Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau phẫu thuật ung thư hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ tháng 9

Trong suốt hơn 150 năm, các khối uvùng tầng trên được xem là không thể phẫu thuật lấy bỏ tiệt căn cho đến năm 1960, khi Conley và Crockett giới thiệu các đường tiếp cận mới vào hố dưới t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHAN THỊ THANH NHÂN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỚM SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ HÀM SÀNG THEO GIAI ĐOẠN BỆNH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 9/2020 ĐẾN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tiêng tôi Các kết quả, số liệunêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa đƣợc ai công bố trong bất

cứ công trình nào khác

Tác giả luận văn

PHAN THỊ THANH NHÂN

MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, 1.1 cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm của ung thư hàm sàng 4

1.1.1 Một số nghiên cứu trong nước 4

1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới 5

1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và cấu trúc lân cận 9

1.2.1 Hốc mũi 9

1.2.2 Xoang hàm 10

1.2.3 Khối sàng 12

1.2.4 Xoang trán 15

1.2.5 Xoang bướm 15

Đỉnh hốc mắt 15

1.2.6 Xoang hang 16

1.2.7 Mạch máu, thần kinh, bạch huyết 17

1.2.8 1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang 18

1.4 Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng 18

1.4.1 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ 18

1.4.2 Đặc điểm bệnh học 21

1.4.3 Con đường lan truyền 22

1.4.4 Bệnh học một số loại ung thư tiêu biểu và thường gặp 25

1.4.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gai 26

1.4.4.2 Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến 26

1.4.4.3 Ung thư biểu mô tuyến 27

1.4.4.4 Ung thư nguyên bào thần kinh khứu 28

1.4.4.5 Tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang 29

1.4.4.6 Sarcoma cơ vân 30

1.4.4.7 Ung thư tế bào thần kinh nội tiết 30

1.4.5 Chẩn đoán 32

1.4.5.1 CT-Scan 32

1.4.5.2 MRI 35

Phân loại TNM theo AJCC 8th (2017) 37

1.5 1.6 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ HÀM SÀNG THEO AJCC 8th 34 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT 40

1.7.1 Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư hàm sàng 40

1.7.2 Các phương pháp và kỹ thuật kinh điển 42

1.7.2.1 Cắt xương hàm và xương ổ răng 42

1.7.2.2 Cắt thành trong xoang hàm 42

1.7.2.3 Cắt xương hàm trên (bán phần & toàn phần) 43

1.7.2.4 Cắt sàn sọ trước 44

1.7.2.5 Lột găng đường giữa mặt 45

1.7.3 Các phương pháp và kỹ thuật nội soi 46

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

2.1 Đối tượng nghiên cứu 51

2.2 Phương pháp nghiên cứu 51

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 51

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 51

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 51

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 51

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 51

2.2.6 Cỡ mẫu 51

2.2.7 Phương tiện nghiên cứu 52

2.2.8 Cách thức tiến hành nghiên cứu 52

2.2.9 Các biến số nghiên cứu 53

2.3 Dụng cụ phẫu thuật 55

2.4 Xử lý số liệu 56

2.5 Đạo đức nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 58

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 58

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 58

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý 59

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi nghề nghiệp 60

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ 61

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện 61

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sibeleau (phân loại Lederman) 63

3.1.8 Phân bố theo phân loại T của ung thư biểu mô 63

3.1.9 Phân bố theo phân loại giai đoạn theo AJCC của ung thư biểu mô…… 63

3.1.10 Phân bố theo triệu chứng cơ năng và thực thể qua nội soi 64

3.1.11 Phân bố theo đặc điểm hạch di căn 68

3.1.12 Phân bố theo đặc điểm mô bệnh học 68

3.1.13 Phân bố theo đặc điểm CT-Scan 70

a Vị trí u trên CT-Scan 71

b Đặc điểm hủy xương 71

c Đặc điểm xâm lấn 75

3.1.14 Phân bố theo đặc điểm MRI 76

3.1.15 Phân bố theo đường phẫu thuật 78

3.1.16 Đối chiếu đường phẫu thuật và giải phẫu bệnh 78

3.1.17 Phân bố theo phương pháp phẫu thuật 80

3.1.18 Đối chiếu các phương pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh 81

3.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật một tháng 82

3.2.2 Thời gian nằm viện trung bình 83

3.2.3 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng 83

3.2.4 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật 85

3.2.5 Đặc điểm tái phát sau phẫu thuật 87

3.2.6 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với giai đoạn bệnh 87

3.2.7 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với đường phẫu thuật 87

3.2.8 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với mô bệnh học 88

3.2.9 Đặc điểm tử vong sau phẫu thuật 88

Chương 4: BÀN LUẬN 89

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 91

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 92

4.3 Bàn luận về di căn hạch và di căn xa 94

4.4 Bàn luận đặc điểm giải phẫu bệnh 95

4.5 Bàn luận về đặc điểm CT-Scan 97

4.6 Bàn luận về đặc điểm MRI 99

4.7 Bàn luận về phẫu thuật 100

4.8 Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng 105

4.9 Bàn luận về tái phát sau phẫu thuật 1 tháng 107

4.10 Bàn luận về tử vong sau phẫu thuật 1 tháng 108

Chương 5: KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ 109, 110

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN MẪU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Số thứ

tự

12 - Grade Độ mô học

bướm

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng mũi xoang trước phẫu thuật 64

Bảng 3.2 Đặc điểm vị trí u hàm sàng qua nội soi hốc mũi 65

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mắt 65

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mặt & hốc miệng 66

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể……… 68

Bảng 3.6 Đối chiếu mô bệnh học và độ biệt hóa 69

Bảng 3.7 Phân bố nam/ nữ theo vị trí u trên xoang 71

Bảng 3.8 Đặc điểm hủy xương trên CT 74

Bảng 3.9 Đặc điểm xâm lấn trên CT 75

Bảng 3.10 Đặc điểm MRI 77

Bảng 3.11 Đối chiếu giai đoạn và đường tiếp cận phẫu thuật 79

Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn và phương pháp phẫu thuật 81

Bảng 3.13 Tần số ghi nhận các triệu chứng 84

Bảng 3.14 Phân loại các biến chứng 85

Bảng 3.15 Đối chiếu tỷ lệ biến chứng & phương pháp phẫu thuật 85

Bảng 3.16 Bảng tần số ghi nhận tái phát 86

Bảng 3.17 Đối chiếu tỷ lệ tái phát & phương pháp phẫu thuật 86

Bảng 4.1 Phân bố giới tính theo vị trí u hàm sàng 89

Bảng 4.2 Phân bố tuổi trung vị trong từng nhóm 90

Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu 93

Bảng 4.4 So sánh về tỷ lệ biệt hóa 95

Bảng 4.5 Đối chiếu mức độ biệt hóa và loại mô học 95

Bảng 4.6 Độ mô học theo tuổi trung bình 96

Bảng 4.7 Đối chiếu tỷ lệ vị trí hàm –sàng giữa các nghiên cứu 97

Bảng 4.8 Đối chiếu vị trí hủy xương trên CT-Scan giữa các nghiên cứu 98

Bảng 4.9 Tỷ lệ cải thiện triệu chứng trước và sau mổ 105

Bảng 4.10 Đối chiếu biến chứng và phương pháp phẫu thuật 106

Bảng 4.11 Mối liên quan giữa biến chứng và đường tiếp cận 106

Bảng 4.12 Đối chiếu tái phát và giai đoạn bệnh 107

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 58

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 58

Biểu đồ 3.3 Phân bố cấu trúc tuổi theo khoảng tứ phân vị 59

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý 60

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 60

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ 61

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện 61

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sébileau 62

Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh nhân theo phân loại T của ung thư biểu mô…….63

Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn AJCC 8th (2017) 63

Biểu đồ 3.11 Phân bố bệnh nhân theo di căn hạch 68

Biểu đồ 3.12 Phân bố bệnh nhân theo giải phẫu bệnh vi thể 69

Biểu đồ 3.13 Phân bố mức độ biệt hóa theo tuổi 70

Biểu đồ 3.14 Phân bố theo vị trí u trên CT-Scan 71

Biểu đồ 3.15 Phân bố theo tình trạng hủy xương trên CT-Scan……….73

Biểu đồ 3.16 Phân bố theo đường tiếp cận phẫu thuật……… 78

Biểu đồ 3.17 Đối chiếu đường phẫu thuật theo giai đoạn bệnh 79

Biểu đồ 3.18 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật………80

Biểu đồ 3.19 Đối chiếu phương pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh……….80

Biểu đồ 3.20 Thời gian phẫu thuật trung bình của các loại phẫu thuật…….82

Biểu đồ 3.21 Thời gian nằm viện trung bình của các loại phẫu thuật 83

Biểu đồ 3.22 Đối chiếu tỉ lệ triệu chứng trước và sau phẫu thuật 84

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tóm tắt các phương pháp mổ hở và đường tiếp cận kinh điển 42

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 : Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trước 1970

[83] 7

Hình 1.2: Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dưới hướng dẫn huỳnh quang trên mô hình 3D mô phỏng người [41]……… 9

Hình 1.3: Lược đồ đứng dọc qua xoang hàm 11

Hình 1.4: Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm 11

Hình 1.5: Giải phẫu khối sàng 12

Hình 1.6: Lược đồ giải phẫu khối sàng 13

Hình 1.7: Liên quan khối sàng vơi các cấu trúc xung quanh 14

Hình 1.8: Mặt phẳng cắt đứng ngang qua xoang hang 17

Hình 1.9: Bản đồ phân bố ung thư hàm sàng theo tỷ lệ ở các châu lục 19

Hình 1.10: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của ung thư vùng mũi xoang 21 Hình 1.11 : Các con đường lan tràn ung thư hàm sàng 22

Hình 1.12: Tỉ lệ hiện mắc các loại u ở các hệ thống cơ quan theo Hoa Kỳ 32

Hình 1.13: Ung thư hàm sàng xâm lấn bao ổ mắt và sàn sọ trên CT-Scan 34

Hình 1.14: MRI T1 cho thấy hính ảnh xâm lấn màng xứng và não thùy trán 35

Hình 1.15: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào gai 36

Hình 1.16: Hình minh họa độ mô học hay mức độ biệt hóa u 37

Hình 1.17 : Phân loại T của xoang hàm 38

Hình 1.18: Phân loại T của xoang sàng 38

Hình 1.19: Phân loại di căn hạch 39

Hình 1.20: Các đường mổ kinh điển trong phẫu thuật ung thư hàm sàng 42

Hình 1.21: Đường rạch Weber-Ferguson cải tiến, trước và sau mổ 43

Hình 1.22: Mở sọ đường liên thái dương lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh 48

Hình 1.23: Mở sọ đường liên thái dương lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh 53

Hình 1.23: Treo màng cứng tránh máu tụ và vi phẫu lấy u xâm lấn thùy trán 54

Hình 1.24: Minh họa trên CT-Scan các vị trí phẫu thuật cắt thành trong xoang hàm qua nội soi 54

Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang 55

Hình 2.2 Bộ dụng cụ mổ nội soi vi phẫu nền sọ [83] 55

Hình 3.1: Bệnh nhân Đàm Văn L, 65 tuổi, U nguyên bào thần kinh khứu 66

Hình 3.2: Bệnh nhân Lê Văn H., 39 tuổi, Ung thƣ tế bào gai 67

Hình 3.3: Bệnh nhân Nguyễn Văn H., 57 tuổi, Carcinoma tế bào gai biệt hóa kém 72

Hình 3.4: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu 72

Hình 3.5: CT Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu 73

Hình 3.6: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu 76

Hình 3.7: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu 76

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hàm sàng là các ung thư khởi phát từ biểu mô và các cấu trúc khôngbiểu mô lót trong những hốc xương vùng xoang hàm, xoang sàng, xương khẩucái nên tiến triển âm thầm với thời gian dài “im lặng” Đây là loại ung thư tươngđối hiếm gặp, chiếm từ 3% - 5% các ung thư vùng đầu mặt cổ, trong đó ung thưbiểu mô tế bào gai chiếm khoảng 60% - 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến

và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16, 17] Ở nước ta, theo thống kêqua các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thành [12], Vũ Công Trực [14],ung thư hàm sàng đứng hàng thứ ba, chỉ sau ung thư vòm mũi họng và ung thưhọng – thanh quản Tiên lượng nói chung khá kém do các triệu chứng lâm sàngcủa ung thư hàm sàng đa dạng và không đặc hiệu, khi phát hiện hầu hết thường

ở giai đoạn muộn, u đã tiến triển và xâm lấn tại chỗ, gây khó khăn cho phẫuthuật viên, và cả các bác sĩ xạ trị sau phẫu thuật, khiến dự hậu sống còn kém,trung bình sau 5 năm là 25% - 30% [16, 17]

Phương pháp tiếp cận mổ hở theo đường ngoài từng là lựa chọn duy nhất đểđiều trị phẫu thuật ung thư hàm sàng Kể từ 1970, phẫu thuật nội soi xuất hiện,phần lớn phẫu thuật đường ngoài đã được thay thế dần bằng phẫu thuật nội soiđường mũi mở rộng, mặc dù cách tiếp cận đường ngoài đôi khi vẫn cần thiết Từ

2012 - 2015, các công nghệ mới như phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang

có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác địnhbiên phẫu thuật [41]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các u ác tính vùng hàmsàng vẫn là một thách thức do vị trí giải phẫu liên quan các cấu trúc quan trọngsống còn như não, mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh trong, cũng như triệuchứng lâm sàng không đặc hiệu khiến bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn

Tỉ lệ tái phát tại chỗ cao là nguyên nhân chính của thất bại điều trị, do đó cầnphát hiện ở giai đoạn sớm và theo dõi thường xuyên

Điều trị cũng thay đổi dựa trên yếu tố bệnh nhân (tuổi, tổng trạng toàn thân,bệnh nền), bản chất sinh học và mức độ xâm lấn của khối u Chăm sóc tối ưucho bệnh nhân cần sự phối hợp và tham gia của các phẫu thuật viên đa chuyênkhoa (tai mũi họng, mắt, thẩm mỹ, ngoại thần kinh, ung bướu…), và các chuyêngia giúp phục hồi về chức năng để cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sauphẫu thuật.

Điều trị ung thư hàm sàng có 3 trụ cột chính trong hiện tại là: Phẫu, xạ, hóa và 3trụ cột tương lai là điều trị phân tử nhắm trúng đích, miễn dịch trị liệu, và cắtsửa gen Kết quả điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi

và tổng trạng bệnh nhân Hiện nay tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trongnước về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư hàm sàng nhưng đặcđiểm biểu hiện theo từng giai đoạn bệnh và kết quả điều trị sau phẫu thuật hiệnvẫn chưa có đầy đủ Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnhnhân ung thư đầu cổ và đường khí thực trên là giai đoạn bệnh khi bệnh nhân đếnkhám Với mục tiêu góp phần nghiên cứu các biểu hiện ung thư hàm sàng theophân loại TNM, giai đoạn bệnh theo AJCC và kết quả điều trị sớm sau phẫuthuật, tôi chọn đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quảphẫu thuật sớm sau phẫu thuật ung thư hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại khoaTai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2020 đến tháng 06/2021”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát và đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuậtđiều trị ung thư hàm sàng theo giai đoạn tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện ChợRẫy

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) củaUTHS theo giai đoạn bệnh

2 Đối chiếu giữa lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) củaUTHS theo giai đoạn bệnh

3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật UTHS một tháng theo giai đoạn bệnh

4 Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố tuổi, giai đoạn bệnh, phương pháp phẫuthuật đến biến chứng và tái phát sau mổ

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTHS 1.1

TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI:

1.1.1 Tổng quan một số nghiên cứu trong nước:

Năm 1969: tác giả Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hòa đã báo cáo 60 ca ung thưhàm sàng [2]

Năm 1978: Tác giả Nguyễn Mạnh Cường nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng

và mô bệnh học, XQ của 52 trường hợp ung thư hàm sàng [4]

2001: Tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự báo cáo 277 trường hợp ung thư hàmsàng tại Viện Tai mũi họng từ năm 1986 – 2001 [9]

2009: Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và

mô bệnh học của ung thư hàm sàng trên 38 trường hợp tại Bệnh viện Tai mũihọng Trung Ương từ 2007 đến 2009 [15]

2014: Khu vực phía Nam, Nguyễn Thị Hồng Loan và Trần Phan Chung Thủynghiên cứu 65 trường hợp ung thư hàm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 –

2013, ung thư biểu mô chiếm 84.6% Tác giả cũng đề cập có 25 trường hợp hủyxương sàn sọ trước trong 65 mẫu nghiên cứu và một trường hợp ghi nhận xâmlấn hố sọ giữa [10]

2011: Trần Minh Trường, Trần Phan Chung Thủy và các cộng sự đã tiến hànhnghiên cứu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi trên 9bệnh nhân tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy

2016: Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường nghiên cứu phẫuthuật nội soi qua mũi điều trị khối u sàn sọ trước trên 45 trường hợp, trong đó có60% là khối u ác tính, sau phẫu thuật các trường hợp đều cải thiện về lâm sàng

và hình ảnh học [3]

2018: Mai Hàn Giang nghiên cứu tình hình chẩn đoán và kết quả sau phẫu thuậtmột tháng ung thư hàm sàng trên 25 trường hợp được chẩn đoán và điều trị phẫu

1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới:

Cho đến nay đã có khoảng trên 2000 đề tài nghiên cứu trên thế giới về UTHS.Đầu thế kỷ XVII, công trình đầu tiên nghiên cứu về ung thư vùng hốc mũi vàcác xoang cạnh mũi của tác giả Morgani Bichat đã đánh dấu những bước nghiêncứu mở đường về đặc điểm và tiên lượng của ung thư hàm sàng

1906, Sibeleau dựa trên cơ sở giải phẫu và phôi thai học chia UTHS làm 3 tầng:tầng trên, tầng giữa và tầng dưới (phân loại Lederman)

Ung thư tầng trên: Chủ yếu nói đến ung thư vùng xoang sàng trước và xoang

sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng, thường ở vùng ranh giới giữa xoang sàng

và hàm nên còn gọi là “ung thư ranh giới” Loại ung thư này bao gồm thể xuấtphát từ góc trên và sau của xoang hàm

Ung thư tầng giữa: Là ung thư xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách

xương của xoang hàm

Ung thư tầng dưới: Hay còn gọi là ung thư thể răng để nói rõ vị trí ung thư và sự

liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt Thương tổn ung thư thường xuất phát

từ ranh giới ổ răng của xương hàm trên, lợi, hàm ếch, sàn xoang hàm Loại ungthư này có thuận lợi là dễ phát hiện được ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõràng, trừ một số trường hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định đượcung thư tiên phát

1920: Hautant và Manod phân loại và đề nghị phẫu thuật là hướng điều trị chínhung thư hàm sàng

1900: Alfred Denker mô tả và thực hiện kỹ thuật cắt vách mũi xoang.

1912: Krause & Killian phẫu thuật sàn sọ trước qua đường tiếp cận mở sọ trándưới màng cứng

Lang và Evans đề nghị: “Các khối ung thư kết dính và ăn xuyên qua mạch máunên được lấy bỏ tiệt căn tại chỗ hơn là bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu

này” Các tác giả này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của vi phẫu qua mổ hở, đặc

biệt khi mổ gần động mạch cảnh trong và xoang hang

Joos và Piffko sử dụng kỹ thuật vi phẫu thần kinh từ trong ra ngoài để lấy khối utheo từng mảnh và kết hợp xạ trị sau mổ Trong suốt hơn 150 năm, các khối uvùng tầng trên được xem là không thể phẫu thuật lấy bỏ tiệt căn cho đến năm

1960, khi Conley và Crockett giới thiệu các đường tiếp cận mới vào hố dưới tháidương và hố chân bướm hàm cho các khối ung thư hàm sàng lan rộng về phíasau đến các cấu trúc này

1970, Dingman và Conley đã phát biểu: “Trong phẫu thuật cắt bỏ xương hàmtrên tiêu chuẩn, đục cắt phía sau ở khe chân bướm hàm, giải phóng xương hàmtrên từ mấu bên của mảnh chân bướm Thất bại trong kiểm soát biên giới này sẽđưa đến thất bại kiểm soát khối u ác tính xoang hàm tại chỗ gây tái phát” Saunghiên cứu này, các đường tiếp cận phía trước ngoài như mở cạnh mũi, mở cánhxoang hàm, đường Weber-Ferguson trở thành tiêu chuẩn để tiếp cận các khối uhàm sàng có lan rộng đến hố chân bướm hàm Tương tự như vậy, các khối ungthư hàm sàng lan rộng đến sàn sọ cũng được xem là không thể cắt bỏ trọn khốitriệt để

1963, Alfred Ketcham (Mỹ), một phẫu thuật viên đầu cổ, là người đầu tiên công

bố nghiên cứu kết hợp đường tiếp cận mở sọ trước (transcranial) và đường mổWeber-Ferguson (transfacial) để phẫu thuật các u mũi xoang lan đến sàn sọtrước, là bước ngoặt mở đường cho ngành phẫu thuật sàn sọ hiện đại

Năm 1974, Casson cải biên đường tiếp cận Converse, và sau đó được Conley &Price báo cáo năm 1979, với đường rạch xuyên sụn và vách ngăn mũi qua rãnh

lợi môi, lật các cấu trúc giữa mặt cho phép phơi bày 1/3 tầng giữa mặt, sàn sọtrung tâm, gọi là phẫu thuật lột găng đường giữa mặt.

Hình 1.1: Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trước 1970 [83]

Cột mốc 1970, phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển mạnh mẽ, từng bướcđược ứng dụng trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý mũi xoang, kể cả khối u áctính Các đường tiếp cận nội soi qua hốc mũi, qua xoang hàm, qua họng miệng,qua sàn sọ, qua ổ mắt được mở rộng tùy theo rìa khối u Phẫu thuật nội soi lấy đicác khối u ác tính vùng mũi xoang và sàn sọ thời kỳ đầu được lựa chọn để điềutrị các trường hợp u nhỏ, tổn thương có thể được cắt trọn cho tới rìa an toàn Cácchuyên gia tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang như Messerklinger,Stammberger (1980), Kennedy, Wigand, Carrau…cũng đề nghị áp dụng phẫuthuật nội soi mũi xoang để thay thế dần cho các đường tiếp cận mổ hở kinh điểntàn phá Dựa trên bằng chứng mức độ IA qua các phân tích tổng hợp từ 18nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong Bảng tóm tắt Đồng thuận Châu

Âu, các phẫu thuật viên đều thống nhất phẫu thuật nội soi không những khônglàm tăng tỉ lệ tái phát ung thư sau mổ, mà còn đem lại những kết quả ngoạn mục

và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứuhồi cứu cho thấy, ở những bệnh nhân được lựa chọn đúng chỉ định, phương phápnội soi cho tỉ lệ sống còn 5 năm tương đương với phương pháp phẫu thuậttruyền thống và ít biến chứng chu phẫu hơn

2000: Khuynh hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được xem như nghệ thuật củaphẫu thuật nội soi đầu mặt cổ hiện đại Trải qua hơn hai thập kỷ, các tiến bộphương pháp tiếp cận nội soi qua đường mũi với kỹ thuật tiếp cận mũi 2 bên, 2phẫu thuật viên và 4 tay giúp chuyển hoạt động của ống nội soi, cho phép loại

bỏ hoàn toàn các khối u ác tính mũi xoang kích thước nhỏ Từ đây, có sự thayđổi khái niệm phẫu thuật (Conceptual change): Lấy trọn khối (En bloc) đãchuyển thành phẫu thuật lấy từng mảnh (Piecemeal) và bóc tách trung tâm(Central debulking) tiến tới cắt bỏ từng phần (Compartmental resection) : Phẫuthuật cắt bỏ nguyên khối được thay thế bằng phẫu thuật lấy đi từng phần qua nộisoi

Về vấn đề bảo tồn hay khoét mắt trên y văn đã có nhiều nghiên cứu Ổ mắt là

khoang hình nón được chứa trong xương trán, cánh lớn – cánh nhỏ xươngbướm, xương sàng, xương lệ, xương gò má và xương hàm trên [27] Bao ổ mắtđược hình thành từ cốt mạc của các xương này và liên tục với màng cứng tại khe

ổ mắt trên và lỗ thị giác [27] Khi khối u xâm lấn vào bao ổ mắt, thường có chỉđịnh khoét mắt để đạt mục tiêu biên phẫu thuật sạch [31] Nếu bao ổ mắt cònnguyên vẹn chưa bị xâm lấn, mắt có thể được bảo tồn, nhưng vẫn có nguy cơnhỏ gây tái phát tại chỗ [24], [26], [28], [29], [30] Dù vậy, sự phá hủy thànhxương ổ mắt nhưng chưa xâm lấn vào bao ổ mắt thường được xử trí bảo tồn mắt[30], [31] Một số nghiên cứu lại cho thấy khi có sự xâm lấn tối thiểu vào bao ổmắt, sự bảo tồn mắt cũng không làm gia tăng sự tái phát tại chỗ có ý nghĩa [30],[31]

Cùng quan điểm, Carrau (Ohio-Mỹ) trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 58 bệnhnhân trong vòng 61 tháng (1992) [73], cho rằng khi tổn thương ung thư biểu mô

tế bào gai không vượt qua khỏi bao ổ mắt thì việc bảo tồn mắt không làm giảmkiểm soát khối u tại chỗ

Hướng phát triển tương lai: “Precision Surgery”- Phẫu thuật chính xác (Y họcchính xác) bằng thực hành mổ mô phỏng (simulation) trên mô hình 3D trước

phẫu thuật trong những trường hợp mổ khó, vị trí khó tiếp cận có thể thực hiện

Hình 1.2 Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dưới hướng dẫn huỳnh quang trên

mô hình 3D mô phỏng người [41]

1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và các cấu trúc lân cận:

1.2.1 Hốc mũi:

Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi được cấutạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi), thành ngoài(vách mũi xoang) và trần hốc mũi

Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới, đôikhi có cuốn trên cùng Tương ứng phía dưới các cuốn có các khe mũi trên, giữa

và dưới

+ Khe mũi dưới: Phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ mũi, phần tư sau trên làmỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối xương khẩu cái, là vùng mỏng nhất củavách mũi xoang để chọc vào xoang hàm

+ Khe mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng là gờ lệ, mỏmmóc, bóng sàng và khe bán nguyệt

phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dưới rồi chạyngang về phía sau, nằm ở thành ngoài hốc mũi che khuất lỗ thông xoanghàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ thôngxoang hàm

hốc mũi tạo nên, cách mỏm móc 3-5mm, dễ tổn thương nếu mở xoanghàm quá rộng ra phía trước

sàng là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng

thành hình phễu gọi là phễu sàng chứa các lỗ dẫn lưu của xoang hàm,sàng trước và xoang trán

+ Khe mũi trên: nằm dưới cuốn trên, là nơi dẫn lưu của xoang sàng sau

+ Ngách bướm sàng: nằm phía trên cuốn trên Lỗ thông xoang bướm mở ra ởmặt trước của xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức cuốn trên

1.2.2 Xoang hàm:

Xoang hàm nằm trong thân xương hàm trên, còn gọi là hang Highmore (antrum

of Highmore, đặt theo tên bác sĩ giải phẫu người Anh đã mô tả xoang này vàonăm 1651), có hình tháp ba mặt, một đỉnh và một đáy, với đáy tạo nên thành

ngoài vách mũi xoang, đỉnh hướng về phía mỏm gò má, thể tích khoảng 12

Hình 1.3 Lược đồ đứng dọc qua xoang hàm Hình 1.4 Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm

“Nguồn: Becker, Anatomy of Paranasal Sinuses, Annals Publishing Company,

St Louis, 1994” [18]

Mặt trên: Trần xoang hàm là sàn ổ mắt, tạo với hốc mũi một góc trên trong rấtnhọn, gọi là khe mắt – sàng – hàm [60], đây là nơi dễ bỏ sót bệnh tích trong lantràn của ung thư

Mặt sau: liên quan với hố chân bướm hàm ở phái trong và hố dưới thái dương ởphía ngoài

Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt

đi qua và trên bề mặt có thần kinh huyệt răng trước và giữa, tổn thương vùngthần kinh này có thể dẫn đến tê mặt, ê răng, nhạy cảm răng Giữa mặt trướcxương hàm có hố nanh, là vị trí mỏng nhất của thành trước xoang hàm (dàykhoảng 2mm), là đường vào của phẫu thuật Caldwell-Luc Giới hạn trong của

hố nanh là bờ hố lê giáp với thành ngoài hốc mũi

Vách mũi xoang có phức hợp lỗ thông xoang được tạo nên bởi: lỗ thông xoanghàm, phễu sàng, khe bán nguyệt và khe giữa Từ lỗ thông xoang, chất tiết nhầy

Hốc mắt

và cơ vận nhãn

Cuốn mũi dưới Cuốn mũi giữa

dẫn lưu qua phễu sàng ở phía ngoài mỏm móc, qua khe bán nguyệt (khe chứakhí nằm ở phía trước dưới bóng sàng), qua khe giữa vào hốc mũi và xuống vòmvới động tác nuốt.

Các dây thần kinh huyệt răng cùng với dây thần kinh dưới ổ mắt (chỉ được bảo

vệ bởi một lớp xương mỏng) nằm trong khe ổ mắt dưới, nếu bị tổn thương, cóthể dẫn đến sự biến dạng của răng hàm trên Liên quan của xoang hàm và các tếbào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm, nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sautrên chiếm một độ dài khoảng 1 cm Đây là vùng mà các u vùng xoang sàng qua

đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại, vùng này tương ứng với vùng tamgiác xung kích Delima, là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sàng hàm

cổ điển Đỉnh của răng tiền hàm thứ hai và hai răng hàm đầu tiên liên quan vớisàn của xoang hàm và có thể chỉ ngăn cách với sàn của xoang bằng một lớpniêm mạc, do vậy các tổn thương từ răng dễ dàng lan đến xoang hàm và ngượclại

1.2.3 Khối sàng:

Theo Rouviere – Brizon và Gastaing, Legent và Vanden – Brouck có thể mô tảkhối sàng như sau: Khối sàng có hình hộp chữ nhật 6 mặt, kích thước khoảng3x4cm chiều cao trước sau và 0.5-1 cm chiều ngang, được tạo bởi 4 phần, mộtmảnh dọc ở chính giữa, một mảnh ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trước vàhai khối bên dính vào hai đầu bên của mảnh ngang

Hình 1.5 Giải phẫu khối sàng - 1: mào sàng, 2: mảnh sàng, 3: vách ngăn mũi, 4:

trên, 9: trần sàng “Nguồn: Jeffrey Suh – Rhinology: Sinus Anatomy &

Embryology – UCLA, 2009” [40]

Mặt ngoài khối sàng: liên quan với hốc mắt qua xương giấy thuộc thành trong

hốc mắt Thành trong hốc mắt bao gồm: mỏm trán xương hàm trên, xương lệ,mảnh thẳng đứng xương sàng và thân xương bướm Thành trong hốc mắt rấtmỏng và có thể bộc lộ tự nhiên do đó đây là vị trí thường xảy ra sự lây lan củabênh lý vùng mũi xoang

Hình 1.6 Lược đồ giải phẫu khối sàng “Nguồn: Gray’s anatomy - Part 2 [18]

Xương giấy: ở phía sau mào lệ sau, tạo nên phần lớn thành bên của mê đạo

dày khoảng 0.2-0.4 mm Độ chịu đựng của thành trong với sức tải tĩnh lớn hơnkhi xương giấy nhỏ hơn, do khi đó số tế bào sàng nhiều hơn Khi thể tích tế bàosàng phát triển, nó sẽ đẩy lồi mắt

Mặt trên khối sàng: hình thành phần trung tâm và sâu nhất của sàn sọ trước

[11], trung tâm của xương sàng là mảnh ngang xương sàng (mảnh sàng) có thầnkinh khứu đi qua Khối sàng chia làm 2 phần: một phần ba trước tạo nên sànxoang trán, hai phần ba sau ngăn cách với hố sọ trước bằng mảnh sàng, liên tiếpvới trần sàng và trần ổ mắt của xương trán Mảnh sàng có kích thước khoảng1cm nhỏ hơn trần sàng, cực kỳ mỏng so với thành bên xoang sàng Mảnh sàngđược xuyên qua bởi nhiều thần kinh khứu giác, lại cực kỳ mỏng nên các khối u

Dưới

từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn sàn sọ trước qua mảnh sàng Xương sàng tiếpkhớp với trần hốc mắt tại đường khớp trán-sàng Phần này đánh dấu trần của mê

đạo sàng và sàn sọ trước Đường khớp trán-sàng là mốc giải phẫu hữu dụng

cho thấy độ an toàn giới hạn trên khi phẫu thuật đến vùng này

Hình 1.7 Liên quan khối sàng với các cấu trúc xung quanh

Mặt dưới: Hẹp hơn mặt trên, liên quan với hốc mũi ở trong và xoang hàm ở

phía ngoài qua các tế bào sàng hàm phát triển ở góc sau bên trong Tổn thươngung thư thường xuất hiện ở đây để lan tràn vào sàng – hàm

Mặt trước: Liên quan gai mũi của xoang trán và xương chính mũi khớp với

mảnh thẳng, ngoài cùng là ngành lên xương hàm trên

Mặt sau: Ngăn cách với xương bướm bởi ngách sàng bướm và liên quan với

xoang bướm

Mặt trong: liên quan mũi, rất phức tạp, tạo nên 2/3 trên của thành ngoài hốc

mũi Nó tạo ra cuốn trên, cuốn giữa và mỏm móc Thành này có nhiều chỗ lồilõm và lỗ thông bào nằm trong bề dày của khối bên sàng, nó gồm 8 – 12 hốc nhỏdạng đa giác với các mặt dẹt, gọi là tế bào sàng Thể tích to nhỏ khác nhau,trung bình 2-3mm, sắp xếp lộn xộn, nên còn gọi là mê đạo sàng

Các tế bào sàng chia làm hai loại:

Mảnh ổ mắt xương trán

Hố sọ trước

Xương lá mía

Bóng sàng

Mỏm móc Mỏm khẩu cái

xương hàm trên

Mảnh ổ mắt của khối sàng

Hốc mũi Mảnh đứng xương sàng

Xương cuốn mũi dưới

Sàng trước: Có 5 – 7 tế bào, vị trí nằm phía trước cuốn mũi giữa, phía trướcngoài và dưới ngách sàng trán, kích thước nhỏ hơn tế bào sàng sau và đổ vàokhe giữa.

Sàng sau: Có 3 – 5 tế bào, vị trí nằm phía sau cuốn mũi giữa, đổ vào khe trên,ngách bướm sàng

1.2.4 Xoang trán:

Xoang trán nằm trong xương trán, ngay trên xoang sàng, có vị trí liền kề xoangsàng nên thường bị các tổn thương vùng sàng lan tới qua các lỗ thông tự nhiên

Xoang trán hoàn chỉnh khi 20 tuổi, có hình dạng rất thay đổi Thành trước dày

nằm ở vùng giới hạn cung mày – gốc mũi, chiều cao khoảng 1- 6cm tùy thuộcvào mức độ khí hóa, là mặt phẫu thuật trong các phẫu thuật xoang trán theo

đường ngoài Thành sau mỏng, là mặt trước của hố sọ trước, gần với xoang dọc

trên và màng não thùy trán Có thể qua thành sau để phẫu thuật xuyên trán vào

hố sọ trước Thành dưới là một phần của trần ổ mắt Thành dưới có bó mạch

thần kinh trên ổ mắt chạy qua lỗ trên ổ mắt đến da vùng trán Thành dưới làthành mỏng nhất, liên quan với hốc mắt phía dưới

1.2.5 Xoang bướm:

Xoang bướm thường phát triển trước 10 tuổi [36], nằm ngay sau khối sàng, có 6

thành: Thành trên là sàn ngang xương bướm liên quan với tuyến yên và giao

thoa thị Thành này liên quan với hố sọ trước và hố sọ giữa, là đường lan truyền

các tổn thương xoang bướm vào nội sọ Thành dưới là trần họng mũi, có loa vòi ở hai bên Thành sau ngăn cách với mỏm nền xương chẩm bởi một vách

xương dày của thân xương bướm, liên quan với động mạch nền và thân nền

Thành trước có lỗ thông xoang bướm đổ vào rãnh bướm sàng ở khe mũi trên,

phía trong liên quan với ngách sàng bướm, phía ngoài với tế bào trước bướm (tế

bào Onodi) Hai thành ngoài là mặt bên hố yên và liên quan với động mạch

cảnh trong, dây thần kinh thị, xoang hang và khe ổ mắt trên (50% trường hợp có

lồi thần kinh thị ở trên, lồi động mạch ở phía dưới trong lòng xoang bướm).Thành trong là vách liên xoang bướm.

1.2.6 Đỉnh hốc mắt:

Đỉnh hốc mắt dẫn trực tiếp vào hố sọ giữa Đỉnh hốc mắt là cấu trúc giải phẫunằm phía sau hốc mắt tại vị trí khớp của sọ mặt, nối 4 thành của hốc mắt Đỉnhhốc mắt kết hợp chặt chẽ với thần kinh thị và khe ổ mắt trên Ống thị chứa Thịthần kinh (được bao quanh bởi màng não) và động mạch mắt vào nội sọ Khe ổmắt trên nằm cạnh bên ống thần kinh thị chia làm các phần: trên, dưới, giữa bởivòng gân chung Phần trên chứa thần kinh lệ V1, nhánh trán V1, thần kinh ròngrọc (IV), nhánh trên tĩnh mặt mắt và động mạch màng não Phần giữa có nhánhmũi mi V1, thần kinh vận nhãn ngoài VI, nhánh trên và nhánh dưới của thầnkinh vận nhãn (III) Phần dưới chứa nhánh tĩnh mạch mắt

1.2.7 Xoang hang:

Xoang hang là một cặp cấu trúc nằm gần trung tâm sàn sọ ở hai bên yên bướm

và tuyến yên, phía sau xoang bướm Nó là khoảng không gian nằm giữa phíatrước là khe ổ mắt trên, phía sau là màng cứng của xương bảng vuông, và bề mặtbên trong của hố sọ giữa phía dưới bên, nơi màng não và lớp ngoài màng cứnggặp nhau và hòa lẫn Xoang hang dài 8-10mm trước- sau và cao 5-7mm Thànhngoài xoang hang phức tạp, có màng cứng bao bọc, chứa mạng tĩnh mạch, mộtphần động mạch cảnh trong và dây VI Mạng tĩnh mạch này dẫn lưu máu từ mặt,hốc mắt, vòm, não, tiểu não đến xoang dưới thái dương và hệ tĩnh mạch nền Ởthành ngoài xoang hang có dây III, IV, V1, V2

Cấu trúc thần kinh trong xoang hang có thể bị ảnh hưởng khi tổn thương tại vịtrí này: Dây hàm trên (V2) thoát ra ở phía sau xoang hang, trong khi dây V1xuyên qua xoang hang đến khe ổ mắt trên Tổn thương ở trước và giữa xoanghang sẽ ảnh hưởng dây V1 nhiều hơn V2 Ở thành ngoài xoang hang, chạy từtrên xuống dưới là dây vận nhãn (III), dây ròng rọc (IV), dây V1 phía trước, dâyV2 phía sau Dây VI (vận nhãn ngoài), không chạy ở thành bên xoang hang, mà

vệ, liệt đơn thuần dây VI có thể gặp sớm hơn cùng với các tổn thương xoanghang khác.

Hình 1.8 Mặt phẳng cắt đứng ngang qua xoang hang [39].

1.2.8 Mạch máu, thần kinh, bạch huyết:

Động mạch: Vùng hàm sàng được cấp máu bởi hai hệ động mạch:

- Động mạch cảnh ngoài:

+ Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận và quan trọng nhất của động mạch

hàm trong, cấp máu cho hốc mũi, vách mũi xoang, vách ngăn, xoang sàng vàxoang bướm Khi tiếp cận sàn sọ qua xoang bướm, cẩn thận không mở rộng lỗthông xoang bướm quá mức về phía dưới ngoài, ở đó có nhánh động mạchbướm khẩu cái

+ Động mạch khẩu cái xuống (nhánh của động mạch hàm trong): cung cấp máucho vách mũi xoang và phần trước vách ngăn

+ Động mạch môi trên (nhánh tận của động mạch mặt): cung cấp máu cho phầntrước sàn mũi và phần trước vách ngăn.

- Động mạch cảnh trong:

Động mạch mắt cho các nhánh sàng trước và sàng sau Các động mạch này

xuyên qua xương giấy vào hốc mũi qua lỗ sàng trước và lỗ sàng sau, cho cácnhánh cấp máu cho vách mũi xoang và vách ngăn Phía sau động mạch sàng sau

là sàn sọ trước [48] Lỗ động mạch sàng sau cũng là mốc giải phẫu quan trọngxác định thần kinh thị và ống thị nằm sau đó 0.5cm [48] Động mạch mắt cũng

cho nhánh động mạch trên ổ mắt và động mạch trên ròng rọc cung cấp cho

xoang trán

Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tạo thành đám rối dưới niêm và chạy kèm theo các

động mạch Tĩnh mạch xoang hàm dẫn lưu vào tĩnh mặt mạch, cuối cùng đổ vàođám rối tĩnh mạch chân bướm Tĩnh mạch xoang trán dẫn lưu vào tĩnh mạch ổmắt trên Tĩnh mạch xoang sàng – bướm dẫn lưu vào các tĩnh mạch mũi tronghốc mũi, các tĩnh mạch sàng dẫn lưu vào tĩnh mạch mắt, rồivào xoang hang, các

tế bào u ác tính có thể lan tràn theo đường tĩnh mạch này vào xoang hang

Bạch huyết: Hệ bạch huyết của niêm mạc xoang nghèo hơn hệ bạch huyết của

vòm mũi họng Do đó, các u ác tính mũi xoang thường bắt đầu di căn hạch khikhối u xâm lấn ra hốc mũi nên di căn hạch cổ thường xuất hiện ở giai đoạn T3trở đi Hệ bạch mạch hốc mũi được chia làm 2 phần theo cấu trúc mũi: phần mũi

ngoài dẫn lưu bạch huyết về hạch dưới hàm (nhóm IA) Phần mũi sau dẫn lưu

về hạch thành sau họng (hạch Rouviere) & các hạch thành bên họng và cùng đổ

về nhóm hạch cảnh (nhóm II).

1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang:

Niêm mạc mũi xoang có 2 loại:

+ Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng, từ chỗ bám của cuốn trên đilên đến vòm mũi, màu vàng nhạt gồm 1 lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tếbào cảm thụ khứu giác, tế bào nâng đỡ và tế bào đáy.

+ Niêm mạc hô hấp (còn gọi là niêm mạc Schneiderian): bắt đầu từ phía dướicuốn mũi trên trở xuống, bao gồm các tế bào trụ tạo thành biểu mô trụ giả tầng

có lông chuyển, rải rác các tế bào globet chế tiết nhầy, khác biệt với niêm mạcđường hô hấp dưới

1.4 Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng:

1.4.1 Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ:

UTHS thường không phổ biến, và trong nhóm này không bao gồm u ác vùnghọng mũi (nasopharynx) [16], [17]

U ác vùng xoang cạnh mũi theo các tài liệu thống kê ở người Caucasian (ÂuMỹ) chiếm khoảng 1% ung thư toàn cơ thể, 3% ung thư đường khí thực trên, 3%

- 5% trong tất cả các loại ung thư vùng đầu cổ, tần suất thay đổi từ 0.5 - 1 trên100.000 dân ở phương Tây, trong khi đó, chiếm tỉ lệ tương đối cao hơn (gấp 3lần) ở người châu Á và châu Phi, khoảng 10% ung thư đầu cổ, 3.6 trên 100.000dân ở Nhật Bản [16], [17] Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng10% [16], [17] Châu Âu do thói quen khai thác và sử dụng gỗ cứng nên hay gặploại ung thư biểu mô tuyến nhiều hơn so với châu Mỹ và châu Á

Hình 1.9 Bản đồ phân bố theo tỷ lệ ung thư hàm sàng ở các châu lục.

Về tuổi: 75% xuất hiện ở người lớn tuổi (thường trên 50 – 60 tuổi) Bệnh gặp ởnam nhiều gấp hai lần so với nữ (1.2 - 2.7 lần), có thể giải thích do yếu tố môitrường hay nguy cơ rủi ro do phơi nhiễm nghề nghiệp (tiếp xúc bụi gỗ, bụi lông,hít phải Formaldehyde trong các chất đánh bóng gỗ, kim loại Crom, Nicken…)

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan trực tiếp giữa phơi nhiễm bụi

gỗ (wood dust) với ung thư biểu mô tuyến của mũi xoang (Adenocarcinoma).

Công nhân trong ngành công nghiệp gỗ có nguy cơ ung thư cao ước tính gấp

500 lần trong dân số nam, và 900 lần hơn so với toàn dân số Yếu tố nguy cơthật sự là có tiếp xúc với các phân tử trong bụi gỗ như chất đánh bóng, vec-ni,chất bảo quản gỗ Các loại gỗ cứng như gỗ mun, sồi và sồi non có nguy cơ caonhất Những người làm nghề nội thất tiếp xúc bụi gỗ mịn cao hơn ngưỡng

xếp bệnh gây ra do bụi gỗ vào loại bệnh công nghiệp Thông thường, thời gianphơi nhiễm kéo dài càng tăng nguy cơ ung thư, trung bình là 40 năm, có thể daođộng từ 20 đến 70 năm Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ngay cả thời gian tiếpxúc ngắn (dưới 5 năm) cũng làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến Mặc dù làyếu tố sinh bệnh rõ ràng, nhưng vẫn chưa rõ cơ chế phân tử mà bụi gỗ gây pháttriển ung thư biểu mô tuyến của mũi xoang Bởi vì bụi gỗ không gây đột biến

gen, có giả thuyết đặt ra sự phơi nhiễm các phân tử trong bụi gỗ kéo dài đã kích

hoạt quá mức các con đường gây viêm.

Về vị trí khởi phát ung thư hàm sàng, xoang hàm vẫn là vị trí thường gặp nhấttrong các vùng xoang cạnh mũi (50 – 70%), kế tiếp là hốc mũi (15-30%) vàxoang sàng (10-20%) [16], [17]

Các khối u xuất phát từ xoang trán và xoang bướm hiếm gặp, và nếu u lan rộnggợi ý cao đến giai đoạn bệnh tiến triển và dự hậu xấu Dự hậu sống còn 5 nămcho tấc cả các u ác tính vùng đầu cổ khoảng 50%.

Di căn hạch cổ khoảng 3% - 20%, di căn xa khoảng 17%-25% Tuy vậy, cầnthận trọng khi suy luận những con số này vì sự khác biệt giữa các nhóm phátsinh tùy thuộc vào mô học khối u Các u ác tính có bản chất là ung thư tế bàobiểu mô, hay ung thư biểu mô mũi xoang loại không biệt hóa, và u hắc tố niêmmạc có biểu hiện lâm sàng xâm lấn hơn so với u nguyên bào thần kinh khứu, vàung thư biểu mô bọc dạng tuyến Ung thư biểu mô tế bào gai vẫn là loại mô họcthường gặp nhất ở người trưởng thành, trong khi loại mô học phổ biến nhất ở trẻ

em là Sarcoma cơ vân

Ung thư thứ phát tại vùng mũi xoang do di căn từ các vị trí ung thư nguyên phát

ở nơi khác, thường gặp nhất là từ vú, thận và tuyến tiền liệt

1.4.2 Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng:

Các triệu chứng lâm sàng:

Đa số triệu chứng mượn (khối choán chỗ, hoại tử, nhiễm trùng mũi xoang): hộichứng mũi xoang một bên ở giai đoạn sớm, hội chứng thần kinh ở giai đoạnmuộn

lệ mũi ở mặt trước trong xoang hàm (tắc van Hasner ở lỗ mở vào khe dưới củaống lệ mũi, cách đầu bám trước cuốn mũi dưới 15mm về phía sau, gây tràongược nước mắt).

Lồi mắt: lồi nhẹ do u chèn ép bao ổ mắt, nhưng thường là dấu chỉ điểm u xâmlấn vào ổ mắt, cần xác định có sự xâm lấn bao ổ mắt, mỡ ổ mắt, cơ vận nhãntrên CT và MRI để quyết định khoét mắt hay bảo tồn ổ mắt

Sưng mặt và khớp cắn: do hủy xương và thâm nhiễm khối u vào mô mềm ở mặt

và miệng

Khít hàm (Trismus): do khối u xâm nhập vào cơ nhai, thường là cơ chân bướm,

u lan tràn đến hố chân bướm hàm gây khít hàm

Tê vùng mặt: Khối u xâm lấn vào thần kinh V

9 Khối sưng ở mặt/ Lệch khớp cắn:8%

16.Liệt II, III, IV, V (V1, V2), VI (Têmặt – Hạch Gasser)

Nghe kém: dấu hiệu xâm lấn vào họng mũi gây tắc vòi Eustache Đây là dấuhiệu quan trọng vì sự lan rộng của khối u vào vùng họng mũi gây cản trở phẫuthuật lấy rìa khối u vị trí này.

Khối ở vùng cổ: dấu hiệu u di căn vào chuỗi hạch cảnh

Ung thư trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng

1.4.3 Các con đường lan tràn của ung thư hàm sàng:

Thể hiện qua 3 cách: Xâm lấn tại chỗ, di căn hạch vùng và di căn xa

Hình 1.11 Các con đường lan tràn trong ung thư hàm – sàng.

+ Con đường lan tràn tại chỗ (xâm lấn tại chỗ):

Ung thư từ xoang sàng lan rộng theo 5 hướng: xuống dưới vào hốc mũi vàxoang hàm (1), ra hai bên vào ổ mắt (2), lên trên vào xoang trán và sàn sọ trước(3), ra sau vào xoang bướm (4), lan vào trong đến vách ngăn ăn thủng vách ngănqua hốc mũi bên đối diện (5)

+ Lan lên trên:

lên xoang trán bằng con đường trực tiếp hoặc qua ống mũi trán U thực sự

lan vào xoang trán thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn Các biểu hiện ởxoang trán thường là viêm, u nhầy do bít tắc phức hợp lỗ ngách.

kháng cự lâu dài với sự phát triển của u

khe khứu, đây là vị trí hay gặp tái phát trong trường hợp lấy u qua đườngmũi thông thường CT-Scan có thể phát hiện hình ảnh phá hủy vùng nàyqua hình ảnh “nụ nấm” do u xuyên qua lỗ sàng đẩy lồi rồi xâm lấn vàonhu mô não thùy trán

con đường ngắn nhất và đơn giản nhất vì trần sàng thì mỏng, còn mảnhsàng có các lỗ li ti cho các sợi thần kinh khứu giác cùng với màng cứng điqua

+ Lan vào trong hốc mũi:

Là nơi lan tràn thường gặp U thường phát triển chậm gây triệu chứng nghẹtmũi tăng dần Trong hốc mũi, vách ngăn mũi là vùng có sức đề kháng tươngđối lâu với sự phát triển khối u

CT-cách có hệ thống để phân biệt Các u nhầy thường có hình ảnh giảm tín hiệutrên xung T2 khác với các khối ung thư.

Khối u ác tính hàm sàng khi lan vào ổ mắt và hệ thống lệ mũi là dấu hiệu tiênlượng xấu và ảnh hưởng lớn đến kế hoạch điều trị [16] Sự vắng mặt các triệuchứng mắt không có nghĩa là chưa có sự xâm lấn vào ổ mắt Đánh giá hìnhảnh học sự xâm lấn vào bao ổ mắt trước mổ chưa được nghiên cứu nhiều CT

và MRI đều quan trọng, mỗi loại đều có ưu – nhược điểm riêng Điểm mạnhcủa CT là đánh giá hủy bờ xương, còn MRI giúp đánh giá xâm nhập mỡ ổmắt, cơ và phần mềm của mắt Nhược điểm chính của CT là khó phân biệt sựchèn ép hay xâm lấn vào bao ổ mắt Nhược điểm chính của MRI là không thểphân biệt bao ổ mắt với xương vì cả hai cấu trúc này đều cho tín hiệu thấptrên T1 và T2 Trong trường hợp cả CT và MRI đều không giúp xác địnhđược có xâm lấn bao ổ mắt hay không, đánh giá trong lúc mổ cùng với sinhthiết lạnh tức thì sẽ giúp xác định sự xâm lấn vào bao ổ mắt

+ Lan ra sau:

U có thể lan ra sau vào xoang bướm qua đường kế cận Đây là một chống chỉđịnh phẫu thuật kinh điển Tuy vậy, để phân biệt thực sự là u lan tới hay chỉ

là phản ứng do bít tắc (viêm, u nhầy), đôi khi phải cần đến phẫu thuật

U có thể qua xoang bướm xâm lấn vào xoang hang, đỉnh ổ mắt gây hộichứng xoang hang, đỉnh ổ mắt: sụp mi, liệt vận nhãn, mất hoặc giảm thị lực

Từ đỉnh ổ mắt, các u mũi xoang có thể xâm lấn vào hố sọ trước (thường gặp)

và hoặc hố sọ giữa (hiếm hơn)

Thành sau xoang bướm với sự khí hóa sau yên tốt thường mỏng, tạo đườngxâm lấn vào hố sọ sau Thêm vào đó, màng não cầu não ở rất gần tạo nênxâm lấn màng não sớm, khó điều trị

Ung thư xoang hàm cũng theo 5 hướng: Lan lên trên vào ổ mắt qua trầnxoang hàm (có ống dưới ổ mắt thường bị hở, tuy nhiên có một hàng rào kháchắc chắn là màng xương phía ổ mắt), lan ra trước qua hố nanh vào tổ chứcphần mềm ở phía trước, lan ra sau vào hố chân bướm hàm, lan vào trong quacác lỗ thông tự nhiên và khe hở.

+ Di căn hạch vùng:

Các u hàm sàng ít di căn hạch hoặc di căn hạch muộn Tiêu chuẩn về hạchtrong ung thư hàm sàng không quan trọng nhưng giúp chẩn đoán xác định vàphân loại TNM Di căn hạch vùng chiếm 25% - 35% trong ung thư mũixoang Chỉ có 10% di căn hạch ở thởi điểm phát hiện bệnh Những trườnghợp có di căn hạch hầu hết ở giai đoạn tiến triển của bệnh Hạch dưới hàm vàhạch cảnh nhị thân là hai vị trí thường gặp Hạch hai bên thường gặp khi uxuất phát gần đường giữa

+ Di căn xa:

Không thường gặp di căn xa ở thời điểm phát hiện bệnh Di căn xa gặp trong18% carcinoma tuyến, 10% carcinoma tế bào gai Vị trí thường gặp của dicăn xa là phổi, gan và xương

1.4.4 Bệnh học một số loại ung thư vùng xoang cạnh mũi tiêu biểu và thường gặp:

Mô bệnh học ung thư hàm sàng biểu hiện đa dạng với đặc điểm biểu hiện sinhhọc xâm lấn, được Tổ chức y tế thế giới (WHO) chia làm 2 nhóm lớn, nhóm ungthư xuất phát từ biểu mô và nhóm xuất phát không từ biểu mô, gồm tất cả 22loại mô bệnh học [16], trong đó, thường gặp nhất ở người lớn là Ung thư biểu

mô tế bào gai và ở trẻ em là Sarcom cơ vân [1] Ung thư biểu mô tế bào gai

chiếm khoảng 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyếnchiếm khoảng 10% [16], [17]

1.4.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC): [16], [49], [73]

Là u ác tính vùng mũi xoang thường gặp nhất (40-80%) [16] Ung thư biểu mô

tế bào gai phát triển từ biểu mô hô hấp với sự sừng hóa lớp gai thay đổi

Nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ung thư

đường khí - thực Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác như: phơi nhiễm lâu dài với

aflatoxin, chromium, nicken, arsenic, có liên quan đến ung thư biểu mô tế bào

gai Một nghiên cứu phân tích tổng hợp gồm 12 nghiên cứu bệnh chứng khác đãxác định tỉ lệ Odds (OR) = 13.9, tăng nguy cơ ung thư SCC ở mũi xoang gấp13,9 lần ở công nhân trong ngành công nghiệp bảo quản thực phẩm – mức độbằng chứng 1A [16] Pedersen (Na Uy) [73] trong một nghiên cứu đã cho thấycác công nhân tiếp xúc Nicken có nguy cơ cao gấp 250 lần trong thời gian phơinhiễm từ 18 đến 36 năm [49]

Bệnh sinh từ nhiễm virus cũng có liên quan tới ung thư biểu mô tế bào gai vùng

xoang cạnh mũi: HPV (Human papillomavirus) type 6 và type 11 có liên quan đến u nhú đảo ngược, mà khoảng 10% trong số đó có khả năng thoái hóa ác tính

thành SCC

SCC có khuynh hướng tái phát nhanh hơn các loại u ác xoang cạnh mũi khác,

các trường hợp tái phát được báo cáo vào khoảng 2 đến 3 năm sau phẫu thuật

Tần suất di căn hạch cổ tương đối cao khoảng 20 - 25%, và có thể cần thiết

nạo vét hạch cổ chọn lọc

1.4.4.2 Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma - ACC)

Định nghĩa: Carcinoma bọc dạng tuyến có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, đứnghàng thứ 2 sau ung thư biểu mô gai, bao gồm các tế bào ống tuyến nhỏ và biểu

mô – cơ, sắp xếp đan xen thành dạng sàng, chiếm khoảng 10%-25% trong tổng

số các u ác tính đầu cổ, trong đó, 30% các ung thư biểu mô bọc dạng tuyến cónguồn gốc từ tuyến dưới hàm và các tuyến nước bọt nhỏ nằm rải rác trong niêmmạc mũi xoang