Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số lâm sàng nấm móng (scio) với các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và vi nấm học trên bệnh nhân nấm móng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG CHƯƠNG KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ LÂM SÀNG NẤM MÓNG SCIO VỚI CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ VI NẤ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG CHƯƠNG

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ LÂM SÀNG NẤM MÓNG (SCIO) VỚI CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ VI NẤM HỌC TRÊN BỆNH NHÂN NẤM MÓNG

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy PGS TS Phan Anh Tuấn đã trực tiếp hướng dẫn, luôn hết lòng chỉ bảo, tận tình truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm quý báu cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành nghiên cứu.

Em xin trân trọng cảm ơn và gửi lời tri ân sâu sắc đến quý Thầy Cô Bộ môn Vi sinh – Ký sinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã tận tình giảng dạy, truyền đạt rất nhiều kiến thức bổ ích cho em trong suốt thời gian học tập tại trường và tạo điều kiện

để em có cơ hội được thực hiện và hoàn thành nghiên cứu.

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các anh chị Kỹ thuật viên Xét nghiệm bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh; Thầy và các Anh Chị tại Bộ môn

Ký sinh Y học, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện cho em thực hiện nghiên cứu, cho em nhiều góp ý quý báu và động viên em trong quá trình thực hiện nghiên cứu Đồng thời, em cũng xin gửi lời cảm ơn đến ông bà, cô chú, anh chị

bệnh nhân tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh đã đồng thuận và hợp tácnhiệt tình tham gia nghiên cứu

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn dành tình cảm và động viên em trong suốt quá trình học tập để

em có thể hoàn thành được luận văn và tiếp thêm động lực cho em phấn đấu nhiều hơn nữa trong tương lai.

Em xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Chương

MỤC LỤC TRANG BÌA Trang

MỤC LỤC i

LỜI CAM ĐOAN iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ x

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh nấm móng 4

1.2 Một số nghiên cứu liên quan 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu 33

2.5 Xác định biến số 33

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 39

2.7 Quy trình nghiên cứu 42

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 43

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 45

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân bệnh móng tại bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh 45

3.2 Tỉ lệ nấm móng, đặc điểm vi nấm học và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân

bệnh móng tại bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh 50

3.3 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh 59

3.4 Chỉ số lâm sàng nấm móng SCIO và mối liên quan với các yếu tố lâm sàng và vi nấm học trên bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh 69

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm bệnh nhân bệnh móng tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh 73 4.2 Tỉ lệ nấm móng, tác nhân gây bệnh và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân nấm móng tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh 74

4.3 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh 87

4.4 Chỉ số lâm sàng nấm móng SCIO và mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và vi nấm học của bệnh nhân nấm móng 94

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 98

KẾT LUẬN 99

KIẾN NGHỊ 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luậnvăn là trung thực và chưa được tác giả nào khác công bố Tôi xin chịu trách nhiệm nếu

có điều sai sót

Tác giả

Nguyễn Hoàng Chương

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

AIDS Acquired immuno-deficiency

syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

CD4 Cluster of differentiation antigen 4 Cụm biệt hoá kháng nguyên 4

DLSO Distal-lateral subungual

onychomycosis

Nấm móng dưới móng bờ xa bên

-DMSO Dimethyl sulfoxide

DTM Dermatophyte test medium Môi trường nuôi cấy vi nấm

ngoài daECM Extracellular matrix Mạng lưới ngoại bào

EO Endonyx onychomycosis Nấm móng nội móng

HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch

ngườiHLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu ngườiHwp1 Hyphal wall protein 1 Protein 1 thành sợi tơ

ICAM-1 Intracellular adhesion molecule-1 Phân tử gắn kết nội bào 1MPO Mixed pattern onychomycosis Nấm móng hỗn hợp

OR Odds ratio Tỉ số số chênh

OSI Onychomycosis severity index Chỉ số độ nặng nấm móngPAS Periodic acid Shiff staining Nhuộm periodic axit SchiffPCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase

PDA Potato dextrose agar Thạch khoai tây đường

PSO Proximal subungual

onychomycosis

Nấm móng phần gốc dướimóng

Saps Secreted aspartate proteinases Các proteinase aspartate tiếtSBO Superficial black onychomycosis Nấm móng đen nông

SCIO Scoring Clinical Index for

Onychomycosis Chỉ số lâm sàng nấm móngSDA Sabouraud dextrose agar Thạch Sabouraud đường

SO Superficial onychomycosis Nấm móng nông

SWO Superficial white onychomycosis Nấm móng trắng nôngTDO Total dystrophic onychomycosis Nấm móng thể loạn dưỡng

móng toàn bộ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại vi nấm ngoài da theo tác nhân và vị trí 5

Bảng 1 Các yếu tố nguy cơ nấm móng 11

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng các thể nấm móng 17

Bảng 1 4 Các biểu hiện ―dương tính‖ và ―âm tính‖ của thể nấm móng nội móng 20

Bảng 1 5 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật chẩn đoán nấm móng 22

Bảng 1.6 Bảng điểm các yếu tố chỉ số lâm sàng nấm móng SCIO 26

Bảng 1 Bảng biến số nghiên cứu 36

Bảng 1 Độ tuổi của bệnh nhân bệnh móng (N = 152) 45

Bảng Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân bệnh móng 46

Bảng Thời gian tiếp xúc yếu tố liên quan trong ngày làm việc (N = 152) 49

Bảng 4 Số ca nấm móng phát hiện bằng các kỹ thuật xét nghiệm (N = 152) 50

Bảng 5 Mối tương quan giữa kết quả soi tươi và nuôi cấy 50

Bảng 6 Kết quả soi tươi của 72 bệnh nhân có phát hiện cấu trúc vi nấm 51

Bảng 7 Kết quả nuôi cấy trên thạch của 47 mẫu bệnh phẩm mọc vi nấm 51

Bảng 8 Kết quả soi tươi so với nuôi cấy phân lập vi nấm 51

Bảng 9 Phân loại và định danh tác nhân vi nấm phân lập trên thạch 52

Bảng 1 Mối liên quan giữa nấm móng và đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu 52

Bảng 11 Mối liên quan giữa nấm móng do vi nấm ngoài da với các đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu 54

Bảng 1 Mối liên quan giữa nấm móng do Candida spp với các đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu 56

Bảng 1 Mối liên quan giữa nấm móng do nấm mốc với các đặc điểm của mẫu dân số nghiên cứu 57

Bảng 14 L do khám bệnh của bệnh nhân nấm móng 59

Bảng 15 Thời gian xuất hiện triệu chứng móng trên 152 bệnh nhân bệnh móng 59

Bảng 16 So sánh thời gian xuất hiện triệu chứng móng giữa hai nhóm bệnh nhân 60

Bảng 17 Mức độ ngứa/đau trên bệnh nhân có bệnh móng (N = 61) 63

Bảng 18 So sánh mức độ ngứa/đau tại móng giữa hai nhóm bệnh nhân 63

Bảng 19 Phân loại thể lâm sàng của bệnh nhân nấm móng 65

Bảng Vị trí tổn thương móng của 81 bệnh nhân nấm móng 66

Bảng 1 Mối liên quan giữa nấm móng và vị trí tổn thương 67

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nấm móng do vi nấm ngoài da và vị trí tổn thương 67

Bảng Mối liên quan giữa nấm móng do Candida spp với vị trí tổn thương 68

Bảng 4 Mối liên quan giữa nấm móng do nấm mốc với vị trí tổn thương 69

Bảng 5 Chỉ số lâm sàng nấm móng (SCIO) (N = 81) 69

Bảng 6 Mối liên quan giữa chỉ số SCIO với các đặc điểm lâm sàng 70

Bảng 7 Mối liên quan giữa chỉ số SCIO với kết quả vi nấm học 71

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Cấu trúc móng 4

Hình 1 Cơ chế xâm lấn trong thể nấm móng dưới móng bờ xa 18

Hình 1 Cơ chế xâm lấn trong thể nấm móng nông 19

Hình 1 4 Cơ chế xâm lấn trong thể nấm móng nội móng 20

Hình 1 5 Cơ chế xâm lấn của nấm móng phần gốc dưới móng 21

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi các bệnh nhân bệnh móng (N = 152) 45

Biểu đồ 3.2 Bệnh nền và tiền sử bệnh của bệnh nhân bệnh móng (N = 152) 47

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ sử dụng thuốc corticosteroid trên bệnh nhân bệnh móng (N = 152) 48 Biểu đồ 3.4 Tiền sử nhiễm nấm của bệnh nhân bệnh móng (N = 152) 48

Biểu đồ 3.5 Một số thói quen và yếu tố liên quan bệnh nhân bệnh móng (N = 152) 49

Biểu đồ 3.6 Một số triệu chứng trên 81 bệnh nhân nấm móng 60

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng nấm móng theo từng nhóm tác nhân vi nấm 61

Biểu đồ 3.8 Màu sắc của móng bị nhiễm nấm (N = 81) 62

Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi màu móng theo nhóm tác nhân nấm móng 62

Biểu đồ 3.10 Mức độ triệu chứng tăng sừng dưới móng (N = 81) 64

Biểu đồ 3.11 Mức độ tăng sừng dưới móng theo từng tác nhân vi nấm 64

Biểu đồ 3.12 Phân bố thể lâm sàng nấm móng theo tác nhân vi nấm (N = 45) 65

Biểu đồ 3.13 Phân bố móng bị tổn thương trên bệnh nhân nấm móng (N = 81) 66

Biểu đồ 3.14 Phân nhóm chỉ số SCIO (N = 81) 70

Biểu đồ 3.15 Chỉ số SCIO theo tác nhân gây nấm móng (N = 45) 71

MỞ ĐẦU

Nấm móng là tình trạng nhiễm vi nấm ở móng, diễn tiến từ từ, tiến tới những thayđổi loạn dưỡng ở phiến móng và giường móng Bệnh lý này chiếm tỉ lệ khá cao, 50%trong tất cả các bệnh ở móng [43] Tình trạng nhiễm nấm móng ảnh hưởng không chỉsức khỏe của móng, mà còn tác động đến thẩm mỹ móng [64], mà còn góp phần giatăng lây nhiễm nấm lên các vùng khác của cơ thể và cho những người khác

Các tác nhân gây nấm móng bao gồm các vi nấm thuộc nhóm vi nấm ngoài da(dermatophytes), vi nấm hạt men và các nấm mốc [96] Trong nhóm vi nấm ngoài da,

các tác nhân được xác định gây nấm móng bao gồm Trichophyton spp.,

Epidermophyton floccosum và gần đây là Microsporum spp [54] Trong nhóm vi nấm

hạt men, tác nhân gây nấm móng chủ yếu là Candida spp Nhóm nấm mốc còn lại ít gặp hơn, bao gồm các tác nhân Aspergillus spp., Fusarium spp., …

Biểu hiện lâm sàng của nấm móng đa dạng, bao gồm nhiều thể lâm sàng và cầnchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tổn thương móng khác [21] Hiện nay, chẩn đoánbệnh nấm móng chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả vi nấm học [3] Kếtquả vi nấm học khá dao động, có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả tương đối cao;phương pháp chẩn đoán nấm móng thông dụng nhất hiện nay trong phòng thí nghiệm

là kỹ thuật soi tươi bệnh phẩm vụn móng với KOH 20% kèm/không kèm mực Parker(tỉ lệ 2:1) [2] Điều trị nấm móng chủ yếu là thuốc kháng nấm đường uống, với lộ trìnhđiều trị khá dài; thuốc bôi hiện tại lưu hành khá ít ở Việt Nam do giá thành cao

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nấm móng hiện nay còn ít Các nghiên cứu về vinấm trong da liễu đa phần tập trung vào nấm da nhẵn, do tỉ lệ bệnh này cao hơn so vớinấm móng, độ nhạy của các phương pháp xét nghiệm trên bệnh phẩm da cao hơn vàthời gian điều trị ngắn hơn, cùng với những cải thiện lâm sàng rõ rệt hơn Nghiên cứucủa Nguyễn Minh Hường (2017) về điều trị nấm móng đã ghi nhận các tác nhân gây

bệnh bao gồm vi nấm ngoài da, nấm men và nấm mốc Fusarium spp [7] Gần đây

nhất, nghiên cứu của Phạm Minh Hải (2019) ghi nhận tỉ lệ nấm móng phát hiện qua soitươi trực tiếp là 46,7% và cũng báo cáo các loại nấm gây bệnh bao gồm ba tác nhântrên [5].

Bệnh nấm móng cần thời gian điều trị kéo dài và sự tuân thủ phác đồ chặt chẽ củabệnh nhân Đánh giá hiệu quả điều trị nấm móng dựa vào sự thuyên giảm về lâm sàng

và loại sạch vi nấm trên móng, cần rất nhiều thời gian Hiện nay, do thiếu một thangđiểm dành cho bệnh nấm móng, nên bệnh nhân vẫn chưa được phân loại và theo dõiđiều trị tiêu chuẩn Để hỗ trợ bác sĩ điều trị trong việc đánh giá, ra quyết định điều trị

và theo dõi kết quả điều trị, cần có một thang điểm Đồng thời, thang điểm này cũnggiúp đánh giá kết quả thử nghiệm lâm sàng của các biện pháp điều trị nấm móng khácnhau Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm trả lời câu hỏi: ―Giá trị chỉ số lâmsàng nấm móng (Scoring Clinical Index for Onychomycosis – SCIO) và mối liên quanvới các yếu tố lâm sàng, vi nấm trên bệnh nhân nấm móng?‖, với mong muốn sử dụngcông cụ mới này trong đánh giá, theo dõi điều trị phù hợp cho bệnh nhân nấm móng tạiViệt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu tổng quát

Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số lâm sàng nấm móng (SCIO) với các yếu tốlâm sàng và vi nấm học của bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện Da liễu TP Hồ ChíMinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh nấm móng

1.1.1 Cấu trúc móng

Móng là một cấu trúc đặc biệt mà tại đó, các thành phần kết hợp với nhau tạothành đơn vị móng Một đơn vị móng sẽ bao gồm mầm móng, giường móng, nếp dướimóng, nếp móng gần và các nếp móng bên Cấu trúc giải phẫu của móng, từ xa tới gần,

sẽ có thứ tự: nếp dưới móng, băng móng–bì, giường móng, các nếp móng bên, liềmbán nguyệt, tiểu bì, mầm móng và nếp móng gần [99]

H nh 1.1 Cấu trúc móng

Mức độ tăng trưởng: móng tay, sẽ mọc liên tục với tốc độ xấp xỉ 0,1 mm/ngày,hoặc 3 mm/tháng Móng chân mọc với tốc độ khoảng ½ cho đến 1/3 tốc độ của móngtay Móng tay sẽ tạo mới hoàn toàn trong 4 – 6 tháng, móng chân sẽ cần 8 – 12 thánghoặc hơn Một số yếu tố sinh lý và bệnh lý ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng củamóng, như trong thai kỳ và trong bệnh vảy nến [101]

Phân bố mạch máu và thần kinh: đơn vị móng có nguồn cấp máu phong phú Cácđộng mạch ngón bên sẽ đi dọc theo mặt bên của ngón và tạo nên các vòng cung, phânchia các nhánh nhỏ tới mầm móng và giường móng Trong quá trình phẫu thuật móng,

có thể cầm máu bằng cách bóp chặt mặt bên của ngón, ngay phía trên các động mạchngón Thần kinh cảm giác chạy dọc theo mặt bên của ngón cùng các động mạch [101].

1.1.2 Đại cương nấm móng

Nấm móng (onychomycosis) là bệnh lý nhiễm nấm ở đơn vị móng, gây ra bởi các

tác nhân vi nấm ngoài da, các loại nấm mốc, hay do Candida spp [97] Một thuật ngữ

khác ―tinea unguium‖ được áp dụng chủ yếu trong trường hợp nhiễm vi nấm ngoài datại đơn vị móng Nấm móng là bệnh lý móng có tỉ suất nhiều nhất, lên tới 50% trong tất

cả các tổn thương tại móng và chiếm 30% trong tất cả các tình trạng nhiễm vi nấmngoài da [43] Ước tính có khoảng 10 triệu người nhiễm nấm móng ở Hoa Kì, chiếm từ

2 – 26% tổng dân số Ở châu Âu, nấm bàn chân và nấm móng được ước tính gây ảnhhưởng tới ¼ dân số Nấm móng gây ra gánh nặng đáng kể lên chất lượng cuộc sống,gây ảnh hưởng về tự tin thẩm mỹ và dẫn đến các kết cục tâm lý khác, ngoài ra còn ảnhhưởng đến thể chất, bao gồm đau và giảm hoạt động vận động [49], [64]

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

Nấm móng do các tác nhân vi nấm ngoài da, theo sau là vi nấm hạt men và cuốicùng là các loại nấm mốc gây ra Vi nấm ngoài da chiếm tỉ lệ cao trong phần lớn cáctrường hợp nấm móng ở xứ phương Tây ôn đới, trong khi các loại nấm mốc và vi nấmhạt men lại thường gặp ở các nước có khí hậu nóng ẩm [98] Theo phân loại vị trí – tácnhân gây nhiễm nấm da, mỗi vị trí da khác nhau sẽ có các loài vi nấm ngoài da chủ yếugây ra [73]

Bảng 1.1 Phân loại vi nấm ngoài da theo tác nhân và vị trí

Nguồn: ―Fitzpatrick’s Dermatology‖, 19 [73]

Trichophyton X X X

Microsporum X X

Mỗi tác nhân sẽ có đường vào khác nhau, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng nấm

móng khác nhau Theo Rigopoulos D và cs (2018), T rubrum và Epidermophyton

floccosum thường gây nhiễm phần bên–xa của móng, trong khi T soudanense thường

biểu hiện bệnh lý mặt dưới phiến móng [50] Loài T mentagrophytes và các nấm mốc

thường xâm lấn bề mặt nông của phiến móng, gây nên thể nấm móng trắng nông

(SWO) Ngược lại, Candida spp sẽ xâm chiếm khoang dưới tiểu bì, dẫn tới loạn

dưỡng móng gần [52], [89]

1.1.3.1 Nấm móng do vi nấm ngoài da (tinea unguium)

Tùy vào nguồn nhiễm, các vi nấm ngoài da căn nguyên có thể thuộc nhóm ưangười (truyền từ người bệnh), ưa thú (truyền từ động vật) và ưa đất (nằm trong đất) Bagiống vi nấm ưa người chính gây nấm móng, truyền từ người sang người là

Trichophyton, Epidermophyton và một vài loài thuộc Microsporum spp [54], [93].

Những vi nấm này có ái tính với các mô keratin của lớp sừng Loài vi nấm chủ yếu gây

nhiễm nấm ở móng trong 9 % trường hợp là T rubrum, vượt lên trên số lượng nhiễm

do T interdigitale ở châu Âu từ những năm 195 [98] Một nghiên cứu diện rộng được thực hiện bởi Ghannoum và cộng sự đã mô tả sự ưu thế của T rubrum được phân lập trên các ca nấm móng ở Bắc Mĩ, theo sau đó là T mentagrophytes [86] Các vi nấm

ngoài da ưa người thường gây bệnh trên móng chân (80%), trong khi các vi nấm ngoài

da ưa thú ảnh hưởng chủ yếu đến móng tay [78], [98]

Vi nấm có xu hướng lây truyền giữa các thành viên trong gia đình qua việc dùngchung nhà tắm Sự lây lan của vi nấm cũng có thể do sử dụng vật tư thể dục thể thao,bao gồm hồ bơi, spa, phòng tập thể hình và trung tâm thể dục mà tại đó, nguồn lâynhiễm chính đến từ phòng tắm và thảm tập Tương tự, các hoạt động liên quan đến việctiếp xúc kéo dài với điều kiện môi trường ẩm, như là dùng vớ, tất, cũng là các phươngthức lây truyền quan trọng Việc dùng chung các dụng cụ chăm sóc móng như kéo,kềm cắt móng, giũa móng tại các tiệm làm móng cũng góp phần lan truyền bệnh [86],[98]

Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, các vi nấm ngoài da cần phải hoànthành được ba bước: tiếp xúc, gắn kết với lớp sừng và xâm nhập vào các lớp keratin[22], [73] Pha đầu tiên xảy ra khi một cá thể ký chủ tiếp xúc với bề mặt bị nhiễm hoặcmột cá thể nhiễm bệnh khác Một số vùng cơ thể cảm nhiễm dễ dàng hơn so với cácvùng cơ thể khác, do các yếu tố giải phẫu và/hoặc môi trường như độ ẩm, nhiệt độ, pH,v.v Điều này giúp giải thích tần suất nấm móng chân tăng cao đáng kể so với nấmmóng tay (tỉ lệ 19:1) [25] Môi trường ẩm ướt, kín đáo do mang các loại tất bảo vệ, kếthợp với việc lượng máu nuôi ít và sự phát triển chậm hơn của móng chân so với móngtay, đã khiến chân và móng chân đặc biệt dễ tổn thương Ngoài ra cũng có một số bệnhnhân có khuynh hướng dễ bị nấm móng do các yếu tố di truyền [29], [68].

Sau khi đã gắn kết, các bào tử đốt của vi nấm sẽ cần một khoảng thời gian(khoảng từ đến 12 tiếng) để hoàn thành pha thứ hai: kết dính vào lớp sừng ngoàicùng của da [12] Hiện tại vẫn chưa rõ những yếu tố đặc trưng nào kích hoạt sự kếtdính này của vi nấm ngoài da Các bào tử đốt của vi nấm ngoài da được ghi nhận là sảnxuất ra các sợi tơ kết dính dài lẫn ngắn giúp neo chúng vào bề mặt mô và đồng thời, vinấm bài tiết các protease làm biến đổi cả bề mặt tế bào biểu mô lẫn chính vi nấm, gây

ra những biến đổi đồng đều có khả năng kích hoạt sự kết dính Ngoài ra, vi nấm ngoài

da cũng có thể bộc lộ một số phân tử kết dính đặc hiệu với thành phần carbohydratehiện diện trên bề mặt da Tuy nhiên, những thông tin trên lại chưa được khảo sát đầy

đủ để chúng ta có thể khẳng định được vai trò của chúng trong quá trình kết dính [12].Một điều quan trọng cần chú , đó là sự tái hoạt của các bào tử đốt, do chúngthường là dạng cơ bản nhất liên quan đến sự phát tán lây nhiễm Do chúng có thành tếbào dày và không cần sử dụng trực tiếp dưỡng chất từ bên ngoài, các bào tử này có thểtồn tại lâu dài trong môi trường, thậm chí trong những môi trường được cho là nguyhiểm [110], [112] Thêm vào đó, bào tử nấm cực kì đề kháng các thuốc kháng nấm; cầnmột liều kháng nấm gấp 1 đến 1.000 liều thông thường tiêu diệt các sợi tơ nấm [65],[112] Đây là một yếu tố góp phần vào tỉ lệ tái nhiễm tăng cao của nấm móng: điều trị

thông thường thất bại trong việc loại bỏ các bào tử đốt và nguồn lây nhiễm vẫn còn tồntại [84], [112].

Một khi các vi nấm ngoài da đã gắn kết với lớp tế bào sừng, chúng sẽ giải phóngcác enzyme (như keratinase, lipase, các protease không đặc hiệu, v.v ) có mức độ hoạtđộng tối ưu ở độ pH da người [92] Điều này sẽ khởi đầu cho pha thứ ba và pha cuối,bằng cách giúp các bào tử nảy mầm thành các sợi tơ nấm và xâm nhập qua mô ký chủ

để truy tầm dinh dưỡng, phân giải keratin thành các đoạn peptid và amino acid ngắnhơn để hấp thu [12], [92] Tuy nhiên, hầu hết quá trình xâm nhập của vi nấm, cũng nhưquá trình gắn kết của vi nấm, vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn [12]

Không may là, mô hình động vật thí nghiệm bị giới hạn trong việc nghiên cứu tìmhiểu cơ chế nhiễm vi nấm ngoài da, do chúng không phản ánh hoàn toàn cơ chế nhiễm

trên người [115] Hơn nữa, hầu hết nhiễm vi nấm ngoài da là do T rubrum gây ra và

chúng có ký chủ đặc hiệu là người Các mô hình trên động vật dù vậy vẫn có giá trị đểđánh giá các phương pháp chẩn đoán và thử nghiệm các liệu pháp điều trị mới [115]

1.1.3.2 Nấm móng do Candida spp.

Các loài Candida spp thường liên quan là C albicans, C guilliermondii và C.

parapsilosis, thường đồng nhiễm với T interdigitale Nấm móng do Candida là

nguyên nhân gây nấm móng chủ yếu trên những bệnh nhân nhiễm Candida da – niêm

mạn tính Tác nhân này khá phổ biến trên phụ nữ và xảy ra thường xuyên trên móngtay Những vi nấm này đặc biệt phổ biến đối với những nghề nghiệp liên quan đến việctiếp xúc nước thường xuyên, do đó, biểu hiện lâm sàng xảy ra chủ yếu ở tay thuận, đặcbiệt là ngón thứ 4 và ngón thứ 5 [78] Vi nấm xâm nhập toàn bộ phiến móng và có thểgây ra nhiều triệu chứng lâm sàng, bao gồm ly móng và nhiễm trùng móng Những thểnày xảy ra phổ biến trên phụ nữ và thường ảnh hưởng đến ngón giữa Nó có thể liênquan đến một số yếu tố đặc thù, như là tiếp xúc liên tục với nước hoặc độ ẩm

Do vi nấm C albicans thường hiện diện trên bề mặt niêm, nên bệnh lý xảy ra là

do thay đổi ở vi nấm, hoặc ở ký chủ, hoặc cả hai Khả năng chuyển dạng của vi nấm, từ

dạng hạt men sang dạng sợi tơ và ngược lại, có mối liên quan mạnh với khả năng gâybệnh của nó và những dạng hình thể khác biệt này cần thiết ở các pha nhiễm nấm khác

nhau Trên mẫu mô bệnh học, thể tơ nấm giả có thể được tìm thấy khi Candida xâm

lấn, hoặc nông trong lớp niêm mạc, hoặc sâu vào mô Tuy nhiên, khả năng tăng trưởngcủa sợi tơ được tăng cao hơn khi khuếch tán trong máu Do đó, sự chuyển biến linhhoạt giữa hai dạng, hơn là chỉ đơn dạng, tạo nên khả năng xâm chiếm và gây nhiễm

của Candida spp Thể sợi tơ của C albicans có khả năng kết dính mạnh mẽ với tế bào

biểu mô người Một chất trung gian trong sự gắn kết này là ―protein thành sợi tơ‖ trên

bề mặt (hyphal wall protein – Hwp1), chỉ được tìm thấy trên bề mặt ống mầm và thểsợi tơ Một mannoprotein bề mặt khác có cấu trúc tương tự các integrin của động vậtxương sống cũng làm trung gian trong việc gắn kết các thành phần của mạng lướingoại bào (ECM), như là fibronectin, collagen và laminin Thể tơ nấm cũng tiết ra cácproteinase và phospholipase có khả năng ly giải tế bào biểu mô và kích hoạt sự xâmlấn Một nhóm enzyme của thể tơ nấm, các proteinase aspartate bài tiết (Saps), có khảnăng ly giải keratin và collagen, khởi phát xâm lấn mô bên dưới Các đặc điểm kíchthích sự chế tiết Saps có thể là do đặc hiệu mô với cá thể nấm phân lập chế tiết các loạiSaps khác nhau, phụ thuộc vào việc chúng xâm lấn biểu mô dạ dày – ruột hay biểu mô

âm đạo Một trong những đặc điểm gây bệnh quan trọng nhất của C albicans là khả

năng tạo màng sinh học Những cấu trúc phức tạp này bao gồm hạt men và sợi tơ nấmcùng với các protein ký chủ Một khi đã hình thành, màng sinh học sẽ kết dính chặt chẽvới các thành phần ngoại bào, cũng như với các thành phần nhựa Các tế bào miễn dịchlẫn tác nhân kháng nấm đều không thể xâm nhập tốt qua màng sinh học, khiến cho cấutrúc này là nguồn chứa vi nấm trong quá trình nhiễm Về mặt lâm sàng, các màng sinhhọc của nấm sẽ phát triển trên bề mặt của các vật liệu nhân tạo (như catheter tĩnh mạch,khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, …) và gần như không thể tiêu diệt chúng nếu khôngloại bỏ vật liệu [91]

Một số yếu tố sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm Candida tại chỗ và xâm lấn Các thuốc

kháng sinh sẽ làm giảm sự cạnh tranh của các vi khuẩn khác trên lớp niêm mạc và gia

tăng quần thể nấm C albicans Thay đổi miễn dịch nội tại (giảm bạch cầu hạt, hoặc

dùng thuốc corticosteroids) hoặc miễn dịch đáp ứng (AIDS) là các yếu tố quan trọng

gây tăng nhiễm Candida hệ thống và niêm mạc Thêm vào đó, tổn hại cấu trúc da niêm

bình thường, sẽ làm tăng khả năng xâm lấn của vi nấm do bộc lộ các vị trí gắn kết của

vi nấm với ECM và cho phép vi nấm đi trực tiếp vào mô bên dưới Hình thành màngsinh học trên bề mặt nhựa của vật liệu y học cũng góp phần vào tăng lượng vi nấm

trong ký chủ Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của nhiễm Candida, có thể do tăng tạo

mannoprotein bề mặt do nồng độ đường huyết cao [91]

1.1.3.3 Nấm móng do nấm mốc

Khác với các vi nấm ngoài da, không có bất kì loài nào trong số những vi nấm

này, trừ Neoscytalidium spp., có ái tính với keratin và trong hầu hết các trường hợp,

chúng gây nhiễm thứ phát trên phiến móng đã có tổn thương bệnh lý từ trước Tuy

nhiên, một số nấm mốc ưa đất, bao gồm N dimidiatum (trước đây có tên là Scytalidium

dimidiatum hoặc Hendersonula toruloidea), một số loài Aspergillus spp và Scopulariopsis có thể xâm lấn phiến móng trực tiếp Các loài khác gây nấm móng bao

gồm Acremonium spp., Fusarium spp và Onychocola canadensis Nấm móng do các

loài mốc này gây ra thường ảnh hưởng chủ yếu lên móng chân và thường gặp trên namgiới lớn tuổi Việc xác định bản chất của chúng trong bệnh móng khá khó khăn, dothường không dễ dàng phân biệt liệu các loài mốc này là tác nhân gây nhiễm nguyênphát hay thứ phát Nấm móng do các loài mốc này gây ra có khuynh hướng ngày càngphổ biến, bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn dịch [48] Không như nấm móng do

vi nấm ngoài da gây ra, các chủng mốc này thường không có tính lây lan Tuy nhiên,bệnh lý do mốc gây ra thường kháng trị và kết quả điều trị thường kém trong hầu hếtcác trường hợp [78], [86], [98]

1.1.4 Các yếu tố dịch tễ liên quan đến nấm móng

Nấm móng là bệnh lý nhiễm vi nấm của đơn vị móng Quá trình xâm nhập của vinấm vào móng không chỉ đơn thuần dựa vào độc lực của vi nấm, mà còn dựa vào cácđặc điểm nội tại của ký chủ và đặc tính khách quan của môi trường xung quanh đểchúng hoàn thành quá trình xâm nhập

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ nấm móng

Nguồn: ―Onychomycosis: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment‖, 17 [23]

Di truyền tính trạng trội NST thường trong nấm móng dưới móng bờ xaHLA-DR53 và HLA-DR6 gia tăng bảo vệ khi thiếu hụt ICAM-1 trong

nhiễm Candida móng mạn tính

Đa hình đơn nucleotide trên gen Dectin-1

Tình trạng

bệnh lý

Đái tháo đường

Ức chế/suy giảm miễn dịchNhiễm HIV

Nhiễm nấm bàn chân tái diễnVảy nến

Bệnh lý mạch máu ngoại biênTưới máu tĩnh mạch không tương xứng

1.1.4.1 Tuổi

Tỉ suất nấm móng sẽ gia tăng theo tuổi, đạt mốc 20% ở người trên 60 tuổi và xấp

xỉ một nửa dân số những người trên 70 tuổi [41] Các yếu tố khiến cho những ngườituổi cao dễ cảm nhiễm bao gồm: suy giảm chức năng miễn dịch, tăng nguy cơ đái tháođường, suy giảm chức năng tuần hoàn ngoại biên và giảm khả năng chuyển hóa thuốc,

từ đó làm giảm tác động của thuốc kháng nấm toàn thân Một số yếu tố khác cũng đónggóp đáng kể trong quá trình lão hóa, như là biến dạng móng do chấn thương lặp lại, tốc

độ tăng trưởng móng chậm (tốc độ giảm còn 40 – 60% ở tuổi trên 65), khó khăn trongchăm sóc bàn chân và tỉ lệ viêm khớp cao, gây khó khăn trong hoạt động thể chất vàdẫn đến những thay đổi trong dáng đi Nấm móng không thường gặp trên trẻ em, docác yếu tố liên quan đến bản chất móng [23] Trẻ em cũng có tỉ suất nhiễm nấm bànchân thấp, là giảm khả năng tiếp xúc với các bào tử Nấm móng do vi nấm ngoài datrên trẻ em chủ yếu xảy ra ở móng chân, trong khi móng tay vẫn có tỉ lệ nhiễm

Candida cao Nhóm tuổi trẻ em bị ảnh hưởng nhiều nhất là lứa tuổi 12 – 16 Trong các

yếu tố nguy cơ khiến lứa tuổi này dễ mắc nấm móng, có thể liệt kê tiền sử gia đình cónấm móng, tham gia thể thao và thay đổi hormone trong giai đoạn dậy thì [23]

1.1.4.2 Giới tính

Nấm móng phổ biến trên nam giới [38], do đặc điểm vận động nhiều, cũng như

sự bài tiết mồ hôi của nam giới nhiều hơn nữ giới Tuy nhiên, theo một số tác giả, nấmmóng lại được phát hiện trên nữ giới nhiều hơn, vì xu hướng quan tâm đến thẩm mỹmóng của phụ nữ [35]

1.1.4.3 Di truyền

Tiền sử gia đình có nấm móng là một trong những yếu tố nguy cơ tăng cảmnhiễm với nấm móng; có phụ huynh hoặc con trẻ bị nấm móng được xem là một yếunguy cơ [38] Ngoài ra, di truyền gen trội cũng là phương thức lây truyền được ghi

nhận trên thể lâm sàng nấm móng bờ xa dưới móng do T rubrum, dẫn đến lây nhiễm

nấm móng rộng rãi giữa các thành viên trong gia đình [23]

1.1.4.4 Miễn dịch

Một vài nghiên cứu đã xác định vai trò của kháng nguyên bạch cầu người HLA(human leukocyte antigen) trong đáp ứng miễn dịch của tế bào T với các peptide của vinấm; HLA-DR53 và HLA-DR6 có thể gia tăng sự bảo vệ [47] Tuy nhiên, các nghiêncứu về vai trò của HLA vẫn chưa đồng thuận Một yếu tố nguy cơ di truyền khác là sự

thiếu hụt ICAM-1 trong bệnh nhiễm Candida móng gia đình [51] Thêm vào đó, điểm

đơn hình nucleotide trên một alen của gen Dectin-1 được xác định trong một gia đình

có khuynh hướng nhiễm nấm móng và nấm âm hộ - âm đạo do Candida [36].

1.1.4.5 Bệnh lý thuận lợi cho nấm móng

o Nhiễm nấm bàn chân tái diễn

Nhiễm nấm tái diễn được ghi nhận trên 42,8% bệnh nhân có nấm móng, chủ yếu

là dạng nấm bàn chân Các tình trạng đồng nhiễm vi nấm ngoài da ít gặp hơn bao gồmnấm móng tay, nấm thân, nấm bẹn, nấm bàn tay và ít gặp nhất là nấm tóc [89]

o Suy giảm tuần hoàn ngoại biên

Suy giảm tuần hoàn ngoại biên thứ phát sau bệnh lý mạch máu ngoại biên, đáitháo đường, hoặc lão hóa là một yếu tố quan trọng đối với nấm móng, do nó đi kèm vớigiảm tốc độ tăng trưởng của móng [26], [57]

o Bệnh vảy nến

Một nghiên cứu phân tích gộp từ 10 nghiên cứu được thực hiện bởi Klaassen vàcộng sự cho thấy, tỉ suất đồng nhiễm vảy nến và nấm móng là 18%, gần như gấp đôi sovới nhóm chứng [75] Sự xuất hiện đồng thời của hai tình trạng có thể được giải thích

do sự thay đổi do viêm trong cấu trúc móng, từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm nấm Ngoài

ra, sự phân tách của phiến móng bị vảy nến khỏi giường móng sẽ làm lộ ra khoảngdưới móng ẩm ướt và dễ dàng bị vi nấm xâm lấn, đồng thời các liệu pháp điều trị ứcchế miễn dịch trong vảy nến cũng kích hoạt các đợt bùng phát nấm móng

o Đái tháo đường

Nguy cơ nấm móng trên bệnh nhân đái tháo đường gần như gấp 3 lần so vớingười không bị đái tháo đường và trong một số khảo sát dịch tễ học, nấm móng đượcchẩn đoán trên hơn 5 % trường hợp bệnh nhân đái tháo đường Tỉ suất nấm móng caotrên những người bị đái tháo đường có thể giải thích do gia tăng tỉ lệ biến chứng thầnkinh ngoại biên và suy giảm tuần hoàn ngoại biên, cả hai đều góp phần vào các đợtnấm móng phức tạp trên những bệnh nhân này [15] Loài vi nấm ảnh hưởng chủ yếu

trên bệnh nhân đái tháo đường là T rubrum, theo sau đó là T mentagrophytes và T.

tonsurans Tuy nhiên, tỉ suất nấm móng Candida cũng như do các loài nấm mốc khác

trên bệnh nhân đái tháo đường cao hơn so với nhóm không đái tháo đường [78], [82],[98]

o Nhiễm HIV

Giảm số lượng tế bào lympho T là một yếu tố kích khởi quan trọng trong nấm

móng trên bệnh nhân HIV dương tính Thông thường, T rubrum là tác nhân được phân

lập nhiều nhất từ móng nhiễm nấm của bệnh nhân HIV dương tính, trừ trường hợp nấm

móng thể SWO, khi đó, T mentagrophytes là chủ yếu [27].

o Chạy thận nhân tạo

Mức độ cảm nhiễm cao với nấm móng trên bệnh nhân chạy thận có thể do giảmmiễn dịch tế bào, cùng với sự giảm đáng kể về số lượng và chức năng của quần thểlympho T và B 7 % trường hợp nấm móng trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo là do vi

nấm ngoài da và tỉ lệ đồng đều giữa nhiễm Candida spp và nấm mốc (Aspergillus spp.

đạp xe thường liên quan đến nấm móng, vì áp lực này sẽ tác động lên móng, gây ra các

vi chấn thương [41]

1.1.4.7 Yếu tố thể chất – môi trường

Các yếu tố thể chất và môi trường khác nhau sẽ làm tăng nguy cơ nấm móng, baogồm béo phì [41], [60], tổn thương móng, hút thuốc [26] và tần suất lưu hành cao cáctác nhân vi nấm cơ hội sẵn có trong môi trường Một nghiên cứu được thực hiện bởiGupta và cộng sự đã tìm thấy mối liên quan với nấm móng trên những người hút thuốcđến thăm khám bệnh mạch máu [26]

do Candida spp., do vi nấm nằm tồn tại lâu trong kẽ móng và phát triển trên nền da ẩm

ướt [35]

1.1.4.9 Yếu tố thói quen

Thói quen chăm sóc móng đang ngày càng phổ biến, nhất là ở phụ nữ, do nhu cầuthẩm mỹ ngày càng lên ngôi Thế nhưng, thói quen này lại là một trong những cáchđưa vi nấm thâm nhập vào móng nhanh nhất Bên cạnh đó, việc sử dụng chung dụng cụlàm móng cũng góp phần đưa vi nấm từ người bệnh sang người lành [73] Bào tử vinấm nằm trên dụng cụ làm móng sẽ đi vào vùng kẽ móng, nằm lại và gây bệnh khi hội

đủ điều kiện Cùng với vi nấm, các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn móng cũng có

cơ chế tương tự [73] Ngoài ra, các hoạt động vận động, sử dụng nhà tắm công cộng,

hồ bơi cũng làm gia tăng nguy cơ nấm móng [35]

1.1.5 Lâm sàng và chẩn đoán nấm móng

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng nấm móng

Bệnh nhân nấm móng thường đến khám vì các triệu chứng như đau/ngứa tạimóng, viêm đỏ quanh móng, đổi màu móng, … Các triệu chứng này thường thuộc vềhai nhóm: triệu chứng bệnh hoặc thẩm mỹ Các triệu chứng nấm móng thường ít đượcbệnh nhân chú ý và chỉ khi bệnh tiến triển gây thay đổi móng rõ rệt thì bệnh nhân mới

đi khám, nhất là với nam giới [105] Ngoài ra, móng chân sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơnmóng tay: Leung A.K.C và cs (2020) ghi nhận móng chân có khả năng bị nhiễm nấmgấp 7 – 10 lần so với móng tay, trong đó ngón chân cái thường bị nấm nhất [35]

Vi nấm xâm nhập móng sẽ gây ra các biển đổi về cấu trúc, màu sắc và đặc tínhcủa móng trên lâm sàng Các triệu chứng sau mang tính gợi ý bệnh nấm móng:

- Đổi màu móng: là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi ý bệnh nấmmóng Vi nấm xâm nhập cấu trúc móng, tạo nên các cấu trúc khoang rỗngtrong phiến móng, làm mất đi độ trong suốt của móng [ ] Đồng thời, khảnăng sinh sắc tố của một số vi nấm có thể tạo nên các màu sắc khác nhau[21] Triệu chứng đổi màu móng có tỉ lệ xuất hiện cao, như trong nghiêncứu của Nguyễn Minh Hường (2017), ghi nhận 99% bệnh nhân có triệuchứng này [7] Các biến đổi màu sắc thường gặp nhất là trắng đục hoặcvàng nâu, ngoài ra có thể gặp xanh lá (đồng nhiễm với trực khuẩn mủ xanh),hoặc đen [ 5]

- Tăng sừng dưới móng: phản ứng viêm tại giường móng khi có mặt vi nấm

sẽ làm tăng sinh thượng bì giường móng, hình thành các lớp tế bào sừngdưới móng, khiến cho phiến móng bị đẩy lên theo góc 45o

[23] Các vi nấmngoài da có hoạt tính keratinase mạnh sẽ gây ra hiện tượng tăng sừng dưới

móng mạnh, trong khi vi nấm Candida spp chủ yếu xâm lấn mô mềm xung

quanh nên ít gây ra hiện tượng này [21]

- Ly móng: là hiện tượng phiến móng tách khỏi giường móng ở bờ bên hoặc

bờ xa Hiện tượng này thường đi kèm với tăng sừng dưới móng và đượcxem là hậu quả của phản ứng tăng sừng Tuy nhiên, trong một số trường

hợp nấm móng do Candida spp., vẫn có thể xuất hiện ly móng đơn độc ở bờ

bên [23]

- Móng mủn, giòn: vi nấm xâm nhập phiến móng gây mất đi cấu trúc liên kếtgiữa các phiến keratin, làm cho móng mủn giòn, dễ gãy, dễ tiến triển các tổnthương thứ phát khác

- Viêm đỏ quanh móng: thường gặp trong nhiễm nấm móng do Candida spp.

Đây là phản ứng do các vi nấm hạt men xâm lấn mô mềm quanh móng Tuynhiên, triệu chứng này cũng có thể do vi khuẩn gây ra (nhiễm khuẩn móng)

1.1.5.2 Thể lâm sàng nấm móng

Bảng 1.3 Đặc điểm lâm sàng các thể nấm móng

Nguồn: ―Nail disorders: A comprehensive approach‖, 19 [21]

1 Nấm móng dưới móng

bờ xa – bên (DLSO)

Tăng sừng và thay đổi màu sắc (có thể melanin hóa), lymóng (đôi khi là biểu hiện duy nhất) và các sọc dọc ở khuvực giữa hoặc bên của phiến móng

2 Nấm móng nông (trắng

hoặc đen) (SO)

1 Mảng hoặc rãnh ngang (biểu hiện thường gặp)

2 Bắt nguồn từ phía dưới nếp móng gần

3 Xâm lấn sâu: vi nấm đi từ nông tới sâu của phiến móng

3 Nấm móng nội móng

(EO)

Ảnh hưởng mặt trong của phiến móng, không viêm nhiễmgiường móng, không ly móng hay tăng sừng dưới móng

7 Nấm móng thứ phát Vi nấm xâm lấn phiến móng thứ phát sau các bệnh lý

móng khác và biểu hiện lâm sàng là của bệnh lý nền

o Nấm móng dưới móng bờ xa – bên

Còn gọi là nhiễm nấm giường móng, là thể lâm sàng thường gặp nhất Thể nàybao gồm các đặc điểm như tăng sừng dưới móng, ly móng và viêm quanh móng Vềlâm sàng, có nhiều ổ ly móng ở bờ bên – xa và tăng sừng dưới móng đi kèm với đổimàu móng Theo tiến triển, các sọc đục màu sẽ xuất hiện trên phiến móng Những dảibăng tăng sừng màu vàng tiến triển gần về phía mầm móng

H nh 1.2 Cơ chế xâm lấn trong thể nấm móng dưới móng bờ xa

Nguồn: ―Onychomycosis: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment‖ [23]

Các biểu hiện:

- Khối nấm: là khối sợi tơ nấm và keratin hoại tử nằm giữa phiến móng vàgiường móng

- Hội chứng ―một tay – hai chân‖: là một điểm lâm sàng đặc trưng của DLSO

do T rubrum gây ra, trong đó, vi nấm lan tỏa ở mặt lòng bàn tay và bàn

chân

- Nhiễm nấm ngoài da mạn tính: do T mentagrophytes var interdigitale gây

ra trên những ký chủ nhạy cảm Biểu hiện lâm sàng là thể DLSO móngchân, nấm bàn chân và nấm bẹn

o Nấm móng nông

Thể này ít gặp, là một dạng riêng biệt của nấm móng, trong đó, mặt trên củaphiến móng là vị trí bị nhiễm đầu tiên Nấm móng trắng nông (superficial white

onychomycosis – SWO) xảy ra chủ yếu trên móng chân và loài T mentagrophytes var.

interdigitale chịu trách nhiệm cho 90% số ca Thể nấm móng đen nông (SBO) là do

nhiễm Neoscytalidium dimidiatum, [23] và khi quan sát trên kính soi da sẽ thấy sang

thương vòng có bờ nham nhở

H nh 1.3 Cơ chế xâm lấn trong thể nấm móng nông

Nguồn: ―Onychomycosis: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment‖ [23]

o Nấm móng nội móng

Vi nấm xâm nhập phiến móng, tạo những mảng trắng sữa nhưng không có tăng

sừng dưới móng hay ly móng; thường liên quan đến T soudanense và T violaceum.

H nh 1.4 Cơ chế xâm lấn trong thể nấm móng nội móng

Nguồn: ―Onychomycosis: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment‖ [23]

Bảng 1.4 Các biểu hiện “dương tính” và “âm tính” của thể nấm móng nội móng

Nguồn: ―Onychomycosis: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment‖ [23]

Biểu hiện trên lâm sàng Biểu hiện không gặp trên lâm sàng

Bề mặt phiến móng bình thường Bong tróc vảy bề mặt

Độ dày phiến móng bình thường Tăng sừng hóa

Phiến móng gắn chặt với giường móng Ly móng

Phiến móng màu trắng sữa Biến đổi dưới móng

Sợi tơ nấm trên phiến móng Viêm quanh móng

o Nấm móng phần gốc dưới móng

Thể nấm móng này thường xảy ra ở móng tay và móng chân Các loài T rubrum,

T mentagrophytes, T schoenleinii, T tonsurans và T megninii có thể gây ra thể này.

Nhiễm nấm xảy ra ở lớp sừng mặt bụng của nếp móng gần, di chuyển theo mầm móngbên dưới và lan xa dần bên dưới phiến móng Ít gặp biểu hiện viêm quanh móng kèmtiết dịch Bệnh nhân AIDS có thể tiến triển nhanh thể PSO khi số lượng tế bào CD4 tụtxuống dưới 450 tế bào/mm3

H nh 1.5 Cơ chế xâm lấn của nấm móng phần gốc dưới móng

Nguồn: ―Onychomycosis: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment‖ [23]

o Nấm móng thể loạn dưỡng móng toàn phần

Là dạng tiến triển khi tình trạng nhiễm vi nấm gây hủy hoại toàn bộ móng baogồm phiến móng, giường móng và mầm móng Móng giòn dễ vỡ, để lại giường móngloạn dưỡng dày bất thường, chứa nhiều vụn sừng móng

o Nấm móng thể hỗn hợp

Các thể lâm sàng khác nhau có thể cùng gặp trên một bệnh nhân, ở nhiều móngkhác nhau cũng như trên một móng duy nhất Thể phối hợp PSO – SO hoặc DLSO –

SO thường gặp

1.1.5.3 Các yếu tố then chốt trong chẩn đoán lâm sàng

Các yếu tố then chốt trong chẩn đoán lâm sàng bao gồm:

- Vị trí xâm nhập

- Thay đổi màu sắc móng

- Dày móng hoặc tăng sừng phiến móng

- Ly móng

- Các dấu hiệu khác trên da như tróc vảy lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân

- Tiền sử nấm bàn chân trong vòng 1 năm

Tuy nhiên, độ chính xác trong chẩn đoán nấm móng dựa vào các dấu hiệu lâmsàng khá thấp Biểu hiện lâm sàng không giúp phân biệt được các tác nhân gây bệnh vàlúc này, chẩn đoán vi nấm học là biện pháp cần thiết

1.1.5.4 Chẩn đoán vi nấm học

Ngoài chẩn đoán lâm sàng, các biện pháp chẩn đoán vi nấm học hỗ trợ rất nhiềutrong việc xác định chẩn đoán nấm móng, định danh tác nhân gây nấm móng, khởi đầuđiều trị cũng như theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Bảng 1.5 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật chẩn đoán nấm móng

Nguồn: ―Nail disorders: A comprehensive approach‖ [21]

Kỹ thuật chẩn đoán Độ nhạy Độ đặc hiệu

Soi tươi trực tiếp với KOH 50 – 60% 86,4%

Nuôi cấy định danh vi nấm 25 – 80% 100%

Nhuộm calcoflour trắng 92% 95%

Nhuộm PAS mô bệnh học 90% Rất cao (được xem là tiêu chuẩn vàng)Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) 93,3% 100%

o Soi tươi trực tiếp

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, phương pháp chẩn đoán nấm móng nhanh và

sử dụng rộng rãi nhất, là kỹ thuật soi tươi bệnh phẩm vụn móng với KOH % dướikính hiển vi quang học Tác dụng của KOH là hòa tan chất keratin của móng, giúp làm

rõ các thành phần của vi nấm trong khi vẫn giữ nguyên hình dạng của chúng Nồng độcủa KOH khá đa dạng, có thể là dung dịch 10 – 15% đến dung dịch 20% Trong dungdịch này, có thể pha thêm DMSO (dimethyl sulfoxide) để giúp hòa tan những mảngvụn lớn hơn Để hỗ trợ quan sát thấy rõ cấu trúc thành vi nấm, có thể sử dụng thêmthuốc nhuộm chlorazol E đen do ái tính cao với chitin thành tế bào vi nấm Tại ViệtNam, thuốc nhuộm được sử dụng kèm thường là mực Parker trong dung dịch KOH (tỉ

lệ 1:2); tuy nhiên, thuốc nhuộm này không có ái tính với chitin Một loại thuốc nhuộmkhác là calcoflour trắng huỳnh quang, giúp nhuộm thành phần chitin trong thành vinấm Loại thuốc nhuộm này được sử dụng trong các phòng thí nghiệm nghiên cứu hơn

là trong các phòng khám, do đòi hỏi kính hiển vi huỳnh quang để đọc kết quả Khiquan sát sợi tơ nấm, kính hiển vi sẽ được hạ mức ánh sáng xuống thấp để thấy rõ sựtương phản Nếu lúc này chưa thấy sợi tơ nấm, lam bệnh phẩm có thể được để qua đêm

ở nhiệt độ phòng và khảo sát lại vào ngày hôm sau

Ưu điểm của kỹ thuật là xác định nhanh chóng sự có mặt của vi nấm (trong vòng

1 tiếng, bao gồm cả thời gian lấy bệnh phẩm), từ đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việckhởi đầu điều trị Bất lợi chủ yếu của kỹ thuật là không thể bảo tồn vi nấm cũng nhưkhông xác định được loài vi nấm Ngoài ra, kỹ thuật này còn đem lại kết quả dươngtính giả và âm tính giả, gây ảnh hưởng điều trị

o Nuôi cấy định danh

Hiện tại, nuôi cấy vi nấm là phương pháp duy nhất có thể xác định được tác nhânnhiễm và phân lập được chủng nấm Đây cũng là biện pháp xác định thiết yếu khi nghingờ nấm hạt men hay các nấm mốc gây nấm móng Xác định tác nhân gây bệnh sẽgiúp điều trị hiệu quả nhất và tăng khả năng lành bệnh

Nuôi cấy vi nấm sẽ được thực hiện ở nhiệt độ phòng (25 – 30oC) và khúm nấmđược quan sát trong vòng 1 tuần đến 1 tháng; nấm hạt men và mốc thường mọc nhanhhơn so với vi nấm ngoài da, thường trong khoảng 1 tuần Mẫu nuôi cấy sẽ được đánhgiá âm tính nếu không quan sát thấy vi nấm gây bệnh sau 3 – 6 tuần [19]

Mẫu bệnh phẩm móng sẽ được nuôi cấy trên hai môi trường thạch khác nhau:

- Môi trường thạch chứa cycloheximide, gây ức chế sự phát triển của vikhuẩn và các loại nấm mốc Môi trường DTM (dermatophyte test media –thạch xét nghiệm dermatophyte) là một lựa chọn Đây là loại môi trườngchọn lọc dùng để nuôi cấy, phân lập các giống vi nấm ngoài da

(Microsporum, Trichophyton và Epidermophyton) Các hợp chất ni-tơ và

các-bon được cung cấp bởi peptone đậu nành Cycloheximide ức chế cácnấm mốc hoại sinh, chloramphenicol ức chế các vi khuẩn Gram dương, còngentamicin ức chế các vi khuẩn Gram âm Hình thể và đặc điểm vi thể củacác vi nấm có thể được xác định dễ dàng trên môi trường này Sắc tố sẽ xuấthiện do có chất chỉ thị phenol red Môi trường sẽ chuyển màu từ vàng sang

đỏ nếu có vi nấm ngoài da tăng trưởng Đồng thời, cycloheximide cũng có

thể ức chế sự tăng sinh của C parapsilosis, C tropicalis, C krusei và C.

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế [3], điều trị nấm móng có thể bao gồm:

- Thuốc bôi tại chỗ:

 Ciclopiroxolamine dung dịch 8%: bôi hàng ngày đến khi khỏi

 Amorolfin 5%: bôi 1 tuần 1 lần

- Thuốc uống:

 Fluconazole: 150 – 200 mg/tuần trong vòng 9 tháng

 Itraconazole: 200 mg/ngày trong 12 tuần, hoặc 200mg x 2 lần/ngày x 1tuần/tháng trong 23 tháng

 Griseofulvin: 1 – 2 g/ngày cho tới khi móng trở về bình thường

 Terbinafine: 250mg/ngày trong 12 tuần, hoặc 250 mg/ngày trong 4 tuần,nghỉ 4 tuần, điều trị tiếp 4 tuần.

1.1.7 Thang điểm đánh giá nấm móng lâm sàng

Nấm móng khá phổ biến trong các bệnh l móng Nhưng, việc điều trị vẫn còn

là một thách thức, do tỉ lệ thành công còn thấp và không đồng nhất Rất nhiều nghiêncứu đã tổng hợp các yếu tố tiên lượng, cũng như các chỉ số đánh giá Chỉ số lâm sàngnấm móng (Scoring Clinical Index for Onychomycosis – SCIO) ra đời tại Nga [34].Chỉ số SCIO tạo thành từ hai cấu phần:

o Đặc điểm lâm sàng

- Thể lâm sàng nấm móng (f): căn cứ theo phân chia của Zaias, bao gồm nấmmóng dưới móng bờ xa – bên (DLSO), nấm móng dưới móng gốc móng/bờ gần(PSO) và nấm móng trắng nông (SWO) Thể loạn dưỡng móng toàn bộ và nấmmóng nội móng được tính tương tự như DLSO

- Độ tổn thương móng (d): được tính dựa trên chiều dài (không phải diện tích) củakhu vực tổn thương so với chiều dài của phiến móng Giá trị này chỉ được xét ởthể lâm sàng DLSO

- Độ dày tăng sừng móng (h): xét đến chiều cao của khoảng không bên dưới phiếnmóng Yếu tố này chỉ xét trong thể lâm sàng DLSO

o Độ tăng trưởng móng

Cấu phần này sẽ phản ánh liệu pháp điều trị cần thiết cho nấm móng Giá trị củacấu phần này cũng phản ánh thời gian cần thiết để hoàn thành chu trình tăng trưởng củamóng tổn thương Hai cấu phần này bao gồm tuổi (a) và vị trí móng tổn thương (l).Các yếu tố trên được tính điểm theo công thức như sau:

Chỉ số trong khoảng từ 1 đến 30 và chỉ số càng cao thì nấm móng càng nặng

Bảng 1.6 Bảng điểm các yếu tố chỉ số lâm sàng nấm móng SCIO

Nguồn: Sergeev A.Y (2001)

Thể lâm sàng (f) DLSO SWO PSO

Độ dài tổn thương (d) < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3

Mức độ tăng sừng (h) Không dày hoặc < 1 mm 1 – 2 mm > 2 mm

Vị trí (l) Móng tay II-V Móng tay I hay

móng chân II-V

Móng chân I

Tuổi (năm) (a) < 25 25 – 60 60

Khuyết điểm của chỉ số này đó là, tính phức tạp của công thức tính toán trongthực hành lâm sàng; do đó, chỉ số này chưa được sử dụng rộng rãi Hiện nay, chỉ số cóthể được tính toán trực tuyến, giúp phổ cập ứng dụng của nó [33]

Một trong những ứng dụng của chỉ số SCIO chính là để lựa chọn phác đồ điều trị

và ước lượng thời gian điều trị cần thiết cho một bệnh nhân cụ thể Theo Sergeev A.Y

và cs (2002), các phân nhóm giá trị SCIO sẽ tương ứng với các phác đồ cụ thể sau[34]:

- Từ 1 – điểm: chủ yếu dùng thuốc bôi, kết hợp cắt bỏ phần móng bệnh đếnkhi móng lành hoàn toàn

- Từ 3 – 6 điểm: thuốc bôi (tuy nhiên tỉ lệ thành công thấp) Cân nhắc phốihợp thuốc uống toàn thân

- Từ 6 – 9 điểm: thuốc kháng nấm toàn thân (phác đồ nấm móng tay)

- Từ 9 – 1 điểm: thuốc kháng nấm toàn thân (phác đồ nấm móng chân)

- Từ 12 – 16 điểm: thuốc kháng nấm toàn thân kéo dài

- Từ 16 – điểm: phối hợp thuốc bôi và thuốc uống Cân nhắc điều trị cắtgọt móng

- Từ 20 – 30 móng: loại bỏ toàn bộ phiến móng, sau đó dùng kháng nấm toànthân

1.2 Một số nghiên cứu liên quan

1.2.1 Về tỉ lệ nấm móng, tác nhân vi nấm và các yếu tố liên quan

Nấm móng là lĩnh vực được các nhà nghiên cứu bệnh lý phần phụ da chú ý, do tỉ

lệ cao (xấp xỉ 50%) trong tổng số tất cả các bệnh lý ở móng [43]; một số tác giả báocáo tỉ lệ nấm móng ở người lớn chiếm khoảng 15 – 40% [78] Do đó, điều cấp thiết làcần có một cách tiếp cận để không bỏ sót nấm móng, nếu không, tình trạng nhiễm sẽtiến triển và gây hủy hoại móng hoàn toàn, đồng thời là nguồn lây nhiễm cho nhữngngười khác

Đa số tác giả mô tả tác nhân vi nấm gây nấm móng là vi nấm ngoài da(dermatophytes) ở các nước phương Tây có khí hậu ôn đới, trong khi các loại nấm mốc

và nấm hạt men lại thường gây ra nấm móng ở các quốc gia có khí hậu nóng, ẩm [98].Việc xác định thành phần loài vi nấm gây nhiễm sẽ định hướng tốt hơn cho phòngngừa và điều trị

Nghiên cứu của Sylla K và cs (2019) được thực hiện trong khoảng thời gian 5năm ( 1 – 2016) tại Senegal trên những bệnh nhân nấm móng, nhằm thu thập dữ liệu

về đặc điểm dịch tễ và đặc điểm vi nấm học: kết quả thu được cho tỉ lệ tác nhân vi nấm

như sau: Candida albicans (42,7%), Candida spp (39,5%), Trichophyton soudanense (10,1%), Fusarium spp (5,3%) và Candida tropicalis (2,6%) Tỉ lệ nhiễm Candida

albicans cao hơn trên những đối tượng trên 15 tuổi (43,6%) và nữ giới (45%), trong

khi, Trichophyton soudanense lại thường gặp trên nhóm người dưới 15 tuổi (17,4%) và

nam giới (18,8%) [74]

Tại Iran, một nghiên cứu 7 năm bởi Chadeganipour M và cs (2016) trên những

bệnh nhân nghi ngờ nấm móng cho kết quả, Candida albicans là tác nhân thường gặp nhất (34,9%) phân lập được trên những bệnh nhân này, theo sau là Trichophyton

interdigitale (11,7%) (tên cũ là T mentagrophytes) và Aspergillus flavus (9,1%);

nghiên cứu này cũng khuyến cáo việc khảo sát dịch tễ học vi nấm là cần thiết, do đặcđiểm tác nhân sẽ thay đổi giữa các vùng [81]