Khảo sát thực trạng kiểm soát ldl c ở người cao tuổi tại phòng khám ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh cà mau

Rối loạn lipid máu, đặc biệt tăng nồng độ LDL-C trong máu, thìLDL-C đi vào lớp dưới nội mạc của thành mạch, tại đây LDL-C bị oxyt hóa và thựcbào không có giới hạn và tạo ra các tế bào bọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN TÈO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT LDL-C

Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI PHÒNG KHÁM BAN BẢO VỆ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CÁN BỘ TỈNH CÀ MAU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN TÈO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT LDL-C

Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI PHÒNG KHÁM BAN BẢO VỆ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CÁN BỘ TỈNH CÀ MAU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: LÃO KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 20 30 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây tất cả các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực,khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác

Xác nhận của học viên

BS LÊ VĂN TÈO

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANG MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Người cao tuổi và bệnh lý tim mạch 4

1.2 Rối loạn lipid máu ở NCT 5

1.3 Tổng quan về những nghiên cứu trên thế giới và trong nước 24

1.4 Tổng quan về phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh Cà Mau 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Thời gian nghiên cứu 30

2.3 Địa điểm nghiên cứu 30

2.4 Đối tượng nghiên cứu 30

2.5 Cỡ mẫu 30

2.6 Phương pháp chọn mẫu 31

2.7 Định nghĩa biến số nghiên cứu 31

2.8 Kiểm soát sai lệch 39

2.9 Mô hình nghiên cứu 40

2.10 Quản lý và xử lý số liệu 41

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm dân số xã hội của dân số nghiên cứu 43

3.2 Tỉ lệ cần kiểm soát LDL-C 51

3.3 Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo ESC/EAS năm 2019 52

3.4 Các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo ESC/EAS năm 2019 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm dân số xã hội 61

4.2 Tỉ lệ cần kiểm soát LDL-C 72

4.3 Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C của dân số nghiên cứu 73

4.4 Các yếu tố liên quan đến đạt mục tiêu LDL-C 79

4.5 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 84

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐHYD Đại học y dược

ĐTNKÔNĐ Đau thắt ngực không ổn định

ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định

HCVC Hội chứng vành cấp

KTC Khoảng tin cậy

NCT Người cao tuổi

NMCT Nhồi máu cơ tim

TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH

Chỉ số khối cơ thể

CABG Coronary Artery Bypass Grafting

Phẫu thuật bắt cầu động mạch vành

ESC/EAS European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society

Hội tim mạch châu Âu/Hội xơ vữa động mạch châu Âu

IDL Intermediate density lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng trung bình

HLD-C High density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỉ trọng cao

Tỷ số rủi ro

LDL-C Low density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp

PCI Percutaneous coronary intervention

Can thiệp động mạch vành qua da

VLDL Very low density lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng rất thấp

RCT Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Randomized controlled clinical trials

WHO World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

WHR Waist-hip ratio

Chỉ số vòng eo/vòng mông

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các loại lipoprotein trong cơ thể 7

Bảng 1.2: Cường độ và liều của các statin 13

Bảng 1.3: Khuyến cáo xét nghiệm lipid máu 21

Bảng 1.4: Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C 21

Bảng 1.5: Phân loại nguy cơ tim mạch theo ESC/EAS năm 2019 22

Bảng 1.6: Khuyến cáo điều trị hạ LDL-C theo ESC/EAS 2019 23

Bảng 1.7: Điều trị rối loạn lipid máu ở NCT 24

Bảng 1.8: Tổng hợp các nghiên cứu trong nước 27

Bảng 2.1: Biến số nền trong nghiên cứu 32

Bảng 2.2: Biến số nhân trắc học trong nghiên cứu 33

Bảng 2.3: Biến số tiền căn trong nghiên cứu 34

Bảng 2.4: Biến số lâm sàng trong nghiên cứu 36

Bảng 2.5: Biến số cận lâm sàng trong nghiêm cứu 37

Bảng 2.6: Định nghĩa nguy cơ tim mạch theo ESC/EAS năm 2019 37

Bảng 2.7: Định nghĩa kiểm soát LDL-C theo ESC/EAS năm 2019 39

Bảng 3.1: Phân bố về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu (n=674) 43

Bảng 3.2: Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI và phân nhóm BMI của đối tượng nghiên cứu (n=674) 44

Bảng 3.3: Phân bố vùng bụng, vùng mông và WHR ở đối tượng nghiên cứu (n=674) 45

Bảng 3.4: Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu (n=674) 45

Bảng 3.5: Đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu (n=674) 46

Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh THA của đối tượng nghiên cứu (n=674) 47

Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu (n=674) 47

Bảng 3.8: Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐTĐ (n=217) 48

Bảng 3.9: Đặc điểm biến chứng bệnh ĐTĐ (n=217) 48

Bảng 3.10: Mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu (n=674) 49

Bảng 3.11: Phân loại mức độ nguy cơ của đối tượng nghiên cứu (n=674) 49Bảng 3.12: Phân loại mức nguy cơ tim mạch theo loại thuốc điều trị (n=555) 50Bảng 3.13: Đặc điểm trị số lipid máu của đối tượng nghiên cứu (n=674) 50Bảng 3.14: Tỉ lệ cần kiểm soát LDL-C của đối tượng nghiên cứu theo giới (n=674) 51Bảng 3.15: Tỉ lệ cần kiểm soát LDL-C của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi(n=674) 51Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo ESC/EAS năm 2019 của đốitượng nghiên cứu theo giới tính (n=674) 52Bảng 3.17: So sánh đạt mục tiêu LDL-C theo ESC/EAS năm 2019 của đối tượngnghiên cứu theo nhóm tuổi (n=674) 53Bảng 3.18: So sánh đạt mục tiêu LDL-C và dân tộc, nơi cư trú của đối tượng nghiêncứu (n=674) 53Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đạt mục tiêu LDL-C với hành vi, lối sống (n=674) 54Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đạt mục tiêu LDL-C và chỉ số nhân trắc (n=674) 54Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đạt mục tiêu LDL-C và tuân thủ điều trị (n=555)* 55Bảng 3.22: Mối liên quan giữa đạt mục tiêu LDL-C và tuân thủ điều trị theo giớitính (n=555)* 56Bảng 3.23: Mối liên quan giữa đạt mục tiêu LDL-C và tuân thủ điều trị theo nhómtuổi (n=555) 56Bảng 3.24: Mối liên quan giữa đạt mục tiêu LDL-C theo ESC/EAS 2019 và loạithuốc điều trị rối loạn lipid máu (n=555) 57Bảng 3.25: Mối liên quan giữa đạt mục tiêu LDL-C theo ESC/EAS 2019 và liềuthuốc điều trị rối loạn lipid máu (n=555) 57Bảng 3.26: Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến đạt mục tiêu LDL-Ccủa đối tượng nghiên cứu (n=555) 58Bảng 3.27: Hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan đến đạt mục tiêu LDL-Ccủa đối tượng nghiên cứu (n=555) 59Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ giới tính với các nghiên cứu khảo sát lipid máu trong nước62

Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ ĐTĐ típ 2 ở một số nghiên cứu ở NCT trong nước 67 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ ĐTĐ típ 2 ở một số nghiên cứu trên thế giới 68 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ đạt mục tiêu chung LDL-C với một số nghiên cứu 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ hiện mắc các bệnh lý liên quan đến quá trình lão hóa 5Biểu đồ 1.2: Thang điểm SCORE dành cho những nước có nguy cơ tim mạch cao 19Biểu đồ 1.3: Thang điểm SCORE dành cho những nước có nguy cơ tim mạch thấp 20Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ cần kiểm soát LDL-C của đối tượng nghiên cứu (n=674) 51Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C của đối tượng nghiên cứu (n=674) 52Biểu đồ 3.3: So sánh đạt mục tiêu LDL-C theo ESC/EAS năm 2019 của đối tượngnghiên cứu theo mức nguy cơ (n=674) 55

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc Lipoprotein 6Hình 1.2: Cơ chế LDL-C hình thành tế bào bọt 9

MỞ ĐẦU

Già hóa dân số là một vấn đề mang tính chất toàn cầu, bởi vì số lượng người caotuổi (NCT) không ngừng gia tăng trong những năm gần đây [111] Già hóa dân sốlàm thay đổi mô hình bệnh tật của nhiều quốc gia trên thế giới, chuyển sang cácbệnh lý mạn tính không lây như: tăng huyết áp (THA), bệnh mạch vành (BMV), đáitháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu [71], [105] Bệnh lý tim mạch vẫn đang làmột trong những gánh nặng của nhiều quốc gia Tại Hoa Kỳ, theo thống kê năm

2013 và 2016 thì ước tính có 121,5 triệu người (khoảng 48% dân số) có ít nhất mộtbệnh lý tim mạch, đặc biệt tỉ lệ mắc các bệnh lý tim mạch gia tăng theo tuổi Trongnhóm tuổi từ 60-79 tuổi tỉ lệ có bệnh lý tim mạch ở nam là 77,2%, ở nữ là 78,2%

Từ 80 tuổi trở lên thì 89,3% nam có bệnh lý tim mạch và 91,8% nữ có bệnh lý timmạch [39]

Bệnh lý tim mạch do xơ vữa vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vonghàng đầu ở NCT [39] Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2002,thì BMV và đột quỵ là 2 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở NCT [123] Tại ViệtNam, đột quỵ vẫn là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật đứng hàng đầu [83] Rốiloạn lipid máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho hình thành và phát triển xơvữa động mạch Rối loạn lipid máu, đặc biệt tăng nồng độ LDL-C trong máu, thìLDL-C đi vào lớp dưới nội mạc của thành mạch, tại đây LDL-C bị oxyt hóa và thựcbào không có giới hạn và tạo ra các tế bào bọt khởi đầu cho tiến trình hình thànhsang thương xơ vữa ở thành động mạch Như vậy, xét về nguyên nhân của xơ vữađộng mạch thì có thể nói rằng LDL-C là yếu tố nguyên nhân cơ bản, khởi phát của

xơ vữa động mạch Và khi yếu tố nguyên nhân LDL-C này kết hợp với những yếu

tố nguyên nhân khác thì thúc đẩy tiến trình xơ vữa động mạch và quyết định thể lâmsàng thường gặp của xơ vữa động mạch [5] Nghiên cứu Framingham cho thấy cứtăng 1% LDL-C sẽ làm tăng khoảng 2% nguy cơ BMV trong vòng 6 năm [116] HạLDL-C tích cực giúp giảm biến cố tim mạch, phân tích gộp CTT (CholesterolTreatment Trialists) từ 26 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 170000 bệnh nhân

(BN) cho thấy cứ giảm 1 mmol/L LDL-C (40mg/dL) thì sẽ giảm 10% nguy cơ tửvong chung, 20% nguy cơ tử vong do BMV, 23% biến cố BMV chính, 17% nguy

cơ đột quỵ [38]

Lão hóa gây xơ cứng động mạch ở NCT, tuy nhiên do bệnh lý đồng mắc cũngnhư thay đổi trong thành mạch nên NCT tăng nguy cơ mắc tình trạng xơ vữa độngmạch Chính vì vậy bệnh lý tim mạch do xơ vữa gia tăng ở NCT Nghiên cứu củaTrương Văn Trị và Nguyễn Đức Công trên NCT tại bệnh viện (BV) Thống Nhất,kết quả cho thấy tỉ lệ NCT có tăng LDL-C là 56,48%, chiếm tỉ lệ cao [25] Mộttrong những mục tiêu quan trọng của điều trị bệnh lý tim mạch do xơ vữa ở NCTchính là việc kiểm soát nồng độ LDL-C Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy việckiểm soát nồng độ LDL-C tích cực ở NCT trong phòng ngừa nguyên phát hay thứphát đều làm giảm được các biến cố BMV, đột quỵ, tử vong [63], [122] Nhận thứcđược điều này, việc kiểm soát nồng độ LDL-C trở thành mục tiêu hàng đầu của cáckhuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu cũng như bệnh lý tim mạch hiện nay [11],[12], [68], [85] Tại Việt Nam, già hóa dân số đã làm tăng số lượng NCT mắc cácbệnh tim mạch do xơ vữa nên vấn đề kiểm soát LDL-C là một trong vấn đề cầnquan tâm cho thầy thuốc lâm sàng Năm 2019, Hội tim mạch châu Âu và Hội xơvữa động mạch (ESC/EAS) đưa ra khuyến cáo mới trong kiểm soát lipid máu, đặcbiệt đưa ra mục tiêu chặt chẽ trong việc kiểm soát trị số mục tiêu LDL-C theo từngnhóm nguy cơ tim mạch [85] Khuyến cáo này đã đi vào trong thực hành lâm sàngđặc biệt trên đối tượng NCT điều trị ngoại trú Nhằm cung cấp những thông tin vềtình hình kiểm soát cũng như việc đạt mục tiêu và các yếu tố liên quan trong việc

điều trị LDL-C ở NCT chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát thực trạng kiểm soát LDL-C ở người cao tuổi tại phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán

bộ tỉnh Cà Mau” với 3 câu hỏi:

- Tỉ lệ cần kiểm soát LDL-C ở NCT tại phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sứckhỏe cán bộ tỉnh Cà Mau là bao nhiêu?

- Tỉ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo khuyến cáo của ESC/EAS năm 2019

là bao nhiêu?

- Các yếu tố nào liên quan đến việc kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu củaESC/EAS năm 2019?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát thực trạng kiểm soát LDL-C ở NCT tại phòng khám Ban Bảo vệ chămsóc sức khỏe tỉnh Cà Mau từ ngày 01 tháng 11 năm 2020 đến ngày 30 tháng 06 năm2021

Mục tiêu cụ thể

1 Khảo sát tỉ lệ cần kiểm soát LDL-C ở NCT

2 Khảo sát tỉ lệ kiểm soát LDL-C máu đạt mục tiêu theo khuyến cáo của Hội Timmạch châu Âu/Hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/EAS) năm 2019 ở NCT

3 Khảo sát các yếu tố liên quan (tuổi, giới, nơi sinh sống, BMI, lối sống, mứcnguy cơ tim mạch, tuân thủ dùng thuốc, loại thuốc và liều lượng thuốc) đếnviệc kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châuÂu/Hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/EAS) năm 2019 trên NCT

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Người cao tuổi và bệnh lý tim mạch

1.1.1 Dịch tễ học NCT trên thế giới và Việt Nam

Định nghĩa NCT có sự khác biệt, ở các quốc gia phát triển và Hoa Kỳ thì NCT lànhững người ≥ 65 tuổi, còn theo Liên Hiệp Quốc thì NCT là những người ≥ 60 tuổi[80] Theo Hội Tim Mạch và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), trongkhuyến cáo điều trị Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên, định nghĩaNCT là những người ≥ 75 tuổi [31] Tại Việt Nam, Pháp lệnh NCT số39/2009/QH12 được ban hành của Quốc Hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ NghĩaViệt Nam thì NCT được quy định là công dân Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên [18].NCT (≥ 60 tuổi) trên thế giới tăng từ 382 triệu người vào năm 1980 lên đến 962triệu người vào năm 2017 và ước đoán 2,1 tỉ người vào năm 2050 [110] Tỉ lệ người

≥ 65 tuổi năm 1990 là 6% dân số toàn cầu, đã tăng lên 9% vào năm 2019 và ướctính đến năm 2050 con số này là 16%, cứ 6 người thì có 1 người ≥ 65 tuổi [111].Trong vòng 15 từ năm 2015 đến năm 2030, tốc độ gia tăng dân số NCT nhanh nhất

ở châu Mỹ La Tinh và vùng Caribe (tăng 71%), kế đến là châu Á (tăng 66%), châuPhi (tăng 64%), châu Đại Dương (47%), Bắc Mỹ (41%), châu Âu (23%) [109].Việt Nam đã bước vào thời kì già hóa dân số, là một trong những nước có tốc độtăng tỉ lệ NCT nhanh so với những nước trong khu vực và thế giới Chỉ số già hóacủa dân số Việt Nam tăng mạnh trong 35 năm qua Nếu như năm 1979, cứ 100 trẻ

em dưới 15 tuổi chỉ có 16,6 người từ 60 tuổi trở lên, thì sau 20 năm (1999) chỉ sốnày đã tăng 1,5 lần và đến năm 2014, chỉ số này đã là 43,3, cao gấp gần 3 lần so vớinăm 1979 Trong số 10 nước ASEAN, chỉ số già hóa của Việt Nam (tính cho dân số

từ 65 tuổi trở lên) chỉ thấp hơn 2 nước Singapore và Thái Lan Chỉ số già hóa củaViệt Nam cao hơn hẳn các nước khác như Lào, Campuchia và Philippine [23] Năm

2019, thống kê Việt Nam có 7286000 người trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số, dựkiến đến năm 2030 sẽ có 12446000 người trên 65 tuổi, chiếm 11,9% dân số [111]

1.1.2 Bệnh lý tim mạch ở NCT

Quá trình lão hóa bắt đầu sau trưởng thành, liên tục biến đổi thoái hóa, phục hồi

và sự biến đổi bù trừ này tiếp diễn theo thời gian, cuối cùng dẫn tới giảm khả năngphục hồi, dễ bị tổn thương đặc biệt tăng khả năng mắc bệnh; làm giảm tuổi thọ.Điều quan trọng là quá trình lão hóa không gây bệnh; tuy nhiên lão hóa làm hạ thấpngưỡng cho sự phát triển bệnh và làm nặng thêm hậu quả khi bệnh xuất hiện [16],[54]

Quá trình lão hóa làm giảm sự hằng định của cân bằng nội môi, suy giảm chứcnăng hệ cơ quan, thúc đẩy tăng tổn thương, tỉ lệ mắc bệnh và tử vong Tỉ lệ cácbệnh lý tim mạch đều gia tăng cùng với tuổi ở cả nam và nữ giới, bao gồm xơ vữađộng mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim (NMCT) Người ta ước tính cho thấy cókhoảng 39,6% các bệnh lý tim mạch liên quan đến quá trình lão hóa [16], [59]

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ hiện mắc các bệnh lý liên quan đến quá trình lão hóa

Nguồn: Fajemiroye J O và cộng sự (2018) [59], Võ Thành Nhân và cộng sự [16].

1.2 Rối loạn lipid máu ở NCT

1.2.1 Lipid máu và cholesterol trong cơ thể

Các dạng lipid chính trong cơ thể là: cholesterol, triglyceride và phospholipid.Cholesterol là một lipid không tan trong nước, mang một nhân vòng steroid.Cholesterol là thành phần cần thiết của: màng tế bào, các lipoprotein trong huyết

Đái tháo đườngBệnh thậnTrí nhớ và thần kinhBệnh lý khác

thanh (cần thiết cho việc vận chuyển triglyceride), đồng thời cholesterol là tiền chấtcủa acid mật (cần thiết cho sự hấp thu mỡ), các steroid của thượng thận(hydrocortisone và aldosterone) và hormon sinh dục (estrogen, androgen) Vìcholesterol là không tan trong nước, nên nó không thể di chuyển tự do trong huyếttương mà phải được vận chuyển trong những phức hợp phân tử gọi là lipoprotein[5].

1.2.1.1 Cấu trúc và phân loại lipoprotein

Cấu trúc cơ bản của lipoprotein đều giống nhau, chúng gồm một nhân lipid trungtính (là cholesterol ester hoặc triglyceride), một lớp áo ngoài là các lipid có tínhphân cực nhiều hơn (cholesterol không ester hóa và phospholipid) và cácapolipoprotein Lớp áo bề mặt của lipoprotein có cấu trúc tương tự như màng củacác tế bào huyết tương điển hình Bề mặt phân cực của lipoprotein giúp các dạngkhông tan trong nước như cholesterol ester và triglyceride vận chuyển được tronghuyết tương [5]

Hình 1.1: Cấu trúc Lipoprotein

Nguồn: Trương Quang Bình (2018) [5].

Lớp áo bề mặt của lipoprotein có cấu trúc tương tự như màng của các tế bàohuyết tương điển hình Bề mặt phân cực của lipoprotein giúp các dạng lipid không

tan trong nước như cholesterol ester và triglyceride vận chuyển được trong huyếttương Người ta đã xác định được 5 loại lipoprotein dựa vào tỉ trọng của chúng.

Bảng 1.1: Các loại lipoprotein trong cơ thể

Loại lipoprotein Tỉ trọng (g/ml) Vận chuyển chủ yếu Nguồn gốc

Chuyển hóacủa IDLLipoprotein tỉ trọng

Cholesterol vàphospholipid

Gan, ruộtnon

Nguồn: Trương Quang Bình (2018) [5].

1.2.1.2 Chuyển hóa cholesterol

Đường ngoại sinh: tế bào biểu mô ruột non hấp thụ cholesterol và triglyceride từ

thức ăn đưa vào chylomicron Chylomicron là loại chứa nhiều triglyceride nhất.Chylomicron đi qua mạch huyết ở ruột rồi vào ống ngực trước khi vào hệ tuần hoàn.Sau đó bị men lipoprotein lipase bắt lấy rồi thủy phân 80% triglyceride trong nhâncủa chylomicron Sau đó chylomicron tự tách khỏi nội mạc mao mạch và vào lại hệtuần hoàn dưới dạng “phần còn lại” (remnant) của chylomicron [5]

Đường nội sinh: bắt đầu từ việc tổng hợp VLDL ở gan Nhân của VLDL chứa

chủ yếu là triglyceride và một lượng vừa phải cholesterol ester Thành phầntriglyceride của VLDL chủ yếu là từ nguồn ngoại sinh và một phần nhỏ là do gantổng hợp Gan phóng thích VLDL vào huyết tương Trong huyết tương, VLDL sẽchịu tác dụng của lipoprotein lipase ở mạng mao mạch Sự thủy phân này xảy ra từ

từ làm VLDL sẽ nhỏ dần và đặc dần Phần còn lại sau cùng VLDL được gọi là IDL,

có tỉ trọng nhẹ hơn LDL và nặng hơn VLDL Số phận của IDL giống như phần cònlại của chylomircon nhưng điểm khác biệt là nửa lượng IDL không bị gan thoáigiáng mà trải qua một vài phản ứng để chuyển thành LDL [5].

1.2.1.3 LDL trong quá trình xơ vữa động mạch

Cholesterol huyết thanh đóng vai trò quan trọng trong quá trình gây xơ vữa độngmạch Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng trong các loại cholesterol thì loạicholesterol được mang trong LDL là thể sinh ra xơ vữa động mạch nhiều nhất LDLtrong máu xuyên qua lớp nội mạch của thành động mạch vào đến lớp áo trong củathành mạch, khi lớp nội mạch bị tổn thương thì thành động mạch mất đi hàng ràobảo vệ chống lại sự xâm nhập của các lipoprotein Một phần LDL sẽ xuyên qua hẳnvào lớp áo giữa và lại đi vào máu qua hệ động mạch nuôi các mạch máu

Một khi được bẫy lại tại lớp áo trong của thành động mạch, LDL sẽ biến đổi Dùbiến đổi theo con đường nào thì LDL biến đổi đều hấp dẫn đại thực bào Quá trìnhđại thực bào các LDL biến đổi sẽ hình thành tế bào bọt (foam cell) Khi tế bào bọttích tụ trong thành động mạch thì sẽ hình thành “vệt mỡ” (fatty streak) – và sẽ hìnhthành mảng xơ vữa và cuối cuối là mảng xơ vữa động mạch gây biến chứng [5]

Hình 1.2: Cơ chế LDL-C hình thành tế bào bọt

1.2.2 Các phương pháp khảo sát giá trị LDL-C

Theo Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam năm 2015 và ESC/EAS năm 2019, cácxét nghiệm lipid máu thường quy: Cholesterol toàn phần, Lipoprotein Cholesterol tỉtrọng cao (HDL-C), Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng thấp (LDL-C), Triglyceride(TG) [12], [85] Giá trị LDL-C được khảo sát qua 2 phương pháp: phương pháp trựctiếp (preparative ultracentrifugation: kỹ thuật siêu ly tâm) và công thức gián tiếp.Phương pháp đo trực tiếp yêu cầu trang thiết bị, máy móc và thuốc thử có giá thànhcao, trong thực lâm sàng LDL-C thường được xác định qua công thức tính gián tiếp

1.2.2.1 Công thức Friedewald

Công thức Friedewald ra đời năm 1972 bởi tác giả Friedewald và cộng sự.Nghiên cứu thực hiện trên 232 nam giới và 216 nữ giới, kết quả cho thấy công thứccủa Friedewald và cộng sự tương quan với công thức trực tiếp (phương pháp siêu lytâm) với hệ số tương quan từ 0,94 – 0,98 [61] Theo đó, nồng độ LDL-C được ướctính dựa vào nồng độ cholesterol toàn phần, HDL-C, triglyceride máu

LDL-C (mmol/L) = Cholesterol toàn phần – HDL-C –

LDL-C (mg/dl) = Cholesterol toàn phần – HDL-C –Công thức Friedewald LDL-C phụ thuộc sai số vào nồng độ Cholesterol toànphần, HDL-C và Triglyceride Đồng thời công thức này không sử dụng cho nhữngtrường hợp tăng triglyceride (nồng độ triglyceride > 4,5mmol/L hoặc > 400mg/dl)[85] Đây là công thức kinh điển để sử dụng tính nồng độ LDL-C và thường được

sử dụng

1.2.2.2 Công thức de Cordova

Năm 2013, công thức de Cordova được đề nghị sử dụng trong thực hành lâmsàng, ước tính LDL-C dựa trên nồng độ cholesterol toàn phần và HDL-C từ 10664người Brazil, gồm người khỏe mạnh, tăng lipid máu, mắc bệnh ĐTĐ và hội chứngchuyển hóa Kết quả, nồng độ LDL-C ước tính theo công thức de Cordova có tươngquan mạnh với nồng độ LDL-C tính theo phương pháp trực tiếp (r = 0,93) và tínhtheo công thức Friedewald (r = 0,87) [55]

LDL-C =

Về ưu điểm của công thức này là không dựa trên trị số triglyceride nên không bịảnh hưởng bởi triglyceride Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Minh Hà và cộng sựnghiên cứu cho thấy công thức de Cordova có tương quan tuyến tính thuận, mức độmạnh, tương hợp tốt với cách đo LDL-C bằng phương pháp trực tiếp với nồng độtriglyceride ≤ 15 mmol/L Tuy nhiên, công thức de Cordova cần được nghiên cứuthêm [10]

Trong thực hành lâm sàng, còn nhiều công thức ước tính nồng độ LDL-C nhưnghiện tại ở Việt Nam hầu hết các phòng xét nghiệm tại BV đều ước tính nồng độLDL-C thông qua công thức Friedewald

1.2.3 LDL-C và nguy cơ tim mạch ở NCT

Rối loạn chuyển hóa lipoprotein là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch

do xơ vữa và ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng [112], [121] Nghiên cứu

INTERHEART thực hiện trên 27000 người (tuổi trung bình 58) lần đầu bị NMCT,kết quả, tăng nồng độ cholesterol toàn phần là yếu tố nguy cơ lớn nhất của NMCT[121] Nghiên cứu CHS (Cardiovascular Health Study) thực hiện trên 5200 NCT (≥

65 tuổi), kết quả tình trạng thấp HDL-C là yếu tố liên quan mạnh làm tăng nguy cơtim mạch Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc của bệnhtim mạch do xơ vữa gia tăng theo tuổi [36], [119] Tỉ lệ hiện mắc bệnh tim mạchbao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ ở nhóm tuổi 40 – 59 là 40%, dao động

từ 70 – 75% ở nhóm tuổi từ 60 – 79 và gia tăng lên đến 79 – 86% ở những ngườilớn hơn 80 tuổi [119] Theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, hơn 80% tử vong do bệnh timmạch do xơ vữa xảy ra ở người ≥ 65 tuổi [90] Tuổi trung bình của biến cố NMCTcấp là 65,6 ở nữ và 72 ở nam và xấp xỉ 70% biến cố đột quỵ cấp xảy ra ở dân sốNCT [40], [72] Tỉ lệ mới mắc và tử vong NMCT cấp ở NCT đều hơn những người

< 65 tuổi [86]

Một điều quan trọng rằng, quá trình lão hóa liên quan đến sự thay đổi chuyển hóacholesterol và nồng độ cholesterol toàn phần làm ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnhtim mạch do xơ vữa ở NCT [117] Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nồng độ LDL-C

và cholesterol toàn phần tăng cho đến 60 – 70 tuổi do sự giảm chuyển hóa và thanhthải của LDL-C và sau đó duy trì ổn định hoặc giảm nhẹ [58], [101] Rối loạn lipidmáu chiếm khoảng 25% ở nam giới và 42% ở nữ giới ≥ 65 tuổi và rối loạn lipidmáu là yếu tố nguy cơ tim mạch lớn ở NCT [37] Gia tăng nồng độ LDL-C và giảmHDL-C là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch do xơ vữa và suy giảmnhận thức ở NCT [107] Một nghiên cứu thực hiện trên 1793 người ≥ 62 tuổi, kếtquả cho thấy, cứ tăng 10mg/dl nồng độ LDL-C thì gia tăng 1,28 lần nguy cơ mắcBMV [35]

Các nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu ngẫu nhiên và các nghiên cứu Medelian, đãchứng minh LDL-C là nguyên nhân của bệnh xơ vữa mạch máu Trong xuyên suốtcác mức nồng độ LDL-C, nhận định nồng độ LDL-C càng thấp thì càng tốt vàkhông có mức giới hạn dưới của nồng độ LDL-C cho nhận định này, chí ít là tớimức khoảng 1 mmol/L Giảm nồng độ LDL có thể mang lại lợi ích đáng kể ngay cả

ở nhóm BN có nồng độ LDL-C ở mức trung bình hoặc dưới trung bình đã điều trịvới các phương pháp giảm LDL Mức độ tương quan của việc giảm nguy cơ xơ vữamạch máu qua giảm nồng độ LDL-C dựa vào mức giảm tuyệt đối của LDL-C, vớimỗi mmol/L LDL-C giảm tương ứng với giảm 1/5 nguy cơ xơ vữa mạch máu [85].

1.2.4 Điều trị rối loạn lipid máu ở NCT

Mục đích điều trị rối loạn lipid máu là phòng ngừa nguyên phát biến cố tim mạch

do xơ vữa và phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch do xơ vữa khi đã xảy ra [32],[85] Nồng độ LDL-C máu là mục tiêu điều trị làm giảm biến cố tim mạch Các biệnpháp bao gồm: điều trị không dùng thuốc, thay đổi lối sống và điều trị dùng thuốc.Trong những các thuốc điều trị rối loạn lipid máu, mục tiêu hàng đầu vẫn nhằm mụcđích làm giảm LDL-C [85]

1.2.4.1 Điều trị không dùng thuốc

Các khuyến cáo về rối loạn lipid máu, đề cập vấn đề không dùng thuốc, cụ thểbao gồm: không tiếp xúc với khói thuốc lá dưới mọi hình thức; giảm chất béo bãohòa, tập trung vào sản phẩm ngũ cốc nguyên hạt, rau, trái cây, cá; tăng cường hoạtđộng thể chất: 3,5-7 giờ hoạt động vừa-nặng mỗi tuần hay 30-60 phút mỗi ngày;duy trì cân nặng hợp lý: BMI 20-25 km/m2, vòng bụng < 94 cm (nam) và < 80 cm(nữ) [85]

Để làm giảm nồng độ LDL-C thì ESC/EAS năm 2019 đưa ra các khuyến cáokhông dùng thuốc bao gồm: tránh sử dụng thực phẩm trans fat trong chế độ ăn,giảm chất béo bão hòa trong chế độ ăn, tăng cường chất xơ, sử dụng thực phẩm giàuphytosterol, giảm cân, giảm cholesterol trong chế độ ăn và tăng cường luyện tập thểlực [85]

1.2.4.2 Điều trị dùng thuốc

Nhóm thuốc statin

Trong cơ thể người, cholesterol được tổng hợp từ acetyl-CoA thông qua nhiềuquá trình phản ứng 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA)

reductase là enzym quan trọng trong quá trình tổng hợp này Statin ức chế menHMG-CoA reductase và statin làm giảm hàm lượng cholesterol trong tế bào gan vàtăng biểu hiện của thụ thể LDL Kết quả, statin làm giảm lượng cholesterol tronghuyết thanh [113] Statin có thể giảm nồng độ LDL-C từ 20 đến 55%, ngoài ra còn

có tác động “không lipid” bao gồm cải thiện chức năng nội mạc, ổn định mảng xơvữa, tác dụng kháng viêm, điều hoà hệ thống miễn dịch, chống huyết khối, giảm sasút trí tuệ [43] Ngoài ra, statin còn làm gia tăng nồng độ HDL-C và giảm nồng độtriglyceride [85]

Bảng 1.2: Cường độ và liều của các statin

Cường độ cao Cường độ trung bình Cường độ thấp

Giảm ≥ 50% LDL-C

ban đầu

Giảm 30% - 50% LDL-Cban đầu

Giảm <30% LDL-Cban đầu

Rosuvastatin 20 – 40 mg

Atorvastatin 40 – 80 mg

Rosuvastatin 5 – 10 mgAtorvastatin 10 – 20 mgSimvastatin 20 – 40 mgFluvastatin 40 mg, 2lần/ngày

Fluvastatin XL 80 mgPravastatin 40 mg (80 mg)Lovastatin 40 mg (80 mg)Pitavastatin 1 – 4 mg

Simvastatin 10 mgPravastatin 10 –20mg

Lovastatin 20 mgFluvastatin 20 –40mg

Nguồn: Grundy S M và cộng sự (2019) [68].

Statin trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơ vữa ở NCT

Nghiên cứu 4S là RCT đầu tiên về hiệu quả của statin trong phòng ngừa thứ phát.Dân số là 4444 người có tiền căn BMV và rối loạn lipid máu điều trị với simvastatin

20 – 40mg/ngày hoặc giả dược Phân tích dưới nhóm, nhóm NCT (65 – 75 tuổi) (n

= 1021), simvastatin giảm 34% tử vong do mọi nguyên nhân và biến cố BMV.Đồng thời, nhóm ≥ 65 tuổi, simvastatin giảm tử vong do mọi nguyên nhân và do

BMV gấp đôi so với nhóm < 65 tuổi [88] Nghiên cứu CARE, phân tích dưới nhómcho thấy 1283 người từ 65 – 75 tuổi điều trị pravastatin làm giảm 40% đột quỵ,32% biến cố BMV nặng và 45% tử vong do BMV so với giả dược [82] Nghiên cứuLIPID, ở những BN >70 tuổi (342 BN) pravastatin 40mg/ngày làm giảm 20% biến

cố BMV [108] PROSPER là nghiên cứu về hiệu quả của statin trong đối tượng chỉgồm NCT: 5804 NCT từ 70 – 82 tuổi có tiền căn BMV hoặc yếu tố nguy cơ BMV,điều trị với pravastatin 40mg/ngày Kết quả, pravastatin làm giảm 24% tử vong doBMV và 19% tử vong do mọi nguyên nhân [104] SAGE là thử nghiệm về hiệu quảcủa statin cường độ cao so với trung bình (atorvastatin 80mg/ngày và pravastatin40mg/ngày) Sau 12 tháng so với pravastatin thì atorvastatin làm giảm nồng độLDL-C, biến cố tim mạch nặng và tử vong nhiều hơn [56] Thử nghiệm PROVE-IT(Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) sử dụng statin liềucao (atorvastatin 80 mg) so với statin liều trung bình (pravastatin 40 mg), lợi íchtương đối của statin liều cao cao hơn trong 634 người có tuổi ≥ 70 (HR 0,6, khoảngtin cậy (KTC) 95% 0,41 - 0,87; p = 0,008) so với 3150 người trẻ hơn (HR 0,74,KTC 95% 0,59 - 0,94; p = 0,013) [96] Thử nghiệm TNT (Treating to New Targets)phân phối ngẫu nhiên 10001 người có BMV ổn định sử dụng atorvastatin 10 mghoặc 80 mg mỗi ngày Phân tích dưới nhóm 3809 BN > 65 tuổi, giảm nguy cơ tuyệtđối trong kết cục chính tương tự với nhóm tuổi < 65 [114] Thử nghiệm SPARCL,phòng ngừa thứ phát về biến cố đột quỵ với atorvastatin 80mg, người ≥ 65 tuổiđược điều trị với atorvastatin thì giảm 21% đột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não,32% biến cố BMV, 45% tái thông mạch não [47] Phân tích gộp 14 RCTs so sánhstatin với giả dược trên 18686 NCT (tuổi trung bình 63) tiền căn ĐTĐ Sau 5 nămtheo dõi, giảm 42% biến cố tim mạch chính trên mỗi 1000 người ở nhóm sử dụngstatin [76] Phân tích gộp khác gồm 26 RCTs trên 170000 người, giảm biến cố timmạch chính với 1,0 mmol/L giảm LDL-C là 22% ở người nhỏ hơn 65 tuổi, 22% ởngười tuổi từ 66 - 75, 15% ở người lớn hơn 75 tuổi [38] Afilalo phân tích gộp từnhững nghiên cứu RCT trên 19569 người từ 65 – 82 tuổi mắc BMV, sử dụng statinlàm giảm được 22% tử vong do mọi nguyên nhân, 30% tử vong do BMV, 26%

NMCT không tử vong, 30% việc cần phải can thiệp mạch vành và 25% đột quỵ[28].

Statin trong phòng ngừa nguyên phát bệnh lý tim mạch do xơ vữa ở NCT

Ở BN dưới 75 tuổi, statin có hiệu quả trong phòng ngừa nguyên phát trong nhiềunghiên cứu RCT, cho thấy giảm nguy cơ tương đối biến cố tim mạch chính khoảng20-30% [89] Chứng cứ có sẵn cho statin phòng ngừa nguyên phát biến cố bệnh timmạch xơ vữa ở người ≥ 75 tuổi xuất phát từ phân tích dưới nhóm trong các nghiêncứu lớn AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary AtherosclerosisPrevention Study) là thử nghiệm đầu tiên của statin phòng ngừa nguyên phát ởNCT Nghiên cứu phân chia ngẫu nhiên 6605 BN không có bệnh tim mạch với LDLnền trung bình 150 mg/dL với lovastatin 20-40 mg mỗi ngày hoặc giả dược Tỉ lệngười trên 65 tuổi là 22% Sau 5,2 năm theo dõi, lovastatin giảm tỉ lệ biến cố mạchvành cấp lần đầu khoảng 37% tổng thể và 30% trong phân nhóm NCT [57]

Một RCT lớn hơn, ASCOTT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac OutcomesTrial-Lipid Lowering Arm) cho thấy hiệu quả đáng kể của atorvastatin 10 mg so vớigiả dược trên biến cố BMV phân nhóm NCT (6570 người > 60 tuổi) với THA và 3yếu tố nguy cơ khác của BMV Giảm nguy cơ tương đối biến cố BMV 36% trongphân nhóm này (2,2% nhóm atorvastatin so với 3,4% nhóm giả dược; p = 0,0027)với thời gian theo dõi trung bình là 3,3 năm [103] Phân tích dưới nhóm nghiên cứuCARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) cho thấy trong 1129 BN ĐTĐtuổi từ 65-75 không có BMV nền và nồng độ LDL-C ≥ 4,14 mmol/L, điều trị vớiatorvastatin 10mg mỗi ngày là an toàn và giảm nguy cơ biến cố BMV lần đầu 38%(p =0,017) so với giả dược Tính an toàn là giống nhau giữa các nhóm tuổi [92].Trong phân tích hậu kiểm nghiên cứu MEGA (Management of Elevated cholesterol

in the primary prevention Group of Adult Japanese) trên người Nhật tăng lipid máunhẹ-trung bình, pravastatin 10-20 mg mỗi ngày giảm nguy cơ tương đối bệnh timmạch khoảng 30-40%, hiệu quả đồng nhất trên các nhóm tuổi đối với nam Ở nữ,nguy cơ bệnh tim mạch giảm nhiều hơn ở người già so với người trẻ (53% so với

30% ở nữ ≥ 65 tuổi và ≥ 45 tuổi) Không có sự khác biệt khác biệt trong các thông

số an toàn giữa các nhóm điều trị [91] JUPITER (Justification for the Use of statins

in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) bao gồm số lượng lớn

BN ≥ 70 tuổi không có bệnh tim mạch và nồng độ LDL-C nhỏ hơn 3,37 mmol/L.Trong số 5695 NCT tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng rosuvastatingiảm đáng kể kết cục (NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong, nhập viện vìđau thắt ngực không ổn định, tái thông động mạch, hay tử vong tim mạch) so vớigiả dược với HR 0,61 (KTC 95% 0,46-0,82; p < 0,001) [66] Thử nghiệm HOPE-3(Heart Outcomes Prevention Evaluation) trong 12705 đối tượng sử dụng dài hạnrosuvastatin 10 mg/ngày (không chỉnh liều theo mục tiêu lipid) không có bệnh timmạch và có nguy cơ tim mạch trung bình Tại thời điểm 5 năm, điều trị vớirosuvastatin giảm nguy cơ tim mạch (gộp giữa tử vong tim mạch, NMCT không tửvong, đột quỵ không tử vong) 24% (HR 0,76, KTC 95% 0,64-0,91; p = 0,002) vớihiệu quả tương tự được thấy trong phân tích dưới nhóm BN > 65 tuổi (tuổi trungbình 71) [120] Có ít dữ liệu về hiệu quả của statin phòng ngừa nguyên phát ở BN ≥

75 tuổi Một phân nhánh nghiên cứu ALLHAT-LLT (Antihypertensive and Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial Lipid-Lowering Trial) đánh giáhiệu quả của pravastatin trong phòng ngừa nguyên phát ở NCT Pravastatin khôngcải thiện tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch, kết quả như nhau ở đối tượng trẻ hơn vàlớn hơn 75 tuổi [70] Trong nghiên cứu đoàn hệ, ở người ≥ 75 tuổi không có bệnhtim mạch xơ vữa (tuổi trung bình 77, theo dõi trung bình 5,6 năm), điều trị vớistatin không liên quan đến giảm bệnh tim mạch xơ vữa hay tử vong do mọi nguyênnhân ở BN không ĐTĐ Ở NCT ĐTĐ, statin có tác dụng đáng kể bảo vệ khỏi bệnhtim mạch xơ vữa (giảm 24%) và tử vong do mọi nguyên nhân (giảm 16%), tác dụngnày không còn sau tuổi 84 [95]

Lipid-Nhóm thuốc Fibrates

Sử dụng fibrate để giảm nguy cơ tim mạch xơ vữa dựa vào bằng chứng cho thấynồng độ cao TG và lipoprotein giàu TG là yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh timmạch Fibrate là chất đồng vận peroxisome kích hoạt qua thụ thể alpha (PPAR-α),

gây cảm ứng yếu tố phiên mã trong chuyển hóa lipid và lipiprotein, tăng tổng hợpapo A-I, apo A-II, lipoprotein lipase và giảm phiên mã apo C-III Fibrate giảm nồng

độ TG 30-50%, tăng HDL-C 5-15% Thay đổi kích thước từ LDL nhỏ, đặc thànhlớn hơn và nhẹ hơn, tăng ái lực với thụ thể LDL-C và tác dụng lên nội mạc mạchmáu và chuỗi đông máu Gemfibrozil và fenofibrate là những fibrate thường được

sử dụng [117]

Dữ liệu về an toàn và hiệu quả của fibrate ở NCT rất giới hạn Nghiên cứuHelsinki Heart chứng minh hiệu quả giảm biến cố BMV với gemfibrozil với tiêuchuẩn nhận vào chỉ là nam giới tuổi trung niên (40-55 tuổi), rối loạn lipid máunguyên phát [60] Thử nghiệm VA-HIT (Department of Veterans Affairs HDLIntervention Trial) với nam giới < 75 tuổi có BMV và HDL-C thấp, gemfibrozil chothấy giảm có ý nghĩa nguy cơ biến cố gộp (tử vong BMV và NMCT không tử vong)

so với giả dược sau 5 năm theo dõi [100] Thử nghiệm FIELD (FenofibrateIntervention and Event Lowering in Diabetes) với 9800 BN ĐTĐ từ 50-75 tuổi(trung bình 62 tuổi), fenofibrate cho thấy không có sự khác biệt trong biến cố chính

so với giả dược sau 5 năm theo dõi Trong phân tích dưới nhóm, điều trị hiệu quảhơn đáng kể ở nhóm < 65 tuổi so với ≥ 65 tuổi [77] Thử nghiệm ACCORD (Action

to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) với 5500 BN ĐTĐ 40-79 tuổi (trungbình 62 tuổi) có bệnh tim mạch đã chứng minh, fenofibrate thêm vào simvastatinkhông giảm biến cố tim mạch, NMCT không tử vong hay đột quỵ không tử vong sovới simvastatin đơn độc [64] Trong khi một số phân tích gộp cho thấy giảm nguy

cơ biến cố tim mạch khi sử dụng fibrate ở BN có nền TG cao và HDL-C thấp,nhưng lợi ích giảm tử vong không được ghi nhận [46], [75] Nghiên cứu quan sátkhác trên 7500 NCT (trung bình 74 tuổi) không có bệnh mạch máu trước đó, fibratelàm giảm nhẹ biến cố đột quỵ sau 9 năm theo dõi [29] Tóm lại, hiện tại không cónhiều bằng chứng cho việc sử dụng fibrates để điều trị nguyên phát hoặc thứ phátbệnh tim mạch do xơ vữa [117]

1.2.5 Các khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu ở NCT

1.2.5.1 Đánh giá nguy cơ tim mạch

Nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch, nhưng thông dụng nhất làSCORE, Framingham hoặc Pooled Cohort Equations Framingham Heart Study lànghiên cứu đoàn hệ ở thị trấn Framingham Dân số ban đầu: 5209 nam giới và nữgiới khỏe mạnh từ 30 đến 62 tuổi, theo dõi từ năm 1948 Đến năm 1971, bắt đầutuyển thêm thế hệ thứ hai là con của những người tham gia ban đầu cùng với vợ(hoặc chồng) của những người con này Cỡ mẫu tổng cộng gồm 3969 đàn ông và

4522 phụ nữ Ghi nhận biến cố tim mạch nặng xảy ra Framingham Heart Study xácđịnh yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa: hút thuốc lá, THA, tăngcholesterol, ĐTĐ, HDL-C thấp [53] Hầu hết người tham gia nghiên cứu là ngườitrung lưu da trắng và ở thành phố nên không thể áp dụng kết quả này cho dân sốchung của Mỹ [41]

Hệ thống Reynolds xây dựng từ 2 thử nghiệm lâm sàng là Women Health Study(24558 phụ nữ là nhân viên y tế) và Physician s Health Study (10724 bác sĩ nam),với biến cố được dự báo là NMCT, đột quỵ, tái tưới máu mạch vành và chết donguyên nhân tim mạch Các biến được đưa vào hệ thống Reynolds ngoài giới, tuổi,huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL-C và có hút thuốc lá hay không còn

có tiền sử gia đình mắc NMCT sớm (< 60 tuổi), HbA1c (nếu có ĐTĐ) và hsCRP[98], [99]

SCORE được xây dựng từ số liệu của 12 nghiên cứu đoàn hệ tại các nước Châu

Âu, hầu hết được thực hiện trong dân số chung Biến đưa vào gồm: giới, tuổi,cholesterol toàn phần, huyết áp tâm thu và hút thuốc, (ĐTĐ được xếp vào nhómnguy cơ cao hoặc rất cao) Biến cố được dự báo là tử vong do nguyên nhân timmạch gồm tử vong tim mạch có nguồn gốc xơ vữa động mạch: NMCT, đột quỵ,phình động mạch chủ [52] Dạng trình bày là biểu đồ màu, 2 biểu đồ riêng cho cácnước có tử vong tim mạch thấp (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước có

tử vong tim mạch cao (chủ yếu là các nước Đông Âu) Dựa vào đó có thể dự báo tỉ

lệ tử vong trong 10 năm do biến cố xơ vữa mạch máu Để chuyển tỉ lệ tử vong dobệnh tim mạch sang nguy cơ toàn bộ bị các biến cố tim mạch, cần nhân lên 3 ở nam

Không hút thuốc Hút thuốc Không hút thuốc Hút thuốc

nguy cơ tim mạch thấp, dùng biểu đồ 1.3 để đánh giá nguy cơ tim mạch của đốitượng nghiên cứu.

Biểu đồ 1.3: Thang điểm SCORE dành cho những nước có nguy cơ tim mạch thấp

Nguồn: Mach F và cộng sự (2020) [85]

1.2.5.2 ACC/AHA 2018

Năm 2018, Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường Môn tim mạch đưa ra khuyến cáođiều trị rối loạn lipid máu, trong đó mục tiêu chính là nồng độ LDL-C LDL-C70mg/dl là ngưỡng cân nhắc để bổ sung nhóm thuốc ezetimibe hoặc PCSK-9 [68]

Đối với NCT (≥75 tuổi) nếu thuộc nhóm phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơvữa thì sử dụng statin để đạt mục tiêu điều trị Tuy nhiên nhấn mạnh đối với NCT(≥75 tuổi) có thể cân nhắc việc ngừng sử dụng statin khi phụ thuộc các hoạt độngchức năng, nhiều bệnh đồng mắc, suy yếu nặng hoặc kì vọng sống còn ngắn [68].

1.2.5.3 Hội tim mạch học Quốc Gia Việt Nam

Hội tim mạch học Quốc Gia Việt Nam năm 2015 đưa khuyến cáo điều trị rối loạnlipid máu, trong đó LDL-C là một trong những nội dung được tập trung khuyến cáo

Bảng 1.3: Khuyến cáo xét nghiệm lipid máu

LDL-C: thành phần chủ yếu trong phân tích lipid máu I CTG: bổ sung thông tin về nguy cơ, đồng thời được chỉ định

HDL-C: được khuyến cáo để phân tích trước khi điều trị I C

Nguồn: Hội tim mạch quốc gia Việt Nam (2015) [12]

Hội tim mạch Việt Nam phân tầng nguy cơ tim mạch theo 4 nhóm: rất cao, cao,trung bình và thấp Đánh giá nguy cơ tim mạch theo hệ thống thang điểm SCORE

Bảng 1.4: Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C

Ở những BN có nguy cơ tim mạch rất cao (bệnh tim mạch,

ĐTĐ típ 2, ĐTĐ típ 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận

mạn trung bình – nặng hoặc điểm SCORE >10%), mục tiêu

LDL-C là <1,8 mmol/L (70 mg/dl) và hoặc giảm >50%

LDL-C khi không đạt được mục tiêu điều trị

Ở những BN có nguy cơ tim mạch cao (các yếu tố nguy cơ

đơn đọc tăng rõ rệt, điểm SCORE: 5 – 10%) nên xem xét IIa A

mục tiêu LDL-C <2,5 mmol/L (100 mg/dl)

Ở những đối tượng có nguy cơ trung bình (điểm SCORE: 1 –

5%) nên xem xét mục tiêu LDL-C<3,0 mmol/L (115 mg/dl) IIa

Nguồn: Hội tim mạch quốc gia Việt Nam (2015) [12]

rõ ràng trên hình ảnh bao gồm dấu hiệu có thể dự đoán được biến cốlâm sàng, chẳng hạn như mảng xơ vữa đáng kể trên chụp mạchvành hoặc CTscan (bệnh nhiều nhánh động mạch vành với hai độngmạch vành chính hẹp >50%) hoặc mảng xơ vữa động mạch cảnhtrên siêu âm

- ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích hoặc có ít nhất 3 yếu tố nguy cơchính hoặc ĐTĐ típ 1 trong thời gian dài (>20 năm)

- Bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình không có các yếu tố nguy

cơ chính khác.

- ĐTĐ không có tổn thương cơ quan đích, thời gian mắc ĐTĐ >10năm hoặc một số yếu tố nguy cơ khác

- Bệnh thận mạn trung bình (eGFR từ 30 – 59 ml/phút/1,73m2 da)

- SCORE được tính ≥5% và <10% cho nguy cơ bệnh tim mạch gây

tử vong trong 10 năm

Bảng 1.6: Khuyến cáo điều trị hạ LDL-C theo ESC/EAS 2019

Để phòng ngừa thứ phát ở nhóm BN nguy cơ rất cao, cần tiến

hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so với ban đầu và cần

đạt mục tiêu <1,4 mmol/L (< 55 mg/dL)

Để phòng ngừa nguyên phát ở nhóm BN nguy cơ rất cao, cần

tiến hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so với ban đầu và

cần đạt mục tiêu <1,4 mmol/L (< 55 mg/dL)

Ở nhóm BN nguy cơ cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm

LDL ≥ 50% so với ban đầu và cần đạt mục tiêu <1,8 mmol/L

(<70 mg/dL)

Ở những BN nguy cơ trung bình, cân nhắc mục tiêu LDL-C IIa A

Điều trị bằng statin được khuyến cáo ở BN NCT có

bệnh tim mạch do xơ vữa giống như các BN trẻ I A

Điều trị phòng ngừa nguyên phát bằng statin được

khuyến cáo tùy theo tầng nguy cơ ở BN ≤75 tuổi I A

Khởi động điều trị bằng statin để phòng ngừa nguyên

phát ở người > 75 tuổi có thể được xem xét, nếu có

nguy cơ cao trở lên

Ở nhóm NCT có tổn thương chức năng thận đáng kể

hoặc có nguy cơ tương tác thuốc, nên khởi động statin

với liều thấp sau đó tiến hành tăng liều dần để đạt mục

2016 trước đó, ở đối tượng BN nguy cơ rất cao thì mục tiêu LDL-C là <70mg/dl vàmục tiêu LDL-C ở đối tượng BN nguy cơ cao là <100mg/dl [46]

1.3 Tổng quan về những nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.3.1 Tổng quan nghiên cứu trên thế giới

Năm 2012, tác giả Park J E và cộng sự công bố công trình nghiên cứu CEPHEUSPan-Asian, đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả, đa trung tâm bao gồm: Hàn Quốc,Đài Loan, Thái Lan, Indonesia, Philippine, Malaysia, Việt Nam và Hồng Kông,Trung Quốc Nghiên cứu trên 7281 người ≥ 18 tuổi có rối loạn lipid máu theo tiêuchuẩn ATP III Kết quả cho thấy tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 61, tỉ lệ

đạt mục tiêu LDL-C chung là 49,1%, trong đó 51,2% ở những BN phòng ngừanguyên phát, 48,7% ở những BN phòng ngừa thứ phát, 36,6% ở những BN tănglipid máu gia đình Khi phân tích theo nhóm nguy cơ thì tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-Clà: 75,4% ở nhóm nguy cơ trung bình (<130mg/dl), 55,4% ở nhóm nguy cơ cao(<100mg/dl) và chỉ 34,9% ở nhóm nguy cơ rất cao (<70mg/dl) Phân tích theonhóm tuổi, tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C ở nhóm tuổi 55 – 69 tuổi là 49,7%, ở nhómtuổi ≥ 70 tuổi là 53,3% Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo quốc gia thì Việt Nam có tỉ

lệ thấp (40,1%) so với một số quốc gia khác như: Thái lan (52,7%), Đài Loan(49,5%), Philippines (48,6%), Maylaysia (45,1%), Hàn Quốc (51,4%), Indonesia(31,3%), Hồng Kông (82,9%) [94]

Năm 2016, Chiang C E và cộng sự công bố nghiên cứu trên 32782 người, đây làmột nghiên cứu đa trung tâm, ở 29 quốc gia về tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo ATPIII Kết quả, tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 60,4 tuổi, tỉ lệ BN từ 55 – 69tuổi chiếm 46,9%, ≥ 70 tuổi chiếm 23,4% Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C chung theoATP III là 49,4%, trong đó nhóm nguy cơ rất cao (mục tiêu LDL-C <70mg/dl) chỉ

có 22,8% BN đạt mục tiêu, nhóm nguy cơ cao (mục tiêu LDL-C <100mg/dl) [48].Năm 2017, Boytsov S và cộng sự nghiên cứu trên 2793 người tại Nga, về tỉ lệ đạtmục tiêu theo ESC 2012 Kết quả cho thấy, tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là62,7 tuổi, trong đó tỉ lệ BN từ 55 – 69 tuổi chiếm 56,6% và ≥ 70 tuổi chiếm 24,3%

Tỉ lệ đạt mục tiêu chung theo ESC năm 2012 là 17,4% [42]

Năm 2018, Alter D A và cộng sự công bố công trình nghiên cứu trên những NCT(≥ 66 tuổi) tại Canada sau HCVC về tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C Kết quả có 19544NCT tham gia nghiên cứu, tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C<70mg/dl là 61,6% và tỉ lệ đạtmục tiêu LDL-C <50mg/dl là 25,5% [30]

1.3.2 Tổng quan những nghiên cứu trong nước

Năm 2012, tác giả Trương Văn Trị và Nguyễn Đức Công nghiên cứu trên 412NCT tại BV Thống Nhất, tiêu chuẩn rối loạn lipid máu được định nghĩa theokhuyến cáo của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam giai đoạn 2006 – 2010 (cụ thể

LDL-C: ≥ 3,34 mmol/L (130 mg%)) Kết quả, nồng độ LDL-C trung bình là: 3,47 ±0,95 (mmol/L), không có sự khác biệt về nồng độ LDL-C ở nhóm tuổi từ 60 – 69 và

≥ 70 tuổi Có sự khác biệt về nồng độ LDL-C theo giới tính, nữ giới có nồng độLDL-C tăng cao hơn so với nam giới (p<0,05), đồng thời tỉ lệ tăng LDL-C là56,48% [25]

Năm 2013, tác giả Nguyễn Thị Hồng Thủy và Lê Thị Bích Thuận nghiên cứutrên 350 NCT tại phòng khám đa khoa BV Phú Yên, tiêu chuẩn tăng LDL-C đượcđịnh nghĩa khi nồng độ LDL-C > 3,12mmol/L Kết quả, nồng độ LDL-C trung bìnhcủa dân số là 2,98 ± 1,08 mmol/L, đồng thời tỉ lệ có tăng LDL-C là 39,4% [22].Năm 2014, tác giả Trần Thanh Bình nghiên cứu 146 NCT (≥ 60 tuổi) điều trị nộitrú tại BV Thống Nhất, tiêu chuẩn tăng LDL-C khi nồng độ LDL-C ≥ 3,34mmol/L.Kết quả cho thấy, tỉ lệ chưa kiểm soát LDL-C của dân số nghiên cứu là 23,3% [4].Năm 2018, tác giả Nguyễn Ngọc Thanh Vân và Châu Ngọc Hoa nghiên cứu trên

304 BN THA và ĐTĐ típ 2 mới mắc tại phòng khám ngoại trú BV Nhân Dân GiaĐịnh và BV Đại học y dược TP HCM với tuổi trung bình 64,6 ± 10,4, tỉ lệ đạt LDL-

C mục tiêu (<2,6mmol/L) chiếm 27% [26]

Năm 2019, tác giả Nguyễn Văn Thảo và cộng sự nghiên cứu trên 340 NCT mắcĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại BV đa khoa Khu Vực Long Thành Kết quả chothấy, tỉ lệ BN đạt LDL-C mục tiêu là 15% tại thời điểm ban đầu [20]

Năm 2019, tác giả Trần Thanh Bình và cộng sự nghiên cứu trên 132 NCT mắcĐTĐ típ 2 tại phòng khám A1 BV Thống Nhất, tiêu chuẩn đạt mục tiêu LDL-C khinồng độ LDL-C <1,8mmol/L Kết quả nghiên cứu nồng độ LDL-C trung bình củadân số là 2,73 ± 0,98mmol/L Tỉ lệ đạt LDL-C mục tiêu (<1,8mmol/L) là 34,1% [3].Năm 2020, tác giả Đỗ Thị Nguyên và cộng sự nghiên cứu 321 cán bộ thuộc diệnquản lý sức khỏe tỉnh ủy Bình Phước, kiểm soát LDL-C được định nghĩa là LDL-C<2,6mmol/L Kết quả, tuổi trung bình 54,4 ± 3,8 tuổi và tỉ lệ kiểm soát LDL-C ởnhóm BN nguy cơ rất cao đạt 100%, nguy cơ cao đạt 91,9%, nhóm trung bình –thấp đạt 25%, đồng thời tỉ lệ đạt LDL-C chung của dân số nghiên cứu là 62% [14]

Năm 2021, tác giả Quách Tấn Đạt và cộng sự nghiên cứu 186 NCT bị HCVC tại

BV Thống Nhất, kiểm soát LDL-C được định nghĩa là LDL-C<1,8mmol/L Kếtquả, tỉ lệ kiểm soát LDL-C ở lúc xuất viện là 22,1% và sau 3 tháng xuất viện là59,1% [8]

Bảng 1.8: Tổng hợp các nghiên cứu trong nước

Trương Văn Trị,

Nguyễn Đức Công

(2012) [25]

412 NCT BVThống Nhất

< 3,34 mmol/L(130 mg%)

56,48% dân số tăngLDL-C (tỉ lệ kiểmsoát: 43,52%)Nguyễn Thị Hồng

Thủy và cộng sự

(2013) [22]

350 NCT, phòngkhám, BV PhúYên

< 3,12mmol/L

39,4% dân số có tăngLDL-C (tỉ lệ kiểmsoát: 60,6%).Trần Thanh Bình

(2014) [4]

146 NCT nội trú

BV Thống Nhất < 3,34mmol/L

23,3% dân số tăngLDL-C (tỉ lệ kiểmsoát: 76,7%)

Nguyễn Ngọc

Thanh Vân và cộng

sự (2018) [26]

THA và ĐTĐ típ 2mới mắc, BVNhân Dân GiaĐịnh và BVĐHYD TP HCM

<2,6mmol/L 27% đạt mục tiêu kiểm

15% đạt mục tiêu kiểmsoát LDL-C

Trần Thanh Bình và

cộng sự (2019) [3]

132 NCT mắcĐTĐ típ 2, phòngkhám A1 BVThống Nhất

<1,8mmol/L 34,1% đạt mục tiêu

kiểm soát LDL-C

Đỗ Thị Nguyên và

cộng sự (2020) [14]

321 cán bộ BVBình Phước <2,6mmol/L

62% đạt mục tiêu kiểmsoát LDL-CQuách Tấn Đạt và

cộng sự [8]

186 NCT mắcHCVC, BV Thống

Nhất

<1,8mmol/L

22,1% đạt mục tiêu lúcxuất viện 59,1% đạtmục tiêu sau 3 thángTổng quan có thể thấy, đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ đạt mục tiêu kiểm soát trị

số LDL-C ở đối tượng NCT ở các địa phương ở Việt Nam, chứng tỏ, các nghiêncứu cũng đã nhận thấy vai trò của kiểm soát LDL-C ở NCT Tỉ lệ kiểm soát LDL-Cdao động từ 15 – 62%, có sự dao động rất lớn về tỉ lệ kiểm soát LDL-C ở NCT quacác nghiên cứu trong nước, điều này có thể lý giải do các nghiên cứu khác nhau vềđịnh nghĩa mục tiêu kiểm soát LDL-C và đặc điểm dân số nghiên cứu Đồng thời,các nghiên cứu chỉ dùng một mục tiêu LDL-C cho đối tượng dân số, cũng như chưaphân ra các mục tiêu cho từng đối tượng dân số, cũng như cho đến thời điểm hiệntại chưa có nghiên cứu về tỉ lệ đạt LDL-C ở NCT theo khuyến cáo của ESC/EASnăm 2019 và tìm các yếu tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát LDL-C ở NCT Chính vìnhững thực tiễn trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

1.4 Tổng quan về phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh

Cà Mau.

Phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh Cà Mau được thành lậpvào ngày 24/02/1999 Ban có 2 phòng trực thuộc là Phòng Tổ chức hành chính vàPhòng Quản lý sức khỏe Phòng Quản lý sức khỏe phụ trách thống kê báo cáo vềtình hình bệnh tật của cán bộ, đưa rước cán bộ lên tuyến trên khám kiểm tra sứckhỏe định kỳ và thực hiện việc khám chữa bệnh hàng ngày tại đơn vị Phòng khámhiện tại có 6 bác sĩ có trình độ sau đại học, quản lý và điều trị các bệnh ngoại trúbao gồm: THA, ĐTĐ típ 2, BMV, bệnh thận mạn, cơ xương khớp, bệnh phổi Có tất

cả 3 phòng khám nội, 1 phòng khám mắt, 1 phòng khám răng hàm mặt, 1 phòngkhám tai mũi họng, 1 phòng siêu âm, 1 phòng X-quang, 1 phòng đo loãng xương, 1phòng nội soi tiêu hóa, 1 phòng đo ECG và Holter ECG Holter huyết áp và 1 phòng

xét nghiệm Phòng khám được trang bị nhiều thiết bị hiện đại, cơ sở vật chất đượcđầu tư xây dựng cơ bản, đáp ứng nhu cầu phục vụ chăm sóc sức khỏe cho cán bộ vànhân dân trong vùng Lượng BN khám bệnh hàng ngày dao động 120 lượtkhám/ngày, phần lớn là cán bộ cao tuổi.