Nghiên cứu sự liên quan giữa kiến thức và việc dùng thuốc kháng đông đường uống trên người bệnh ngoại trú thay van cơ học

Việc sử dụng thuốc khángđông lâu dài trên người bệnh đòi hỏi phải có kiến thức tốt, tuân thủ điều trị tốt đểphòng ngừa những biến chứng vì thuốc kháng đông có khoảng điều trị hẹp [15],nh

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHIÊN CỨU SỰ LIÊN QUAN GIỮA KIẾN THỨC

VÀ VIỆC DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ THAY VAN CƠ HỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHIÊN CỨU SỰ LIÊN QUAN GIỮA KIẾN THỨC

VÀ VIỆC DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ THAY VAN CƠ HỌC

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS BS NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA

2 GS.TS LORA G CLAYWELL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu vàphân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tàiliệu đã được Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấpnhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có số liệu, vănbản, tài liệu đã được ai công khai thừa nhận

Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu từHội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Số 854/HĐĐĐ-ĐHYD kí ngày12/11/2020

Tp.Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2021

Người thực hiện

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH/ BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Tổng quan về bệnh van tim 4

1.2 Tổng quan về van tim nhân tạo 6

1.3 Tổng quan về sử dụng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K 8

1.4 Mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc kháng đông 15

1.5 Công cụ đo lường 16

1.6 Nghiên cứu liên quan 17

1.7 Ứng dụng học thuyết vào trong nghiên cứu 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số chính/biến số khác 26

2.4 Thu thập dữ kiện 33

2.5 Phân tích dữ kiện 34

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 36

3.1 Thông tin chung của người bệnh 36

3.2 Kiến thức sử dụng thuốc kháng đông đường uống 39

3.3 Tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông khi khảo sát và sau tư vấn 41

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức về thuốc kháng đông đường uống của người bệnh về thuốc kháng đông đường uống 45

3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường

uống của người bệnh 48

3.6 Mối liên quan giữa kiến thức và việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Thông tin chung 53

4.2 Kiến thức sử dụng thuốc kháng đông 54

4.3 Việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông khi nghiên cứu và sau tư vấn 57

4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của người bệnh về thuốc kháng đông 60 4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ dùng thuốc kháng đông 62

4.6 Mối liên quan giữa kiến thức và việc tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K 63

4.7 Điểm mạnh, điểm hạn chế 64

4.8 Tính mới, tính ứng dụng 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO I PHỤ LỤC X

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh

Chữ viết

AKA Anticoagulation Knowledge

INR International Normalized

Ratio Chỉ số bình thường hoá quốc tế

Kiến thức về thuốc chống đông

máu đường uống

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Giá trị INR mục tiêu đối với từng vị trí van 10Bảng 1.2: Nguyên nhân của sự không tuân thủ 13Bảng 3.1: Thông tin chung của người bệnh thay van tim cơ học (n=375) 36Bảng 3.2: Các vấn đề về việc dùng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh 37Bảng 3.3: Mối liên quan giữa thông tin chung và kiến thức 45Bảng 3.4: Mối liên quan giữa đặc điểm về việc dùng thuốc kháng đông và kiến thứccủa người bệnh về thuốc kháng đông đường uống 47Bảng 3.5: Mối liên quan giữa thông tin chung và việc tuân thủ sử dụng thuốc khángđông đường uống của người bệnh 48Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm về việc dùng thuốc kháng đông và việc tuânthủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh 50Bảng 3.7: Mối liên quan giữa kiến thức và việc dùng thuốc 52

DANH MỤC HÌNH/ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Các Buồng và van của tim 4

Hình 1.2: Một số loại van tim cơ học 7

Hình 1.3: Ứng dụng học thuyết Nola Pender vào trong nghiên cứu 24

Hình 2.1: Sơ đồ liên hệ giữa các biến số 32

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về thuốc kháng đông đường uống 39

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ kiến thức của người bệnh về sử dụng thuốc kháng đông đường uống 41

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tuân thủ tốt của người bệnh sử dụng thuốc kháng đông đường uống 41

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tuân thủ chung của người bệnh khi sử dụng thuốc kháng đông đường uống tại thời điểm khảo sát 42

Biểu đồ 3.5: Tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông của người bệnh sau tư vấn (n=64) 43

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống sau tư vấn 44

Biểu đồ 3.7: Tuân thủ dùng thuốc kháng đông trước và sau tư vấn 44

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa tuổi và kiến thức của người bệnh về thuốc kháng đông đường uống 46

Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa thời gian sử dụng thuốc và kiến thức của người bệnh về thuốc kháng đông đường uống 48

Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa tuổi và việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh 50

Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa thời gian uống thuốc với việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh 51

Biểu đồ 3.12: Mối tương quan giữa kiến thức và việc tuân thủ 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý van tim đã và đang trở thành gánh nặng sức khỏe, có ảnh hưởng đếnhàng triệu người trên thế giới Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến tổn thương mộthoặc nhiều hơn trong bốn van tim do thoái hóa, bất thường bẩm sinh, thấp tim,mang thai [25] Thay van tim được xem là một trong các phương pháp hiệu quảnhất và cuối cùng giúp người bệnh quay về với những sinh hoạt hàng ngày [41].Mỗi năm, trên toàn thế giới có hơn 300.000 ca thay van tim và hơn 50% là van cơhọc [35], [57] Việt Nam là nước có tỷ lệ bệnh van tim khá cao trong nhóm bệnh lýtim mạch và phương pháp thay van cơ học vẫn là phương pháp chủ yếu được lựachọn [7], [8], [14]

Van cơ học là vật liệu nhân tạo, sự hiện diện trong cơ thể là nguyên nhân gâykết dính tiểu cầu, nguy cơ hình thành huyết khối [83] Sử dụng thuốc kháng đôngđường uống kháng vitamin K ở người bệnh sau thay van cơ học là một biện pháphàng đầu giúp duy trì chức năng van hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng huyết khối,tắc mạch, kẹt van và tử vong [77], [83] Để van hoạt động tốt, người bệnh phải sửdụng thuốc kháng đông đường uống suốt đời

Thuốc kháng đông đường uống cũng là một trong năm nhóm thuốc có nguy

cơ biến cố đột quỵ và tử vong cao [58] Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng liênquan đến sử dụng thuốc kháng đông trên người bệnh thay van cơ học Trên thế giới,một số nghiên cứu cho thấy huyết khối (0,8 – 3,1%) ,xuất huyết (0,5%) là các biếnchứng thường gặp ở người bệnh thay van cơ học [8], [38], [83] Tại Việt Nam, tỷ lệbiến chứng xuất huyết là 19% và tỷ lệ huyết khối gây kẹt van là 4% [8] Biến chứngxuất huyết do thuốc kháng đông là một trong những nguyên nhân chính gây bệnhtật, tàn phế hoặc tử vong ở người bệnh sau thay van [59] Việc sử dụng thuốc khángđông lâu dài trên người bệnh đòi hỏi phải có kiến thức tốt, tuân thủ điều trị tốt đểphòng ngừa những biến chứng vì thuốc kháng đông có khoảng điều trị hẹp [15],nhiều tác dụng phụ, tương tác thuốc với thuốc và thuốc với thực phẩm làm chothuốc không hiệu quả gây nên biến chứng xuất huyết từ nhẹ đến nặng, nguy hiểmnhất là xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, tử vong [47], [61]

Xét nghiệm INR là một loại xét nghiệm máu liên quan đến quá trình đôngmáu mà người bệnh thay van tim cơ học cần phải làm định kỳ để điều chỉnh liều

thuốc kháng đông kháng vitamin K Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy kiếnthức đóng vai trò quan trọng giúp người bệnh kiểm soát INR tốt hơn, giảm biếnchứng, tử vong liên quan đến van cơ học cũng như giảm tỉ lệ nhập viện Người bệnhkiến thức thấp có liên quan đến tuân thủ điều trị kém, làm tăng chi phí chăm sóc sứckhỏe Bên cạnh đó việc sử dụng thuốc kháng đông lâu dài sự tuân thủ ảnh hưởngnhiều yếu tố bao gồm phản ứng mỗi cá nhân khác nhau với liệu trình điều trị, tươngtác thuốc, tình trạng bệnh lý, tuổi, giới, nơi cư trú, trình độ học vấn [23],[82] Việcgiáo dục cho người bệnh đầy đủ thông tin sử dụng thuốc kháng đông cũng nhưcách theo dõi diễn biến bất thường trong suốt quá trình dùng thuốc là nhiệm vụquan trọng của đội ngũ y bác sĩ sau phẫu thuật thay van và trong quá trình ngườibệnh tái khám điều chỉnh liều kháng đông Với thực trạng quá tải ở các bệnh việnnhư hiện nay, số lượng người bệnh nói chung người bệnh thay van cơ học nói riêngngày càng đông, điều này gây khó khăn cho công tác điều trị chăm sóc cũng nhưgiáo dục sức khỏe cho người bệnh Bên cạnh lịch tái khám trung bình một thángmột lần nên hầu hết thời gian người bệnh tự theo dõi quản lý sử dụng thuốc tại nhà.

Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những bệnh viện hàng đầu trong cả nước cónhiều chuyên khoa sâu Thống kê mỗi tháng tại phòng khám phẫu thuật tim khám

và cấp thuốc ngoại trú cho khoảng hơn 1500 lượt người bệnh có van tim cơ học.Một cuộc khảo sát năm 2013 cho thấy tỷ lệ người bệnh có kiến thức cao và tuân thủcao lần lượt là 14,2% và 36,4% [6] Sau 8 năm thay đổi cải tiến trong truyền thông,giáo dục sức khỏe cho người bệnh tại đây Việc khảo sát lại kiến thức và tuân thủ sửdụng thuốc kháng đông của người bệnh nhằm đánh giá lại hiệu quả các chươngtrình giáo dục sức khỏe tại phòng khám phẫu thuật tim là rất cần thiết Vì những lý

do trên chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu sự liên quan giữa kiến thức và việc dùng

thuốc kháng đông đường uống trên người bệnh ngoại trú thay van cơ học”

nhằm xác định lại mức độ kiến thức, tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uốngcủa người bệnh để có kế hoạch can thiệp cải thiện trong tương lai

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ người bệnh ngoại trú thay van cơ học có kiến thức và tuân thủ sử dụngthuốc kháng đông đường uống là bao nhiêu? Có hay không mối liên quan giữa kiếnthức với việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông của người bệnh ngoại trú thay van

cơ học?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định mức độ kiến thức về sử dụng thuốc kháng đông đường uống củangười bệnh ngoại trú thay van cơ học

2 Xác định tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống của ngườibệnh ngoại trú thay van cơ học

3 Xác định mối liên quan giữa kiến thức với việc tuân thủ sử dụng thuốckháng đông của người bệnh ngoại trú thay van cơ học

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Tổng quan về bệnh van tim

1.1.1 Cấu tạo của tim

Quả tim bình thường có bốn buồng tim: nhĩ trái và thất trái được ngăn cáchvới nhau bởi van hai lá, nhĩ phải và thất phải được ngăn cách bởi van ba lá Dòngmáu từ thất phải qua van động mạch phổi để lên động mạch phổi, từ thất trái quavan động mạch chủ để vào động mạch chủ Vai trò của các van này là giúp dòngmáu chỉ đi theo một chiều nhất định [53]

Hình 1.1: Các Buồng và van của tim

1.1.2 Bệnh van tim

Bệnh van tim tổn thương một hoặc nhiều hơn trong bốn van tại tim Các lá vantim khỏe mạnh có thể đóng mở hoàn toàn trong suốt chu kỳ tim, nhưng van tim bịbệnh có thể không đóng và mở hoàn toàn

Có 4 ổ van tim: Van động mạch chủ, van động mạch phổi, van hai lá, van ba

lá Khi lá van trở nên dày và cứng thì khả năng mở của van bị hạn chế, gây cản trở

dòng máu - Hiện tượng được này gọi là hẹp van Khi các lá van đóng lại nhưngkhông kín do giãn vòng van, thoái hoá, dính, co rút hoặc do dây chằng của van quádài Khi đó dòng máu bị trào ngược trở lại trong thời kỳ đóng van Hiện tượng nàyđược gọi là hở van [28].

1.1.3 Nguyên nhân của bệnh van tim

Các bệnh lý van tim (hở, hẹp van) có thể do bẩm sinh hoặc do mắc phải (thấptim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hoá van ở người già, một số nguyên nhânkhác) Trong đó bệnh thấp tim là nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh van tim Thấptim xảy ra sau đợt nhiễm khuẩn do Streptococcus Cơ thể người bệnh tạo ra khángthể chống lại vi khuẩn.Tuy nhiên, ở một số người, các kháng thể này cũng tấn côngcác bộ phận khác nhau của cơ thể đặc biệt là van tim Tình trạng viêm của một hoặcnhiều van có thể tiến triển và gây tổn thương vĩnh viễn, dẫn đến dày và xơ sẹo Tạicác nước đang phát triển trong đó có Việt Nam bệnh thấp tim là nguyên nhân hàngđầu [19]

1.1.4 Yếu tố dịch tễ của bệnh van tim mắc phải

Hiện nay, theo thống kê của Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Thế Giới(CDC), khoảng 2,5% dân số Hoa Kỳ mắc bệnh van tim, nhưng phổ biến hơn ởngười lớn tuổi Khoảng 13% những người sinh trước năm 1943 mắc bệnh van tim

Hở van động mạch chủ, hở van hai lá xảy ra ở khoảng 1% đến 2% dân số và phổbiến hơn ở nam giới Năm 2017, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do bệnh van động mạchchủ chiếm tới 61% và bệnh van hai lá chiếm 24% [28]

Theo các nghiên cứu dựa trên dân số bao gồm các cuộc kiểm tra siêu âm tim

có hệ thống nhằm đánh giá mức độ phổ biến của bệnh van tim, ở các nước pháttriển, tỷ lệ mắc bệnh van tim ước tính là 2,5% Do nguyên nhân thoái hóa chiếm ưuthế, tỷ lệ mắc bệnh van tim tăng rõ rệt sau 65 tuổi, đặc biệt là bệnh hẹp van độngmạch chủ và hở van hai lá, chiếm 3/4 trường hợp bệnh van tim Bệnh thấp tim vẫnchiếm 22% các bệnh van tim ở châu Âu Ở các nước đang phát triển, bệnh thấp timvẫn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim Tỷ lệ mắc bệnh cao, trung bình pháthiện từ 20 đến 30 trường hợp mắc bệnh van tim trên 1000 đối tượng khi được siêu

âm tim sàng lọc có hệ thống [25]

1.1.5 Điều trị bệnh van tim

Người bị bệnh van tim vẫn có thể có cuộc sống gần như bình thường nếuđược phát hiện sớm, có chế độ dùng thuốc hợp lý và được kiểm tra thường xuyên.Nhưng nếu van tim của bị tổn thương nặng, người bệnh sẽ cần phẫu thuật can thiệpsửa hoặc thay thế van tim để ngăn chặn diễn biến của bệnh [19]

Điều trị ngoại khoa các bệnh lý van tim tại nước ta chủ yếu là thay van timnhân tạo và sửa van Tuy nhiên, thay van tim nhân tạo vẫn chiếm tỷ lệ cao do ngườibệnh thường khám phát hiện muộn, tổn thương đa van Tại Viện Tim thành phố HồChí Minh, có tới 90,7% người bệnh được thay van với bệnh lý tổn thương đa van[8]

1.2 Tổng quan về van tim nhân tạo

1.2.1 Khái niệm van tim nhân tạo

Van tim nhân tạo là một loại van được mô phỏng theo cấu trúc và nguyên lýhoạt động của một van tự nhiên, khi cấy ghép vào cơ thể sẽ thay thế cho van tựnhiên khi van bị tổn thương ảnh hưởng đến chức năng tim, ảnh hưởng đến sức khỏecủa người bệnh [13], [80], [81]

1.2.2 Đặc điểm và phân loại van tim nhân tạo

Van tim nhân tạo được phát minh và đưa vào sử dụng lần đầu tiên năm 1952

Dù đã phát triển và cải tiến qua nhiều thế hệ nhưng mỗi loại van nhân tạo đều cónhững ưu điểm và nhược điểm khác nhau, không có loại nào được hoàn thiện nhưvan tự nhiên Sau quá trình sử dụng và cải tiến, đến nay trên thế giới đã có hơn 80loại van tim nhân tạo khác nhau Tùy theo nguồn gốc chế tạo van tim mà người tachia thành 2 nhóm van sinh học và van cơ học Dựa vào tình trạng bệnh lý và đặcđiểm người bệnh mà phẫu thuật viên sẽ lựa chọn thay thế van nhân tạo phù hợp [7],[13], [60], [80]

Van sinh học gồm hai loại là van dị loài được làm từ màng tim bò hoặc vantim lợn đã qua xử lý như van Carpentier-Edwards, Hancock II Van đồng loài chủyếu là ở vị trí van động mạch chủ bằng cách lấy van từ những người hiến tạng, cóthể kèm thêm một đoạn động mạch chủ Van tim sinh học có ưu điểm nổi bật làngười bệnh không phải dùng thuốc kháng đông suốt đời, tuy nhiên loại van này

thường có tuổi thọ không cao (trung bình từ 8 - 10 năm) do quá trình thoái hóa cóthể diễn ra [7], [81].

Hình 1.2: Một số loại van tim cơ học

Van tim cơ học là loại van được thiết kế bằng các vật liệu rắn, có tính trơ,bền và có tuổi thọ cao Nguyên liệu để sản xuất van tim cơ học thường là kim loại,hợp kim, hoặc nhựa [13], [80], [81] Van cơ học được chia thành 3 loại là van bi,van đĩa hay van một cánh và van hai cánh Chỉ có loại van hai cánh được sử dụngphổ biến do có nhiều ưu điểm hơn, đặc biệt là khả năng gây huyết khối ít hơn vàhuyết động tốt hơn các loại van cơ học khác Ưu điểm của van cơ học là có hiệunăng tốt, van có tuổi thọ trung bình từ 15-20 năm cao hơn van sinh học, nhưng dođược làm từ các vật liệu cơ học nên dễ gây ra đông máu, hình thành huyết khối vàkẹt van nên phải sử dụng thuốc kháng đông suốt đời Van cơ học được chỉ định chonhững người bệnh dưới 65 tuổi do độ bền cao và ít bị mổ lại Những người bệnh tổnthương đa van Những người bệnh có kích thước thất nhỏ nên thay van cơ học dovan cơ học có cấu trúc nhỏ gọn [7], [13], [60], [80]

1.2.3 Các biến chứng sau thay van tim cơ học

Trong tất cả những người bệnh thay van tim cơ học có khoảng 0,7- 3,5%người bệnh mắc phải các biến chứng liên quan đến van [59], [73], [83] Biến chứnghuyết khối gây kẹt van là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người bệnh

có van tim cơ học Nguy cơ huyết khối phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại van, vịtrí van, các bệnh lý nội khoa đi kèm và đặc biệt là hiệu quả điều trị của thuốc khángđông [44] Theo tác giả Misawa Y (năm 2015), tỷ lệ người bệnh có biến chứnghuyết khối xấp xỉ 1% và người bệnh gặp các biến chứng xuất huyết khoảng 0,5%mỗi năm [59], [73], [83]

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính và Tạ Mạnh Cường năm 2011 cho thấy

tỷ lệ huyết khối gây kẹt van là 4% [3] Năm 2010 nghiên cứu của Hoàng Quốc Toàn

và cộng sự cho thấy 1,2% trường hợp huyết khối gây kẹt van [8] Biến chứng kẹtvan hay biến chứng tắc mạch hệ thống do huyết khối xuất hiện ở khoảng 0,01-2,04/100 người bệnh trên năm., có khoảng 80% số trường hợp tắc mạch xảy ra ởmạch máu não, trong đó có 33% người bệnh có triệu chứng thoáng qua, khoảng40% người bệnh để lại di chứng và đến 8% người bệnh có diễn biến nặng Nguy cơtái phát tắc mạch sẽ tăng gấp 2-3 lần đối với những người bệnh chưa từng gặp biếnchứng tắc mạch [38], [42]

Ngoài ra, người bệnh thay van tim cơ học còn có thể mắc phải những biếnchứng khác như: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, rối loạn chức năng cấu trúc, phicấu trúc của van Chính vì điều này người bệnh thay van tim cơ học cần phải điềutrị chống đông máu và theo dõi suốt đời [59], [73], [83]

1.3 Tổng quan về sử dụng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K 1.3.1 Thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K

Thuốc kháng đông kháng vitamin K là những dẫn xuất coumarin gồmwarfarin, acenocoumarol, phenprocoumon, ethyl biscoumacetate Cơ chế tác dụngcủa thuốc kháng vitamin K là ức chế sự tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tốđông máu phụ thuộc vitamin K Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gồm yếu

tố II, VII, IX và X Thuốc kháng vitamin K còn ức chế tổng hợp các yếu tố chốngđông tự nhiên là protein C và protein S làm chậm quá trình đông máu và tăng thờigian xuất huyết vì vậy thuốc có thể ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông được sửdụng để phòng ngừa điều trị huyết khối [45]

Thuốc kháng đông kháng vitamin K có dược lực, dược động học phức tạp vàkhoảng điều trị hẹp [72] Hiện nay, Việt Nam đang sử dụng hai loại thuốc khángđông đường uống kháng vitamin K thường là Coumadin (warfarin) và Sintrom(Acenocoumarol) Trong đó, Coumadin chỉ uống 1 liều duy nhất trong ngày, thờigian bán hủy từ 20 – 60 giờ, thời gian đỉnh trong máu là 4 giờ, thời gian khởi pháttác dụng từ 24 – 72 giờ (Hiệu quả điều trị đầy đủ sau 5-7 ngày) Sintrom uống 1-2lần trong ngày với thời gian bán hủy là 8 – 11 giờ, thời gian đỉnh là 1- 3 giờ, thờigian khởi phát tác dụng từ 36- 48 giờ [11], [15], [36], [45]

Người bệnh sau khi thay van tim cơ học thường dễ hình thành huyết khối dovan tim cơ học là vật liệu lạ đối với cơ thể, tạo điều kiện tiểu cầu bám dính hìnhthành cục máu đông Do đó người bệnh cần phải sử dụng thuốc kháng đông đườnguống suốt đời để ngăn ngừa điều này Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, thuốckháng đông đường uống thuộc nhóm kháng vitamin K sử dụng thường xuyên nhất

và là lựa chọn hàng đầu cho người bệnh thay van cơ học vì giá thành thấp và thuốc

đã được sử dụng từ lâu đời cho những người bệnh cần dùng thuốc kháng đông mãntính [20], [45], [64], [69]

Người bệnh khi sử dụng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K cầnđược theo dõi tác dụng của thuốc và điều chỉnh liều dùng thường xuyên dựa trên chỉ

số INR Chỉ số INR được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận và được xem là xétnghiệm chuẩn để đánh giá mức độ chống đông của thuốc kháng đông đường uốngkháng Vitamin K Chỉ số INR không phải là giá trị cố định trong suốt quá trình điềutrị, do đó các hướng dẫn điều trị thường đưa ra một khoảng giá trị INR cần đạt đượcđối với từng bệnh lý Việc duy trì chỉ số INR trong một khoảng nhất định theokhuyến cáo là một công việc rất khó khăn [15] Khi kết quả xét nghiệm INR quácao, người bệnh sẽ có nguy cơ bị xuất huyết không kiểm soát, ngược lại trường hợpINR quá thấp, người bệnh sẽ có nguy cơ hình thành cục máu đông [2], [8], [20],[45], [59] Bác sĩ cần điều chỉnh liều thuốc kháng đông kháng vitamin K thườngxuyên để kết quả xét nghiệm INR của người bệnh đạt tốt nhất [31] Vì vậy, thựchiện các phương pháp quản lý theo kế hoạch cho người bệnh sau khi thay van tim

và tăng cường tự theo dõi người bệnh là phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa tai nạnchống đông sau phẫu thuật [82]

Một số nghiên cứu về thuốc kháng đông kháng vitamin K cho thấy tác dụngcủa thuốc sẽ bị giảm khi người bệnh ăn, uống một số loại thực phẩm giàu vitamin Knhư: các loại rau họ cải, bó xôi, củ cải, đậu nành, giá đỗ, bơ, lê hoặc uống một sốthuốc như: corticoids, ostrogene, rifampicine, barbiturique, phenytoine, thuốc nhuậntràng và rượu Bên cạnh đó, một số thuốc có khả năng làm tăng tác dụng của thuốckháng đông kháng vitamin K như: thuốc kháng viêm nonsteroid, quinidine và dẫnxuất, cimetidine, sulfamid, tetracycline, aspirin Ngoài ra, một số bệnh lý làm tìnhtrạng tăng chuyển hóa của cơ thể như suy gan nặng, ứ mật, cường giáp [37], [47],

[61] Thuốc kháng đông kháng Vitamin K là một trong năm nhóm thuốc có liênquan đến tai biến xuất huyết, đột quỵ, tử vong cao, do đó khi uống thuốc ngườibệnh phải lưu ý để đảm bảo an toàn cho bản thân Chính vì vậy, điều dưỡng tại cáckhoa tim mạch cần quan tâm, nhắc nhở và tổ chức truyền thông, giáo dục phù hợpcho người bệnh về vấn đề này [2], [34], [58], [69].

Người bệnh có van tim cơ học thường gặp các vấn đề khi sử dụng thuốc:Hiệu quả của thuốc kháng đông được đánh giá qua việc đo lường chỉ số INR [4],[11], [64] Người mang van cơ học phải sử dụng kháng đông suốt đời nên duy trìINR mục tiêu là rất khó khăn Thuốc kháng đông cần uống đúng liều theo chỉ định

và kiểm soát qua xét nghiệm INR định kỳ, liều thuốc được điều chỉnh phải đạt đượckết quả INR mong muốn Năm 2014, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Đại học Timmạch Hoa Kỳ đã có hướng dẫn về việc quản lý người bệnh mắc bệnh van tim, cũngnhư đưa ra khoảng INR mục tiêu cần đạt được tùy theo loại van và vị trí van cơ họcduy trì cuộc sống bình thường cho người bệnh [64]

Bảng 1.1: Giá trị INR mục tiêu đối với từng vị trí van

Vị trí van Loại van cơ học INR mục tiêu

Van động mạch chủ

- Van lồng bi, van Metronic Hall và không

- Các loại van cơ học khác

- Van lồng bi, van Metronic Hall và có yếu tốnguy cơ

2,5 – 3,5

1.3.2 Biến chứng liên quan đến thuốc kháng đông

Xét nghiệm INR là một loại xét nghiệm máu liên quan đến quá trình đôngmáu INR là viết tắt của International Normalized Ratio - xét nghiệm đánh giá mức

độ hình thành các cục máu đông, tức biểu thị thời gian đông máu của người bệnhxét nghiệm

Thuốc kháng đông kháng Vitamin K là thuốc kháng đông lâu đời được sửdụng rộng rãi trên người bệnh thay van cơ học để ngăn chặn biến chứng huyết khối,thuyên tắc Tuy nhiên, thuốc kháng đông kháng Vitamin K có khoảng điều trị hẹp

và dễ tương tác với thuốc và một số loại thực phẩm nên có hơn 25% chỉ số INR

nằm ngoài khoảng điều trị Chỉ số INR thấp làm tăng nguy cơ hình thành huyếtkhối Chỉ số INR cao làm tăng nguy cơ xuất huyết, theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệxuất huyết lớn đối với người bệnh có chỉ số INR mục tiêu trên 3,0 cao gấp đôi sovới những người có chỉ số INR dao động từ 2,0 đến 3,0 [45] Biến chứng xuấthuyết, xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa là hai biến chứng nguy hiểm nhất đối vớingười bệnh sử dụng thuốc kháng đông [2], [34], [58], [59], [69] Tình trạng xuấthuyết có thể xảy ra ở bất kì bộ phận nào trên cơ thể, vì vậy người bệnh phải thôngbáo ngay lập tức cho bác sĩ, nhân viên y tế nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nàonhư: vết bầm tím,chảy máu răng,chảy máu mũi, nôn ra máu, đi cầu phân đen Khingười bệnh xuất hiện triệu chứng đau đầu nghiêm trọng hơn bình thường có thể làmột dấu hiệu cảnh báo của xuất huyết não Đối với những người bệnh thay van cơhọc tỷ lệ huyết khối chiếm khoảng 0,5% - 8% ở van 2 lá và động mạch chủ; 20% ởvan ba lá cơ học [9].

Đối với phụ nữ mang thai có thay van cơ học, việc sử dụng thuốc khángđông cần thận trọng vì thuốc kháng đông kháng Vitamin K đi qua được nhau thai và

có khả năng gây sẩy thai cao (chiếm 30%), khả năng gây xuất huyết và dị tật thainhi dao động từ 3,7% - 6,4% [15], [36], [51]

Biến chứng xuất huyết do thuốc kháng đông là một trong những nguyênnhân chính gây bệnh tật, tàn phế hoặc tử vong ở người bệnh sau thay van Tỷ lệ biếnchứng xuất huyết gặp từ 0,01-6,2/100 người bệnh-năm Nguy cơ xuất huyết tăng lênkhi INR >3,5 và tăng cao khi INR >5,0 Biến chứng xuất huyết có thể xảy ra ở bất

kì nơi nào trên cơ thể, trong đó nguy hiểm nhất là xuất huyết não, xuất huyết tiêuhóa [2], [34], [58], [59], [69]

1.3.3 Những lưu ý khi dùng thuốc

Thuốc kháng đông kháng Vitamin K bị ảnh hưởng, tương tác với các loạithuốc cũng như một số loại thức ăn, nước uống Vì vậy người bệnh có van tim cơhọc phải tham khảo ý kiến của nhân viên y tế khi dùng các loại thuốc giảm đaukháng viêm chứa ibuprofen, aspirin,các loại thảo dược đông y, thực phẩm chứcnăng, thuốc ngừa thai, kháng sinh Người bệnh phải hạn chế ăn các loại thực phẩmgiàu vitamin K như các loại họ cải đậu, đậu nành, bông cải, súp lơ, bơ, chế độ ănuống nên duy trì thực đơn đều đặn hạn chế sự thay đổi quá mức các loại thực phẩm

[47], [61] Tránh uống rượu, vì khi uống rượu tác dụng của thuốc kháng đông có thể

bị thay đổi và có thể dẫn đến nguy cơ xuất huyết cao hơn hoặc giảm tác dụng củathuốc, theo nghiên cứu rượu làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở người bệnhdùng thuốc kháng đông, rượu có các tác dụng kháng tiểu cầu sẽ tăng nguy cơ xuấthuyết trong khi INR vẫn trong phạm vi cho phép [47], [61]

Người bệnh cần thay đổi thói quen trong sinh hoạt để giảm nguy cơ xuấthuyết bằng cách: cẩn thận khi dùng các vật sắc nhọn, tăm xỉa răng, đánh răng bằngbàn chải mềm; tránh thay đổi quá lớn về chế độ ăn, duy trì thực đơn đều đặn hàngngày hoặc hàng tuần; tránh các hoạt động có nguy cơ gây xuất huyết hoặc các mônthể thao mang tính đối kháng như đấm bốc, đấu vật; cân nhắc thay đổi các côngviệc tiếp xúc với các vật dụng công cụ liên quan đến nguy cơ xuất huyết nếu xảy ratai nạn như là máy móc như máy cưa, máy khoan [34]

Người bệnh có van tim cơ học cần chủ động thông báo cho nhân viên y tếcủa chuyên khoa khác khi đến khám hoặc có ý định can thiệp bất kỳ thủ thuật, thủthuật nào vì thuốc kháng đông đường uống có thể phải ngưng hoặc chuyển qua cácnhóm thuốc khác trước mổ [36], [51]

Người bệnh có van tim cơ học khi cần đi du lịch, đi công tác hoặc đi đến nơinào đó không có phương tiện cấp cứu, khó khăn về việc tiếp cận y tế thì phải thôngbáo với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, khám và kiểm tra về tình trạng sức khỏe hiệntại và ghi nhớ luôn luôn mang thuốc kháng đông bên mình [36], [51]

1.3.4 Việc tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh thay van cơ học (tuân thủ điều trị)

Sự tuân thủ là mức độ mà một người bệnh thực hiện một chế độ điều trị Đốivới thuốc, sự tuân thủ là hiểu được đơn thuốc và dùng thuốc theo đơn thuốc về liềudùng, khoảng cách giữa các liều, thời gian điều trị và bất kỳ hướng dẫn đặc biệt nào.Người bệnh nên được giải thích để thông báo cho bác sĩ nếu tự ý ngừng hoặc thayđổi cách dùng thuốc nhưng người bệnh hiếm khi thông báo [70]

Trong y học, sự tuân thủ là sự mô tả mức độ người bệnh tuân thủ đúng lờikhuyên y tế để mang lại kết quả điều trị tốt Tuân thủ điều trị tức là dùng thuốcđúng liều và đúng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê Thông thườngcụm từ này được dùng để đề cập đến việc tuân thủ dùng thuốc nhưng ở một vài

trường hợp nó cũng có thể áp dụng cho các tình huống khác như việc sử dụng thiết

bị y tế, tự chăm sóc, các bài tập tự định hướng hoặc các buổi trị liệu [79] Tuân thủđiều trị có 3 giai đoạn: bắt đầu dùng thuốc liều đầu tiên, tiếp tục dùng thuốc theophác đồ và ngừng dùng thuốc khi kết thúc phác đồ Tương tự, việc không tuân thủđiều trị có thể chia làm 3 loại: người bệnh không bắt đầu dùng thuốc, người bệnhdùng thuốc không đúng cách và ngừng dùng thuốc khi chưa kết thúc phác đồ Theomột số nghiên cứu, chỉ có khoảng một nửa số người bệnh rời khỏi phòng mạch bác

sĩ sẽ dùng theo chỉ dẫn của đơn thuốc Lý do không tuân thủ khá đa dạng và bắtnguồn từ cả 2 phía cả người bệnh và chuyên gia chăm sóc sức khỏe Những lý dophổ biến nhất cho sự không tuân thủ là dùng nhiều lần, không chấp nhận bệnh tật,hiểu sai về lợi ích của việc dùng thuốc và giá cả của thuốc [70] Cụ thể, nhiều lý dokhác đóng góp vào sự không tuân thủ được thể hiện trong bảng dưới đây [70]:

Bảng 1.2: Nguyên nhân của sự không tuân thủ

- Hiểu sai hướng dẫn kê đơn

- Không có niềm tin vào tính hiệu quả của thuốc

- Khó khăn về thể chất (khó nuốt viên thuốc dạng viên nang,

mở chai lọ hoặc đơn thuốc khó đọc)

- Giảm, biến động hoặc mất các triệu chứngChuyên gia chăm

sóc sức khỏe

- Việc thiếu thời gian có thể ảnh hưởng đến quá trình tư vấn

sử dụng thuốc cho người bệnh

Thuốc

- Tác dụng không muốn (thực sự hoặc tưởng tượng)

- Phác đồ phức tạp (dùng nhiều lần, nhiều loại thuốc)

- Không tiện dùng hoặc bị hạn chế (ví dụ: không uống đồ

NGUỒN NGUYÊN NHÂN

uống có cồn, sữa, phô mát,…)

- Có các thuốc giống nhau

- Hương vị hoặc mùi khó chịu

Các đối tượng cần quan tâm đặc biệt trong đảm bảo tuân thủ điều trị là mẹcủa trẻ và người già Sự tuân thủ là kém nhất ở các bệnh mạn tính cần điều trị phứctạp, lâu dài Các yếu tố làm giảm sự tuân thủ phổ biến hơn ở người cao tuổi là sựsuy giảm nhận thức [70]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có 5 yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủthuốc, đó là [29]:

 Các yếu tố liên quan đến trị liệu: Thời gian điều trị, thất bại điều trị trước đó,quá trình chuyển đổi sang liệu trình điều trị mới và thời gian biểu hiện cáctác dụng có lợi

 Các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh: Mức độ nghiêm trọng của các triệuchứng, mức độ tổn thương và khả năng điều trị hiệu quả

 Các yếu tố liên quan đến người bệnh: Không tin vào chẩn đoán, động lựckhỏi bệnh thấp, hay quên, lo lắng điều trị, hiểu lầm hướng dẫn, sợ bị lệ thuộcvào thuốc

 Các yếu tố liên quan đến kinh tế và xã hội: Ðiều kiện kinh tế, xã hội kém,trình độ học vấn thấp

 Hệ thống chăm sóc sức khỏe/các yếu tố liên quan đến nhóm chăm sóc sứckhỏe: hệ thống phân phối thuốc kém và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sócsức khỏe bị quá tải

 Các yếu tố liên quan đến thuốc: Thời gian điều trị, tác dụng phụ không mongmuốn

Không tuân thủ dùng thuốc là một vấn đề đang được rất quan tâm trong lĩnhvực chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là trong việc kiểm soát các bệnh mãn tính Nghiêncứu cho thấy rằng có tới 50% người bệnh không tuân thủ điều trị theo quy định của

Tổ chức Y tế Thế giới (2003), điều này đã gây hậu quả đáng kể cho người bệnh vềkết quả chăm sóc sức khỏe và tài chính cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe Với

tình trạng bệnh ngày càng tăng, dân số già và nhiều loại thuốc được kê đơn, vấn đềkhông tuân thủ điều trị bằng thuốc có thể gia tăng [68] Kết quả rõ ràng nhất của sựkhông tuân thủ là bệnh có thể không đỡ hoặc không hết bệnh Sự không tuân thủước tính sẽ gây ra 125.000 ca tử vong do bệnh tim mạch mỗi năm tại Hoa Kỳ Nếungười bệnh dùng thuốc theo chỉ dẫn thì có thể tránh được đến 23% số lần nhập viện,10% nhập viện, thăm khám bác sĩ, nhiều xét nghiệm chẩn đoán và nhiều phươngpháp điều trị không cần thiết có thể tránh được [70].

Thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K là thuốc kháng đông lâu đờiđược dùng rộng rãi trên người bệnh thay van cơ học để ngăn chặn biến chứngthuyên tắc huyết khối Tuy nhiên do thuốc kháng đông đường kháng vitamin K cókhoảng điều trị hẹp và dễ tương tác với thuốc, một số loại thức ăn nên trên lâm sàngkhoảng 25% INR nằm ngoài khoảng điều trị Tỷ lệ ngừng thuốc cao được báo cáotrên toàn thế giới Tại Canada, 61% người bệnh đã ngừng điều trị thuốc kháng đôngđường uống kháng vitamin K sau 5 năm và 74% đã ngừng điều trị trong vòng 3năm tại Úc [78] Sau 1 năm, 36% người bệnh rung nhĩ ở Anh đã ngừng sử dụngthuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K [29] Một số nghiên cứu chỉ ra rằngngười bệnh kém tuân thủ thì khó kiểm soát INR Tuân thủ tốt thuốc kháng đôngmáu đảm bảo an toàn thuốc và phòng ngừa đột quỵ hiệu quả Tuân thủ kém có liênquan đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao hơn của các bệnh tim mạch [71] Do đó việcđánh giá sự tuân thủ của người bệnh là vấn đề cần làm để giúp cho nhân viên y tếhiểu rõ hơn về hành vi tuân thủ của người bệnh và có những can thiệp để cải thiện

sự tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông Việc quản lý cũng tương tự như quản lýbệnh mãn tính, liều dùng phải được theo dõi và điều chỉnh thường xuyên dựa trênchỉ số INR và liều thuốc kháng đông tối ưu khác nhau giữa các người bệnh và thayđổi linh hoạt [82]

1.4 Mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc kháng đông

Người bệnh có thể có hành động mà không cần kiến thức Hành động tạo rakiến thức, đồng thời kiến thức cũng cần thiết cho hành động [40] Kiến thức, hành

vi là các yếu tố chính trong một số học thuyết quan trọng trong giáo dục sức khỏe.Hành vi có thể bị ảnh hưởng bởi kiến thức [26] Kiến thức đóng vai trò quan trọngcho sự thay đổi hành vi Người bệnh có khả năng thực hiện hành động nếu họ tin

vào những gì họ làm là có giá trị đáng kể Những trải nghiệm đem lại thành công làđộng lực cho người bệnh tiếp tục thực hiện hành vi tuân thủ.

Một số nghiên cứu cho thấy biến chứng của thuốc kháng đông khiến choINR nằm ngoài khoảng cần đạt thường xảy ra trên người bệnh thiếu kiến thức vềthuốc kháng đông Sự hiểu biết của người bệnh về thuốc kháng đông đã giúp kiểmsoát INR tốt hơn và giảm tỷ lệ nhập viện [24], [23], [85] Theo Wang và cộng sự,nhóm tác giả nhấn mạnh sự quan tâm về vấn đề thiếu hụt kiến thức của người bệnh

về điều trị warfarin và cũng chứng minh mối liên hệ giữa việc tuân thủ điều trị dùngwarfarin với việc kiểm soát chỉ số INR Người bệnh không hiểu biết đầy đủ vềtương tác thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn Theo nghiên cứu, những mối quantâm phổ biến nhất liên quan đến việc dùng warfarin có liên quan đến tương tácthuốc warfarin (36,1%), quên uống warfarin (26,2%) và lo ngại về tác dụng phụ(25,7%) [85]

Sự tuân thủ được cải thiện nếu người bệnh biết những gì người bệnh được kêtoa, những gì xảy ra trên cơ thể, vấn đề gì xảy ra nếu không uống thuốc theo toa,những yếu tố có thể làm thay đổi hiệu quả của thuốc và các tác dụng phụ của thuốc

có thể xảy ra [56] Hu và cộng sự (2006) đã chỉ ra rằng một hoạt động giáo dục sứckhỏe thích hợp có thể cải thiện nhận thức của người bệnh, cải thiện sự tuân thủ, vàcải thiện việc kiểm soát điều trị [21] Nhưng trước tiên, việc lượng giá kiến thức cầnđược thực hiện một cách đầu tư để giúp nhân viên y tế biết được những lỗ hổngtrong kiến thức của người bệnh và từ đó đưa ra một chương trình giáo dục sức khỏeđúng theo nhu cầu của người bệnh

1.5 Công cụ đo lường

Sử dụng bộ câu hỏi kiến thức và tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đườnguống kháng vitamin K của Nguyễn Thị Oanh

Có rất nhiều thang đo đánh giá kiến thức của người bệnh dùng thuốc khángđông [21], [39], [55], [67], trong đó 3 công cụ được sử dụng và phát triển rộng rãi làAKA, OAK, KOAT [21], [22], [74] Thang đo kiến thức của tác giả Nguyễn ThịOanh trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phát triển từ nghiên cứu của tác giả SaraVan Damme [74] và Zeolla [54] và được kiểm tra với hệ số Cronbach's Alpha là0,755 [6]

Về thang đo tuân thủ sử dụng thuốc Hiện nay, các bộ câu hỏi đánh giá sựtuân thủ sử dụng thuốc kháng đông bằng hình thức tự báo cáo vẫn đang được sửdụng trong nhiều nghiên cứu với nhiều thang đo khác nhau [49], [76], [75] Trong

đó, thang đo tuân thủ thuốc của Morisky được áp dụng rộng rãi cho các người bệnhcao huyết áp, đái tháo đường, loãng xương sau mãn kinh và trên người bệnh sửdụng thuốc kháng đông của nhóm tác giả Wang và Wu về đánh giá sự tuân thủ sửdụng thuốc kháng đông đường uống kháng vitanmin K [48], [27], [75], [76], [84].Tác giả Nguyễn Thị Oanh đã chỉnh sửa thêm một câu về tương tác thuốc và thựcphẩm để phản ánh đặt tính riêng của thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin

K, điều này rất quan trọng để đánh giá khả năng tuân thủ nhằm ngăn ngừa tương tácgiữa thức ăn có chứa Vitamin K và thuốc kháng đông với Cronbach alpha là 0,611[48], [84]

1.6 Nghiên cứu liên quan

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới

Về mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ điều trị chống đông đường uống,năm 2011, tác giả Sara Van Damme thực hiện nghiên cứu trên người bệnh khuyếttật van bẩm sinh hoặc bệnh lý mắc phải có thay van tim cơ học [74] Đa phần,người bệnh thay van động mạch chủ, thời gian sử dụng thuốc kháng đông là 10năm Kiến thức trong nghiên cứu này được đánh giá thông qua 10 câu hỏi, điểmtrung bình kiến thức của người bệnh là 7/10 điểm Chỉ có 15,7% người bệnh có kiếnthức tốt (trả lời đúng từ 80% lượng câu hỏi), có 78,9% có kiến thức trung bình (trảlời đúng từ 50 - 80% lượng câu hỏi) và 5,2% có kiến thức kém Đa số người bệnhbiết các môn thể thao, vận động mạnh cần tránh trong quá trình sử dụng thuốckháng đông (chiếm 70,2%) và có 61,4% người bệnh biết cần làm gì khi quên mộtliều thuốc kháng đông Gần một nửa người bệnh biết rằng phân đen là dấu hiệu bấtthường khi dùng thuốc kháng đông (43,9%), có 43,9% người bệnh biết rằng uốngnhiều hơn 2 ly rượu có thể làm loãng máu và có 21,1% người bệnh biết một số loạivitamin (ví dụ: Vitamin K) có thể làm ảnh hưởng đến thuốc kháng đông Đánh giá

sự tuân thủ điều trị cho thấy có 72,2% người bệnh tự báo cáo tuân thủ hoàn toànhướng dẫn sử dụng thuốc kháng đông Đánh giá qua bảng khảo sát cho thấy có 75%người bệnh không quên bất kì một liều điều trị nào, 14,3% người bệnh quên 1 liều

trong tháng trước, 7,1% người bệnh quên 1 liều trong 14 ngày trước và 3,6% ngườibệnh quên 1 liều trong một tuần trước, không có trường hợp quên 2 liều liên tiếp[74].

Trong năm 2017, tác giả Amany Youssef Sharaf tiếp tục nghiên cứu đề tàinày trên người bệnh gắn van tim cơ học tại phòng khám ngoại trú Tim mạch Lồngngực của Bệnh viện Đại học Chính Alexandria, Alexandria, Ai Cập [18] Hầu hếtngười bệnh sử dụng thuốc kháng đông dưới 5 năm (chiếm 90,7%) nhưng chỉ 41,3%người bệnh được giáo dục về thuốc kháng đông và cách sử dụng Tất cả người bệnhđều nhận được thông tin về thuốc kháng đông bởi bác sĩ Kiến thức về thuốc khángđông được đánh giá bằng 19 câu hỏi, sự tuân thủ của người bệnh được đánh giá qua

6 câu hỏi tập trung vào theo dõi xét nghiệm INR, quên sử dụng thuốc hoặc uốnggấp đôi liều thuốc Kiến thức và việc tuân thủ sử dụng thuốc được chia thành 3mức: Không đạt yêu cầu (<50%), đạt yêu cầu (50-75%) và tốt (>75%) Người bệnh

có kiến thức tốt ở các câu hỏi về thông tin thuốc (58,7%) và tương tác thuốc(42,7%) Người bệnh có kiến thức không đạt yêu cầu ở các câu hỏi về tương tác củathuốc đối với các loại thức ăn (80%) và tác dụng phụ của thuốc (69,3%) Mức độkiến thức của người bệnh về các câu hỏi liên quan đến giám sát chỉ số INR đềunhau ở các nhóm Tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc đạt yêu cầu và tốt, lầnlượt là 42,7% và 44% Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống kêgiữa việc tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh và mức độ kiến thức của họ (r =0,597, p = <0,001) Hầu hết tất cả người bệnh (95,5%) từ 30-45 tuổi và phần lớnngười bệnh nữ (76,2%) có kiến thức ở mức độ đạt yêu cầu Tất cả người bệnh cóbằng cử nhân, bằng đại học đều có trình độ hiểu biết cao và có sự tuân thủ tốt.Ngoài ra, nghiên cứu còn phát hiện thêm đa số người nội trợ (77,4%) có kiến thức ởmức độ trung bình Tất cả người bệnh được giáo dục về thuốc đều có kiến thức vàtuân thủ ở mức tốt (chiếm 71%) [18]

Năm 2020, nghiên cứu “Ảnh hưởng của kiến thức về Warfarin đối với việckiểm soát chống đông máu ở những người bệnh thay van tim” của H Cao và cộng

sự được đăng tải trên tạp chí Dược lâm sàng Quốc tế Nghiên cứu tiền cứu và cắtngang trên 383 người bệnh, các người bệnh được dược sĩ theo dõi sử dụng thuốctrong ít nhất 3 tháng và mỗi người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe trong

khoảng 40 phút Kết quả nghiên cứu cho thấy có 44,4% người bệnh đạt ít nhất21/29 mục hỏi kiến thức về Warfarin Điểm trung bình của bảng câu hỏi kiến thức

về Warfarin là 62,3 ± 8,8% Điểm trung bình của người bệnh tuân thủ điều trị trongnghiên cứu là 60,3 ± 25,2% Nghiên cứu tìm thấy mối tương quan thuận mức độtrung bình giữa có kiến thức với việc sử dụng thuốc kháng đông (r=0,539, p<0,001).Những người có kiến thức cao cũng duy trì chỉ số INR mục tiêu tốt hơn người cókiến thức thấp (r=0,416, p <0,001) Trình độ học vấn của người bệnh có tương quanđến kiến thức về việc sử dụng thuốc và việc kiểm soát chỉ số INR (p<0,001) [43]

Gần đây nhất là nghiên cứu của tác giả Harmanjot Dhindsa và cộng sự(2021) đánh giá hiệu quả của việc giáo dục cho người bệnh các kiến thức liên quanđến chống đông và kiểm soát INR ở người bệnh được thay van cơ học tại AIIMS,

Ấn Độ [30] Người bệnh tham gia vào nghiên cứu được phân bổ ngẫu nhiên vàonhóm can thiệp và nhóm chứng Trong nhóm can thiệp, người bệnh được tư vấnmặt đối mặt trong 30 phút các vấn đề liên quan đến kiến thức và tuân thủ sử dụngthuốc kháng đông Sau 1 tháng, nhóm tác giả đánh giá lại kiến thức và chỉ số INRcủa người bệnh ở cả hai nhóm Trước khi can thiệp, kiến thức về thuốc kháng đôngcủa 2 nhóm không có sự khác biệt Sau khi can thiệp, hầu hết người bệnh có kiếnthức tốt (chiếm 63,3%) và kiến thức trung bình (chiếm 36,7%), không có ngườibệnh có kiến thức kém; người bệnh ở nhóm chứng không thay đổi về mức độ kiếnthức Tuy nhiên nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về kiểm soát chỉ số INRtrước và sau can thiệp ở cả 2 nhóm Nghiên cứu tìm thấy có mối liên hệ giữa thunhập và nơi cư trú với điểm kiến thức của người bệnh trước khi can thiệp [30]

1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tương tự, tại Việt Nam, trong nhiều năm qua, mối quan tâm đến kiến thức

và sự tuân thủ dùng thuốc của người bệnh thay van cơ học đã được quan tâm rấtnhiều và có nhiều nghiên cứu được thực hiện tại nhiều nơi Cụ thể:

Năm 2010, nghiên cứu “Hiểu biết của người bệnh thay van tim cơ học vềtheo dõi điều trị chống đông kháng vitamin K tại Bệnh viện Việt Đức” của tác giả

Hồ Thị Thiên Nga đã đăng tải trên tạp chí Thông tin Y dược Nghiên cứu thực hiệntrên 129 người bệnh ngoại trú, khám và theo dõi điều trị Có 86% người bệnh biếtcần thông báo với bác sĩ việc dùng thuốc kháng đông khi khám bệnh viện khác hoặc

cần thực hiện thủ thuật, phẫu thuật, nhổ răng; có 81,4% người bệnh biết không thể

tự thay đổi liều khi điều trị; có 72,2% người bệnh biết tác dụng của thuốc khángđông; có 67,4% người bệnh biết chỉ số INR của mình; có 59,7% người bệnh biếtcác dấu hiệu xuất huyết bất thường và cách xử lý; có 57,4% người bệnh biết khôngđược sử dụng aspirin trong quá trình dùng thuốc kháng đông; chỉ hơn một nữangười bệnh biết khoảng giá trị INR an toàn đối với người thay van tim cơ học và chỉ

có 48,1% người bệnh biết cần tránh các hoạt động nặng trong sinh hoạt để giữ antoàn cho bản thân trước các nguy cơ [5]

Năm 2013, Nguyễn Thị Oanh đã thực hiện nghiên cứu trên người bệnh thayvan tim cơ học khám ngoại trú tại bệnh viện Chợ Rẫy [6] Hệ số Cronbach’s Alphacủa thang đo kiến thức là 0,7554 điểm và của thang đo tuân thủ là 0,6109 điểm Tỷ

lệ người bệnh có mức độ kiến thức trung bình là 60,9%; người bệnh có mức độ kiếnthức thấp là 24,9% và chỉ 14,2% người bệnh có mức độ kiến thức cao Có hơn 80%người bệnh trả lời đúng ý nghĩa của việc uống thuốc kháng đông và cần báo với bác

sĩ việc đang uống thuốc kháng đông khi khám bệnh ở nơi khác Đánh giá tuân thủđiều trị của người bệnh cho thấy có 36,4% người bệnh tuân thủ tốt, 43,3% tuân thủmức độ trung bình và 20,3% người bệnh có tuân thủ kém Trình độ học vấn và nghềnghiệp có mối liên quan với kiến thức của người bệnh (p<0,05) Người bệnh cóđược nhận thông tin về thuốc bất kể từ nguồn nhân viên y tế hay nguồn khác nhưbáo, đài đều có kiến thức cao nhiều hơn so với người bệnh không được nhận thôngtin thuốc (p<0,05) Theo nghiên cứu, những người bệnh hiện đang sống ở khu vựcthành phố Hồ Chí Minh lại tuân thủ kém hơn so với những người bệnh sống ở khuvực nông thôn, các thị trấn/ thị xã/ tỉnh thành khác Người bệnh có kiến thức càngcao hoặc thái độ càng tốt thì càng tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống[6]

Cũng trong năm 2013, Phạm Gia Trung cũng thực hiện nghiên cứu cùng chủ

đề trên 430 người bệnh [12] Có 71,4% người bệnh có kiến thức về thuốc khángđông kháng vitamin K và 63,3% người bệnh hiểu biết về xét nghiệm đông máu Đa

số người bệnh mang van tim cơ học tuân thủ tốt uống thuốc kháng đông (84,2%) vàkhông uống rượu (87%) Tỷ lệ người bệnh thực hiện chế độ ăn đúng và thực hiệnchế độ ăn sai gần tương đương nhau với 47% và 53% Thời gian sử dụng thuốc

kháng đông có ảnh hưởng đến tỷ lệ người bệnh hiểu biết đúng về thuốc kháng đông,

về xét nghiệm đông máu và thực hiện chế độ ăn đúng Cụ thể là những người bệnh

sử dụng thuốc kháng đông dưới 12 tháng sau phẫu thuật thay van tim cơ học có kiếnthức và thực hành thấp hơn so với người bệnh sử dụng trên một năm (p<0,001) Kếtquả hồi quy đa biến cho thấy các yếu tố liên quan đến “INR ngoài mục tiêu” baogồm: giới nữ (p=0,005); sau mổ ít hơn hoặc bằng 6 tháng (p=0,004); sử dụng thuốcwarfarin (p=0,001); uống rượu (p=0,001); thực hiện chế độ ăn sai hướng dẫn(p=0,02); mắc bệnh lý suy tim (p=0,019) [12]

Năm 2014, tác giả Lê Thị Thủy đã đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trịthuốc kháng đông kháng Vitamin K ở 268 người bệnh sau mổ thay van tim cơ họctại trung tâm tim mạch – bệnh viện E [10] Nghiên cứu đánh giá kiến thức củangười bệnh theo thang đo Donal cho thấy đa số người bệnh có kiến thức trung bình(64,2%) và kiến thức tốt (29,9%) Người bệnh sử dụng thuốc kháng đông dưới 1năm có kiến thức thấp hơn so với nhóm trên 1 năm Việc tuân thủ điều trị thuốc củangười bệnh cũng được đánh giá dựa trên thang đo Donal 8 mục Kết quả có 38,4%người bệnh không tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông với các nguyên nhân là: quêntái khám từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc kháng đông; khi đi xa nhà quên mang theothuốc; cảm thấy phiền thuốc vì ngày nào cũng phải uống thuốc Có 52,2% ngườibệnh không tuân thủ chế độ ăn theo khuyến cáo, người bệnh thường ăn các loại cảithảo dược, hoa quả, gan bò hoặc gan lợn Có 81% người bệnh hạn chế sử dụngbia/rượu trong quá trình sử dụng thuốc kháng đông Đánh giá tuân thủ điều trịchung cho thấy người bệnh không tuân thủ chiếm tỷ lệ cao hơn (chiếm 57,8%).Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa trình độ học vấn, thờigian thay van, tần suất được cán bộ y tế nhắc nhở về tuân thủ thuốc và được giảithích thông tin sau mổ với việc tuân thủ điều trị chung Một số kết quả đáng lưu ýnhư sau: Người bệnh có học vấn từ trung học phổ thông trở lên có tuân thủ gấp 2,9lần; Người bệnh thay van nhỏ hơn hoặc bằng 1 năm có tuân thủ gấp 7,4 lần; Ngườibệnh thường xuyên được cán bộ y tế nhắc nhở có tỷ lệ tuân thủ gấp 4,3 lần; ngoài

ra, người bệnh được cán bộ y tế giải thích các thông tin sau mổ rõ ràng, cụ thể có tỷ

lệ tuân thủ cao gấp 3,1 lần [10]

Năm 2016, một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 200 người bệnh để đánhgiá kết quả điều trị và mối tương quan giữa kiến thức và hiệu quả điều trị của ngườibệnh sử dụng thuốc kháng đông kháng Vitamin K sau khi thay van cơ học tại bệnhviện Tâm Đức Kết quả nghiên cứu cho thấy người bệnh thay van cơ học gồm47,5% là van hai lá, 16% thay van động mạch chủ và 36,5% thay van hai lá kèmvan động mạch chủ Đa số người bệnh sử dụng thuốc kháng đông kháng Vitamin Kdạng Wafarin (80%) Kết quả nghiên cứu cho thấy có 77% người bệnh có kết quảxét nghiệm INR nằm trong khoảng tương đối an toàn Kiến thức của người bệnh vềthuốc kháng đông được đánh giá qua 8 câu hỏi Người bệnh có kiến thức đúng caonhất ở nội dung Người bệnh biết liều thuốc kháng đông đang dùng (chiếm 87%) vàthấp nhất ở nội dung Người bệnh biết vấn đề ăn nhiều rau xanh (bắp cải, rau cải,bông cải xanh, rau diếp…) hoặc gan heo, gan bò,… làm giảm hiệu quả của thuốckháng đông (chiếm 29,5%) Kiến thức chung của người bệnh được chia thành 3mức độ: kiến thức cao (trả lời đúng >80% bộ câu hỏi), kiến thức trung bình (trả lờiđúng 50 – 80% bộ câu hỏi), kiến thức thấp (trả lời đúng dưới 50% bộ câu hỏi) Theophân độ này, có 18% người bệnh có kiến thức cao, 62% người bệnh có kiến thứctrung bình và 20% người bệnh có kiến thức thấp về thuốc kháng đông Người bệnh

có kiến thức về thuốc kháng đông càng cao thì việc kiểm soát chỉ số INR càng tốt(p<0,05) [1]

1.7 Ứng dụng học thuyết vào trong nghiên cứu

Mô hình nâng cao hành vi sức khỏe là một học thuyết được phát triển bởi Nola

J Pender Tiến sĩ Nola J Pender, RN, FAAN là giáo sư điều dưỡng tại Đại họcMichigan Năm 1982, lý thuyết này lần đầu tiên được đề xuất và sau đó được sửađổi vào năm 1996 Học thuyết này thường được gọi là mô hình nâng cao hành visức khỏe của Pender

Theo học thuyết Nola Pender, chất lượng cuộc sống của người bệnh có thểđược cải thiện bằng cách ngăn ngừa các vấn đề trước khi điều đó xảy ra [17] Mụcđích của lý thuyết này là để hỗ trợ các điều dưỡng trong việc tìm hiểu các yếu tốquyết định chính của hành vi nâng cao sức khỏe, thúc đẩy lối sống lành mạnh Việcduy trì và nâng cao sức khỏe cho người bệnh dựa vào đặc điểm cá nhân, kiến thức

và tuân thủ thực hành của người bệnh Các khái niệm chính được quan tâm là đặc

điểm và kinh nghiệm cá nhân, hành vi trước đó và tính thường xuyên của các hành

vi tương tự trong quá khứ Điều đó ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp tới khả năngthực hiện hành vi nâng cao sức khỏe

Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa vào một số khái niệm trong mô hình nângcao sức khỏe của lý thuyết điều dưỡng Pender Các yếu tố cá nhân được phân loạinhư sinh lý, tâm lý và văn hóa xã hội Những yếu tố này dự đoán hành vi nhất định

và định hình hành vi mục tiêu đang được xem xét Nhân thức lợi ích của các hànhđộng là những kết quả tích cực được mong đợi sẽ xảy ra từ hành vi sức khỏe Đây làkhái niệm được ứng dụng rất nhiều trong các nghiên cứu và trong mô hình sức khỏenày Nhận thức về những lợi ích đã được đề ra như hành vi thúc đẩy trực tiếp hoặcgián tiếp thông qua việc chuyển đổi thành kế hoạch hành động Đó là kết quả mangtính tích cực của một hành vi Những lợi ích biết trước được lượng giá dựa vàonhững kinh nghiệm cá nhân qua việc học hỏi, quan sát từ những người khác đangthực hiện hành vi Nhận thức những trở ngại của hành động được dự đoán để thựchiện một hành vi nhất định Những trở ngại này có thể chỉ là tưởng tượng hoặc là cóthật bao gồm sự chưa sẵn sàng, sự khó khăn về kinh phí, những chướng ngại vật,những giá trị cá nhân của việc quyết định thực hiện một hành vi sức khỏe Nhữngtrở ngại này thường gợi lên những động lực tránh né đối với những hành vi đã đượcđịnh trước Việc nhận thức những trở ngại của hành động có ảnh hưởng trực tiếpđến hành vi nâng cao sức khỏe Nhận thức sự tự tin là sự phán đoán hoặc khả năngcủa cá nhân để tổ chức và thực hiện một hành vi tăng cường sức khỏe Sự tự tin ảnhhưởng đến nhân thức về những trở ngại của hành động vì vậy sự tự tin cao sẽ dẫnđến sự nhận thức về những trở ngại thấp để thực hiện hành vi đó

Người bệnh thay van cơ học phải sử dụng thuốc kháng đông suốt đời, thuốckháng đông đường uống kháng vitamin K là một trong năm nhóm thuốc gây taibiến đột quỵ và tử vong cao, đòi hỏi người bệnh phải có kiến thức và tuân thủ cao

để hạn chế biến chứng xuất huyết, huyết khối, tử vong, giảm nguy cơ nhập viện vàtốn kém tài chính , nâng cao chất lượng cuộc sống Việc áp dụng mô hình họcthuyết nâng cao sức khoẻ giúp người bệnh nhận thức được những lợi ích, rào cản,đồng thời giúp nhân viên y tế nhận biết được lổ hỗng kiến thức, để lên kế hoạch

giáo dục sức khỏe phù hợp giúp người bệnh nâng cao kiến thức dùng thuốc và tăngcường sự tuân thủ.

Hình 1.3: Ứng dụng học thuyết Nola Pender vào trong nghiên cứu

Thời gian uống thuốc

Nhận thức lợi ích thay đổi

hành vi

Phòng ngừa các biến chứng nặngxảy ra

Giảm chi phí vì nhập việnCải thiện chất lượng cuộc sống

Tác động của những thành viên

liên quan

Nhân viên y tếNhắc nhở từ người thân

Nâng cao kiến thức sử dụng thuốc kháng đông

Tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả

Thời gian lấy mẫu: Từ tháng 01/2021 đến tháng 03/2021

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 05/2020 đến tháng 10/2021

Địa điểm: Phòng khám phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy

2.2 Đối tượng nghiên cứu

+ n: Là cỡ mẫu tối thiểu

+  = 0,05 là xác suất sai lầm loại 1

+ Z: Là trị số phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96

+ d=0,05 là độ chính xác (sai số cho phép)

+ p: Tỷ lệ ước lượng kết cuộc trong dân số

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Oanh (2013) [6]

Vì p Tuân thủ cho ra cỡ mẫu lớn hơn nên chọn p = 0,364

Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu được tính theo công thức là 356 người

bệnh, dự trù mất mẫu 10% nên cỡ mẫu thực tế thu thập được là 375 người bệnh.

2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện

Nghiên cứu viên có mặt tại phòng khám phẫu thuật tim để tiếp cận ngườibệnh thay van cơ học đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống tái khám tạiBệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu viên giải thích về mục tiêu và ý nghĩa của nghiên cứu, đồng thờicung cấp đầy đủ các thông tin mà người bệnh mong muốn được biết Nếu ngườibệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì tiến hành phỏng vấn thông qua bộ câu hỏi

2.2.5 Tiêu chí chọn mẫu

 Tiêu chuẩn chọn vào

- Người bệnh từ 18 tuổi trở lên

- Người bệnh sau phẫu thuật thay van tim cơ học đang dùng thuốc kháng đôngđường uốngđến tái khám tại phòng khám phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại ra

- Người bệnh không có khả năng trả lời phỏng vấn như: mắc bệnh nặng, câm,điếc, tâm thần

- Người bệnh sau phẫu thuật đặt vòng van mà không thay van tim

2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số chính/biến số khác

2.3.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Năm sinh: Biến số định lượng, là năm sinh dương lịch của người bệnh.

Tuổi: Biến số định lượng, được tính bằng cách lấy số năm hiện tại trừ cho năm sinh

5 Trên trung học phổ thông

Nghề nghiệp: Biến danh định, là công việc chính của người bệnh để cung cấp thu

nhập, gồm 05 giá trị:

1 Kinh doanh, buôn bán: Là chủ công ty, chủ cơ sở sản xuất và chủ các cửahàng buôn bán nhỏ lẻ

2 Nội trợ: Những người làm những việc: đi chợ, nấu ăn, giặt giũ…trong nhà

3 Công nhân, viên chức: Là người làm việc trong nhà máy, xí nghiệp, cơ sởsản xuất hoặc cơ quan nhà nước hoặc tư nhân

4 Nông dân: Là những người làm nghề trồng trọt, chăn nuôi

5 Khác: Nghỉ hưu, xe ôm, thợ cắt tóc, thợ may, …

Thu nhập bình quân hàng tháng: Biến định lượng, là tổng thu nhập bình quân của

Thời gian uống thuốc kháng đông: Biến định lượng, xác định thời gian người

bệnh bắt đầu uống thuốc kháng đông đến thời điểm tham gia nghiên cứu, đơn vịtính bằng tháng hoặc năm

Tình trạng cư ngụ: Biến nhị giá, xác định tình trạng người bệnh đang sinh sống

cùng người thân, gia đình hoặc sống một mình, gồm 02 giá trị:

1 Sống cùng người thân

2 Sống một mình

Sự nhắc nhở từ người thân: Biến nhị giá, đánh giá việc người bệnh có được người

thân, gia đình nhắc nhở uống thuốc kháng đông, gồm 02 giá trị:

1 Có

0 Không

Nguồn cung cấp thông tin sử dụng thuốc: Biến danh định, đánh giá việc người

bệnh nhận được các thông tin về thuốc và cách sử dụng thuốc kháng đông đườnguống từ nhân viên y tế, gồm 03 giá trị:

1 Bác sĩ

3 Điều dưỡng

3 Nguồn khác

2.3.2 Kiến thức sử dụng thuốc kháng đông đường uống

Dưới đây là các nội dung dùng để xác định kiến thức của người bệnh thay van cơhọc [6]:

Tác dụng thuốc: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về tác dụng của

thuốc kháng đông đường uống, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Làm máu loãng hơn

0 Sai: Làm máu đặc hơn; Kích thích tế bào máu phát triển; Tôi không biết

Mục đích xét nghiệm INR/PT: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về

mục đích của xét nghiệm đo mức độ loãng máu, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Kiểm tra hiệu quả thuốc của chống đông

0 Sai: Đếm hồng cầu; Đếm tiểu cầu; Tôi không biết

Kết quả xét nghiệm INR/PT <2: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh

về kết quả xét nghiệm khi đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống, gồm 02 giátrị

1 Đúng: Tăng nguy cơ tạo cục máu đông

0 Sai: Tăng nguy cơ xuất huyết; Không có nguy cơ xuất huyết hay tạo cụcmáu đông; Tôi không biết

Kết quả xét nghiệm INR/PT >4: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh

về kết quả xét nghiệm khi đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống, gồm 02 giátrị

1 Đúng: Tăng nguy cơ xuất huyết

0 Sai: Tăng nguy cơ tạo cục máu đông; Không có nguy cơ xuất huyết haytạo cục máu đông; Tôi không biết

Thời gian theo dõi xuất huyết: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về

thời gian người bệnh cần theo dõi xuất huyết khi sử dụng thuốc kháng đông đườnguống, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Ở tất cả thời điểm

0 Sai: Chỉ khi kết quả xét nghiệm đo mức độ loãng máu (INR/PT) bấtthường; Chỉ khi quên một liều thuốc kháng đông; Tôi không biết

Hoạt động cần tránh: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về các hoạt

động cần tránh thực hiện khi sử dụng thuốc kháng đông đường uống, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Chạy nhảy, trèo cao, đi trên sàn ướt

0 Sai: Bơi, câu cá, đi bộ; Tất cả hoạt động trên đều cần tránh; Tôi khôngbiết

Tác động khi quên liều: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về hậu

quả khi quên uống một liều thuốc kháng đông, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Làm cho máu đặc hơn

0 Sai: Không ảnh hưởng; Làm cho máu loãng hơn; Tôi không biết

Xử lý khi quên liều: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về việc cần

làm khi quên uống một liều thuốc kháng đông, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Uống liều kế tiếp theo đúng lịch và báo cho bác sĩ biết

0 Sai: Uống bù 2 liều vào cử thuốc sau đó; Báo ngay cho bác sĩ biết; Tôikhông biết

Ảnh hưởng khi ăn nhiều rau xanh: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người

bệnh về ảnh hưởng của việc ăn nhiều rau cải, bắp cải, bông cải xanh trong thời gianđang uống thuốc kháng đông, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Làm giảm hiệu quả của thuốc kháng đông

0 Sai: Làm tăng hiệu quả của thuốc kháng đông; Hoàn toàn không ảnhhưởng đến hiệu quả của thuốc kháng đông; Tôi không biết

Ảnh hưởng của uống hơn 2 ly rượu: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người

bệnh về ảnh hưởng của uống nhiều hơn 2 ly rượu khi đang sử dụng thuốc khángđông đường uống, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Tăng nguy cơ xuất huyết

0 Sai: Tăng nguy cơ tạo cục máu đông; Không có nguy cơ xuất huyết haytạo cục máu đông; Tôi không biết

Loại ảnh hưởng tác dụng của thuốc: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người

bệnh về các loại Vitamin, thuốc, thực phẩm ảnh hưởng đến tác dụng của thuốckháng đông

1 Đúng: Vitamin tổng hợp/thuốc y học cổ truyền

0 Sai: Kẹo cai thuốc, kẹo cao su; Viên bổ sung sắt; Tôi không biết

Điều cần làm khi phải phẫu thuật: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người

bệnh về điều cần làm khi phải phẫu thuật, nội soi hoặc nhổ răng trong thời gian sửdụng thuốc kháng đông đường uống, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Hỏi ý kiến bác sĩ điều trị

0 Sai: Uống thuốc kháng đông bình thường; Ngừng uống thuốc kháng đôngngay; Tôi không biết

Khám bệnh nơi khác: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về việc cần

làm khi đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống khi phải khám bệnh nơi khác,gồm 02 giá trị

1 Đúng: Phải nói cho bác sĩ việc đang uống thuốc kháng đông

0 Sai: Không cần nói đang uống thuốc kháng đông; Nếu bác sĩ hỏi thì nói;Tôi không biết

Dấu hiệu cần báo với bác sĩ: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về

những dấu hiệu bất thường cần báo ngay với bác sĩ khi đang sử dụng thuốc khángđông đường uống, gồm 02 giá trị

1 Đúng: Khi lựa chọn tất cả các dấu hiệu sau: Nhiều mảng bầm tím không rõ

lý do; Ói ra máu; Đi cầu phân đen; Có máu trong nước tiểu; Đau đầu nhiều hoặckéo dài

0 Sai: Khi lựa chọn không đầy đủ tất cả các dấu hiệu

Mức độ kiến thức: Biến thứ tự, đánh giá mức độ kiến thức của người bệnh về việc

sử dụng thuốc kháng đông đường uống, gồm 03 giá trị [6]:

1 Kiến thức cao: trả lời đúng >80% số lượng câu hỏi

2 Kiến thức trung bình: trả lời đúng 50 - 80% số lượng câu hỏi

3 Kiến thức thấp: trả lời đúng <50% số lượng câu hỏi

Kiến thức: Biến nhị giá, đánh giá kiến thức của người bệnh về việc sử dụng thuốc

kháng đông đường uống, gồm 02 giá trị:

1 Kiến thức tốt: trả lời đúng >80% số lượng câu hỏi [66]

0 Kiến thức chưa tốt: trả lời đúng <80% số lượng câu hỏi

2.3.3 Sự tuân thủ về sử dụng thuốc kháng đông đường uống

Các biến số đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống củangười bệnh là biến định lượng theo quy ước có = 0 điểm và không = 1 điểm Cácbiến số gồm:

- Từng quên uống thuốc kháng đông

- Quên uống thuốc và uống bù 2 liều

- Ăn nhiều rau xanh hơn bình thường

- Quên uống thuốc kháng đông trong 02 tuần qua

- Tự giảm hoặc ngưng sử dụng thuốc do mệt, buồn nôn, cồn cào

- Tự giảm hoặc ngưng sử dụng thuốc do cảm thấy khỏe hơn

- Quên mang thuốc kháng đông khi đi xa nhà hoặc du lịch

- Gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc kháng đông

Tuân thủ sử dụng thuốc: Biến nhị giá, đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc

kháng đông đường uống của người bệnh, gồm 02 giá trị

1 Tuân thủ: đạt 8 điểm

0 Không tuân thủ: <8 điểm

2.3.4 Sơ đồ liên hệ giữa các biến số

Hình 2.1: Sơ đồ liên hệ giữa các biến số

ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU

- Được hướng dẫn cách sửdụng thuốc kháng đông

- Nguồn thông tin về thuốckháng đông

nghiệm INR/PT; kết quả INR/PT

<2; kết quả INR/PT > 4; thời

gian theo dõi sau chảy máu; hoạt

động cần tránh; tác động khi

quên liều; xử lý khi quên liều

Về tương tác thuốc

Ảnh hưởng khi ăn nhiều rau

xanh; ảnh hưởng của uống hơn 2

ly rượu; loại ảnh hưởng tác dụng

của thuốc

Khi có bất thường

Điều cần làm khi phải phẫu

thuật; điều cần làm khi khám

bệnh nơi khác; dấu hiệu cần báo

TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG

- Từng quên uống thuốckháng đông

- Quên uống thuốc và uống

- Tự giảm hoặc ngưng sửdụng thuốc do cảm thấy khỏehơn

- Quên mang thuốc chốngđông khi đi xa nhà hoặc du lịch

- Găp khó khăn khi phải nhớ