Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên thai phụ mổ lấy thai được sử dụng kháng sinh dự phòng cefotiam tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực củ chi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ HUỲNH THỊ THẢO HIỀN KHẢO SÁT TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TRÊN THAI PHỤ MỔ LẤY THAI ĐƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰

HUỲNH THỊ THẢO HIỀN

KHẢO SÁT TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

TRÊN THAI PHỤ MỔ LẤY THAI ĐƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFOTIAM TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BÙI CHÍ THƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệutrong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả luận văn

Huỳnh Thị Thảo Hiền

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về mổ lấy thai 4

1.2 Lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu phẫu mổ lấy thai 11

1.3 Kháng sinh dự phòng 14

1.4 Các nghiên cứu cephalosporin dùng trong dự phòng mổ lấy thai 26

1.5 Vài nét về việc sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39

2.4 Các biến số 39

2.5 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 44

2.6 Quy trình nghiên cứu 49

2.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 50

2.8 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu 52

2.9 Vấn đề y đức 52

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm chung của sản phụ tham gia nghiên cứu 54

3.2 Các yếu tố trước và trong phẫu thuật 58

3.3 Kết quả sau phẫu thuật 60

3.4 Đặc điểm xét nghiệm trước và sau phẫu thuật 61

3.5 Đặc điểm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất ở sản phụ mổ lần đầu và sản

phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai 61

3.6 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 62

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của sản phụ tham gia nghiên cứu 70

4.2 Các yếu tố trước và trong phẫu thuật 73

4.3 Hiệu quả của kháng sinh dự phòng 80

4.4 Các lợi ích của kháng sinh dự phòng 83

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

ASA American Society of Anesthesiologists

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Centers for Disease Control (CDC) and

prevention

Trung tâm kiểm soát bệnh tật

American Society of Anesthesiologists

(ASA)

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

Adverse Drug Reaction (ADR) Phản ứng phụ của thuốc

Body Mass Index (BMI) Chỉ số khối cơ thể

World Health Organation (WHO) Tổ chức y tế thế giới

The Society for Healthcare

Epidemiology of America and

Infectious Diseases Society of America

(SHEA/IDSA)

Hiệp hội dịch tễ học chăm sóc sứckhỏe và bệnh truyền nhiễm Hiệp hộiHoa Kỳ

Royal College of Physicians of Ireland Hội Y khoa Hoàng gia Ireland

Institute of Health Improvement (IHI) Viện cải thiện sức khỏe

Health Protection Scotland Bundle Hội bảo vệ sức khỏe Scotland

UK Intervention care Bundle Hội can thiệp chăm sóc của Vương

quốc AnhThe Asia Pacific Society of Infection

Multi - Drug Resistant (MDR) Đa kháng thuốc

Extensively - Drug Resistant (XDR) Kháng thuốc diện rộng

Pan - Drug Resistant (PDR) Kháng thuốc toàn bộ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 6

Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn của Altermier 8 Bảng 1 3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng và liều dùng trong mổ lấy thai 16

Bảng 1.4 Các khuyến cáo thời điểm đưa kháng sinh dự phòng 18

Bảng 1.5 Các thế hệ Cephalosporin 22

Bảng 2.1 Mô tả các biến số nghiên cứu 39

Bảng 3.1 Phân bố các sản phụ theo tuổi, địa chỉ và nghề nghiệp 54

Bảng 3.2 Tiền thai, vết mổ cũ 55

Bảng 3.3 Chỉ định mổ lấy thai trong nghiên cứu 56

Bảng 3.4 Chiều cao, BMI trung bình, tuổi thai trung bình, thời gian nằm viện trước mổ, máu mất trung bình 56

Bảng 3.5 Thời gian nằm viện trước mổ, khám âm đạo, màng ối, phương pháp mở bụng, mở tử cung, giai đoạn chuyển dạ 58

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu 60

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm trước và sau phẫu thuật 61

Bảng 3.8 Đặc điểm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất ở sản phụ mổ lần đầu và sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai 61

Bảng 3.9 Tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp và nhiễm khuẩn vết mổ 62

Bảng 3.10 Tiền thai, vết mổ cũ và nhiễm khuẩn vết mổ 63

Bảng 3.11 Đường rạch da, thời gian phẫu thuật, máu mất và nhiễm khuẩn vết mổ 64

Bảng 3.12 Thời gian nằm viện trước mổ, ối vỡ, số lần khám âm đạo, đặc điểm ối và nhiễm khuẩn vết mổ 65

Bảng 3.13 Giai đoạn chuyển dạ, thời gian nằm viện, chỉ số khối cơ thể trước

mang thai và nhiễm khuẩn vết mổ 67

Bảng 3.14 Một số yếu tố định lượng liên quan đến nhiễm khuẩn sau mổ 68

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của một số mẫu nghiên cứu 70

Bảng 4.2 Tiền thai 73

Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của một số nghiên cứu 81

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của kháng sinh nhóm cephalosporin 21

Hình 1.2 Cấu tạo Kháng sinh dự phòng Cefotiam 24

Hình 1.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi giai đoạn 2015 – 2020 35

Hình 2.1 Hình ảnh thuốc kháng sinh Kontiam 46

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu 49

Hình 2.3 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 50

Hình 3 1 Thời gian phẫu thuật 58

Hình 3.2 Tỷ lệ lành vết mổ 61

Khi thực hiện kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, kháng sinh phảihiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm khuẩn ngay khi can thiệp giải phẫu, do

đó kháng sinh cần được dùng trước khi phẫu thuật Kháng sinh dự phòng cần

sử dụng liều thích hợp để đảm bảo nồng độ trong máu, đủ để làm giảm tối đakhả năng xâm nhiễm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong suốt khoảng thời gianthực hiện phẫu thuật [7]

Theo phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn của Altermier,

mổ lấy thai là phẫu thuật sạch – nhiễm, kháng sinh dự phòng được chỉ địnhcho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm [7], ngàynay tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam và trên thế giới ngày càng tăng [14], [18],[61] sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu Vì vậy việc dùng kháng sinh

dự phòng trong mổ lấy thai là rất cần thiết để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ,giảm chi phí điều trị ở bệnh nhân phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện

Dù tỷ lệ tai biến do mổ lấy thai có giảm nhờ tiến bộ của y học Tuynhiên, việc lạm dụng quá mức các chỉ định phẫu thuật lấy thai cũng có nhữngbất lợi nhất định, ảnh hưởng đến sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh như chảy máu,nhiễm khuẩn hậu phẫu, nhiễm khuẩn vết mổ, sốc nhiễm khuẩn… hay cácnguy cơ có thể gặp về sau như nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ cũ, vỡ tửcung… hay các tai biến cho trẻ sơ sinh như suy hô hấp sau mổ Mổ lấy thai cónguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu cao hơn 5 đến 20 lần so với sinh ngã âm đạo,

một số nhiễm khuẩn hay gặp là nhiễm khuẩn vết mổ (21%) và viêm nội mạc

tử cung (16%) [39]

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là một trong bảy tiêu chígiúp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lýgiúp giảm chi phí điều trị, hạn chế tình trạng kháng thuốc [8]

Sử dụng kháng sinh và việc đề kháng kháng sinh đang là mối quan tâmcủa các bác sĩ điều trị tại bệnh viện Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý cóthể dẫn đến thất bại trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là trong vàsau các phẫu thuật Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi có tỷ lệ phẫu thuật lấythai chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 70%) trong các loại phẫu thuật Mặc dù theoHướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016 và Hướng dẫn sửdụng kháng sinh 2015 đã khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trongphẫu thuật lấy thai nhưng do tâm lý lo sợ môi trường, vô khuẩn, vi sinh nênBệnh viện hiện chưa mạnh dạn áp dụng kháng sinh dự phòng Hiện tại khoasản Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi vẫn đang sử dụng phác đồ kháng sinhtiêm tĩnh mạch liều 5 ngày Với mong muốn đưa kháng sinh dự phòng liềuduy nhất ứng dụng tại khoa, nhằm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, giảmnguy cơ kháng thuốc, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nên tôi tiến hành nghiên

cứu “Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòng

Cefotiam trên thai phụ mổ lấy thai tại Khoa sản Bệnh viện đa khoa khu vực

Củ Chi” Với câu hỏi nghiên cứu là: “Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng

kháng sinh dự phòng Cefotiam trên thai phụ mổ lấy thai tại Khoa sản Bệnhviện đa khoa khu vực Củ Chi là bao nhiêu?” Kết quả nghiên cứu là cơ sở đểxây dựng, điều chỉnh lại phác đồ phù hợp cho khoa Sản Bệnh viện đa khoakhu vực Củ Chi

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòngCefotiam trên thai phụ mổ lấy thai tại Khoa sản Bệnh viện đa khoa khuvực Củ Chi

2 Mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụngkháng sinh dự phòng Cefotiam tại Khoa sản Bệnh viện đa khoa khuvực Củ Chi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về mổ lấy thai

1.1.1 Định nghĩa: Mổ lấy thai là phẫu thuật lấy thai nhi, nhau, ối, và màng ối

qua vết mổ thành tử cung còn nguyên vẹn [26]

Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cungqua đường rạch thành bụng và rạch tử cung, không bao hàm mở bụng lấy thaitrong trường hợp thai trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng[6]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu phẫu sau mổ lấy thai

1.1.2.1 Yếu tố người bệnh

Những yếu tố người bệnh bao gồm: sức đề kháng của sản phụ, tình trạngdinh dưỡng, bệnh nền sẵn có ở sản phụ: béo phì hoặc suy dinh dưỡng, đáitháo đường, thiếu máu, tình trạng huyết động học không ổn định, nghiệnthuốc lá, suy giảm miễn dịch, viêm âm đạo và nhiễm Streptococcus nhómB…Tuy nhiên trong quá trình chuyển dạ và sinh có một số yếu tố làm tăngnguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu như: vỡ ối kéo dài, khám âm đạo nhiềulần…[8], [13], [63]

Tác dụng không mong muốn của việc ức chế hệ thống miễn dịch là suygiảm giai đoạn viêm đóng vết thương Kết quả là giảm tạo sợi, phản ứng đạithực bào và hình thành mạch Tình trạng này có thể dẫn đến chậm đóng, đứtvết thương và hình thành vết thương mãn tính và sự nhiễm khuẩn [52]

Bệnh đái tháo đường là một bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến hệ thầnkinh, mạch máu, miễn dịch và hệ cơ xương Bạch cầu trung tính từ nhữngngười mắc bệnh đái tháo đường bị giảm tính hóa hướng động và khả năngtiêu diệt bằng oxy hóa so với nhóm không bị đái tháo đường Tình trạng nàytạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây suy giảm chức năng của nguyênbào sợi và tổng hợp collagen, cản trở quá trình chữa lành vết thương và tăng

tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương sau phẫu thuật Ở những bệnh nhân phẫu thuật,

sự căng thẳng khi phẫu thuật dẫn đến đề kháng insulin và giảm chức năng tếbào beta tuyến tụy làm giảm lượng insulin sản sinh, cộng thêm tăng đườnghuyết do căng thẳng Một trong những biến chứng phẫu thuật thường gặp nhất

ở bệnh nhân mắc đái tháo đường trước đó và tăng đường huyết là nhiễmkhuẩn, nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu và nhiễm khuẩn

cơ quan, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm phổi chiếm tỷ lệ lớn trong cácdạng biến chứng nhiễm khuẩn [32]

Nghiên cứu thuần tập quan sát, hồi cứu ở những bệnh nhân đái tháođường thai kỳ so với nhóm chứng không bị đái tháo đường đang trải qua mổlấy thai để đánh giá mối liên quan giữa đái tháo đường và nhiễm khuẩn vết

mổ Kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 18,4% (34/185) bệnh nhân đái tháođường so với 5,8% (10/174) ở người không đái tháo đường (95% CI = 1,8 -7,7) Chỉ số khối cơ thể trung bình trước khi mang thai là 30,9 kg/m2 ở ngườibệnh đái tháo đường so với 26,5 kg/m2 ở người không đái tháo đường (P <0,01) Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy chỉ số khối cơ thể, thời gianphẫu thuật và vết mổ cũ mổ lấy thai làm cho nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ởbệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 2,5 lần so với bệnh nhân không bị đái tháođường (95% CI = 1,1 - 5,5) [69]

Béo phì và đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuậtlên lần lượt 2 và 1,4 lần, nếu tồn tại cả hai yếu tố nguy cơ trên sẽ làm tăngnguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên gấp 9 lần so với phụ nữ không bị béo phì vàđái tháo đường [66]

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoids kéo dài như: nhữngngười bị suy giảm miễn dịch do rối loạn chức năng các yếu tố miễn dịch nhưgiảm bạch cầu hạt, thiếu hụt tế bào lympho B và T, giảm gama globulin máu,khi có bệnh kèm theo có thể là tiền đề cho sự nhiễm khuẩn Theo Schwart vàcộng sự, ở bệnh nhân dùng corticoids thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 16% sovới không dùng corticoids là 7% [71]

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ nhiễmkhuẩn vết mổ càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (AmericanSociety of Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4điểm và 5 điểm có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất [8], [34].

Bảng 1.1 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

Điểm

ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình

thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao

cho dù được phẫu thuật

1.1.2.2 Yếu tố môi trường

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, khôngdùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứacồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặckhông được tắm bằng xà phòng kháng khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch dakhông đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễmkhuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệsinh tay ngoại khoa bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ônhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩnhoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trongbuồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuậtkhông đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhânkhông đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tayđụng chạm vào bề mặt môi trường [8]

Theo khuyến cáo dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ của WHO năm 2016,công tác chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân trước

và sau phẫu thuật là những biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ cần đượcchú trọng hàng đầu để giảm thiểu các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ đến

từ môi trường bên ngoài [75]

Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân nên tắm bằng xà phòng kháng khuẩn

Dự phòng bằng kháng sinh chỉ nên được thực hiện khi được chỉ định dựa trêncác hướng dẫn thực hành lâm sàng đã được công bố và đúng thời gian sao chonồng độ diệt khuẩn của các tác nhân được thiết lập trong huyết thanh và các

mô khi vết mổ được thực hiện Trong các phẫu thuật mổ lấy thai, nên dùngkháng sinh dự phòng trước khi rạch da Chuẩn bị da trong phòng phẫu thuậtnên được thực hiện bằng cách sử dụng chất có cồn trừ khi có chống chỉ định.Đối với các thủ thuật sạch và nhiễm bẩn, không nên dùng thêm liều khángsinh dự phòng sau khi đóng vết mổ trong phòng mổ, ngay cả khi có ống dẫnlưu Không nên bôi các chất kháng khuẩn tại chỗ vào vết mổ Trong khi phẫuthuật, việc kiểm soát đường huyết nên được thực hiện bằng cách sử dụng mứcđường huyết mục tiêu dưới 200 mg/dL và nên duy trì trạng thái bình thường ởtất cả các bệnh nhân [37]

1.1.2.3 Yếu tố phẫu thuật

- Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơnhiễm khuẩn vết mổ cao hơn các loại phẫu thuật khác Phân loại phẫu thuậtdựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa của của Altermier [8].

Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn của

KSDP

Có KSDP Loại I

Vết thương bẩn hay đến muộn > 4 giờ

có nhiều mô chết, nhiễm khuẩn có mủ,

bị nhiễm phân hay có vật lạ, thủng nộitạng đến trễ

> 30% Giảm

- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức,mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩntrong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ [8], [38].

- Thời gian phẫu thuật: Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩnbệnh viện (NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ,trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thờigian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng lên Tứphân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của phẫu thuật mổ lấy thai là 1 giờ[46]

Điểm số NNIS được tính bằng tổng điểm số thành phần như sau:

 ASA  3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm)

 Phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm (0 điểm); phẫu thuật bẩn và nhiễm (1điểm)

 Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T – cutpoint (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng

1.1.2.4 Yếu tố vi sinh

Những vi sinh vật cư trú trên bề mặt của cơ thể là những vi sinh vật hộisinh, chúng không hẳn có lợi và cũng không hẳn có hại Chúng sinh sản nhiềuhay ít phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lí khác nhau như nhiệt độ, độ ẩm vàmột số chất dinh dưỡng hay ức chế nhất định Ở bất kì nơi cư trú nào cũng tồntại những vi sinh vật có thể gây bệnh Khi có cơ hội, đó là khi môi trường

thay đổi hoặc do bị chấn thương và chúng xâm nhập được vào mô hoặc vàomáu [7].

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn càngcao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy

cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổrộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vikhuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ [8]

1.1.3 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Các tác nhân gây chủ yếu nhiễm khuẩn vết mổ thường trú trên cơ thểngười bệnh, một số đến từ ngoại sinh: không khí phòng mổ, dụng cụ phẫuthuật, dụng cụ cấy ghép, găng tay của phẫu thuật viên Các tác nhân chính gâynhiễm khuẩn vết mổ thay đổi phụ thuộc tình hình dịch tễ của cơ sở khám chữabệnh và vị trí phẫu thuật [38]

Trong mổ lấy thai, tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế là các vi khuẩn Gram

(+) hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các loài tụ cầu), vi khuẩn Gram (+) kỵ khí (Peptococci, Peptostreptococci), vi khuẩn Gram (-) (E.coli ,

Klebsiella và Proteus spp), vi khuẩn Gram (-) kỵ khí (Bacteroides và Prevotella), các vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma và các vi khuẩn

chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên cùng với cơ chế bình thườngcủa chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật [40]

Nghiên cứu về chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổnông và sâu sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2019: Chủng vi khuẩn

thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ nông sau mổ lấy thai là Staphylococcus

epidermidis chiếm 64/80 (80%); 10/80 (12,5%) do Staphylococcus aureus;

4/80 (5,0%) do Escherichia coli và 2/80 (2,5%) do Enterococcus Chủng vi

khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ sâu sau mổ lấy thai là

Staphylococcus epidermidis chiếm 15/22 (68,2%), 7/22 (31,8%) do Staphylococcus aureus [16].

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ đề kháng kháng sinh ngày càng

nhiều Các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin,

vi khuẩn gram (-) gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli,

Klebsiella pneumoniae, …), A baumannii, P Aeruginosa Các vi khuẩn này

đều có thể sinh β-lactamase phổ rộng đề kháng tất cả các kháng sinh nhómbeta-lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng tiết

ra carbapenemase đề kháng carbapenem, ví dụ NDM1 - New Deli betalactamase Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng

Metalo MDR, thậm chí một số chủng A baumannii và P aeruginosa là kháng mở

rộng - XDR hoặc toàn kháng - PDR Các vi khuẩn Gram (+) gây bệnh thường

gặp là S aureus, Enterococcus, S pneumoniae Hiện nay S aureus kháng

penicillin (PRSA) khoảng 90% Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) daođộng từ 30-50% MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta-lactam, kể cảcarbapenem; vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA [7]

1.2 Lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu phẫu mổ lấy thai

1.2.1 Sốt hậu phẫu

Sốt sau mổ lấy thai là sốt từ trên 24 giờ sau khi mổ với thân nhiệt từ

380C trở lên Đây là triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độnặng nhẹ khác nhau [4]

Sốt và nhiễm khuẩn không đồng nghĩa với nhau, sốt hậu phẫu là một dấuhiệu lâm sàng hướng người thầy thuốc đi tìm nguyên nhân Tuy nhiên, chúng

ta phải loại trừ nguyên nhân không do nhiễm khuẩn sau mổ như: căng sữa,thuốc, viêm vú, áp-xe vú, tắc tuyến sữa, Để tìm nguyên nhân, người ta phân

ra sốt hậu phẫu sớm và sốt hậu phẫu muộn

+ Sốt hậu phẫu sớm ( 48 giờ sau mổ): nguyên nhân có thể là phản ứng nhạycảm với các loại thuốc gây mê hoặc thuốc khác, các đáp ứng sinh lý đối vớichấn thương mô trong phẫu thuật, sự tạo các khối máu tụ bao gồm sự phóng

thích các chất gây sốt vào hệ tuần hoàn Sốt còn do sự rối loạn nước điện giải,căng sữa.

+ Sốt hậu phẫu muộn (> 48 giờ sau mổ): nguyên nhân thường gặp là nhiễmkhuẩn vị trí mổ, nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng, nhiễm khuẩn niệu

Các nguyên nhân gây sốt sau mổ lấy thai chia thành hai nhóm: nhiễmkhuẩn ngoại khoa và nhiễm khuẩn nội khoa

 Nhiễm khuẩn ngoại khoa: vừa giải quyết bằng các can thiệp ngoại khoanhư: rạch, dẫn lưu ổ áp-xe, mở rộng ổ nhiễm khuẩn, lấy bỏ mô dập hoạitử đồng thời dùng kháng sinh hợp lí

 Nhiễm khuẩn nội khoa trong phẫu thuật như nhiễm khuẩn niệu, nhiễmkhuẩn hô hấp, viêm tĩnh mạch huyết khối có thể điều trị bằng nội khoa

1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ

Theo CDC, nhiễm khuẩn vết mổ là bệnh lý xảy ra khi có sự tăng sinhcủa vi sinh vật gây bệnh tại vị trí rạch da hoặc niêm mạc được thực hiện bởicác bác sĩ phẫu thuật

Theo WHO, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các nước thu nhập trung bình thấp là 6,1%, ở các nước Đông Nam Á là 7,8%, theo số liệu của tổ chức kiểmsoát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu (ECDC) 2016, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

-mổ trung bình sau -mổ lấy thai là 1,9% (0,5 - 5,1%)

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khoảng 5% - 10%, nhiễm khuẩnvết mổ thường gặp nhất và đứng thứ 2 trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện,khoảng trên 90% nhiễm khuẩn vết mổ thuộc loại nông và sâu [3], [8]

Nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp trên lâm sàng, các mức độ nhiễmkhuẩn vết mổ gồm [24]:

• Viêm mô tế bào: vùng nhiễm khuẩn trên mô mềm, có các mạch máuđến nuôi, mô còn sống nhưng mạch máu do đáp ứng phản ứng viêm cấp tínhnên mạch máu giãn ra và ứ máu Viêm mô tế bào có thể lành nếu xử trí đúngtrước khi mô bị chết

• Viêm mủ: khoảng mô chết biểu hiện rõ là mủ, trung tâm hoại tử không

có mạch máu đến nuôi, mà chỉ là các chất bã từ mô chung quanh hoại tử vớinhững xác chết bạch cầu, thành phần của máu và vi khuẩn Vùng mủ đượcbao bởi một vùng nhiều mạch máu và mô viêm

• Nhiễm khuẩn hoại tử: do tổn thương ban đầu là lớp mô hoại tử lan tỏatrong khi lớp da bên trên bình thường nên dễ bỏ sót Nếu phát hiện trễ, có thểthấy vùng phù nề rộng có hơi lạo xạo dưới da

Những dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau vết mổ biểu hiện có mủ bên dướivết mổ Khi ta thấy dấu hiệu này thì nhiễm khuẩn đã xảy ra một thời gian dàitrước nên tiêu chuẩn này không thể chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn vết mổ.Nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn vết mổ [3]

- Điều trị nâng đỡ (Giảm đau, hạ sốt, dinh dưỡng, bù nước, điện giải…)

- Phân loại mức độ nhiễm khuẩn vết mổ

- Thoát lưu dịch, mủ sớm

- Chăm sóc vết mổ tại chỗ

- Kháng sinh điều trị thích hợp và khi cần thiết, phối hợp kháng sinh nếucần

- Cắt lọc, may lại vết thương khi cần thiết

Có nhiều thang điểm giúp đánh giá nhiễm khuẩn vết mổ sớm và kịp thờinhiễm khuẩn vết mổ nhằm khắc phục những hạn chế trên như: điểm đánh giácủa Trung tâm kiểm soát bệnh tật của Mỹ, thang điểm POSSUM, thang điểmnhiễm khuẩn của Elevate và Store, điểm đánh giá vết thương của Southamton,điểm ASEPSIS, Thang điểm CDC là hệ thống chuẩn được sử dụng rộng rãi

để đánh giá tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện, với ưu điểm chẩn đoán chínhxác, độ nhạy cao, có thể chẩn đoán mức độ trầm trọng của bệnh, giúp bác sĩchẩn đoán và can thiệp điều trị kịp thời trong thời gian nằm viện, giúp xácđịnh thêm một tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong giai đoạn theo dõi 30 ngày sauphẫu thuật [27], [45]

1.2.3 Viêm nội mạc tử cung [4]

Đây là hình thái hay gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến cácbiến chứng khác nặng hơn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn

bộ, nhiễm khuẩn huyết

Trong mổ lấy thai, cơ tử cung bị rạch và mạch máu nuôi bị cắt đứt, rồiđược khâu lại bằng chỉ, cột chặt làm mô căng và thiếu máu nuôi, trở thànhvùng thuận lợi nuôi cấy vi khuẩn Ngoài ra, chỉ tiêu là vật lạ, tạo điều kiệnthuận lợi cho nhiễm khuẩn xảy ra Những trường hợp mổ lấy thai mà đã đivào chuyển dạ hoạt động, ối vỡ, thăm khám âm đạo nhiều lần, chuyển dạ kéodài, thì dịch âm đạo chứa vi khuẩn ái khí, kỵ khí, Gram (+), Gram (-) gâyviêm nội mạc tử cung (VNMTC) ngược dòng

Triệu chứng hay gặp là sốt sau sinh 2 - 3 ngày, mạch > 100 lần/phút,người mệt mỏi, sản dịch hôi, có thể lẫn mủ, tử cung co hồi chậm, ấn đau Xửtrí: cấy sản dịch tìm nguyên nhân và kháng sinh đồ, nạo hút buồng tử cunggởi giải phẫu bệnh, điều trị kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ

1.3 Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật,thủ thuật Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị tríhoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc

vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [7]

Tất cả phụ nữ mổ lấy thai chủ động hoặc mổ lấy thai cấp cứu nên đượcđiều trị dự phòng bằng kháng sinh (I-A) [72]

1.3.1 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

Việc đánh giá, phân loại phẫu thuật để sử dụng kháng sinh dự phòng rấtquan trọng, chúng tôi chọn bảng phân loại phẫu thuật theo Altermier (Bảng1.2)

Hướng dẫn kháng sinh Bộ Y tế (2015), phẫu thuật được chia làm bốnloại: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuậtbẩn.

Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuậtthuộc phẫu thuật sạch - nhiễm Mổ lấy thai là phẫu thuật sạch – nhiễm

Hướng dẫn của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (2013): kháng sinh dựphòng được chỉ định trên các phẫu thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùytheo loại phẫu thuật, tất cả các loại phẫu thuật sạch - nhiễm và phẫu thuậtnhiễm [38]

Theo CDC, kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho tất cả các loạiphẫu thuật, trong đó kháng sinh dự phòng đã chứng minh hiệu quả làm giảm

tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên các nghiên cứu lâm sàng

1.3.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, kháng sinh dự phòng trong

mổ lấy thai khuyến cáo là dùng cephalosporin thế hệ 1 (Cefazolin) Thực tế,cũng có nhiều nghiên cứu đã chứng minh Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 hoặcAugmentin cho thấy có hiệu quả phòng nhiễm khuẩn vết mổ và viêm nội mạc

tử cung là như nhau Các nghiên cứu không cho thấy hiệu quả tốt hơn khi sửdụng kháng sinh phổ rộng thay vì dùng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1hoặc 2 [22]

Kháng sinh dự phòng lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: dự phòng đượcnhiễm khuẩn vết mổ, phòng bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn vết

mổ, giảm thời gian và chi phí nằm viện, không gây tác dụng không mongmuốn, không tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh[38]

Bảng 1 3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng và liều dùng trong

mổ lấy thai

ASHP (2013) [38] Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg) Ampicillin +

sulbactam 3g (ampicillin 2g/sulbactam lg) Tiêm tĩnhmạch trong vòng 60 phút trước lúc rạch da Thờigian sử dụng KSDP < 24h

ACOG (2011) [17] Cefazolin lg (2g nếu BMI >30 hoặc cân nặng

>100kg) Tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trướclúc rạch da

The Sanford Guide To

Antimicrobial Therapy

(2015) [48]

Cefazolin 2g, tiêm tĩnh mạch trước rạch da

Tờ hướng dẫn sử dụng

Unasyn của Anh

Ampicilin + sulbactam 1,5g - 3g Tiêm tĩnh mạchtrước khởi mê, dừng sử dụng trong vòng 24h sauphẫu thuật

Bộ Y tế (2015) [7] Cefazolin 2g (3g nếu >120kg) Tiêm tĩnh mạch 15

-30 phút trước rạch da Dị ứng kháng sinh nhómpenicilin: clindamycin 600mg + gentamicin 5mg/kg

Do tình hình thực tế thuốc khoa Dược Bệnh viện đa khoa khu vực CủChi ở thời điểm nghiên cứu chỉ có Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3, đấu thầuthuốc Cephalosporin thế hệ 1 không về kịp trong thời gian lấy số liệu Ngoài

ra, Cephalosporin thế hệ 2 đã được chứng minh có hiệu quả dự phòng nhiễmkhuẩn vết mổ trong mổ lấy thai ở nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [51],[58], [68] Vì vậy, để kịp tiến độ cho việc triển khai và thu thập số liệu nghiêncứu, chúng tôi đã xin phép trưởng khoa Sản, Ban Giám đốc Bệnh viện, phòng

Kế hoạch tổng hợp đồng ý cho tôi thực hiện kháng sinh dự phòng trong mổlấy thai là Cephalosporin thế hệ 2 là Cefotiam.

Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chínhthường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địaphương, đặc biệt trong từng bệnh viện

Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng không mong muốn hay các phảnứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các kháng sinh

có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng khôngphụ thuộc liều (Ví dụ: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạchcầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell)

Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Ví dụpolymyxin, aminosid)

Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh vàthay đổi hệ vi khuẩn thường trú

Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạtnồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gâynhiễm

Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phíkháng sinh trị liệu lâm sàng [7]

1.3.3 Thời điểm cho kháng sinh dự phòng

Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng khi mổ lấy thai nên trước khi rạch

da từ 15 đến 60 phút Không có liều bổ sung được khuyến cáo (I-A) [72].Classen và cộng sự [41] nghiên cứu về ảnh hưởng của thời điểm dùngkháng sinh dự phòng lên nhiễm khuẩn vết mổ trên 2.847 trường hợp phẫuthuật sạch và sạch nhiễm cho kết quả về thời gian cho kháng sinh dự phòng

và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (p < 0,01) như sau:

 Sớm trước phẫu thuật (2 - 24 giờ trước rạch da) tỷ lệ NKVM 3,8%

 Ngay trước phẫu thuật ( 2 giờ trước rạch da) tỷ lệ NKVM 0,6%

 Quanh phẫu thuật (3 giờ sau rạch da) tỷ lệ NKVM 1,4%.

 Sau phẫu thuật (3 - 24 giờ sau rạch da) tỷ lệ NKVM 3,3%

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về một liều duy nhất của bất kỳloại kháng sinh nào so sánh trước phẫu thuật với sử dụng trong phẫu thuật.Sáu thử nghiệm đáp ứng các tiêu chí thu nhận, báo cáo trên 2313 phụ nữ và

2345 trẻ sơ sinh Sử dụng trước phẫu thuật có liên quan đến việc giảm đáng

kể 41% tỷ lệ viêm nội mạc tử cung so với sử dụng trong phẫu thuật (RR 0,59;KTC 95% 0,37 - 0,94) Các tác dụng phụ ở trẻ sơ sinh chưa được ghi nhận dokhả năng hạn chế của các thử nghiệm để phát hiện các tác dụng đó [36]

Bảng 1.4 Các khuyến cáo thời điểm đưa kháng sinh dự phòng

Bộ Y Tế (2012) Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước rạch da

Không tiêm sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da

WHO (2016) Trong vòng 120 phút trước khi rạch da Cân

nhắc đến T1/2 của thuốc

SHEA/IDSA (2014) Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da Hiệu quả

vượt trội trong vòng 0 – 30 phút khi so với 30 –

60 phút

ASHP (2013) Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da Với

vancomycin, fluoroquinolon, dùng trong vòng 2giờ trước rạch da vì thời gian truyền kéo dài

Royal College of

Physicians of Ireland

(2012)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

USA Institute of Health

Improvement (2012)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trướckhi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da Cephalosporin tiêm tĩnhmạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sauvài phút [7].

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh kết quả của bà mẹ vàtrẻ sơ sinh sau khi dùng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da so với sau khikẹp dây rốn sơ sinh trong mổ lấy thai Thử nghiệm ghi nhận 10 nghiên cứu(12 báo cáo thử nghiệm) trong đó 5041 phụ nữ đóng góp dữ liệu cho kết quảchính Kết quả giảm viêm nội mạc tử cung (RR 0,54, KTC 95% 0,36 - 0,79)

và nhiễm khuẩn vết mổ (RR 0,59, KTC 95% 0,44 - 0,81) trong những sản phụdùng kháng sinh trước mổ so với những sản phụ dùng kháng sinh sau khi kẹprốn sơ sinh Không có sự khác biệt rõ ràng về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh(RR 0,76, KTC 95% 0,51-1,13) [28]

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh hiệu quả củađiều trị dự phòng bằng kháng sinh trong vòng 30 phút trước khi rạch da vàsau khi kẹp dây rốn với tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ở bệnh nhân sinh

mổ chủ động tại bệnh viện đại học Farhat Hached Đánh giá 279 bệnh nhânđược sinh mổ chủ động Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên vào một tronghai nhóm của nghiên cứu Họ nhận được cùng một loại kháng sinh dự phòng(cefazol® 2g) tùy theo phân bổ của họ Họ được theo dõi để phát hiện nhiễmkhuẩn lên đến 30 ngày sau phẫu thuật Kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổgiảm đáng kể ở nhóm trước khi rạch da 2,2% so với 8,45% sau kẹp rốn; P =0,03; OR = 0,24 [0,06-0,88]) Tuy nhiên, không có sự khác biệt trong việcđánh giá viêm nội mạc tử cung Mặt khác, không có tác động tiêu cực đến cácđặc điểm của trẻ sơ sinh [56]

Tổng quan hệ thống trên 54.552 bệnh nhân, dữ liệu 1990 - 2016, so sánh

tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các khoảng thời điểm đưa kháng sinh

dự phòng giữa 120 – 60 phút và 60 – 0 phút trước rạch da: tỷ lệ nhiễm khuẩnvết mổ khác biệt không đáng kể Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn đáng kểkhi dùng kháng sinh dự phòng sau khi rạch da hoặc dùng quá sớm trước 120phút trước rạch da [42]

1.3.4 Đường dùng và liều dùng kháng sinh dự phòng

Đường dùng kháng sinh dự phòng được khuyến cáo tùy theo loại phẫuthuật Tuy nhiên, phần lớn kháng sinh dự phòng được khuyến cáo đường tĩnhmạch Khi dùng đường tĩnh mạch, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyếttương và vị trí phẫu thuật Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng khôngđảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ đượcdùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng Đối với đường dùng tạichỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật [7]

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng của Hội Dược sĩ Bệnhviện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, một liều kháng sinh dự phòng đủ để ngănngừa nhiễm khuẩn vết mổ trong đa số phẫu thuật [38]

Hướng dẫn của Hiệp hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Châu Á Thái BìnhDương (APSIC) để ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ: Một liều kháng sinh dựphòng duy nhất là đủ cho hầu hết các phẫu thuật (IA) [59]

Theo WHO năm 2016, khuyến cáo không dùng kháng sinh dự phòngkéo dài để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ [61]

Theo SIGN năm 2014, khuyến cáo dùng liều duy nhất kháng sinh có thờigian bán thải vừa đủ để đạt được hiệu quả trong suốt thời gian phẫu thuật.Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015 [7] khi chọn khángsinh dự phòng cephalosporin thế hệ 2 thì sử dụng liều theo cân nặng: cận nặng

< 120 kg: liều 2g; cân nặng ≥ 120 kg: liều 3g

1.3.5 Lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phòng

- Không dùng kháng sinh dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chămsóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.

- Một số nguy cơ khi sử dụng kháng sinh dự phòng, bao gồm: dị ứng thuốc,bao gồm cả sốc phản vệ, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do vi khuẩn

Clostridium difficile, vi khuẩn đề kháng kháng sinh và lây truyền vi khuẩn đa

kháng [7]

1.3.6 Kháng sinh Cephalosporin

Cấu trúc hóa học: cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhómcephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt làA7AC) có mang vòng β lactam

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của kháng sinh nhóm cephalosporinCác cephalosporin khác nhau được hình thành bằng phương pháp bántổng hợp cấu trúc hóa học của cephalosporin chứa một vòng beta-lactam hợpnhất với một vòng sáu cạnh có chứa một lưu huỳnh và một nguyên tử nitơ[31] Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinhhọc của thuốc

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩnGram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếutrên các chủng vi khuẩn Gram-âm Phần lớncầu khuẩn Gram-dương nhạy cảm với

cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci,S.

epidermidis và S aureus kháng methicilin).

Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang

miệng nhạy cảm, nhưng với B fragilis thuốc

không có hiệu quả Hoạt tính tốt trên các

chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K.

pneumoniae, và P mirabilis.

Cephalosporin

thế hệ 2

CefotiamCefoxitinCefaclorCefuroximCefotetan

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnhhơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1(nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3) Một

số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có

hoạt tính trên B Fragilis.

Cephalosporin

thế hệ 3

CefotaximCefpodoximCefditorenCeftizoximCeftriaxonCefoperazonCeftazidim

Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạttính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi

khuẩn họ Enterobacteriaceae Một số các

thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt

tính trên P aeruginosa nhưng lại kém các

thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầukhuẩn Gram-dương

Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành bốn thế hệ Sựphân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vàophổ kháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4,hoạt tính trên vi khuẩn Gram (+) giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram (-)

tăng dần Các cephalosporin hầu như không có tác dụng trên enterococci,

Listeria monocytogenes, Legionella spp., S aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp [7].

Cơ chế tác dụng: Cephalosporin có tác dụng diệt khuẩn và hoạt độngtương tự như penicillin, giúp ức chế sự tổng hợp tế bào vi khuẩn Bên cạnh

đó, Cephalosporin cũng có khả năng acyl hóa các D – alanin transpeptidase,

ức chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào peptidoglycan củathành tế bào vi khuẩn Từ đó, quá trình sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại

và vi khuẩn không có vách tế bào che chở sẽ bị tiêu diệt [7]

Tác dụng không mong muốn (ADR) [7]:

- Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phùQuincke gặp với tỷ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là tác dụngkhông mong muốn nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong

- Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là tácdụng không mong muốn thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, cogiật, hôn mê), tuy nhiên tai biến này thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ởngười bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quá liều

- Các tác dụng không mong muốn khác có thể gặp là gây chảy máu do tácdụng chống kết tập tiểu cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá doloạn khuẩn ruột với loại phổ rộng

1.3.7 Kháng sinh dự phòng Cefotiam [10]

Cefotiam là một loại kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ hai [49] Côngthức hóa học C18H23N9O4S3

Hình 1.2 Cấu tạo Kháng sinh dự phòng Cefotiam

1.3.7.1 Dược lý và cơ chế tác dụng

Cefotiam là một kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ beta-lactam trongnhóm cephalosporin thế hệ 2, có phổ tác dụng rộng đối với vi khuẩn Gramdương và Gram âm Thuốc được tiêm bắp hoặc tĩnh mạch dưới dạnghydroclorid nhưng liều lượng được tính theo dạng base

Cefotiam hexetil là một tiền dược, khi uống, Cefotiam hexetil được thủyphân ở tế bào thành ruột để giải phóng ra Cefotiam có hoạt tính Cơ chế tácdụng của Cefotiam là do ức chế tổng hợp thành tế bào của vi khuẩn Phổ tácdụng của các kháng sinh beta-lactam liên quan đến đặc tính của kháng sinhgắn vào các protein gắn penicilin nằm trên màng tế bào vi khuẩn Cefotiam có

ái lực mạnh đối với protein 1 và 3 gắn penicilin, là các protein cần thiết cho tếbào vi khuẩn phát triển và phân chia Cefotiam qua màng ngoài của E.colinhanh hơn gấp 2 - 10 lần so với Cefazolin và Cephalexin Cefotiam bền vữngđối với nhiều beta lactamase nhưng tương đối kém hơn so với một số

cephalosporin thế hệ 3 khác và không có tác dụng chống Pseudomonas

aeruginosa.

Phổ tác dụng: Các nồng độ tới hạn phân chia các chủng nhạy cảm vớicác chủng nhạy cảm vừa và các chủng kháng thuốc: S (nhạy cảm) ≤ 1 mg/lít

và R (kháng) > 2 mg/lít Các chủng nhạy cảm: Vi khuẩn ái khí Gram dương:

Staphylococcus nhạy cảm với meticilin, Streptococcus nhóm A, B, C và G,

các Streptococcus khác (0 - 28%), Streptococcus pneumoniae (10 - 40%); Vi

khuẩn ái khí Gram âm: Branhamella catarrhalis, Citrobacter koseri,

Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia; vi khuẩn kỵ khí: Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella Các chủng kháng: Vi khuẩn ái khí Gram

dương: Enterococcus, Listeria monocytogenes, Staphylococcus kháng meticilin; vi khuẩn ái khí Gram âm: Acinetobacter, Citrobacter freundii,

Enterobacter, Morganella morganii, Pseudomonas, Serratia; vi khuẩn kỵ khí: Bacteroides fragilis, Clostridium.

1.3.7.2 Dược động học:

Hấp thu Cefotiam hexetil bị thủy phân ở tế bào thành ruột để giải phóngCefotiam có hoạt tính Sinh khả dụng của Cefotiam khoảng 45%, không phụthuộc vào liều và không thay đổi do thức ăn Phân bố: Nồng độ đỉnh tronghuyết tương đạt được là 2,2 mg/lít hoặc 3,4 mg/lít trong khoảng từ 1,5 đến 2,5giờ tuỳ theo uống 200 mg hoặc 400 mg Diện tích dưới đường cong biểu diễnnồng độ - thời gian tỷ lệ với liều Sau khi tiêm bắp 1g Cefotiam, nồng độ đỉnhtrong huyết tương đạt được là 16 mg/lít, 1 giờ sau khi tiêm và sinh khả dụngcủa Cefotiam là 63 - 74% Nửa đời huyết tương là 1 giờ Sau khi cho thuốcliên tiếp, không có hiện tượng tích lũy thuốc trong cơ thể

Thể tích phân bố của Cefotiam sau khi tiêm tĩnh mạch là 0,5 lít/kg(khoảng 35 - 40 lít), cao gấp 2 hoặc 3 lần thể tích phân bố của cáccephalosporin tiêm khác, cho thấy thuốc dễ dàng phân bố vào các mô và dịchtrong cơ thể như xương, da, mật, thận, tai, mũi họng và đờm

Chuyển hoá và thải trừ: Sau khi hấp thu, chất chuyển hoá chính do thủyphân Cefotiam hexetil là Cefotiam Chất này có hoạt tính và hầu như khôngchuyển hoá Đào thải qua lọc cầu thận và do ống thận tiết Hệ số thanh thảicủa thận là 250 ml/phút, 30 - 35% liều dùng được tìm thấy trong nước tiểudưới dạng không chuyển hoá Cyclohexanol giải phóng trong thành ruột khithuỷ phân Cefotiam hexetil được chuyển hóa thành cyclohexanediol, chất này

được đào thải qua thận Trường hợp suy thận, suy gan, người cao tuổi, sinhkhả dụng không thay đổi Ở người cao tuổi, hệ số thanh thải thận hơi thấp hơn

so với người trẻ, nhưng những thay đổi về dược động này không cần phảiđiều chỉnh liều Ở người suy gan, suy thận nặng, Cefotiam đào thải chậm vàcyclohexanediol lại đào thải chậm hơn Có thể loại trừ bằng thẩm phân máu,khoảng 44% liều dùng được thấy trong dịch thẩm phân Không thẩm phânmàng bụng được vì chỉ 6% của liều 1g Cefotiam được thấy trong dịch thẩmphân trong 5 giờ thẩm phân liên tục

1.3.7.3 Liều lượng và cách dùng

Tiêm Cefotiam hydroclorid ở người lớn với liều thông thường: 6g/24 giờchia làm nhiều lần, cách 6 giờ tiêm 1 lần Người cao tuổi: Không cần điềuchỉnh liều Suy thận: Nếu hệ số thanh thải creatinin > 20 ml/phút, không cầnđiều chỉnh liều; tuy nhiên không được vượt quá 400 mg/24 giờ Nếu hệ sốthanh thải creatinin < 16,6 ml/phút hoặc < 20 ml/phút, liều phải giảm tới 75%liều thông thường, khi cho cách nhau 6 – 8 giờ/lần Không cần thay đổi liều,khi cho cách nhau 12 giờ Điều chỉnh liều trong khi thẩm phân máu: Sau khithẩm phân máu, bổ sung 50% liều

1.3.7.4 Tác dụng không mong muốn

Hiếm gặp, tác dụng không mong muốn < 1/1 000 dị ứng ở da, rối loạntiêu hoá (buồn nôn, nôn, khó tiêu, ỉa chảy) Máu: Biểu hiện nhất thời, chủ yếutăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu trung tính Gan: Tăng AST, ALT,phosphatase kiềm và creatinin huyết Thận: Chức năng thận bị thay đổi khidùng kháng sinh cùng nhóm, nhất là khi dùng kết hợp với aminosid và thuốclợi tiểu Phản ứng phản vệ

1.4 Các nghiên cứu cephalosporin dùng trong dự phòng mổ lấy thai

1.4.1 Các nghiên cứu cephalosporin dùng trong dự phòng mổ lấy thai tại Việt Nam

Nghiên cứu kháng sinh dự phòng dùng thời gian ngắn đối chiếu với thờigian dài trên sản phụ mổ lấy thai có chọn lọc tại Bệnh viện Từ Dũ của tác giả

Hồ Thị Thu Hằng [11] Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa khángsinh Cephazolin 2g liều duy nhất với kháng sinh liều 5 ngày (tỷ lệ nhiễmkhuẩn vết mổ của nhóm dự phòng liều duy nhất là 3,17%, của nhóm khángsinh liều 5 ngày là 4,76%, với 2

= 0,35 và p=0,11) Các yếu tố làm tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ như thời gian nằm viện > 24 giờ, thời gian vệ sinhtrước phẫu thuật  12 giờ, thời gian phẫu thuật > 60 phút, số lần khám âm đạo

> 5 lần

Nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại Bệnh viện HùngVương của tác giả Huỳnh Kim Khoe [13] trên tổng số 398 sản phụ nhằm sosánh hiệu quả của kháng sinh dự phòng đơn liều và đa liều trong mổ lấy thai.Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm dự phòng đơn liều là3,51%, ở nhóm đa liều là 4,02%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tỷ

lệ sốt hậu phẫu ở hai nhóm là 4,52% với 2

=0,0001, p = 1,000 > 0,05 sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ như: ối vỡ, thời gian ối vỡ, số lần khám âm đạo, thời gian nằm viện trước

mổ, chỉ số khối cơ thể, tiền sản giật, vết mổ cũ

Nghiên cứu hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefotaxime so với khángsinh điều trị trong phẫu thuật sản phụ khoa có chọn lọc tại Bệnh viện đa khoaChợ Mới, nghiên cứu được thực hiện trên 126 sản phụ từ tháng 7/2010 đếntháng 7/2011 Kết quả tỷ lệ rối loạn lành vết mổ ở nhóm I = 3,17%, nhóm II =3,17% Tỷ lệ rối loạn lành vết mổ, nhiễm trùng vết mổ ở nhóm dự phòng vànhóm điều trị không khác biệt có ý nghĩa thống kê Phân tích mối liên quanđến nhiễm khuẩn hậu phẫu cho thấy: nhiễm khuẩn hậu phẫu càng cao khi nằmviện trước phẫu thuật > 24 giờ, vệ sinh trước phẫu thuật  60 phút, quá trình

phẫu thuật kéo dài  60 phút và số lần khám âm đạo > 5 lần tăng có ý nghĩathống kê [19].

Nghiên cứu khảo sát kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấythai tại khoa phụ sản, bệnh viện quân y 103 của tác giả Lê Thị Hồng Vân [15]nghiên cứu 172 bệnh nhân mổ lấy thai tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y

103 từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2017, dùng kháng sinh dự phòngcephalosporin 1g sau khi cắt rốn Kết quả: tuổi trung bình nhóm nghiên cứu:30,07 ± 4,18; con rạ lần 2: 77,9%; mổ lấy thai vì vết mổ đẻ cũ: 57%; thời gianchờ phẫu thuật: 2,94 ± 0,94 giờ; mổ trong 3 giờ đầu: 76,8%; nhóm có bạchcầu > 10 G/l là 59,4% Thời gian phẫu thuật trung bình 54,7 ± 10,5 phút; thờigian nằm viện trung bình 3,13 ± 0,46 ngày; nằm 3 ngày 87,8%; sử dụngkháng sinh dự phòng thành công 97,6%

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổlấy thai tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên của tác giả HoàngThị Thu Hương [12], có 110 bệnh nhân chia làm 2 nhóm có chỉ định mổ lấythai từ 15/03/2018 đến 15/05/2018 Nhóm 1 sử dụng kháng sinh dự phòng làUnasyn, nhóm 2 sử dụng kháng sinh thường quy tại khoa như: cefotaxim hoặcceftizoxim, metronidazol Kết quả Sử dụng kháng sinh dự phòng đạt hiệuquả kinh tế cao hơn so với sử dụng kháng sinh thường quy, không có sự khácbiệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai nhóm Sử dụng kháng sinh dựphòng đem lại nhiều lợi ích hơn cho bệnh viện, nhân viên y tế và bệnh nhânnhư: giảm chi phí về kháng sinh và vật tư tiêu hao, giảm nguy cơ khángthuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, nâng cao

sự hài lòng của bệnh nhân khi điều trị tại bệnh viện, giảm nguy cơ xuất hiệncác tai biến do phải tiêm truyền, giảm công lao động cho nhân viên y tế đặcbiệt trong tình trạng quá tải hiện nay

1.4.2 Các nghiên cứu cephalosporin dùng trong dự phòng mổ lấy thai trên thế giới

Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 150 bệnh nhân tại một bệnhviện đại học Hà Lan theo thiết kế mù đôi ngẫu nhiên Cefoxitin được dùngtheo phác đồ 3 liều, cách 12 giờ, mũi đầu tiên tiêm ngay sau khi kẹp rốn Kếtquả, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm giả dược là 7 (10,7%), ở nhóm dùngCefoxitin là 1 (1,6%), P < 0,05; tỷ lệ viêm nội mạc tử cung ở nhóm giả dược

9 (13,8%), ở nhóm dùng Cefoxitin là 2 (3,1%), P < 0,05; sốt sau mổ ở nhómgiả dược là 13 (20%), ở nhóm dùng Cefoxitin là 3 (4,7), P = 0,01; tỷ lệ nhiễmkhuẩn đường tiết niệu ở nhóm giả dược là 10 (15,4), ở nhóm dùng Cefoxitin

là 0 (0%), P = 0,001 Ba yếu tố ảnh hưởng đáng kể với việc tăng nguy cơnhiễm khuẩn hậu phẫu: chuyển dạ, vỡ ối và khám âm đạo > 5 lần [64]

Một nghiên cứu ngẫu nhiên, được thực hiện để đánh giá tác dụng củaCefotiam trong phòng ngừa nhiễm khuẩn hậu phẫu ở sản phụ sau mổ lấy thaichủ động từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 1997 Tổng số 146 sản phụđược phân ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm được điều trị dự phòng bằng tiêmtĩnh mạch 2g Cefotiam liều duy nhất có 76 sản phụ và nhóm không dùngthuốc dự phòng (nhóm chứng) là 70 sản phụ Kết quả không có sự khác biệtđáng kể giữa hai nhóm về tuổi sản phụ, tuổi thai, chỉ số khối cơ thể, loại gây

mê, thời gian phẫu thuật Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ ởnhóm dự phòng Cefotiam, có một trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ ở nhómchứng; có 2 trường hợp bị viêm nội mạc tử cung ở nhóm dự phòng Cefotiam,

có 1 trường hợp bị viêm nội mạc tử cung ở nhóm chứng; tỷ lệ nhiễm khuẩnvết mổ, viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn niệu và sốt sau mổ giữa hai nhóm

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P = 0,1 [57]

Nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi tiền cứu để so sánh Cefuroxime với giảdược Tám mươi sản phụ được dùng 2 liều Cefuroxime (trước rạch da và 12giờ sau khi phẫu thuật) và 80 sản phụ được dùng giả dược Kết quả viêm nộimạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn vết mổ, hoặc cả hai, được chẩn đoán ở 2/80(2,5%) sản phụ dùng Cefuroxime và trong 23/80 (29%) sản phụ dùng giả

dược (P < 0,0001) Do đó, hai liều tiêm tĩnh mạch 1,5 g Cefuroxime làm giảmđáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai cấp cứu [51].

Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng giữa cefoxitin,cefazolin với giả dược, thực hiện ở 354 sản phụ mổ lấy thai (124 dùngcefoxitin, 119 cefazolin, 111 dùng giả dược) Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trongnhóm dùng giả dược 24,3%, so với 5,6% bệnh nhân dùng cefoxitin và 6,7%bệnh nhân dùng cefazolin (P <0,001) Tỷ lệ sốt sau mổ và thời gian nằm việnsau phẫu thuật ở các nhóm dự phòng bằng kháng sinh thấp hơn so với giảdược Thời gian nằm viện sau mổ hơn 1 tuần do nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở26% bệnh nhân dùng cefoxitin, 66% ở bệnh nhân dùng cefazolin và 57% đốivới bệnh nhân ở nhóm giả dược (P <0,05) [68]

Nghiên cứu so sánh hiệu quả dự phòng của liều duy nhất 2g cefotetan(162 sản phụ) với đa liều cefoxitin 2g (79 sản phụ) trong việc giảm tỷ lệnhiễm khuẩn sau mổ lấy thai đã được đánh giá trong một thử nghiệm đa trungtâm trên 241 sản phụ Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đối với cefotetan là 4 (2,5%),đối với Cefoxitin 4 (5,1%) sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; tỷ lệ viêmnội mạc tử cung đối với cefotetan là 19 (11,7%), đối với Cefoxitin 4 (5,1%)

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [44]

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kháng sinh Cefuroxime đơn liều trong

mổ lấy thai cấp cứu được thực hiện trên 102 sản phụ được tiêm tĩnh mạch saukhi kẹp dây rốn liều 750 mg cefuroxime và 99 sản phụ là nhóm chứng khôngđược điều trị dự phòng bằng kháng sinh Kết quả tỷ lệ sốt sau mổ là 2,0% ởnhóm dùng Cefuroxime và 19,2% ở nhóm chứng (p < 0,001), tỷ lệ viêm nộimạc tử cung ở nhóm dùng Cefuroxime là 1,0% và ở nhóm chứng 6,1%; tất cảcác trường hợp viêm nội mạc tử cung đều được điều trị thành công vớiAmpicillin và Metronidazole trong 5 - 7 ngày Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ởnhóm dùng Cefuroxime là 0%, ở nhóm chứng là 0,01% sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê Thời gian nằm viện như nhau ở hai nhóm với thời gian

trung bình là 8,1 đối với nhóm cefuroxime và 8,0 đối với nhóm chứng Điềutrị dự phòng bằng cefuroxime đơn liều làm giảm đáng kể tỷ lệ sốt sau mổ ởbệnh nhân mổ lấy thai cấp cứu [58].

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu đã được thực hiện để kiểm trahiệu quả của việc điều trị dự phòng đa liều và đơn liều bằng Cefuroxime trongviệc ngăn ngừa nhiễm khuẩn hậu phẫu sau mổ lấy thai Có 60 sản phụ mổ lấythai cấp cứu được phân ngẫu nhiên vào một trong ba nhóm điều trị: nhómchứng gồm 20 sản phụ không dùng kháng sinh dự phòng; một nhóm 20 sảnphụ được điều trị dự phòng bằng Cefuroxime trong 24 giờ (liều 750 mg tiêmtĩnh mạch 30 đến 60 phút trước khi rạch da, 8 giờ và 16 giờ sau phẫu thuật);

và một nhóm 20 sản phụ được điều trị dự phòng bằng Cefuroxime trong nămngày (liều 750 mg ba lần một ngày, liều đầu tiên được dùng sau phẫu thuật).Kết quả dự phòng đơn liều và đa liều có hiệu quả như nhau trong việc giảm tỷ

lệ nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung và thời gian nằm viện sau phẫuthuật [65]

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh tác dụng Ceftriaxone 1gtrên 536 sản phụ liều duy nhất sau khi kẹp dây rốn với Cefoxitin 1g trên 516sản phụ dùng ba liều (sau kẹp dây rốn, 8 giờ và 16 giờ sau liều đầu) Kết quả

tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở sản phụ dùng ceftriaxone là 3,2%, ở sản phụ dùngcefoxitin là 3,9%, tỷ lệ sốt, viêm nội mạc tử cung và nhiễm khuẩn vết mổtương tự ở cả hai nhóm [73]

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh tác dụng của kháng sinh

dự phòng so với không điều trị đối với các biến chứng nhiễm khuẩn ở sản phụ

mổ lấy thai Có 95 nghiên cứu thu nhận trên 15.000 phụ nữ So với giả dượchoặc không điều trị, việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở sản phụ mổ lấy thailàm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR 0,40, KTC 95% là 0,35 - 0,46, 82nghiên cứu, 14.407 phụ nữ), viêm nội mạc tử cung (RR 0,38, KTC 95% là0,34 - 0,42, 83 nghiên cứu, 13,548 phụ nữ) và các biến chứng nhiễm khuẩn