Mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong với tổng lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu ở bệnh nhân chấn thương nặng

Nghiêncứu của Kasotakis ghi nhận lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu tuykhông liên quan tới tử vong nội viện nhưng với ngưỡng dịch bù tăng dần từ 5 - 10, 10 - 15 và >15 lít làm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦM MINH TOÀN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỈ LỆ TỬ VONG VỚI TỔNG LƯỢNG DỊCH TINH THỂ TRUYỀN TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở BỆNH

NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS PHẠM VĂN ĐÔNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả,số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

TRẦM MINH TOÀN

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử và phân loại dịch tinh thể 4

1.2 Sinh lý của hồi sức dịch 7

1.3 Chiến lược hồi sức dịch trong chấn thương 16

1.4 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa tổng dịch tinh thể truyền và dự hậu trong chấn thương 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số 38

2.4 Triển vọng của đề tài 41

2.5 Phân tích số liệu 42

2.6 Y đức 43

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 45

3.2 Mối liên quan giữa lượng dịch tinh thể và tử vong nội viện 55

3.3 Mối liên quan giữa lượng dịch tinh thể và các kết cục bất lợi khác 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 69

4.2 Mối liên quan giữa lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu với tử vong

nội viện 80

4.3 Mối liên quan giữa lượng dịch tinh thể và các kết cục bất lợi khác 83

KẾT LUẬN 95

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 96

KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Từ viết

AIS Abbreviated Injury Scale Thang điểm chấn thương rút

gọn

AKI Acute kidney injury Tổn thương thận cấp

aPTT Activated Partial Thromboplastin

ATP Adenosine triphosphate

BMA Bayesian model averaging Trung bình hóa mô hình kiểu

CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm

GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow

DCR Damage Control Resuscitation Hồi sức kiểm soát thương tổn

ICU Intensive Care Unit Khoa hồi sức

Từ viết

INR International Normalized Ratio Tỉ số bình thường hóa quốc tế

ISS Injury Severity Score Thang điểm mức độ nặng chấn

MGAP Mechanism, Glasgow, Age,

MODS Multiple Organ Dysfunction

PT Prothrombine Time Thời gian Prothrombin

RTS Revised Trauma Score Thang điểm chấn thương cải

TPR Total peripheral resistance Kháng lực mạch ngoại biên

TRISS Trauma and Injury Severity Score Điểm độ nặng thương tổn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Thang điểm Denver 37

Bảng 2.2 Liệt kê và định nghĩa các biến số 38

Bảng 3.1 Đặc điểm chung 45

Bảng 3.2 Đặc điểm chấn thương 46

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng 48

Bảng 3.4 Đặc điểm truyền máu 48

Bảng 3.5 So sánh nhóm có và không sử dụng vận mạch 50

Bảng 3.6 Lượng dịch tinh thể ở nhóm có bù dịch trước nhập viện 51

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bù dịch <5 L và ≥5 L 51

Bảng 3.8 Đặc điểm cận lâm sàng 53

Bảng 3.9 Các kết cục 54

Bảng 3.10 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong nội viện 55

Bảng 3.11 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới tử vong nội viện 56

Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh nhân ở nhóm có MODS và không MODS 57

Bảng 3.13 Đặc điểm MODS 59

Bảng 3.14 Phân tích hồi qui logistic đơn biến yếu tố liên quan tới MODS 59

Bảng 3.15 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới MODS 61

Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh nhân nhập ICU 62

Bảng 3.17 Tương quan của một số yếu tố với thời gian nằm ICU 64

Bảng 3.18 Phân tích hồi qui tuyến tính đa biến 66

Bảng 3.19 Tương quan của một số yếu tố với thời gian nằm viện 67

Bảng 3.20 Phân tích hồi qui tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan thời gian nằm viện 68

Bảng 4.1 Tử vong trong một số nghiên cứu 78

Bảng 4.2 Tỉ lệ MODS trong một số nghiên cứu 79

Bảng 4.3 Thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU 80

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sử dụng vận mạch 49Biểu đồ 3.2 Lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ sau nhập viện 50Biểu đồ 3.3 Ảnh hưởng của dịch tinh thể ≥5 L và MODS 60Biểu đồ 3.4 Lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu ở nhóm có và khôngnhập ICU 63Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu vàthời gian nằm ICU 64Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa lượng dịch tinh thể và thời gian nằm viện 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Vai trò của lớp glycocalyx trong hồi sức dịch 10

Hình 1.2 Cấu trúc lớp glycocalyx nội mô 11

Hình 1.3 Khoảng trống dưới glycocalyx 12

Hình 1.4 Các yếu tố điều chỉnh cung lượng tim theo Guyton 15

Hình 3.1 Phân tích BMA các yếu tố liên quan tử vong nội viện 56

Hình 3.2 Phân tích BMA các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian nằm ICU 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới ở nhómtuổi dưới 44, với hơn 10.000 ca tử vong mỗi ngày Tại các nước đang phát triểnnhư Việt Nam, chấn thương do tai nạn giao thông vẫn chiếm tỉ lệ cao và chưa

có chiều hướng giảm [70] Theo thống kê của Ủy Ban An Toàn Giao thôngQuốc gia, mỗi năm có khoảng hơn 9.000 người chết và 30.000 người bị thương

do tai nạn giao thông [2]

Hai thập niên vừa qua chứng kiến những tiến bộ nhanh chóng trong lĩnhvực hồi sức chấn thương góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong Tuy vậy, ởbệnh nhân chấn thương nặng, được định nghĩa phổ biến dựa trên điểm độ nặngchấn thương (ISS) ≥16, là nhóm có dự hậu xấu và tiêu tốn nhiều nguồn lực y tế[67] Ở nhóm bệnh nhân chấn thương nặng, xuất huyết là nguyên nhân chủ yếugây tử vong, chiếm đến 40% tử vong trong 24 giờ đầu Hồi sức với dịch tinhthể nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới máu cơ quan trước khitruyền máu và kiểm soát ổ chảy máu vẫn là nền tảng trong điều trị [21]

Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra việc bù dịch tinh thể quá mức làm tăngrối loạn đông máu, tổn thương lớp glycocalyx nội mô gây thoát dịch mô kẽ,tăng áp lực ổ bụng và phù não Dịch tinh thể với nồng độ clo cao có thể dẫnđến toan máu, gây rối loạn chức năng thận cũng như hệ thống miễn dịch [21].Chiến lược Hồi sức kiểm soát thương tổn (Damage Control Resuscitation), baogồm hạn chế dịch tinh thể, chấp nhận mức huyết áp thấp kết hợp truyền các chếphẩm máu HCL:HTT:TC với tỉ lệ 1:1:1, bước đầu cho thấy cải thiện tỉ lệ tửvong, hạn chế các kết cục bất lợi [10] Tuy nhiên, khác với nhiễm trùng huyết,

ở bệnh nhân chấn thương hiện chưa có thử nghiệm lâm sàng đánh giá tác độngđộc lập đến dự hậu của hồi sức dịch tinh thể ban đầu Do đó, lượng dịch tinhthể dùng hồi sức liệu có thực sự liên quan tới kết cục bất lợi ở bệnh nhân chấn

thương nặng hay không, và nếu có thì lượng dịch bao nhiêu bắt đầu xảy ra cáctác động bất lợi kể trên vẫn là một câu hỏi chưa có lời giải đáp [21] Trên thếgiới, hiện chỉ có một số ít nghiên cứu hồi cứu gợi ý ảnh hưởng của lượng dịchtinh thể với ngưỡng cụ thể trên dân số chấn thương Tác giả Jones cho thấytruyền ≥5 lít dịch tinh thể trong 24 giờ đầu sau nhập viện liên quan độc lập tới

tử vong với OR là 2,55 và làm tăng nguy cơ thở máy gấp 2,31 lần [42] Nghiêncứu của Kasotakis ghi nhận lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu tuykhông liên quan tới tử vong nội viện nhưng với ngưỡng dịch bù tăng dần từ 5 -

10, 10 - 15 và >15 lít làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, nằmviện cũng như nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), nhiễmtrùng huyết, nhiễm trùng vết mổ [44]

Tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có nghiên cứu khảosát, đánh giá ảnh hưởng của lượng dịch tinh thể dùng trong giai đoạn hồi sứcban đầu đến kết cục của bệnh nhân chấn thương nặng, để từ đó gợi ý giới hạn

an toàn cho lượng dịch sử dụng Nhằm góp phần trả lời câu hỏi trên, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu khảo sát: “Mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong với tổng

lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu ở bệnh nhân chấn thương nặng”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát mối liên quan giữa lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầuvới tỉ lệ tử vong nội viện

2 Khảo sát mối liên quan giữa lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầuvới các kết cục: suy đa cơ quan, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằmviện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ VÀ PHÂN LOẠI DỊCH TINH THỂ

1.1.1 Lịch sử

Robert Lewins lần đầu mô tả việc sử dụng dung dịch muối kiềm hóa đểđiều trị những bệnh nhân trong trận dịch tả năm 1832 Cũng chính ông phátbiểu nguyên lý cơ bản trong bù dịch có ý nghĩa đến tận ngày nay: thể tích dịch

bù phụ thuộc vào lượng dịch mất nhằm giúp bệnh nhân đạt được thể tích dịchbình thường lưu thông trong các mạch máu Đến năm 1880, Sidney Ringer bổsung các chất điện giải khác, tạo một dung dịch cân bằng hơn, với tên gọi “dịchRinger” Năm 1930, Hartmann và Senna với mục tiêu hạn chế tình trạng toanchuyển hóa nhiễm clo do dịch Ringer và muối sinh lý, đã bổ sung thêm natrilactate, cho phép natri gắn vào lượng clo dư, tạo thuận lợi cho chuyển hóalactate Điều này dẫn đến sự ra đời dung dịch Hartmann, mà ngày nay phổ biếnvới tên gọi Lactate Ringer Nhưng về sau, các đáp ứng chuyển hóa và rối loạnnội môi ở bệnh nhân chấn thương nặng/ sốc chấn thương ngày càng được quantâm nghiên cứu rõ vào những năm 1940-1950 Trong đó, nổi lên vấn đề suythận cấp trước, sau mổ [87] Giai đoạn chiến tranh Việt Nam, bảo tồn chứcnăng thận trở thành ưu tiên hàng đầu và chiến lược hồi sức tích cực với truyềndịch lượng lớn ngay từ đầu được thực hiện thường quy trên bệnh nhân sốc mấtmáu tại bệnh viện Quân đội Đà Nẵng Chính trong giai đoạn này, các bác sĩ lâmsàng bắt đầu ghi nhận một hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển rất nhanh ởnhững bệnh nhân có truyền dịch lượng lớn, với tên gọi là “Da Nang lung”, “wetlung syndrome” Về sau, hội chứng này có tên thống nhất là Hội chứng suy hôhấp cấp tiến triển (ARDS), đây là cũng là một dẫn chứng tiêu biểu cho thấy

việc hồi sức dịch truyền ban đầu có thể giải quyết các vấn đề trước mắt nhưng

để lại hậu quả nặng nề, làm tăng bệnh suất và tử suất ở bệnh nhân chấn thương[59]

1.1.2 Phân loại dịch tinh thể

Dịch tinh thể là hỗn hợp các chất phân tử nhỏ tan trong nước, có thể qualại dễ dàng các màng bán thấm Tính chất của loại dịch này được quyết địnhchủ yếu bằng áp lực thẩm thấu (ALTT) so với huyết tương Nồng độ natri trongdịch, là chất giữ vai trò chính quyết định ALTT, ảnh hưởng đến khả năng phânbố trong các khoang cơ thể Dịch tinh thể tái phân bố trong khoang ngoại bàosau 30 phút, với 75% nằm trong mô kẽ, và chỉ còn lại trong nội mạch khoảng15% Điều này lý giải vì sao 4 thể tích dịch truyền tinh thể chỉ tương đương 1thể tích máu trong mục đích khôi phục thể tích nội mạch [62] Ngoài ra, cácnghiên cứu đã cho thấy rằng dược động học của dịch tinh thể truyền vào sẽkhác biệt đáng kể giữa cá thể bình thường, đang giảm thể tích, hoặc rối loạnnội mạc do mọi cơ chế [93]

a) Dịch tinh thể đẳng trương

Dịch tinh thể đẳng trương, với áp suất thẩm thấu khoảng 300 mOsm/L,như dung dịch muối Natri clorid 0,9%, hoặc dung dịch Plasmalyte, không làmthay đổi ALTT máu và không làm tăng nhiều thể tích nước trong tế bào Chúng

có nồng độ natri với mức tương đương trong huyết tương, dịch đẳng trươngqua lại tự do các khoang ngoại bào mà không làm thay đổi nồng độ natri máu

và ALTT Dung dịch Lactate Ringer có ALTT trong khoảng 273 mOsmol/l, dovậy truyền lượng lớn có thể gây giảm áp suất thẩm thấu máu và tăng lượngnước trong não, gây tăng áp lực nội sọ

b) Dịch tinh thể nhược trương

Một lượng lớn dịch nhược trương với ALTT thấp sẽ làm giảm ALTTmáu, khiến nước qua hàng rào tế bào mạch máu não, tăng lượng nước trongnhu mô não và tăng ALNS Các dung dịch như Dextrose 5%, 10% hay Natriclorid 0,45% chứa chủ yếu là nước, vì các phân tử đường bị chuyển hóa rấtnhanh, chỉ còn lại nước tự do vào trong các khoang nội-ngoại bào, nên các dungdịch này không được sử dụng trong hồi sức tuần hoàn đơn thuần và có hại trongtrường hợp có tổn thương não kèm theo [62]

c) Dịch tinh thể ưu trương

Các dung dịch muối ưu trương chứa từ 3% đến 7,5% Natri clorid, khitruyền vào cơ thể sẽ làm tăng thoáng qua ALTT máu, vì vậy nước từ các khoangnội bào di chuyển ra ngoại bào đi vào lòng mạch, do đó có khả năng tạo mộtthể tích tuần hoàn lớn chỉ với một thể tích nhỏ hơn Ngoài ra, dung dịch muối

ưu trương qua các nghiên cứu đã chứng minh có một vài lợi điểm, như: (1)giảm phù nội mạc xảy ra trong giai đoạn sớm sau sốc; (2) giảm độ nhớt máu,cải thiện tưới máu vùng; (3) ở những bệnh nhân phỏng, cho phép hồi sức tuầnhoàn với lượng nhỏ thể tích hơn so với Natri clorid 0,9% hay Lactate Ringer,giảm tỉ lệ phù, giảm áp lực đường thở dưới và hạn chế tình trạng tăng áp lực ổbụng vốn thường gặp ở giai đoạn sau khi hồi sức bằng dịch tinh thể [20] Cácthực nghiệm trên động vật và trong lâm sàng cũng cho thấy dung dịch muối ưutrương có tác động kháng viêm, nhất là trong sốc chấn thương mất máu thôngqua giảm sản xuất cytokine tiền viêm, tăng nồng độ các interleukin kháng viêm,giảm nguy cơ tổn thương phổi cấp [14]

1.2 SINH LÝ CỦA HỒI SỨC DỊCH

1.2.1 Sinh lý bệnh sốc mất máu và tổn thương do hồi sức dịch

Hiểu biết của chúng ta về đáp ứng của cơ thể với tình trạng mất máunặng đã có những bước tiến đáng kể trong hơn một thế kỉ qua Lý thuyết banđầu cho rằng sốc mất máu, một dạng sốc giảm thể tích, là kết quả của giảm thểtích tuần hoàn dẫn đến giảm tưới máu cơ quan, đưa đến thiếu oxy mô Từ đóchấp nhận quan điểm rằng mất máu gây giảm vận chuyển oxy và kích hoạt mộtsố cơ chế thần kinh, nội tiết nhằm đảm bảo ổn định tưới máu cơ quan Ngàynay, cơ chế phức tạp của các sự kiện trên ở cấp độ tế bào, mô và toàn cơ thểmới dần được hiểu rõ, đưa đến việc nhìn nhận xuất huyết là bệnh lý không chỉthay đổi tưới máu mà còn ảnh hướng tới đáp ứng miễn dịch Giảm tưới máu đạituần hoàn sau xuất huyết biểu hiện bằng tụt HA, giảm tưới máu nội tạng, cuốicùng dẫn đến giảm tưới máu vi tuần hoàn Rối loạn tưới máu vi tuần hoàn gâynên tình trạng chuyển hóa yếm khí tế bào, sản sinh lactate và các gốc phosphatehữu cơ, hoạt hóa các thụ thể γ gây tăng sinh peroxisome, nicotinamide adeninedinucleotide phosphate oxidase, tạo các điện tử tự do, cũng như các gốc oxyhóa [16]

Rối loạn tuần hoàn do sốc mất máu luôn đi kèm với mất cân bằng đápứng miễn dịch Nhiều bằng chứng cho thấy chấn thương/ xuất huyết kích hoạt

hệ thống miễn dịch và tăng phản ứng viêm thông qua các chất truyền tin thứcấp, tăng biểu hiện gen và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính Trong hộichứng đáp ứng viêm toàn thân do xuất huyết, rối loạn miễn dịch xảy ra làm mất

đi vai trò bảo vệ cơ thể Trước đây, quan điểm phổ biến là đáp ứng ban đầu củabệnh nhân đối với chấn thương nặng và sốc thường mạnh mẽ biểu hiện với hộichứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), theo sau là ức chế miễn dịch tương đối,gọi là hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ (CARS), và cuối cùng là phục hồi

Nếu có bất kỳ biến chứng nào, chu trình trên sẽ thiết lập với khởi đầu là mộtSIRS khác Những nghiên cứu gần đây cho thấy ngay sau chấn thương, các genmiễn dịch bẩm sinh cả tiền viêm và kháng viêm đều được gia tăng biểu hiện,đồng thời gen miễn dịch thích ứng được điều hòa giảm Ở những bệnh nhânkhông có biến chứng, đáp ứng này nhanh chóng trở về như lúc đầu Ngược lại,

ở các bệnh nhân có tình trạng MODS và nhiễm trùng huyết, đáp ứng trên diễn

ra quá mức và chậm trở về bình thường [16]

Nhiều nghiên cứu đã nỗ lực tìm kiếm phương pháp điều trị tối ưu trongsốc mất máu, không những phục hồi tuần hoàn mà còn điều hoà được đáp ứngviêm và miễn dịch Qua nhiều nghiên cứu, thật không may là hồi sức dịch lạicho thấy làm nặng thêm tình trạng rối loạn chức năng tế bào do mất máu và ứcchế miễn dịch Dịch ảnh hưởng đến hoạt động bạch cầu trung tính bằng cáchtác động đến tuổi thọ, kích hoạt biểu hiện gen Dịch tinh thể tăng cường đápứng viêm thông qua việc tăng biểu hiện cả thụ thể tế bào và các chất trung giantiền viêm, hơn hết là gây chết tế bào theo chương trình và ảnh hưởng sự toànvẹn chất nền ngoại bào Do vậy, lựa chọn loại dịch và chiến lược hồi sức dịchtối ưu nhằm hạn chế các tác động bất lợi trên luôn là một thách thức lớn

1.2.2 Glycocalyx nội mô và định luật Starling sửa đổi

Trải qua nhiều thập kỉ nghiên cứu, vẫn còn nhiều điều mơ hồ liên quantới hiệu quả phục hồi thể tích tuần hoàn của các chiến lược hồi sức khác nhau,đặc biệt là trong chấn thương Lựa chọn loại dịch hồi sức trên lâm sàng vẫn chủyếu dựa trên lý thuyết 3 khoang dịch cổ điển: dịch nội bào, dịch mô kẽ và dịchnội mạch Năm 1896, nhà sinh lý học Ernest Starling phát hiện ra rằng maomạch và đầu tiểu tĩnh mạch nằm sau mao mạch đóng vai trò như một màng bánthấm, tái hấp thụ dịch từ khoảng kẽ với yếu tố quyết định chuyển dịch giữa các

khoang là sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh cũng như áp lực keo dọc màng bánthấm [47] Định luật Starling cổ điển được phát biểu dưới dạng công thức:

Jv/A = Lp [(Pc - Pi ) - σ (Пc - Пi)]

Trong đó:

 Jv/A là lực siêu lọc trên mỗi đơn vị diện tích

 Lp là tính thấm màng

 Pc là áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch

 Pi là áp lực thủy tĩnh trong mô lẽ

 σ là hệ số phản hồi đại phân tử Staverman

 Пc, Пi lần lượt là ALTT nội mạch và mô kẽ

Định luật Starling cổ điển là nền tảng sinh lý giải thích quá trình hồi lưudịch Tuy nhiên, những phát hiện gần đây về lớp glycocalyx nội mô đã đặt dấuchấm hỏi về tính chính xác của mô hình Starling cổ điển Lớp glycocalyx cấuthành từ mạng lưới đan xen phức tạp giữa glycoprotein và proteoglycan ở mặtlòng của tế bào nội mô, chủ yếu là syndecan và glypican với 5 loại chuỗi bênglycosoaminoglycan như heparan sulfate, chondroitin sulfate and hyaluronan.Cùng với tế bào nội mô, lớp glycocalyx có vai trò quyết định tính thấm hay tốc

độ thoát dịch tại mao mạch [97] Nghiên cứu thực nghiệm ghi nhận mao mạch

có lòng mạch kín khi qua khoảng kẽ và ở trạng thái ổn định, tái hấp thụ dịch từkhoảng kẽ không xảy ra toàn bộ hệ mao mạch bất kể Pc, mà chủ yếu thông quamột số lỗ lớn ở hệ thống mạch bạch huyết, được điều hoà bởi đáp ứng giao cảm[62]

Hồng cầu

Lòng mao mạch

Tế bảo nội mô

Protein huyết tương

Glycocalyx nguyên vẹn

Tế bào nội mô

Protein huyết tương

Glycocalyx tổn thương T

Tế bào nội mô

Hình 1.1 Vai trò của lớp glycocalyx trong hồi sức dịch.

Cấu trúc và chức năng của lớp glycocalyx nội bào, một mạng lưới gồm các glycoproteins và proteoglycans trên tế bào nội mô, quyết định tính thấm màng Hình A: lớp glycocalyx khỏe mạnh, và hình B: tổn thương glycocalyx tác động lên tính thấm và phù mô kẽ trong một số tình huống như nhiễm trùng huyết,…

Nguồn: Myburgh 2013 [62]

Tế bào nội mô

Hình 1.2 Cấu trúc lớp glycocalyx nội mô

Nguồn: Milford 2019 [55]

Trong lý thuyết trên, Starling thừa nhận Пi thấp hơn Пc và điều này

là không chính xác Mô kẽ chứa nhiều protein huyết tương có thể do sự thoátmạch sinh lý từ đầu tĩnh mạch của mao mạch, điều đó làm cho Пi xấp xỉ Пc.Thực tế là với Пi và Пc đo được đưa vào công thức cho ra tốc độ siêu lọc dựđoán cao hơn đo lường thực nghiệm, cũng như khi thay đổi Пi chỉ có tác độngrất nhỏ tới tốc độ siêu lọc [47] Vấn đề này được giải quyết khi thay thế Пi bằng

Пg, đại diện cho áp lực thẩm thấu tạo ra bởi khoảng trống dưới lớp glycocalyxvốn không chứa các protein có kích thích nhỏ Lượng protein thấp này đượcduy trì nhờ khả năng lọc protein của lớp glycocalyx toàn vẹn và ngăn ngừaprotein trào ngược từ mô kẽ do tốc độ dịch chảy ổn định ở mức cao ngay cả khilưu lượng dịch thoát thấp vì thiết diện nhỏ của các khoảng hở liên kết tế bào[55] Định luật Starling sửa đổi với thay thế Пi bằng Пg

Jv/A = Lp [(Pc - Pi ) - σ (Пc - Пg)]

Với П g là áp lực thẩm thấu của khoảng trống dưới lớp glycocalyx

Dòng dịch

Lòng ống

Tế bào nội mô

Liên kết chặt Kết nối tế bào

Mô kẽ

Hình 1.3 Khoảng trống dưới glycocalyx

EG: glycocalyx nội mô, Nguồn: Milford 2019 [55]

Ngoài ra, ảnh hưởng của Pc lên tốc độ siêu lọc phức tạp hơn suy nghĩtrước đây Cả mô hình Starling cổ điển và sửa đổi đều cho thấy mối quan hệtuyến tính giữa Jv/A và Pc Vì vậy, ở trạng thái ổn định, do không có dịch táihấp thụ, Jv/A thấp và dòng dịch gần như bằng không nhưng không bao giờbằng không hoặc âm Woodcock mô tả điểm uốn J và cho rằng khi Pc ở dướigiá trị này, việc sử dụng dịch tinh thể hay dịch keo đều có tác dụng phục hồithể tích nội mạch như nhau vì dòng siêu lọc gần như bằng không [100] Do đó,

để tăng hiệu quả bù dịch thì nên dịch chuyển điểm này sang phải bằng việc tăng

Пc và tránh làm tăng Пg Trong trường hợp lớp glycocalyx nguyên vẹn, Пg rấtthấp và có thể loại bỏ dẫn đến điểm J không thay đổi hoặc chuyển phải Vì vậy,sự khác biệt giữa bù dịch tinh thể hoặc dịch keo chỉ phụ thuộc vào Pc Nếu Pc

dưới điểm J, không có sự khác biệt nào xảy ra Trong khi đó nếu Pc trên điểm

J, dịch keo sẽ giữ trong lòng mạch lâu hơn Ngược lại, khi có tình trạng tổnthương lớp glycocalyx, điểm J sẽ dịch chuyển sang trái, làm hiệu quả bất kì loạidịch nào đều giảm Trái ngược với suy nghĩ rằng dịch keo sẽ nằm trong lòng

mạch lâu hơn, sự dịch chuyển tự do protein qua màng làm điểm J càng lệch trái

và tăng phụ thuộc vào Pc và ít phụ thuộc vào sự khác biệt áp lực thẩm thấu [39]

Khi truyền dịch lượng lớn sẽ gia tăng áp lực đổ đầy tim tăng giải phóngnatriuretic peptide Natriuretic peptide cắt liên kết màng proteoglycan vàglycoprotein (đáng chú ý nhất là syndecan và hyaluronic) ra khỏi glycocalyxnội mô làm tăng tính thấm nội mô Ngoài ra, natriuretic peptide gây ức chế hoạtđộng thoát bạch huyết đưa đến giảm dẫn lưu dịch mô kẽ Natriuretic peptidecòn có chức năng đẩy dịch dư thừa vào khoảng kẽ khi xảy ra tình trạng quá tảithể tích Cần nhắc lại rằng chỉ khoảng 15-20% thể tích dịch tinh thể ở lại trongnội mạch sau khi truyền tĩnh mạch nhanh Sự mất toàn vẹn lớp glycocalyx kếthợp hồi sức dịch quá mức là nguyên nhân quan trọng gây thất thoát dịch dẫnđến phù mô kẽ, đặc biệt trong các tình trạng có tăng đáp ứng viêm như nhiễmtrùng huyết, phẫu thuật, chấn thương…làm thay đổi cấu trúc mô, giảm lưulượng dòng mao mạch, tác động đến chức năng ruột, dẫn lưu bạch huyết, cáctương tác tế bào, cuối cùng dẫn tới suy chức năng đa cơ quan tiến triển [78]

1.2.3 Ảnh hưởng của bù dịch lên tưới máu cơ quan

Huyết áp trung bình (HATB) là chỉ số quan trọng quyết định dòng máunội tạng Khi HATB giảm dưới ngưỡng tự điều hòa thì có sự sụt giảm lập tứcgần như tuyến tính của tưới máu nội tạng [7] Sự sụt giảm này có thể xảy ra vớimức HA cao hơn ở những bệnh nhân tăng HA mạn tính do sự dịch chuyểnngưỡng tự điều hòa sang phải Với các giường mao mạch nội tạng khác nhaucũng có ngưỡng tự điều hòa khác nhau, ví dụ: thận khoảng 70 mmHg, não từ

60 – 70 mmHg, mạch vành khoảng 50-55 mmHg Cung lượng tim (CO) vàkháng lực mạch ngoại biên (TPR) là yếu tố chính quyết định HATB= CO/TPR

CO lại được xác định bởi thể tích nhát bóp và nhịp tim Theo định luật Starling,thể tích nhát bóp phụ thuộc khả năng co bóp thất trái, đặt biệt là thể tích cuối

tâm trương thất trái (LVEDV) Khi LVEDV (tiền tải) tăng thì thể tích nhát bóptâm thất trái tăng cho đến khi tiền tải tối ưu tại điểm mà thể tích nhát bóp bắtđầu hằng định Trong điều kiện bình thường, cả hai tâm thất hoạt động đoạndốc của đường cong Frank - Starling [30].

Xem hệ tim mạch là hệ thống kín, lượng máu bơm ra khỏi tim (CO)tương đương với hồi lưu tĩnh mạch (thể tích máu trở về nhĩ phải) Theo Guyton,hồi lưu tĩnh mạch được xác định bởi chênh lệch giữa áp lực đổ đầy tuần hoàntrung bình (mean circulatory filling pressure, MCFP) và áp lực nhĩ phải (CVP),cũng như kháng lực hồi lưu tĩnh mạch Được mô tả lần đầu bởi Bayliss vàStarling trong mô hình thực nghiệm ngưng tim ở chó, MCFP là áp lực làm căng

hệ mạch khi tim ngừng đập, hay trong trạng thái không có dòng chảy [36] Giátrị bình thường của MCFP là 8-10 mmHg Lý thuyết hai khoang dịch cho thấyMCFP được quyết định phần lớn bởi thể tích máu động (stress volume), là thểtích máu bắt đầu gây giãn và gia tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch Bình thường,thể tích máu động chỉ chiếm khoảng 25% thể tích máu tĩnh mạch [33] Bêncạnh đó, độ giãn nở tốt của hệ tĩnh mạch làm kháng lực hệ tĩnh mạch là rất thấp

và có thể bỏ qua Truyền dịch giúp gia tăng khối lượng tuần hoàn, trong đó cóthể tích máu động làm tăng MCFP, giảm kháng lực tĩnh mạch do làm giãn cáctĩnh mạch, và với CVP ở ngưỡng bình thường, nó làm tăng hồi lưu tĩnh mạchhay cung lượng tim

Đường cong Frank - Starling

Pra hoạt động

Hình 1.4 Các yếu tố điều chỉnh cung lượng tim theo Guyton Hình trên bêntrái: hồi lưu tĩnh mạch Khi áp lực nhĩ phải (Pra) bằng MCFP, cung lượng tim(Q) bằng 0 Khi Pra càng thấp, thì Q càng tăng và đạt đến giới hạn ở đoạn bìnhnguyên của đường hồi lưu tĩnh mạch Hình trên bên phải: đường cong Frank -Starling Khi Pra càng tăng thì Q càng tăng và giới hạn bởi chức năng tim Hìnhdưới: mô tả cung lượng tim và Pra “hoạt động” tại điểm giao nhau của cả haiđường cong khi được vẽ trên cùng một hệ trục

Nguồn: Magder 2012 [51]

Lưu lượng tưới máu nội tạng được điều khiển bởi chênh lệch áp suất giữahai đầu động mạch và tĩnh mạch hay HATB trừ CVP, trong khi đó chênh ápgiữa áp lực phía sau tiểu động mạch và đầu tĩnh mạch của mao mạch quyết địnhdòng vi tuần hoàn Bù dịch chỉ có lợi khi gia tăng lưu lượng tưới máu nội tạng

Bù dịch quá mức không cải thiện HATB mà còn trả giá bằng việc gia tăng CVPlàm giảm dòng máu tưới cơ quan Điều này tác động mạnh tới tưới máu vi tuần

hoàn và chức năng cơ quan Tăng CVP làm tăng áp lực khoang kẽ các cơ quan

có bao như thận và gan, làm giảm lưu lượng máu nội tạng Đặc biệt ở thận, tăngáp lực khoang kẽ dẫn đến giảm đáng kể độ lọc cầu thận và ảnh hưởng lớn đếnchênh lệch áp suất màng Bowman [78] Nghiên cứu của Winton kết nối thậnchó với hệ thống tim phổi nhân tạo thông qua các cannula gắn vào động mạch

và tĩnh mạch thận, sau đó thay đổi độc lập áp lực của chúng, tác giả ghi nhậnsự gia tăng áp lực tĩnh mạch làm giảm mạnh chức năng thận Một số nghiêncứu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và suy tim cũng chứng minh CVP cao làthông số huyết động duy nhất tiên đoán suy thận [60] Legrand lưu ý mối quan

hệ gần tuyến tính giữa tăng CVP và suy thận cấp, với CVP là 15 mmHg nguy

cơ suy thận cao đến 80% so với 30% khi mức CVP 6 mmHg [46] Trong mộtnghiên cứu về bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, Vellinga et al chứng minh rằngchỉ số lưu lượng vi mạch dưới lưỡi và tỉ lệ mạch máu được tưới máu giảm đáng

kể ở các bệnh nhân có CVP >12 mmHg Phân tích hồi quy logistic đa biến, chothấy CVP >12 mmHg là yếu tố tiên đoán duy nhất liên quan tới bất thường chỉsố lưu lượng vi mạch dưới lưỡi [95] Những dữ liệu này cho thấy những thayđổi CVP là yếu tố chính quyết định dòng máu tưới cơ quan khi mà HATB nằmtrong ngưỡng tự điều chỉnh của cơ quan đó Hơn nữa, miễn là HATB nằm trongphạm vi tự động điều hòa của nội tạng, CVP trở thành yếu tố quyết định lưulượng máu nội tạng

1.3 CHIẾN LƯỢC HỒI SỨC DỊCH TRONG CHẤN THƯƠNG

1.3.1 Mục tiêu và nguyên tắc hồi sức dịch

Chiến lược hồi sức bao gồm bù dịch, kiểm soát chảy máu, bồi hoàn lượngmáu mất, điều chỉnh rối loạn đông máu toan kiềm để đạt mục tiêu khôi phụctưới máu mô và chức năng cơ quan Mục tiêu HATT có thể khác nhau tùy từngloại chấn thương: 60 - 70 mmHg cho chấn thương xuyên thấu; 80 - 90 mmHg

cho chấn thương kín không kèm CTSN; 100 - 110 mmHg cho chấn thương kínkèm CTSN Trong thực tế bệnh nhân chấn thương thường có đa tổn thương ởcác cơ quan, tuân thủ các hướng dẫn thực hành lâm sàng và thay đổi phù hợpvới điều kiện tại chỗ cũng như tình trạng bệnh nhân giúp cải thiện kết cục [21].

Hồi sức dịch chỉ có lợi nếu nó làm tăng thể tích nhát bóp (SV), đưa đếntăng cung lượng tim Bệnh nhân được coi là đáp ứng bù dịch nếu SV tăng ítnhất 10% sau khi thử thách với 500 ml dịch tinh thể Biến thiên áp lực mạch,nghiệm pháp nâng chân thụ động và biến thiên SV là các thông số tương đốichính xác nhằm đánh giá đáp ứng bù dịch

1.3.2 Chiến lược hồi sức dịch

Chiến lược hồi sức dựa trên thể tích, tốc độ và thời gian truyền dịch.Trước đây, hồi sức dịch tích cực ở bệnh nhân chấn thương là cách tiếp cận tiêuchuẩn để khôi phục thể tích tuần hoàn và duy trì tưới máu cơ quan Không may,

nó có thể gây bong tróc các cục máu đông mềm và RLĐM, do đó làm tăng xuấthuyết và tăng tỉ lệ tử vong Điều trị bệnh nhân chấn thương với hồi sức lượnglớn dịch tinh thể dẫn đến tổn thương do hồi sức, biến chứng ruột và tim, tăngáp lực các khoang ở chi, RLĐM, rối loạn điện giải, hạ thân nhiệt và hội chứngtăng áp lực ổ bụng [53]

Hai chiến lược được đề xuất để tránh gián đoạn cục máu đông và RLĐM

do pha loãng: chiến lược hồi sức trì hoãn khi mà bù dịch được tiến hành saukhi kiểm soát chảy máu và chiến lược huyết áp thấp chấp nhận được, trong đó

bù dịch nhằm tăng HATT nhưng không cố gắng đạt ngưỡng bình thường Ởcác bệnh nhân chấn thương xuyên thấu kèm tụt HA, hồi sức trì hoãn cho thấycải thiện tỉ lệ sống còn so với hồi sức ngay lập tức Tỉ lệ tử vong tăng lên quansát được khi tăng các thủ thuật tại hiện trường, qua đó hỗ trợ khái niệm “scoopand run” (nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân) và bù dịch trì hoãn Tuy vậy,

khi thời gian trước nhập viện dài, các can thiệp đơn giản lại giúp giảm tỉ lệ tửvong ở những bệnh nhân chấn thương nặng ngay cả khi được tiến hành ở các

cơ sở xa xôi hẻo lánh [8]

Với chiến lược HA thấp chấp nhận được, lượng dịch truyền hạn chế ởmức thấp vừa đủ duy trì tưới máu mô trong thời gian ngắn HA thấp chấp nhận

có thể đạt được bằng hồi sức theo mục tiêu (HATT/HATB xác định trước dựatrên đặc điểm sinh lý của từng bệnh nhân) hoặc hồi sức kiểm soát (tốc độ dịchcố định nhằm duy trì HA dưới ngưỡng bình thường) Các nghiên cứu trên độngvật, hồi sức kiểm soát với tốc độ dịch 60 - 80 mL/kg/giờ giúp duy trì HATT 80

- 90 mmHg (HATB 40 - 60 mmHg) trong sốc mất máu [79] Chiến lược HAthấp chấp nhận được cho thấy giảm lượng máu mất, giảm chảy máu trong ổbụng, giảm nguy cơ tăng áp lực ổ bụng, toan máu, pha loãng máu, giảm tiểucầu, RLĐM, chết tế bào theo chương trình, chấn thương mô, nhiễm trùng huyết,cũng như giảm lượng dịch tinh thể và các chế phẩm máu cần sử dụng, từ đó cảithiện tưới máu cơ quan và sống còn Tuy nhiên, tụt HA kéo dài (8 giờ) (HATT

<65 mmHg hoặc HATB khoảng 65 mmHg) làm tăng thiếu oxy mô và tử vongtrong nghiên cứu động vật [79]

Các khuyến cáo hiện nay đều thống nhất trong việc hạn chế tối đa lượngdịch tinh thể truyền nhằm đạt HA mục tiêu cho đến khi kiểm soát được ổ chảymáu Chỉ định bù dịch phải hết sức thận trọng và bù dịch tinh thể lượng lớnkhông còn được khuyến khích Bệnh nhân chấn thương xuyên thấu có kết cụctốt hơn với HATT là 60 - 70 mmHg [99] Đối với chấn thương kín, ngưỡngHATT có thể duy trì ở mức cao hơn từ 80 - 90 mmHg, trong đó ưu tiên bù dịchtốc độ thấp hơn là bù dịch nhanh Ở bệnh nhân sốc mất máu, chiến lược HAthấp chấp nhận được ngày càng cho thấy tính an toàn và khả thi, giúp giảm tỉ

lệ tử vong Ngược lại, chiến lược trên là chống chỉ định ở bệnh nhân có CTSNkhi các nghiên cứu cho thấy áp lực tưới máu não thấp làm gia tăng đáng kể tỉ

lệ tử vong Trong CTSN, nên sử dụng lượng dịch truyền nhỏ hơn (100 - 200ml) cho mỗi lần bù dịch kết hợp đánh giá thường xuyên để duy trì HATT 100-

110 mmHg hoặc HATB >80 mmHg

Khi thời gian vận chuyển để tiến hành điều trị triệt để ngắn (< 10 - 15phút) và bệnh nhân được sàng lọc, hồi sức trì hoãn là một phương án tốt Cácbiện pháp can thiệp nâng cao không giúp ích mà còn trì hoãn thời gian điều trịtriệt để [69] Khi thời gian trước nhập viện dài hơn 10 - 15 phút, tỉ lệ tử vongtăng dần, hồi sức theo mục tiêu với lượng dịch tinh thể thấp cùng các biện pháp

hỗ trợ nâng cao mang lại kết cục tốt hơn [79] Với bệnh cảnh phức tạp và thayđổi, tuân thủ tốt các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng, cá nhân hóa mụctiêu HA cũng như điều trị đóng vai trò quan trọng

Ở những bệnh nhân chấn thương nặng, tam chứng hạ nhiệt, toan máu, vàRLĐM làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết Chiến lược hồi sức kiểmsoát tổn thương được đề xuất nhằm ngăn chặn tình trạng trên bao gồm hạ HAchấp nhận được, hồi sức cầm máu và phẫu thuật kiểm soát tổn thương

Như đã đề cập, hạ HA thấp chấp nhận được giúp ngăn ngừa tình trạngchảy máu tiếp diễn từ các mạch máu mới được cầm Hồi sức cầm máu phối hợp

sử dụng sớm các chế phẩm máu nhằm giảm thiểu RLĐM, ngăn ngừa RLĐM

do pha loãng, cải thiện sống còn Quá trình hồi sức này cần phải truyền chếphẩm máu HCL, HTT và TC theo tỉ lệ 1:1:1 phối hợp cùng các thuốc chốngtiêu sợi huyết như acid tranexamic, đồng thời hạn chế sử dụng dịch tinh thể[92] Theo dõi sát quá trình cầm máu, khi chảy máu giảm có thể thực hiện hồisức hướng mục tiêu Qui trình TMKLL nên được kích hoạt ở những bệnh nhâncần tiếp tục hồi sức, bắt đầu sớm nhất có thể nhằm tránh sử dụng nhanh nhiềudịch tinh thể sẽ làm giảm các biến chứng sau chấn thương như suy nội tạng, hộichứng khoang bụng Mục tiêu phẫu thuật là kiểm soát tổn thương phục hồi sinh

lý thay vì cố gắng khôi phục hoàn chỉnh giải phẫu Công việc bao gồm kiểmsoát chảy máu, làm sạch, đóng khoang cơ thể để nhanh chóng làm ấm bệnhnhân và lên kế hoạch phẫu thuật tiếp theo sửa chữa triệt để tổn thương [43].

Đánh giá ban đầu là bước quan trọng trong hồi sức bệnh nhân đa thương/sốc chấn thương Khuyến cáo Advanced Trauma Life Support (ATLS) cho rađịnh nghĩa phân nhóm 4 mức độ sốc mất máu dựa theo lượng máu mất ước tính

và các chỉ số sinh hiệu Liều dịch tinh thể ban đầu để ổn định bệnh nhân vàokhoảng 1 - 2 L, phân loại bệnh nhân có hoặc không có đáp ứng hoặc đáp ứngthoáng qua, từ đó đưa ra chiến lược can thiệp ngoại khoa phù hợp [12] Tuynhiên, cách tiếp cận này mang tính theo truyền thống hơn là dựa trên chứng cứ.Chiến lược hồi sức dịch còn phụ thuộc vào từng loại chấn thương

Vết thương xuyên thấu

Vết thương xuyên thấu là tổn thương tạo ra do vật đâm Từ năm 1994,tác giả Bickell ghi nhận hồi sức dịch quá mức ở giai đoạn trước nhập viện đốivới bệnh nhân vết thương xuyên thấu ngực-bụng có tụt HA liên quan đến tỉ lệsống thấp và tỉ lệ biến chứng cao so với nhóm truyền dịch lúc bắt đầu can thiệpphẫu thuật [8] Các nghiên cứu trên động vật từ lâu cũng đưa ra giả thuyết bấtlợi khi hồi sức dịch quá mức, nâng HA cao quá khả năng bảo tồn cục máu đôngtại vết thương, pha loãng yếu tố đông máu, làm suy giảm biên độ cục máu đông

và giảm độ nhớt máu, tăng lực xé thành mạch tại chỗ, tăng nguy cơ chảy máulại

Cốt lõi của chiến lược hồi sức giới hạn dịch là: Giữ HA thấp trước khithương tổn được phẫu thuật cầm máu triệt để, sử dụng vận mạch sớm trong cáctrường hợp tụt HA đe dọa tính mạng (vết thương thấu ngực, vết thương tim, vếtthương bụng với thời gian chuyển viện ngắn) [96] Trong thực hành, cấp cứungoại viện theo chiến lược “scoop and run”, cho phép giới hạn HA tâm thu ở

mức thấp hơn 70–80 mmHg Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hồi sức HA thấptrong các trường hợp vết thương xuyên thấu giảm lượng máu mất trong ổ bụng

và đảm bảo duy trì tưới máu cơ quan tương đương so với hồi sức đẳng thể tích[26],[84] Dù đích HA mục tiêu vẫn chưa được thống nhất, phụ thuộc vào cácthương tổn đi kèm, tổng trạng và bệnh nền của bệnh nhân, khái niệm “Huyếtáp thấp chấp nhận được” áp dụng trước khi kiểm soát triệt để ổ chảy máu vàhồi sức với dịch tinh thể ưu trương được đề cập trong khuyến cáo mới nhất củaATLS

Chấn thương kín

Chấn thương kín là hậu quả của một lực chấn thương trên một diện rộng

cơ thể, với đặc trưng là chảy máu nhiều điểm, có thể không giải quyết tắc mạchhay cầm máu triệt để được Ngoài ra, các bệnh nhân chấn thương kín nặngthường kèm CTSN, tổn thương vốn rất nhạy cảm dù chỉ một lần tụt HA thoángqua Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân chấn thương có sốc mất máu củaDutton, đánh giá tác động của hồi sức duy trì huyết áp thấp hơn bình thườngcho đến khi kiểm soát phẫu thuật Tỉ lệ tử vong ở nhóm hồi sức với mục tiêuduy trì HATT >100 mmHg và nhóm có mục tiêu HATT 70 mmHg là như nhau.Nguyên nhân có thể do sự đa dạng của các loại tổn thương trong nghiên cứu,

từ đó gợi ý phương pháp hồi sức này có lợi ích đặc biệt trên nhóm bệnh nhânchấn thương kín không thể thể tiếp cận và cầm máu hiệu quả như vỡ gan, gãykhung chậu [26]

Một nghiên cứu trên những bệnh nhân có chấn thương dập nát chi nặng,không kèm chấn thương bụng kín, ghi nhận ở nhóm các bệnh nhân có khởi pháthội chứng tăng áp lực ổ bụng thứ phát đã được truyền một lượng lớn dịch tinhthể cao hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại, 9,9 L so với 2,7 L Dữ liệu ghi nhậnvới hồi sức dịch quá mức, nhằm đạt được các mốc sinh hiệu cao hoặc bằng bình

thường có liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ TALOB, hội chứng chèn ép khoang,suy đa cơ quan và cuối cùng là tử vong [49] Chính điều này đã dẫn đến thăm

dò sử dụng vận mạch điều trị sốc chấn thương nặng ngay trong giai đoạn đầu.Tuy nhiên, một nghiên cứu ghi nhận sử dụng vận mạch trong vòng 12 giờ đầutiên có liên quan đến tỉ lệ TV cao hơn so với nhóm chấn thương kín hồi sức vớidịch đơn thuần [91] Nhưng nghiên cứu này không loại được các yếu tố nhiễu,

và ISS ở nhóm dùng vận mạch cao hơn rất nhiều so với nhóm còn lại Như vậy,việc hồi sức với lượng lớn dịch hay dùng vận mạch đều có thể có hại cho bệnhnhân chấn thương kín có sốc Ở nhóm đối tượng này, hồi sức với từng liềutruyền tĩnh mạch nhanh dịch muối ưu trương chưa cho thấy có hiệu quả nhưtrong vết thương xuyên thấu

Năm 2013, Kasotakis thực hiện nghiên cứu trên 1754 bệnh nhân chấnthương rút từ ngân hàng dữ liệu Glue Grant Những bệnh nhân được truyền hơn

15 L dịch tinh thể trong 24 giờ đầu sau chấn thương có nguy cơ gấp 3 lần khởiphát ALI/ARDS (OR hiệu chỉnh và KTC 95% là 3,4 và 1,5–7,9) và MODS(OR hiệu chỉnh và KTC 95% là 2,9 và 1,3 - 6,1), hoặc nhiễm trùng vết mổ (ORhiệu chỉnh OR 2,8 (1-8,2), p<0,005) so với những bệnh nhân chỉ nhận <5 Ldịch Mặc dù tử vong trong bệnh viện trong nghiên cứu này không bị ảnh hưởng

từ tổng lượng dịch, số ngày thở máy cũng như số ngày nằm ICU (p<0,05) đềuliên quan mạnh đến tổng lượng dịch trong 24 giờ đầu Các nguy cơ đã đượchiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác như tuổi, điểm Glasgow, ISS, APACHE

II và số lượng chế phẩm máu [44]

Chính vì vậy, việc hồi sức bệnh nhân đang mất máu nặng, chảy máu chưa kiểmsoát có kèm theo CTSN là một thách thức lớn, khi lợi ích của hồi sức HA thấpchấp nhận được với hạn chế dịch cần phải được cân nhắc trước nguy cơ giảmtưới máu não Hiện tại, dịch tinh thể được ATLS khuyến cáo trong sốc chấnthương là Lactate Ringer, tuy nhiên trong CTSN, muối đẳng trương được ưutiên vì ít gây phù não.

Về mặt lâm sàng, việc giới hạn dịch đơn thuần ít có ý nghĩa trên hìnhthành phù mô Nghiên cứu trên người đầu tiên cho thấy, khi giảm 50% tổngdịch duy trì trên bệnh nhân phẫu thuật sọ não, áp lực thẩm thấu của bệnh nhântăng dần trong 1 tuần Như vậy, khái niệm lợi ích của giới hạn dịch đơn thuần

là kết quả của tăng dần ALTT theo thời gian Các dữ liệu hiên tại chỉ ra rằngviệc bù dịch và tái lập thể tích tuần hoàn sẽ không có ảnh hưởng lên sự phù nãomiễn là ALTT máu vẫn được giữ trong giới hạn bình thường, và áp lực thủytĩnh não không tăng (do quá tải dịch thật sự, tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch, tăngáp lực nhĩ phải, rối loạn co mạch não )

Trong CTSN, chấn thương kín hay xuyên thấu đều kích hoạt sự tiêu hủy

mô tại chỗ gây mất dần TB não, phá hủy hàng rào máu-não dẫn đến di chuyểndịch và protein vào nhu mô não, làm phù não và tăng ALNS Tuy nhiên, đếnhiện nay vẫn chưa nhiều bằng chứng mạnh ủng hộ việc sử dụng muối ưu trươnghơn dịch tinh thể ở bệnh nhân CTSN, và cũng chưa có nghiên cứu nào trênnhóm CTSN kèm chấn thương kín nặng

1.3.3 Dịch hồi sức lý tưởng

Về mặt lý thuyết, dịch hồi sức lý tưởng nên là loại dịch gia tăng thể tíchnội mạch có thể tiên đoán được và bền vững, với thành phần hóa học cànggiống với thành phần dịch ngoại bào càng tốt, được chuyển hóa và bài tiết hoàntoàn không tích tụ trong mô, cũng như không gây các tác động bất lợi lên

chuyển hóa, hiệu quả kinh tế trong cải thiện kết cục bệnh nhân Hiện tại, vẫnchưa có loại dịch nào trên thị trường đáp ứng được các yêu cầu kể trên Dịchtinh thể và dịch keo được sử dụng rộng rãi cho hồi sức, nhưng vẫn còn nhiềutranh cãi về việc loại dịch nào tối ưu hơn Những người ủng hộ dịch keo chorằng dịch keo có hiệu quả hơn trong việc phục hồi thể tích nội mạch vì chúngđược giữ lại trong nội mạch và duy trì áp lực keo Thể tích dịch keo so với dịchtinh thể để duy trì cùng một thể tích nội mạch là 1:3, ưu thế trong các trườnghợp cần giảm thể tích dịch bù Trong khi đó, những người ủng hộ dịch tinh thểlập luận rằng chất keo, đặc biệt là albumin người, đắt tiền và không sẵn có để

sử dụng làm dịch hồi sức, đặc biệt trong hồi sức ban đầu tại hiện trường Mộtsố nghiên cứu còn cho thấy dịch keo có liên quan đến tổn thương thận Dịchtinh thể rẻ tiền và phổ biến, đóng vai trò là dịch hồi sức đầu tay Tuy nhiên, sửdụng dịch tinh thể thường liên quan đến phù mô kẽ đáng kể trên lâm sàng

Nghiên cứu SAFE so sánh albumin 4% và Natri clorid 0,9%, cả hai chothấy hiệu quả lâm sàng tương tự nhau Tuy nhiên, albumin cho thể tích dịchtruyền ít hơn so với Natri clorid 0,9% (1:1,4), riêng nhóm bệnh nhân CTSN,hồi sức albumin làm tăng tỉ lệ tử vong có thể do tăng áp lực nội sọ [28] Đốivới bệnh nhân chấn thương cần truyền lớn hơn 10 đơn vị HCL và phẫu thuậtkiểm soát tổn thương, hạ HA cho phép khi hồi sức với dung dịch muối ưutrương nhu cầu bù dịch ít hơn, giảm tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, tăng lượngnước tiểu và giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp cấp tính, nhiễm trùng huyết,suy cơ quan so với hồi sức chuẩn bằng dịch tinh thể Tuy vậy, không có sự khácbiệt tỉ lệ suy thận [28] Một RCT đa trung tâm (CRISTAL) so sánh tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân nguy kịch được hồi sức dịch keo (n = 1414; gelatin, dextrans,hydroxyethyl starches, albumin 4% hoặc 20%) với dịch tinh thể (n = 1443;muối đẳng trương hoặc ưu trương hoặc Lactate Ringer) cho thấy không có sựkhác biệt trong lệ tử vong 28 ngày, cần điều trị thay thế thận, suy cơ quan và

số ngày nằm viện giữa hai nhóm Tỉ lệ tử vong trong 90 ngày thấp hơn một chútvới dịch keo [5] Trong nghiên cứu CHEST, dịch HES được cho liên quan tớisuy thận, cần điều trị thay thế thận và tỉ lệ tử vong tăng [63] Điểm lưu ý vềnghiên cứu này là nguy cơ tổn thương thận và tỉ lệ tử vong liên quan đến dịchkeo quan sát thấy ở những bệnh nhân nguy kịch với nhiễm trùng huyết, khôngphải nhóm bệnh chấn thương.

1.3.4 Các khuyến cáo

Các loại dịch tinh thể thường có sẵn và rẻ tiền Chúng được ưa chuộngtrong CTSN và hồi sức chấn thương ban đầu So với các loại dịch không cânbằng, đồng phân L của Lactate Ringer ít gây đáp ứng viêm, rối loạn chức năngmiễn dịch ở bệnh nhân nguy kịch và được khuyến nghị sử dụng đầu tay ở bệnhnhân sốc mất máu Muối ưu trương có lợi trong bệnh nhân bị phù não, CTSNhoặc chảy máu lượng lớn cần phẫu thuật CC [25] Mặc dù muối ưu trương gópphần tăng tỉ lệ suy thận, nó làm giảm đáng kể nhu cầu dịch truyền và ARDSliên quan đến quá tải dịch mô kẽ Chúng có thể được sử dụng trong hồi sứcchấn thương phối hợp cùng với các chế phẩm máu và phương pháp điều trịkhác Dịch hạn chế clo làm giảm nguy cơ suy thận và điều trị thay thế thận[102]

Dịch keo có thời gian duy trì nội mạch lâu hơn, nhanh chóng làm tăngthể tích huyết tương, và đạt được các mục tiêu hồi sức nhanh hơn với lượngdịch ít hơn dịch tinh thể Tuy nhiên, lại làm tăng chi phí điều trị và thiếu cácbằng chứng về cải thiện tử vong so với dịch tinh thể Chỉ nên sử dụng dịch keokhi bệnh nhân không thể dung nạp lượng lớn dịch tinh thể và những lo ngại vềquá tải tuần hoàn [86] Albumin chống chỉ định trong CTSN, HES cùng cácloại dịch keo có nguồn gốc tinh bột khác không được khuyến cáo Vì gia tăngnguy cơ tổn thương thận, dịch keo nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân

suy thận Tác động lên thận cũng thay đổi tùy loại dịch keo; albumin cho thấykhả năng bảo về thận trong khi HES cho thấy độc tính [98].

1.3.5 Quản lý dịch sau hồi sức

Việc hồi sức quá mức hay không đủ đều gây tăng tử vong Quá trìnhchuyển từ giai đoạn hồi sức ban đầu sang giai đoạn sau hồi sức là rất quan trọngnhằm cải thiện dự hậu Giai đoạn sau hồi sức là giai đoạn khi RLĐM được điềuchỉnh, vi tuần hoàn được cải thiện và các thông số huyết động ổn định (HATT

>100 mmHg; HATB >65 mmHg trong phần lớn trường hợp) Trong giai đoạnnày, các chỉ dấu cho đáp ứng bù dịch được bình thường hóa Bệnh nhân thườngkhông còn đáp ứng bù dịch Ngay cả khi bệnh nhân có đáp ứng bù dịch thì rủi

ro của bù dịch thường vượt xa những lợi ích huyết động bổ sung Do đó, cáclựa chọn khác nên được xem xét như thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim vàlọc máu kèm rút dịch nếu cần Chiến lược hồi sức theo từng giai đoạn ROSE(Resuscitation – Optimization – Stabilization – Evacuation: hồi sức - tối ưu -

ổn định - thải trừ) cần thiết để quyết định kịp thời và phù hợp Dịch duy trì nênđược chỉ định sao cho chúng ở lại nội mạch trong thời gian dài hơn để tránhphù nề mô kẽ Trong giai đoạn này, dịch tinh thể được sử dụng nhằm bổ sungdịch và pha truyền thuốc với tốc độ không nên vượt quá 2mL/kg/giờ Dịch cânbằng tốt hơn Natri clorid 0,9%, đặc biệt nếu có nguy cơ quá tải natri và clo [99]

1.3.6 Hồi sức ở các đối tượng riêng biệt

1.3.6.1 Trẻ em

Ở trẻ em, tinh thể đẳng trương và cân bằng (20 mL/kg) được khuyến cáocho hồi sức ban đầu Tổng dịch tinh thể nên < 40 mL/kg để ngăn ngừa rối loạnđông máu do pha loãng và phù Trong giai đoạn duy trì, trẻ em dễ bị hạ natrimáu và phù não nếu sử dụng nhiều dịch nhược trương Vì vậy, giới hạn thể tích

dịch truyền (tối đa 2mL/kg/giờ) bằng bộ điều khiển tốc độ được khuyến nghị[99].

ưa chuộng, trong khi dịch keo độ nhớt cao có thể tăng tổn thương thận cấp

Hồi sức đường ruột được bắt đầu trong 6 giờ đầu tiên Hồi sức miệng cótác dụng tốt hơn đối với bỏng <15% TBSA Cho ăn đường ruột bằng công thứcchuẩn với 2mL/kg/giờ có thể được sử dụng và tăng sau mỗi 3 giờ cho đến đạtđược tốc độ tính toán Mục tiêu hematocrit của bệnh nhân nên dưới 40% trongvòng 6 giờ đầu và lượng nước tiểu duy trì ở mức khoảng 1 mL/kg/giờ Ở bệnhnhân mang thai bị bỏng, cần phối hợp công thức Parkland và các dấu hiệu lâmsàng như sinh hiệu, lượng nước tiểu và tim thai nhằm tránh bù dịch không đủ

do thể tích nội mạch thường tăng khi mang thai [34]

1.3.6.4 Thai kỳ

Bệnh nhân mang thai chịu đựng mất máu tốt hơn do tăng thể tích máulưu thông và cung lượng tim Cần theo dõi oxy (SpO2) để phòng ngừa tìnhtrạng thiếu oxy mẹ và thai nhi Thể tích tuần hoàn đủ là cần thiết đảm bảo dòngmáu tử cung-bánh nhau Dấu hiệu nhịp tim nhanh, hạ HA có thể xảy ra muộn

ở phụ nữ mang thai sau khi mất 1500 - 2000 mL máu, vì vậy không nên dùng

để loại trừ tình trạng mất máu đáng kể Nhịp tim thai nhi rất nhạy cảm với tìnhtrạng giảm thể tích tuần hoàn của mẹ và nên được theo dõi sát [57]

1.3.6.5 Bệnh thận mãn

Quá tải dịch và thành phần dịch đều ảnh hưởng đến chức năng thận Sovới dịch cân bằng, muối đẳng trương làm giảm tưới máu thận và tăng nguy cơAKI Chất điện giải cân bằng ít gây ra tình trạng tăng natri máu và được ưachuộng hơn Natri clorid 0,9% có thể gây tổn thương thận và toan máu Donguy cơ tổn thương thận, các loại dịch giàu natri nên được hạn chế và sử dụngdịch keo thận trọng [77]

1.3.6.6 Suy thất trái

Bù dịch quá mức ở bệnh nhân suy thất trái nặng với tình trạng sung huyếtphổi và phù phổi không do tim dẫn đến tình trạng tăng áp phổi, rối loạn chứcnăng tâm thất phải, và tiếp tục giảm thể tích nhát bóp thất trái Siêu âm timđược khuyến cáo để đánh giá khả năng co bóp và đáp ứng với dịch Ở nhữngbệnh nhân tụt HA đe dọa tính mạng, nên sử dụng phối hợp sớm thuốc vận mạchnhằm đạt mục tiêu HA Bất cứ khi nào theo dõi cung lượng tim không có sẵn

và một bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch hoặc norepinephrine, rối loạnchức năng tim nên nghi ngờ và điều trị thích hợp [80]

1.3.6.7 Bệnh gan do rượu

Bệnh nhân xơ gan có cung lượng tim tăng cao, giảm sức cản mạch máu

hệ thống và HA thấp Điều này là do quá tải thể tích ngoại bào trong khi giảmthể tích tuần hoàn hiệu quả Ở những bệnh nhân chấn thương kèm xơ gan, bùdịch là cần thiết tuy nhiên có thể làm tăng nguy cơ suy tạng và báng bụng Bệnhnhân xơ gan mất bù có báng bụng, chọc dịch báng giải áp được khuyến cáo khibáng bụng nhiều và HATB ≥ 60 mmHg Siêu âm tim nên được sử dụng đểhướng dẫn bù dịch Với bệnh nhân giảm thể tích, dịch tinh thể là dịch ban đầuđược lựa chọn (10 - 20 mL/kg), ưu tiên dịch cân bằng Albumin được chỉ địnhnếu chọc dịch lượng lớn (> 5 L) vì nó ngăn chặn rối loạn chức năng tuần hoàntốt hơn so với dịch tinh thể HES bị chống chỉ định do độc thận [75]

1.3.6.8 Mất máu lượng lớn

Ở những bệnh nhân mất máu ồ ạt, duy trì HA thấp ở mức chấp nhận đượcgiúp ngăn ngừa tình trạng RLĐM do pha loãng Bệnh nhân chấn thương có sốcmất máu nặng chưa kiểm soát, hồi sức huyết áp thấp (HATB 40 mmHg) được

ưu tiên Khuyến cáo của Task Force for Advanced Bleeding Care in Traumanăm 2019 đề nghị mức HATT là 80 - 90 mmHg trong chấn thương không kèmCTSN và HATB ≥80 mmHg có kèm CTSN cho đến khi chảy máu được kiểmsoát Ngoài dịch tinh thể, gelatin thế hệ mới như polygeline là lựa chọn để hồisức đến khi truyền máu Dấu hiệu cải thiện các thông số HA, HATB, nhịp tim,nhịp thở, pH máu được ghi nhận trong vòng 1 giờ sau sử dụng gelatin ở bệnhnhân chấn thương giảm thể tích, và lợi ích duy trì ngay cả sau 24 giờ [79]

Chiến lược hồi sức dịch đã có nhiều phát triển theo thời gian Mỗi loạichấn thương khác nhau cần những loại dịch và chiến lược hồi sức khác nhau.Chăm sóc trước nhập viện làm giảm tỉ lệ tử vong ở các trường hợp thời gianvận chuyển kéo dài Thời gian từ lúc vận chuyển đến khi được điều trị triệt để

ngắn, hồi sức trì hoãn là lựa chọn tối ưu Ngược lại khi thời gian vận chuyểndài hơn, hồi sức theo mục tiêu với dịch tinh thể là lựa chọn hợp lý Tôn trọngcác hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng và áp dụng linh hoạt dựa trên đặcđiểm bệnh nhân, nguồn lực sẵn có, cùng khả năng chuyên môn sẽ mang lại hiệuquả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân chấn thương.

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔNG DỊCH TINH THỂ TRUYỀN VÀ DỰ HẬU TRONG CHẤN THƯƠNG

Ngày càng nhiều nghiên cứu cho thấy nguy hại từ hồi sức với lượng lớndịch tinh thể, đó là các rối loạn nội môi, các biến chứng trên chức năng cơ quan.Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện trên nhóm dân số là vếtthương xuyên thấu, vốn dễ xác định ổ chảy máu và băng ép trực tiếp tại hiệntrường Do đó, trên đối tượng chấn thương kín có dập nát mô rộng hoặc tụ máusau phúc mạc cần những nghiên cứu kiểm chứng mức an toàn của hồi sức kiểmsoát

Tác giả Schreiber thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá tính an toàn

và khả thi giữa hồi sức kiểm soát và hồi sức chuẩn trên các bệnh nhân chấnthương kín hoặc xuyên thấu có HATT trước nhập viện ≤90 mmHg Kết quả có

192 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, thể tích dịch trung bình ở nhóm kiểmsoát là 1 L so với 2 L ở nhóm hồi sức chuẩn Ông nhận thấy nhóm hồi sức kiểmsoát không khác biệt so với hồi sức chuẩn về thời gian thở máy, tổn thươngthận Đặc biệt ở nhóm chấn thương kín, hồi sức kiểm soát làm giảm tỉ lệ tửvong với OR là 0,17 gợi ý phương thức này an toàn khi thực hiện trong môitrường trước hay nội viện, giúp cải thiện tử vong ở bệnh nhân chấn thương kín[85]

Tác giả Neal nghiên cứu trên đối tượng chấn thương kín, có tụt HA trướcnhập viện hoặc tại CC, loại trừ những trường hợp CTSN đơn thuần Trong phân