Khảo sát các đường phẫu thuật dẫn lưu áp xe cổ mặt tại bệnh viện chợ rẫy từ năm 2020 2021

Copyright © 2021 by elsevier inc.‖ Các vùng khoang được xếp chung nhóm, giúp các phẫu thuật viên phánđoán khả năng lan xung quanh gồm những khoang nào có thể nhất 1.2.1 Sơ lược các khoan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảtrong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả

Lữ Thị Hoàng Oanh

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục các bảng iii

Danh mục các biểu v

Danh mục các hình vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 THẦN KINH VÀ MẠCH MÁU VÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN 3

1.2 NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU VÀ TƯƠNG QUAN CÁC KHOANG 11

1.3 ĐƯỜNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU KINH ĐIỂN 25

1.4 VI TRÙNG HỌC 29

1.5 CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT DẪN LƯU 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ÁP XE CỔ MẶT 45

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ÁP XE CỔ MẶT 48

3.3 ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐƯỜNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU ÁP XE CỔ MẶT 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ÁP XE CỔ MẶT 69

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ÁP XE CỔ MẶT 73

4.3 ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐƯỜNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU ÁP XE CỔ MẶT 76

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tiếng Anh

ACTH Adrenocorticotropic hormone Hormone vỏ thượng thận

CT Scan Computed Tomography scan Chụp cắt lớp điện toán

MRSA Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng khángMethicillin

NSAID Non-steroidal antiinflamatory

drug

Thuốc kháng viêm

Non-steroid

SSI Surgical site infection Nhiễm trùng vết mổ

SWC Surgical wound classification Phân loại vết thương phẫu

thuật

Danh mục các bảng

Bảng 3.1 Tuổi 45

Bảng 3.2 BMI 46

Bảng 3.3 Bệnh lý nội khoa kèm theo 46

Bảng 3.4 Tỷ lệ creatinin :<0,7, >1,5 và bình thường 47

Bảng 3.5 Yếu tố nguy cơ 47

Bảng 3.6 Đặc điểm nguyên nhân gây áp xe cổ mặt 48

Bảng 3.7 Triệu chứng 49

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh CT Scan cổ 49

Bảng 3.9 Đặc điểm vi trùng gây áp xe cổ mặt 50

Bảng 3.10 Giảm Albumin máu 51

Bảng 3.11 Giảm Kali máu 51

Bảng 3.12 Bảng phân nhóm nhiễm trùng vết mổ CDC 51

Bảng 3.13 Mô tả tỷ lệ mô hoại tử xung quanh trước và sau phẫu thuật 52

Bảng 3.14 Đặc điểm bạch cầu trước và sau điều trị 53

Bảng 3.15 Bạch cầu trước phẫu thuật 53

Bảng 3.16 Bạch cầu sau phẫu thuật 72 giờ 54

Bảng 3.17 Mối liên quan số lượng khoang áp xe với số lượng đường rạch 54

Bảng 3.18 Vị trí đường rạch dẫn lưu 54

Bảng 3.19 Chiều dài đường phẫu thuật 55

Bảng 3.20 Tổng chiều dài đường phẫu thuật rạch dẫn lưu cổ mặt 55

Bảng 3.21 Độ sâu đường phẫu thuật 56

Bảng 3.22 Tổng hợp các đường rạch và khoang tiếp cận 56

Bảng 3.23 Thể tích dịch hút trong phẫu thuật dẫn lưu và số ngày dẫn lưu 64

Bảng 3.24 Số lần thay băng/ngày sau phẫu thuật dẫn lưu 64

Bảng 3.25 Tần số cắt lọc trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật dẫn lưu 64

Bảng 3.26 Mức độ đau trước và sau phẫu thuật 65

Bảng 3.27 Thời gian mô hạt xuất hiện 66

Bảng 3.28 Tỷ lệ đổi kháng sinh (kháng sinh lần 2) 66

Bảng 3.29 Số ngày nằm viện 67

Danh mục các biểu

Biểu 3.1 Giới tính 45

Biểu 3.2 Mô tả BMI phân bố theo tiêu chuẩn phân loại 46

Biểu 3.3 Mô tả tỷ lệ xuất hiện mô hoại tử sau phẫu thuật dẫn lưu 53

Biểu 3.4 Đường rạch bờ dưới xương hàm dưới vào các khoang cổ sâu 58

Biểu 3.5 Đường rạch bờ trước cơ ức đòn chũm vào các khoang cổ sâu 59

Biểu 3.6 Đường rạch cổ chũm mặt vào các khoang cổ sâu 59

Biểu 3.7 Đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, đường giữa dưới cằm 60

Biểu 3.8 Đường dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, bờ dười xương hàm dưới, đường vào niêm mạc má 61

Biểu 3.9 Đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, trụ trước amidan 61

Biểu 3.10 Đường dọc bờ xương hàm dưới, trụ trước amidan 62

Biểu 3.11 Đường bờ dưới xương hàm dưới, bờ trước cơ ức đòn chũm, đường giữa dưới cằm 63

Biểu 3.12 Đường bờ dưới xương hàm dưới, đường giữa dưới cằm 63

Danh mục các hình

Hình 1.1 Mô tả động mạch cổ bên 6

Hình 1.2 Mô tả tĩnh mạch cổ bên 7

Hình 1.3 Mô tả giải phẫu khí quản – thực quản vùng cổ 9

Hình 1.4 Mô tả giải phẫu động mạch cổ thiết diện trước 10

Hình 1.5 Mô tả nhiễm trùng đầu cổ, đường hô hấp trên đe dọa đến tính mạng 11

Hình 1.6 Mô tả tình huống lâm sàng trong nhiễm trùng cổ sâu 13

Hình 1.7 Mô tả phân khoang nhiễm trùng cổ sâu 14

Hình 1.8 Hình minh họa mặt cắt đứng ngang qua Vùng cổ trên móng 19

Hình 1.9 Mô tả mặt cắt ngang các khoang vùng cổ trên xương móng 20

Hình 1.10 Mô tả mặt cắt ngang vùng cổ trên xương móng ngang mức họng miệng 21

Hình 1.11 Mô tả mặt cắt ngang mô tả cân mạc và khoang của vùng cổ dưới xương móng 22

Hình 1.12 Mô tả mối liên quan trong không gian theo chiều dọc trên mặt cắt đứng dọc vùng cổ dưới xương móng 23

Hình 1.13 Mô tả phần bên ngoài của vùng đầu cổ ngoài sọ 24

Hình 1.14 Mô tả các đường rạch dẫn lưu kinh điển 25

Hình 1.15 Mô tả kỹ thuật phẫu thuật áp xe dưới hàm 27

Hình 1.16 Mô tả vùng thái dương nguy hiểm 28

Hình 1.17 Triệu chứng sưng vùng đau do sâu răng 33

Hình 1.18 CT Scan cổ mặt 34

Hình 1.19 CTScan cổ ngực nghi ngờ tình trạng áp xe lan trung thất 34

Hình 1.20 Định vị tương đối hai đầu mốc giải phẫu rạch dẫn lưu 35

Hình 1.21 Xác định tương đối chiều sâu đường rạch ngoài da 35

Hình 1.22 Đường rạch dưới bờ xương hàm dưới P được chăm sóc ngày 2 lần 36

Hình 1.23 Hệ thống hút tưới rửa liên tục bệnh nhân có áp xe lan trung thất 37

Hình 1.24 Mô tả mô hạt, mô hoại tử trên vết thương sau phẫu thuật dẫn lưu 37

Hình 1.25 Đặt 2 cặp ống dẫn lưu vào khoang dưới hàm, khoang cạnh họng P 39

Hình 1.26 CTScan hình ảnh áp xe dưới hàm- dưới cằm, khoang cạnh họng T 40

Hình 1.27 CTScan hình ảnh áp xe dưới hàm P 40

Hình 4.1 Mô tả lỗ thông họng cạnh răng hàm số 3 xuống ổ áp xe dưới hàm 72

Hình 4.2 Minh họa 2 đường rạch dẫn lưu vào khoang áp xe cổ mặt 79

Hình 4.3 Minh họa 3 đường rạch dẫn lưu vào các khoang áp xe cổ mặt 80

Hình 4.4 Minh họa độ sâu phẫu thuật dẫn lưu áp xe vùng cổ 81

Hình 4.5 Minh họa sau phẫu thuật đặt 2 cặp ống dẫn lưu 82

Hình 4.6 Minh họa hình ảnh mô hạt 85

MỞ ĐẦU

Áp xe cổ mặt được định nghĩa là tình trạng tụ mủ những khoang vùng cổmặt Nếu không được can thiệp sớm kịp thời biến chứng do tụ mủ và lan nhanhtrung thất bệnh nhân dễ tử vong [17], [19], [11] Kiến thức về khoang cổ và cácmối tương quan giữa các vùng cổ rất quan trọng trong cách điều trị xử trí biếnchứng của nhiễm trùng khoang cổ sâu [14] Nền tảng điều trị vẫn đảm bảo đườngthở, phẫu thuật dẫn lưu hiệu quả và kháng sinh thích hợp, đồng thời cải thiện tìnhtrạng miễn dịch [32]

Các nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm trùng cổ sâu là do răng,amiđan, tuyến nước bọt, dị vật và bệnh ác tính [32], [29], [9], [6] Nhiễm trùng

từ cơ cắn lan vào khoang tuyến mang tai, cơ thái dương và cơ chân bướm ngoài,

cơ chân bướm trong lan vào khoang cạnh họng [34], [31] Trong dân số nghiêncứu hiện tại, răng là nguyên nhân thường gặp nhất (47,1%) là răng hàm dưới thứ

ba [30] Vì thế khoang dưới hàm là vị trí thường gặp nhất của nhiễm trùngkhoang cổ sâu [26] nên đường rạch ngoài da tương ứng có thể tiếp cận khoang

áp xe là dưới bờ xương hàm dưới

Với các bệnh nhân có bệnh lý đi kèm như đái tháo đường thì nhiễm trùng

cổ sâu có mối quan hệ mật thiết với nhau Đái tháo đường gây nên tổn thươngmạch máu nhỏ và suy giảm miễn dịch Làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễmtrùng nhất là nhiễm trùng cổ sâu Những bệnh nhân này có xu hướng biến chứngnặng hơn và thời gian nằm viện lâu hơn [21]

Khi nhiễm trùng lan rộng các khoang cổ sâu tối ưu hóa đường rạch phẫuthuật dẫn lưu mở được các ổ áp xe có hiệu quả giúp bệnh nhân giảm bớt đau đớnkhi chăm sóc vết thương hở trong gia đoạn hậu phẫu

Chưa có thống kê đường phẫu thuật nào dẫn lưu được những khoang áp xenào, và dẫn lưu tốt hơn Các phẫu thuật viên dựa vào lâm sàng, hình ảnh CTScanhoặc MRI có cản quang, dự tính được khả năng dẫn lưu các khoang thuận lợi vớiđường rạch cụ thể nào.

Hiện tại các đường rạch da dẫn lưu kinh điển giúp các phẫu thuật viên giảiquyết nhiều khoang áp xe như dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm vào các khoangcạnh họng, khoang tạng/ khoang nguy hiểm, khoang trước cột sống Bờ dướixương hàm dưới vào các khoang dưới hàm, khoang cơ nhai Đường dọc giữadưới cằm vào được khoang dưới lưỡi Đường cung mỏm tiếp vào khoang tháidương Đường cổ mặt chũm vào khoang tuyến mang tai Rạch trụ trước amidanvào khoang quanh amidan [8], [37]

Với mong muốn ghi nhận lại hiệu quả của các đường phẫu thuật dẫn lưutrong việc dẫn lưu mủ từ các ổ áp xe cổ mặt tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ

Rẫy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát các đường phẫu thuật dẫn lưu áp xe

cổ mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2020-2021”

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát các đường phẫu thuật dẫn lưu áp xe cổ mặt tại bệnh viện ChợRẫy từ năm 2020 - 2021

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân áp xe cổ mặt

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân áp xe cổ mặt

3 Khảo sát các đường phẫu thuật dẫn lưu áp xe cổ mặt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THẦN KINH VÀ MẠCH MÁU VÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN

Nhánh tận: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

1.1.1.2 Ðộng mạch cảnh trong

Ðộng mạch cảnh trong là động mạch cấp máu cho các cơ quan trong hộp

sọ, ổ mắt và da đầu vùng trán

Nguyên ủy: ở ngang mức bờ trên sụn giáp, tương ứng với đốt sống C4.

Ðường đi và tận cùng: tiếp tục hướng đi lên của động mạch cảnh chung, chui

qua ống cảnh của phần đá xương thái dương để vào trong hộp sọ, sau đó xuyênqua xoang tĩnh mạch hang và tận cùng ở mỏm yên bướm trước bằng cách chiathành 4 nhánh tận

Nhánh bên: ở ngoài sọ động mạch không có nhánh bên nào, ở trong sọ cho

nhánh lớn là động mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt để nuôi dưỡng nhãncầu, ổ mắt và da đầu vùng trán

Nhánh tận: động mạch cảnh trong chia ra bốn nhánh tận là: động mạch não

trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước

để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch não cấp máu cho não

1.1.1.3 Ðộng mạch cảnh ngoài

Là động mạch cấp máu chủ yếu cho các cơ quan ở đầu mặt cổ bên ngoàisọ

Nguyên ủy: ngang mức bờ trên sụn giáp.

Ðường đi và tận cùng: từ nguyên ủy chạy lên trên, đến sau cổ xương hàm dưới,

tận cùng bằng cách chia thành hai nhánh tận là động mạch hàm và động mạchthái dương nông

Nhánh bên: có 6 nhánh là động mạch giáp trên, động mạch hầu lên, động mạch

lưỡi, động mạch mặt, động mạch chẩm và động mạch tai sau

Nhánh tận: đó là động mạch thái dương nông và động mạch hàm.

Ðộng mạch thái dương nông: bắt đầu từ phía sau cổ hàm dưới chạy lên trên,

vượt qua mặt nông của mỏm gò má (nên có thể bắt được mạch của động mạchnày ở ngay trước lỗ ống tai ngoài), chạy lên trên cung cấp máu cho vùng tháidương và vùng đỉnh

Ðộng mạch hàm: bắt đầu từ cổ hàm dưới, động mạch chạy về phía trước đến hố

chân bướm khẩu cái, phân ra nhiều nhánh nuôi phần sâu của vùng mặt, độngmạch hàm cho một nhánh nuôi màng não quan trọng là nhánh động màng nãogiữa đi qua lỗ gai vào hố sọ giữa, đây là động mạch hay tổn thương khi chấnthương sọ não gây nên máu tụ ngoài màng cứng

1.1.1.4 Động mạch dưới đòn

Nguyên ủy: Động mạch dưới đòn phải xuất phát từ thân tay đầu, sau khớp ức

đòn Động mạch dưới đòn trái xuất phát từ cung động mạch chủ

Ðường đi: Động mạch dưới đòn trái bắt đầu từ nguyên ủy chạy lên trong trung

thất trên, đến sau khớp ức đòn trái thì cong lõm xuống dưới, nằm ở nền cổ và saukhi qua điểm giữa bờ sau xương đòn thì đổi tên thành động mạch nách độngmạch dưới đòn phải chỉ có đoạn ở nền cổ

Nhánh bên: Động mạch dưới đòn cho khoảng 4-5 nhánh.

Ðộng mạch đốt sống: chui qua các lỗ ở mỏm ngang các xương sống cổ từ C6 đến

C1 để vào hộp sọ, hợp với động mạch bên đối diện tạo nên động mạch nền

Ðộng mạch ngực trong: chạy xuống dưới, sau các sụn sườn, hai bên bờ xương

ức, nuôi dưỡng thành ngực và thành bụng

Thân giáp cổ: chạy lên trên, chia ba nhánh là động mạch giáp dưới đi đến mặt

sau phần dưới tuyến giáp, động mạch ngang cổ và động mạch trên vai

Thân sườn cổ: chia ra hai nhánh là động mạch cổ sâu và động mạch gian sườn

trên cùng

Thân sườn cổ: chia ra hai nhánh là động mạch cổ sâu và động mạch gian sườn

trên cùng

Hình 1.1 Mô tả động mạch cổ bên

―Nguồn Atlas of Oral and Maxillofacial Surger Copyright © 2016 by Saunders‖

1.1.2 Tĩnh mạch

Hình 1.2 Mô tả tĩnh mạch cổ bên

―Nguồn Atlas of Oral and Maxillofacial Surger Copyright © 2016 by Saunders‖

1.1.3 Thực quản

Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: đoạn cổdài khoảng 3cm; đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm.Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau, dàikhoảng 25cm, phiá trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông

dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10 thực quản tương đối di động, dínhvới các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẽo Ở cổ, thực quản nằm sau khíquản, đi xuống trung thất sau, nằm phía sau tim, trước động mạch chủ ngực;xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng, nối với dạ dày

Lòng thực quản có ba chỗ hẹp: Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn.Ngang mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái Lỗ tâm vị

Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm các lớp:

Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng Tấm dưới niêm mạc:chứa các tuyến tiết nhầy

Lớp cơ gồm tầng vòng ở trong, tầng dọc ở ngoài Lớp cơ thực quản gồmhai loại là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới

Lớp vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẽo ở thực quản đoạn cổ và ngực,lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng

Hình 1.3 Mô tả giải phẫu khí quản – thực quản vùng cổ

―Nguồn Frank H.Netter, 1995‖

1.1.4 Khí quản

Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quảnngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực, phân chia thành 2 phế quản chính: phải

và trái, ở ngang mức đốt sống ngực 6

Cấu tạo : Khí quản cấu tạo gồm 16 - 20 vòng sụn hình chữ C, các sụn nối

với nhau bằng các dây chằng vòng Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kínbằng các cơ trơn khí quản, tạo nên thành màng Khí quản dài 15cm, đường kínhkhoảng 1,2cm, di động dễ và có 2 phần là phần cổ và phần ngực

1.1.4.1 Phần cổ

Nằm trên đường giữa, nông

Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lánông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp

Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản

Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp

1.1.4.2 Phần ngực

Nằm trong trung thất trên

Phía sau: thực quản

Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tayđầu

Hình 1.4 Mô tả giải phẫu động mạch cổ thiết diện trước

―Nguồn Frank H.Netter‖

1.2 NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU VÀ TƯƠNG QUAN CÁC KHOANG

Hình 1.5 Mô tả nhiễm trùng đầu cổ, đường hô hấp trên đe dọa đến tính

Tình huống 1

Tình huống 2

Tình huống 3

Tình huống 4

Hình 1.6 Mô tả tình huống lâm sàng trong nhiễm trùng cổ sâu

―Nguồn Cummings otolaryngology–head and neck surgery, seventh edition.

Copyright © 2021 by elsevier inc.‖

Hình 1.7 Mô tả phân khoang nhiễm trùng cổ sâu

―Nguồn Cummings otolaryngology–head and neck surgery, seventh edition.

Copyright © 2021 by elsevier inc.‖

Các vùng khoang được xếp chung nhóm, giúp các phẫu thuật viên phánđoán khả năng lan xung quanh gồm những khoang nào có thể nhất

1.2.1 Sơ lược các khoang trên móng dưới móng

• Vùng cổ trên xương móng (VCTM)

• Vùng cổ dưới xương móng (VCDM)

Định nghĩa

• Vùng cổ trên xương móng: trải dài từ nền sọ đến xương móng (ngoại trừ

ổ mắt, mũi xoang & khoang miệng) bao gồm khoang cạnh họng (KCH), khoangniêm mạc họng (KNMH), khoang cơ nhai (KCN), khoang tuyến mang tai

(KTMT), khoang cảnh (KC), khoang má (KM), khoang sau họng (KSH) &khoang quanh cột sống (KQCS) # 8 khoang.

• Vùng cổ dưới xương móng: bên dưới xương móng và liên tục với trungthất trong bao gồm khoang tạng (KT), khoang cổ sau (KCS), khoang cổ trước(KCT), khoang cảnh, khoang sau họng & khoang quanh cột sống # 6 khoang

1.2.2 Giải phẫu hình ảnh

1.2.2.1 Tổng quan

• Chìa khóa để hiểu vùng cổ trên xương móng và dưới xương móng là cânmạc

• 3 lớp (lá) của mạc cổ sâu chia tách vùng cổ thành các khoang

1.2.2.1.1 Lớp nông của mạc cổ sâu (superficial layer, deep cervical fascia)

- VCTM: bao quanh khoang cơ nhai và khoang tuyến mang tai; 1 phần củabao cảnh

- Vùng cổ dưới xương móng: bao phủ vùng cổ bằng cách bao quanh cơdưới móng, cơ ức đòn chũm và cơ thang

1.2.2.1.2 Lớp giữa của mạc cổ sâu (middle layer, deep cervical fascia)

- VCTM: lớp giữa của mạc cổ sâu xác định ranh giới bờ sâu của củakhoang niêm mạc họng; góp phần vào bao cảnh

- Vùng cổ dưới xương móng: giới hạn khoang tạng, một phần của baocảnh

1.2.2.1.3 Lớp sâu của mạc cổ sâu (deep layer, deep cervical fascia)

- VCTM và VCDM: bao quanh khoang quanh cột sống

- VCTM và VCDM: góp phần vào bao cảnh

- VCTM và VCDM: mạc cánh (alar fascia) là một mảnh của lá sâu củamạc cổ sâu tạo nên thành ngoài của khoang sau họng và khoang nguy hiểm

(KNH), cũng tạo nên thành sau của khoang sau họng phân tách khoang sau họngkhỏi khoang nguy hiểm.

1.2.2.2 Các Khoang Tương Ứng Vùng Cổ Trên Xương Móng Và Dưới Xương Móng

• Khoang cạnh họng (parapharyngeal space)

o Vị trí: VCTM khoang trải dài từ nền sọ đến phía sau khoang dưới hàm

o Thành phần: mô mỡ và đám rối tĩnh mạch chân bướm

• Khoang niêm mạc họng (pharyngeal mucosal space)

o Vị trí: VCTM khoang nằm ở phía trong khoang cạnh họng, phía trướckhoang sau họng

o Thành phần: niêm mạch, tuyến nước bọt nhỏ, vòng lympho khoangniêm mạc họng, các cơ khít họng

Bề mặt niêm mạc họng mũi, họng miệng, họng thanh quản

Khoang niêm mạc họng thuộc họng mũi: gờ vòi, VA, cơ khít họng trên

và cơ nâng màn khẩu cái

Khoang niêm mạc họng thuộc họng miệng: trụ trước và trụ sau amidan,amidan khẩu cái và amidan đáy lưỡi, khẩu cái mềm

o Cân mạc: khoang niêm mạc họng nằm ở mặt đường thở (airway side)của lớp giữa của mạc cổ sâu

• Khoang cơ nhai (masticator space)

o Vị trí: VCTM khoang nằm ở phía trước ngoài của khoang cạnh họng

o Thành phần: ngành lên và lồi cầu xương hàm dưới, dây thần kinh sọV3, cơ cắn, cơ chân bướm trong và cơ chân bướm ngoài, cơ thái dương, đám rốitĩnh mạch chân bướm

o Cân mạc: khoang cơ nhai được bao quanh bởi lá nông của mạc cổ sâu

• Khoang tuyến mang tai (parotid space)

o Vị trí: VCTM khoang nằm bên ngoài khoang cạnh họng

o Thành phần: tuyến mang tai, đoạn ngoài sọ của dây thần kinh sọ 7,hạch, tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh ngoài

o Cân mạc: khoang tuyến mang tai được bao quanh bởi lá nông của mạc

cổ sâu

• Khoang cảnh (carotid space)

o Vị trí: VCTM khoang nằm phía sau khoang cạnh họng, Vùng cổ dướixương móng khoang nằm phía ngoài của khoang tạng và khoang sau họng

.Khoang bắt đầu từ phía dưới lỗ tĩnh mạch cảnh và ống động mạch cảnh ởnền sọ trải dài xuống tới cung động mạch chủ

o Thành phần: dây thần kinh sọ 9-12, tĩnh mạch cảnh trong, động mạchcảnh

o Cân mạc: toàn bộ 3 lớp của mạc cổ sâu

• Khoang sau họng (retropharyngeal space)

o Vị trí: VCTM khoang nằm phía sau khoang niêm mạc họng, Vùng cổdưới xương móng khoang nằm phía sau của khoang tạng

Khoang bắt đầu từ clivus, băng qua VCTM và Vùng cổ dưới xương móngđến ngang mức T3

o Thành phần: VCTM khoang chứa mỡ và hạch, Vùng cổ dưới xươngmóng khoang không chứa hạch

o Cân mạc: cân mạc phía trước khoang là lớp giữa của mạc cổ sâu, phíasau và hai bên là lớp sâu của mạc cổ sâu (mạc cánh – alar fascia)

o Quan trọng: phía dưới khoang thông nối với khoang nguy hiểm, chophép nhiễm khuẩn lan vào trung thất

• Khoang nguy hiểm (danger space)

VCTM và Vùng cổ dưới xương móng đều nằm phía sau khoang sau họng,phía dưới nối tiếp vào trong trung thất

• Khoang quanh cột sống (perivertebral space)

o Vị trí: VCTM & Vùng cổ dưới xương móng khoang nằm phía saukhoang sau họng và xung quanh gai cột sống

Ranh giới từ nền sọ ở trên đến xương đòn ở dưới

o Thành phần: gồm 2 phần con là vùng trước cột sống và vùng quanh gaicột sống

.Vùng trước cột sống: thân đốt sống, động & tĩnh mạch đốt sống, cơ thang

và cơ trước cột sống, thần kinh hoành và đám rối cánh tay

.Vùng quanh gai cột sống: thành phần phía sau của đốt sống, cơ nâng vai

và cơ quanh gai cột sống

o Cân mạc: khoang quanh cột sống được bao quanh bởi lớp sâu của mạc

cổ sâu Mảnh cân từ lớp sâu của mạc cổ sâu đi vào trong đốt sống chia nhỏ

KQCS thành 2 vùng con là vùng trước cột sống và quanh gai cột sống

• Khoang tạng (visceral space)

o Vị trí: chỉ ở Vùng cổ dưới xương móng, mở rộng vào trong trung thất

o Thành phần: tuyến giáp & tuyến cận giáp, hạch cạnh khí quản, thựcquản, khí quản, dây thần kinh quặt ngược thanh quản

o Cân mạc: khoang tạng được bao quanh bởi lớp giữa của mạc cổ sâu

• Khoang cổ sau (posterior cervical space)

o Vị trí: VCTM khoang bắt đầu từ mỏm chũm mở rộng xuống tới xươngđòn; phần lớn thể tích của khoang cổ sau nằm ở Vùng cổ dưới xươngmóng

o Thành phần: mỡ, dây TK11, hạch gai phụ (spinal accessory nodes)

o Cân mạc: khoang nằm giữa lớp nông và lớp giữa của mạc cổ sâu

1.2.3 Mối liên quan trọng điểm trong không gian

• Các khoang của VCTM bao quanh khoang cạnh họng:

o Phía trong là khoang niêm mạc họng

o Phía trước là khoang cơ nhai

o Phía ngoài là khoang tuyến mang tai

o Phía sau là khoang cảnh

o Phía sau trong là phần phía ngoài của khoang sau họng

Hình 1.8 Hình minh họa mặt cắt đứng ngang qua Vùng cổ trên móng

―Nguồn Diagnostic and Surgical imaging anatomy: Brain, Head & Neck, Spine

- Arnirsys 2006‖

Hình minh họa mặt cắt đứng ngang qua VCTM trong sự tương quan vớinền sọ Khoang cơ nhai có vùng tiếp giáp với nền sọ lớn nhất bao gồm dây V3.Khoang niêm mạc họng tiếp giáp với lỗ rách và nền xương bướm

Hình 1.9 Mô tả mặt cắt ngang các khoang vùng cổ trên xương móng

―Nguồn Diagnostic and Surgical imaging anatomy: Brain, Head & Neck, Spine

- Arnirsys 2006‖

Hình vẽ mô tả mặt cắt ngang các khoang của vùng cổ trên xương móng.Bao quanh 2 đôi khoang chứa đầy mỡ 2 bên – khoang cạnh họng là 4 đôi khoangquan trọng của VCTM, khoang niêm mạc họng, khoang cơ nhai, khoang tuyếnmang tai và khoang cảnh Khoang sau họng và khoang quanh cột sống là 2khoang đơn nằm trên đường giữa

Hình 1.10 Mô tả mặt cắt ngang vùng cổ trên xương móng ngang mức

Hình 1.11 Mô tả mặt cắt ngang mô tả cân mạc và khoang của Vùng cổ dưới

Hình 1.12 Mô tả mối liên quan trong không gian theo chiều dọc trên mặt cắt

Hình 1.13 Mô tả phần bên ngoài của vùng đầu cổ ngoài sọ

―Nguồn Diagnostic and Surgical imaging anatomy: Brain, Head & Neck, Spine

1.3 ĐƯỜNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU KINH ĐIỂN

Hình 1.14 Mô tả các đường rạch dẫn lưu kinh điển.

―Nguồn Lữ Thị Hoàng Oanh‖

Nguyên tắc trước, trong và sau phẫu thuật dẫn lưu

Đảm bảo đường thở, dẫn lưu ổ áp xe, mở đủ rộng ổ áp xe, đảm bảo dẫnlưu tốt, bóc tách hết ổ mủ Tránh tổn thương thần kinh, mạch máu, thần kinh

Lấy bệnh phẩm mủ và mô làm kháng sinh đồ và giải phẫu bệnh Thườngxuyên bơm rửa, cắt lọc mô hoại tử [8]

1.3.1 Đường dọc bờ trước cơ ức đòn chũm

Rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm cách đầu xương đòn # 2-3 cm, Hoặc congsang đối diện (Paul Andre) khi nhiễm trùng lan xuống trung thất Bộc lộ baocảnh kéo bó mạch cảnh và thần kinh X ra ngoài Dùng pince Kelly đầu tù để bóctách cơ xiết họng trên ở phái sau khỏi lớp cân cánh (Alar fascia) rồi đi vào ổ áp

xe khoang sau họng, khoang nguy hiểm hoặc khoang tạng Nếu áp xe lan xuốngphía dưới cổ, buộc các tĩnh mạch giáp giữa, giáp dưới, cắt cơ vai móng Khí

quản và tuyến giáp được kéo sang bên đối diện, tách bằng ngón tay khoang sauhọng cho đến tận trung thất sau và khoang trước khí quản cho đến chỗ chia đôicủa khí quản(carina), tiếp tục dùng ngón tay phá vỡ các vách ngăn ổ áp xe Nếuthấy có giới hạn của vùng nề cổ thì không nên phá vỡ làm mất hàng rào bảo vệ

tự nhiên Khâu mép da vào bờ trước cơ ức đòn chũm để vết thương không bịkhép miệng Đặt hệ thống tưới rửa liên tục hoặc dẫn lưu bằng penrose trongtrường hợp hố mổ bẩn, nhiều mủ Dẫn lưu được các khoang tạng, khoang nguyhiểm, khoang trước khí quản, khoang trước cột sống [8],

1.3.2 Đường dưới bờ xương hàm dưới

Rạch da từ góc hàm song song và cách với bờ dưới xương hàm 3-4 cm vàhưởng về đường giữa dưới cằm, đường rạch phải đủ rộng (> 2 cm) Qua lớp da,

cơ bám da và lớp nông cổ sâu được cắt để bộc lộ cơ hàm móng và bụng trước cơnhị thân, hai cơ này cũng được cắt cùng theo dướng của rạch da, dùng kìm kellyđầu tù để đi vào dẫn lưu ổ mủ Hố mổ được để hở và phủ gạc

Hoặc rạch 3 đường theo hình cánh cung: hai đường bên ở vùng dưới hàm

và một đường dọc giữa, dùng kìm Kelly đầu tù đưa vào ổ áp xe banh rộng dẫnlưu ổ mủ Hoặc có thể rạch nối giữa hai điểm của góc hàm, sau đó dùng kìmKelly đầu tù vào banh rộng ổ mủ các khoang có thể tiếp cận: khoang dưới hàm,dưới cằm, khoang cạnh họng, dưới lưỡi, khoang cơ nhai Đặt ống dẫn lưu hoặctưới rửa liên tục bằng hệ thống [37]

Hình 1 15 Mô tả kỹ thuật phẫu thuật áp xe dưới hàm

―Nguồn Atlas of Oral and Maxillofacial Surger Copyright © 2016 by

Saunders‖

1.3.3 Đường cổ chũm mặt

Để bảo tồn dây VII, rạch theo đường cổ chũm mặt, nâng vạt da như cắttuyến mang tai để bộc lộ tuyến mang tai Rạch trên bọc song song trục dây VII.Bóc tách đặt dẫn lưu áp xe khoang tuyến mang tai Sưng tuyến mang tai phục hồichậm [16]

1.3.5 Đường giữa dưới cằm

Khi nhiễm trùng lan xuống khoang dưới cằm, rạch đường ngoài dọcđường giữa dưới cằm, qua da, cơ bám da, cân cổ nông và áp xe khoang dướicằm, dùng Kelly đầu tù chọc thủng qua cơ hàm móng theo đường giữa để vàokhoang dưới lưỡi Chú ý tránh thủng niêm mạc sàn miệng (gay rò nước bọt)

phẫu thuật ngón trỏ trong miệng ấn nhẹ sàn miệng xuống để hướng dẫn đầukẹp.[8]

1.3.4 Đường song song cung mỏm tiếp

Rạch ngang trên cung mỏm tiếp vùng thái dương Dùng kìm kelly tù chọcthủng qua cân thái dương để vào khoang thái dương nông hoặc đẩy mạnh mũichạm xương thái dương để dẫn lưu khoang thái dương sâu

Hình 1.16 Mô tả vùng thái dương nguy hiểm

―Nguồn Atlas of Oral and Maxillofacial Surger Copyright © 2016 by

Saunders‖

1.3.5 Đường rạch trụ trước Amidan

Dùng dao nhọn số 15, rạch 1 đường nhỏ tại giao điểm trụ trước và đáy củalưỡi gà ở điểm sưng phồng nhất Qua vị trí rạch, dùng Kelly cong đầu tù đưa vàobanh rộng dẫn lưu hố áp xe Ngay hôm sau thực hiện 1 lần nữa tránh ứ mủ [28]

1.3.6 Đường thành sau họng

Dùng kim chọc hút nếu có mủ dùng dao 11 rạch dọc # 2 cm tại chỗ phồngnhất để thoát mủ, hút sạch bằng máy hút

1.4 VI TRÙNG HỌC

Các khoang cạnh họng , khoang dưới hàm có liên quan nhất Nhiễm trùngđường hô hấp trên (47,5%) và nhiễm trùng đường miệng (27,9% ) là hai nguyênnhân thường gặp của nhiễm trùng cổ sâu 2 nhóm được phân lập nhiều nhất làStaphylococcus Gr (-) (36,9%) và Streptococcusviridans (28,8%) [15] Nhiễmtrùng từ răng miệng gây nên áp xe khoang hàm dưới với bệnh lý đi kèm là bệnhđái tháo đường kết quả cấy thường gặp Klebsiella pneumoniae [23] Theo Hoàng

Bá Dũng và các cộng sự Streptococcus constellatus (30,9%), Klebsiella

pneumoniae (17,5%), Streptococcus anginosa (13,4%), Staphylococcus aureus(11,3%), có 55% không tìm thấy nguyên nhân cụ thể [4]

Kháng sinh theo kinh nghiệm được chỉ định ngay áp xe cổ mặt được chẩnđoán nhằm ngăn chặn tiến trình tụ mủ trong các khoang Ghi nhận 78,1% bệnhnhân đáp ứng thuốc 3 nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, metronidazole,ciprofloxacin và được xuất viện Các trường hợp còn lại diễn tiến xấu, đổi nhómkháng sinh như imepenem, vancomycin, linezolid [4]

1.5 CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT DẪN LƯU

Trước phẫu thuật dẫn lưu 100% vết thương xếp nhóm bẩn theo CDC Sauphẫu thuật dẫn lưu phân loại theo SWC là thuộc phân nhóm nhiễm trùng vết mổsâu trong tuần đầu sau phẫu thuật rạch da đường ngoài lý do mủ chảy từ khoangdẫn lưu[47], [45] Lưu ý những nhóm bệnh nhân đái tháo đường, suy giảm miễndịch, thừa cân béo phì, nghiện hút thuốc lá, đang dùng corticoid, phẫu thuật kéodài 2 tiếng là những yếu tố góp phần tăng nặng thêm với vết thương thuộc nhómnhiễm trùng sâu Các vi khuẩn chính liên quan đến SSI trong phẫu thuật là vi