặc nôn ói trong nghiên cứu của chúng tôi đi kèm với bụng trướng rất thấp (5,7%), khác với tắc ruột, nơi bệnh nhân thường có nhiều nôn ói và tiêu trung đại tiện Trong khi đó, bệnh nhân VTTĐT thường rất ít nôn ói Theo tác giả Lameris, chẩn đoán VTTĐT dựa vào ba tiêu chí chính: đau đề kháng dưới bụng trướng, CRP > 50 mg/l, và không có triệu chứng nôn ói.
Khối giả u do thành đại tràng dày lên kết hợp hiện tượng các mạc nối, mỡ, và các quai ruột xung quanh dính và quánh lại quanh túi thừa viêm và thủng vi thể Khối giả u có thể sờ thấy ở bệnh nhân VTTĐT có biến chứng áp xe Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận một trường hợp (1,4%) bệnh nhân sờ thấy khối giả u trên lâm sàng do thủng túi thừa đại tràng lên, tạo ổ áp xe khoảng 6-5cm, bao quanh bởi mạc nối lớn và ruột non.
Trong nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm VTTĐT bên phải và bên trái có biến chứng, các triệu chứng ở nhóm bên đại tràng trái như nhiễm trùng, đau sốt… có vẻ nghiêm trọng hơn, tuy nhiên không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
Công thức máu
Số lượng bạch cầu trung bình trong mẫu nghiên cứu là 15,10 ± 5,55 K/àL, cao hơn so với các nghiên cứu trong và ngoài nước, có thể do mẫu thu thập từ những bệnh nhân đã có biến chứng phải phẫu thuật túi thừa đại tràng Chỉ 15,7% bệnh nhân có bạch cầu bình thường, trong khi số lượng bạch cầu cao hơn có liên quan đến tình trạng biến chứng, theo các tác giả như Wall, Kaser và Evans, cho thấy sự gia tăng nhiệt độ trung bình và số lượng bạch cầu liên quan đến mức độ nặng của bệnh và thời gian phục hồi sau điều trị Thay đổi trong các chỉ số này không phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, cho thấy chúng là các dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và dự đoán diễn tiến bệnh tụy.
Trong thực tế lâm sàng, tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính được quan tâm nhiều hơn so với số lượng bạch cầu, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng nặng Đa số bệnh nhân nhập viện đều có tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, là dấu hiệu cho thấy tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 9,4% các bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính bình thường ( 4cm
- Độ 2B với hơi tự do ổ bụng (> 5cm từ vị tr đại tràng viêm),
- Độ 3: dịch tự do ổ bụng lan toả KHÔNG CÓ hơi tự do xa tổn thương.
- Độ 4: dịch tự do ổ bụng lan t a CÓ hơi tự do xa tổn thương.
Trong các trường hợp bệnh nhân có hơi tự do ổ bụng trên 5cm từ vị trí đại tràng viêm và dịch viêm lan tỏa, phẫu thuật bắt buộc thường được xem xét do tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa bảo tồn rất thấp Ngay cả trong những trường hợp chỉ định điều trị nội khoa, việc thực hiện CT scan gần như cần thiết để đánh giá mức độ tổn thương, xác định xem có phù hợp với điều trị nội khoa hay không và theo dõi quá trình điều trị khi thất bại Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 10 trường hợp áp xe túi thừa sau mổ, trong đó có 4/10 ca có phim CT scan cho thấy ổ áp xe nhỏ hơn 4-5cm, nằm gần đại tràng, không có hơi tự do xa vị trí thương tổn hoặc dịch lan tỏa khắp bụng; các trường hợp này hoàn toàn có thể được điều trị nội khoa bảo tồn với sự theo dõi sát tình trạng bệnh, giúp tránh các cuộc phẫu thuật không cần thiết và giảm thiểu biến chứng lâu dài, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi.