Khảo sát mối tương quan giữa rò tụy sau mổ với đặc điểm mô tụy, đường kính ống tụy trên x quang cắt lớp vi tính của bệnh nhân ung thư quanh bóng vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HỮU THỌ KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA RÒ TỤY SAU MỔ VỚI ĐẶC ĐIỂM MÔ TỤY, ĐƯỜNG KÍNH ỐNG TỤY TRÊN X-QUANG CẮT LỚP VI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HỮU THỌ

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA RÒ TỤY SAU MỔ VỚI ĐẶC ĐIỂM MÔ TỤY, ĐƯỜNG KÍNH ỐNG TỤY TRÊN X-QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ QUANH

BÓNG VATER

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HỮU THỌ

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA RÒ TỤY SAU MỔ VỚI ĐẶC ĐIỂM MÔ TỤY, ĐƯỜNG KÍNH ỐNG TỤY TRÊN X- QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ

QUANH BÓNG VATER

Mã số: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS.BS UNG VĂN VIỆT

2 PGS.TS PHAN MINH TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào

Tp Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng 12 năm 2021

Trần Hữu Thọ

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu khối tá tụy 4

1.1.1 Tá tràng 4

1.1.2 Tuyến tụy 5

1.1.3 Ống mật chủ 6

1.1.4 Mạch máu cấp máu cho khối tá tụy 6

1.2 Ung thư quanh bóng Vater 7

1.2.1 Giới thiệu 7

1.2.2 Dịch tễ học 7

1.2.3 Yếu tố nguy cơ 9

1.2.4 Lâm sàng 11

1.2.5 Cận lâm sàng 13

1.2.6 Chẩn đoán 18

1.2.7 Phân chia giai đoạn ung thư 19

1.2.8 Phẫu thuật cắt khối tá tụy 21

1.3 Biến chứng sau mổ 28

1.3.1 Rò tụy 28

1.3.2 Nhiễm khuẩn 29

1.3.3 Chậm tống xuất dạ dày 31

1.3.4 Chảy máu 32

1.4 Mối liên quan giữa rò tụy sau mổ với đặc điểm mô tụy và đường kính ống tụy trên X-quang cắt lớp vi tính 32

1.4.1 Mối liên quan giữa rò tụy sau mổ với đặc điểm mô tụy 32

1.4.2 Mối liên quan giữa rò tụy sau mổ với đường kính ống tụy 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.2.4 Định nghĩa các biến số 36

2.2.5 Các khái niệm dùng trong nghiên cứu 39

2.2.6 Quy trình thực hiện 42

2.2.7 Phương pháp thu thập, thống kê và xử lý số liệu 43

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung 44

3.1.1 Tuổi 44

3.1.2 Giới 45

3.2 Tiền sử 45

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 46

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 46

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 47

3.3.7 Hình ảnh học 49

3.3.8 Dẫn lưu đường mật trước mổ 50

3.4 Giải phẫu bệnh 50

3.5 Diễn tiến trong mổ và biến chứng sau mổ 51

3.6 Kết quả điều trị 52

3.6.1 Thời gian nằm viện 52

3.6.2 Tình trạng xuất viện 52

3.7 Các liên tương quan 53

3.7.1 Liên quan rò tụy và các yếu tố trước mổ 53

3.7.5 Liên quan rò tụy và đường kính ống tụy trên X-quang cắt lớp vi tính 54

3.7.5 Liên quan rò tụy và đặc điểm mô tụy trên X-quang cắt lớp vi tính 55

3.7.6 Liên quan rò tụy và thời gian nằm viện 56

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung 58

4.2 Tiền sử 60

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.4 Giải phẫu bệnh 64

4.5 Diễn tiến trong mổ 65

4.5.1 Thời gian mổ 65

4.5.2 Lượng máu mất 65

4.6 Biến chứng 66

4.6.1 Biến chứng chung 66

4.6.2 Các yếu tố liên quan rò tụy sau mổ 67

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT

NGỮ ANH – VIỆT

AJCC American Joint Committee on

Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

ASA American Society of

Anesthesiologist Hiệp hội gây mê Hoa KỳBMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CA Celiac artery Động mạch thân tạng

CA 19.9 Carbohydrate Antigen 19 - 9 Kháng nguyên 19 - 9CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư phôi2χ Chi-squared test Phép kiểm chi bình phương

CT Computed Tomography X-quang cắt lớp vi tính

MRCP Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography

Chụp cộng hưởng từ mật –

tụyMTTD Inferior mesentery Mạc treo tràng dướiMTTT Superior mesentery Mạc treo tràng trên

OMC Common bile duct Ống mật chủ

PTBD Percutaneous Transhepatic

Biliary Drainage

Dẫn lưu đường mật xuyên

gan qua daSNV Patient number Số nhập viện

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Yếu tố di truyền trong ung thư tụy 9

Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn đối với ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater và ung thư đoạn cuối OMC 20

Bảng 1.3 Phân chia giai đoạn đối với ung thư tá tràng 21

Bảng 3.4 Phân bố nhóm tuổi 44

Bảng 3.5 Tiền sử 45

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng 46

Bảng 3.6 Nồng độ hemoglobin trong máu 47

Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu trong máu 47

Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu trong máu 48

Bảng 3.10 Nồng độ albumin trong máu 48

Bảng 3.11 Hình ảnh học bụng chậu 49

Bảng 3.12 Hình ảnh học tụy 49

Bảng 3.13 Đặc điểm dẫn lưu đường mật trước mổ 50

Bảng 3.14 Giải phẫu bệnh 51

Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ 51

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện 52

Bảng 3.17 Tình trạng xuất viện 53

Bảng 3.18 Liên quan rò tụy và các yếu tố trước mổ 53

Bảng 3.19 Liên quan rò tụy sau mổ và đường kính ống tụy trên X-quang cắt lớp vi tính 54

Bảng 3.20 Liên quan rò tụy sau mổ và đặc điểm tụy trên X-quang cắt lớp vi tính 55 Bảng 3.21 Liên quan rò tụy và đường kính thân tụy trước - sau trên X-quang cắt lớp vi tính 56

Bảng 3.22 Liên quan rò tụy và thời gian nằm viện 56

Bảng 4.23 Phân bố tuổi trong dân số nghiên cứu 58

Bảng 4.24 Phân bố giới tính trong dân số nghiên cứu 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ các loại ung thư quanh bóng Vater đã được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2012 – 2016 9 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố giới 45

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh ung thư đầu tụy trên X-quang cắt lớp vi tính 15 Hình 1.2 Hình ảnh ung thư bóng Vater trên X-quang cắt lớp vi tính 16 Hình 1.3 Hình ảnh ung thư đoạn cuối OMC trên X-quang cắt lớp vi tính 16 Hình 1.4 Hình ảnh ung thư bóng Vater quan sát qua nội soi mật tụy ngược dòng 18 Hình 1.5 Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy và thiết lập lưu thông tụy – ruột thông qua nối ống tụy vào quai hỗng tràng và nối ống mật chủ - hỗng tràng được mô tả bởi tác

giả Whipple 27 Hình 1.6 Hình ảnh vị trí diện cắt tụy dự kiến và đường kính ống tụy trên phim X- quang cắt lớp vi tính 34 Hình 4.7 Hình ảnh rò tụy lan các cơ quan xung quanh trong ổ bụng và vết mổ trên X-quang cắt lớp vi tính 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy là phương pháp điều trị triệt để duynhất cho các bệnh lý ác tính vùng quanh bóng Vater Tử vong sau phẫu thuật cắtkhối tá tụy những năm gần đây giảm còn khoảng dưới 2% [10],[35] Tuy nhiên,

tỉ lệ biến chứng sau mổ còn tương đối cao, trong đó rò tụy sau mổ là biến chứngthường gặp chiếm tỉ lệ khoảng 10,4%, làm tăng thời gian nằm viện và làm nặngthêm các biến chứng sau mổ khác [10],[51] Rò tụy sau mổ là biến chứng khó

xử trí và điều trị, làm tăng tỉ lệ tử vong sau mổ, nó có liên quan đến các biếnchứng áp xe tồn lưu, nhiễm khuẩn vết mổ, chảy máu do ăn mòn[20],[30],[31],[33],[37]

Theo tác giả Machado (2012) ghi nhận tỉ lệ rò tụy sau mổ chiếm 22,6%hai yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ rò tụy sau mổ là đường kính ống tụy nhỏ hơn3mm và đặc điểm mô tụy mềm [38] Theo tác giả Frozanpor (2012) nghiêncứu 182 trường hợp ghi nhận tỉ lệ rò tụy sau mổ là 20,3% và kích thước ốngtụy nhỏ trên X-quang cắt lớp vi tính là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ rò tụy[24] Theo tác giả Vallance (2015) nghiên cứu phân tích gộp ghi nhận mômềm là một yếu tố quan trọng nhất làm tăng nguy cơ rò tụy sau mổ Đườngkính ống tụy trên X-quang cắt lớp vi tính trước mổ tỉ lệ nghịch với tỉ lệ rò tụysau mổ [49]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo số liệu thống kê trong khoảng thời gian 5năm (2012-2016) đã phẫu thuật cắt khối tá tụy cho 230 bệnh nhân ung thưquanh bóng Vater nhận thấy đặc điểm mô tụy và đường kính ống tụy có liênquan với biến chứng rò tụy sau mổ Hai yếu tố làm tăng tỉ lệ rò tụy sau mổ là đặcđiểm mô tụy mềm và đường kính ống tụy nhỏ hơn 3mm [10] Theo tác giả LêHữu Phước (2018) ghi nhận đặc điểm mô tụy có liên quan đến rò tụy sau mổ,

và chiếm tỉ lệ 10,2% [3] Theo tác giả Nguyễn Cao Cương (2008), hồi cứu ghinhận 98 trường hợp được phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanhbóng Vater tại bệnh viện Bình Dân ghi nhận rò tụy sau mổ là biến chứngthường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 8,16% và hai yếu tố nguy cơ được đề cập gồmống tụy và đặc điểm mô tụy [5].

Dựa trên những bằng chứng từ các nghiên cứu trước đó, từ đó cho thấyđặc điểm mô tụy mềm trên đại thể, mô tụy nhiễm mỡ trên giải phẫu bệnh vàkích thước ống tụy nhỏ hơn 3mm là hai yếu tố nguy cơ của rò tụy sau mổ Do

đó, khảo sát mối liên quan giữa rò tụy sau mổ với đặc điểm mô tụy và đườngkính ống tụy bằng X-quang cắt lớp vi tính trên bệnh nhân ung thư quanh bóngVater trước mổ là cần thiết Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm trả lờicâu hỏi: Rò tụy sau mổ và đặc điểm mô tụy, đường kính ống tụy trên X-quangcắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater có liên quan haykhông? Đánh giá đặc điểm mô tụy và đường kính ống tụy trên X-quang cắtlớp vi tính trước mổ có tính khả thi và ứng dụng thực tiễn trong tiên lượng ròtụy sau mổ không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định đường kính ống tụy và đặc điểm mô tụy bằng X-quang cắtlớp vi tính

2 Đánh giá mối liên quan rò tụy với đường kính ống tụy và đặc điểm

mô tụy bằng X-quang cắt lớp vi tính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khối tá tụy

1.1.1 Tá tràng

1.1.1 Vị trí - hình thể ngoài

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu, códạng hình chữ “C” đôi khi có dạng chữ “O”, đi từ môn vị đến góc tá hỗngtràng Tá tràng gồm có 4 phần (4 đoạn) [5],[10]

Phần trên (D1): nằm ngang, đi từ phải sang trái và hơi hướng lên trên,giữa môn vị và cổ túi mật Hai phần ba đầu tiên của phần này hơi phình to và

có thể di động được gọi là hành tá tràng Phần trên tá tràng nằm bên phải cộtsống và ngang mức đốt sống thắt lưng

Phần xuống (D2): tiếp với phần trên và tạo với phần trên một góc gọi làgóc tá tràng trên Mặt trước phần xuống tá tràng, có một đoạn bị đại tràngngang nằm vắt qua chúng dính với nhau bởi mô liên kết lỏng lẻo Phía sau cóthận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cơ thắt lưng lớn Phía trong phần xuống tátràng là đầu tụy, ống mật chủ và phần ngoài góc đại tràng phải

Phần ngang (D3): tiếp với phần xuống và hợp với phần xuống một gócđược gọi là góc tá tràng dưới Phía sau, phần ngang tá tràng liên quan với niệuquản phải, cơ thắt lưng lớn bên phải, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủbụng Phần trên nó là đầu tụy, phần dưới là các quai hỗng tràng

Phần lên (D4): liên tiếp với phần ngang, hơi hướng lên trên và sangtrái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang bờ trên đốt sống thắt lưng L2 và nốivới hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng [5],[10]

1.1.2 Cấu tạo và hình thể trong

Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao phủ bề mặt tá tràng, ở hành tátràng, phúc mạc bao phủ cả mặt trước và mặt sau, các phần còn lại thì phúc

mạc chỉ phủ ở mặt trước còn ở mặt sau thì phúc mạc dính vào thành bụng sau,tạo nên mạc dính tá tụy[5],[10].

Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa thanh mạc và cơ

Lớp cơ: gồm có 2 lớp là lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu

Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão Có nhiều mạchmáu và thần kinh

Lớp niêm mạc: màu hồng mịn gồm có mao tràng là niêm mạc dài ranhư lông nhú phủ lòng tá tràng Nếp vòng là nếp ngang ở niêm mạc, có ởphần dưới nhú tá lớn để tăng diện tích hấp thu Nếp dọc là những nếp niêmmạc thấy ở thành sau phần xuống tá tràng và tận hết ở nhú tá lớn Các tuyến tátràng: tiết ra dịch tá tràng[5],[10]

Nhú tá lớn: hình nón ở mặt trong của D2 đổ vào nhú tá lớn là ống mật

Đầu tuỵ: dẹt, hình gần như vuông, có tá tràng bao quanh, đầu dưới tách

ra một mõm gọi là mõm móc, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy

Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái có 2 chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày Mặt trước lõm áp vào mặt sau dạ

dày được phủ bởi phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối Mặt sau phẳng dính

vào thành sau của phúc mạc, đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủbụng.

Đuôi tụy: nối tiếp với thân tụy, đuôi có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt,

phía trên và trước đuôi tụy có động mạch lách chạy qua Đuôi tụy di độngtrong mạc nối tụy - lách [9],[10]

1.1.2.2 Các ống tiết của tụy

Ống tụy chính: chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục của tụy, tớikhuyết tụy thì bẻ cong xuống dưới qua đầu tụy rồi cùng với ống mật chủ đổvào bóng gan tụy, sau đó đổ vào tá tràng ở nhú tá lớn

Ống tụy phụ: tách từ ống tụy chính ở nơi ống tụy chính bẻ cong xuốngdưới, đi chếch lên trên chạy vào nhú tá bé

1.1.3 Ống mật chủ

Ống mật chủ phần trong cuống gan nằm bên phải và phía trước tĩnhmạch cửa, bên phải động mạch gan riêng Ống mật chủ đi vào sau phần trên tátràng, sau đầu tụy đi vào khe giữa đầu tụy và tá tràng, bên phải tĩnh mạch cửa

và động mạch mạc treo tràng trên, rồi đổ vào bóng gan tụy cùng ống tụy

chính vào phần xuống tá tràng [10]

1.1.4 Mạch máu cấp máu cho khối tá tụy

Động mạch: khối tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn từ động mạch thân

tạng gồm có 2 nhánh là động mạch trên tá tràng cung cấp máu cho mặt trước

và sau khối tá tụy và động mạch sau tá tràng Động mạch lách cho 4 nhánh đến tụy gồm động mạch lưng tụy, động mạch tụy dưới, động mạch đuôi tụy, động mạch tụy lớn Từ động mạch mạc treo tràng trên: đến tá tụy bởi động

mạch tụy dưới [10]

Tĩnh mạch: Tĩnh mạch của khối tá tụy đều đổ về hệ tĩnh mạch cửa gồm

tĩnh mạch trên tá tràng trên, tĩnh mạch sau tá tràng đổ trực tiếp về tĩnh mạch

cửa Tĩnh mạch tụy dưới đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên Tĩnh mạch

thân tụy và đuôi tụy đổ vào tĩnh mạch lách [10]

1.2 Ung thƣ quanh bóng Vater

Halsted năm 1898 định nghĩa vùng quanh bóng Vater được giới hạntrong vòng bán kính 2cm quanh nhú tá lớn [23],[54] Ông cũng là người đầutiên thực hiện ca phẫu thuật cắt u vùng quang bóng Vater Theo đó ung thưquanh bóng Vater bao gồm: ung thư đầu tụy, ung thư đoạn cuối ống mật chủ,ung thư bóng Vater và ung thư tá tràng D2 Tỉ lệ sống còn sau 5 năm sau mổđối với ung thư quanh bóng Vater khoảng 23%, chiếm tỉ lệ lần lượt là: ungthư đầu tụy (15%), ung thư bóng Vater (39%), ung thư đoạn cuối ống mật chủ(27%) và ung thư tá tràng (59%) [9] Theo số liệu thống kê trong khoảng thờigian 5 năm (2012-2016) đã phẫu thuật cắt khối tá tụy cho 230 trường hợp ungthư quanh bóng Vater, trong đó ung thư bóng Vater chiếm đa số, ung thưvùng đầu tụy tiên lượng xấu [10]

1.2.2 Dịch tễ học

Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 trường hợp tử vong liên quan đếnbệnh lý ung thư quanh bóng Vater Trong số đó, ung thư đầu tụy chiếm hàngthứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư tại Hoa Kỳ, tần suất của

bốn loại ung thư theo thứ tự: ung thư đầu tụy chiếm 75%, ung thư bóng Vater10%, ung thư đoạn cuối ống mật chủ 10% và ung thư tá tràng 5%[17],[31],[58],[60],[66].

Tại Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm tiếp nhận và điều trị trungbình cho khoảng 300 trường hợp ung thư quanh bóng Vater, trong số đó, tỉ lệbệnh nhân có khả năng phẫu thuật cắt khối tá tụy chỉ khoảng 15-20%, đa phầnbệnh nhân đến khi bệnh đã ở giai đoạn tiến xa [10] Theo tác giả NguyễnMinh Hải (2003) nghiên cứu hồi cứu 72 trường hợp có bệnh lý đầu tụy vàquanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghinhận ung thư đầu tụy chiếm tỉ lệ 39% (28/72), ung thư bóng Vater chiếm tỉ lệ50% (36/72), ung thư tá tràng chiếm tỉ lệ 5,5% (4/72), ung thư đoạn cuối ốngmật chủ chiếm tỉ lệ 5,5% (4/72) [6] Theo tác giả Trần Văn Phơi (2005)nghiên cứu hồi cứu 35 trường hợp được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại Bệnhviện Đại học Y Dược TP HCM trong 5 năm ghi nhận ung thư đầu tụy chiếm

tỉ lệ 54% (19/35), ung thư bóng Vater chiếm tỉ lệ 46% (16/35) [12] TheoPhan Minh Trí (2017) nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong khoảng thờigian 5 năm (2012-2016) đã phẫu thuật cắt khối tá tụy cho 230 bệnh nhân ungthư quanh bóng Vater Trong đó ung thư bóng Vater chiếm 59,1%, ung thưđầu tụy chiếm 35,7%, ung thư đoạn cuối ống chiếm 13,4%, ung thư tá tràngchiếm 1,8% [10] Theo Lê Hữu Phước (2018) tỉ lệ biến chứng chung là31,8%, tỉ lệ rò tụy là 10,2%, tử vong 4,5%, nghiên cứu này còn ghi nhận tỉ lệmắc ung thư quanh bóng Vater gia tăng theo tuổi, đa phần bệnh nhân ở độtuổi 60 hay lớn hơn và thường nam mắc bệnh nhiều hơn nữ [3]

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ các loại ung thư quanh bóng Vater đã được phẫuthuật tại bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2012 – 2016 [10]

1.2.3 Yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Ung thƣ tụy

Yếu tố di truyền

Một số hội chứng ung thư di truyền được xác định làm tăng nguy cơung thư tụy Những trường hợp đột biến gen có liên quan đến khoảng 20%các trường hợp ung thư tụy có tính di truyền, 80% các trường hợp còn lạikhông xác định được đột biến cụ thể gọi là ung thư tụy có tính gia đình (FPC)[58]

Bảng 1.1 Yếu tố di truyền trong ung thư tụy [19],[31],[62]

Viêm tụy có tính gia

Đột biến dẫn đến viêm tụy mạn và 40%nguy cơ cả đời mắc ung thư tụy

Đột biến làm tăng khả năng mắc u hắc tố

da và tăng nguy cơ mắc ung thư tụy >40lần

Xơ nang CFTR Dịch tiết đặc dẫn đến viêm tụy mạn và

tăng nguy cơ mắc ung thư tụy gấp 30 lầnUng thư vú và buồng

trứng có tính di

truyền

BRCA2

Đột biến làm tăng khả năng mắc ung thư

vú và buồng trứng, đồng thời tăng nguy

cơ mắc ung thư tụy gấp 10 lần

Hội chứng Lynch MLH1

Đột biến do sự ghép cặp gen khôngtương xứng làm tăng khả năng mắc ungthư đại tràng và tăng nguy cơ mắc ungthư tụy gấp 8 lần

Đa polyp tuyến có

Béo phì làm tăng nguy cơ mắc ung thư tụy lên đến gấp ba lần so vớingười bình thường Tuy nhiên, béo phì hay các bệnh liên quan đến tình trạngbéo phì mới là nguyên nhân thì đến nay vẫn chưa được xác định rõ

Đái tháo đường: Mối liên quan giữa đái tháo đường và ung thư tụy làphức tạp nhất Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc ung thư tụy gia tăng trênnhững bệnh nhân mới khởi phát đái tháo đường, đặc biệt là ở người lớn tuổi

có BMI thấp hay sụt cân đi kèm Một số nghiên cứu khác gợi ý mắc đái tháođường trong thời gian dài làm tăng nguy cơ ung thư tụy, tuy vậy yếu tố béophì trên những bệnh nhân này lại là yếu tố gây nhiễu vì béo phì có thể liênquan đến cả đái tháo đường lẫn ung thư tụy

Các yếu tố khác như viêm tụy mạn, phơi nhiễm nghề nghiệp thì vẫncòn chưa đồng thuận vì vẫn chưa có các nghiên cứu rõ ràng

Ung thư bóng Vater và ung thư đoạn cuối OMC ít gặp hơn so với ungthư tụy do đó các yếu tố nguy cơ cũng ít được nghiên cứu đầy đủ hơn Tuynhiên, các ung thư này có sự liên quan đến sự gia tăng độ tuổi với lứa tuổithường mắc bệnh là ở 70-80 tuổi

1.1.3.2 Các ung thƣ bóng Vater và tá tràng

Ung thư bóng Vater và ung thư tá tràng thường gặp hơn ở những bệnhnhân có hội chứng đa polyp có tính di truyền bao gồm HNPCC, hội chứngPeutz – jeghers, đa polyp tuyến gia đình và hội chứng Gardner [58],[31]

1.1.3.3 Ung thƣ đoạn cuối ống mật chủ

Ung thư đoạn cuối ống mật chủ liên quan đến một số yếu tố như hộichứng ruột kích thích, viêm xơ hóa đường mật, nang ống mật chủ và sỏi mật.Tại Hoa Kỳ, người ta nhận thấy ung thư đoạn cuối OMC còn liên quan đếnđịa dư với một số khu vực tỉ lệ mắc bệnh cao hơn hẳn [58],[31]

1.2.4 Lâm sàng

Ung thư quanh bóng Vater thường không có triệu chứng hay chỉ cótriệu chứng mơ hồ ở giai đoạn sớm của bệnh Các triệu chứng thường chỉ xuất

hiện giai đoạn trễ và biểu hiện lâm sàng có liên quan tới vị trí và đường kínhcủa u.

Các triệu chứng toàn thân thường gặp như vàng da niêm vàng mắt tăngdần, sụt cân chán ăn, có thể có sốt lạnh run thường gặp ở giai đoạn trễ hơn,ngứa toàn thân, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu Bệnh nhân mô tả đau ởvùng thượng vị, hạ sườn phải hay khó chịu sau lưng, đôi khi đau liên tục vùngthượng vị kèm lan ra sau lưng, nguyên nhân là do khối u xâm lấn đám rốithần kinh tạng Một số bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn hay nôn ói do tắc tátràng, đây cũng là một dấu hiệu cảnh báo bệnh đã tiến triển

1.1.4.1 Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng toàn thân thường gặp như vàng da-mắt, các sangthương ở da do bệnh nhân ngứa cào gãi gây ra, sụt cân thường gặp ở giai đoạntrễ hơn

1.1.4.2 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân với ung thư quanh bóng Vater thường chỉ có triệu chứng mơ

hồ ở giai đoạn sớm của bệnh Các triệu chứng thường chỉ xuất hiện giai đoạntrễ và biểu hiện lâm sàng có liên quan tới vị trí u

Ba triệu chứng thường gặp trong ung thư quanh bóng Vater là vàng da,đau bụng và sụt cân, tuy đây là các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh ganmật tụy nói chung nhưng lại là các triệu chứng báo động bệnh nhân khámbệnh

Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất, do khối u hay hạch di cănchèn ép vào đường mật chính dẫn đến tắc mật, vàng da đa phần tăng dần,hoặc tăng rồi giảm nhẹ do đường mật tắc nghẽn không hoàn toàn Đi kèm với

biểu hiện vàng da là tình trạng nước tiểu vàng sậm (như nước trà đặc), tiêuphân bạc màu và ngứa toàn thân do sự ứ đọng của muối mật ở mô dưới da.

Tuy y văn phân loại ung thư quanh bóng Vater có biểu hiện vàng dakhông đau, nhưng trên thực tế triệu chứng đau bụng rất thường gặp Bệnhnhân mô tả đau ở vùng thượng vị, hạ sườn phải hay khó chịu sau lưng, đôi khiđau liên tục vùng thượng vị kèm lan ra sau lưng, nguyên nhân là do khối uxâm lấn đám rối thần kinh tạng Một số bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn haynôn ói do tắc tá tràng, đây cũng là một dấu hiệu cảnh báo bệnh đã tiến triển.Các triệu chứng sụt cân, mệt mỏi hay chán ăn cũng thường gặp như trong cácung thư đường tiêu hóa khác Cũng cần lưu ý những trường hợp bệnh nhânlớn tuổi có biểu hiện viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân (không dùng rượu,không sỏi mật…) vì viêm tụy cấp do u gây tắc nghẽn ống tụy có thể là dấuhiệu đầu tiên báo hiệu ung thư tụy

Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như sụt cân, ăn khôngngon, nôn ói và thiếu máu Triệu chứng thiếu máu thường gặp trong trườnghợp u dạng loét, kích thước >2cm và gây tiêu máu vi thể Ở giai đoạn sớmtriệu chứng nôn thường không do nguyên nhân đặc hiệu, tuy nhiên, khi bệnh

ở giai đoạn tiến xa, triệu chứng này báo hiệu có hẹp đường thoát của dạ dày

ngoài gan Ngoài ra, còn làm tăng phosphatase kiềm, một số tác giả cho rằngchỉ số này nhạy hơn bilirubin trong phát hiện tình trạng tắc mật Men ganthường tăng trong bệnh cảnh tắc mật.

CA 19.9 là kháng nguyên có độ nhạy và độ đặc hiệu 81% và độ đặchiệu 90% trong chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater, giá trị tiên đoán dươngkhoảng 72% ở ngưỡng 37UI/L Một số nghiên cứu cho thấy CA 19.9 tăng cao

có thể là dấu hiệu tiên lượng u đã tiến xa, không thể phẫu thuật triệt để Nhìnchung, CA 19.9 có vai trò trong việc theo dõi sau mổ hơn là chẩn đoán vì chỉ

số này thường trở về mức bình thường hai tuần sau mổ và gia tăng trở lại khi

u tái phát [9]

CEA có thể tăng nhưng độ nhạy không cao nên vai trò trong chẩn đoánung thư rất hạn chế CA 19.9 có độ nhạy cao hơn CEA, vào khoảng 81% [9].Tuy nhiên CA 19.9 cũng không đặc hiệu vì có thể tăng trong các trường hợplành tính

Siêu âm bụng: Được sử dụng thường qui khi tiếp cận bệnh nhân cótriệu chứng khởi đầu như vàng da hay đau bụng Tuy nhiên, do một số hạnchế như hơi trong ống tiêu hoá và phụ thuộc vào người làm, độ nhạy của siêu

âm chỉ vào khoảng 25% trong việc phát hiện u vùng đầu tụy Siêu âm chủ yếugiúp phát hiện dấu hiệu gián tiếp như đường mật hay ống tụy giãn giúp địnhhướng chẩn đoán

Siêu âm qua nội soi (EUS) có thể phát hiện u <1cm trong khi X-quangcắt lớp vi tính không ghi nhận được, đồng thời có thể phát hiện u dưới niêmmạc tá tràng mà nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) không thấy được EUS

có ưu điểm vượt trội trong xác định mức độ xâm lấn của u, đánh giá di cănhạch so với X-quang cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ mật tụy

Chụp hình đường mật xuyên gan qua da: Được sử dụng trong chẩn

đoán lẫn điều trị ung thư vùng đầu tụy PTC có thể phát hiện đường mật giãn

và tình trạng chít hẹp hay khối choán chỗ ở đoạn cuối ống mật chủ PTC còngiúp thực hiện dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) nhằm giải ápđường mật trước mổ khi có tình trạng viêm đường mật Tuy nhiên, PTC cónhững hạn chế như không thể nhìn thấy trực tiếp thương tổn và là một thủthuật xâm lấn

XQCLVT có thể phát hiện trực tiếp u tụy dựa vào vị trí, đặc điểm bắtthuốc, bờ khối u Đối với ung thư tụy, trên phim chưa có thuốc cản quangthường có đậm độ ngang với nhu mô tụy, trừ khi có hoại tử, tạo nang Trêncác thì cản quang, u có dạng khối không đồng nhất, giảm đậm độ so với môtụy xung quanh

Hình 1.1 Hình ảnh ung thư đầu tụy trên X-quang cắt lớp vi tính

Nguồn: BN Nguyễn Thị C, MSNV: 2190091897, Bệnh viện Chợ Rẫy

Trên phim XQCLVT sau tiêm thuốc cản quang, ung thư bóng Vaterthường có hình ảnh khối giảm đậm độ chia thùy hay thâm nhiễm

Hình 1.2 Hình ảnh ung thư bóng Vater trên X-quang cắt lớp vi tính [9].

Ung thư đoạn cuối ống mật chủ trên phim XQCLVT sau tiêm thuốc cảnquang thường có các hình ảnh sau: dày không đều và không đối xứng đoạncuối OMC kèm với giãn đường mật trong gan, thành OMC tăng đậm độ sovới nhu mô gan hay một khối đậm độ mô mềm trong lòng OMC hay OMCchít hẹp làm mất lòng ống

Hình 1.3 Hình ảnh ung thư đoạn cuối OMC trên X-quang cắt lớp vi tính [9].

XQCLVT còn phát hiện được u vùng đầu tụy thông qua các dấu hiệugián tiếp như giãn OMC, giãn ống tụy chính hay giãn cả OMC và ống tụychính Đa số các tác giả chấp nhận ống mật chủ giãn khi đường kính OMC

>10mm Giãn ống tụy chính được định nghĩa là khi kích thước ống tụy chính

>5mm đo ở đầu tụy hay >3mm đo ở thân và đuôi tụy, về mặt thực 22 hànhlâm sàng, khi thấy được ống tụy trên X-quang cắt lớp vi tính cũng thể hiệnống tụy giãn Tuy nhiên cũng cần lưu ý là giãn OMC hay ống tụy chính có thểgặp do bệnh lành tính lẫn ác tính

XQCLVT ngoài phát hiện u còn giúp phát hiện di căn hạch Hạch bạchhuyết được xem là di căn khi có 1 trong 3 đặc điểm sau: đường kính trênphim cắt ngang của hạch bạch huyết ≥10mm, hạch có hình ảnh hoại tử trungtâm bất kể kích thước, hay hạch có đậm độ HU cao hơn nhu mô gan trongphim thì tĩnh mạch cửa

XQCLVT còn giúp đánh giá ung thư vùng đầu tụy có thể phẫu thuậttriệt để được hay không dựa trên các dấu hiệu sau: có di căn xa hay không(gan, phúc mạc, các nhóm hạch không thuộc hạch vùng…), có xâm lấn ĐMthân tạng, ĐM MMTT, ĐM gan chung hay không (dưới 180 độ chu vi ĐM)

và có xâm lấn TM MMTT, TM cửa hay không (dưới 180 độ chu vi TM, hay

có huyết khối

MRCP cũng được sử dụng trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, tuynhiên chưa cho thấy có ưu điểm hơn so với XQCLVT trong chẩn đoán, ngoài

ra chi phí cao hơn nên cũng ít được sử dụng thường quy Ưu điểm của MRCP

là có thể thay thế ERCP trong trường hợp ERCP có chống chỉ định hay khôngthể tiếp cận bóng Vater

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ERCP là một phương tiện chẩnđoán hữu ích trong ung thư vùng đầu tụy, đặc biệt là ung thư bóng Vater; khi

kết hợp với XQCLVT giúp đánh giá được dạng đại thể, kích thước u ERCPcòn giúp quan sát trực tiếp và sinh thiết bóng Vater, chải rửa làm tế bào học,loại trừ các nguyên nhân gây tắc mật khác và giải áp đường mật Tuy nhiênERCP cũng có hạn chế là không đánh giá được mức độ xâm lấn của u bóngVater cũng như di căn hạch Do đó, trong thực hành lâm sàng, cần phải kếthợp ERCP với một phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (siêu âm qua nộisoi…) để đánh giá khối u chính xác hơn.

Hình 1.4 Hình ảnh ung thư bóng Vater quan sát qua nội soi mật tụy ngược

dòng [9]

1.2.6 Chẩn đoán

Ung thư quanh bóng Vater chẩn đoán xác định căn cứ vào kết quả giải

phẫu bệnh thông qua NSMTND sinh thiết bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ hay mẫu sinh thiết mô tụy….

Những trường hợp không có được kết quả sinh thiết trước mổ, chẩn

đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng: hội chứng vàng da tắc mật, đau bụng và

sụt cân, túi mật căng to… Dấu ấn ung thư học và chẩn đoán hình ảnh như:

siêu âm, XQCLĐT, CHTĐM hay NSMTND

1.2.7 Phân chia giai đoạn ung thƣ

Giai đoạn ung thư quanh bóng Vater được xếp theo Hiệp hội ung thưHoa Kỳ (AJCC) lần thứ tám dựa trên mức độ xâm lấn (T), di căn hạch (N) và

di căn xa (M) Sau khi có bằng chứng mô học là ung thư (dựa trên ERCP hayEUS - FNA) bệnh nhân sẽ được chụp CT scan bụng chậu có tiêm cản quangkèm dựng hình để đánh giá giai đoạn chính xác Đối với di căn phổi, X-quangngực thẳng thường qui là đủ để đánh giá, CT scan vùng ngực chỉ làm khi X-quang ngực thẳng cho thấy các tổn thương nghi ngờ

1.1.7.1 Phân chia giai đoạn ung thƣ theo hiệp hội ung thƣ Hoa Kỳ (AJCC)

Ung thƣ đầu tụy, ung thƣ bóng Vater và ung thƣ đoạn cuối OMC [61] Giai đoạn T

Ung thư đầu tụy: Tx - không xác định được u nguyên phát, T0 - không

có bằng chứng của u nguyên phát, Tis - ung thư tại chỗ, T1 - ung thư giới hạntrong tụy, đường kính tối đa của u <2cm, T2 - ung thư giới hạn trong tụy,đường kính tối đa của u >2cm, T3 - ung thư vượt ra khỏi tụy, nhưng chưaxâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên, T4 - ung thư xâm lấn ĐMthân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên

Ung thư bóng Vater: Tx u nguyên phát không đánh giá được, T0 không có bằng chứng của u nguyên phát, Tis - ung thư tại chỗ, T1 - u khu trútại bóng Vater hay cơ vòng Oddi, T2 - u xâm lấn thành tá tràng, T3 - u xâmlấn tụy, T4 - u xâm lấn mô mềm quanh tụy hay các cơ quan lân cận ngoài tụy

-Ung thư đoạn cuối OMC: Tx - không xác định được u nguyên phát, T0

- không có bằng chứng của u nguyên phát, Tis - ung thư tại chỗ, T1 - ung thưđược xác định có nguồn gốc mô học của ống mật, T2 - u phát triển ra khỏi

thành ống mật, T3 - u xâm lấn túi mật, tụy, tá tràng, hay các cơ quan lân cậnnhưng chưa xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM MTTT, T4 - u xâm lấn ĐM thântạng hay ĐM mạc treo tràng trên.

Giai đoạn N

Nx - hạch vùng không đánh giá được, N0 - không di căn hạch vùng, N1

- có di căn hạch vùng

Giai đoạn M

M0 - không di căn xa, M1 - có di căn xa

Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn đối với ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater vàung thư đoạn cuối OMC

Ung thư tá tràng: Tx - không xác định được u nguyên phát, T0 - không

có bằng chứng của u nguyên phát, Tis - ung thư tại chỗ, T1a - u xâm lấn lớpmàng đáy, T1b - u xâm lấn lớp dưới niêm, T2 - u xâm lấn tới cơ niêm, T3 - uxâm lấn qua lớp cơ niêm đến dưới thanh mạc, vào mạc treo hay ra sau phúc

mạc với mức độ lan rộng <2cm, T4 - u xâm lấn qua phúc mạc thành hay các

cơ quan cấu trúc lân cận, hay lan rộng ra sau phúc mạc ≥2cm

Giai đoạn N

Nx - hạch vùng không đánh giá được, N0 - không di căn hạch vùng, N1

- di căn 1 – 3 hạch vùng, N2 - di căn từ 4 hạch vùng trở lên

Giai đoạn M

M0 - không di căn xa, M1 - có di căn xa

Bảng 1.3 Phân chia giai đoạn đối với ung thư tá tràng

tỉ lệ biến chứng cao từ 30% đến 50% và tỉ lệ tử vong giảm còn dưới 2%[10],[35]

Năm 1898, Codivilla lần đầu tiên báo cáo cắt khối tá tụy do ung thư tụy

và cắt bỏ một phần tụy, tá tràng, bán phần dưới dạ dày và đoạn cuối ống mậtchủ [17],[31],[58],[60] Tái lập lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối vị tràng,miệng nối túi mật hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y, không có miệng nối vàcũng không đóng mỏm tụy Bệnh nhân tử vong sau 18 ngày do suy kiệt vì tiêuphân mỡ

Năm 1899, Halsted báo cáo điều trị thành công một trường hợp ung thưbóng Vater bằng cách cắt bỏ một phần tá tràng và tụy [17],[31],[58],[60]

Đến năm 1912, Walther Kausch lần đầu tiên cắt bỏ nguyên khối gồmphần lớn tá tràng và tụy, tuy nhiên do quan điểm đương thời, ông không cắt

bỏ toàn bộ tá tràng và không tái lập lưu thông sau cắt khối tá tụy cùng mộtlúc Nhưng loại phẫu thuật này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi

Mãi đến năm 1935, Whipple tác giả người Mỹ báo cáo 3 trường hợpphẫu thuật hai thì cắt toàn bộ tá tràng và tụy do ung thư bóng Vater Đây làbáo cáo đầu tiên về cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy được công bố Ông đã gópphần phát triển đưa loại phẫu thuật này áp dụng rộng rãi khắp thế giới[17],[31],[58],[60]

Năm 1937, Nemenyi thực hiện cắt một phần tá tràng như Kauschnhưng thực hiện chỉ trong một thì

Năm 1940, Whipple báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bỏ khối tá tụy doung thư đầu tụy và tái lập lưu thông tiêu hoá trong cùng một thì Ba cải tiếnchính của ông bao gồm: cắt bỏ toàn bộ tá tràng và đầu tụy trong cùng một thì,

thiết lập lưu thông tụy - ruột thông qua nối ống tụy vào quai hỗng tràng và nối ống mật chủ - hỗng tràng thay vì nối túi mật hỗng tràng để tránh nhiễm trùng ngược dòng và hẹp miệng nối Trong những năm sau đó, kĩ thuật của Whipple

có nhiều thay đổi và cải tiến, nhiều báo cáo được công bố cho thấy ưu điểm

của phương pháp này [54] Phẫu thuật cắt khối tá tụy được xem là phươngpháp điều trị tiêu chuẩn điều trị ung thư quanh bóng Vater[23],[54].

1.1.8.2 Chỉ định

Hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy chỉ định chủ yếu vẫn là các bệnh lý

ác tính vùng quanh bóng Vater Tuy nhiên, những năm gần đây nhờ sự tiến bộ

về hình ảnh học, siêu âm qua nội soi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cho nên chỉ định phẫu thuật cắt khối tá tụy được mở rộng hơn cho các bệnh lý lành tính hoặc bệnh lý chấn thương vùng đầu tụy tá tràng.

1.1.8.3 Kỹ thuật cắt khối tá tụy.

1.1.8.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh(thông qua ERCP sinh thiết bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ hay mẫu sinhthiết mô tụy…) Những trường hợp không có được kết quả sinh thiết trước

mổ, chẩn đoán dựa vào: lâm sàng, dấu ấn ung thư học và chẩn đoán hình ảnh(siêu âm, XQCLVT, CHTĐM hay ERCP)

Chụp XQCLVT, CHTĐM để xác định giai đoạn ung thư

Chụp X-quang ngực thẳng thường qui, nếu nghi ngờ thì chụp XQCLVTngực để tìm di căn phổi

Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, phương phápphẫu thuật, tai biến, biến chứng có thể xảy ra cũng như khả năng thành côngcủa phẫu thuật Sau khi đã thấu hiểu và đồng ý thân nhân, bệnh nhân ký camkết mổ

1.1.8.3.2 Qui trình phẫu thuật

Rạch da theo đường trắng giữa trên và dưới rốn

Thám sát ổ bụng tìm di căn xa: dịch báng, di căn gan, phúc mạc…

Làm thủ thuật Kocher đánh giá sự xâm lấn của khối u ra phía sau như tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận trái, thận phải.

Di động D3-D4 tá tràng, thám sát dọc theo bó mạch mạc treo tràngtrên ngay tại móc tụy để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào các thànhphần này

Bóc tách các thành phần của cuống gan: ống mật chủ, tĩnh mạch cửa,động mạch gan chung và riêng tìm sự xâm lấn của khối u đối với các thànhphần này, nhất là u đoạn cuối ống mật chủ

Sau khi thám sát đánh giá khả năng khối u có thể cắt bỏ triệt để đượcchúng tôi tiến hành các bước phẫu thuật sau:

Cắt phần xa dạ dày: lấy hết hang vị để dự phòng loét dạ dày hay miệngnối vị tràng sau này, có thể cắt bằng stapler hay bằng dao điện Khâu kín đầu

xa, dùng gạc che chắn đầu gần (trước đó dùng ống hút hút sạch dịch trong lòng dạ dày và tá tràng) tránh dịch trong lòng ống tiêu hóa chảy vào ổ bụng

hay vấy lên vết mổ gây nhiễm trùng

Nạo nhóm hạch ở cuống gan, ĐM thân tạng: bắt đầu từ nhóm hạch 8.Khi đã cắt dạ dày nhóm hạch 8 sẽ lộ ra trước mắt do nó nằm trước ĐM ganchung ngay bờ trên eo tụy Từ vị trí này bóc tách dọc theo ĐM gan chung, vị

tá tràng, gan riêng, gan phải và trái

Cắt túi mật, sau đó cắt rời ống gan chung và ống mật chủ để nạo được

nhóm hạch số 12

Cắt ngang ruột non được giải phóng tương ứng với mạc treo Luồn đoạn đầu ruột non đã được cắt bỏ qua lỗ trống của góc Treitz, như vậy đoạn đầu ruột non đã được đưa về bên phải cùng với khối tá tụy Tiếp tục phẫu tích

và cắt bỏ các nhánh động mạch xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và

các nhánh tĩnh mạch từ đầu tụy dẫn lưu máu về tĩnh mạch mạc treo tràng trên

-nhóm hạch liên quan đã được đem ra ngoài

Sinh thiết tức thì mặt cắt ống mật và tụy, tổ chức sau phúc mạc để xácđịnh bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính trước khi tái lập lưu thôngtiêu hóa

Tái lập lưu thông tiêu hóa với ba miệng nối trên cùng một quai ruộthình C: Đoạn 15cm đầu hỗng tràng được cắt đôi, phần gần đã được lấy đicùng với khối tá tràng đầu tụy Phần xa đưa xuyên mạc treo đại tràng ngangđến nối với mặt cắt tụy vùng eo, thân tụy tận - bên (miệng nối tụy - ruột), ốnggan chung tận – bên (miệng nối mật ruột) và phần dạ dày còn lại của dạ dàyvới hỗng tràng (miệng nối vị tràng) sao cho khoảng cách từ miệng nối mậtruột đến miệng nối vị tràng khoảng 60cm

Tùy theo kích thước ống tụy, miệng nối tụy - ruột có thể làm bằngcách mở một lỗ nhỏ ở ruột non tương ứng kích thước ống tụy giãn rồi nối ốngtụy với lỗ mở này (kiểu nối ống tụy - niêm mạc) hay xẻ dọc chiều dài quai

ruột tương ứng với kích thước của tụy rồi nối tụy - ruột tận bên Dùng 1

Feeding tube kích thước nhỏ (6Fr - 10Fr) luồn vào trong lòng ống tụy Miệngnối mật – ruột thường không cần chèn Feeding tube trừ khi kích thước ống

mật chủ nhỏ dưới 8mm

Đặt một dẫn lưu dưới gan và một dẫn lưu cạnh miệng nối tụy – ruột đểtheo dõi sau mổ

Hình 1.5 Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy và thiết lập lưu thông tụy – ruột thông qua nối ống tụy vào quai hỗng tràng và nối ống mật chủ - hỗng tràng được mô

tả bởi tác giả Whipple [58]

1.1.8.3.3 Theo dõi sau mổ

Ngay sau mổ, bệnh nhân được theo dõi sát các chỉ số sinh tồn, lượngnước xuất nhập, dịch từ các ống dẫn lưu, tình trạng bụng

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi sát các chỉ số, tình trạng bụng nhưtrên, bắt đầu uống nước, nước đường vào ngày hậu phẫu thứ 1, ăn thức ănlỏng (súp, sữa) trong hậu phẫu ngày thứ 2 và ăn thức ăn đặc vào ngày hậuphẫu thứ 3 – 4

Xuất viện khi tình trạng lâm sàng ổn định Bệnh nhân có thể đi lại, ănuống, đi tiêu bình thường, hết đau hay chướng bụng, kiểm tra cận lâm sàngcác chỉ số sinh hóa, công thức máu trong giới hạn cho phép, không tụ dịchtrong ổ bụng khi siêu âm

Lần tái khám đầu tiên vào ngày thứ 30 sau khi phẫu thuật

1.3 Biến chứng sau mổ

1.3.1 Rò tụy

Rò tụy được định nghĩa là sự thông thương giữa biểu mô ống tụy vớibiểu mô bề mặt của cơ quan khác, rò dịch từ hệ thống ống tụy ra ngoài dahoặc xung quanh tụy Rò tụy sau phẫu thuật là kết quả của tình trạng miệngnối tụy ruột không lành, hoặc rò dịch từ nhu mô tụy

Ở nước ta, phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vatercũng đã được tiến hành ở nhiều trung tâm y tế Tuy có nhiều bước tiến trongphẫu thuật, song cũng ghi nhận tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ còn cao

Theo tác giả Lê Hữu Phước (2018) tỉ lệ biến chứng chung là 31,8%, tỉ

lệ rò tụy là 10,2%, tử vong 4,5%, nghiên cứu này còn ghi nhận thêm đặc điểmnhu mô tụy có ảnh hưởng đến tỉ lệ rò tụy [3] Theo tác giả Phan Minh Trí(2017) hồi cứu hồ sơ của tất cả các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater đượcphẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2012 đến 10/2016 có

230 bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu Tỉ lệ biến chứng chung là25,65% Trong đó rò tụy chiếm tỉ lệ cao (10,43%) Theo tác giả Nguyễn CaoCương (2008) hồi cứu 73 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trịung thư quanh bóng Vater tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2000 đến06/2007 cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ rò tụy còn cao [5] Theo tác giảTrần Văn Phơi (2005) nghiên cứu hồi cứu 35 trường hợp được phẫu thuật cắtkhối tá tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM trong 5 năm ghi nhận tỉ

lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy là 2,8%, biến chứng đáng chú ý là ròtụy trong 20%, bung vết mổ là 5,7% Thời gian sống thêm trung bình là 10tháng [12] Theo tác giả Nguyễn Minh Hải (2003) nghiên cứu hồi cứu 72trường hợp có bệnh lý đầu tụy và quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối

tá tụy tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỉ lệ biến chứng chung là 32%, tỉ lệ tửvong 11%, rò miệng nối tụy ruột 5,5%, rò miệng nối mật ruột 6,9% [6].

Theo tác giả Machado (2016) nghiên cứu 214 trường hợp phẫu thuậtcắt khối tá tụy từ 2009 đến 2014 tại một trung tâm bệnh lý Gan Mật TụyBrazil Ghi nhận có 165 trường hợp ung thư đầu tụy, 33 trường hợp ung thưbóng Vater, bảy trường hợp viêm tụy mạn, ba trường hợp ung thư đoạn cuốiống mật chủ và trường hợp ung thư tá tràng Không trường hợp tử vong sau

mổ trong vòng 90 ngày, 68 trường hợp (32%) và 42 bệnh nhân có rò tụy(19,6%) Rò tụy rò mức độ A có 38 trường hợp, ba trường hợp rò tụy dai dẳng

và được điều trị bằng dẫn lưu qua da và một trường hợp rò tụy và rò mật đượcphẫu thuật lại để làm sạch và dẫn lưu [63] Theo tác giả Carlos (2012) hồi cứu2.050 trường hợp cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Đức

Rò tụy là biến chứng thường gặp nhất (13%) và tỉ lệ tử vong 0,8% [22] Theotác giả Topal (2007) nghiên cứu 351 trường hợp cắt khối tá tụy điều trị ungthư quanh bóng Vater từ năm 1998 đến 2005 Ghi nhận tỉ lệ biến chứng chungsau mổ là 50,7%, tử vong 3,1% và tỉ lệ mổ lại là 7,1% Rò tụy là biến chứngthường gặp nhất chiếm tỉ lệ (12%) và có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong

1.3.2 Nhiễm khuẩn

Áp xe trong ổ bụng: tần suất 10%, nguyên nhân có thể do dịch tồn đọngtrong ổ bụng sau mổ không được dẫn lưu tốt hoặc có thể do rò tụy Kiểm soátnguy cơ rò tụy có thể làm giảm tần suất áp xe trong ổ bụng

Viêm phổi: chiếm tỉ lệ khoảng 0,43%, là tình trạng viêm phổi xuất hiện

48 giờ trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật Viêm phổi sau mổ làm tăng

tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị Lâm sànggồm có tổn thương nhu mô phổi mới hay tiến triển trên X-quang ngực kèm

theo 2 trong các triệu chứng lâm sàng sau: sốt > 38oC, ho đàm mủ, ran ở phổi,bạch cầu máu tăng > 10.000/mm3 hay < 3.000/mm3.

Nhiễm khuẩn vết mổ: chiếm tỉ lệ 5% - 20% Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30

ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổvới phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả NKVM được chia thành 3 loại gồmNKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí

rạch da; NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên

trong tới lớp cân cơ [8],[25],[26],[39],[43],[48]

Nhiễm khuẩn sau mổ đứng thứ hai trong các bệnh lý nhiễm khuẩn liênquan với điều trị Nhiễm khuẩn sau mổ là nhiễm khuẩn xảy ra trong 30 ngàysau mổ không đặt dụng cụ cấy ghép hoặc trong 1 năm nếu có đặt dụng cụ cấyghép Vi khuẩn sẵn có ở da hay niêm mạc gây nhiễm ở da, ở tạng phủ hay ởxoang khi rào cản bảo vệ bị gián đọan do phẫu thuật hay thủ thuật Tỉ lệ

nhiễm khuẩn sau mổ cắt khối tá tụy tương đối khá cao chiếm khoảng 4,38%,

áp xe tồn lưu khoảng 0,87% và viêm phổi khoảng 0,43% [16],[21] Mặt khác,hemoglobin máu thấp có liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Theo tác giả Phan Minh Trí (2017) nghiên cứu 230 trường hợp tại Bệnhviện Chợ Rẫy từ năm 2012 đến 2016 ghi nhận tỉ lệ biến chứng nhiễm khuẩn vết

mổ (4,38%), áp xe trong ổ bụng (0,87%), biến chứng viêm phổi (0,43%) [10].Theo tác giả Nguyễn Cao Cương (2008) nghiên cứu 73 trường hợp được phẫuthuật cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 2000 đến 2007 ghi nhận

tỉ lệ biến chứng sau mổ còn cao là 34%, nhiễm khuẩn vết mổ 6,8%, áp xedưới hoành 2,7%, tử vong có 4,1% [5] Theo tác giả Trần Văn Phơi (2005)nghiên cứu hồi cứu 35 trường hợp được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại Bệnh