Khảo sát biến chứng liên quan đến đặt nội khí quản ở bệnh nhân hồi sức tích cực

trên lâm sàng như liên quan tăng nguy cơ tử vong, thời gian điều tri tại bệnhviện, thời gian điều trị tại khoa HSTC [39], [68], [69].Tại Việt Nam, mặc dù đặt NKQ là thủ thuật cấp cứu khá

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chânthành đến Thầy hướng dẫn PGS TS BS Phạm Thị Ngọc Thảo đ truyền đạtkiến thức và tận tình hướng dẫn để em hoàn thành luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn đến ThS BS Bùi Thị Hạnh uyên, các bác sĩ,điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện đại học Y ược thành phố Hồ

hí Minh đ hỗ trợ và tạo điều kiện tốt nhất trong thời gian em học tập vàthực hiện đề tài nghiên cứu tại khoa

Em xin gửi lời cảm ơn đến TS BS Phan Thị Xuân, TS BS Lê HữuThiện iên, PGS TS S Lê Minh Khôi đ tận tình góp ý và sửa chữa trongthời gian em thực hiện và hoàn thành luận văn Em cũng xin gửi lời cảm ơnđến thư ký Vũ Thị Ngần bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc đ hỗ trợ

em hết sức nhiệt tình trong quá trình học và hoàn thành luận văn

Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn đến ba mẹ và gia đình đ động viên, hỗtrợ, tạo điều kiện tốt nhất về mọi mặt trong suốt thời gian qua

Mặc dù đ cố gắng tối đa để hoàn thành luận văn nhưng cũng khôngtránh khỏi thiếu sót, em kính mong nhận được sự thông cảm và góp ý của quýThầy ô để luận văn của em được hoàn thiện hơn

LÊ CẨM TÚ

LỜ CAM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi ác kếtquả, số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

LÊ CẨM TÚ

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜ CAM OAN ii

MỤC LỤC iiii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ix

DANH MỤC HÌNH x

DANH MỤC SƠ xi

ẶT VẤN Ề 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

C ƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu đường hô hấp 4

1.2 ác đáp ứng sinh lý khi kiểm soát đường thở 7

1.3 Ảnh hưởng của một số tình trạng bệnh lý đến quá trình đặt NKQ 12

1.4 Chỉ định đặt NKQ 15

1.5 ánh giá bệnh nhân trước đặt NKQ 18

1.6 Quá trình tiền oxy hóa trước đặt NKQ 21

1.7 ặt NKQ qua đường miệng 25

1.8 Biến chứng liên quan đặt NKQ 29

1.9 Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài 34

C ƢƠNG 2 I TƢ NG V P ƢƠNG P ÁP NG ÊN CỨU 39

2.1 ối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số 42

2.4 Phân tích số liệu 46

2.5 Y đức trong nghiên cứu 47

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 48

C ƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 ặc điểm chung của dân số nghiên cứu 51

3.2 Các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ 55

3.3 Biến chứng tụt HA sau đặt NKQ trong dân số nghiên cứu 56

3.4 Biến chứng tụt HA sau đặt NKQ phân nhóm bệnh nhân huyết động ổn định trước đặt NKQ 61

3.5 Mối liên quan giữa tụt HA sau đặt NKQ và khả năng tử vong tại bệnh viện (tất cả dân số nghiên cứu) 66

3.6 Mối liên quan giữa tụt HA sau đặt NKQ và khả năng tử vong tại bệnh viện (phân nhóm bệnh nhân huyết động ổn định trước đặt NKQ) 69

C ƢƠNG 4 B N LUẬN 73

4.1 ặc điểm chung dân số nghiên cứu 74

4.2 Các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ 76

4.3 Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA sau đặt NKQ và nguy cơ tử vong tại bệnh viện 86

H N CHẾ CỦA Ề TÀI 92

KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tiếng Anh Tiếng Việt

ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến

triển

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

CPAP Continous positive airway pressure Áp lực dương đường thở liên

tục

HFNO High flow nasal oxygen Oxy lưu lượng cao qua mũi

NIPPV Non – invasive positive pressure

ventilation

Thông khí không xâm nhập áplực dương

SpO2 Saturation of peripheral oxygen ộ bão hòa oxy mao mạch

DAN MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm MACOCCHA 19

Bảng 2.1 Biến số về đặc điểm dân số 42

Bảng 2.2 Biến số độc lập 43

Bảng 2.3 Biến số kết cục 46

Bảng 3.1 ặc điểm bệnh lý mạn tính của dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.2 Chỉ định đặt NKQ 51

Bảng 3.3 Liều trung bình của thuốc sử dụng khi đặt NKQ 53

Bảng 3.4 ặc điểm chung của dân số nghiên cứu 54

Bảng 3.5 Các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ 55

Bảng 3.6 ặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ 56

Bảng 3.7 Chỉ định đặt NKQ của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ 57

Bảng 3.8 Sử dụng thuốc an thần, tiền mê khi đặt NKQ của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ 58

Bảng 3.9 Liều trung bình của các thuốc sử dụng khi đặt NKQ của 2 nhóm tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ 59

Bảng 3.10 Thời gian điều trị của hai nhóm bệnh nhân tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ 60

Bảng 3.11 Tỉ lệ tử vong của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ 60

Bảng 3.12 ặc điểm chung của hai nhóm có tụt HA và không tụt HA sau đặt

NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) 61Bảng 3.13 Chỉ định đặt NKQ của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không

tụt HA sau đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) 62Bảng 3.14 Sử dụng thuốc an thần, tiền mê khi đặt NKQ của hai nhóm bệnh

nhân có tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ (huyết động ổn địnhtrước đặt NKQ) 63Bảng 3.15 Liều thuốc trung bình của 2 nhóm bệnh nhân tụt HA và không tụt

HA sau đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) 64Bảng 3.16 Thời gian điều trị của 2 nhóm bệnh nhân tụt HA và không tụt HA

sau đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) 64Bảng 3.17 Tỉ lệ tử vong của 2 nhóm bệnh nhân tụt HA và không tụt HA sau

đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) 65Bảng 3.18 Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện

(dân số nghiên cứu) (phân tích đơn biến) 66Bảng 3.19 Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện

(dân số nghiên cứu) (phân tích đa biến) 68Bảng 3.20 Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện

(phân nhóm huyết động ổn định trước đặt NKQ) (phân tích đơnbiến) 69Bảng 3.21 Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện

(phân nhóm huyết động ổn định trước đặt NKQ) (phân tích đabiến) 71Bảng 4.1 Tỉ lệ tụt HA sau đặt NKQ trong một số nghiên cứu 81

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Phân phối theo nhóm tuổi cùa dân số nghiên cứu 49Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ sử dụng thuốc an thần, tiền mê khi đặt NKQ 52Biểu đồ 3.3 Thời gian điều trị 53

DAN MỤC CÁC ÌN

Hình 1.1 ường hô hấp 4

Hình 1.2 Hình ảnh soi thanh quản 6

Hình 1.3 ác độ của Mallampati 20

Hình 1.4 i động hàm trên 20

Hình 1.5 Ảnh soi thanh quản theo Cormack-Lehane 21

Hình 1.6 Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu V-E 22

Hình 1.7 Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu E-O – kiểu 1 23

Hình 1.8 Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu E-O – kiểu 2 23

Hình 1.9 Các trục quan sát thanh quản 27

Hình 1.10 Soi thanh quản với đèn Macintosh 29

DANH MỤC CÁC SƠ

Sơ đồ 2.1 ác bước tiến hành nghiên cứu 42

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 50

ẶT VẤN Ề

Bệnh nhân nặng nhập khoa hồi sức tích cực (HST ) thường phải đặt nộikhí quản (NKQ) để kiểm soát đường thở [41], [52] Thủ thuật đặt NKQ là mộtthủ thuật rất quan trọng, là một trong những kỹ năng quan trọng nhất của bác

sĩ hồi sức Mặc dù thủ thuật đem lại nhiều lợi ích cho hồi sức bệnh nhânnhưng đây không phải là thủ thuật hoàn toàn an toàn cho bệnh nhân, khôngthể tránh khỏi những biến chứng có thể xảy ra [26], [31], [65]

Khác với bệnh nhân phẫu thuật chọn lọc tại phòng mổ, bệnh nhân nặngđặt NKQ tại khoa HST thường có biểu hiện suy hô hấp nặng, huyết độngkhông ổn định, tăng nhạy cảm tác dụng phụ của thuốc an thần, dạ dày đầy vàcác bệnh lý tim mạch kèm theo [23] Ngoài ra, thiếu đào tạo, giám sát và hỗtrợ, thiếu trang thiết bị, không thể đánh giá và lập kế hoạch cho kiểm soátđường thở khó càng làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan kiểm soát đườngthở [7], [8], [16] Trong phòng mổ, điều kiện kiểm soát tốt, có chuẩn bị, bệnhnhân trong tình trạng ổn định thì biến chứng ít xảy ra hơn [41], [90] Biếnchứng tức thì liên quan đến đặt NKQ bao gồm chấn thương tại chỗ, đặt NKQkhó, hít sặc, đặt nhầm vào thực quản, tụt huyết áp (HA) và giảm oxy máunặng, ngừng tim [27], [48], [49], [52] Trong đó tỉ lệ biến chứng đe dọa tínhmạng như tụt HA và giảm oxy máu nặng sau đặt NKQ lên đến 20 – 50%trường hợp [39], [84], [85], [87]

Tụt HA ở bệnh nhân HST có liên quan đến gia tăng tổn thương cơ tim,tổn thương thận cấp và nguy cơ tử vong [36] Trên thế giới đ có nhiềunghiên cứu về đặt NKQ và những biến chứng liên quan thủ thuật này, nhất làbiến chứng về rối loạn huyết động sau khi đặt NKQ trên các đối tượng bệnhnhân khác nhau Theo đó biến chứng này cũng liên quan đến các kết cục xấu

trên lâm sàng như liên quan tăng nguy cơ tử vong, thời gian điều tri tại bệnhviện, thời gian điều trị tại khoa HSTC [39], [68], [69].

Tại Việt Nam, mặc dù đặt NKQ là thủ thuật cấp cứu khá phổ biến nhưngchưa có nhiều nghiên cứu về các vấn đề liên quan thủ thuật, các biến chứngtức thì liên quan đến đặt NKQ, nhất là chưa có nghiên cứu khảo sát tình trạnghuyết động của bệnh nhân sau đặt NKQ tại khoa HST o đó chúng tôimuốn thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các biến chứng tức thì thườngxảy ra khi đặt NKQ tại khoa HSTC Trong các biến chứng thì tụt HA sau đặtNKQ ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân HSTC Vì vậy, chúng tôi cũng muốnkhảo sát mối liên quan của biến chứng này với một số kết cục lâm sàng củabệnh nhân HST được đặt NKQ

Câu hỏi nghiên cứu:

Tỷ lệ các biến chứng tức thì liên quan đến đặt NKQ tại khoa HST làbao nhiêu và có mối liên quan giữa biến chứng tụt HA sau đặt NKQ và nguy

cơ tử vong trong bệnh viện không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ

2 Khảo sát mối liên quan giữa biến chứng tụt HA sau đặt NKQ với nguy cơ

tử vong trong bệnh viện

C ƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 GIẢI PHẪU ƢỜNG HÔ HẤP [78]

Về mặt giải phẫu, đường hô hấp được chia thành 2 phần: đường hô hấptrên (mũi, khoang mũi, hầu) và đường hô hấp dưới (thanh quản, khí quản, phếquản, phế quản phân thùy, nhánh phế quản, ống phế nang và phế nang)

Về phương diện chức năng, đường hô hấp chia làm 2 phần: phần dẫn khí(mũi, khoang mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản đến tận các nhánhphế quản nhỏ) và phần trao đổi khí (phế quản hô hấp, ống phế nang và phếnang)

Hình 1.1 Đường hô hấp Nguồn: Philip T 2012 [78]

Mũi

Phếquản

Khí quảnThanh quảnHầu

Khoang mũi

Phổi

ường hô hấp trên

ường hô hấp dưới

1.1.1 Đường hô hấp trên

Mũi: Gồm xương và sụn, nối vào sọ mặt Mũi là cấu trúc hình tháp, vách

ngăn mũi chia mũi thành hai khoang mũi ác khoang mũi được lót bởi niêmmạc có chức năng làm ấm và ẩm khí hít vào Các xoang cạnh mũi dẫn lưu vàokhoang mũi Phần sau của miệng mở thành miệng hầu Khi bệnh nhân ở tưthế nằm ngửa và mất ý thức, lưỡi và hàm dưới có thể trượt ra sau gây tắcđường thở bên trong miệng hầu

Hầu: Là một ống xơ - cơ hình chữ U trải từ sàn sọ tới sụn nhẫn Hầu bị

giới hạn phía trước và trên bởi khoang mũi, tiếp theo ở phía dưới là miệng, vàsau đó là thanh quản Những đường biên này chia hầu thành mũi hầu, miệnghầu và thanh hầu tương ứng

1.1.2 Đường hô hấp dưới

Thanh quản: Sụn nắp thanh quản bảo vệ lỗ mở vào thanh môn hay lối

vào thanh môn Sụn nắp thanh quản là cấu trúc bằng sụn đàn hồi được baophủ bởi niêm mạc gắn vào phía trước và phía sau tới thanh quản ên dưới lốivào thanh môn là thanh quản

Thanh quản được giới hạn bởi các nếp sụn phễu, đỉnh của sụn nắp thanhmôn và mép sau của bờ dưới sụn nhẫn Thanh quản phình ra phía sau tạothành hầu thanh quản Kích thước thanh quản dài 44mm, rộng 43mm, đườngkính trước sau là 36mm, di động ngay dưới da ở vùng cổ trước khi nuốt.Thanh quản được cấu tạo bởi tổ chức sụn, sợi và cơ Gồm 2 loại sụn là sụnđơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụnphễu, sụn sừng, sụn vừng, sụn chêm, sụn thóc)

Hình 1.2 Hình ảnh soi thanh quản Nguồn: Philip T 2012 [78]

Khí quản: Khí quản là một ống dẫn khí nối từ thanh quản xuống dưới

ngang mức đốt sống ngực thứ 5 (đến carina), nằm trong trung thất, có đườngkính trong là 12mm, đường kính ngoài 25mm và chiều dài từ 10-12cm, chứamột hệ thống dày đặc các mô liên kết thông thường với các cơ trơn bao bọcxung quanh 15-20 vòng sụn trong suốt hình chữ C Những sụn này chống đỡmặt trước và mặt bên của khí quản, bảo vệ và tạo khung cho khí quản Thànhsau khí quản không có sụn, là một màng liên kết đàn hồi và những bó cơ trơn,liên kết trực tiếp với thực quản

Phế quản và phế nang: Bắt đầu từ carina, đường thở được chia thành 2

đường dẫn khí xuống 2 phổi gọi là phế quản gốc phải và phế quản gốc trái,bên trái nằm ngang hơn bên phải Bên phải có 3 thùy là thùy trên, giữa vàdưới ên trái có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới Các thùy phổi này phânchia nhánh xuống thành các phân thùy nhỏ hơn, đến phế quản tận là từ 16-18

Lưỡi Sụn nắp thanh quản ăng thanh

thất

Dây thanh âm

Sụn khí quản

Sụn chêm

Sụn sừngTrước

Sau

cấp, cuối cùng là phế quản hô hấp, ống phế nang rồi đến phế nang Tổng cộng

cả hai phổi có khoảng 300-400 triệu phế nang

1.2 CÁC ÁP ỨNG SINH LÝ KHI KIỂM SOÁT ƢỜNG THỞ [57]

Soi thanh quản, đặt NKQ và các thao tác khác trên đường thở như đặtdụng cụ thông khí trên thanh môn, mở khí quản là những tác nhân kích thíchmạnh mẽ hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, với các phản ứng thay đổi

và đôi khi không thể đoán trước được ở bất kỳ bệnh nhân nào, đặc biệt làbệnh nhân nặng Bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu, tăng O2 máu, giảmthể tích tuần hoàn, nhiễm toan và các tình trạng bệnh nặng khác có thể đẩyhoạt động của hệ thống giao cảm của bệnh nhân lên gần như tối đa, dẫn đếnphản ứng tăng tiết catecholamine mức cao nhất [68] Mặc dù những đáp ứngnày có thể xảy ra trong thời gian ngắn và ít để lại hậu quả ở những người khỏemạnh, nhưng các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra ở những bệnh nhân

có bệnh mạch vành tiềm ẩn hoặc bệnh lý thần kinh nội sọ

Kiểm soát đường thở trong các trường hợp khẩn cấp có thể bị cản trở dođường thở khó cần soi thanh quản nhiều lần, hít sặc…gây ra tình trạng giảmoxy máu nghiêm trọng, rối loạn nhịp chậm do phản xạ tủy với tụt HA sau đó,giảm cung lượng tim và trụy tim mạch

1.2.1 Đáp ứng sinh lý với thủ thuật đặt NKQ ở bệnh nhân có tình trạng sinh lý ổn định

ác đáp ứng tim mạch đối với thao tác trên đường thở khởi đầu bởi cáccảm thụ quan phản ứng với kích thích mô ở vùng trên thanh môn và trong khíquản Nằm ở niêm mạc đường thở, các cảm thụ quan cơ học với các sợimyelin đường kính nhỏ, các cảm thụ quan đáp ứng chậm với các sợi myelinđường kính lớn, và các đầu tận thần kinh không có myelin Với vị trí bề mặt

quả để làm giảm các phản xạ tim mạch đối với các thao tác trên đường thở.Các dây thần kinh hướng tâm ở hầu họng và thần kinh phế vị truyền các xungđộng này đến thân não, từ đó gây ra đáp ứng của hệ thần kinh giao cảm vàphó giao cảm.

áp ứng nhịp tim chậm thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi soithanh quản hoặc đặt NKQ Phản xạ này hiếm khi gặp ở người lớn Ở ngườilớn và thanh thiếu niên, đáp ứng phổ biến hơn đối với thao tác trên đường thở

là tăng HA và nhịp tim nhanh qua trung gian của dây thần kinh điều hòa nhịptim và chuỗi hạch giao cảm áp ứng này do sự phóng thích norepinephrine

từ các đầu tận thần kinh adrenergic và sự bài tiết epinephrine từ tủy thượngthận Tăng HA khi đặt NKQ cũng là kết quả của việc kích hoạt hệ thốngrenin-angiotensin, do tiết renin từ cầu thận với các đầu tận thần kinh β-adrenergic

Ngoài việc kích hoạt hệ thần kinh tự chủ, soi thanh quản và đặt NKQcòn kích thích hệ thần kinh trung ương, với sự gia tăng hoạt động điện n o đồ,tốc độ chuyển hóa n o và lưu lượng máu não

Ảnh hưởng của đặt NKQ trên hệ mạch phổi có lẽ ít được hiểu rõ hơn sovới các phản ứng gây ra trong tuần hoàn hệ thống húng thường đi đôi vớinhững thay đổi về phản ứng của đường thở liên quan đến việc đặt NKQ Cothắt phế quản cấp tính hoặc đặt ống NKQ vào phế quản gốc dẫn đến giảmtưới máu rõ rệt ở phần phổi được thông khí kém, gây ra giảm độ bão hòa củamáu tĩnh mạch phổi và sau đó là giảm nồng độ oxy máu động mạch Ngoài ra,

áp lực dương cuối thở ra sau khi đặt NKQ gây ra giảm cung lượng tim dogiảm hồi lưu tĩnh mạch Tác động của những thay đổi này có thể rất rõ rệt ởnhững bệnh nhân bị suy tim hoặc giảm thể tích tuần hoàn

1.2.2 Đặt NKQ ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cung và cầuO2 cơ tim Khi nồng độ oxy trong máu ổn định, cung cấp O2 cho cơ tim hầunhư hoàn toàn phụ thuộc vào lưu lượng tưới máu mạch vành Cân bằng O2 cơtim phụ thuộc vào tần số tim và sức căng của thành cơ tim Trong đó, tăngnhịp tim là yếu tố quan trọng hơn Nhịp tim nhanh không chỉ làm tăng mứctiêu thụ O2 của cơ tim mà còn làm giảm tưới máu mạch vành trong thì tâmtrương, do đó làm giảm cung cấp O2 cho cơ tim ác phản xạ thần kinh nộitiết đối với thao tác trên đường thở cũng dẫn đến nhịp tim nhanh và tăng HA,dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim Biểu hiện là các đợt thiếu máu cục bộ ngắn(dưới 10 phút), trên điện tâm đồ có thể có đoạn ST chênh xuống.

Bệnh nhân với phình động mạch chủ cũng có nguy cơ đặc biệt bị cácbiến chứng liên quan đến tăng HA đột ngột trong quá trình kiểm soát đườngthở Thành động mạch mỏng kết hợp với sự gia tăng đột ngột áp lực nội mạch

có thể dẫn đến vỡ phình mạch và tình trạng bệnh nhân xấu đi đột ngột

1.2.3 Đặt NKQ ở bệnh nhân có bệnh lý não

Phình động mạch nội sọ và dị dạng động tĩnh mạch với một xuất huyếtnhỏ cũng có thể là dấu hiệu cảnh báo Trong giai đoạn tăng HA khi đặt NKQ,những tổn thương này có khả năng bị xuất huyết tái phát gây tổn thương thầnkinh đột ngột và vĩnh viễn

Các phản ứng phản xạ khi đặt NKQ cũng là một nguy cơ tiềm ẩn đối vớinhững bệnh nhân bị tổn thương nội sọ do khối choán chỗ nội sọ, phù não Hokhông kiểm soát có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực và trong ổ bụng, do

đó làm tăng áp lực dịch não tủy và có thể dẫn đến giảm tưới máu não Ởnhững bệnh nhân bị giảm khả năng tự điều chỉnh của não (chấn thương sọnão, tai biến mạch máu n o…), xu hướng tưới máu n o bình thường không

NKQ, HA tăng, làm tăng rõ rệt tưới máu và thể tích máu n o, do đó có thểgây ra tăng áp lực nội sọ nguy hiểm, có thể dẫn đến thoát vị trong não và tổnthương thần kinh nghiêm trọng.

1.2.4 Ảnh hưởng tim phổi của thông khí áp lực dương

Hồi lưu tĩnh mạch được xác định bằng chênh lệch giữa áp lực trung bìnhtrong hệ thống tĩnh mạch ngoại vi và áp lực trung bình nhĩ phải Sự gia tăng

áp suất trong lồng ngực do thông khí áp lực dương có thể làm tăng áp suấttĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, và do đó làm giảm lượng máu vềnhĩ phải iều này dẫn đến giảm cung lượng tim và tụt HA có thể xảy ra.Những bệnh nhân bị giảm thể tích nội mạch có thể có phản ứng tụt HA quámức do hiện tượng này

1.2.5 Hạn chế các đáp ứng sinh lý tim mạch

Việc sử dụng tích cực các thuốc an thần, tiền mê, thuốc ức chế thần kinh

cơ có thể là một con dao hai lưỡi, một bên là phản ứng tăng HA và tăng nhịptim trong quá trình thao tác trên đường thở và một bên là tụt HA nặng vàogiai đoạn yên lặng, không có kích thích sau khi thao tác trên đường thở [68].Thách thức chính là lựa chọn thuốc để đạt được mục tiêu làm giảm hoặc ngănchặn phản ứng tăng động sau soi thanh quản trong một khoảng thời gian ngắnvới ảnh hưởng tối thiểu về sau

Theo nguyên tắc chung, có thể giảm thiểu các phản ứng của tim mạchbằng cách hạn chế kích thích cảm thụ quan đường thở, bắt đầu bằng thao tácngay tại thanh quản Ví dụ, ấn sụn nhẫn với lực tác động khoảng 4,5 kg được

sử dụng rộng r i để ngăn trào ngược dịch dạ dày hoặc để tạo điều kiện quansát thanh quản Trong một nghiên cứu mù đôi, ấn mạnh sụn nhẫn dẫn đến đápứng tăng nhịp tim và HA đối với đặt NKQ cao hơn đáng kể so với xảy ra ởnhững bệnh nhân được ấn sụn nhẫn nhẹ nhàng [80]

Soi thanh quản là một thủ thuật kích thích vừa phải và sử dụng một lưỡiđèn thẳng (lưỡi đèn Miller) làm HA cao hơn đáng kể so với việc sử dụng lưỡiđèn cong (Macintosh hoặc McCoy) [74].

1.2.6 Tụt HA sau đặt NKQ

Tỷ lệ tụt HA sau đặt NKQ trong tình huống khẩn cấp là phổ biến nhấttrong số các thay đổi huyết động và có thể dựa trên nhiều yếu tố, đơn lẻ hoặckết hợp Tình trạng tăng tiết catecholamine do stress, có thể che dấu cácnguyên nhân tiềm ẩn của tụt HA iều này chỉ trở nên rõ ràng sau khi đặtNKQ ở những bệnh nhân bị bệnh nặng Thông khí áp lực dương và PEEP,giãn mạch và giảm co bóp cơ tim do thuốc gây mê, có thể góp phần gây tụt

HA sau đặt NKQ [31] Bù dịch, thuốc vận mạch cần sử dụng để làm giảm tìnhtrạng suy sụp huyết động nghiêm trọng [53]

Chọn lựa phương pháp để chuẩn bị cho bệnh nhân cần kiểm soát đườngthở thay đổi tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và kinh nghiệm củabác sĩ Việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ hoặc không dùng thuốc có thể thíchhợp cho một số bệnh nhân trong bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng, hoặc nghingờ đường thở khó Hầu hết bệnh nhân thường được dùng thuốc an thần, tiền

mê đường tĩnh mạch kèm theo hoặc không thuốc ức chế thần kinh cơ Thuốc

an thần như benzodiazepine, propofol và etomidate là những thuốc thườngđược lựa chọn trong đặt NKQ Midazolam dùng khi đặt NKQ có thể gây tụt

HA liên quan liều lượng [20]

ối lập với phản ứng tăng động thường thấy khi đặt NKQ là nhịp tim độtngột chậm lại ó là một phản ứng không mong muốn, bởi vì nó hầu như dẫnđến rối loạn huyết động Bệnh nhân đ sử dụng các loại thuốc làm chậm dẫntruyền nút nhĩ thất, sử dụng fentanyl có thể tăng nguy cơ làm chậm nhịp tim

này, nhưng có thể dẫn đến suy sụp huyết động nếu sự cân bằng giao cảm phó giao cảm nghiêng về phía kích thích thần kinh phế vị Nhịp tim chậm dothuốc, nhịp tim chậm do chính bệnh nhân, đôi khi có giảm oxy máu nghiêmtrọng hoặc tăng áp lực nội sọ, có thể làm cho bệnh nhân chậm nhịp tim hơnnữa Soi thanh quản mạnh và đặt NKQ kéo dài có thể dẫn đến giảm oxy máunặng, kéo dài, nhịp tim chậm và ngừng tim [66].

-1.3 ẢN ƢỞNG CỦA MỘT S TÌNH TR NG BỆN LÝ ẾN QUÁ TRÌN ẶT NKQ

Bệnh nhân cần đặt NKQ là những bệnh nhân nặng, tiên lượng xấu Vớimột số tình trạng bệnh lý nguy cơ cao như giảm oxy máu, nhiễm toan nặng,rối loạn huyết động trước đặt NKQ, bệnh nhân hồi sức thường có kết cục xấuhơn [27], [48], [49], [52]

1.3.1 Nhiễm toan chuyển hóa

Khi có tình trạng toan chuyển hóa sẽ có bù trừ hô hấp Hệ hô hấp sẽ bùtrừ bằng cách tăng tần số thở, tăng thể tích khí lưu thông dẫn đến tăng thôngkhí phút và khả năng xảy ra suy hô hấp do kiệt cơ Không giống như nhiễmtoan hô hấp, nhiễm toan chuyển hóa không được điều chỉnh bằng thở máy.Nên chẩn đoán và điều trị nguyên nhân cơ bản, cũng như tránh đặt NKQ ởbệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa nặng nếu có thể Tuy nhiên, bệnh nhân cóthể không duy trì được bù trừ hô hấp hoặc ý thức có thể xấu đi cần phải đặtNKQ và thở máy Trì hoãn thở máy cho đến khi suy hô hấp có thể gây tửvong Vì vậy tất cả các bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nặng phải đượcđánh giá lại thường xuyên

1.3.2 Tụt HA và sốc

Bệnh nhân bị sốc và tụt HA cần đặt NKQ thở máy có nguy cơ cao bị trụytim mạch trong khi đặt NKQ [49], [52], [82] Tụt HA sau đặt có liên quan

đến các kết cục bất lợi, do đó cần được điều trị tích cực để hạn chế biến chứngnày Các nghiên cứu cho thấy tụt HA trước đặt NKQ và chỉ số sốc (nhịp tim /

HA tâm thu) ≥ 0,8 – 0,9 là những yếu tố dự báo tốt nhất về ngừng tim và tụt

HA sau đặt NKQ [37], [39], [49] Có nhiều yếu tố góp phần gây ra tình trạngtrụy tim mạch sau đặt NKQ bao gồm mức độ nặng của bệnh lý nền, tuổi, giảmoxy máu, tác dụng của thuốc an thần, tiền mê và hậu quả huyết động củathông khí áp lực dương [48], [50], [62]

Hồi sức trước đặt NKQ là cần thiết Nên bù dịch nếu tình trạng giảm thểtích tuần hoàn xảy ra Tụt HA do giảm thể tích tuần hoàn sẽ trầm trọng hơn

do giảm hồi lưu tĩnh mạch với thông khí áp lực dương [23] Với bệnh nhâncòn tụt HA sau bù dịch cần dùng thuốc vận mạch sớm để nâng HA [56]

Bất kỳ thuốc an thần nào cũng có thể gây tụt HA do làm giảm phản ứnggiao cảm [35], [58] Sử dụng thuốc an thần với liều lượng không thích hợplàm trầm trọng thêm hoặc dẫn đến tụt HA Propofol có tỷ lệ hạ HA cao do gâygiảm co cơ tim, gi n mạch và ức chế giao cảm [50] Ketamine hoạt động nhưmột chất giao cảm bằng cách kích thích giải phóng các catecholamine nộisinh Sự giải phóng catecholamine nội sinh cho phép ổn định huyết động Tuynhiên ở những người có tình trạng sốc kéo dài có nguy cơ bị cạn kiệtcatecholamine và tụt HA sau khi dùng ketamine có thể gặp ở dân số này [64]

1.3.3 Bệnh phổi tắc nghẽn

ợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn dẫn đến hẹp đường thở và co thắt phếquản gây tăng sức cản đường thở, ứ khí phế nang, gia tăng khoảng chết vàsuy hô hấp, dẫn đến tăng Pa O2 và toan hô hấp cấp Thông khí áp lực dượng(NIPPV) làm giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu đặt NKQ và nên là liệu pháp đầutay ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tăng O2 máu do đợt cấp COPD [76] Khi

chỉ định với NIPPV hoặc không dung nạp với NIPPV, cần đặt NKQ và thởmáy Khi lựa chọn thuốc tiền mê ở những người bị bệnh phổi tắc nghẽn, cầnchú ý đến các bệnh đồng thời như suy tim, tăng áp phổi cũng như tình trạnghuyết động hiện tại Có thể cân nhắc bù dịch trong dân số này vì nguy cơgiảm hồi lưu tĩnh mạch dẫn đến tụt HA, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ứ khí

do NIPPV trước khi đặt NKQ [54] ài đặt thông số máy thở không thích hợp

có thể dẫn đến bẫy khí, áp suất trong lồng ngực càng cao càng làm giảm hồilưu tĩnh mạch hoặc chấn thương áp lực và tràn khí màng phổi [62]

1.3.4 Tăng áp phổi, suy thất phải và thuyên tắc động mạch phổi

Khởi mê để đặt NKQ và thông khí áp lực dương ở bệnh nhân tăng ápphổi và rối loạn chức năng thất phải rất rủi ro, và xử trí không đúng có thể dẫnđến trụy tim mạch Cần xác định bệnh nhân suy thất phải và tăng áp độngmạch phổi bằng tiền sử, khám lâm sàng và siêu âm tim để lường trước vàchuẩn bị cho những thách thức về huyết động

Giảm oxy máu cấp tính, tăng CO2 máu và nhiễm toan dẫn đến co mạchphổi và tăng kháng lực mạch phổi Thất phải được tưới máu trong thời kỳ tâmthu và tâm trương vì áp lực thất phải và sức căng thành tâm thất thấp [93].Khi áp lực động mạch phổi vượt quá HA hệ thống, tưới máu thất phải giảm,dẫn đến thiếu máu cục bộ thất phải Tụt HA trước khi đặt NKQ hay khi khởi

mê đặt NKQ, đặc biệt khi kết hợp với sự gia tăng kháng lực mạch phổi làmgiảm tưới máu thất phải hơn nữa và nguy cơ suy sụp huyết động không hồiphục [43] Quá tải thể tích có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giãn thấtphải và thiếu máu cục bộ, trong khi giảm thể tích tuần hoàn sẽ làm giảm cunglượng tim Thông khí áp lực dương làm giảm tiền tải và tăng kháng lực mạchphổi làm trầm trọng thêm tình trạng suy thất phải và rối loạn huyết động

1.3.5 Giảm oxy máu nặng

Suy hô hấp giảm oxy máu do viêm phổi và các nguyên nhân khác là lý

do phổ biến của đặt NKQ Tuy nhiên, mặc dù là một thủ thuật cần thiết vàcứu sống ở những bệnh nhân nặng, đặt NKQ có thể gây ra những hậu quảnghiêm trọng, bao gồm giảm oxy máu và trụy tim mạch Giảm oxy máunghiêm trọng trong khi đặt NKQ có liên quan đến các kết cục bất lợi và làmột yếu tố nguy cơ dẫn đến ngừng tim liên quan đến đặt NKQ [52], [67] Quátrình tiền oxy hóa và oxy hóa khi ngưng thở là 2 biện pháp can thiệp trướctiên để cải thiện độ b o hòa oxy máu trước khi đặt NKQ và hạn chế giảm độ

b o hòa oxy máu trong khi đặt NKQ

1.3.6 Béo phì

Béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong kiểm soát đường thở ởbệnh nhân nặng [18], [25] Bệnh nhân béo phì có MI > 30 có nguy cơ biếnchứng quản lý đường thở cao gấp hai lần so với bệnh nhân gầy và gấp bốn lầnvới MI > 40 ặt NKQ khó gấp đôi so với bệnh nhân không béo ở khoaHSTC và các biến chứng đe dọa tính mạng tăng gấp 22 lần so với ngườikhông béo phì Các biến chứng bao gồm đặt NKQ khó (16%), giảm oxy máunặng (39%), trụy tim mạch (22%), ngừng tim (11%) và tử vong (4%) Béo phìcũng là một yếu tố nguy cơ gây khó thông khí qua mặt nạ, đặt dụng cụ thôngkhí trên nắp thanh môn, đặt NKQ, và mở đường thở cấp cứu trước cổ [79].Vấn đề chính của béo phì là tốc độ và mức độ nghiêm trọng của giảm độ bãohòa oxy máu Nếu đặt NKQ thất bại, có thể xảy ra tình trạng giảm oxy máunhanh chóng Không khuyến cáo đặt NKQ nhiều lần mà nên chuyển tiếpnhanh chóng các bước cấp cứu đường thở tiếp theo ở bệnh nhân béo phì đặtNKQ thất bại

1.4 CHỈ ỊN ẶT NKQ [1], [44], [45]

Quyết định về việc có đặt NKQ cho một bệnh nhân bị bệnh nặng đôi khikhông rõ ràng, nhất là ở bệnh nhân sau khi thông khí không xâm lấn áp lựcdương (NIPPV).

1.4.1 Các chỉ định đặt NKQ

a Hỗ trợ đường thở

ường thở bị tắc nghẽn về mặt giải phẫu: Tắc nghẽn đường thở cấp tính

do chấn thương, dị vật, bỏng đường hô hấp trên, nhiễm trùng, phù mạch, phù

nề hay co thắt thanh quản, u thanh quản

Mất các phản xạ bảo vệ đường thở do bệnh nhân rối loạn tri giác do chấnthương đầu, quá liều thuốc, tai biến mạch máu não hay nhiễm trùng hệ thầnkinh trung ương

Cần sử dụng thuốc an thần và bệnh nhân không thể kiểm soát đường thở

b Bệnh lý hô hấp

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Giảm thông khí (nguyên nhân thần kinh trung ương hoặc do yếu cơ)Suy hô hấp giảm oxy máu

Suy hô hấp tăng O2 máu không cải thiện với thông khí không xâm lấnRút NKQ thất bại

c Nguyên nhân tuần hoàn

Ngừng hô hấp tuần hoàn

Phù phổi không đáp ứng với thông khí không xâm lấn

Sốc

d Các tình huống khác

Tăng áp lực nội sọ cần tăng thông khí

Vận chuyển bệnh nhân

Bệnh nhân chấn thương đầu, nên đặt NKQ khi có 1 trong các tiêu chuẩn:

 Glasgow Coma Score < 8

Bệnh nhân không dung nạp được NIPPV

Giải phẫu không thuận lợi và mặt nạ kém khít hoặc rò rỉ khí nhiều

Tăng O2 máu tiến triển mặc dù đạt mức hỗ trợ (thường là hơn 1 giờ)

Áp lực đường thở cao không thể chấp nhận được (thường mức áp lực >20cmH2O)

Hạ oxy máu vẫn kéo dài mặc dù NIPPV liên tục ở mức thích hợp vàFiO2 cao

Giảm ý thức và không có khả năng bảo vệ đường thở

Kiệt cơ hô hấp hoặc sắp ngừng thở

1.4.2 Chống chỉ định đặt NKQ

Chấn thương thanh khí quản

Khó thông khí trên nắp thanh môn: dù thử nhiều lần.

Soi thanh quản khó: Không thể nhìn thấy bất kỳ phần nào của dây

thanh âm sau nhiều lần thử

Đặt NKQ khó: ặt NKQ bằng đèn soi thanh quản > 3 lần, hoặc thời

gian > 10 phút và được thực hiện bởi một bác sĩ gây mê/ HST đ được đàotạo Hoặc không thể đặt NKQ sau nhiều lần thử

1.5.2 Một số thang điểm đánh giá đường thở khó

Tần suất đặt NKQ khó tăng ở bệnh nhân HST , dao động từ 8 - 23%phụ thuộc vào các báo cáo khác nhau

ánh giá đường thở đầy đủ trong khi bệnh nhân nguy kịch thường khôngkhả thi Tuy nhiên ngay cả ở những bệnh nhân bị giảm oxy, việc tháo mặt nạtrong vài giây có thể cho phép đánh giá đường thở cơ bản Oxy qua ống thôngmũi có thể được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá

a Thang điểm MACOCCHA [21], [33], [55]:

Các yếu tố dự báo chính của đặt NKQ khó liên quan đến bệnh nhân(Mallampati điểm III hoặc IV, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn,

giảm khả năng vận động của cột sống cổ, mở miệng hạn chế), bệnh lý đồngthời (hôn mê, thiếu oxy nặng) và bác sĩ điều trị (không phải là bác sĩ gây mê).

Bảng 1.1 Thang điểm MACOCCHA [22]

Các yếu tố liên quan

bệnh nhân

Hội chứng tắc nghẽn đường thở khi ngủ 2

Giảm oxy máu nặng SpO2 < 80% 1

Các yếu tố liên quan đến

ộ 2: nhìn thấy khẩu cái mềm, họng và lưỡi gà

ộ 3: nhìn thấy khẩu cái mềm và nền lưỡi gà

ộ 4: chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng, không thấy khẩu cái mềm

Hình 1.3 Các độ của Mallampati Nguồn: James 2011 [55]

Vận động của cột sống cổ: Chủ yếu là khớp chẩm - C1, thể hiện bằng

mức độ di động hàm trên

Hình 1.4 Di động hàm trên Nguồn: Finucane 2011 [29]

b Bộc lộ thanh quản theo Cormack-Lehane

Khái niệm soi thanh quản khó và đặt NKQ khó có mối quan hệ chặt chẽvới quan sát thanh môn khó Khi dùng đèn soi thanh quản để quan sát thanhmôn thì năm 1984, ormack và Lehane phân chia thành 4 độ, đến nay đđược sử dụng một cách hệ thống và rộng rãi [5], [19]

 ộ 1: nhìn thấy toàn bộ thanh môn, sụn nắp, sụn phễu

 ộ 2: nhìn thấy mép sau của thanh môn, sụn nắp, sụn phễu.

 ộ 3: chỉ nhìn thấy một phần sụn nắp

 ộ 4: không thấy cấu trúc của thanh quản

Khi Cormack-Lehane độ 1 và 2 thì khả năng đặt NKQ dễ

Khi Cormack-Lehane độ 3 và 4 thì khả năng đặt NKQ khó

Hình 1.5 Ảnh soi thanh quản theo Cormack-Lehane

Nguồn: Cormack 1984 [19]

1.6 QUÁ TRÌNH TIỀN OX ÓA TRƯỚC ẶT NKQ

1.6.1 Tiền oxy hóa

Bệnh nhân nặng ở HST thường bị thiếu oxy nhưng các phương pháptiền oxy hóa tiêu chuẩn thường chỉ có hiệu quả một phần Trong trường hợpkhông bị suy hô hấp, tiền oxy hóa hiệu quả với mặt nạ khít kín oxy 100% 10-15l/p trong 3 phút [30] Thời gian được kéo dài hơn từ 4-8 phút cho thấy hiệuquả rất nhỏ hoặc thậm chí có hại trên một nghiên cứu ở bệnh nhân HSTC

[82] Có thể sử dụng bóng bóp có van điều chỉnh áp lực dương đường thở liêntục (CPAP) [60].

Cần chọn mặt nạ có kích cỡ phù hợp và kỹ thuật giữ mặt nạ bằng 2 tay

để có thể giảm hở mặt nạ [26], [83]

Hình 1.6 Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu V-E

Nguồn: Semler 2016 [83]

Hình 1.7 Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu E-O – kiểu 1

Nguồn: Semler 2016 [83]

Hình 1.8 Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu E-O – kiểu 2

Nguồn: Semler 2016 [83]

Bệnh nhân HSTC vẫn có thể giảm độ b o hòa oxy máu nhanh hơn dodung tích khí cặn chức nặng thấp, tốc độ tiêu thụ oxy cao hơn và phù phếnang Phù phế nang sẽ làm giảm bề mặt phế nang mao mạch để trao đổi khí.

o đó, thậm chí đ dự trữ oxy đầy đủ thì sự trao đổi khí qua màng phế nangmao mạch cũng bị cản trở Những bệnh nhân này có chênh áp mao mạch -phế nang cao ((A-a) gradient) Vì vậy nên dùng NIPPV để tiền oxy hóa máucho những bệnh nhân này, nhằm giúp giảm nối tắt trong phổi do huy động cácphế nang bị xẹp [23] NIPPV với CPAP 5 – 10cm H2O đ được chứng minhcải thiện oxy hóa [9]

Oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNO) với lưu lượng oxy 30 – 70l/p là mộtbiện pháp thay thế Các chống chỉ định bao gồm chấn thương mặt nghiêmtrọng hoặc nghi ngờ g y xương sọ [53] HFNO kéo dài thời gian ngưng thở antoàn trong môi trường gây mê và đ được nghiên cứu để tiền oxy hóa trongtrường hợp nguy kịch Bằng chứng hiện tại cho thấy không có hại nhưngkhông có lợi ích từ việc sử dụng HFNO và các hạn chế của các nghiên cứuhiện có khiến bằng chứng không thuyết phục [83], [91]

Tiền oxy hóa trước khi gây mê có thể khó khăn ở bệnh nhân kích động;dùng liều nhỏ của thuốc an thần như ketamine giúp quá trình tiền oxy hóahiệu quả [92] Với bệnh nhân đ được sử dụng NIPPV, CPAP hoặc HFNOnên đặt NKQ ngay khi nhận thấy các phương thức này đang thất bại; chậm trễ

có thể dẫn đến thiếu oxy máu nặng trong khi đặt NKQ

Nên tiền oxy hóa thông qua mặt nạ và bóng có khả năng tạo CPAP Oxymũi cũng nên được dùng trong suốt quá trình kiểm soát đường thở với lưulượng 5 lít/phút khi bệnh nhân còn tỉnh và tăng lên 15l/phút khi bệnh nhânmất ý thức Khuyến cáo dùng CPAP với 5 – 10cm H2O nếu quá trình oxy hóa

không cải thiện HFNO có thể hợp lý nếu đang sử dụng hoặc có thể đượcchọn thay ống thông mũi tiêu chuẩn [9], [29].

1.6.2 Oxy hóa trong khi đặt NKQ: oxy hóa khi ngưng thở

Với sự khởi đầu của ngưng thở và ức chế thần kinh cơ, giảm huy độngphế nang xảy ra và nếu không được can thiệp sẽ dẫn đến thiếu oxy máu.Khuyến cáo vẫn dùng oxy mũi 15 lít/ phút hoặc HFNO trong khi đặt NKQ[47] NIIPV với PAP trước khi đặt NKQ và giữa các lần đặt NKQ khi tìnhtrạng thiếu oxy xảy ra hoặc có khả năng xảy ra (ví dụ như suy hô hấp, béophì) [37] PAP cũng nên được sử dụng trước khi đặt NKQ nếu có vấn đềtăng O2 máu (nhiễm toan chuyển hóa, tăng áp lực nội sọ, tăng áp phổi) [94].Thông khí qua mặt nạ có CPAP có thể cải thiện oxy hóa, kéo dài thờigian ngưng thở an toàn và áp dụng cho các trường hợp thông khí qua mặt nạ

dễ Ngưng ấn sụn nhẫn nếu thông khí qua mặt nạ khó [33] Ấn sụn nhẫn thiếukinh nghiệm có thể cản trở đường vào thanh quản (hoặc đường thở trên) vàlàm cho oxy mũi không hiệu quả

Sử dụng đồng thời HFNO trong thông khí qua mặt nạ có thể dẫn đến áplực đường thở cao và cần phải theo dõi cẩn thận

1.7 ẶT NKQ QUA ƢỜNG MIỆNG [1]

1.7.1 Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủthuật

1.7.2 Chuẩn bị dụng cụ

Dụng cụ bao gồm đèn soi thanh quản và lưỡi đèn (thẳng hay cong) phùhợp, ống NKQ phù hợp bệnh nhân, que dẫn đường, bơm tiêm, ống hút đàm,

Ống NKQ tiêu chuẩn là một ống nhựa dùng một lần, được thiết kế đểđưa qua mũi hoặc miệng Có nhiều loại ống NKQ khác nhau để sử dụng trongcác tình huống chuyên biệt Tuy nhiên, một số tính năng là điểm chung giữacác kiểu khác nhau như bóng chèn thể tích cao, áp suất thấp; một đầu vát để

dễ dàng đi qua dây thanh âm; và một lỗ hình chữ nhật ở thành bên của ốngNKQ nhằm cung cấp thêm một đường thông khí nếu đầu xa của ống bị tắc dođàm hoặc máu

óng chèn được bơm căng đến thể tích tối thiểu mà không gây rò rỉ khívới thông khí áp suất dương p lực bóng chèn phải nhỏ hơn 25 cmH2O [89]

Áp lực bóng chèn cao có thể dẫn đến tổn thương niêm mạc khí quản, rối loạnchức năng dây thanh âm

Kích thước ống NKQ được mô tả dưới dạng đường kính trong (ID) Cácống NKQ nhỏ hơn làm tăng sức cản đường thở và công thở Các ống NKQlớn hơn có liên quan đến chấn thương niêm mạc thanh quản hoặc khí quản.Chọn ống NKQ có kích thước phù hợp Nhìn chung, ống NKQ có đườngkính 7,5 – 8mm là phù hợp cho bệnh nhân (người lớn) nam và 7mm cho bệnhnhân (người lớn) nữ

ác lưỡi đèn cong thoáng hơn cho việc đưa ống NKQ vào và thường ít

có khả năng hơn gây tổn thương răng [12] Lưỡi thẳng được ưu tiên ở nhữngbệnh nhân có khoảng cách cằm giáp ngắn và thường giúp nhìn rõ hơn thanhmôn ở những bệnh nhân có nắp thanh quản dài và mềm

Thông thường bác sĩ thường dùng đèn soi thanh quản (đèn Macintosh)với lưỡi cong là đủ khả năng đặt được NKQ Nếu đặt NKQ bằng phươngpháp này khó thì được xem là đặt NKQ khó, khi đó bắt buộc phải dùng các kỹthuật khác hỗ trợ

1.7.3 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

ể đặt ống NKQ thành công bằng đèn soi thanh quản thì phải có đường quansát thanh quản từ miệng đến thanh môn Năm 1944, annister và Macbeth đ

mô tả mối quan hệ giải phẫu để đạt được điều này Mối liên quan này baogồm sự xếp thẳng hàng của 3 trục giải phẫu (trục miệng, trục họng và trụcthanh quản).Tư thế kê gối dưới đầu và cổ ngửa tối đa là tư thế tối ưu cho sựsắp xếp thẳng hàng 3 trục, là tư thế tối ưu nhất cho sự quan sát thanh mônbằng đèn soi thanh quản

ể cải thiện sự quan sát thanh quản thì có thể ấn thanh quản từ phíangoài phần sụn giáp theo hướng ra sau, lên trên và sang phải [44]

Hình 1.9 Các trục quan sát thanh quản

Nguồn: Hagberg 2015 [44]

1.7.4 Thực hiện kỹ thuật [1]

Kiểm tra lại các chức năng sống của bệnh nhân trước khi tiến hành thủ

Tiền oxy hóa: Cho bệnh nhân thở oxy / bóp bóng qua mặt nạ / thông khí

áp lực dương

Lấy bỏ răng giả nếu có, lập đường truyền tĩnh mạch

Dùng thuốc an thần, tiền mê +/- Thuốc ức chế thần kinh cơ

Bộc lộ thanh môn:

⁻ Tay trái cầm đèn soi thanh quản, luồn lưỡi đèn vào miệng gạt từ phảiqua trái

⁻ Nâng đèn bộc lộ thanh môn và nắp thanh môn

⁻ ưa đầu lưỡi đèn sát gốc nắp thanh môn đèn lưỡi cong hoặc đè lênnắp thanh môn đối với đèn lưỡi thẳng

⁻ Nâng đèn bộc lộ rõ thanh môn, không lấy cung răng hàm trên để làmđiểm tựa

Luồn ống NKQ:

⁻ Tay trái vẫn giữ đèn ở tư thế bộc lộ thanh môn

⁻ Tay phải cầm đầu ngoài ống NKQ qua thanh môn đẩy ống vào sâuthêm 3- 5cm

Kiểm tra vị trí ống:

⁻ ầu NKQ nằm ở 1/3 giữa của khí quản, trung bình ở nữ: 20- 21cm vànam: 22- 23cm

⁻ Xác định vị trí NKQ: Nghe phổi, nghe vùng thượng vị, xem hơi thở

có phụt ngược ra không, đo ET O2 khí thở ra, X-quang ngực

Cố định ống: ơm bóng chèn của NKQ khoảng 20 – 25 mmHg.