Kết quả điều trị gãy xương thuyền ít di lệch bằng vít rỗng không đầu nén ép xuyên qua da

TIÊU HIẾUKẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG THUYỀN ÍT DI LỆCH BẰNG VÍT RỖNG KHÔNG ĐẦU NÉN ÉP XUYÊN QUA DACHUYÊN KHOA: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH... Herbert và Fisher báo cáo tỷ lệ không lành xương s

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TIÊU HIẾU

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG THUYỀN ÍT

DI LỆCH BẰNG VÍT RỖNG KHÔNG ĐẦU

NÉN ÉP XUYÊN QUA DA

CHUYÊN KHOA: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

ỜI C M ĐO N

Tôi xin cam đoan rằng:

Số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực vàchưa từng được sử dụng hoặc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã được cám ơn và các thôngtin trích dẫn trong luận văn đều được ghi rõ nguồn gốc

Tác giả luận văn

TIÊU HIẾU

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC HÌNH x

DANH MỤC ẢNH xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và giải phẫu ứng dụng của xương thuyền [16] 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Giải phẫu ứng dụng [16] 4

1.1.3 Cơ chế chấn thương 6

1.2 Phân loại gãy xương thuyền [16], [58], [61] 7

1.2.1 Phân loại Herbert [16], [58] 9

1.3 Các kỹ thuật hình ảnh để chẩn đoán gãy XT [10], [16], [14], [52] 12

1.3.1 X-quang: 30 % X-Quang không chẩn đoán được gãy xương thuyền [52] 13

1.3.2 Hình ảnh CT scanner [52] 15

1.3.3 Hình ảnh MRI [52] 15

1.4 Chẩn đoán gãy xương thuyền 16

1.4.1 Lâm sàng 16

1.4.2 Cận lâm sàng [6], [21], [18] 17

1.5 Diễn biến xương gãy 19

1.6 Điều trị gãy mới xương thuyền 20

1.7 Các phương pháp điều trị gãy xương thuyền 20

1.7.1 Không mổ [1], [27] 20

1.7.2 Mổ 21

1.8 Lịch sử điều trị gãy xương thuyền 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Cách chọn mẫu nghiên cứu 31

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 31

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.1.4 Cỡ mẫu được tính theo công thức tính ước lượng 1 tỷ lệ 31

2.1.5 Nơi thực hiện 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Nội dung nghiên cứu 32

2.3.1 Chỉ định mổ 32

2.3.2 Phương pháp mổ [12], [16] 33

2.3.3 Đánh giá bệnh nhân trước mổ 35

2.3.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 35

2.3.5 Kỹ thuật mổ [12], [45], [16], [10] 35

2.3.6 Theo dõi điều trị và đánh giá sau mổ: 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm xã hội 48

3.1.1 Giới tính 48

3.1.2 Tuổi 48

3.1.3 Nghề nghiệp 49

3.1.4 Nguyên nhân 49

3.1.5 Tay tổn thương 50

3.1.6 Thời gian từ lúc tổn thương đến khi nhập viện 50

3.2.3 Kháng sinh 53

3.2.4 Thời gian phẫu thuật 53

3.2.5 Thời gian nằm viện 53

3.3 Biến chứng sau phẫu thuật 54

3.4 Kết quả điều trị 54

3.4.1 Lành xương trước 10 tuần 54

3.4.2 Thời gian quay trở lại công việc: 55

3.4.3 Điểm Mayo 55

3.4.4 Tầm vận động cổ tay: Góc gập 55

3.4.5 Tầm vận động cổ tay: Góc duỗi 56

3.4.6 Tầm vận động cổ tay: Nghiêng trụ 57

3.4.7 Tầm vận động cổ tay: Nghiêng quay 58

3.4.8 Sức cầm nắm 59

3.4.9 Mức đau sau mổ 61

CHƯƠNG 4: BÀN UẬN 62

4.1 Số liệu 62

4.2 Nguyên nhân chấn thương 63

4.3 Thời gian gãy xương 63

4.4 Xử lý trước mổ 64

4.5 Chẩn đoán gãy xương thuyền 65

4.5.1 Lâm sàng 65

4.5.2 Chẩn đoán hình ảnh 66

4.6 Đánh giá lành xương 69

4.6.1 Dựa trên lâm sàng 69

4.6.2 Dựa trên hình ảnh 69

4.6.3 Tình trạng đau 70

4.6.4 Biên độ vận động cổ tay [15], [29], [53] 71

4.6.5 Sức cầm nắm bàn tay [32], [40] 73

4.7 Một số lợi điểm khi kết hợp xương thuyền qua da 74

KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

2 AIOSI Asian Institute of Orthopaedic surgery and Idustry

3 DISI Dorsal intercalated segment instability

4 VISI Volar intercalated segment instability

5 VAS Visual analogue scale

6 ORIF Open reduction internal fixation

7 MIPO Minimally invasive plate osteosynthesis

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Xương thuyền Scaphoid

Nghiêng trụ Ulnar deviation

Nghiêng quay Radial deviation

Gấp cổ tay Wrist flexion

Duỗi cổ tay Wrist extention

Góc bên trong xương thuyền Intrascaphoid angle

Kết hợp xương xuyên qua da Percutaneous fixation

Mổ xâm lấn tối thiểu Minimally invasive plate osteosynthesisGóc nghiêng lòng Volar tilt

Góc nghiêng quay Radial inclination

Bảng 3.3 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 48

Bảng 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp 49

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp 49

Bảng 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân theo nguyên nhân 49

Bảng 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân theo nguyên nhân 50

Bảng 3.8 Tay tổn thương 50

Bảng 3.9 Thời gian từ lúc tổn thương đến khi nhập viện 50

Bảng 3.10 Các triệu chứng lâm sàng 51

Bảng 3.11 Bệnh kèm 51

Bảng 3.12 Mức độ di lệch 52

Bảng 3.13 Chiều dài vết mổ 52

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật 53

Bảng 3.15 Bảng tần suất 53

Bảng 3.16 Biến chứng sau phẫu thuật 54

Bảng 3.17 Lành xương trước 10 tuần 54

Bảng 3.18 Thời gian quay lại công việc 55

Bảng 3.19 Điểm Mayo 55

Bảng 3.20 Tầm vận động cổ tay: góc duỗi 56

Bảng 3.21 Tầm vận động cổ tay: nghiên trụ 57

Bảng 3.22 Tầm vận động cổ tay: nghiêng quay 58

Bảng 3.23 Sức cầm nắm sau PT 60

D NH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo giới tính 48

Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện 54

Biểu đồ 3.3 Tầm vận động cổ tay: góc gập 56

Biểu đồ 3.4 Tầm vận động cổ tay: góc duỗi 57

Biểu đồ 3.5 Tầm vận động cổ tay: nghiên trụ 58

Biểu đồ 3.6 Tầm vận động cổ tay: nghiên quay 59

Biểu đồ 3.7 Sức cầm nắm tay sau PT (Nam) 59

Biểu đồ 3.8 Sức cầm nắm tay sau PT (Nữ) 60

Biểu đồ 3.9 Sức cầm nắm sau PT (nam và nữ) 60

Biểu đồ 3.10 Mức đau sau mổ 61

Hình 1.4 Cơ chế té chống tay gây nên gãy xương thuyền 7

Hình 1.5 Phân loại gãy xương thuyền của Herbert 9

Hình 1.6 CT scanner đo góc xương thuyền đánh giá mức độ di lệch của gãy xương thuyền 11

Hình 1.7 Hình chụp X quang cổ tay tư thế thẳng 13

Hình 1.8 Hình chụp X quang cổ tay tư thế nghiêng 13

Hình 1.9 Hình chụp X quang cổ tay tư thế duỗi cổ tay 14

Hình 1.10 Hình chụp X quang cổ tay tư thế nghiêng trụ tối đa 14

Hình 1.11 Hình chụp X quang cổ tay tư thế cầm bút 15

Hình 1.12 Hình ảnh CT Scanner đánh giá gãy xương thuyền 15

Hình 1.13 Hình ảnh MRI đánh giá gãy xương thuyền và các tổn thương đi kèm 16

Hình 1.14 Hình ảnh vít Herbert- Whipple, 2 Hình ảnh vít Acutrak 22

Hình 1.15 Hình ảnh vít AO nén ép không đầu , 2 Hình ảnh vít A Twinfix 23

Hình 1.16 Hình ảnh vít Kompressor Mini 23

Hình 1.17 Các thế hệ vít Headless Compression 23

Hình 1.18 Hình ảnh vít Headless Screw của cty ABC 24

Hình 1.19 Hình ảnh vít nằm ở trung tâm mảnh gãy gần [41] 26

Hình 1.20 Hình ảnh vít lệch tâm ở mảnh gãy gần của xương thuyền [41][48] 26

Hình 1.21 Hình ảnh góc giữa trục xương thuyền và vít (tư thế X-Quang thẳng) 27

Hình 1.22 Hình ảnh góc giữa trục xương thuyền và vít (tư thế X- Quang nghiêng)27 Hình 2.23 Hình ảnh xác định kiểu gãy xương thuyền (nguồn AO) 36

Hình 2.24 Hình ảnh xác định điểm vào của xương thuyền 36

Hình 2.25 Hình ảnh nắn và cố định ổ gãy xương thuyền 37

Hình 2.26 Xác định lại hướng vào của kim Kirchner dẫn đường 39

Hình 2.27 Chèn kim Kirschner dẫn đường dưới hướng dẫn của C-arm 39

Hình 2.28 Cố định mảnh gãy bằng kim Kirchner răng 40

Hình 2.29 Hình ảnh xuyên kim Kirschner dẫn đường 41

Hình 2.30 Hình ảnh đo vít của xương thuyền 42

Hình 2.31 Hình ảnh khoan xương thuyền 43

Hình 2.32 Hình ảnh bắt vít (nguồn AO) 43

Hình 2.33 Thước đo sức cầm nắm của bàn tay Jamar (nguồn tác giả ) 44

Hình 2.34 Hình ảnh thang điểm đau 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tên xương thuyền xuất phát từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là thuyền, tham chiếuđến hình dạng của xương Gãy xương thuyền cấp tính được mô tả lần đầu tiên bởiCousin và Destot vào năm 1889, và sau đó với những mô tả tiếp theo của Mouchet

và Jeanne vào năm 1919 [16], [52], [54]

Gãy xương thuyền cấp tính chiếm từ 2% đến 3% trong số tất cả các trườnghợp gãy xương, khoảng 10% trong số các gãy xương bàn tay và từ 60% đến 80%của tất cả các gãy xương cổ tay Việc điều trị gãy xương thuyền có nhiều phươngpháp và cũng vẫn còn nhiều tranh cãi Tuổi dao động từ 18 đến 45 tuổi, với namgiới trẻ hơn đáng kể tại thời điểm bị thương so với nữ giới cho thấy gãy xươngthuyền thường ở độ tuổi lao động, trẻ, năng động Cơ chế thường là té chốngtay [52]

Một số tác giả cho rằng bất động bó bột là phương pháp tốt để điều trị cho gãyxương thuyền không di lệch hoặc di lệch tối thiểu, tỷ lệ di lệch thứ phát trong bộtthay đổi từ 3% đến 20% [16], [27]

Gãy xương thuyền ít di lệch hoặc không di lệch được điều trị bằng bất động bóbột kéo dài có thể dẫn đến cứng khớp tạm thời và yếu cơ, ngoài việc chậm trễ quaylại công việc và hoạt động thể thao

Herbert và Fisher báo cáo tỷ lệ không lành xương sau điều trị bảo tồn ở mức50% và sau đó đã ủng hộ việc sử dụng cố định bên trong cho gãy xương thuyền vớimột ốc vít được thiết kế mới Gần đây, đã có một số nghiên cứu ủng hộ việc sửdụng cố định sớm cho gãy xương không di lệch hoặc di lệch tối thiểu[16] Việc cốđịnh xương thuyền bằng phẫu thuật với vít không đầu qua đường mổ nhỏ, ít xâmlấn, ít biến chứng, giúp cho bệnh nhân quay lại làm việc và hoạt động thể thao sớmhơn, giúp lành xương nhanh, không gây sẹo cứng và đau sau mổ.[16]

Gần đây một số tác giả đề xướng cố định gãy xương thuyền bằng vít chuyêndùng xuyên qua da đã cho thấy tỷ lệ lành xương là 100% đối với gãy xương cố định

Herbert xuyên qua da từ tháng 4/2008- tháng 9/2012 Tất cả thuộc loại gãy B2 theophân loại Herbert, đánh giá chức năng theo điểm số Krimmer Tất cả các bệnh nhânđều đạt liền xương với thời gian trung bình là 10 tuần Điểm số Krimmer thì 14trường hợp đạt điểm 100 và 1 trường hợp đạt 90; không có ghi nhận biến chứngnào.

Tác giả Nguyễn Thúc Bội Châu (2016) nghiên cứu 187 trường hợp Gãy xươngthuyền cổ tay, có 171 trường hợp lành xương, đạt tỉ lệ 91,4% Bằng phương pháp

mổ mở

Thời gian gần đây, trong nước cũng có một số báo cáo khác về điều trị phẫuthuật xương thuyền, trong đó có cả phẫu thuật kết hợp xương bằng vít xốp xuyênqua da, tuy nhiên chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh nào, do đó học viên chọn đề tài :Kết quả điều trị gãy xương thuyền ít di lệch bằng vít rỗng không đầu nén ép ngượcxuyên qua da

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mục tiêu chung: Đánh giá hiệu quả lành xương trong phẫu thuật kết hợp

xương điều trị gãy xương thuyền ít di lệch với vít rỗng không đầu nén ép ngượcxuyên qua da

2 Mục tiêu cụ thể:

a) Đánh giá sự lành xương trên phim X-quang và thời gian lành xương

b) Đánh giá sự phục hồi chức năng cổ bàn tay sau mổ

c) Đánh giá các tai biến trong điều trị

CHƯƠNG 1: TỔNG QU N TÀI IỆU

1.1 Giải phẫu và giải phẫu ứng dụng của xương thuyền [16]

1.1.1 Giải phẫu

- Xương thuyền là xương nằm ngoài nhất của hàng trên xương cổ tay, có hìnhdạng không đều, giống hình hạt đậu phộng hơn là chiếc thuyền Gồm hai phầnchồng lên nhau, phần gần gần như đứng dọc hơi nghiêng xuống dưới ra ngoài, phần

xa gần như nằm ngang chéo ra trước và ra ngoài; nối giữa 2 phần phần xa là cực eo

- Sụn khớp chiếm 80 % bề mặt xương thuyền, gồm 6 mặt: 3 mặt có sụn khớp

là mặt trên, mặt dưới và mặt trong 3 mặt còn lại không có sụn khớp là mặt lòng mặtlưng và mặt ngoài

+ Mặt lòng không có sụn khớp, nhám và có hình dạng tam giác đỉnh ở đầugần, hơi rộng ở đầu xa và kéo dài ra ở lồi củ Trên mặt này có các dây chằng bám :dây chằng quay -thuyền và dây chằng thuyền- tháp, dây chằng thuyền -cả

+ Mặt lưng : không có sụn khớp và rất hẹp, là nơi bám của dây chằng quaythuyền mặt lưng, và dây chằng thuyền- tháp Có rãnh xoắn, xù xì chéo xuống dưới

và ra ngoài chứa nhiều lỗ thủng

+ Mặt ngoài không có sụn khớp hẹp và nhám, không giới hạn rõ có nơikhuyết vào là nơi động mạch quay đi qua, là nơi bám của dây chằng quay cổ tay bênngoài

+ Mặt trên lồi, hình tam giác khớp với đầu dưới xương quay

+ Mặt dưới lồi có hai mặt ngăn cách bởi gờ nhẵn : mặt ngoài khớp với xươngthang và mặt trong khớp với xương thê

+ Mặt trong: có sụn khớp, gồm hai phần nhỏ: phần gần khớp với xương bánnguyệt, phần xa rộng hơn và lõm khớp với đầu cổ phần gần thân xương cả

- Lồi củ xương thuyền ở chổ nối phần xa của mặt lưng và mặt lòng là nơi bám

tay và nằm trên mặt phẳng 45 độ theo trục dọc và trục ngang của cổ tay Có cáckhớp với xương thang ở mặt khớp xa và khớp với xương quay ở bề mặt gần và bên,xương cả ở bề mặt giữa và xương nguyệt ở bề mặt trong Bề mặt khớp gần lồi vàkhớp với xương quay Đầu xương cả khớp nối với một khe trên màng chắn nằm trênvùng của xương thuyền và do đó tạo ra sự phù hợp giống như ổ cắm cho đầu xương

cả Hình ảnh xương thuyền nhẹ nhàng phát ra và uốn cong ở xa sao cho cực xa nằmnghiêng một góc so với cực gần

- Ở bề mặt khớp xa, có hai mặt khớp riêng biệt cho hình thang và hình thangtạo thành khớp

- Với bề mặt được bao phủ bởi sụn khớp (trên 80%) màng xương bị giảm có

khả năng làm giảm khả năng chữa lành màng xương và tăng xu hướng chậm lành vàkhông lành xương [16], [45]

- Xương thuyền có rãnh trên bề mặt lưng không có cấu trúc của nó, dọc theo

đó các mạch sống quan trọng của sống lưng đi ngang qua Đường gờ là điểm chèncho cả thành phần lưng của dây chằng bao khớp và dây chằng

- Các dây chằng đính kèm của màng đệm chủ yếu được tìm thấy trên mặt lưng

không có khớp và bao khớp của cổ tay.Thông qua các khớp nối này và các phầnđính kèm mô mềm, xương thuyền (XT) hoạt động như một "cầu nối" khớp cổ taygiữa liên kết và đồng bộ hóa chuyển động của các hàng cổ tay gần và xa như mộtphần của đoạn xen kẽ chính., đồng thời cung cấp sự ổn định cho khớp giữa cổ tay.thường do nguồn cung cấp máu ngược dòng ít ỏi, chủ yếu thông qua các mô mềmđính kèm qua hai cuống mạch máu có nguồn gốc đến xương thuyền từ các nhánhcủa động mạch quay

- Nhánh mặt lưng: đi vào qua lổ nhỏ dọc theo rãnh xoắn ốc và sống lưng của

XT và cung cấp 70% đến 80% phần gần XT, bao gồm cả cực gần.

- Nhánh mặt lòng: đi vào qua lồi củ XT và cung cấp 20% đến 30% phần còn

lại cho XT [16], [45]

Hình 1.1 Hình ảnh bề mặt sụn khớp xương thuyền.

(Nguồn:AO Surgery Reference)

Hình 1.2 Nguồn cung cấp máu cho xương thuyền

(Nguồn: AO Surgery Reference) [45], [52]

- Nhánh mặt lòng cực gần: cung cấp 20% đến 30% máu cho xương thuyền.

Hình 1.3 Hình ảnh tỉ lệ lành xương thuyền tại các vị trí gãy xương thuyền

(Nguồn: Avascular Necrosis of the Scaphoid Bone www.guildfordupperlimb.co.uk ) [17], [24], [25], [31], [60]

1.1.3 Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương là té chống bàn tay quá duỗi hơn 950 và nghiêng quay hơn 100

Cơ chế chấn thương của gãy xương thuyền cấp tính chiếm từ 2% đến 3% củatất cả các ca gãy xương, khoảng 10% của tất cả các ca gãy xương ở bàn tay và từ60% đến 80% của tất cả các trường hợp gãy xương cổ tay

Tuổi trong tài liệu dao động từ 25 đến 35 tuổi, với nam giới trẻ hơn đáng kể tạithời điểm bị thương so với nữ giới cho thấy gãy xương thuyền, Nam giới chiếm ưuthế với tỷ lệ nam nữ xấp xỉ 2,5: 1 [16]

Hình 1.4 Cơ chế té chống tay gây nên gãy xương thuyền

(Nguồn: ROCKWOOD trang 2600)

1.2 Phân loại gãy xương thuyền [16], [58], [61]

Gãy xương đơn giản và gãy xương nhiều mảnh (hơn ba đoạn) được phân biệttheo phân loại OTA Khu trú của ổ gãy chính cũng được phân biệt: cực gần, cực eo,cực xa Hệ thống phân loại tương tự được đưa ra bởi Russo hoặc Mayo, dựa trênđường đứt gãy Phân loại AO của gãy xương thuyền, được đưa ra bởi Petracic vàSiebert 1989, phân biệt gãy loại A (hình xoắn), loại B (đơn giản, chéo hoặc dọc quathân), và loại C (đứt gãy) Xử trí gãy xương thuyền cấp tính lý tưởng nên được địnhhướng dựa trên khái niệm về sự ổn định của gãy xương, tổn thương dây chằng liênquan và nguy cơ suy giảm nguồn cung cấp máu, hơn là hướng của đường gãy hoặc

vị trí của vết gãy trong xương thuyền Herbert tính đến sự ổn định và do đó đã phânloại gãy xương thuyền thành bốn phân nhóm :

Loại A: Gãy xương cấp tính vững

Loại B: Gãy xương cấp tính không vững

Loại C: Chậm lành xương

Bảng 1.1 Thống kê và phân loại gãy xương thuyền của Herbert [16]

Phân loại Tỷ lệ (%)

A2 Gãy eo một phần vỏ xương thuyền 16,5

1.2.1 Phân loại Herbert [16], [58]

Hình 1.5 Phân loại gãy xương thuyền của Herbert

(Nguồn: Rockwood, Green, and Wilkins' Fractures [16])

Có một số hệ thống phân loại có sẵn cho các trường hợp gãy xương thuyền,bao gồm: [16]

- Phân loại Russe

- AO

- Herbert và Fisher

- Phân loại Mayo

- Phân loại Russe dự đoán sự mất ổn định theo độ nghiêng của đường gãy, ví

dụ như gãy xiên dọc

Gãy xương loại B bao gồm bất kỳ gãy xương cấp tính và được xác định là khôngvững và do đó rất có thể sẽ phải phẫu thuật do sự di lệch trong bột và sự kết hợplành xương chậm là phổ biến Hiện nay có hai nghiên cứu đã chứng minh rằng gãy

eo di lệch (Herbert B2) chiếm hơn một phần ba tổng số ca gãy xương, với một trongnhững nghiên cứu này chứng minh rằng chấn thương Herbert loại B không vữngphổ biến hơn đáng kể ở những bệnh nhân trẻ tuổi sau một chấn thương năng lượngcao Gãy xương loại C và D có liên quan đến chậm và không lành xương, tươngứng Các đặc điểm của chậm lành xương loại C được xác định là sự mở rộng củađường gãy, sự phát triển của các nang liền kề với vết gãy, và liên quan đến mật độtương đối của mảnh gần [16]

Một số người cho rằng phân loại hữu ích nhất để hướng dẫn điều trị, đặc biệtđối với gãy xương di lệch, là phân loại Mayo

Các tiêu chuẩn về độ mất vững mà họ đặt ra là: [16]

- Độ di lệch của ổ gãy hơn 1 mm

- Góc bên trong (intrascaphoid) xương thuyền lớn hơn 35 độ.

- Mất hoặc gãy xương nhiều mảnh nhỏ.

- Gãy xương sai lệch

- Gãy xương cực gần

- Biến dạng DISI (dorsal intercalated segment instability)

- Gãy xương trật khớp quanh nguyệt

Một lời chỉ trích đối với tất cả các phân loại này là chúng không xem xét rõràng mức độ tổn thương mô mềm liên quan [16]

Hình 1.6 CT scanner đo góc xương thuyền đánh giá mức độ di lệch của gãy

xương thuyền

(Nguồn: Rockwood, Green, and Wilkins' Fractures, pp 2615 [16])

A: Số đo góc bên trong xương thuyền (BT 400+/- 50) theo (mặt phẳng trán) coronalB: Số đo góc vỏ mặt lưng xương thuyền (BT 1400 và bất thường > 1600 trênmặt phẳng đứng dọc (sagittal))

C: Số đo tỷ lệ chiều cao trên chiều dài xương thuyền (BT 0.6 và bất thường >0.65 trên mặt phẳng sagittal)

Một góc lớn hơn 35 độ được sử dụng làm điểm cắt cho di lệch

- Góc bên trong xương thuyền AP (bình thường 400 ± 50; nhìn mặt phẳng trán)Góc tạo bởi các đường kẻ vuông góc với bề mặt khớp gần và xa

- Góc mặt lưng xương thuyền (bình thường 1400, bất thường > 160 0; chế độxem mặt phẳng dọc) Góc được tạo bởi các đường tiếp tuyến vẽ dọc theo đườngsống lưng của các mảnh xương thuyền gần và xa

- Tỷ lệ chiều cao so với chiều dài của xương thuyền (bình thường 0,60, bấtthường > 0,65; chế độ xem mặt phẳng dọc)

X quang sau khi khám bệnh sử và khám lâm sàng, đánh giá chụp X quang rấthữu ích trong việc xác định chẩn đoán, tiên lượng và xử trí các vấn đề về cổ tay.Gilula và cộng sự đã đề xuất một thuật toán hữu ích trình bày chi tiết một cách tiếpcận để đánh giá X quang của một cổ tay bị đau MRI nên được thêm vào để đánhgiá sụn sợi hình tam giác và mạch máu của các xương cổ tay khác nhau, dây chằngbên ngoài, bề mặt khớp và các mô mềm xung quanh để xác nhận nghi ngờ lâm sàng

và tương quan với kết quả khám của bác sĩ Một tỷ lệ cao các phát hiện dương tínhgiả trên hình ảnh MRI của các đối tượng bình thường đã được ghi nhận trong cácnghiên cứu gần đây Một cuộn dây cổ tay chuyên dụng cung cấp độ phân giải nângcao của các cấu trúc cổ tay

Các kỹ thuật chụp X quang khác nhau hữu ích trong việc đánh giá cổ tay bịđau bao gồm:

1 Chụp X quang thường

2 Hình chiếu điểm của xương cổ tay để biết chi tiết (hình ảnh đường hầm cổ tay)

3 Hình chiếu điểm thấu quang của cổ tay

4 Chẩn đoán bằng siêu âm khớp cổ tay

1.3.1 X-quang: 30 % X-Quang không chẩn đoán được gãy xương thuyền [52]

* Tư thế thẳng (xem trục, hình dạng, vị trí, kích thước các xương cổ tay)

Hình 1.7 Hình chụp X quang cổ tay tư thế thẳng

* Tư thế nghiêng (xem trục, vị trí các xương cổ tay)

Hình 1.8 Hình chụp X quang cổ tay tư thế nghiêng

* Tư thế duỗi cổ tay 20- 25 độ (xem cực gần xương thuyền)

Hình 1.9 Hình chụp X quang cổ tay tư thế duỗi cổ tay.

* Tư thế nghiêng trụ tối đa (xem toàn bộ xương thuyền)

Hình 1.10 Hình chụp X quang cổ tay tư thế nghiêng trụ tối đa.

* Tư thế chếch hoặc tư thế cầm bút (xem lồi củ hoặc cực xa xương thuyền)

Hình 1.11 Hình chụp X quang cổ tay tư thế cầm bút.

1.3.2 Hình ảnh CT scanner [52]

CT có độ nhạy và độ đặt hiệu cao Tuy nhiên vẫn có âm tính giả

Tốt nhất để đánh giá vị trí và hình thái đường gãy, độ gập gốc và diễn tiếnlành xương, đo mức độ di lệch

Hình 1.12 Hình ảnh CT Scanner đánh giá gãy xương thuyền 1.3.3 Hình ảnh MRI [52]

Độ nhạy và độ đặt hiệu gần # 100 % trong phát hiện gãy xương thuyền < 24h

Có thể thấy các gãy xương và tổn thương dây chằng đi kèm

Đánh giá máu nuôi xương (hoại tử cực gần trên T1)

Hình 1.13 Hình ảnh MRI đánh giá gãy xương thuyền

+ Vị trí đau: mặt sau ngoài cổ tay

ổ gãy Đè dọc trục hoặc vặn xoay ngón I cũng gây đau nhưng không đặc hiệu

- Cử động nhẹ nhàng cổ tay không đau Nhưng đau tăng lên nhiều khi cử

động cổ tay tối đa (cuối tầm), gập – duỗi – nghiêng quay – nghiêng trụ gây hạn chếtầm vận động cổ tay [16]

- Đôi khi, biểu hiện lâm sàng dữ dội dưới dạng bong gân nặng: phù nề, tụmáu, đau cạnh xương thuyền và vòng quanh cổ tay

* Muộn:

Bệnh nhân đến khám vì đau cổ tay khi gắng sức Tiền căn có chấn thươngban đầu cổ tay được điều trị như bong gân, hoặc bỏ qua Đôi khi tình cờ phát hiệngãy xương khi chụp cổ tay vì lý do khác [11]

Than đau phần ngoài cổ tay, tăng dần từ đau gắng sức đến đau thường xuyên,nhất là ở bệnh nhân làm việc chân tay

- Thông thường, bệnh nhân nhớ lại chấn thương ban đầu: té chống bàn tayvới cổ tay quá duỗi, nhưng đôi khi mơ hồ hoặc không xác định được [11]

- Chụp phim X quang ban đầu không phát hiện gãy xương [17]

- Đau khi ấn hố lào, lồi củ xương thuyền [16]

- Đau ổ gãy khi cổ tay nghiêng trụ - nghiêng quay, gập mặt lòng và duỗi mặtlưng tối đa

- Hạn chế cử động cổ tay, thường nghiêng quay – duỗi mặt lưng [48]

- Đo sức cầm nắm bàn tay giảm [48]

- Hiếm hơn, gãy xương thuyền được chẩn đoán lúc đầu và có điều trị nhưngkhông đúng và không đầy đủ [48]

1.4.2 Cận lâm sàng [6], [21], [18]

* Chụp X quang cổ tay [27]: dùng để chẩn đoán nhưng đôi khi khó khăn vìhình dạng và vị trí xương thuyền nằm trong cổ tay Gồm các phim với các tư thế:

- Cổ tay thẳng 00 (chụp sau trước)

- Cổ tay nghiêng 900 (chụp bên)

góc, mất vững cổ tay (góc quay nguyệt, góc thuyền nguyệt, góc quay cả, độ cao cổtay).

- Đường gãy không rõ, nghi ngờ:

+ Cổ điển: bó bột, chụp X quang lại sau 10 – 15 ngày, đường gãy sẽ thấy rõ

do hấp thu xương tại ổ gãy [27]

+ Cộng hưởng từ: nhạy cảm và đặc trưng để khẳng định gãy xương giai đoạnsớm và đánh giá mạch máu nuôi cực gần xương thuyền [13], [18], [27]

- Phân biệt với khớp giả: đường gãy rộng, hai bờ mặt gãy xơ hóa, hai đoạn gãy

di động trên phim chụp động, đậm đặc đoạn gãy gần, hốc xương, dấu hiệu hư khớp(mỏm trâm quay thon nhọn, hẹp khe khớp, ) [13]

- Hình ảnh xương lành: một dải đậm đặc đơn thuần hoặc hai dải đậm đặctương ứng vị trí ổ gãy (dấu hiệu lành xương Trojan)

1.5 Diễn biến xương gãy

* Sự lành xương: Tùy thuộc vào bất động, mạch máu nuôi, nắn chỉnh ổ gãy

và tổn thương dây chằng Thời gian lành xương khác nhau tùy vị trí ổ gãy và mạchmáu ở cực gãy gần.[27]

* Can lệch: Do lành xương với ổ gãy có di lệch ban đầu hoặc thứ phát, gãy

nát có mảnh thứ 3 mặt trước xương thuyền, làm mất chiều cao xương thuyền và cổtay

* Hoại tử vô mạch đoạn gãy gần [27] Gãy ở cực gần, gãy thân cao và thấp

đều có sự gián đoạn một phần hoặc hoàn toàn mạch máu nuôi đoạn gãy gần, trừtrường hợp có mach máu nuôi trực tiếp vào cực gần Hình ảnh cực gần đậm đặc,đồng nhất, lỗ hổng mất xương, khớp giả, thường thấy sau 2 năm

* Khớp giả do [1], [2], [27]

- Do bệnh nhân bỏ qua không đi khám hoặc thầy thuốc không chẩn đoán đượcgãy xương

- Chẩn đoán trễ

- Điều trị không thích hợp: bột không đúng hoặc bỏ quá sớm

- Mổ bộc lộ quá nhiều gây tổn thương mạch máu nuôi, cố định xương khôngvững, ngăn cản nén ép khi dung vít

- Gãy cực gần

- Gãy kèm tổn thương dây chằng

* Hư khớp: có nhiều dạng

- Hư khớp quay cổ tay: lúc đầu ở mỏm trâm quay biến dạng, có chồi xương rồi

từ từ trải đến khe khớp quay cổ tay

- Hư khớp quay cổ tay và khớp giữa cổ tay gồm khe khớp giữa xương thuyền– nguyệt – cả

hết các trường hợp gãy xương ở cực xa sẽ lành lại với điều trị bó bột từ 6 đến 8tuần Tuy nhiên, gãy xương cực gần dễ bị hoại tử vô mạch và có thể được điều trịtốt hơn bằng vít cố định [27]

Di lệch ổ gãy là một thành phần quan trọng trong thuật toán phẫu thuật Bởi vìthực sự gãy xương không di lệch có tỷ lệ lành xương cao, trong khi gãy xương dilệch dễ bị di lệch hơn và không lành Cuối cùng, bệnh nhân nhu cầu và mong đợiphải được xem xét Điều trị phẫu thuật dẫn đến việc trở lại làm việc và hoặc thểthao nhanh hơn so với điều trị bó bột, nhưng có nguy cơ cao hơn biến chứng so vớiđiều trị bảo tồn [27]

1.7 Các phương pháp điều trị gãy xương thuyền

1.7.1 Không mổ [1], [27]

Tỷ lệ lành xương đối với điều trị gãy xương thuyền không phẫu thuật rất khácnhau trong y văn, có thể là do hợp các nhóm bệnh nhân không đồng nhất với nhauloại về loại gãy

Điều trị không phẫu thuật là phương pháp chính cho các kiểu gãy ổn định.Các nghiên cứu về cơ sinh học đã chứng minh rằng việc cố định bó bột không giúp

cố định cứng và cho phép hiện tượng vi vận động xảy ra tại chỗ gãy

Vị trí, có thể góp phần làm tăng tỷ lệ không lành xương trong gãy xươngkhông vững.Tuy nhiên, điều trị bảo tồn thời gian lành xương có thể hơn 12 tuần,dẫn đến cứng và có thể mất việc làm

Yêu cầu bất động kéo dài để điều trị gãy XT có thể dẫn đến teo cơ, yếu và

đau,thoái hóa khớp, không lành, khớp giả, tiếp tục trì hoãn việc trở lại thể thao ngay

cả sau khi đã lành trên X quang [52]

Theo Gellman đã ghi nhận một tỷ lệ lành xương là hơn 95% đối với nhữngtrường hợp gãy xương do vảy nến không có vị trí được điều trị [27] Vị trí gãyxương là yếu tố dự báo chính về thời gian lành xương với điều trị bảo tồn

1.7.2 Mổ

Điều trị phẫu thuật đối với gãy xương không di lệch và ít di lệch gần như phổbiến, và được ủng hộ để giảm nguy cơ can lệch và không lành xương Bệnh gãyxương thuyền dễ bị không lành vì nguồn cung cấp máu không ổn định và vị trítrong khớp Tuy nhiên, việc điều trị gãy eo không di lệch vẫn còn nhiều tranh cãi.Những người ủng hộ điều trị phẫu thuật ở các vận động viên cho thấy thời gian cốđịnh giảm và khả năng quay trở lại thể thao nhanh hơn.[1], [2], [27], [52]

* Dụng cụ kết hợp xương:

- Kim Kirschner.

+ Ưu điểm: Dễ làm, dễ lấy ra, không cần cắt bỏ mỏm trâm quay, đường mổkhông quá dài, đủ giữ vững xương gãy, đặc biệt khi mảnh gãy gần và nhỏ không đủchỗ đặt vít Kim có thể đặt qua da hoặc qua đường rạch da

+ Khuyết điểm: Kết hợp xương bằng kim không vững chắc bằng vít, có thểlàm căng da, lủng da gây đau và nhiễm trùng [1], [28], [44]

Tuy vậy, với sự linh hoạt, Kim Kirschner là một phần dụng cụ quan trọngtrong bộ đồ nghề của mọi phẫu thuật viên điều trị gãy xương thuyền khônglành [1], [45], [10], [16]

- Các thế hệ của vít

Vít nén không đầu, được phát triển bởi Herbert, đã giảm tỷ lệ mắc vào khớp

do sự nổi bật của đầu vít Whipple sửa đổi vít Herbert bằng cách phát triển mộtphiên bản được điều chỉnh để cho phép chính xác hơn đặt vít qua da và giảm hỗ trợ

sự phát triển của các vít mới hơn và kỹ thuật qua da đang được sử dụng ngày nay.Việc sử dụng về vít thay đổi không đầu để cố định qua da lần đầu tiên được Ledouxbáo cáo và các cộng sự vào năm 1995 và Inoue và các các cộng sự vào năm 1997,với cả hai báo cáo viên đều báo cáo kết quả xuất sắc Những kết quả đầy hứa hẹnnày, kết hợp với cải tiến trong nội soi và quỳnh quang và cấy ghép, đã khiến nhiềubác sĩ phẫu thuật sử dụng phương pháp cố định qua da với vít nén không đầu thế hệthứ hai vít như là thủ tục lựa chọn cho hoạt động điều trị gãy xương thuyền Nhữngtiến bộ trong điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền là việc sử dụng nội soi khớp để

hỗ trợ và xác nhận gãy xương và đảm bảo vị trí không vào khớp của các vít [8],[12], [22], [33], [59]

Hình 1.14 Hình ảnh vít Herbert- Whipple, 2 Hình ảnh vít Acutrak

Hình 1.15 Hình ảnh vít AO nén ép không đầu , 2 Hình ảnh vít A Twinfix.

Hình 1.16 Hình ảnh vít Kompressor Mini.

Hình 1.17 Các thế hệ vít Headless Compression

(Nguồn: Medical Engineering & Physics) [9], [33]

Hình 1.18 Hình ảnh vít Headless Screw của cty ABC

Fernandez cũng đạt kết quả tương tự

Trumble nhấn mạnh: Vị trí đặt vít chính xác ở giữa với vít rỗng và chụpXquang kiểm tra trong lúc mổ Trước khi đặt vít nên xuyên 1 kim từ lồi củ xươngthuyền đến đầu xa hướng từ ngoài vào trong 1 góc 450

Chiều dài xoắn ốc gắn vào đầu gãy gần, đầu vít dẹt phẳng cho phép tì vào vỏxương cứng ở đầu xa tạo sự nén ép trên ổ gãy

- Vít Herbert [8], [26], [49]

Năm 1984 Herbert và Fisher công bố kinh nghiệm sử dụng vít Herbert Là loạivít có 2 đầu rãnh xoắn ốc tạo nén ép ổ gãy và dụng cụ đặc biệt để gắn vít Dùng chocác loại gãy mới, không vững, chậm lành xương và khớp giả

Đường kính vít nhỏ hơn so với vít AO, không có đầu, có 2 dầu ren ăn vào 2đoạn gãy, thân giữa trơn láng tạo lực nén ép tại ổ gãy, 2 phần cuối vít có ren đượcchôn sâu dưới sụn, đã khắc phục được vấn đề gặp với vít kết hợp xương có đầu VítHerbert không cần lấy ra sau khi lành xương.[8], [49], [54]

Chống chỉ định dùng vít Herbert: gãy cực gần bị hoại tử vô mạch hoàn toàn,vít có thể làm gãy vỡ thành nhiều mảnh hoặc gãy cực gần nhỏ không đủ chỗ đặt vít.Bất lợi: đòi hỏi kỹ thuật đặt vít và dụng cụ đi kèm chính xác và bộc lộ rộng

* Vị trí vít trong gãy xương thuyền: [41]

- Vị trí trung tâm của vít ở đoạn gần của bệnh gãy xương thuyền một lợi thế về

cơ sinh học trong việc cố định bên trong của phẫu thuật gãy eo xương thuyền

- Vị trí vít xương thuyền ở trung tâm của mảnh gãy gần liên quan đến cải thiện

về hậu phẫu, tăng khả năng lành xương, tầm vận động

- Việc cố định vị trí vít trung tâm mảnh gãy gần có kết quả vượt trội so với vịtrí vít lệch tâm

+ Gia tăng 43% độ cứng

+ Gia tăng 113% khả năng chịu tải với di lệch 2 mm

+ Gia tăng khả năng bị phá hủy lên 39 %

Hình 1.19 Hình ảnh vít nằm ở trung tâm mảnh gãy gần [41]

Hình 1.20 Hình ảnh vít lệch tâm ở mảnh gãy gần của xương thuyền [41][48]

Theo Compson, J và Heatley, F (1993), đã đưa ra 06 tiêu chuẩn mặt phẳngđánh giá vị trí vít Herbert trên X quang [20]

- Tư thế sau trước (PA) trung tính

- PA nghiêng trụ

- PA nghiêng trụ với khuỷu gấp 200

- 450 PA chéo (sau – trước) bàn tay ngửa

- 450 AP chéo (trước -sau) bàn tay úp