NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐIỆN BIÊN ĐÔNG NĂM 2023

Bệnh tiêu chảy (TC) là một bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa có thể xảy ra ở mọi người, mọi lứa tuổi, đặc biệt chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi 1. Tiêu chảy là một vấn đề gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ cộng đồng cần được chú trọng quan tâm, đăc biệt ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường ruột do virus, siêu vi hoặc ký sinh trùng gây ra một chứng bệnh được gọi là viêm dạ dày ruột. Các trường hợp nhiễm trùng này thường là do ăn thức ăn hoặc uống nước đã bị nhiễm khuẩn từ phân hoặc trực tiếp từ người mắc bệnh. Có thể chia tiêu chảy thành 3 loại: Tiêu chảy cấp phân nước, tiêu chảy cấp phân có máu, và nếu tiêu chảy kéo dài hơn 2 tuần thì được gọi là tiêu chảy kéo dài 2. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy, trong đó 80% là trẻ từ 0 2 tuổi. Trung bình, trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ bị 8 9 đợt bệnh mỗi năm 3. Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng (SDD). SDD và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý: Tiêu chảy dẫn đến SDD và khi trẻ bị SDD lại có nguy cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc gia nghèo, đang hoặc kém phát triển trong đó có Việt Nam. Một trong bước tiến quan trọng trong xử trí mất nước do TCC là sử dụng dung dịch bù nước điện giải bằng đường uống. Liệu pháp này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong 90% trường hợp tiêu chảy ở mọi lứa tuổi và mọi căn nguyên 4,5. Bệnh có thể điều trị được, để giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ cần phát hiện sớm, phân loại mức độ bệnh đúng và điều trị kịp thời để giảm các biến chứng như rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, hạ đường huyết, thiếu hụt vitamin và vi lượng, suy thận cấp hoặc có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không được cấp cứu sớm 4,5. Trung tâm y tế huyện Điện Biên Đông là bệnh viện hạng III, mỗi năm tiếp nhận rất nhiều trẻ mắc TCC ở trên địa bàn huyện, số trẻ được khám và phát hiện bệnh TCC tăng lên rõ rệt theo từng năm.

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐIỆN BIÊN ĐÔNG NĂM 2023

ĐIỆN BIÊN ĐÔNG – 2023

TRUNG TÂM Y TẾ ĐIỆN BIÊN ĐÔNG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐIỆN BIÊN ĐÔNG NĂM 2023

Chủ nhiệm đề tài: Bs CKI Đỗ Trọng Hiếu

Đồng chủ nhiệm: Bs Trần Văn Quỳnh

DD Bùi Thái Sơn Cộng sự : KTV Lò Văn Thành

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giới thiệu về bệnh tiêu chảy 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học: 3

1.1.3 Tác nhân gây bệnh 7

1.1.4 Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng 8

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 9

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 9

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.3 Đánh giá tiêu chảy và hậu quả 10

1.3.1 Đánh giá mức độ tiêu chảy 10

1.3.2 Hậu quả của tiêu chảy 12

1.4 Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị 13

1.4.1 Điều trị triệu chứng 13

1.4.2 Chế độ ăn 16

1.4.3 Bổ sung kẽm 17

1.4.4 Sử dụng probiotics trong điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp 17

1.5 Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng liên quan 19

1.5.1 Trên thế giới 19

1.5.2 Tại Việt Nam 20

Chương 2 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 22

2.5 Các biến số, chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 23

2.7 Sai số và khống chế sai số 23

2.8 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 24

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 24

Chương 3 25

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Đặc điểm chung 25

3.1.2 Chỉ số BMI của trẻ 26

3.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp 26

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 26

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 28

3.3 Kết quả điều trị của tiêu chảy cấp ở trẻ 29

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 33

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ bị tiêu chảy cấp dưới 5 tuổi 33

4.3 Nhận xét kết quả điều trị tiêu chảy cấp 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

KHUYẾN NGHỊ 35

TÀI LIỆU THAM KHẢO 36

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 39

Bảng 1 1 Xác định mức độ mất nước 11

Bảng 1 2 Đánh giá và phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước 11

Bảng 1 3 Bù dung dịch ORS theo phác đồ A 15

Bảng 1 4 Bù dung dịch ORS theo phác đồ B 15

Bảng 1 5 Bù nước và điện giải theo phác đồ C 16

Bảng 3 1 Phân bố theo nhóm tuổi……… 25

Bảng 3 2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và nơi sống 26

Bảng 3 3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI 26

Bảng 3 4 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện (n=) 26

Bảng 3 5 Các triệu chứng kèm theo khi vào viện (n=) 27

Bảng 3 6 Tình trạng mất nước của đối tượng nghiên cứu khi vào viện (n=) 27

Bảng 3 7 Đặc điểm phân của trẻ(n=) 27

Bảng 3 8 Bạch cầu máu ngoại vi(n=) 28

Bảng 3 9 Cân nặng trung bình của trẻ trước và sau điều trị(n=) 29

Bảng 3 10 Số lần đi ngoài trung bình trên ngày trước và sau điều trị (n=) 30

Bảng 3 11 Số lượng dịch ORS trung bình được sử dụng (n=) 30

Bảng 3 12 Số lượng dịch truyền tĩnh mạch (n=) 31

Bảng 3 13 Tiến triển của mức độ mất nước sau điều trị (n=) 31

Bảng 3 14 Thời gian điều trị trung bình (n=) 32

Bảng 3 15 Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi (n=) 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tiêu chảy (TC) là một bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa có thể xảy

ra ở mọi người, mọi lứa tuổi, đặc biệt chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi[1]

Tiêu chảy là một vấn đề gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ cộngđồng cần được chú trọng quan tâm, đăc biệt ở các nước đang phát triển Nguyênnhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường ruột do virus, siêu vi hoặc ký sinhtrùng gây ra một chứng bệnh được gọi là viêm dạ dày - ruột Các trường hợpnhiễm trùng này thường là do ăn thức ăn hoặc uống nước đã bị nhiễm khuẩn

từ phân hoặc trực tiếp từ người mắc bệnh Có thể chia tiêu chảy thành 3 loại:Tiêu chảy cấp phân nước, tiêu chảy cấp phân có máu, và nếu tiêu chảy kéo dàihơn 2 tuần thì được gọi là tiêu chảy kéo dài [2]

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm 2003 có khoảng1,87 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy, trong đó 80% là trẻ từ 0 - 2 tuổi.Trung bình, trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ

bị 8 - 9 đợt bệnh mỗi năm [3] Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêuchảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng (SDD) SDD và tiêuchảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý: Tiêu chảy dẫn đến SDD và khi trẻ bịSDD lại có nguy cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng củatrẻ và là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc gia nghèo, đang hoặc kém pháttriển trong đó có Việt Nam Một trong bước tiến quan trọng trong xử trí mấtnước do TCC là sử dụng dung dịch bù nước điện giải bằng đường uống Liệupháp này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong 90% trường hợp tiêuchảy ở mọi lứa tuổi và mọi căn nguyên [4],[5]

Bệnh có thể điều trị được, để giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ cần phát hiệnsớm, phân loại mức độ bệnh đúng và điều trị kịp thời để giảm các biến chứngnhư rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, hạ đường huyết, thiếu hụt vitamin và

vi lượng, suy thận cấp hoặc có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không đượccấp cứu sớm [4],[5].

Trung tâm y tế huyện Điện Biên Đông là bệnh viện hạng III, mỗi năm tiếpnhận rất nhiều trẻ mắc TCC ở trên địa bàn huyện, số trẻ được khám và phát hiệnbệnh TCC tăng lên rõ rệt theo từng năm Bệnh diễn biến quanh năm, tỷ lệ mắccòn cao ở trẻ em, bệnh điều trị có hiệu quả cao nếu được phát hiện sớm và điềutrị kịp thời Để giúp cho các bác sĩ trong công tác khám chữa bệnh và đánh giá

hiệu quả điều trị bệnh tốt hơn, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét kết quả

điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Điện Biên Đông năm 2023” với các mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Điện Biện Đông năm 2023.

2 Nhận xét kêt quả điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Trung tâm Y

tế huyện Điện Biên Đông.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu về bệnh tiêu chảy

Hội chứng lỵ là tiêu chảy có máu trong phân, đau quặn bụng mót rặn,phân nhày do vi khuẩn xâm nhập gây tổn thương niêm mạc ruột

Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính, nhưng kéo dài trên

14 ngày Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy cấp hoặc hội chứng lỵ

Đợt tiêu chảy được xác định từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy cho đến khi

mà hai ngày sau đó trẻ đi ngoài phân bình thường Sau khi hết tiêu chảy haingày mà trẻ mắc tiêu chảy lại thì được tính là đợt tiêu chảy mới Sau khi hết tiêuchảy một ngày mà trẻ lại bị tiêu chảy ngay thì vẫn tính là đợt tiêu chảy cũ [1],[2],[5]

1.1.2 Dịch tễ học:

Trên toàn thế giới năm 2004 có xấp xỉ 2.5 triệu ca mắc bệnh xảy ra với1.5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong Hơn một nửa bệnh nhân là ở châuPhi và Nam Á Điều này đã giảm so với tỉ lệ tử vong 5 triệu mỗi năm so với haithập kỷ trước đây

Theo số liệu năm 2003, bệnh tiêu chảy vẫn là nguyên nhân thứ hai dẫn tới

tử vong trẻ em (16%) sau bệnh viêm phổi (17%) ở nhóm cùng lứa tuổi

Đường lây truyền

Bệnh lây truyền qua đường phân – miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn dophân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng

Yếu tố nguy cơ:

- Vật chủ (người mắc bệnh)

+ Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ănsam, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện Nguy cơtiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân

+ SDD: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dàihơn Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao

+ Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi,các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễndịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài

- Tập quán, điều kiện môi trường sống

+ Trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần sovới trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình

+ Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến

+ Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nướcsinh hoạt bị ô nhiễm

+ Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh

+ Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách, quan niệm phân trẻ emkhông bẩn như phân người lớn

+ Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn,trước khi cho trẻ ăn,…

Sinh bệnh học của tiêu chảy

- Tiêu chảy do kém hấp thu: Tiêu chảy thẩm thấu

+ Chức năng hấp thu giảm => hấp thu kém hiệu quả => nước tồn trongphân => tình trạng tiêu chảy

+ Nguyên nhân: Viêm niêm mạc ruột do tác nhân nhiễm trùng, khôngdung nạp thức ăn, thiếu men tiêu hóa, tăng áp lực thẩm thấu (chủ yếu do thuốc)

- Tiêu chảy do xuất tiết:

+ Vi trùng tấn công, tiết độc tố

+ Tổn thương hấp thu + tăng xuất tiết

+ Bị mất nước và điện giải nhanh chóng -> sụt cân, yếu liệt cơ, phân rấtnhiều, liên tục

+ Tác nhân chính: Vi khuẩn tả Vibrio cholera, Coli đường ruộtEscherichia Coli (E.Coli)

Bệnh sinh của tiêu chảy

Một số nghiên cứu về bệnh sinh của tiêu chảy trong những năm gần đâycho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các tác nhân vi khuẩn, virus hay ký

sinh trùng

* Yếu tố độc hại

Nhiều yếu tố có liên quan đến các vi khuẩn đường ruột được phát hiệntrong phòng thí nghiệm và có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúngđược gọi là những yếu tố độc hại, gồm có:

- Yếu tố độc hại ruột: độc tố tả bài tiết bởi phẩy khuẩn tả, độc tố khángnhiệt, chịu nhiệt bài tiết bởi E.coli Những độc tố này tác động lên niêm mạcruột và gây nên sự bài tiết bất bình thường vào lòng ruột Những độc tố ruộttương tự cũng được phát hiện, tiết ra bởi: Clostridium perfringens, Bacilluscereus, Salmonella typhy Tác dụng của độc tố cũng được tìm thấy ở một sốchủng vi khuẩn khác như Klebsiella, Aeromonas nhưng vai trò gây bệnh của

nó chưa được rõ ràng

- Độc tố tế bào: độc tố của Shigella dysenteriae phá hủy các tế bào ruột,xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc ruột gây bài tiết Chủng E.coli0157: H7 gây hội chứng lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu, hội chứng tăng ure

huyết, huyết tán Nhiều vi khuẩn được tìm thấy có khả năng bài tiết ra cytotoxinnhưng cơ chế gây bệnh của chúng chưa được rõ rà ng

- Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn : được tìm thấy ở tụ cầu vàng vàB.cereus

- Liposaccharid ở thành tế bào: tìm thấy Shigella liposaccharid ở thành tếbào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào, những vi khuẩn bịtách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôicấy

* Cơ chế tiêu chảy

- Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea):

Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, E coli xâm nhập, E coli xuấthuyết, Campylobacter jejuni, Samonella, Yersinia, vibrio hema, Juarhemolytica

và Entermoeba histolytica Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liênbào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào vàgây phản ứng viêm, những độc tố này bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêuchảy Mức độ tổn thương của tổ chức thay đổi tùy theo nguyên nhân và sức đềkháng của vật chủ Người ta ít biết về vai trò của độc tố làm vi khuẩn xâm nhậpnhân lên trong tế bào trước khi phá hủy tế bào Đối với Shigella: màng proteinlipo polisaccharid bên ngoài thành tế bào dường như là yếu tố cần thiết cho sựxâm nhập Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do cơ chế xâm nhập đều tìm thấycác độc tố tế bào Thương hàn và phó thương hàn là những ví dụ xâm nhập viêm

ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu đi khắp cơ thể gây sốt thương hàn

- Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết:

Cơ chế bệnh sinh nhóm này biết rõ hơn nhóm tiêu chảy cơ chế xâm nhập.Tiêu chảy cơ chế xuất tiết điển hình ở tiêu chảy do tả nhóm 01

Sau khi qua dạ dày vi khuẩn cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh rađộc tố ruột: đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phân tiếp nhậ n đặc hiệu của tế bàogiải phóng ra đơn vị A độc tố Đơn vị này đi vào tế bào hoạt hóa adenylcyclase

làm ATP chuyển thành AMP vòng Sự tăng AMP vòng trong tế bào làm ức chếhoặc ngăn cản hấp thụ Natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột (nhưng không ức chếđối với cơ thể hấp thụ natri gắn với glucose và các chất vận chuyển trung giankhác) Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tínhthấm của màng tế bào phía lòng ruột Qúa trình trên làm tiêu chảy trầm trọngmặc dù không có sự tổn thương hình thái tế bào ruột Đối với tả không phảinhóm 01, những độc tố cũng tương tự như độc tố tả nhưng chỉ có một vài chủngsinh độc tố với số lượng ít E.coli bài tiết độc tố chịu nhiệt tác dụng như độc tố

tả [1],[6],[7]

1.1.3 Tác nhân gây bệnh [7],[8]

Vi rút gây bệnh: Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ

tính mạng cho trẻ dưới 2 tuổi Trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus

Các vi rút khác có thể gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus

Vi khuẩn gây bệnh:

+ Coli đường ruột Escherichia Coli (E.Coli): Trong đó, E Coli sinh độc tốruột là tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em

+Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây hội chứng lỵ phân máu

+ Campylobacter: gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phânmáu

+ Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nước hoặc phân máu.+ Vi khuẩn tả Vibrrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mấtnước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn

+ Cryptosporidium: Gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch Tiêuchảy nặng và kéo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS.

Nguyên nhân khác: Sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng khángsinh,

1.1.4 Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng

Khám lâm sàng quan trọng hơn so với việc tìm tác nhân gây bệnh hoặc các xétnghiệm

Tiêu chảy cấp phân nước (bao gồm cả bệnh tả)

- Là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5 - 7ngày, chiếm khoảng 80% tổng số các trường hợp tiêu chảy

- Nguy hiểm chính là mất nước và điện giải

- Gây giảm cân, thiếu hụt dinh dưỡng nếu không được tiếp tục nuôi dưỡngtốt

Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ)

- Nguy hiểm chính là phá huỷ niêm mạc ruột và gây tình trạng nhiễmtrùng, nhiễm độc

- Nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước

- Chiếm khoảng 10%- 15%, có nơi 20% tổng số các trường hợp tiêu chảy

- Do vị trí tổn thương của niêm mạc ruột nên tính chất phân có thể khácnhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nướclẫn máu nhầy (như nước rửa thịt) Nếu tổn thương ở thấp (đại tràng) phân ítnước, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót rặn, đau quặn

Tiêu chảy kéo dài

Là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếm khoảng 5% 10% tổng số các trường hợp tiêu chảy

Nguy hiểm chính là gây suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng ngoàiđường ruột và mất nước

Thường phân không nhiều nước, mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theorối loạn hấp thụ nặng hơn tiêu chảy cấp

Tiêu chảy kèm theo suy dinh dưỡng nặng (Marasmus hoặc Kwashiokor): Nguy hiểm chính là nhiễm trùng toàn thân nặng, mất nước, suy

tim, thiếu hụt vitamin và vi lượng

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng [1],[2],[9]

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân: khi trẻ bị tiêu chảy cấp cần đánh giá

- Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, vật vã kích thích hay li bì hôn mê

- Thân nhiệt: trẻ sốt có thể do nhiễm khuẩn

1.2.1.2 Triệu chứng tiêu hóa

- Tiêu chảy: xảy ra đột ngột, phân lỏng nhiều nước, trẻ ỉa nhiều lần thậmchí từ 10-15 lần/ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy

- Nôn: thường xuất hiện đầu tiên trong trường hợp tiêu chảy do Rota virushoặc tiêu chảy do tụ cầu, nôn liên tục hoặc vài lần một ngày làm trẻ dễ mấtnước, H+, K+ và Cl-

- Biếng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày , trẻthường từ chối các thức ăn thông thường chỉ thích uống nước

- Chướng bụng: do cơ thể mất kali qua phân và chất nôn gây liệt ruột cơnăng, chướng bụng

1.2.1.2 Triệu chứng mất nước

Triệu chứng nổi bật và quan trọng nhất của tiêu chảy cấp là mất nước , tìnhtrạng mất nước xảy ra khi nước và các chất điện giải bị mất do nôn, ỉa chảy màkhông bù lại đủ dịch Khi cơ thể bị mất nước thì sẽ xuất hiện những triệu chứng

và dấu hiệu khác nhau, có thể đánh giá mất nước theo ba mức độ sau:

- Không mất nước: khi lượng nước mất dưới 5% trọng lượng cơ thể Toàntrạng bệnh nhân tốt, trẻ tỉnh táo, mắt bình thường (không trũng), khóc có nướcmắt, miệng lưỡi ướt, trẻ không khát uống nước bình thường, khi véo da nếpnhăn mất nhanh (dấu hiệu Casper âm tính)

- Có mất nước: khi cơ thể mất mất một lượng nước tương đương 5-10%trọng lượng cơ thể Trên lâm sàng trẻ vật vã kích thích, mắt trũng, khóc không

có nước mắt, miệng lưỡi khô, trẻ khát uống háo hức, nếp véo da mất chậm dưới

2 giây (dấu hiệu Casper (+)

- Mất nước nặng: Khi cơ thể mất một lượng nước lớn hơn 10% trọng lượng

cơ thể Lâm sàng biểu hiện trẻ li bì, mệt lả hoặc hôn mê, mắt trũng và rất khô,khóc không có nước mắt, miệng lưỡi khô, trẻ uống kém hoặc không uống được,nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây)

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng [1],[2],[9]

1.2.2.1 Điện giải đồ

Xác định tình trạng mất nước đẳng trương, ưu trương hay nhược trươngtrên bệnh nhi bị tiêu chảy cấp khi có sự rối loạn về các ion Na +, ion K+

+ Natri bình thường: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ:

< 130mmol/l

+ Kali bình thường: 3,5 - 5,5mmol/l; kali tăng: > 5,5mmol/l; kali hạ:

<3,5mmol/l

1.2.2.2 Công thức máu

Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn

1.3 Đánh giá tiêu chảy và hậu quả [1],[11],[12],[13]

1.3.1 Đánh giá mức độ tiêu chảy

Đánh giá: Một trẻ bị tiêu chảy cần được đánh giá về:

- Mức độ mất nước và rối loạn điện giải

- Máu trong phân

- Thời gian kéo dài tiêu chảy

- Tình trạng suy dinh dưỡng - mức độ suy dinh dưỡng

- Các nhiễm khuẩn kèm theo

Đánh giá mức độ mất nước: Tất cả mọi trẻ bị tiêu chảy đều phải được

phân loại mức độ mất nước Có 3 mức độ mất nước:

- Mất nước nặng

- Có mất nước

- Không mất nước

Bảng 1 1 Xác định mức độ mất nước [1]

Đánh giá Lượng dịch mất đi tương

đương % trọng lượng cơ thể

Lượng dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lượng cơ thể

Không có dấu

Bảng 1 2 Đánh giá và phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước [1]

1 Khi có hai trong các dấu hiệu sau:

3 Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc

Đánh giá lỵ: Tiêu chảy có máu trong phân là bệnh lỵ Khoảng 60% các

trường hợp lỵ là do Shigella Shigella là nguyên nhân của hầu hết các trườnghợp lỵ nặng Để tìm nguyên nhân thực sự của lỵ cần phải cấy phân, ít nhất sau 2ngày mới biết kết quả, vì vậy dựa vào lâm sàng là chủ yếu

1.3.2 Hậu quả của tiêu chảy [11]

Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn natri, clo, kali và bicacbonat nênhậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước là: mất nước, mất muối Tùy theo sựtương quan giữa số lượng nước và muối người ta chia ra ba loại mất nước:

- Mất nước đẳng trương: lượng nước và muối mất tương đương nhau.+ Nồng độ natri bình thường (130 - 150 mmol/l)

+ Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn + Mất 5% trọng lượng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mấtnước

+ Mất 10% trọng lượng cơ thể: sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

+ Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn

- Mất nước ưu trương (tăng natri máu)

+ Thường xảy ra khi mất nước nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch

ưu trương nồng độ natri, đường đậm đặc, kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòngruột, nồng độ natri dịch ngoại bào tăng kéo nước trong tế bào gây ra mất nướctrong tế bào

+ Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150 mmol/l)

+ Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l)

+ Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên

165 mmol/l

- Mất nước nhược trương: khi uống quá nhiều nước hoặc các dung dịchnhược trương gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào

+ Mất muối nhiều hơn mất nước

+ Natri máu thấp dưới 130 mmol/l

+ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275 mOsmol/l

+ Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượngtuần hoàn

- Nhiễm toan chuyển hóa: Do mất nhiều natribicacbonat theo phân nếuchức năng thận bình thường thận sẽ điều chỉnh và bù trừ nhưng khi giảm khốilượng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan.Bicarbonat trong máu giảm dưới 10 mmol/l, pH động mạch giảm dưới 7,1 Trênlâm sàng trẻ thở mạnh, sâu và môi đỏ

- Thiếu kali: do mất kali trong phân khi bị tiêu chảy hoặc do nôn đặc biệt

là ở trẻ suy dinh dưỡng, kali trong máu giảm Trên lâm sàng bệnh nhân có triệuchứng chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim

1.4 Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị

1.4.1 Điều trị triệu chứng [15],[16]

Từ năm 1978, ORS ra đời và được WHO khuyến cáo sử dụng trong điều trịtiêu chảy mất nước cấp tính Chống mất nước và cân bằng hợp lý nước và điệngiải là phương pháp điều trị chính, bệnh nhân tử vong phần lớn do điều trị muộngây nên Trước đây liệu pháp bù nước và điện giải bằng đường tĩnh mạch là liệupháp sẵn có duy nhất, phương pháp này không dễ thực hiện ở các nước đangphát triển, nơi mà phương tiện y tế, kỹ thuật phục vụ bệnh nhân là rất khó khăn.Mặt khác dung dịch bù nước và điện giải bằng đường uống đơn giản, không đắt,hiệu quả cao, dễ thực hiện và kỹ thuật phù hợp với các nước kém phát triển vàđang phát triển

Bù nước và điện giải bằng dung dịch ORS đường uống dựa trên nguyêntắc: hấp thu natricùng các chất điện giải trong ruột khác tăng lên do sự hấp thuthụ động của một số chất như glucose, L-aminoacid

- Thành phần của gói Oresol chuẩn cũ:

+ Glucose: 20g

+ Kaliclorua: 1,5g

+ Natriclorua: 2,5g

+ Natricitrat: 2,9g (hoặc Natribicacbonat 2,5g)

Khi pha ORS với một lít nước ta có dung dịch gồm glucose 111 mmol/l,

Na+ 90mmol/l, Cl- 80mmol/l, citrat 10mmol/l (hoặc HCO3- 30mmol/l)

-Tác dụng:

+ Nồng độ thẩm thấu giống hoặc nhỏ hơn huyết tương (<300 mOsmol/l) + Na+ đủ để bù lại lượng Na+ mất trên lâm sàng

+ Tỉ lệ Na+: glucose là 1: 1 đảm bảo sự hấp thu tối đa

+ K+ là 20 mmol/l đủ để bù lại lượng K+ đã mất

+ Nồng độ kiềm đủ để điều chỉnh nhiễm toan

Nếu không có dung dịch ORS, có thể dùng dung dịch khác thay thế ở nhà,thường dùng dung dịch ngũ cốc nấu chín như nước cơm, nước cháo, nước tinhbột nhưng phải đảm bảo nồng độ thẩm thấu khoảng 300 mOsmol/l, nồng độ

Na+ là 50 mmol/l và tinh bột từ 50-80g/l

Gần đây một số nghiên cứu cho thấy sự có mặt của glucose và analin ở bềmặt niêm mạc ruột có tác dụng kích thích sự hấp thu Na+ và nước đáng kể hơnchỉ có glucose đơn thuần, điều này đã được chứng minh qua nhiều công trìnhnghiên cứu và báo cáo khoa học

Năm 2001, loại ORS có công thức mới ra đời, ưu điểm của gói ORS này là

có nồng độ thẩm thấu thấp, công thức phù hợp với khuyến cáo mới của WHO,

bù nước và điện giải bằng Hydrit có nồng độ thẩm thấu thấp 245mmol/l ở nước

ta hiện nay đã được Hội Nhi khoa Việt Nam khuyên dùng và đưa vào các cơ sở

y tế để điều trị như ORS chuẩn

-Thành phần gói Hydrit (có nồng độ thẩm thấu thấp):

+ Natriclorid: 520mg

+ Natricitrate: 580mg

+ Kaliclorid: 300mg

+ Glucose khan: 2,7g

Khi pha với 200ml nước ta có dung dịch gồm Na+ 75mmol/l, K+ 20mmol/l,

Cl- 65mmol/l, citrate 10mmol/l, glucose 75mmol/l

Tùy theo mức độ mất nước của từng bệnh nhân mà chỉ định phác đồ bùdịch cho thích hợp

- Bệnh nhân tiêu chảy không mất nước thì sử dụng phác đồ A

Bảng 1 3 Bù dung dịch ORS theo phác đồ A [1]

Tuổi Lượng ORS/lần đi ngoài Tổng lượng ORS/24h

Nguyên tắc chung là cho trẻ uống tùy theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêuchảy

- Nếu mất nước nhẹ sử dụng phác đồ B

+ Nếu biết cân nặng: lượng dịch (ml) = 75 ml x P (P là trọng lượng có thểtính bằng kg)

+ Nếu không biết cân nặng thì tính theo tuổi

Bảng 1 4 Bù dung dịch ORS theo phác đồ B [1]

Số lượng và thời gian: 100ml

Bảng 1 5 Bù nước và điện giải theo phác đồ C [1]

Trẻ nhỏ dưới 12 tháng 30ml/kg trong 1 giờ 70ml/kg trong 5 giờ

Trẻ lớn 30ml/kg trong 30 phút 70ml/kg trong 2,5 giờ

Loại dịch hay dùng trong tiêu chảy cấp là ringerlactat và natriclorua 0,9%

Cứ 1-2 giờ đánh giá lại tình trạng bệnh nhân Nếu tình trạng mất nước khôngtiến triển tốt thì truyền nhanh hơn Ngay sau khi bệnh nhân uống được hãy chotrẻ uống ORS (khoảng 5ml/kg/h), thường sau 3-4 giờ ở trẻ nhỏ và 1-2 giờ ở trẻlớn Sau 6 giờ (ở trẻ nhỏ) hoặc 3 giờ (ở trẻ lớn) đánh giá tình trạng bệnh nhântheo bảng đánh giá sau đó chọn phác đồ điều trị phù hợp A, B hoặc C để tiếp tụcđiều trị

Bù nước và điện giải bằng đường tĩnh mạch: áp dụng với những bệnh nhânsốc, mất nước quá nặng, nôn nhiều không kiểm soát được, liệt ruột, kém hấp thuglucose

- Tình trạng toan chuyển hoá cần phải điều chỉnh bằng dung dịch nabica0,14%, hoặc dung dịch nabica 5% theo công thức:

interferon các đại thực bào, yếu tố bifidus và đường lactose những yếu tố nàyngăn cản sự phát triển của virus và vi khuẩn Những trẻ đã ăn thức ăn mềm hoặcđặc thì vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như thường Một chế độ ăn hợp lý sẽ ngăn chặnđược tình trạng suy dinh dưỡng trong tiêu chảy [15],[16],[17]

1.4.3 Bổ sung kẽm

Bổ sung kẽm trong quá trình điều trị tiêu chảy đã được nghiên cứu công bốtại New Dheli Từ tháng 5 năm 2001 các nghiên cứu phân tích tổng hợp đã đánhgiá tác dụng điều trị, phòng ngừa tiêu chảy của kẽm Ước tính việc bổ sung kẽmtrong xử trí tiêu chảy cấp có thể phòng được 300.000 trẻ khỏi tử vong mỗi năm Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ em,kẽm cũng có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của trẻ Trẻ bị tiêuchảy mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh Bù lại lượng kẽm bị mất đi

do tiêu chảy là rất quan trọng, điều đó sẽ giúp trẻ sớm phục hồi bệnh đồng thờigiúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trongnhững tháng tiếp theo

Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêu chảy bắt đầu, kẽm giúpcải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng

- Trẻ dưới 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày

- Trẻ trên 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày

Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói

1.4.4 Sử dụng probiotics trong điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp [17],[18]

Probiotics là vi sinh vật sống, là chất góp phần làm cân bằng vi khuẩn chí ởruột (Parker 1994) Probiotics được dùng để bổ sung vi sinh vật sống vào chế độ

ăn có lợi cho vật chủ bằng cách cải thiện cân bằng vi khuẩn chí ở ruột (Faller1989) Probiotics là chế độ dinh dưỡng có bổ sung vi sinh vật có lợi cho vật chủ,làm tăng miễn dịch niêm mạc ruột và miễn dịch hệ thống, cải thiện dinh dưỡng

và cân bằng vi khuẩn đường ruột (Naidu, Black và Clemens 1999)