Khảo sát tỉ lệ viêm phổi thở máy, tác nhân gây bệnh và yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực

Khả năng bị VPTM do tác nhân kháng kháng sinh tăng không chỉ ở người trẻ và việc điều trị ở người cao tuổi tại các khoa HSTC đang là mộtthách thức đối với các bác sĩ.. Nghiên cứu chuyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY CƯỜNG

KHẢO SÁT TỈ LỆ VIÊM PHỔI THỞ MÁY, TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chuyên ngành: LÃO KHOA

Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP 2

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS BS HOÀNG VĂN QUANG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứu nào trước đây.

Tác giả

NGUYỄN DUY CƯỜNG

MỤC LỤC

TRANG BÌA – PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

2.1.2 Dân số chọn mẫu 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 30

3.3.2 Khác biệt về tác nhân gây bệnh giữa 2 nhóm VPTM sớm và muộn 453.3.3 Liên quan giữa tác nhân gây bệnh với VPTM 46

3.3.6 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ giữa nhóm tác nhân đa kháng và không

3.3.7 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPTM 49

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

NSPQ Nội soi phế quản

TBMMN Tai biến mạch máu não

VPBV Viêm phổi bệnh viện

VPTM Viêm phổi thở máy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Đánh giá tình trạng bệnh mạn tính và cấp tính

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp

ATS American Thoracic Society

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

Rửa phế quản phế nangCDC Center for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

Đơn vị khuẩn lạc

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPIS Clinical Pulmonary Infection Score

Điểm đánh giá viêm phổi trên lâm sàng

ECDC European Center for Disease Prevention and Control

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh Châu Âu

ESBL Extended spectrum β-Lactamase

Men β-Lactamase phổ rộng

IDSA Infectious Diseases Society of America

Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

Thang điểm hôn mê GlasgowINICC International Nosocomial Infection Control Consortium

Hiệp hội kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện quốc tế

MDR Multi – drug resistant

Đa kháng thuốc

MIC Minimum Inhibitory Concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MOFS Multisystem Organ Failure

Suy đa cơ quan

MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng Methicillin

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System

Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa KỳPaO2

Pressure arterial oxygenPhân áp oxy trong máu động mạch

Kháng toàn bộ

PEEP Positive End Expiratory Pressure

Áp lực dương cuối thì thở ra

PSB Protected Specimen Brushing

Chảy phế quản có bảo vệ

XDR Extensive Drug Resistance

Đa kháng thuốc diện rộng

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

A.baumannii Acinetobacter baumannii

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ VPTM 9

Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt 11

Bảng 1.3: Tình hình tác nhân gây bệnh tại Việt Nam trong 10 năm 13

Bảng 1.4: Bảng điểm viêm phổi CPIS do Pugin 17

Bảng 1.5: Thay đổi sinh lý làm giảm dược động học của kháng sinh 20

Bảng 1.6: Các nghiên cứu trên thế giới ………27

Bảng 1.7: Các nghiên cứu trong nước 28

Bảng 2.1: Định nghĩa các bệnh nền liên quan thở máy 32

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu về đặc điểm VPTM 33

Bảng 2.3: Biến số yếu tố nguy cơ …… 34

Bảng 2.4: Biến số về tác nhân gây VPTM và đề kháng kháng sinh 35

Bảng 2.5: Biến các yếu tố tiên lượng nặng của VPTM 35

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nền của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3: Đặc điểm về thời gian thở máy, thời gian nằm viện và điểm APACHE II 40

Bảng 3.4: Đặc điểm yếu tố nguy cơ người bệnh ở VPTM và không VPTM 41 Bảng 3.5: Đặc điểm yếu tố nguy cơ do can thiệp ở VPTM và không VPTM 42 Bảng 3.6: Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ do can thiệp và VPTM 43

Bảng 3.7: Số yếu tố nguy cơ phối hợp và VPTM 43

Bảng 3.8: Đặc điểm tác nhân ở 2 nhóm VPTM sớm và muộn 45

Bảng 3.9: Liên quan giữa tác nhân gây bệnh với VPTM qua phân tích đa biến 46

Bảng 3.10: Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc 46

Bảng 3.11: Tỉ lệ các vi khuẩn đa kháng 48

Bảng 3.12: Đặc điểm các yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm 49

Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong do các vi khuẩn 57

Bảng 3.14: Các yếu tố tiên lượng nặng VPTM theo phân tích đơn biến 58

Bảng 3.15: Yếu tố tiên lượng nặng qua phân tích đa biến 59

Bảng 4.1: Bệnh lý đi kèm qua các nghiên cứu 61

Bảng 4.2: Tỉ lệ VPTM của các tác giả 62

Bảng 4.3: So sánh tác nhân gây bệnh của các tác giả trong nước 67

Bảng 4.4: So sánh tác nhân gây bệnh của các tác giả nước ngoài 67

Bảng 4.5: Tác nhân đa kháng thuốc 69

Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii các tác giả 71

Bảng 4.7: Tỉ lệ P.aeruginosa đề kháng kháng sinh qua các nghiên cứu 73

Bảng 4.8: Đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae qua các tác giả 75

Bảng 4.9: So sánh đề kháng kháng sinh của S.aureus 76

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Con đường xâm nhập vi khuẩn gây VPTM……… 8

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu……… 35

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tần suất các bệnh nền 38

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ VPTM 40

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ VPTM khởi phát sớm và muộn 40

Biểu đồ 3.4: Nhiễm nhiều tác nhân trong mẫu cấy 44

Biểu đồ 3.5: Tác nhân gây VPTM 44

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ các tác nhân gây VPTM kháng thuốc 47

Biểu đồ 3.7: Kết quả kháng sinh đồ chung 50

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii 51

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa 52

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae 53

Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của E.coli 54

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Candida 54

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus 55

Biểu đồ 3.14: MIC của Vancomycin đối với S.aureus 55

Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Chryseobacterium 56

Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Elizabethkinggia 56

Biểu đồ 3.17: Tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân VPTM 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai trong nhiễm trùng bệnh viện.Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất với tỉ lệ dao động 33 -50% Tại cáckhoa hồi sức tích cực, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện là 9-21%, và đang ngày cànggia tăng So với các khoa khác trong bệnh viện thì tỉ lệ này có thể tăng cao từ10-20 lần [2], [11], [19]

Thở máy là biện pháp quan trọng trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoahồi sức tích cực, tuy nhiên thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng, trong đóhàng đầu là viêm phổi thở máy (VPTM) Hiện nay, VPTM đang trở thành vấn

đề thời sự do tỉ lệ mắc bệnh ngày càng cao Đối với bệnh nhân đặt nội khí quảnthì tỉ lệ mắc bệnh từ 9-27% Đây là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thứ hai tạikhoa HSTC sau nhiễm khuẩn tiết niệu [31], [36], [93], [98] Tỉ lệ VPTM năm

2014 tại HSTC ở Mỹ (13,5%), Châu Âu (19,4%), Châu Mỹ Latin (13,8%) vàChâu Á Thái Bình Dương (16,0%) [60] Tại Việt Nam, tỉ lệ VPTM còn nhiềukhác biệt giữa các cơ sở điều trị, tuy nhiên dao động từ 21,1 – 47,7% cao hơn

so với thế giới và tăng dần theo từng năm [7], [12], [20]

Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, tỉ lệ chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây

VPTM được ghi nhận ngày càng tăng như Staphylococcus aureus kháng

methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, các vi khuẩn tiết ESBL [31], [88] Nghiên cứu tại 15 bệnh viện lớn

trong cả nước vào năm 2008, Dự án hợp tác toàn cầu GARP ở Việt Nam nhậnthấy mức độ đề kháng kháng sinh đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Cáckháng sinh thường dung có tỉ lệ đề kháng ngày càng tăng, đơn cử như nhómCephalosporin thế hệ thứ 3, 4 thì bị kháng 30-70%, Aminoglycosides vàFluoroquinolones là 40-60% [6] Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng từ 58,7% năm 2008tăng trên 80% đối với tất cả vi khuẩn vào năm 2013 [9], [21] Đề kháng kháng

sinh làm tăng tỉ lệ tử vong của người bệnh, ảnh hưởng đến sự phát triển chungcủa cộng đồng và toàn xã hội [5] Một trong những lý do đó là sử dụng khángsinh điều trị không thích hợp, dẫn đến thời gian thở máy kéo dài, tăng thời gianđiều trị tại khoa HSTC [6], [90] Tử vong VPTM ở HSTC rất cao 24%-54%,

và có thể đến 78,9% liên quan với nhiễm các vi khuẩn đa kháng [38], [42]

Theo tổng cục thống kê Việt Nam năm 2014, tỉ trọng người cao tuổichiếm 10,2% tổng dân số cả nước và dự báo tỉ lệ này tăng lên 16,8% vào năm

2029 [4] Và Một trong những lý do đó là sử dụng kháng sinh điều trị khôngthích hợp, dẫn đến thời gian thở máy kéo dài, tăng thời gian điều trị tại khoaHSTC [22] Khả năng bị VPTM do tác nhân kháng kháng sinh tăng không chỉ

ở người trẻ và việc điều trị ở người cao tuổi tại các khoa HSTC đang là mộtthách thức đối với các bác sĩ

Bệnh nhân tại bệnh viện Thống Nhất đa số là người cao tuổi Do đó, đốitượng thở máy điều trị tại khoa HSTC đều là những người cao tuổi suy dinhdưỡng, thời gian điều trị thở máy kéo dài, người bệnh dễ mắc vi khuẩn đa khángthuốc Bệnh viện cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ để đánh giá đặc điểm đềkháng kháng sinh dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu Hiện nay, các nghiên cứu

về VPTM nói chung đều đánh giá trên tất cả bệnh nhân vào viện, bao gồm nhiềuđối tượng trẻ tuổi, ít có bệnh kèm theo, ít suy dinh dưỡng Nghiên cứu chuyên

biệt ở người cao tuổi còn ít, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tỉ lệ viêm phổi thở máy, tác nhân gây bệnh và yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực” Mục tiêu là để trả lời câu hỏi

tỉ lệ VPTM ở bệnh nhân cao tuổi, tác nhân gây bệnh thường gặp, đặc điểm đềkháng kháng sinh, các yếu tố có liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh, giúpđiều trị hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tỉ lệ viêm phổi thở máy, tác nhân gây bệnh và các yếu tố tiênlượng nặng ở bệnh nhân cao tuổi tại HSTC – CĐ Bệnh viện Thống Nhất từ8/2016 đến 5/2017

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát tỉ lệ VPTM và các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ở bệnh nhâncao tuổi

2 Xác định tỉ lệ tác nhân VPTM và đặc điểm đề kháng kháng sinh ởbệnh nhân cao tuổi

3 Đánh giá các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân cao tuổi VPTM

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY:

1.1.1 Định nghĩa:

Viêm phổi là một bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng viêm các phếnang, đường dẫn khí và mô kẽ phổi, biểu hiện bởi sự đông đặc nhu mô phổitrong đó phế nang chứa đầy bạch cầu, hồng cầu và fibrin [71]

Theo IDSA/ATS năm 2016 [31], [33], [36]:

- Viêm phổi bệnh viện: là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48

giờ, mà không có thời gian ủ bệnh từ khi nhập viện

- Viêm phổi thở máy : là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người

bệnh được đặt nội khí quản, bệnh nhân không có thời kỳ ủ bệnh tại thời điểmbắt đầu được đặt nội khí quản thở máy

Phân loại VPTM theo thời gian xuất hiện [31], [36], [40], [50]:

- VPTM khởi phát sớm: VPTM xảy ra trong vòng dưới 5 ngày đầu

sau đặt nội khí quản Viêm phổi thường có tiên lượng tốt bởi vì tác nhân gâybệnh nhạy kháng sinh Các vi khuẩn thường gặp là: Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae , Staphyllococcus aureus nhạy với methicilin,Enterobacteriaceae

- VPTM khởi phát muộn: VPTM xảy ra sau 5 ngày đặt nội khí quản

thở máy Vi khuẩn thường đề kháng kháng sinh, tiên lượng xấu Các vi khuẩn

thường gặp là: Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acinetobacter sp đa kháng

thuốc

1.1.2 Dịch tể học

1.1.2.1 Tình hình viêm phổi thở máy trên thế giới

Tỉ lệ mới mắc VPTM:

Tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có 5-10 bệnh nhân mắc VPTM, tỉ lệVPTM 10 -15/1000 ngày thở máy Tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20 lần ở bệnh nhân

có thở máy so với không thở máy [40], [99]

Nghiên cứu 1873 bệnh nhân tại khoa HSTC của 11 quốc gia năm 2014nhận thấy rằng tỉ lệ VPTM là 15,6% cụ thể Mỹ (13,5%), Châu Âu (19,4%),Châu Mỹ Latin (13,8%) và Châu Á Thái Bình Dương (16,0%) [60] Tỉ lệ tănghơn ở những nước châu Á như Ấn Độ (2016) là 24% [74], Thái Lan (2010)VPTM chiếm 18,6%, hầu hết bệnh nhân khởi phát VPTM muộn và thời gianviêm phổi trung bình là 11 ngày [84] Tỉ lệ có liên quan với thời gian thở máy,50% VPTM xảy ra trong 3.3 ngày đầu thở máy Tỉ lệ này giảm mỗi 2%/ ngày

từ ngày thứ 5 đến 10 và giảm 1%/ ngày từ ngày thứ 11 trở đi [36]

Riêng tại Châu Âu, một nghiên cứu Cohort tại 27 khoa HSTC với 1735bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên với chẩn đoán dựa vào cấy đàm, cấy máu thì tỉ lệVPTM chung 16,1% [95]

Tỉ lệ tử vong do VPTM

Tỉ lệ tử vong do VPTM tại khoa HSTC là 24% - 54%, có thể tăng đến

78,9% nếu nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc đặc biệt là P.aeruginosa, Acinetobacter sp Bệnh nhân tử vong do 2 nguyên nhân: bệnh cảnh viêm phổi

nặng và mắc nhiều bệnh nền đi kèm [38], [42] Trên thực tế, khó phân biệt được

tử vong ở bệnh nhân có VPTM thực sự là do viêm phổi hay do bệnh lý nền, vìphần lớn bệnh nhân nặng mới cần thở máy Tỉ lệ tử vong do VPTM cao hơn 2-

10 lần so với không VPTM, vì vậy các biện pháp phòng ngừa, chẩn đoán sớm,điều trị hiệu quả góp phần cải thiện tiên lượng tử vong [41]

Tác giả Kollef và cộng sự, nhận thấy viêm phổi do vi khuẩn nguy hiểm

như P.aeruginosa, A.baumannii, và Stenotrophomonas maltophilia có tỉ lệ tửvong lên tới 65%, cao hơn so với viêm phổi do vi khuẩn khác (31%) [62]

Nghiên cứu Cohort tại 27 HSTC ở Châu Âu, yếu tố tiên lượng tử vong là lớntuổi, đái tháo đường, sốc, tác nhân đa kháng [95].

Chi phí điều trị

Arabi Y và cộng sự cho thấy VPTM làm tăng thời gian nằm viện từ 4 -28ngày so với 2,3 – 13 ngày không có VPTM [35] Và Kollef H nghiên cứu nhậnthấy VPTM có thời gian trung bình nằm tại khoa HSTC là 20,5 ngày, thời gian

sử dụng máy thở trung bình là 21 ngày, tăng chi phí điều trị khoảng 100.000 đô

la Mỹ cho mỗi trường hợp [61], [79]

1.1.2.2 Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam

Tại Việt Nam nhiều nghiên cứu thực hiện tại các khoa hô hấp và HSTCnhận thấy tỷ lệ VPTM khác nhau giữa các bệnh viện, giữa các khoa HSTC vàtheo từng giai đoạn thời gian Tỉ lệ VPTM của một số tác giả gần giống nhau,Nguyễn Ngọc Quang (2011) là 55,3% [17] và Trần Hữu Thông (2014) là 56,6%[20]

Tỉ lệ VPTM tại các khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy, Thống Nhất, NhânDân Gia Định thay đổi từng năm Nghiên cứu năm 2008 của tác giả Lê BảoHuy VPTM (52.2%) [9] Theo tác giả Phạm Hồng Trường năm 2009, tỉ lệVPTM chiếm 27,37% và tỉ lệ tử vong 14,29% [23] Năm 2010, tác giả Võ HữuNgoan thực hiện bằng phương pháp hút đàm qua nội khí quản, tỷ lệ VPTM là21,2% [14] và theo tác giả Trần Minh Giang năm 2012 với 89 bệnh nhân từ 18-97 tuổi dùng kỹ thuật nội soi ống mềm tỉ lệ VPTM là 29,9% [7]

1.1.3 Sinh lý bệnh của viêm phổi thở máy

Bộ máy hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, khicác hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tácnhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi cơ chếnày bị suy giảm viêm phổi sẽ xảy ra

Cơ chế bệnh sinh của VPTM rất phức tạp: sự tương tác giữa ống nội khíquản, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ, độc lực của vi khuẩn và khả năngmiễn dịch quyết định có xảy ra VPTM hay không, khi tấn công của vi khuẩnmạnh hơn cơ chế bảo vệ của cơ thể thì vi khuẩn sẽ xâm nhập vào đường hô hấpdưới và gây ra viêm phổi [31], [36].

1.1.3.1 Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp

 Bảo vệ không đặc hiệu:

- Phản xạ ho, hắc hơi, phản xạ đóng nắp thanh quản, dòng chảy củanước bọt và sự tróc vẩy của tế bào thượng bì ở họng miệng

- Hệ thống nhung mao và dịch nhầy Dịch lót phế nang

- Đại thực bào phế nang và bạch cầu đa nhân trung tính

 Bảo vệ đặc hiệu:

- Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho B nằm dưới lớp niêm mạccủa đường hô hấp, tiết ra kháng thế IgA tại chỗ Kháng thể IgA này có vai tròtrung hòa độc tố, enzyme của vi khuẩn Kháng thể IgG từ hệ tuần hoàn vàophổi, hoặc được tiết ra từ tế bào lympho B ở phổi, tham gia hoạt động gắn vào

vi khuẩn và hoạt hóa đại thực bào phế nang

- Miễn dịch tế bào: Các mô lympho ở phổi được sắp xếp dọc theocây phế quản Các kháng nguyên bị hít vào phổi, nằm trên bề mặt tế bào biểu

mô, được các tế bào miễn dịch tiếp xúc ngay lập tức để xử lý kháng nguyên

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh [47]:

Việc đặt ống nội khí quản phá vỡ cấu trúc tự bảo vệ tự nhiên của vùng hầuhọng vì vậy làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứđọng giữa phía trên bóng chèn NKQ chảy xuống đường hô hấp dưới, đồng thờilàm giảm khả năng làm sạch đường hô hấp [18], [64]

Hình 1.1: Các con đường xâm nhập vi khuẩn gây VPTM Các dịch tiết nộisinh có vi khuẩn (A: dịch hầu họng, B: dịch dạ dày, C: lây nhiễm từ bệnh nhânkhác, D: lây nhiễm từ nhân viên y tế, E: từ thủ thuật nội soi phế quản).

Ngoài ra màng sinh học trên NKQ có liên quan đến VPTM, màng này bámchắc vào ống NKQ, tạo môi trường bảo vệ tốt cho vi khuẩn gây bệnh, từ đóxâm nhập vào đường hô hấp dưới làm tăng tình trạng nhiễm trùng [29]

Trong số các con đường xâm nhập gây VPTM thì 3 con đường đầu tiênhay gặp còn đường qua máu ít gặp hơn [18], [64], [54]

- Hít phải dịch tiết có vi khuẩn (dịch hầu họng, dạ dày): do bất thường

về nuốt và ăn qua sonde làm tổn thương cơ thắt thực quản dễ gây trào ngượchay hít phải đây là con đường phổ biến nhất Nghiên cứu của tác giả Trần HữuThông năm 2014 khi so sánh thở máy bằng ống NKQ có hút liên tục dịch hạthanh môn với ống NKQ thông thường thì tỉ lệ VPTM có giảm là 39,0% và56,6% [20] Ngoài ra, pH dịch dạ dày có vai trò rất quan trọng trong VPTM.Nếu pH < 2 ít VK sống sót nhưng khi pH > 4 thì VK có thể sống sót và là nguồn

dự trữ VK gây VPTM ở người lớn tuổi

- Vi khuẩn xâm nhập từ ổ nhiễm trùng lân cận (màng phổi…)

- Vi khuẩn từ ngoài đưa vào: hút đàm, nội soi phế quản, đặt NKQkhông đúng cách, từ nhân viên Y tế, từ dụng cụ của bệnh nhân khác lây sang…).

- Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu tới phổi

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ VPTM

Các yếu tố nguy cơ VPTM (bảng 1.1) làm tăng tỉ lệ VPTM 2 loại: yếu tốliên quan đến bệnh nhân và nhóm yếu tố liên quan tới can thiệp điều trị

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ VPTM [5], [31] :Các yếu tố liên quan đến người bệnh Yếu tố liên quan đến biện pháp can

thiệp

- Tuổi ≥ 60

- Mức độ nặng của bệnh

- Suy đa tạng (MODS)

- Dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin

- Thời gian thở máy

- Đặt lại nội khí quản

- Thay đổi hệ thống dây thở thườngxuyên

- Truyền > 4 đơn vị máu

- Tư thế đầu, nằm ngửa

- Vận chuyển ra ngoài khoa hồi sức

- Sử dụng PEEP

- Nằm đầu bằng

- Sử dụng kháng sinh trước đó

1.1.4.2 Các yếu tiên lượng nặng của VPTM:

Tỷ lệ tử vong do VPTM dao động từ 20 đến 50% và sự thay đổi phụ thuộcvào nhiều yếu tố Tác giả Stijn Blot nhận thấy yếu tố tiên lượng nặng của VPTM

là tuổi > 65 tuổi (OR 2,13, p = 0,019), sốc nhiễm khuẩn (OR 2,04, p = 0,014),

đái tháo đường (OR 2,23, p = 0,017) và nhiễm nhiều tác nhân gây bệnh (OR2,25, p = 0,003) [95] Patil HV ghi nhận VPTM khởi phát muộn là yếu tố tiênlượng tử vong (OR 0,04, p = 0.0001) [81] Võ Hữu Ngoan nhận thấy sốc nhiễmkhuẩn (OR 6,17, p = 0,007) và kháng sinh không thích hợp (OR 4,3, p = 0,019)

là 2 yếu tố tiên lượng nặng [14]

Tóm lại yếu tố tiên lượng nặng liên quan tới tử vong bao gồm: [51], [53],[65]

- Đái tháo đường

- Nhiễm nhiều tác nhân gây bệnh

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong VPTM là trực khuẩn Gram (-):

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp , Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter sp Tuy nhiên thời gian gần đây nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn

Gram (+) đang có xu hướng gia tăng với vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus đặc biệt là MRSA [64].

Các yếu tố nguy cơ khác nhau hay bệnh nền mạn tính cũng gợi ýnhiễm vi khuẩn khác nhau (bảng 1.2)

Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt [37], [41], [59]

Vi sinh vật Yếu tố nguy cơ

Tụ cầu Hôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh,

đái tháo đường, suy thận mạn, cúm

Vi khuẩn kỵ khí Hít phải

Legionella Hóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy

thận, giảm bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nướcbệnh viện

Aspergillus Điều trị corticoid, thuốc độc tế bào, COPD

Candida albicans Suy giảm miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng

corticoid, kháng sinh phổ rộng dài ngày, người bệnh

có lưu các ống thông mạch máu dài ngày

Influenza virus Mùa đông, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạn tính

tiềm ẩn, sống ở nơi có dịch cúm lưu hành

Virus hợp bào hô hấp Suy giảm miễn dịch, bệnh tim, bệnh phổi mạn

1.1.5.1 Tác nhân gây VPTM trên thế giới

INICC nghiên cứu từ 2008 đến 2012 tại hơn 500 HSTC từ Châu Mỹ, Châu

Phi, Châu Âu tới Châu Á Acinetobacter baumannii nhiễm cao nhất 45%, kế

tiếp Enterobacteriaceae sp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus

là 25%, 17%, 6% [89]

Tại Mỹ, Thomas và cộng sự nghiên cứu tiến cứu quan sát bệnh nhântrong 4 năm, kết quả cho thấy 327 bệnh nhân VPTM và vi khuẩn phân lập

Staphylococus aureus nhạy cảm với methicillin (9%), MRSA (18%),

P.aeruginosa (18%), Stenotrophomonas maltophillia (7%), A baumanni i (8%),

và vi khuẩn khác (9%) [96]

Riêng tại châu Á, nghiên cứu năm 2008 -2009 từ 10 nước bao gồm Trungquốc, Hồng Kong, Đài loan, Ấn độ, Malaysia, Pakistan, Philippin, Singapore,

Hàn quốc và Thái lan cho thấy tỉ lệ các tác nhân chung là A baumanni 35.7%,

S.aureus 28.1%, P aeruginosa 24.3%, K.pneumoniae 11.9% Tuy nhiên, Acinetobacter spp là căn nguyên gây bệnh ở các nước Ấn Độ, Malaysia,

Pakistan và Thái Lan Trong khi P.aeruginosa là tác nhân gây VPBV chủ yếu

ở Trung Quốc và Philippine MRSA là căn nguyên VK gây VPBV quan trọng

nhất ở Hàn quốc và Đài Loan [43], [46]

1.1.5.2 Tác nhân gây VPTM tại Việt Nam

Nghiên cứ u đa trung tâm năm 2010 với 785 chủng vi khuẩn ta ̣i các bê ̣nhviê ̣n Chơ ̣ Rẫy, Nhân Dân Gia Đi ̣nh, Thống Nhất, Bệnh viện 175 và Đa ̣i ho ̣c Ydươ ̣c TP Hồ Chí Minh, Tác giả Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự nhận thấy tỉ lê ̣VPBV do vi khuẩn gram âm chiếm đa số vớ i 87,4% và tỉ lệ theo thứ tự cao nhấtlà Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp

(12,48%), E.coli (8,79%), S.aureus (4,97%) [1].

Tỉ lệ tác nhân gây VPTM thường thay đổi qua từng năm và các bệnh việnkhác nhau thì sự khác biệt cũng rõ ràng hơn (bảng 1.3).

Bảng 1.3: Tình hình tác nhân gây VPTM tại Việt Nam trong 10 nămBệnh nguyên L.B.Huy

2008Thống Nhất[9]

V.H.Ngoan2010Chợ Rẫy[14]

T.M.Giang2012NDGĐ [7]

T.H.Thông2014Bạch Mai[20]

N.N.Đ.Trang2014Chợ Rẫy[21]

1.1.6 Chẩn đoán viêm phổi thở máy:

Chẩn đoán viêm phổi thở máy dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng , đặc biệtxét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh và hiện nay nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán[5], [31], [33], [87], [102]

1.1.6.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

- Sốt > 38ºC hoặc < 35,5ºC

- Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn: Thay đổi tính chấtđàm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì hoàn toàn mang tính chủ quan

- Nghe phổi có ran bệnh lý

- Tăng bạch cầu > 10.000/ml hoặc giảm bạch cầu < 4.000/ml

- Procalcitonin tăng cao hơn

- X quang phổi: xuất hiện tổn thương mới, biểu hiện bởi các tổnthương thâm nhiễm hay đám mờ [27], [62], [86], [96] Độ nhạy của X quangquy ước trong chẩn đoán viêm phổi là 65 – 85% và độ chuyên biệt là 85 – 95%[27] Tuy nhiên hình ảnh X quang không thể xác định nguyên nhân gây bệnh.

1.1.6.2 Các xét nghiệm vi khuẩn học

a Các phương pháp không dùng nội soi

 Hút rửa “mù” dịch khí phế quản ( mimi – BAL):

Là kỹ thuật bán xâm lấn qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản Kết hợpvới cấy định lượng vi khuẩn cho kết quả tương tự rửa phế quản – phế nang quanội soi phế quản với ống soi mềm

Ngưỡng cấy định lượng 105 CFU/ml, Độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 86%

Ưu điểm: tiện lợi, ít xâm lấn, chi phí thấp

Hạn chế: do lấy “mù” nên có thể không đưa vào đúng thùy phổi tổnthương, đặc biệt khi viêm phổi xuất hiện ở phổi trái [55], [73]

Các bước tiến hành: Đưa ống hút gắn bơm tiêm chứa 15 – 20 ml dung dịchNaCL 0,9% vào khí quản, cho đến khi gặp trở ngại (dài hơn ống nội khí quản

10 cm), bơm 15 – 20ml vào khí quản Dùng ống hút chuyên dụng, một đầu đãgắn vào máy hút, đưa một đầu vào ống nội khí quản, thể tích hút được khoảng

10 – 15ml

b Các phương pháp có dùng nội soi phế quản

Mẫu bệnh phẩm được lấy từ đường hô hấp dưới bằng nội soi phế quản

Ưu điểm là trực tiếp lấy bệnh phẩm và biểu mô vùng phổi tại vị trí tổn thươngnghi ngờ trên phim XQ Thủ thuật nên tuân thủ nghiêm biện pháp vô khuẩn

Rửa phế quản – phế nang ( bronchoalveolar lavage – BAL): Kỹ thuật

bơm rửa phế quản phế nang bằng dung dịch nước muối sinh lý, sau đó lấy mẫu

làm xét nghiệm BAL có diện tích lấy mẫu rộng Ngưỡng dương tính khi vi sinhvật ≥ 104 CFU/ml Độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 92%.

Các bước tiến hành nội soi phế quản:

Trước khi nội soi: Kiểm tra lại các xét nghiệm cần thiết Ngưng ănqua sonde dạ dày trước thủ thuật 3 giờ Chỉnh FiO2 100%

Tiến hành nội soi: Theo dõi bệnh nhân qua monitor: mạch, huyết áp,SpO2 Bôi trơn đầu ống soi bằng Lidocain 10% Đặt ống soi qua nội khí quản.Hút sạch dịch tiết trong ống nội khí quản và đoạn từ khí quản đến carena Gây

tê khí quản và phế quản gốc bằng Lidocain 2% Soi đến đâu gây tê đến đó saocho tổng liều ≤ 15ml Quan sát kỹ khí quản và cây phế quản Ngay khi xác định

vị trí tổn thương người soi chính chọn vị trí để tiến hành hút rửa phế quản phếnang Người phụ lắp bơm tiêm 50ml có chứa NaCL 0,9% bơm khoảng0,25ml/kg cân nặng Khi hút được khoảng 10 – 15ml dịch thì người soi ngừnghút chuyển dây hút vào ống nội soi, rút ống thông, hút sạch dịch rửa còn thừa.Kiểm tra lại toàn bộ cây phế quản, hút sạch đàm Chuyển bệnh phẩm đến phòngxét nghiệm vi sinh trong vòng 30 phút

Sau khi nội soi: Đánh giá lại tình trạng sinh hiệu, hô hấp

Chải phế quản có bảo vệ ( protected specimen brushing – PSB):

Kỹ thuật đưa chổi quét có bảo vệ vào tận vị trí tổn thương để lấy bệnhphẩm Cấy định lượng với ngưỡng vi khuẩn ≥ 103 CFU/ml

Độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 94%

1.1.6.3 Chiến lược chẩn đoán:

Hiện nay chẩn đoán VPTM có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đề tàichúng tôi sử dụng tiêu chuẩn ATS/IDSA 2016

a Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ

và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) 2016 [33]:

Chẩn đoán bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh Các dấu hiệu xuất hiệnsau 48 giờ thở máy:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực

≥ 48 giờ thở máy và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau :

 Sốt > 380C hay < 35,50C

 Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn

 Bạch cầu máu ≥ 12.000/ml hay ≤ 4.000/ml

 Giảm PaO2

- Tiêu chuẩn vi sinh:

 Cấy dịch hút phế quản ≥105 CFU/ml, hoặc

 Cấy dịch rửa phế quản phế nang (BAL) ≥ 104 CFU/ml, hoặc

 Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ (PSB) ≥ 103 CFU/ml

 Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

b Tiêu chuẩn CDC (Centre for control of communicable diseases criteria ) năm 2004: Độ nhạy 84%, độ đặc đặc hiệu là 69% Có ít nhất 3 trong

các tiêu chuẩn sau:

 Nhiệt độ > 380C hoặc < 35,50C

 Bạch cầu > 10.000/ml hoặc < 3.000/ml

 Xét nghiệm đàm > 10 BC trên 1 vi trường

 Cấy đàm tìm vi khuẩn dương tinh

 Thâm nhiễm Xquang phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài Thâmnhiễm mới: xảy ra sau thở máy 48 giờ Thâm nhiễm kéo dài > 72 giờ

c Thang điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Năm 1991, Pugin và cộng sự lần đầu tiên đề nghị chẩn đoán VPTM bằngthông số lâm sàng Giá trị của bảng điểm dao động từ 0 đến 12 điểm Tác giả

thấy rằng điểm CPIS ≥ 6 chẩn đoán xác định VPTM, độ nhạy 65% và độ đặchiệu 64% [33], [72].

Bảng 1.4: Bảng điểm viêm phổi CPIS do Pugin (1991) [85]

2 Bạch cầu trong máu/mm3

4.000 ≤ BC ≤ 11.000

< 4.000 hoặc > 11.000

< 4.000 hoặc > 11.000 và BC đũa ≥ 50%

012

3 Dịch tiết phế quản

Không có / có rất ít

Dịch tiết nhiều, không đục

Dịch tiết nhiều, đục hoặc đàm mủ

012

4 Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 (mmHg)

> 240 hoặc ARDS

≤ 240 và không có ARDS

02

5 XQ phổi

Không có thâm nhiễm hoặc tiến triển mới

Thâm nhiễm rải rác hoặc lốm đốm

Thâm nhiễm vùng hoặc tiến triển

012

6 Nuôi cấy dịch phế quản

Rất ít hoặc không mọc

Mức độ vừa phải hoặc số lượng nhiều khi nuôi cấy

Vi khuẩn gây bệnh giống như nhuộm Gram

012

1.1.7 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy

1.1.7.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPTM [10], [33], [54].

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Chọn kháng sinh hợp lý: bao gồm chọn kháng sinh phù hợp với độ nhạycảm của vi khuẩn; chọn kháng sinh khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩndựa vào các thông số PK/PD; chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân; hiểu rõphổ tác động của kháng sinh

Sử dụng kháng sinh phù hợp đúng liều, đúng cách và đủ thời gian, đủ tácdụng diệt vi khuẩn và tránh kháng thuốc Dùng kháng sinh phải dùng ngay liềuđiều trị mà không tăng dần liều, điều trị liên tục, không ngắt quãng và khônggiảm liều từ từ để tránh kháng thuốc

Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt các trường hợp cần dùng kháng sinhkéo dài Cần giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn

1.1.7.2 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm [33]

IDSA và ATS khuyến cáo mỗi bệnh viện nên phát triển 1 kháng sinh đồriêng, đánh giá các chủng vi khuẩn gây VPTM, xác định rõ tần xuất cập nhậtnhững kháng sinh đồ dựa vào nguồn lực và đặc điểm của bệnh viện

Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học VPTMcủa từng bệnh viện cũng như từng khoa trong cùng một bệnh viện, nguy cơ tửvong, nguy cơ nhiễm MRSA, và các triệu chứng trên lâm sàng

IDSA/ATS khuyến cáo kháng sinh kinh nghiệm bao phủ được S.aureus,

P.aeruginosa và trực trùng gram âm khác.

Nghi ngờ MRSA thì sử dụng Vancomycin hay linezolid

1.1.7.3 Phối hợp kháng sinh trong thời đại đa kháng [33]

Bao phủ được một tác nhân vi khuẩn gây bệnh khác mà bác sĩ chưa thểchẩn đoán loại trừ được.

Phối hợp kháng sinh khi có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc,nhập HSTC

Giảm nguy cơ vi khuẩn đề kháng thuốc kháng sinh đang được sử dụngđiều trị trên bệnh nhân

Hiệu quả hiệp đồng (synergism): tăng hiệu quả củ a hai kháng sinh hay ítnhất là tăng hiệu lực của kháng sinh điều tri ̣ chính khi sử du ̣ng phối hợp khángsinh

Kết hợp kháng sinh điều tri ̣ tác nhân dễ kháng thuốc đặc biệt là

P.aeruginosa, A.baumannii, MRSA Kết hợp khi kháng sinh điều tri ̣ chính cóđộc tính; tác nhân vi khuẩn gây bệnh kháng diện rộng; tác nhân gây bệnh khángvới kháng sinh điều tri ̣ chính

1.1.7.4 Liệu pháp kháng sinh xuống thang :

Hiện nay, đa số tác giả điều trị VPTM theo chiến lược xuống thang, bằngcách dùng kháng sinh mạnh, phổ rộng ngay từ đầu Khi có kết quả nuôi cấy xácđịnh được vi khuẩn và có kết quả KSĐ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặcthay thế bằng kháng sinh có phổ hẹp hơn (nếu kết quả KSĐ phù hợp với cáckháng sinh đó) Đổi kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phùhợp với kháng sinh đang dùng)

1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở NGƯỜI CAO TUỔI:

Những thay đổi về dược động học của kháng sinh ở người cao tuổi [3].Hấp thu: Sự hấp thu một số thuốc kháng sinh uống phụ thuộc vào sự ổnđịnh axít dạ dày và độ pH của dịch dạ dày

Phân bố: Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc bao gồm nhữngthành phần của cơ thể, nồng độ protein huyết tương và sự phân bố lưu lượng

máu đến các cơ quan và mô khác nhau Khả năng của thuốc phân bố đến cáckhoang ngoại mạch phụ thuộc vào mức độ hòa tan của lipid.

Thải trừ: Phần lớn kháng sinh được thải trừ qua thận

Bảng 1.5: Thay đổi sinh lý làm giảm dược động học của kháng sinhThông số dược động học Thay đổi sinh lý

Giảm hấp thu Tăng dạ dày trống

Giảm acid dạ dàyGiảm nhu động dạ dàyGiảm bề mặt hấp thuGiảm phân bố Giảm khối lượng cơ

Tăng lượng mỡGiảm albuminGiảm thải trừ Thay đổi hoạt tính enzyme

Giảm lưu lượng máu tới ganGiảm mức lọc cầu thậnGiảm thải trừ ống thận

1.3 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

1.3.1 Định nghĩa:

1.3.1.1 Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh [34]:

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh là nồng độ tối thiểu củakháng sinh đó ngăn chặn được vi khuẩn sau khi ủ qua đêm (đây là khoảng thờigian mở rộng cho những vi khuẩn như kị khí, cần thời gian ủ dài hơn để sinhtrưởng) MIC là tiêu chuẩn vàng để xác định tính nhạy cảm của kháng sinh vớitác nhân gây bệnh, do đó được dùng để đánh giá hiệu quả của tất cả các phươngpháp kiểm tra tính nhạy cảm

Nguyên tắc xác định MIC là cho vi khuẩn tiếp xúc với các nồng độ khángsinh pha loãng dần trong môi trường dinh dưỡng Xác định nồng độ thấp nhấtcủa kháng sinh ngăn chặn không cho vi khuẩn phát triển.

Kháng sinh đồ cho kết quả định lượng MIC bằng máy tự động Với kếtquả MIC, có thể tiên đoán hiệu quả của KS điều trị trên bệnh nhân bằng cách

so sánh nồng độ hữu dụng của KS đạt được trong dịch cơ thể của bệnh nhân (đựơc gọi là điểm gãy pK/pD) với MIC của KS đối với vi khuẩn

Nếu pK/pD của kháng sinh ≥ MIC của vi khuẩn: Vi khuẩn nhạy vớikháng sinh đó

Nếu pK/pD của kháng sinh < MIC của vi khuẩn: Vi khuẩn đề kháng vớikháng sinh đó

1.3.1.2 Vi khuẩn đề kháng kháng sinh:

Vi khuẩn được gọi là đề kháng một kháng sinh nào đó nếu sự phát triểnkhông bị ngừng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa mà bệnhnhân còn dung nạp thuốc

1.3.1.3 Vi khuẩn đa kháng: Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa

Bệnh Châu Âu (ECDC) năm 2011 [69]:

Đa kháng thuốc (MDR): vi khuẩn không nhạy với ≥ 1 kháng sinh trong ≥

Hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm (do dùng costicoid, tia xạ…) hoặcchức năng của đại thực bào bị hạn chế, dẫn tới cơ thể không đủ khả năng loạitrừ ra những vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế.

Khi vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ sẽ không bị kháng sinh tác dụng vìhầu hết kháng sinh tác dụng vào quá trình sinh tổng hợp của tế bào

 Đề kháng thật: vi khuẩn kháng lại kháng sinh bằng cơ chế đề kháng

của chính vi khuẩn

Đề kháng tự nhiên hay đề kháng nội tại: mỗi loài được đặc trưng và cóphổ hoạt động kháng sinh riêng, vi khuẩn có khả năng chống lại tác dụng của

kháng sinh ngay từ khi mới sinh ra Ví dụ: Pseudomonas kháng Penicillin.

Đề kháng mắc phải: biến cố di truyền gây đột biến gen nằm trong hayngoài nhiễm sắc thể (Plasmid là một phân tử DNA, ngoài nhiễm sắc thể có khảnăng tự nhân đôi, Plasmid mang gen kháng thuốc sang plasmid khác hay sangnhiễm sắc thể) hoặc nhận được gen kháng thuốc (chủ yếu từ tái tổ hợp và biếnđổi) giúp vi khuẩn có khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh

1.3.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh: 4 cơ chế

Tiết men phá hủy hay biến đổi cấu trúc kháng sinh: vi khuẩn gram âm tiếtmen beta-lactamase phá hủy kháng sinh beta lactam và vi khuẩn S.aureus tiết

men penicillinase kháng Penicillin

Thay đổi cấu trúc đích mà kháng sinh tác động vào làm kháng sinh khônggắn vào tế bào được

Thay đổi tính thắm của màng tế bào nên làm giảm tính thấm màng nguyênbào tương từ đó ngăn cản kháng sinh vào tế bào vi khuẩn, tăng khả năng bơmđẩy thải kháng sinh ra khỏi tế bào Điều này làm giảm sự tích lũy kháng sinhtrong tế bào của vi khuẩn

Thay đổi con đường biến dưỡng để vi khuẩn vượt qua sự đề kháng

1.3.4 Yếu tố nguy cơ VPTM mắc vi khuẩn đa kháng thuốc [5], [33]:

- Người bệnh đã từng nhập viện > 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây

- Hiện đang nằm viện ≥ 5 ngày

- Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày

- ARDS trước VPTM

- Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốcgây suy giảm miễn dịch

- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VPTM

- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày

1.3.5 Đặc điểm vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh [5]:

Theo ATS/IDSA 2016, tác nhân gây VPTM đa kháng thuốc chủ yếu là

trực khuẩn gram âm nhóm Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Enterobacter spp, Proteus spp ) tiết men β-lactamase phổ rộng (ESBL) kháng các khángsinh Beta Lactam Hiện nay xuất hiện dòng VK tiết carbapenemase tạo ra cácsiêu VK đề kháng cả Carbapenem là kháng sinh điều trị trực khuẩn Gram (-)

Nhóm Non-Enterobacteriaceae sp (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp)

đa kháng do nhiều cơ chế khác nhau

Tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại HSTC là vấn đề toàn cầu doxuất hiện vi khuẩn đa kháng ngày càng nhiều [31]

1.3.5.1 Acinetobacter baumannii:

A.baumannii là trực khuẩn gram âm, hiếu khí, tạo phức hợp thơm đa dạng,

không lên men và không có tính oxy hóa, là loại gây bệnh đầu tiên và phổ biếnnhất ở người

A Baumannii tác nhân đề kháng kháng sinh nhiều nhất, đặc biệt ở khoa

HSTC [49], [57], [80] Cơ chế gây đề kháng bao gồm: (1) Các nhóm biến đổienzyme khác nhau như enzyme TEM-1, CARB và Topoisomerase IV gây

kháng các Penicillin và Cephalosporin, Aminoglycoside, Fluoroquinolon [31],[48] (2) Sự đề kháng với Carbapenems của A.baumannii thường kết hợp nhiều

cơ chế bao gồm enzyme β-lactamase típ OXA, enzyme carbapenemase típ IMP,VIM; giảm tính dung nạp của vi khuẩn với kháng sinh; biến đổi cấu trúc đíchvới kháng sinh; thay đổi cấu trúc của các protein gắn Penicillin [104]

Trong 10 năm trở lại đây, tỉ lệ A baumannii đa kháng tăng lên một cáchnhanh chóng ở rất nhiều nước trên thế giới, không chỉ châu Á, mà cả ở Mỹ,châu Âu, và trở thành một vấn đề mang tính thời sự hiện nay [92]

Tác giả Nguyễn Ngọc Đài Trang nghiên cứu năm 2013 tại khoa HSTC

BV Chợ Rẫy, tỉ lệ vi khuẩn đa kháng 92,8%, trong đó A baumannii kháng nhóm

carbapenem 96,6%, nhưng lại nhạy 100% với Colistin [21] Tại HSTC BV

NDGĐ, tác giả Trần Minh Giang, A.baumannii đề kháng kháng sinh nhóm

Imipenam 83,8%, Meropenem 77,8% và các kháng sinh khác trên 85% Tuy

nhiên ghi nhận A.baumannii đề kháng Colistin 55,6% Tại bv Thống Nhất, Lê Bảo Huy năm 2008 tại HSTC, A baumannii đề kháng Imipenem lên đến 88,6%

và các kháng sinh khác trên 90%

1.3.5.2 Pseudomonas aeruginosa:

Pseudomonas aeruginosa trực khuẩn mủ xanh, gram âm, thẳng hoặc hơi

cong, có đơn mao ở một đầu nên có khả năng di động, thường gây bệnh chongười

Cơ chế là do quá trình tương tác phức tạp giữa các gen của nhiễm sắc thểAmpC của vi khuẩn P.aeruginosa từ đó sản sinh ra enzyme β-lactamase; bơmkháng sinh ra ngoài, khép kênh porin dẫn tới khánh Cephalosporin 3 Sự đềkháng đối với carbapenems, là do đột biến mất đoạn của các kênh porin và do

sự sản sinh enzyme metallo β-lactamase

Nghiên cứu cohort năm 2015 tại 5 quốc gia (Mỹ, Pháp, Tây Ban Nha, Ý,

Đức) tỉ lệ P.aeruginosa MDR chiếm 30,5% [75] Đặc biệt tại Mỹ, các kháng

sinh Piperacillin, Ceftazidime, Cefepim, Imipenem và Meropenem bị khángngày một tăng [31], [39], [80]

Tại bv Chợ Rẫy, tác giả Nguyễn Ngọc Đài Trang năm 2013 P aeruginosa

kháng kháng sinh chiếm 33,3% [21] Tại khoa HSTC BV NDGĐ theo tác giả

Trần Minh Giang P.aeruginosa kháng gần 100% đối với Fluoroquinolons,

Aminoglycosides, Tazobactam, và kháng hơn 50% đối với Cephalosporin vàCarbapenem nhưng không ghi nhận kháng Colistin [7] Tại bệnh viện Thống

Nhất theo tác giả Lê Bảo Huy năm 2008 tại khoa HSTC P.aeruginosa đề kháng

với hầu hết các kháng sinh đang sử dụng: kháng Cephalosporine và các βlactamase, Fluroquinolons chống P.aeruginosa trên 90%, kháng Imipenem75%

1.3.5.3 Klebsiella pneumoniae:

Klebsiella là một họ trong Enterobacteraceeae, trực khuẩn gram âm, sống

ở đường tiêu hóa người và thú vật Klebsiella pneumoniae tìm thấy trong cổhọng, da và đường tiêu hóa, tuy nhiên trong điều kiện nhất định có thể gây bệnhnhiễm trùng nặng

Các Cephalosporin từ thế hệ 1 đến 4 bị kháng bởi vi khuẩn họ

Enterobacteriaceae như K.pneumoniae, E coli tiết men β-lactamase phổ rộng(ESBL) Các gen mã hóa sinh beta -lactamase mã hóa trong plasmid được tìmthấy gồm: TEM-1, TEM-2, hoặc SHV-1 ESBL có thể di truyền gen khángthuốc qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc cho thế hệsau nếu thế hệ trước có gen đột biến kháng thuốc

Theo nghiên cứu Compact II 2011 trên 10 nước Châu Á, tỉ lệ VK gram

âm sinh ESBL là 43,8% trong đó cao nhất là Việt Nam 81% Philippine, TháiLan, Singapore là 58,8%, 44,4%, 17,2% [82]

Trần Hữu Thông năm 2014 tại bệnh viện Bạch Mai nhận thấy Klebsiella,

E coli sinh ESBL 63,6% [20] Tại khoa HSTC bệnh viện Gia Định theo tác giả

Trần Minh Giang Klebsiella kháng hoàn toàn với Cephalosporin vàCiprofloxacin, Amikacin; trên 75% kháng với Carbapenem, Levofloxacin, vàPiperacillin/Tazobactam [7]

1.3.5.4 Staphylococcus aureus:

Staphylococcus aureus là cầu khuẩn gram dương Staphylococcus aureus

kháng methicillin do vi khuẩn mang gen mecA, gen mã hóa protein gắnpenicillin (PBP) có ái lực với methicillin thành PBP2a không mang được β-lactam, thuốc ức chế men β-lactam dẫn tới kháng các kháng sinh chỉ nhạyVancomycin Đây là vi khuẩn đa kháng thuốc và kháng sinh lựa chọn trong cáctrường hợp này là Vancomycin và Linezolid

Staphylococcus aureus kháng methicillin là một vấn đề đáng báo động khi

hơn 50% trường hợp nhiễm S.aureus liên quan đến khoa Hồi sức tích [31].

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Hiện nay còn ít các nghiên cứu riêng biệt cho người cao tuổi, chủ yếu tậptrung vào các đối tượng trẻ tuổi và cao tuổi Như vậy nghiên cứu chúng tôi cóthay đổi về phân bố vi khuẩn và kết quả nghiên cứu so với các tác giả khác

Bảng 1.6: Các nghiên cứu trên thế giới

≥ 45

Dịch máu,NKQ,BAL,DMP

VPTM: 14,1 – 18,9%

YTNC: cao tuổi

P.aeruginosa, A.baumannii, S aureus ,

> 18

NKQ,BAL,DMP

A.baumannii 54,3%, P.aeruginosa 35,2%, S.aureus 15,1%.

Tử vong 44,4%

Yếu tố tiên lượng tử vong: K, sốc, Kskhông phù hợp, SOFA > 5

Bảng 1.7: Các nghiên cứu trong nước

Tác giả,

Năm

n, Độ tuổi Đối tượng Mục tiêu

Lê Bảo Huy,

48, ≥ 60 NKQ Yếu tố tiên lượng nặng ở Bn ≥ 60:

sốc nhiễm khuẩn, KS không thíchhợp

153, ≥ 18 BAL A.baumannii, S aureus,

Burkholderia cepacia VPTM muộn

S aureus (87,5)