Kết quả điều trị viêm túi thừa đại tràng trái giai đoạn 2b đến 4 theo phân độ wses

Trong đó, tuỳ theo mứ độ nặng của bệnh m ó hướng điều trịkhác nhau, bao g m: điều trị không phẫu thuật đối với á trường hợp VTTĐT hưabiến chứng hoặc biến chứng mứ độ nhẹ áp xe cạnh đại t

Ọ Ƣ Ố Ồ

HUỲNH CÔNG TRỨ

K T QUẢ ỀU TRỊ VIÊM TÚI THỪA

R R A N 2B N 4 THEO PHÂN WSES

CHUYÊN NG A

Ố 6 7 75

A

Th nh phố H h Minh 2021

Ọ Ƣ Ố Ồ

HUỲNH CÔNG TRỨ

K T QUẢ ỀU TRỊ VIÊM TÚI THỪA

R R A N 2B N 4 THEO PHÂN WSES

A A

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từngđƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

HUỲNH CÔNG TRỨ

M C L C

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử về bệnh túi thừa đại tràng 3

1.2 Giải phẫu và sinh lí dại tràng 4

1.2.1 Vị trí, kích thước và hình thể ngoài 4

1.2.2 Các phần của đại tràng 5

1.2.3 Cấu tạo và hình thể trong 6

1.2.4 Mạch máu và thần kinh 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh 7

1.3.1 Túi thừa giả 7

1.3.2 Túi thừa thật 10

1.4 Dịch tễ họ ệnh vi m t i thừa 15

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây viêm túi thừa đại tràng 15

1.5.1 Yếu tố không thay đổi được 15

1.5.2 Yếu tố có thể thay đổi được 16

1.6 Đặ điểm chẩn đoán 17

1.6.1 Lâm sàng 17

1.6.2 Cận lâm sàng 18

1.6.3 á phân độ trong bệnh viêm túi thừa đại tràng 23

1.7 Điều trị 24

1.7.1 Điều trị bảo t n (Điều trị nội khoa) 24

1.7.2 Cắt đại tràng trái 25

1.7.3 Cắt túi thừa và các biến thể 26

1.8 Các nghiên cứu về bệnh viêm túi thừa đại tràng 26

1.9 Tóm tắt y văn 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN ỨU 30

2.1 Thiết kế nghi n ứu 30

2.2 Thời gian v địa điểm nghi n ứu 30

2.3 Đối tượng nghi n ứu 30

2.3.1 ân số mụ ti u 30

2.3.2 Dân số họn mẫu 30

2.3.4 Ti u h họn v o loại ra 30

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.4.1 ông ụ thu thập số liệu 31

2.5 Định nghĩa iến số 32

2.6 Dàn ý nghiên cứu 39

2.7 Phân tích số liệu 40

2.7.1 Số thống k mô tả 40

2.7.2 Số thống kê phân tích 40

2.8 Y đức 40

3.1 Đặ điểm dân số trong nghiên cứu 41

3.1.1 Đặ điểm chung 41

3.1.2 Bệnh đ ng mắc 41

3.1.3 Tiền ăn vi m t i thừa 42

3.2 Triệu chứng lâm sàng 42

3.3 Cận lâm sàng 45

3.3.1 Xét nghiệm máu: 45

3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh: 46

3.3.2.1 Siêu âm: 46

3.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu: 47

3.4 Kết quả điều trị 51

3.4.1 Điều trị bảo t n 51

3.4.2 Điều trị phẫu thuật 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặ điểm đối tượng 60

4.1.1 Tần suất mắc bệnh 60

4.1.2 Tuổi và giới tính 60

4.1.3 Yếu tố nguy cơ 61

4.2 Lâm sàng 61

4.3 Xét nghiệm máu 63

4.4 Chẩn đoán hình ảnh 64

4.4.1 Siêu âm 64

4.4.2 Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu 65

4.5 Điều trị 66

4.5.1 Điều trị bảo t n 66

4.5.2 Điều trị phẫu thuật 69

4.6 Hạn chế và ƣu điểm của nghiên cứu 72

4.6.1 Hạn chế 72

4.6.2 Ƣu điểm 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

NH SÁ H NGƢ I BỆNH TRONG NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC

iếng Anh iếng iệt

ESBL Extended-Spectrum Beta-lactamase Beta-la tamase phổ rộng

ănWHO WPRO World Health Organization Western

Pacific Region

Tổ hứ Y tế Thế Giới khu

vự Tây Thái Bình ƣơng

Surgery

Hiệp hội Phẫu thuật ấp ứuThế giới

DANH M C HÌNH

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng 5

Hình 1.2 Hình minh họa túi thừa đại tràng 9

Hình 1.3 Túi thừa đại tràng hình vòng nhẫn 15

Hình 1.4 Hình ảnh túi thừa trên siêu âm 16

Hình 3.1 VTTĐT hậu hông (mũi t n lớn) giai đoạn WSES 2B tạo ổ áp xe hạ vị (mũi t n nhỏ) và khí tự do sau phúc mạ (mũi t n v ng) 46

Hình 3.2: VTTĐT trái giai đoạn WSES 2B với khí tự do trước gan phải (mũi t n vàng) 47

Hình 3.3: VTTĐT trái giai đoạn WSES 2B với khí tự do trong khoang sau phúc mạc cạnh hai thận, lan lên trung thất sau (mũi t n v ng) 48

Hình 3.4: VTTĐT trái giai đoạn WSES 2B với áp xe hạ vị (mũi t n nhỏ), được thực hiện thủ thuật dẫn lưu ổ áp xe qua ùng đ sau âm đạo 50

DANH M C BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ viêm túi thừa đại tràng theo Hinchey 18

Bảng 1.2 Phân độ viêm túi thừa đại tràng theo WSES 19

Bảng 1.3 Bảng tóm tắt các nghiên cứu 21, 22, 23 Bảng 0.1 Phân bố bệnh đ ng mắc 39

Bảng 0.2 Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 0.3 Đặ điểm của triệu chứng đau ụng 41

Bảng 0.4 Mô tả của siêu âm bụng 43

Bảng 0.5 Đặc điểm hình ảnh CT bụng chậu 44

Bảng 0.6 Đặc điểm phẫu thuật 52

Bảng 4.1 So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu 59

Bảng 4.2 So sánh kết quả điều trị bảo t n giữa các nghiên cứu 65

ẶT VẤ Ề

Bệnh viêm túi thừa đại tr ng (VTTĐT) đã được phát hiện trên thế giới từ lâu

và rất phổ biến ở người lớn tuổi, khoảng 70% người ở độ tuổi 80 có túi thừa đạitràng [11] Tại Hoa Kỳ, tính tới lứa tuổi 60, có khoảng 50% dân số mắc bệnh VTTĐT,nhưng hỉ có khoảng 10% trong số này biểu hiện triệu chứng lâm sàng và một tỉ lệ nhỏ

có chỉ định phẫu thuật Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặ điểm rất khácbiệt so với phương Tây Một số khảo sát cho thấy bệnh VTTĐT ở người Châu Á tậptrung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [13],[14],[15] với độ tuổi phát hiện bệnhũng sớm hơn (từ 32-53 tuổi) [16], số lượng túi thừa t hơn, thậm h l đơn độc[17],[18] Tuy ít gặp ở á nướ hâu Á trước đây, bệnh đang ó xu hướng tăng l n

rõ rệt, nhất là ở một số nước phát triển như Nhật Bản, Singapore, Hàn Quốc , với tỉ

lệ mắc bệnh VTTĐT hiện nay chiếm khoảng 20% dân số, kèm với tỉ lệ VTTĐT ntrái ng y ng tăng ao [19]

Ngày nay, nhiều hướng dẫn điều trị VTTĐT đã được các tổ chức và quốc giakhá nhau đưa ra Trong đó, tuỳ theo mứ độ nặng của bệnh m ó hướng điều trịkhác nhau, bao g m: điều trị không phẫu thuật đối với á trường hợp VTTĐT hưabiến chứng hoặc biến chứng mứ độ nhẹ (áp xe cạnh đại tràng), điều trị phẫu thuậtđối với VTTĐT biến chứng nặng (viêm phúc mạc mủ, viêm phúc mạc phân) hoặckhi điều trị bảo t n thất bại Cá hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới ngườibệnh đa t i thừa ở đại tràng trái [23],[24],[25],[8],[25],[26]

Tại Việt Nam có ít nghiên cứu về bệnh túi thừa đại tràng nên các á sĩ ũnggặp không ít khó khăn trong hẩn đoán v điều trị [70],[5],[28] Tuy nhiên, nhữngbáo cáo khoa học về VTTĐT n trái v á h điều trị bệnh này còn ít và vì vậy hưađưa ra á ằng chứng khoa học gợi ý cho chẩn đoán v họn lựa điều trị cụ thể.Điều này ảnh hưởng đến việc chẩn đoán v phân độ bệnh có thể làm giảm hiệu quảcủa việ điều trị bệnh o đó, nhằm góp phần cung cấp bằng chứng khoa họ ũng

như bổ sung thêm ngu n tài liệu tham khảo cụ thể trong chẩn đoán v điều trị tối ưu

ho VTTĐT n trái, h ng tôi thực hiện nghiên cứu “ ết quả điều trị viêm túi

thừa đại tràng trái giai đoạn 2B đến 4 theo phân độ WSES”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Kết quả an đầu sau điều trị VTTĐT trái giai đoạn 2B đến 4 theo phân độWSES như thế nào?

Để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu n y, h ng tôi đề xuất thực hiện nghiên cứuvới những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặ điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học của bệnh VTTĐT tráigiai đoạn 2B đến 4 theo phân độ WSES

2 Đánh giá kết quả an đầu sau điều trị VTTĐT trái giai đoạn 2B đến 4 theophân độ WSES tr n á phương diện: tỉ lệ điều trị bảo t n thành công, tỉ lệ taibiến, biến chứng chung sau can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ tử vong trong 30 ngàysau phẫu thuật

ƯƠ 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử về bệnh túi thừa đại tràng

Năm 1815, Fleis hman l người đầu ti n đặt tên cho thuật ngữ túi thừa đạitràng [29] Năm 1899, Graser l người đầu tiên mô tả bệnh VTTĐT và viêm quanhtúi thừa Khi nói tới bệnh n y, người ta thường nghĩ tới túi thừa đại tràng chậu hông,gặp ở người lớn tuổi [30] Năm 1961, Wagner v Zollinger gợi ý rằng túi thừamanh tràng chủ yếu là túi thừa thật bởi vì tần suất không tăng theo tuổi [30]

Năm 1963, Hughes v ộng sự đưa ra ảng phân độ các biến chứng của viêmtúi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảng phân độ kinh điểntrong y văn với 4 giai đoạn khi túi thừa có biến chứng viêm thủng: - Giai đoạn 1: Áp

xe cạnh đại tràng - Giai đoạn 2: Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng, sau phúc mạc - Giaiđoạn 3: Viêm phúc mạc mủ toàn thể - Giai đoạn 4: Viêm phúc mạc phân toàn thểCắt túi thừa l xu hướng phổ biến trong á áo áo đầu tiên [31],[32]

Năm 1994, Ru io l người đầu tiên báo cáo cắt túi thừa manh tràng bằngphương pháp nội soi [33] Hiện nay, bệnh được báo cáo rất nhiều tại á nước châu

Á như H n Quốc, Nhật Bản, Đ i Loan, HongKong, Singapore, Trung Quốc vàđược xem là bệnh phổ biến tại á nước này [12],[34]

Tại Việt Nam bệnh VTTĐT òn khá mới mẻ với nhiều người Những nămgần đây do tỉ lệ mắc bệnh ng y ng tăng n n một số tác giả đã tiến hành nghiên cứu

á đặ điểm bệnh lí ũng như hẩn đoán v điều trị bệnh VTTĐT như : hung

Ho ng Phương, L Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải (2009 v 2010) đã tiến hành nghiêncứu điều trị VTTĐT phải bằng phẫu thuật nội soi [1],[6] Lí Minh Tùng, NguyễnVăn Hải (2012) đã nghi n ứu đặ điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuậtVTTĐT [70]

1.2 Giải phẫu và sinh lí dại tràng

1.2.1 Vị trí, kích thước và hình thể ngoài

 Vị trí: đại tràng hay còn gọi là ruột già tạo nên một khung hình chữ U

ngược vây quanh tiểu tràng, từ trái sang phải là: manh tràng và ruột thừa,đại tràng lên, góc đại tràng phải, đại tràng ngang, góc đại tràng trái, đạitràng xuống và đại tràng chậu hông

 ích thước: Thường bằng 1/4 chiều dài của ruột non và dài từ 1,4m – 1,8m.

Đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới đại tràng chậu hông, khi giãn

to đường kính đại tràng có thể tăng l n nhiều lần

 Hình thể ngoài: Trừ ruột thừa có hình dạng đặc biệt, phần đại tràng còn lại

ó đặ điểm: mặt ngoài lớp ơ dọc của đại tràng dày lên ở a nơi tạo nên cácdải ơ dọc Nằm giữa các dải ơ dọc là các túi phình đại tràng với các nếpthắt ngang ngăn á h Đại tràng có nhiều bờm mỡ ở ngoài, các túi thừa mạcnối là những túi phúc mạc nhỏ chứa mỡ bám vào các dải ơ dọ , trong đó ómột nhánh động mạ h o đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột [7],[2]

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng

1.2.2 Các phần của đại tràng

Đại tràng được chia ra: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràngngang, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông Đại tràng phải bắt đầu từ van Bauhinđến giữa đại tràng ngang Đại tràng trái là phần còn lại của đại tràng, bắt đầu từ giữađại tràng ngang ho đến hết đại tràng chậu hông

 Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng ở phía trong bắt đầu từ đường thẳng

qua van Bauhin và ở trên từ đường ngang theo mép trên của h i tr ngđổ

v o, như vậy ruột thừa ũng thuộc về manh tr ng Manh tr ng thường ở hốchậu phải nhưng nếu có sự đảo ngược thì có thể ở hố chậu trái Manh tràngdài 6,25cm rộng 7 m v thường di động ba dải ơ dọc của đại tràng chụmlại ở đáy manh tr ng tạo nên ruột thừa

 ại tràng lên: đại tràng lên bắt đầu từ bờ trên của manh tràng chạy dọc ổ

phúc mạ đến mặt tạng của gan Dài khoảng 12,5 m đến 20 cm

 ại tràng ngang: Dài trung bình 50cm vắt ngang qua bụng từ gó gan đến

góc lách, cong xuống dưới tạo nên góc đại tràng trái Đại tràng ngang có

mạ treo d i n n di động nhiều nhất Giữa bờ cong lớn của dạ dày và đạitràng ngang có mạc nối lớn, nhưng tại góc lách và góc gan đại tràng được cốđịnh

 ại tràng xuống và đại tràng chậu hông: đại tràng xuống nằm ở bên trái ổ

bụng ũng giống bên phải, đại tràng xuống dính chặt vào thành bụng saubằng mạc dính đại tràng xuống Ở hố chậu trái thì đại tràng xuống được nốitiếp bằng đại tràng chậu hông Đại tràng chậu hông có dạng hình chữ sigma,chiều dài rất thay đổi, treo vào thành bụng sau bằng mạc treo đại tràng chậuhông [7],[2]

1.2.3 Cấu tạo và hình thể trong

Nhìn chung đại tràng từ ngoài vào trong có 4 lớp:

 Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối

 Lớp dưới thanh mạc: Lớp ngoài là dải ơ dọc, phần lớn ơ dọc tập trung tạothành 3 dải ơ dọc Giữa ba dải lớp ơ dọc rất mỏng Lớp trong l ơ vòng

 Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh

 Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc của đại tràng không có nếp vòng và maotràng, chỉ có những nếp bán nguyệt Có nhiều nang bạch huyết đơn độc.Ngoài cấu tạo chung của ruột già nêu trên, mỗi phần của ruột già còn cónhững cấu tạo riêng:

 Giữa h i tràng và manh tràng có 1 van g m hai lá, lá tr n v lá dưới gọi làvan h i manh tràng (van Bauhin)

 Ruột thừa đổ vào manh tràng qua một lỗ, lỗ đượ đậy bởi một van gọi là vanGerlach Thành ruột thừa dày, ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chum[7],[2]

1.2.4 Mạch máu và thần kinh

ộng mạch: Dựa vào phôi thai và mạ h máu người ta chia ruột già làm hai

phần phải và trái mà ranh giới là chỗ nối 1/3 phải và 1/3 giữa đại tràng ngang

Đại tràng phải: được cấp máu bới các nhánh tách ra từ động mạch mạc treo tràngtrên g m ó động mạch đại tràng phải, động mạch góc phải v động mạch đại tràng giữa

Đại tràng trái: động mạ h nuôi dưỡng đại tràng trái phát sinh từ động mạch mạctreo tr ng dưới Ðộng mạch mạ treo tr ng dưới là nhánh của động mạch chủ bụng, chạytrong hai lá của mạc dính đại tràng trái và mạc đại tràng chậu hông, tận cùng bằng độngmạch trực tràng trên

ĩnh mạch: máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng chảy về tĩnh

mạch mạ treo tr ng tr n v dưới để đỗ v o tĩnh mạch cửa

Bạch huyết: đổ vào các nhóm mạch bạch huyết đi theo dọc bờ trong đại

tràng, r i từ đó đi theo á nhánh mạ h máu đại tràng, cuối ùng đổ v o đám hạchbạch huyết nằm sau tụy [7],[2]

Thần kinh:

 Sự phân bố thần kinh phó giao cảm đến đại tràng g m cả phân bố từ phầntrên (dây thần kinh lang thang) và vùng cùng (dây thần kinh chậu) Hỗ trợgia tăng trương lực phó giao cảm kích thích thành ruột

 Phân bố thần kinh giao cảm đến đại tràng đi qua dây thần kinh hạ vị qua cáchạch mạc treo tràng trên, mạ treo tr ng dưới, và tạng Kích thích thần kinhgiao cảm l m thư giãn th nh ruột, van h i manh tr ng v ơ vòng trong hậumôn

 Phân bố thần kinh thân thể đi theo dây thần kinh thẹn (S2-S4), đến á ơsàn chậu v ơ vòng ngo i hậu môn

 Phân bố thần kinh nội tại của đại tràng đến từ đám rối thần kinh ơ đại tràng(Auerbach), nằm giữa các lớp ơ v ó vai trò hủ yếu là vận động, v đámrối thần kinh dưới niêm mạc (Meissner), có vai trò chính là cảm giác Kích

th h đám rối thần kinh ơ đại tràng gia tăng hoạt động của ruột g m tănglực và tố độ co óp Đám rối dưới niêm mạ h đóng một vai trò quan trọngtrong điều hòa các vận động của ruột, ũng như sự bài tiết các dịch ruột[7],[2]

1.3 ơ chế bệnh sinh

1.3.1 Túi thừa giả

Túi thừa giả không có lớp ơ n n ấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạ đượcbao phủ bên ngoài bởi thanh mạc Túi thừa giả òn được xem là sự thoát vị của niêm

mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp ơ Việc hình thành túi thừa giả là sự kếthợp của nhiều yếu tố:

a Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng

Khác với các phần khác của ống tiêu hoá, đại tràng có lớp ơ dọc bên ngoàikhông phủ toàn bộ chu vi mà tụ lại thành 3 dải, bao g m 1 dải ơ dọc nằm ở bờ mạctreo và 2 dải ơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 n Như vậy ở những chỗ thiếu lớp ơdọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn

Mạch máu từ mạc treo sẽ toả ra cung cấp máu ho ĐT, khi tới thành ruột cácđộng mạch sẽ xuyên qua lớp ơ để đi v o lớp dưới niêm Vị trí mạch máu xuyên quatạo ra các chỗ yếu của th nh đại tràng, niêm mạc có thể hui qua đó tạo thành túi

Hình 1.2 Hình minh họa túi thừa đại tràng

“ guồn Welch J ., ohen J 7”

thừa Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và nhỏ dần khi ra xa Như vậy, tại

2 vùng khuyết ơ dọc ở gần mạ treo l nơi thuận lợi cho sự hình thành túi thừa

b hay đổi cấu trúc của thành ruột

Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô liênkết ollagen đảm nhận chứ năng hịu lự ăng kéo ủa mô trong khi elastin thì cóchứ năng o để thu h i mô về hình dạng an đầu Người ta thấy có sự gia tăng áliên kết chéo của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin tại các dải ơ dọctrong VTTĐT Sự gia tăng á li n kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽvới nhau) làm cho cấu tr ăn ản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sứ đề khángcủa thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột Các liên kết héo n y gia tăng theotuổi v được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa Hậu quả tiếp theo là gây ranhững bất thường trong vận động của đại tràng, góp phần l m gia tăng áp lực tronglòng đại tràng á thay đổi n y gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việcgia tăng tần suất của bệnh VTTĐT theo tuổi Điều n y ũng giải thích việc xuất hiệnbệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như Ehlers-Danlos, hội chứngMarfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường [36]

c ăng áp lực trong lòng ruột

Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong lòngruột Trong tình huống thông thường, đại tràng là một ống dài liên tục thông suốtnên áp lực (P) sẽ như nhau tr n khắp đại tràng Ở đại tràng có hiện tượng phân đoạn

là những ơn o ơ mạnh của th nh đại tràng nhằm đẩy hoặ ngăn hặn sự đi quacủa các thành phần trong lòng của nó Nếu như 2 ơn o ơ như vậy xảy ra trên 1đoạn tương đối gần nhau thì sẽ tạo ra 1 bu ng kín, áp lực trong bu ng này có thểtăng vượt quá 90mmHg Áp lự tăng ao sẽ th đẩy niêm mạc thoát vị qua các chỗyếu của thành ruột Hiện tượng như vậy thường gặp ở đại tràng chậu hông

1.3.2 Túi thừa thật

Túi thừa thật ít gặp hơn, ấu trúc của nó ó đầy đủ các lớp của ống tiêu hoá

ơ hế hình th nh hưa rõ r ng, ó khả năng l ẩm sinh, thường xuất hiện ở ngườitrẻ Túi thừa thật thường được cho là của đại tràng phải, h nh xá hơn l ủa manhtràng Khác với túi thừa giả, ơ hế bệnh sinh của túi thừa thật hưa được chứngminh bằng thực nghiệm mà chỉ có những giả thuyết và suy luận Các nhà nghiên cứuđầu tiên trích dẫn các nghiên cứu phôi thai học của Kelly và Hurdon, mô tả quá trìnhphát triển của đỉnh manh tràng trong giai đoạn tuần thứ 6 của thai kỳ Giai đoạn này

có sự t n tại một cấu trúc túi nằm phía ngoài ruột thừa, cấu tr n y thường biến mấttrước khi ruột thừa hình thành Họ cho rằng túi thừa manh tràng có ngu n gốc từ ditích của phần phụ phôi thai bẩm sinh này [37] Năm 1914, Bunts áo áo 1 t i thừamanh tràng xảy ra tại vị trí mỏm cụt của ruột thừa, hiện tượng này là do lỏng mũikhâu vòng khi khâu lộn mỏm ruột thừa v o trong manh tr ng Năm 1922, Horselytuyên bố rằng, phương pháp khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là một yếu tố quantrọng hình thành túi thừa manh tr ng Năm 1917, S hlesinger áo áo 3 trường hợpviêm túi thừa manh tràng, thứ phát do các dây dính hình thành sau lần phẫu thuậttrước kéo tạo n n Năm 1929, Greensfelder v Hiller báo cáo nghiên cứu lâm sàng

và thực nghiệm xác nhận cả 2 nguyên nhân dính và khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa

l ơ hế gây ra túi thừa thật đại tràng phải [37]

1.3.3 Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng

1.3.3.1 Cơ chế viêm

Trước đây, người ta tin rằng sự tắc nghẽn của túi thừa l m tăng áp lực trong lòng túi thừa là nguyên nhân gây thủng Hiện nay, người ta cho rằng khả năng đó hiếm khi xảy ra mà là do thành túi thừa bị xói mòn bởi sự tăng áp lực trong lòng đại tràng hoặ do tá động của các mảnh phân cứng Sự viêm và hoại tử khu trú xảy ra sau đó gây ra thủng túi thừa Các yếu tố góp phần vào

tình trạng viêm là: sự tắc nghẽn của túi thừa, sự ứ đọng, sự thay đổi của hệ vi khuẩn đường ruột và sự thiếu máu cục bộ.

Sau khi túi thừa thủng, một lổ thủng nhỏ có thể được mỡ quanh đại tràng, mạc treo hoặ á ơ quan kế cận bao bọc lại Nếu tình trạng nhiễm trùng tiếp tục diễn tiến có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạ hay rò v o á ơ quan kế cận Tắ đại tràng có thể xảy ra khi hiện tượng viêm làm hẹp lòng đại

tr ng Trong trường hợp lổ thủng lớn hoặc sự bao bọc lỏng lẻo có thể gây thủng tự do vào ổ bụng dẫn đến viêm phúc mạc phân.

1.3.3.2 Diễn tiến của viêm

mủ ở xa vị trí túi thừa Nếu sự bảo vệ bởi các cấu trúc xung quanh nhờ quá trình vi m trướ đó vẫn bền vững thì mủ vẫn khu trú và tạo thành các ổ áp xe.

b Viêm phúc mạc

Thông thường, khi túi thừa viêm sẽ được mô mỡ và các tạng và cấu trúc xung quanh bao bọc bao g m ruột non, đại tràng, thành bụng v đặc biệt là mạc nối lớn Khi quá trình viêm diễn tiến sang giai đoạn nhiễm trùng, tạo mủ

mà sự bao bọc không chắc chắn, mủ sẽ thoát ra vào xoang bụng gây ra viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể tuỳ theo sự lan tự do của mủ Tình trạng này được gọi là biến chứng viêm phúc mạc mủ của bệnh túi thừa đại tràng Tình trạng này có thể xuất hiện từ đầu hoặc thứ phát sau khi trải qua quá trình hình

th nh áp xe Thường không có phân trào ra do cổ túi thừa bị tắc nghẽn trước

do hiện tượng viêm phù nề hoặ xơ hoá hay thậm chí có sỏi phân kẹt.

Tuy nhiên, một số trường hợp vì lý do gì đó m sự che chắn không vững (suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già ) hay quá trình viêm, hoại tử quá nhanh (đái tháo đường) thì túi thừa có thể thủng sớm và phân trong đại tràng có thể tràn vào khoang phúc mạc gây nên một tình trạng nặng hơn được gọi là viêm phúc mạc phân.

1.3.3.3 Diễn tiến của túi thừa sau viêm

a Lành bệnh

Túi thừa có thể hết viêm và trở lại tình trạng an đầu với túi thừa còn nguyên vẹn sau khi mủ trong lòng túi thừa được dẫn lưu tự nhi n v o lòng đại tràng Tuy nhiên, một số trường hợp túi thừa giả bị viêm hoại tử hết lớp niêm nhưng quá trình vi m được giới hạn nhờ sứ đề kháng và/ hoặc sự kết hợp của điều trị thì không còn túi thừa Vị trí của túi thừa sẽ sẽ được thay thế bởi 1 khối viêm r i thoái hoá thành sẹo ổn định che kín lổ khuyết ơ tại đây, lâu d i

có thể không còn dấu vết v đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn.

Một số trường hợp túi thừa chứa sỏi phân, thậm chí sỏi phân được canxi hoá, nên gây ra một di vật t n tại trong túi thừa Sự lui bệnh vẫn có khả năng xảy ra nhưng hiếm do sỏi phân l nơi tr ngụ của vi khuẩn nên dễ gây viêm và nhiễm trùng tái diễn Trường hợp n y thường dẫn đến viêm tái diễn nhiều lần dẫn tới các biến chứng khá như khối u vi m, đám quánh, rò hoặc thậm chí tạo các biến chứng cấp t nh như áp xe hay vi m ph mạc Tuy nhiên, trong tình huống may mắn thì sự lui bệnh vẫn có thể xảy ra, quá trình lành sẹo vẫn diễn ra ở cổ túi thừa và cách ly hẳn lòng ruột với sỏi phân Lúc này sỏi phân được bao bọc xung quanh bởi lớp mô xơ v không òn khả năng gây vi m

nhiễm Đây ó thể là ngu n gốc của các cấu trúc sỏi m đôi khi ta ắt gặp dính

n ngo i th nh đại tràng hoặc thậm h rơi tự do vào xoang bụng.

b viêm, đám quánh

Biểu hiện như một khối u: khi túi thừa viêm diễn tiến theo hướng khu trú (dạng ẩn), tổn thương được bao bọ th nh hoá, thường biểu hiện thành 1 khối không đau, ố định, nhô v o lòng đại tràng và khi sờ cảm giá như 1 khối

u Ngo i ra, quá trình vi m tái đi tái lại gây ra hi n tượng tăng sinh mô sợi quá mức có thể hình thành nên 1 khối viêm quanh túi thừa ũng iểu hiện như một khối u Hiện tượng n y ũng xảy ra khi túi thừa có sỏi phân, khối sỏi phân gây viêm tái diễn quanh nó hình thành khối u vi m d nh Như vậy, ―khối u‖ dạng này có thể xuất hiện bất cứ nơi n o ó t i thừa chứ không nhất thiết phải nằm mặt sau Viêm tái diễn do chứa dị vật hoặc ổ cặn: d y th nh đại tràng hoặc tạo khối viêm giả u Khi hiện tượng vi m n y k h th h á ơ quan v ấu trúc khác của ổ bụng tới bao quanh thì tạo thành một đám quánh.

c Rò với các cơ quan khác hoặc ra da

Khi hiện tượng lành bệnh không xảy ra và biến chứng ũng không diễn tiến thì sẽ tạo ra một tình trạng trung gian Lúc này ổ mủ vẫn òn nhưng tạm thời không lan rộng th m, điều này xảy ra do sự cân bằng của 2 lự lượng bao

g m lự lượng bảo vệ (sứ đề kháng của ơ thể, sự can thiệp của y học, các yếu tố thuận lợi ) và lự lượng phá hoại (vi trùng, tắc nghẽn, các yếu tố bất lợi ) Khi lự lượng bảo vệ yếu hơn thì ệnh lại tiếp tục diễn tiến tuy không rầm rộ nhưng vẫn âm thầm phá huỷ dần, lâu ngày có thể phá v o á ơ quan lân cận gây rò Tùy theo vị trí túi thừa ở đâu m sẽ gây ra rò với ơ quan gần

đó ó thể rò vào dạ dày, tá tràng hay ruột non gây ra tiêu chảy, kém hấp thu.

Có thể rò vào túi mật hay đường mật Rò vào hệ niệu như ể thận, niệu quản

và nhất là rò vào bang quang gây tiểu ra phân hoặ rò v o âm đạo gây rò phân qua âm đạo Đôi khi ũng ó thể rò qua thành bụng gây áp xe thậm chí xì phân qua da

d Tắc ruột

Tắc ruột là biến chứng hiếm gặp của bệnh túi thừa đại tràng Tắc ruột có thể xảy ra ở ruột non do hiện tượng vi m d nh, tuy nhi n thường gặp hơn l tắc ở đại tr ng do th nh đại tràng bị viêm dày, trít hẹp Quá trình viêm có thể diễn tiến nhiều đợt, tái đi tái lại, đôi khi ó những đợt không biểu hiện lâm sàng Viêm dẫn đến tăng sinh mô sợi, hiện tượng này có thể lan rộng theo chu

vi của đại tràng tạo ra sẹo, xơ hóa v tr t hẹp đại tràng, và cuối cùng có thể gây

tắ đại tràng Tình trạng này cần phải phẫu thuật cấp cứu với rất nhiều vấn đề tai biến, biến chứng ũng như hậu phẫu nặng nề và kéo dài cho bệnh nhân Hơn nữa, việc phân biệt với bệnh á t nh ũng không phải dễ d ng do đó ó thể gây ra sự hoang mang thêm nữa cho bệnh nhân ũng như gia đình.

e ng thư hoá

hưa ó ằng chứng về sự liên quan nhân quả giữa bệnh túi thừa đại

tr ng v ung thư đại tr ng Tuy nhi n, dù hưa được chứng minh nhưng ở bệnh nhân túi thừa thường gây ra viêm, quá trình viêm tái diễn và gây ra nhiều biến đổi cho mô của đại tràng là vấn đề đáng lưu tâm, ó thể l điều kiện thuận lợi làm cho các bệnh nhân có yếu tố nguy ơ ung thư đại tràng tiềm ẩn biểu hiện thành bệnh Có nghiên cứu cho thấy mối li n quan ó ý nghĩa thống kê giữa bệnh túi thừa đại tràng và polyp tiền ung thư đại trực tràng, hoặc nghiên cứu khác cho thấy sự liên quan của túi thừa đại tràng trái với hội chứng ruột kích thích.

1.4 Dịch tễ học bệnh viêm t i thừa đại tràng

Bệnh túi thừa của đại tràng phổ biến ở các quốc gia phát triển Các quốc giaphương Tây ó tỉ lệ mắc bệnh túi thừa n trái ao ngược lại ở châu Á bệnh túi thừabên phải phổ biến hơn Ở á nướ phương Tây, t i thừa ở đại tràng xích ma và đạitràng xuống chiếm 90%, trong đó đại tràng xích ma chiếm 65% Ở Châu Á, túi thừaphải chiếm 76-83% v đa số là túi thừa đơn độc (69%), tỉ lệ mắc bệnh không tăng

theo tuổi [38] Sự hiện diện của túi thừa bên phải được xem là một bệnh khác biệt với bệnh túi thừa n trái, v được cho là phần lớn do khuynh hướng di truyền [39].

Sự phát triển công nghiệp hóa, hiện đại hóa ũng góp phần l m tăng tỉ lệ bệnh túi

thừa [40] Bệnh túi thừa ũng gia tăng đáng kể theo tuổi, dưới 30 tuổi, chỉ 1-2% người bệnh mắc túi thừa Tỉ lệ mắc bệnh tăng l n từ 50-66% ở những người bệnh

lớn hơn 80 tuổi Và khoảng 10-25% người bệnh mắc bệnh túi thừa sẽ bị VTTĐT[41],[42]

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây viêm t i thừa đại tràng

1.5.1 Yếu tố không thay đổi được

Bất thường về cấu trúc

Đại tràng chỉ chứa một lớp ơ ho n hỉnh bao g m lớp tròn bên trong, lớpdọc bên ngoài tập trung ở thành 3 dải dọc đại tràng Một trong những dải dọc đạitràng nằm ở vùng cạnh mạc treo và hai cái còn lại nằm ở vùng cạnh trung gian vàbên của thành ruột Ống trực tràng, mạch máu từ mạc treo, cung cấp cho niêm mạc

v á mô dưới niêm mạc Th nh đại tr ng l nơi yếu nhất tại á điểm giữa vùngcạnh mạc treo và vùng cạnh trung gian, nơi ống trực tràng xâm nhập v o ơ Nghiêncứu của Hughles và cộng sự đã ho thấy teo ơ ở những vị trí này có thể dẫn đếnthoát vị và túi thừa thường được hình thành ở khu vực này [43]

Rối loạn nhu động ruột

Painter và cộng sự cho thấy trong á ơn o thắt xuất hiện đ ng thời tạo racác khoan bị cô lập hoặc các bỏng nhỏ có thể tạo ra áp lực cao cục bộ, quá trình nàyđược gọi là phân khúc Xét về mặt sinh lí, hỗ trợ phân đoạn trong tái hấp thu nước

và cân bằng điện giải, nhưng ũng ó thể gây ra áp lự gia tăng ục bộ có thể dẫnđến thoát vị và hình thành túi thừa [44]

1.5.2 Yếu tố có thể thay đổi được

Thiếu chất xơ

Kết quả nghiên cứu của Painter và cộng sự đã đưa ra giả thuyết bệnh túi thừa

là do thiếu chất xơ, v nguy ơ v tỉ lệ mắc bệnh túi thừa có thể giảm do thay đổichế độ ăn uống Thời gian vận chuyển phân d i hơn v trọng lượng phân thấp hơn

đã được báo cáo trong dân số Vương quố nh, tương quan với tỉ lệ bệnh túi thừatăng Nghiên cứu EPIC-Oxford cho thấy người có chế độ ăn gi u hất xơ(>25g/ng y) ó nguy ơ nhập viện vì VTTĐT thấp hơn 41% so với người có chế độ

ăn t hất xơ (<14g/ng y) [71] Tuy nhiên, một vài nghiên cứu đã tìm thấy mối liênquan tiêu cực giữa việc tiêu thụ chất xơ v sự phát triển của bệnh túi thừa [44]

Sử dụng thuốc lá

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng hút thuốc lá có thể l m tăng nguy ơ iếnchứng của túi thừa đại tràng Papagrigoriadis và cộng sự đã ho thấy có 53% ngườibệnh VTTĐT ó iến chứng có hút thuốc lá, trong khi đó hỉ có 29% người bệnhVTTĐT không biến chứng có hút thuốc Nghiên cứu EPIC-Oxford cho thấy ngườihút thuốc lá <15 điếu mỗi ng y ó nguy ơ tương đối nhập viện vì VTTĐT ao gấp1,34 lần, v người hút thuố lá ≥15 điếu mỗi ng y ó nguy ơ tương đối cao gấp1,86 lần so với người không hút thuốc lá [71] Nghiên cứu của Jansen và cộng sựkhông cho thấy mối liên hệ giữa hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết túi thừa [46]

affeine và rượu

Bởi vì caffeine kích thích bài tiết ở ruột và có thể ảnh hưởng đến thời gianvận chuyển đại tràng, nên caffeine có ảnh hưởng sự phát triển của bệnh túi thừa [4]

Hoạt động thể chất

Việc thiếu hoạt động thể chất và sự hiện diện của éo phì đã được chứngminh l l m tăng nguy ơ mắc bệnh túi thừa Một vài nghiên cứu cho thấy hoạt độngthể chất có liên quan nghịch với sự phát triển của bệnh túi thừa [4] Stage và cộng sựchỉ ra rằng éo phì l m tăng nguy ơ vi m t i thừa và chảy máu túi thừa đáng kể[47]

Tình trạng béo phì

Béo phì là một trong những nguy ơ ủa bệnh VTTĐT Nghi n ứu củaStrate và cộng sự tr n 47.000 đ n ông trong thời gian theo dõi kéo d i 18 năm hothấy, đ n ông ó hỉ số khối ơ thể (BMI) >30 kg/m2 ó nguy ơ VTTĐT ao hơn78% so với đ n ông ó BMI <21 kg/m2 [72]

1.6 ặc điểm chẩn đoán

1.6.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của VTTĐT tùy thuộc vào vị trí của túi thừa viêm, mức

độ nghiêm trọng của quá trình vi m ũng như á iến chứng Phần lớn nhữngngười có VTTĐT không có triệu chứng gì đặc biệt và chỉ được phát hiện bệnh vì sựtình cờ khi chụp CT bụng hay nội soi đại tràng vì một lí do khác Trong một vàinghiên cứu kết quả cho thấy rằng 50% số người bệnh có VTTĐT khỏe mạnh cho tớikhoảng 1 tháng trước khi nhập viện, 75% trong số này có triệu chứng dưới 1 năm.Những người bệnh có biến chứng nặng thường có ít triệu chứng gì trước khi nhậpviện [49] Nghiên cứu của George P Deenichin và cộng sự năm 2008 tr n 337người bệnh nhập viện vì các biến chứng của VTTĐT ó 53% trường hợp biểu hiệnlâm sàng lần đầu tiên [50] Trong số người bệnh bị VTTĐT, hỉ có khoảng 20% cóbiểu hiện lâm s ng như sốt, đau ụng, rối loạn ti u hóa… á triệu chứng này

không đặ trưng ho VTTĐT v thường bị nhầm với các bệnh khác, hay gặp nhất làchẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa viêm ruột thừa [51] Tỉ lệ chẩn đoán l viêmruột thừa cấp trong tổng kết của L Huy Lưu l 64.5% [6] Các triệu chứng củaVTTĐT ấp:

Sốt: Người bệnh VTTĐT ó thể có sốt nhưng thường chỉ sốt nhẹ Nhiệt độ

trung bình khoảng 38 độ [70]

au bụng: Đau ụng là triệu chứng hay gặp nhất [70],[52] Đau ó thể ở hố

chậu phải, hạ vị hoặ đau khắp bụng người bệnh đau li n tục, âm ỉ hoặ đau quặntừng ơn Mứ độ đau tùy thuộc tình trạng vi m ũng như á iến chứng Đau óthể cấp tính hoặc mãn tính Có thể nhầm lẫn với đau trong hội chứng ruột kích thích.Triệu chứng đau ụng có thể nhầm với viêm ruột thừa cấp [53]

Rối loạn tiêu hóa: Người bệnh bị VTTĐT ó thể có rối loạn ti u hóa như

bu n nôn, nôn, táo bón, ỉa lỏng, ỉa máu, đầy hơi [54],[9] Táo bón là triệu chứngthường gặp [53]

1.6.2 Cận lâm sàng

 Chụp X-quang đại tràng có cản quang:

Hình ảnh túi thừa thay đổi tùy theo gó độ quan sát ũng như lượng khí haychất cản quang mà nó chứa Nhìn nghiêng túi thừa ó hình t i như một mỏm nhô rangoài đại tràng và dính với với thành đại tràng qua một cái cổ Nhìn trực diện túithừa có hình vòng nhẫn Trên phim X-quang cản quang, viêm túi thừa có thể đượcchẩn đoán ằng hình ảnh túi thừa bị thủng Chất cản quang có thể lan qua túi thừa bịthủng v o trong đường hầm rò, lỗ rò và thậm chí có thể tràn vào khoang phúc mạc.Một khối áp xe túi thừa có thể gây chèn ép từ n ngo i v o trong lòng đại tràng Sựhèn ép n y an đầu xảy ra ở mặt mạc treo của ruột, nhưng sau đó ó thể chèn ép tất

cả các mặt gây chèn ép lòng ruột Nhiều hình ành khác của VTTĐT ó thể thấyđược trên phim chụp như hẹp lòng ĐT, dị dạng lòng đại tràng (có thể có hình dạng

niêm mạc bất thường, có thể thấy một khối mô mềm và khối này có thể chứa hơihay mứ nước - mứ hơi) [22].

Khi ơm thuốc cản quang v o đại tràng, thuố đi v o trong t i thừa tạo

ra ổ đọng thuốc Ổ đọng thuố thường có hình cầu hay bầu dục, bờ trơn láng, lớn hay nhỏ tuỳ k h thước túi thừa Chụp đại tràng cản quang cho hình ảnh với độ đặc hiệu rất ao, v ũng rất nhạy đối với những bệnh nhân bị đa t i thừa Tuy nhiên nếu bệnh nhân chỉ có ít túi thừa thì phương pháp n y ó thể

bỏ sót Nguyên nhân bỏ sót túi thừa có thể là do thuốc không chảy vào trong túi thừa đượ trong trường hợp túi thừa bị lấp đầy bởi phân, cổ túi thừa nhỏ,

áp lự ơm thuốc cản quang không đủ (nhất l đại tràng bên phải cách xa vị trí ơm) Khi t i thừa viêm, hiện tượng phù nề ũng ó thể khiến cho thuốc cản quang không vào lòng túi thừa được Như vậy, túi thừa đại tràng phải dễ bị bỏ sót với phương pháp hụp đại tràng cản quang vì số lượng túi thừa t, xa nơi

ơm thuốc cản quang Để cải thiện khả năng phát hiện, cần chụp đại tràng nhiều hướng để có thể phát hiện các túi thừa ở các vị trí khác nhau, chụp đối quang kép…

Hình 1.3 Túi thừa đại tràng hình vòng nhẫn [22]

Ưu điểm: ó độ tin cậy cao Theo Stefansson và cộng sự đã áo áo khi sử

dụng X-quang đại tràng cản quang cho 88 người bệnh nghi ngờ VTTĐT thì độ nhạy

v độ đặc hiệu của phương pháp n y lần lượt là 82.0% và 81.0% [55]

hược điểm: Bất lợi đầu ti n khi sử dụng X-quang đại tr ng ản quang với

Barium để hẩn đoán vi m t i thừa l giới hạn ủa nó khi hẩn đoán á ệnh ngo i lòngống ti u hóa. Thứ hai là các rủi ro khi thực hiện trong tình trạng túi thừa đang

có biến chứng Sẽ rất nguy hiểm nếu như t i thừa đang viêm hay thủng mà ta

ơm áp lự v o trong lòng đại tràng, tạo ra nguy ơ hảy vào trong khoang bụng gây nhiễm bẩn, hưa kể thuốc cản quang thường là barium sulfate rất độc khi tràn vào trong phúc mạc.

 Siêu âm:

Trong VTTĐT những dấu hiệu tr n si u âm ó thể thấy l sự d y th nh đạitràng thường tr n 4mm, t i thừa vi m ó dạng hình tròn hay hình trứng, ấu trsinh âm ó dạng hình nhẫn Vi m lớp mô mỡ xung quanh đại tr ng ũng l một gợi

ý ho VTTĐT ó thể thấy hình ảnh th nh ngo i ủa ruột không đều, xuất hiện á

ấu tr giảm âm l i ra n ngo i, n trong á ấu tr n y hứa hơi hoặ sỏiphân Đối với vi m t i thừa ó iến hứng, ó thể thấy á dấu hiệu như ổ áp xeạnh ĐT, hình ảnh rò v o á ơ quan lân ận như ng quang gây d y th nh ngquang; dị h v hơi trong ổ ụng [56]

Chou và cộng sự báo cáo 934 người bệnh với lâm s ng đau ụng hưa rõnguy n nhân được siêu âm bụng Kết quả cho biết độ nhạy l 91,3%, độ đặc hiệu là99,8% v độ chính xác là 99,5% Ngoài ra, giá trị ti n đoán dương l 95,5% v giátrị ti n đoán âm l 99,7% Âm t nh giả có thể do túi thừa nhỏ bị bỏ sót, khảo sát bịhạn chế do người bệnh mập, ruột trướng hơi hoặ do đề kháng thành bụng Ngoài ra

kinh nghiệm ũng như trình độ của người á sĩ si u âm ũng ảnh hưởng rất nhiềutới chẩn đoán ệnh [57].

 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tr ng ũng l phương pháp hẩn đoán với độ đặc hiệu cao Tuynhiên, ũng như hụp X-Quang đại tràng cản quang, nội soi ũng rất dè dặt chỉ địnhtrong VTTĐT vì nguy ơ xì dịch vào ổ bụng gây nhiễm trùng

Nội soi gi p quan sát mặt trong ủa ĐT, từ đó ó thể quan sát xá định sốlượng, vị tr TTĐT ũng như tình trạng ủa t i thừa Hình ảnh túi thừa thể hiện quanội soi là các hố lõm ra ngo i th nh đại tràng Tuy nhiên, nếu miệng túi thừa ẩn nấpsau các nếp niêm mạc ruột bị nhô l n thì ũng rất dễ bị bỏ sót, đặc biệt là khi chúng

ta không có ý muốn tìm Ngoài ra soi đại tr ng òn gi p hẩn đoán phân iệt với áệnh khá như ung thư, polyp,… [58]. Mặc dù không có vai trò trong tình huống cấp tính hoặc thậm chí bị chống chỉ định trong á trường hợp nghi ngờ viêm

có biến chứng, nhưng phương pháp n y gần như l ắt buộc phải làm sau giai

Hình 1.4 Túi thừa (mũi tên lớn) chứa dịch (hình A) và chứa sỏi phân (hình B), nằm kế bên đại tràng (kí hiệu chữ C) Mô mỡ viêm dày bao quanh túi thừa (mũi tên nhỏ hình B)

“ guồn: Chou và cộng sự, 1”

đoạn cấp để xá định chẩn đoán v quan trọng hơn l để phân biệt với các bệnh lý khác của đại tr ng, đặc biệt là loại trừ ung thư đại tràng.

 CT bụng chậu

CT bụng chậu v á phương tiện hình ảnh học cắt ngang (cross-sectionalimaging) đượ xem l phương tiện tốt nhất dùng để chẩn đoán v theo dõi diễn tiếnVTTĐT CT bụng chậu cho những hình ảnh cắt qua ơ quan n n ó thể đánh giá tốt

cả trong v n ngo i đại tràng, là những chi tiết mà nội soi hay chụp đại tràngkhông thể ó được CT bụng chậu ó ưu điểm hơn si u âm l ho những hình ảnhkhách quan và toàn diện hơn trong khi si u âm phụ thuộc rất nhiều v o người làmsiêu âm Chính vì vậy, CT bụng chậu không những có thể chẩn đoán tốt túi thừa đại

tr ng m òn đánh giá tốt các biến chứng v độ nặng của nó Ngày nay, CT bụngchậu được xem là tiêu chuẩn v ng để chẩn đoán v phân giai đoạn bệnh VTTĐT,đặc biệt là trong tình huống cấp cứu [59],[60] Những hình ảnh có thể thấy trên CTnhư:

Tình trạng viêm tạo dải thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng là dấu hiệu thườnggặp trong VTTĐT Những trường hợp nhẹ ta thấy có viêm tạo dải ít của lớp mỡ mạctreo và tụ dịch hay ít khí ngoài lòng ruột Những trường hợp nặng sẽ có viêm tạo dảinhiều hơn với lớp mỡ mỏng hơn ùng hình ảnh khối áp xe hay lỗ rò Tình trạng dàythành đại tràng thường là khoảng 4 -5 mm Sự dày thành đại tràng cần phải lưu ý.Thông thường lớp trong cùng và lớp ngoài cùng sẽ mỏng, lớp giữa dày nhất Có thể

có dịch tích tụ ở thành đại tràng gây áp xe thành đại tràng Đặc biệt, các dấu hiệuhữu ích cho chẩn đoán l sỏi phân trong túi thừa, tăng quang ủa thành túi thừa vàkiểu bắt thuốc cản quang đặ trưng ủa th nh đại tràng Kiểu bắt thuốc của đại tràng(lớp ngoài và trong mỏng ó đậm độ cao trong khi lớp giữa d y ó đậm độ thấp) cóthể là một dấu hiệu hỗ trợ hữu h, ó ý nghĩa để phân biệt với ung thư đại tràng[61],[62]

1.6.3 ác phân độ trong bệnh viêm túi thừa đại tràng

Cho tới nay có rất nhiều bảng phân độ theo diễn tiến ũng như độ nặng củabệnh Hầu hết các bảng phân độ đượ thay đổi theo thời gian bởi có những điểm mớitrong chẩn đoán v điều trị Bảng phân độ của Hinchey (1978) dựa tr n ơ sở củaHughes (1963) tập trung h ý k h thước, vị trí ổ áp xe và tình trạng viêm phúcmạc

Bảng 1.1 hân độ viêm túi thừa đại tràng theo Hinchey

Sau đó tiếp tụ được bổ sung bởi Sher (1997) và Wasvary (1999) Ngoài racòn có bảng phân độ của Neff (1989) và các cải biên, phân độ dựa trên CT bụng nhưcủa Ambrosetti (2002), Kaiser (2005) và các phân độ của Siewert (1995), Kohler(1999) và Tursi (2008) Tuy nhiên, trong nghiên cứu này của chúng tôi chỉ đề cậpđến bảng phân độ WSES nên chỉ trình bày nội dung của bảng phân độ WSES

Vào ngày 7 tháng 7 năm 2015, Hội nghị Đ ng thuận của Hiệp hội Phẫu thuậtCấp cứu Thế giới (WSES) về viêm túi thừa cấp t nh đã được tổ chứ trong Đại hộiThế giới lần thứ 3 của WSES tại Jerusalem, Israel Trong hội nghị đ ng thuận này,

á hướng dẫn quản lí VTTĐT bên trái cấp đã được trình bày, thảo luận v đưa rabản phân độ VTTĐT trái Sau đó Massimo Sartelli v nhiều cộng sự đã đưa raguidelines cập nhật bảng phân độ WSES v o năm 2020 tr n tạp h ―World Journal

of Emergen y Surgery‖ [63],[8]

vì đối tượng bị bệnh thường l người lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo, rủi ro xảy ra khiphải can thiệp phẫu thuật là rất lớn [67].

1.7.1 iều trị bảo tồn ( iều trị nội khoa)

Viêm túi thừa là do sự gia tăng áp lự trong lòng đại tràng kèm với sự

va chạm thường xuyên của các mảnh thực phẩm cứng làm xói mòn thành túi thừa, dẫn tới viêm và hoại tử khu trú, cuối cùng là túi thừa bị thủng vi thể Do túi thừa được bao phủ bởi thanh mạc và mỡ quanh đại tràng, nên khi thủng nó

Bảng 1.2 hân độ viêm túi thừa đại tràng theo WSES [8]

thường được bao bọ xung quanh ngăn sự lan rộng của dịch qua chỗ thủng Ở người có miễn dịch tốt, bệnh thường tự giới hạn Đây l ơ sở cho việ điều trị bảo t n.

Tuỳ theo tình trạng bệnh m điều trị bảo t n có thể thay đổi từ điều trị ngoạitrú với kháng sinh đường uống kèm thay đổi chế độ ăn, đến việc phải nhập việndùng kháng sinh tĩnh mạch và nhịn ăn uống ó trường hợp nhẹ có thể chỉ thay đổichế độ ăn uống mà không cần phải dùng kháng sinh, v ó trường hợp nặng có thểcần phải làm thêm các thủ thuật như học hút mủ hay dẫn lưu ổ áp xe

Ưu điểm nổi bật của phương pháp n y đó l tránh được một cuộc phẫu thuật.Chúng ta biết rằng, phẫu thuật luôn tiềm ẩn những nguy ơ, không hỉ là việ hưađánh giá hết được tình trạng sức khoẻ người bệnh mà còn là việc chẩn đoán ệnh cóthể hưa đầy đủ ( ó đa t i thừa hay không, túi thừa khu trú ở 1 phần đại tràng hay cókhắp đại tràng)

Nhượ điểm của phương pháp n y l vẫn òn để lại túi thừa n n ó nguy ơtái phát, thậm chí VTTĐT có thể diễn tiến sang thể nặng hơn Ngoài ra, chúng ta cóthể nhầm lẫn giữa VTTĐT với ung thư làm cho chẩn đoán ung thư ị chậm trễ Vìvậy, nếu quyết định điều trị bảo t n thì chúng ta phải loại trừ được hoàn toàn ungthư đại tràng [68]

1.7.2 Cắt đại tràng trái

Cắt đại tr ng đượ xem l phương pháp đương nhi n khi muốn điều trị triệt

để bệnh túi thừa đại tràng bên trái bởi phần lớn l đa t i thừa Phẫu thuật bao g mcắt đại tràng trái tuỳ vào phạm vi phân bố của túi thừa Tuy nhiên, cắt đại tràng làmột phẫu thuật lớn, có thể có các tai biến và biến chứng nguy hiểm trong khi bệnhtúi thừa là lành t nh Hơn nữa, người bệnh còn phải gánh chịu những hậu quả do sựbiến đổi về mặt giải phẫu ũng như sinh lí của đại tràng do mất đi một phần đạitràng [69]

1.7.3 Cắt túi thừa và các biến thể

Với những trường hợp người bệnh có số lượng túi thừa ít hoặc đơn độ , điềutrị triệt để ngoài phẫu thuật cắt đại tràng thì có thể lựa chọn th m phương pháp ắttúi thừa Tuỳ theo tình huống có thể có các biến thể như khâu lộn ngược túi thừa, cắtrộng quanh túi thừa, cắt rộng nhiều túi thừa gần nhau [27] Điều trị bảo t n ó nhượcđiểm l phương pháp điều trị không triệt để vì òn để lại túi thừa Cắt đại tràng làphương pháp triệt để nhưng lại l m thay đổi giải phẫu ũng như sinh lí của ruột,hưa kể những tai biến và biến chứng kèm theo Vì vậy cắt túi thừa nổi l n như mộtphương pháp ó thể dung ho đượ 2 phương pháp tr n, vì vẫn có thể đạt được mục

ti u điều trị triệt để mà phẫu thuật ũng nhẹ nh ng, không l m thay đổi đáng kể chứcnăng lẫn hình thái của ruột Hiện nay phẫu thuật nội soi đã được áp dụng nhiều, cắttúi thừa nội soi còn làm cho phẫu thuật nhẹ nh ng hơn Tuy nhi n, nhượ điểm là kĩthuật có thể khó cho các phẫu thuật vi n hưa ó kinh nghiệm, khó khăn khi nhậnđịnh thương tổn Ngo i ra, nguy ơ òn sót lại các túi thừa khác ở người bệnh cónhiều túi thừa

1.8 Các nghiên cứu về bệnh viêm túi thừa đại tràng

Đã ó nhiều nghiên cứu khảo sát về đặ điểm lâm sàng, kết quả điều trị bệnhVTTĐT trên thế giới, hầu hết các nghiên cứu khảo sát chung cả hai nhóm VTTD9Ttrái và phải Tại Việt Nam, các nghiên cứu về bệnh hưa được thực hiện nhiều, đặcbiệt là VTTĐT trái

Bảng 1.3: Bảng tóm tắt các nghiên cứu

ác giả

(năm)

hời gian – địa điểm

hiết kế nghiên cứu

ối tượng, phương pháp

ết quả

ác giả

(năm)

hời gian – địa điểm

hiết kế nghiên cứu

ối tượng, phương pháp

vi m t i thừatrái)

Mười sáu người ệnh (18,6%) ị nphải đã ó iến hứng v 7 người ệnh(8,1%) trải qua uộ phẫu thuậtkhác Mặt khác, 4 người ệnh (40%)

ị n trái ị iến hứng v 3 ngườiệnh (30%) uộ phẫu thuật khá Tỉ

lệ iến hứng v phẫu thuật ở ngườiệnh lớn tuổi ao hơn Các phẫu thuậtcho 7 người ệnh mắ n phải đã trảiqua phẫu thuật l 6 lần ắt h i tr ng v

1 lần ắt t i thừa 3 người ệnh bêntrái đã trải qua phẫu thuật l 2 lần ắt

ỏ v giải phẫu v 1 phẫu thuật ắt ỏ

t i thừa Lí do ủa á hoạt động lhình th nh áp xe, tái phát, thủng vphát triển vi m ph mạ to n thể mkhông đáp ứng với điều trị ảo t n[52]

Tan

Ker-Kan

(2014)

Từ10/2003đến12/2008 -Singapore

H i ứu H i ứu h

sơ 142 ngườiệnh

Nhóm nghi n ứu ao g m 142 ngườiệnh Phần lớn (n = 126, 88,7%) ị

vi m t i thừa n phải v hầu hết (n =

117, 82,4%) đều ở mứ độ nhẹ Hầuhết á người ệnh đã trải qua phẫuthuật khẩn ấp l do nghi ngờ vi mruột thừa (39/56, 69,6%) Khi chúngtôi so sánh giữa những người ở độ tuổi

ác giả

(năm)

hời gian – địa điểm

hiết kế nghiên cứu

ối tượng, phương pháp

ết quả

95% 4,12-24.10) Nhóm trẻ ó tỉ lệ

mắ ệnh n phải ao hơn nhiều(OR=7,80, KTC 95%: 4,32-14,07) Trong thời gian theo dõi trungbình 40 (6-90) tháng, 7 (4,9%) ngườiệnh đã đượ nhận lại tổng ộng támlần ho á đợt vi m t i thừa tái phát

v tất ả đều đượ điều trị ảo t nthành công Năm người ệnh khá trảiqua phẫu thuật tự họn ho á triệuhứng dai dẳng [45]

Tổng ộng ó 183 người ệnh nhậpviện với ả VTTĐT ấp t nh đượ xánhận lâm s ng v X quang Tỉ lệ vi m

t i thừa n phải l 8% Người ệnh ị

vi m t i thừa n phải hủ yếu l nữ(86% so với 47% trong vi m t i thừatrái, p=0,05) N ng độ -reactiveprotein máu trung vị l xuất hiện thấphơn ở vi m t i thừa n phải, 30 sovới 71 mg/L (p= 0,001) Không ó sựkhá iệt n o trong iểu hiện lâm

3/2007-Đ i Loan

H i ứu H i ứu h

sơ 14 ngườiệnh

Ở 14 người ệnh, á iểu hiện lâm

s ng ao g m đau ụng dưới n phải(93%), tăng ạ h ầu (57,1%) v sốt(28,6%) Vi m t i thừa xảy ra ở manh

tr ng v đại tr ng tăng dần với tần suấttương tự (35,7%) á đặ điểm ao

g m l m d y th nh t i thừa (50%),

si u âm xung quanh (50%), mở rộng

ác giả

(năm)

hời gian – địa điểm

hiết kế nghiên cứu

ối tượng, phương pháp

ết quả

hạ h ạ h huyết liền kề (21,4%), dị h(28,6%) ph a dưới đại tr ng hoặ xungquanh t i thừa (14,3%) 14,2% ngườiệnh ị tái phát 14,3% người ệnh có

sự hình th nh áp xe v 7.1% ngườiệnh ị thủng t i thừa Hầu hết(85,7%) người ệnh hỉ đượ điều trị

ảo t n 7.1% người ệnh đượ dẫnlưu dưới sự hướng dẫn ủa hụp ắtlớp vi t nh (CT) do thủng t i thừa vtúi hình thành áp xe [48]

1.9 Tóm tắt y văn

Bệnh túi thừa đã trở nên phổ biến trong thế kỷ 20 và 21 Bệnh túi thừa của đạitràng là phổ biến ở các quốc gia phát triển Các quố gia phương Tây ó tỉ lệ mắcbệnh túi thừa bên trái cao Bệnh túi thừa bên phải mặc dù hiếm gặp ở dân số phươngTây, nhưng phổ biến hơn ở hâu Á, nơi tỉ lệ của túi thừa thấp hơn nhiều Tuy nhiên,bệnh túi thừa bên trái vẫn phổ biến hơn ở châu Á Các yếu tố nguy ơ gây ra vi mtúi thừa bao g m cả các yếu tố không thay đổi đượ như do ấu trúc bất thường và

cả yếu tố thay đổi được như sử dụng rượu bia, thuốc lá, tập thể dụ v ăn nhiều chất

xơ ó hai phương pháp h nh điều trị VTTĐT l phương pháp ảo t n và phẫuthuật Đã ó nhiều nghiên cứu khảo sát về đặ điểm lâm sàng, kết quả điều trị bệnhVTTĐT trên thế giới Tuy nhiên tại Việt Nam, các nghiên cứu về bệnh hưa đượcthực hiện nhiều, đặc biệt là VTTĐT trái o đó, ần thực hiện nghiên cứu để cóbằng chứng khoa họ để từ đó nâng ao hiệu quả và chất lượng điều trị cho ngườibệnh

ƯƠ Ố Ư ƯƠ Ứ 2.1 hiết kế nghiên cứu

Nghi n ứu h i ứu, mô tả loạt a

2.2 ối tượng nghiên cứu

 Chẩn đoán VTTĐT dựa vào CT bụng chậu trước phẫu thuật và thám sáttrong phẫu thuật

Tiêu chí loại trừ

 Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật kết luận l ung thư đại tràng biếnchứng thủng, thủng đại tràng do lao hoặc do amip

2.3 hời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghi n ứu: 01/2018 đến tháng 06/2021

Địa điểm nghi n ứu: Bệnh viện Đại họ Y ược thành phố H Chí Minh(TPHCM)