Hiệu quả giảm đau của nhĩ châm vùng thần môn điểm đau lưng kết hợp với điện châm tần số 100 hz trên huyệt hoa đà giáp tích trong đau thắt lưng mạn do bệnh thoái hóa cột sống

Các công trình nghiên cứu của Phan Quan ChíHiếu và Trương Trung Hiếu 2010 và Trịnh Thị Diệu Thường và Lê ThịHồng Nhung 2019 cho thấy hiệu quả của điện châm trong điều trị đau th tlưng mạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Danh mục c c k hiệu v ch viết t t ii

Danh mục bảng iii

Danh mục biểu đồ - sơ đồ iv

Danh mục hình vẽ v

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về điện châm 4

1.2 Tổng quan về huyệt Hoa Đ Gi p Tích 6

1.3 Tổng quan về nhĩ châm 7

1.4 Sinh lý của cảm gi c đau 13

1.5 Chẩn đo n v điều trị bệnh thoái hóa cột sống th t lưng 23

1.6 Các công trình nghiên cứu có liên quan 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương ph p nghiên cứu 35

2.3 Phương ph p can thiệp 40

2.4 Tiêu chuẩn theo dõi v đ nh gi 44

2.5 Vấn đề y đức 49

2.6 Triển vọng của đề t i 51

Chương 3 KẾT QUẢ 52

3.1 Đặc điểm lâm s ng v X-quang cột sống th t lưng của người bệnh 52

3.2 Kết quả điều trị 55

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 So s nh về đặc điểm người bệnh của 2 nhóm 65

4.2 Đ nh gi theo thang điểm QDSA 74

4.3 Đ nh gi theo thang điểm Owestry 76

4.4 T c dụng ngoại 79

4.5 Điểm mạnh v hạn chế của đề t i 79

4.6 Điểm mới của đề t i 82

KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 84

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85

Phụ lục 1 ii

Phụ lục 2 vii

Phụ lục 3 xix

Phụ lục 4 xxv

Phụ lục 5 xxvi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn n y l công trình nghiên cứu khoa học củariêng tôi Các số liệu và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn ltrung thực, kh ch quan v chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Hội đồng về sự cam đoan n y

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 03 năm 2022

Tác giả luận văn

Trịnh Đức Vinh

BMI: Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

ISSLS: International Society for the Study of the Lumbar Spine – Hiệp hộiquốc tế về nghiên cứu cột sống th t lƣng

MICI: Minimally Clinically Important Change – thay đổi tối thiểu về lâmsàng

ODI: Oswestry Disability Index – Chỉ số khuyết tật Oswestry

QDSA: Questionnaire Douleur Saint Antoine – Thang điểm đau QDSA

VAS: Visual Analog Scale – Thang điểm đau VAS

WHO: World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

Danh mục bảng

Bảng 2.1 Lịch trình thực hiện các thủ thuật 42

Bảng 2.2 Phân loại mức độ mất chức năng CSTL theo chỉ số ODI 45

Bảng 3.1 Thống kê mô tả các biến định tính của hai nhóm trước điều trị 51

Bảng 3.2 Đặc điểm Xquang CSTL của hai nhóm trước khi điều trị 53

Bảng 3.3 Điểm QDSA trước khi điều trị 54

Bảng 3.4 Điểm QDSA của cả 2 nhóm tại thời điểm N7, N14, N21 54

Bảng 3.5 Điểm QDSA của mỗi nhóm tại thời điểm N7, N14, N21 55

Bảng 3.6 Mức độ giảm đau của mỗi nhóm tại thời điểm N7, N14, N21 56

Bảng 3.7 Mức độ giảm đau của mỗi nhóm theo quy ước tại thời điểm N21 57 Bảng 3.8 Chỉ số ODI trước khi điều trị 57

Bảng 3.9 Chỉ số ODI của cả 2 nhóm tại thời điểm N0, N7, N14, N21 58

Bảng 3.10 Chỉ số ODI của mỗi nhóm tại thời điểm N7, N14, N21 59

Bảng 3.11 Mức độ cải thiện của mỗi nhóm tại thời điểm N7, N14, N21 60

Bảng 3.12 Mức độ cải thiện của mỗi nhóm theo quy ước tại thời điểm N21.61 Bảng 3.13 Mạch v huyết p tại thời điểm trước khi điều trị v N21 62

Danh mục biểu đồ - sơ đồ

Biểu đồ 3.1 Điểm QDSA của cả 2 nhóm tại thời điểm N7, N14, N21 55

Biểu đồ 3.2 Chỉ số ODI của cả 2 nhóm tại thời điểm N0, N7, N14, N21 59

Biểu đồ 3.3 So s nh theo nhóm tuổi gi a 2 nhóm 65

Biểu đồ 3.4 So s nh về giới của cả 2 nhóm 66

Biểu đồ 3.5 So s nh theo nghề nghiệp của cả 2 nhóm 67

Biểu đồ 3.6 So s nh theo BMI của cả 2 nhóm 68

Biểu đồ 3.7 So s nh thời gian đau kéo d i gi a 2 nhóm 69

Biểu đồ 3.8 So s nh cường độ lao động gi a 2 nhóm 70

Biểu đồ 3.9 So s nh mức độ giảm đau tại thời điểm N21 74

Biểu đồ 3.10 So s nh mức độ cải thiện tại thời điểm N21 76

Sơ đồ 2.1 C c bước tiến h nh nghiên cứu 34

Danh mục hình vẽ

Hình 1.1 Nhóm huyệt Hoa Đ Gi p Tích 7

Hình 1.2 Các vùng giải phẫu của loa tai 8

Hình 1.3 Phân bố mạch máu và thần kinh trên loa tai 9

Hình 1.4 Sơ đồ loa tai theo Nogier 10

Hình 1.5 Các sợi dây thần kinh nhận cảm đau 15

Hình 1.6 Đường dẫn truyền cảm giác đau 19

Hình 1.7 Thuyết cổng kiểm soát 22

Hình 1.8 Thuyết giảm đau nội sinh 22

Hình 2.1 M y điện châm CWM-202 Senseplus 40

Hình 2.2 Kim c i nhĩ châm 41

Hình 2.3 Vùng Thần môn v điểm đau lưng trên loa tai 42

MỞ ĐẦU

Châm cứu là một trong nh ng phương ph p điều trị bệnh của Y học cổtruyền tại nhiều nước Châu Á, đã được quốc tế ho v được Tổ chức Y tế thếgiới (WHO) công nhận Theo báo cáo thống kê toàn cầu về y học cổ truyềncủa Tổ chức Y tế thế giới năm 2019, châm cứu là hình thức thực hành phổbiến nhất (được báo cáo bởi 113/120 quốc gia thành viên)[34] Châm cứu cónhiều hình thức: hào châm, cứu, điện châm, nhĩ châm, cấy chỉ (nhu châm) …

Đau th t lưng theo b o c o được đăng trên tạp chí y khoa The Lancet làtình trạng cơ xương khớp phổ biến nhất ở dân số trưởng thành trên toàn thếgiới, với tỷ lệ m c lên tới 84%[41] Tại Việt Nam, bệnh cơ xương khớp chiếm20% và thoái hóa cột sống th t lưng chiếm 31,12 %[1, 20, 21, 36] Tại thànhphố Hồ Chí Minh, tỷ lệ đau mạn tính hệ cơ xương khớp chiếm tỷ lệ 84,91%trong đau mạn tính; trong đó vị trí đau th t lưng chiếm 30,18%[2] Đau đượcxem như mạn tính nếu kéo d i hơn 3 th ng[2].Theo b o c o năm 2019 củaphòng Kế hoạch tổng hợp ở Bệnh viện Y học cổ truyền thành phố Hồ ChíMinh, bệnh lý Thoái hoá cột sống th t lưng (THCSTL) chiếm 60,4 % trongcác bệnh l cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp Đau th tlưng mạn do Thoái hóa CSTL ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc và làmgiảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Các tình trạng thường kèm theovới đau th t lưng mạn như trầm cảm (13%), lo âu (8%), rối loạn giấc ngủ(10%)[54] Kiểm soát tốt đau mạn giúp cải thiện chất lượng cuộc sống củangười bệnh luôn là một vấn đề được đặt ra cho các thầy thuốc Đối với đaumạn tính, giảm đau đa mô thức (multimodal analgesia) đang được xem là mộtgiải ph p tương lai[38] Trong Y học hiện đại (YHHĐ), để điều trị THCSTL,người ta thường sử dụng các thuốc giảm đau, kết hợp các phương ph p khôngdùng thuốc như vật lý trị liệu, tập vận động[45] Trong Y học cổ truyền

(YHCT) cũng vậy, bên cạnh sử dụng thuốc Đông dược như Độc hoạt tang kýsinh thang, có nhiều loại hình châm cứu cũng đã được chứng minh có hiệuquả giảm đau [3, 58, 59] Nh ng công trình nghiên cứu gần đây cho thấynhóm huyệt Hoa Đ Gi p Tích được sử dụng điều trị đau th t lưng mạn cótính an toàn và hiệu quả[14] Các công trình nghiên cứu của Phan Quan ChíHiếu và Trương Trung Hiếu (2010) và Trịnh Thị Diệu Thường và Lê ThịHồng Nhung (2019) cho thấy hiệu quả của điện châm trong điều trị đau th tlưng mạn[14, 35] Bên cạnh điện châm, nhĩ châm các huyệt trên loa tai nhưThần môn TF4, điểm đau lưng hay còn gọi là vùng cột sống AH9… cũng đãđược chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau th t lưng mạn [44, 49, 61].

Với mong muốn tìm kiếm một mô hình điều trị kết hợp c c phươngpháp không dùng thuốc đem lại hiệu quả điều trị đau th t lưng mạn cũng nhưnhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho mô hình kết hợp nhĩ châm vđiện châm tần số 100 Hz trên Hoa Đ Gi p Tích, chúng tôi đã tiến hành thựchiện đề tài này Câu hỏi mà chúng tôi đặt ra là liệu kết hợp thêm nhĩ châm sẽ

có hiệu quả giảm đau như thế nào so với chỉ điện châm tần số 100 Hz trênhuyệt Hoa Đ Gi p Tích trong đau th t lưng mạn do Thoái hóa CSTL?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát: So sánh hiệu quả giảm đau sau 3 tuần điều trị của

nhóm nhĩ châm vùng Thần môn – điểm đau lƣng kết hợp điện châm tần số

100 Hz trên huyệt Hoa Đ Gi p Tích với nhóm chỉ điện châm tần số 100 Hztrên huyệt Hoa Đ Gi p Tích trong điều trị đau th t lƣng mạn do THCSTL

2 Mục tiêu cụ thể:

2.1 Đ nh gi mức độ đau của từng nhóm theo thang điểm QDSA và mức độmất chức năng hoạt động của CSTL theo thang điểm ODI tại các thời điểm(N0, N7, N14, N21)

2.2 So sánh tỷ lệ giảm đau v điểm đau trung bình theo thang điểm QDSA

gi a 2 nhóm tại các thời điểm (N7, N14, N21)

2.3 So sánh tỷ lệ cải thiện mất chức năng hoạt động CSTL v điểm ODItrung bình theo thang điểm Owestry gi a 2 nhóm tại các thời điểm (N7, N14,N21)

2.4 X c định tỷ lệ xuất hiện từng tác dụng phụ ở mỗi nhóm tại thời điểmN21

Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về điện châm [7, 33]

1.1.1 Phương ph p điện châm

Điện châm l phương ph p kích thích điện lên huyệt qua kim châm,hoặc qua điện cực nhỏ để phòng và trị bệnh Điện châm thay thế cho thủ pháp

vê tay kích thích huyệt một c ch đều đặn, nhịp nhàng, làm dịu cơn đau mộtcách nhanh chóng[33]

1.1.2 Cơ sở lý luận củ điện châm

C c m y điện châm hiện nay chỉ sử dụng dòng điện xung Dòng xung

l dòng điện ng t quãng có nh ng chuỗi xung xen kẽ với các khoảng thời giankhông có dòng điện Dòng xung có nhiều ứng dụng trong kiểm so t đau, gây

co cơ, dinh dưỡng Hiệu ứng của điện châm được điều chỉnh bởi nhiều yếu tố,bao gồm dạng sóng, tần số xung, cường độ và thời gian thông điện[33] Dạngsóng có 3 dạng: sóng nhọn, sóng vuông (sóng hình ch nhật) và sóng hìnhsin Sóng vuông có tác dụng giảm đau, an thần, … thường được sử dụng trongđiều trị giảm đau cấp và mạn tính Các thông số cơ bản của dòng điện xungbao gồm cực điện, pha, thời gian xung, tần số xung v cường độ dòng xung.Trong điện châm, dòng xung sử dụng có hai cực là cực âm (quy ước dây màuđen) v cực dương (quy ước dây m u đỏ) Cực dương có tính ức chế hơn cực

âm v ngược lại, cực âm có tính kích thích hơn cực dương do t c dụng làmgiảm điện thế màng và tạo điện thế động ở cực âm Dòng xung có thể dichuyển theo một hướng (đơn pha) hoặc cả hai hướng (hai pha) Thời gianxung chỉ độ dài của một xung, đơn vị µs Thời gian xung ng n thường đượcdùng để giảm đau v thời gian xung d i để kích thích co cơ Tần số xung là số

chu kỳ hoặc số xung trong mỗi giây, đơn vị tính bằng Hz Ví dụ như tần số

100 Hz có nghĩa l 100 xung trong mỗi giây Tác dụng giảm đau của các tần

số khác nhau của điện châm qua trung gian c c trung tâm kh c nhau Đối vớiđiện châm tần số cao, nhân parabrachial cầu não gi vị trí quan trọng tronggiảm đau Cường độ dòng xung l độ cao (biên độ) của xung, phụ thuộc vàocảm giác của người bệnh và loại dây thần kinh bị hoạt hóa Dòng điện đượckim dẫn trực tiếp tới các tổ chức tế bào của cơ thể thông qua huyệt l nơi cóđiện trở da thấp nhất Diện tích của kim tiếp xúc với cơ thể khoảng 0.1 – 0.5cm² do đó mật độ điện cao Chỉ cần đưa v o huyệt một lượng điện nhỏ cũng

có thể tạo ra một kích thích đủ mạnh[33]

1.1.3 Tác dụng sinh lý củ dòng điện xung

Tác dụng lâm sàng của kích thích điện là do kết quả dòng điện xung tạo

ra điện thế hoạt động ở các sợi thần kinh cảm giác và/hoặc vận động Một khiđiện thế hoạt động được tạo ra, nó khởi phát một điện thế hoạt động màng tếbào thần kinh ở vùng kế cận Điều n y được gọi là sự lan truyền hoặc dẫntruyền điện thế hoạt động dọc tế bào thần kinh Tác dụng kích thích nhờ vào

sự lên xuống của cường độ xung (độ dốc lên xuống càng dựng đứng baonhiêu thì kích thích càng mạnh) Tác dụng ức chế cảm giác và giảm trươnglực cơ xuất hiện nhanh khi tần số xung lớn hơn 60 Hz Tần số gây ức chế tốtnhất là 100 – 150 Hz[33]

Kích thích xung liên tục (Continuous pulse) tần số cao (50 – 100 Hz, cóthể đến 1500 – 2000 Hz, thường dùng từ 100 Hz – 150 Hz) có tác dụng ứcchế sự kích thích của các dây thần kinh cảm giác và vận động, thường được

sử dụng để giảm đau v thư giãn cơ b p bị co th t[33]

Thời gian thông điện trong điện châm giảm đau thường là 20 – 30 phút

để đạt mức tăng ngưỡng đau cao nhất trong cơ thể người, v kích thích điện

sẽ duy trì hiệu quả giảm đau ở mức tốt nhất[33]

1.2 Tổng quan về huyệt Hoa Đà Giáp Tích [7, 25]

Hoa Đ Gi p Tích l nh ng huyệt nằm dọc hai bên cột sống Có tổngcộng 56 huyệt từ dưới gai sau đốt sống cổ 1 (C1) đến dưới gai sau đốt sốngcùng 4 (S4) đo ra hai bên 0.5 thốn[25] Qua các tài liệu từ xưa đến nay tácđộng lên hệ thống Hoa Đ Gi p Tích tương ứng với vùng cơ thể chịu sự chiphối của tiết đoạn thần kinh tủy sống

Hình 1.1 Nhóm huyệt Hoa Đ Gi p Tích

Ứng dụng huyệt Hoa Đ Gi p Tích trong điều trị[31]:

Nhóm huyệt Hoa Đ Gi p Tích từ L1 – L5: cho các chứng bệnh thoáihóa cột sống th t lưng, viêm đại tr ng, viêm đường tiết niệu, rối loạn kinhhuyệt…[7, 25]

hình đồ huyệt loa tai này, gần đây, nhiều nhà châm cứu của nhiều nước đãđưa số huyệt vùng loa tai lên đến 200[33].

1.3.1 Giải phẫu học loa tai [11]

Loa tai như hình một v nh loa, hai bên dính v o đầu, ở trước xươngchũm, ở sau khớp th i dương h m, cao từ 6 – 6,5 cm; rộng từ 25 – 35 mm, loatai có 2 mặt l trước và sau Mặt trước loa tai được chia thành các bộ phận:

v nh tai, đối v nh tai, bình tai, đối bình tai, hố tam gi c được tạo bởi hainhánh của đối vành tai, thuyền tai được tạo thành bởi v nh tai v đối vành tai,dái tai có vị trí nằm ở dưới cùng, bình tai nằm trước lỗ tai, xo n tai có vị trígiới hạn bởi đối v nh tai, được chân vành tai chia c t thành xo n tai trên và

xo n tai dưới

Hình 1.2 Các vùng giải phẫu của loa tai

Loa tai có cấu tạo bao gồm da, sụn vành tai, dây chằng, cơ, thần kinh,mạch máu Riêng dái tai không có sụn C c cơ kém ph t triển nên loa taikhông cử động được Loa tai ngo i được chi phối bởi các dây thần kinh sọ vàthần kinh tủy sống Nhánh vận động của dây thần kinh mặt điều khiển c c cơtai ngoài Cảm gi c loa tai được chi phối bởi nhánh loa tai của dây thần kinh

X, nh nh th i dương tai của thần kinh sinh ba, nhánh cảm giác của dây thầnkinh mặt, dây thần kinh lưỡi hầu, dây thần kinh chẩm nhỏ và dây thần kinh tai

lớn Phân bố thần kinh ở loa tai phong phú, giúp loa tai liên hệ với tủy sống(dây thần kinh tai lớn), não bộ (chủ yếu dựa vào thần kinh sinh ba, thần kinhmặt và thần kinh lưỡi hầu), hệ thần kinh tự chủ (giao cảm chủ yếu liên hệ qua

đ m rối thần kinh cổ nông v dây lưỡi hầu, đối giao cảm chủ yếu là dây thầnkinh X qua nhánh loa tai của dây X) Nhánh loa tai của dây thần kinh X dẫntruyền tín hiệu hướng tâm v o nhân bó đơn độc Dựa trên các kết nối phức tạptrong bó đơn độc gi a não và nội tạng, kích thích nhánh loa tai của dây thầnkinh X có thể điều chỉnh hệ thần kinh tự chủ bằng c ch tăng hoạt động đốigiao cảm[33]

Hình 1.3 Phân bố mạch máu và thần kinh trên loa tai

Posterior auricular artery: động mạch tai sau Superficial temporal artery: động mạch thái dương nông Sympathetic plexus of the external carotid artery: đ m rối giao cảm của động mạch cảnh ngoài Auricular branch of X: nhánh loa tai của dây thần kinh X Auriculotemporal branch of V3: nh nh th i dương tai của dây V3 Great auricular nerve from C2 to C3: dây thần kinh tai to từ C2 đến C3

Hệ thống động mạch phân bố ở loa tai được tạo thành bởi các nhánhcủa động mạch th i dương nông và động mạch tai sau, là nhánh của động

mạch cảnh ngoài C c tĩnh mạch nhỏ ở mặt trước loa tai đổ v o tĩnh mạch tháidương nông Tĩnh mạch của mặt sau loa tai đổ v o tĩnh mạch tai sau Mạchbạch huyết của loa tai, ở mặt trước chảy vào hạch mang tai, ở mặt sau loa tai

đổ về hạch sau tai[33]

1.3.2 Cơ sở Y học hiện đại củ phương ph p nhĩ hâ [47, 55]

Thuyết con người thu nhỏ do Nogier đề xuất, v nh tai trông như mộtbào thai lộn ngược đầu trong b o thai người mẹ, tai là một bản sao của toàn

bộ cơ thể, não bộ và hệ thống thần kinh Thuyền tai đại diện cho chi trên Chidưới và cột sống nằm trên đối vành tai Các tạng phủ trong cơ thể nằm trong

xo n tai, đầu và m t nằm ở dưới tai Chi trên có vị trí tại thuyền tai, bao gồm

từ trên xuống là ngón tay, cổ tay, cẳng tay, khuỷu tay, vai, khớp vai, xươngđòn, c c ngón tay đều có đại diện từ ngón 1 đến ngón 5 tại thuyền tai Chidưới chủ yếu có vị trí tại hai chân đối vành tai Chân trên đối vành tai có cácngón chân, bàn chân, cẳng chân, đầu gối Chân dưới đối v nh tai có điểm thầnkinh tọa v mông Theo sơ đồ của Paul Nogier, c c ngón chân có đại diện từngón 1 đến ngón 5 tại phần đ y của hố tam gi c, nơi tiếp giáp với vành tai.Cột sống có vị trí nằm ở bờ đối v nh tai Đoạn cột sống th t lưng L1-L5 có vịtrí chạy suốt từ bờ chân dưới đối vành tai

Hình 1.4 Sơ đồ loa tai theo Nogier 1.3.3 Cơ sở Y học cổ truyền củ phương ph p nhĩ hâ [32, 33]

Sách Nội kinh viết rằng: “Thập nhị kinh mạch vu nhĩ chi tụ hội”, 12kinh mạch chính của cơ thể con người đều tụ hội ở đôi tai S ch Linh khu ghinhận “mười hai kinh mạch, 365 lạc, huyết khí đều đi lên mặt v đến cáckhiếu, c c tai” C c kinh dương đều liên quan đến tai, các kinh âm thông quacác kinh biệt hợp lại ở kinh dương, cũng dẫn tới các bộ phận của tai Một khicác kinh có bệnh thì trên tai xuất hiện điểm đau tương ứng Sự phân bố hệthống kinh lạc ở vùng loa tai giải thích tại sao châm ở tai có thể c t nhanh một

số cơn đau Theo các nhà nghiên cứu, điểm gọi là huyệt có điện trở da thấphơn vùng quanh đó, có sự dẫn điện tốt hơn với c c điểm khác của cơ thể

1.3.4 Vị trí và tác dụng của một số huyệt lo t i thường dùng [11]

Có nhiều sơ đồ loa tai khác nhau trên thế giới và số vùng huyệt tiêubiểu cho c c cơ quan, tạng phủ của cơ thể ở trên một số loa tai không giốngnhau hoàn toàn Hội đồng châm cứu Tây Th i Bình dương họp vào tháng 6năm 1987 tại Seoul đã lấy 3 sơ đồ loa tai của 3 nước Việt Nam, Trung Quốc,Nogier để so sánh, nghiên cứu v sơ bộ công nhận 44 vùng huyệt thống nhấttrên loa tai như Thần môn, cột sống….[32] WHO năm 1990 đã thông quan

39 vị trí huyệt nhĩ châm với 3 tiêu chí: huyệt có tên quốc tế và phổ biến sửdụng, huyệt có giá trị trị liệu đã được chứng minh rõ ràng, huyệt có vị tríđược chấp nhận chung [33]

Một số huyệt thường dùng như sau:

Thần môn TF4: nằm gần đỉnh hố tam giác, ở khoảng 1/3 chân trên đốivành tai Thần môn có tác dụng an thần, trấn an, giảm đau; l huyệt chủ yếutrong nhĩ châm[11, 33]

Điểm đau lưng AH9: nằm ở chân trên phân vùng giao điểm của chântrên đối v nh tai v chân dưới đối vành tai, tác dụng giảm đau trong đau lưng

do các nguyên nhân chấn thương, tho i hóa cột sống th t lưng[11, 33]

1.3.5 Chỉ định và chống chỉ định củ nhĩ hâ [11]

Nhĩ châm được chỉ định nhiều nhất trong điều trị các chứng đau kh cnhau như đau sau phẫu thuật, đau do thần kinh, cơ xương khớp… Chống chỉđịnh nhĩ châm trong c c trường hợp bệnh ngoại khoa chưa được chẩn đo n rõràng, c c trường hợp nhiễm trùng toàn thân cũng như da vùng huyệt loa taiđang viêm nhiễm

1.3.6 Nguyên tắc chọn và phối hợp huyệt [11, 26]

ph p thăm dò như phương ph p tìm điểm nhạy cảm, phương ph p thăm dò

bằng cách dùng một que dò hay một đầu đinh ghim ấn v o vùng tai, điểm màngười bệnh cảm thấy đau chói l huyệt Chỗ đó l điểm phản ứng để điều trị.Phương ph p thăm dò bằng điện sử dụng máy dò điện tìm huyệt châm cứu

x c định huyệt trên loa tai Cách tiến hành: bệnh nhân cầm một đầu điện cực,thầy thuốc cầm điện cực thăm dò v tiến hành dò tìm trên từng vùng nhất định

ở tai Chỗ nào mà kim ampe kế của máy dò chỉ tới mức tối đa, đó l huyệtđược x c định Phương ph p trực quan, quan sát nh ng hiện tượng biến đổi

s c thái ở loa tai người bệnh hoặc xuất hiện nh ng điểm phản ứng ở tai

Ngoài ra, còn có các nguyên t c chọn huyệt trong nhĩ châm như chọnhuyệt tương ứng vùng bị bệnh, chọn huyệt dựa theo chức năng, chọn huyệttheo các học thuyết của Y học cổ truyền hoặc chọn huyệt theo bệnh học vàsinh lý bệnh của Y học hiện đại[33] Ví dụ đau th t lưng lấy điểm đau lưng,đau dạ dày lấy huyệt vị dạ dày; mãn kinh chọn huyệt giao cảm, tử cung

1.3.7 Kỹ thuật t động trên loa tai [11, 33]

Sau khi x c định huyệt, thực hiện kỹ thuật kích thích Có 6 kỹ thuậtkích thích, bao gồm: châm kim, c i kim, điện nhĩ châm, d n huyệt (nhĩ p),cứu và chích nặn máu Muốn kéo dài tác dụng của nhĩ châm, thủ ph p thường

áp dụng là cài kim nhĩ ho n, nhĩ p, d n viên từ Kim được sử dụng là loạikim đặc biệt, giúp thầy thuốc dễ dàng cài và cố định trên loa tai như kim nhĩhoàn, kim ASP Thời gian lưu kim từ vài giờ đến vài ngày (3 - 5 ngày).Hướng dẫn người bệnh dùng tay day, ấn v o kim đang g i để tăng t c dụngkích thích kim ở huyệt Số lượng kim gài mỗi lần 3 – 5 kim, ưu tiên c c huyệtquan trọng trong công thức huyệt, tránh gài nhiều kim gây khó chịu cho ngườibệnh Người bệnh cần tr nh không để nước dính ướt vào tai gây nhiễm trùngchân kim

1.3.8 Phòng ngừa các tai biến [11, 33]

Khi thực hiện nhĩ châm, người thầy thuốc cần lưu nh ng điều sauđây Thực hiện nghiêm ngặt s t trùng da loa tai trước châm để tránh nhiễmtrùng Không nên thực hiện châm kim nếu da loa tai đang tê mất cảm giáchoặc viêm hoặc trên đối tượng là phụ n đang mang thai Tránh châm kimxuyên qua sụn loa tai vì nguy cơ dẫn đến viêm màng bao sụn và viêm sụn loatai ngo i Đối với người bệnh lớn tuổi hoặc có tổng trạng yếu, hướng dẫnngười bệnh nghỉ ngơi trước v sau khi nhĩ châm Một số tai biến thường gặpnhư vựng châm, nhiễm trùng da vùng loa tai, viêm màng bao sụn

1.4 Sinh lý của cả gi đ u [5]

1.4.1 Khái niệ đ u

Đau l loại cảm gi c đặc biệt, bất thường, kh c biệt với c c gi c quannhư vị gi c, thính gi c, khứu gi c, xúc gi c v thị gi c Ng y nay, đau đượcxem như một cảm gi c khó chịu, bao gồm nh ng th nh phần cảm gi c, tình

cảm, nhận thức v h nh vi ứng xử thay đổi tùy từng c thể Thành phần cảmgiác giúp nhận ra vị trí, thời gian và cường độ của kích thích đau Thành phầntình cảm tạo cho cảm gi c đau có tính chất khó chịu, lo âu và biến đổi nóthành sự than thở Thành phần nhận thức giúp giải thích được nghĩa củađau, phân tích v b y tỏ biểu hiện đau Thành phần th i độ bao gồm nh ngbiểu hiện tạo ra bởi đau như: vận động (thoái lui, chạy trốn), ngôn ng (la, rênrỉ), thực vật (dãn đồng tử, mạch nhanh, rối loạn vận mạch) Tín hiệu đau khởiđầu từ các cảm thụ quan ngoại biên về đến sừng sau tủy sống, từ đây đượcchuyển lên các cấu trúc dưới vỏ não và vỏ não.

1.4.2 Cảm thụ qu n đ u

Cảm thụ quan có khả năng thu nhận tín hiệu đau Chúng có rất nhiều,

d y đặc tạo thành nh ng đ m rối trong các tổ chức, tiếp xúc trực tiếp với tácnhân kích thích đau Có hai loại cảm thụ quan cảm gi c đau: cảm thụ đau cơhọc và cảm thụ quan đa kiểu Cảm thụ đau cơ học thường nối với các sợi Aδ

và duy nhất được kích hoạt bởi các lực đè, lực ấn lớn Cảm thụ quan đa kiểunối với các sợi C v được kích hoạt bởi c c kích thích cơ học, nhiệt độ và hóahọc Nh ng cảm thụ quan n y được tìm thấy nhiều ở ngo i da hơn trong c c

cơ, khớp Các cảm thụ quan đau có 1 ngưỡng đ p ứng khá cao Chúng chỉđược kích hoạt khi c c kích thích (cơ học, nhiệt độ, hóa học, điện hay viêm)vượt qua được hiệu thế gây đau Sự kích thích này có thể trực tiếp (thuần túyvật lý) hoặc gián tiếp (bởi các chất hóa học tạo nên bởi c c kích thích nhưhistamine, serotonine, KCl, pH giảm trong mô và nhất là bradykinine,prostaglandine E)[12]

Hình 1.5 Các sợi dây thần kinh nhận cảm đau 1.4.3 Dây thần kinh nhận cả đ u

Dây thần kinh nhận cảm đau (sợi hướng tâm) chia làm 2 nhóm chính làsợi Aδ v sợi C Sợi Aδ l sợi có bao myelin mỏng, đường kính 1 - 6 µm, tốc

độ dẫn truyền chậm 2 - 6 m/s, có nhiệm vụ dẫn truyền c c tín hiệu đau sớm,định vị rõ Sợi C không có bao myelin, đường kính rất nhỏ 0.5 - 2 µm, tốc độdẫn truyền rất chậm 0.5 - 2 m/s, có nhiệm vụ dẫn truyền c c loại đau khó x cđịnh vị trí, thường có tính chất khó chịu, đến muộn Không phải tất cả nh ngsợi Aδ v C đều duy nhất dẫn truyền cảm gi c đau Có một số lớn nh ng sợi

n y dẫn truyền c c kích thích cơ học, nhiệt độ Một số c c sợi C có tính chấtdẫn truyền nhiều loại cảm gi c Trong nh ng sợi thần kinh da, c c sợi Aδ v

C chạy chung với c c sợi Aβ (có bao myelin d y, đường kính 5 - 17 µm, dẫntruyền nhanh 3 - 100 m/s) Đây l sợi dẫn truyền cảm gi c sờ v cảm gi c vềvận động Tất cả nh ng sợi n y (Aδ, Aβ v C) đều có thể được kích hoạt khi

c c sợi thần kinh da bị kích thích bởi điện, nhưng không đồng đều Khi tăngdần lượng kích thích, người ta ghi nhận c c sợi Aβ bị kích thích trước, kế tiếp

l c c sợi Aδ v cuối cùng l c c sợi C Kích thích c c cảm thụ quan cảm gi cđau nối với c c sợi Aδ v C tạo nên c c loại cảm gi c đau kh c nhau, tốc độ

dẫn truyền thấp Kích thích c c cảm thụ quan nối với c c sợi Aβ tạo nên cảm

gi c sờ, không đau, tốc độ dẫn truyền cao[12]

1.4.4 Rễ sau dây thần kinh

Nh ng loại sợi thần kinh kh c nhau dẫn truyền nh ng loại cảm gi c

kh c nhau, cùng chạy chung trong nh ng dây thần kinh ngoại biên, phân bốtrong nhiều rễ nhỏ v cuối cùng tập họp lại tạo th nh rễ sau, rễ cảm gi c Ởđoạn nối gi a rễ v tủy sống, c c sợi Aδ v C có khuynh hướng tập trung ởphần trước v ngo i của c c rễ nhỏ, c c sợi Aβ có khuynh hướng tập trung ởphần sau trong

Nh ng dây thần kinh dẫn truyền cảm gi c đau hướng tâm, cơ thể haynội tạng, chạy đến sừng sau tủy sống bằng rễ sau tương ứng Đường dẫntruyền đau nội tạng mượn đường giao cảm v nh nh thông tr ng để đến sừngsau tủy sống[12]

1.4.5 Sừng sau tủy sống

Sừng sau tủy sống theo Rexed, bao gồm vùng Waldeyer, chất nh yRolando, Nucleus proprius Vùng Waldeyer l nơi c c sợi Aδ v C chạyngang v được dùng như trạm liên lạc thứ nhất với c c sợi thần kinh có đườngkính nhỏ kh c, có vai trò trong tạo th nh bó sống-thị Chất nh y Rolando đạidiện cho vùng liên kết, nh ng tế b o nhỏ ở lớp n y giúp nối c c sợi Aδ v Cvới c c sợi Aβ Nucleus proprius được xem l vùng hội tụ, hội tụ c c sợiđường kính lớn với c c sợi đường kính nhỏ, hội tụ c c sợi cảm gi c của thânthể với c c sợi cảm gi c của nội tạng, hội tụ nh ng sợi đi từ trên c c tầng caoxuống để ức chế c c tầng ở tủy sống Sừng sau tủy sống đóng vai trò trongđịnh vị cảm gi c đau v biến điệu cảm gi c đau Biến điệu cảm gi c đau quahiện tượng nối – hội tụ của c c loại sợi thần kinh kh c nhau v qua cơ chế ứcchế tại sừng sau tủy sống của bó lưới-sống (đi từ chất lưới đến Nucleus

proprius của sừng sau tủy sống) Hiện tượng nối – hội tụ c c sợi lớn Aβ với

c c sợi nhỏ Aδ v C tại vùng nh y Rolando tạo nên vùng cửa của Wall vMelzack[12]

1.4.6 Các thừng của tủy sống

Tín hiệu đau ở tủy sống chủ yếu chạy theo bó sống-thị Bó n y chéo từsừng sau tủy sống qua đường gi a đến thừng trước bên của tủy sống (bó chéocủa Dejeurine) v chạy lên trên đồi thị Sự s p xếp c c sợi trong bó n y cóhình ảnh như củ h nh, c c sợi c ng nằm phía ngo i v sau tương ứng vớiphân bố c c phần ở thấp[12]

Bó chéo trước bên n y bao gồm 2 th nh phần: bó sống thị mới v bósống thị cũ Bó sống thị mới, đơn synap, dẫn truyền nhanh, giúp định vị cảm

gi c kh rõ r ng, đi trực tiếp lên thân não Bó sống thị cũ, đa synap, dẫntruyền chậm, giúp định vị loại cảm gi c mơ hồ, không rõ Bó sống thị cũ, gồm

2 nhóm, một nhóm đến c c nhân đồi thị không đặc hiệu, một nhóm đến chấtlưới của thân não (nhóm n y gọi l bó sống lưới) Bó sống-thị l bó quantrọng nhất trong dẫn truyền đau, nhưng không phải l duy nhất Còn có nh ngđường dẫn truyền cảm gi c đau kh c ở tủy sống như c c bó ở thừng trước, ởthừng sau, ở bên trong v phía sau của sừng sau tủy sống[12]

1.4.7 Các trung tâm tầng trên

Ở trung não, bó sống thị mới chạy chung với c c đường dẫn truyền cảm

gi c bản thể v xúc gi c, tân cùng ở đồi thị đặc hiệu (nhân bụng sau trên).Đây l vùng hội tụ của cảm gi c sờ đau với cảm gi c định khu cụ thể Mộtphần của bó sống thị mới sẽ đến c c nhân kh c của đồi thị, giúp kết nối lại bósống thị cũ v bó sống thị mới Kế tiếp, bó sống thị mới sẽ đến vùng đính lên(vùng cảm gi c thân thể cơ bản S1) v vùng đính Rolando ở rãnh Sylvius(vùng cảm gi c thân thể thứ cấp S2) Bó sống thị mới cũng tận cùng ở vùng

vỏ não thị gi c Với cấu trúc n y, bó sống thị mới giúp nhận biết tín hiệu đauvới nh ng tính chất sơ cấp như cường độ, vị trí, thời gian, đồng thời cho phépkhởi động sau đó c c phản ứng chống đỡ đối với c c t c nhân gây đau[12].

Bó sống thị cũ gồm có bó nhỏ v bó lớn Bó nhỏ không có nh ng

nh nh v o chất lưới, đến thẳng c c nhân không đặc hiệu của đồi thị Bó lớn(còn gọi l bó sống- lưới-thị cũ) cho nh ng nh nh v o tổ chức lưới của thânnão Sau khi rời khỏi chất lưới, c c sợi của bó sống-lưới-thị cũ sẽ phân th nhnhiều đường để đến c c cấu trúc của não trung gian v đoan não như đồi thịkhông đặc hiệu, c c nhân x m trung ương, khứu não, hạ khâu não, nh ngvùng phối hợp ở vỏ não nhất l vùng tr n Nó cũng đến tận cùng ở c c vùng

b t nguồn của hệ thống kiểm so t cảm gi c đau từ trên xuống Có nh ng chutrình ng n sống-lưới-sống để kiểm so t cảm gi c đau, trong đó c c tín hiệuđều chạy theo bó sống-lưới-thị cũ, đến c c nhân lưới, kích thích c c nhân ởchất x m quanh cống Sylvius l m kích hoạt đường đi xuống kiểm so t cảm

gi c đau ở sừng sau tủy sống[12]

Hệ thống đồi thị lan tỏa nhận c c nh nh đến từ chất lưới (từ thân não)

Từ hệ thống n y xuất ph t c c nh nh đến c c vùng vỏ não Đồi thị không chỉ

l một trạm dừng, chuyển tiếp của thông tin đau m còn có vai trò chủ yếutrong tổng hợp cảm gi c đau Hệ thống đồi thị lan tỏa l hệ thống tổng hợp đacảm gi c Khi không có sự ức chế sẽ dẫn đến tình trạng tăng nhạy cảm c c

đường dẫn truyền ngo i Lem do c c kích thích kh c nhau C c tín hiệu đauđến đồi thị sẽ l m ph t sinh c c tín hiệu đi đến c c nhân vận động v thực vật,

l m xuất hiện phản ứng đối với đau Nh ng phản ứng n y vô thức, nhưng rấthòa hợp, về h nh vi th i độ v cảm xúc[12]

Khứu não, hoặc hệ thống viền, tạo bởi c c hồi của thể chai v hải mã,đóng vai trò tổng hợp đau bởi vì nó tham gia v o việc điều hòa c c phản ứngthuộc về bản năng, cảm xúc, đồng thời cũng tham gia v o vận h nh của trínhớ

Hạ khâu não có liên quan chặt chẽ đến khứu não Hạ khâu não chỉ huy

hệ thần kinh thực vật cũng như việc tiết c c kích tố tuyến yên Hoạt hóa hạkhâu não làm xuất hiện nh ng phản ứng thực vật thường thấy trong mọi cảmxúc Nh ng nhân x m của hạ khâu não có liên hệ với c c tín hiệu đau thôngqua bó sống-thị-lưới cũ v đồi thị Kích thích nhân nhạt gây nên trạng th i lo

l ng, có khi kèm theo đau lan tỏa[12]

Phần vỏ não mới, thông qua nh ng vùng phối hợp của vỏ não tr n giúpphân tích nhận biết đau cũng như tình cảm gây nên do đau Tầng vỏ não, tạiđây cảm gi c đau biến th nh sự đau khổ, sự than thở v được biểu hiện rango i bằng ngôn ng

Hình 1.6 Đường dẫn truyền cảm gi c đau 1.4.8 Đ u ạn tính

Đau th t lưng mạn tính l một hội chứng đau mạn tính ở vùng th tlưng, kéo d i ít nhất 12 tuần[9, 39] Đau mạn tính có thể kèm theo thương tổnthần kinh, thường có rối loạn tâm l đi cùng Đau mạn tính gồm 2 nhóm làđau cảm nhận mạn v đau do tổn thương thần kinh mạn Đau cảm nhận mạnkhi cảm thụ quan bị hoạt hóa kéo dài hay xuất hiện các bệnh lý viêm mạn.Đau do tổn thương thần kinh mạn được hình th nh từ thương tổn của hệ thốngcảm gi c cơ thể nhưng vẫn tiếp tục đau sau khi thương tổn ấy đã l nh hẳngồm hyperalgesia (đau dù có kích thích đau thấp) v allodynia (đau với kíchthích không có hại, sờ) Được phân chia th nh: hội chứng đau thần kinh mạnngoại biên v trung ương, bệnh l đau vùng phức tạp Cơ chế nền của đauthần kinh có liên quan đến c c cơ chế tăng cảm ngoại biên, trung ương, c c tế

b o Glia cũng có vai trò nhất định Nh ng cơ chế n y trở nên kém thích ứng

v đưa đến nh ng thay đổi thường trực trong nh ng con đường dẫn truyềnđau v qua đó thường xuyên nhận cảm đau

 Kém thích ứng với cơ chế tăng cảm ngoại biên[12, 43]

Hiện tượng n y có thể dẫn đến có thể dẫ đến nh ng thay đổi ở nh ng

làmtăng điện thế động tự nhiên v hạ thấp ngưỡng kích thích Đồng thời, phô b y

c c cảm thụ quan capsaicin có thể đưa đến cảm gi c nóng r t ở vùng tổnthương thần kinh tương ứng

 Kém thích ứng với cơ chế tăng cảm trung ương[12, 43]

Dẫn đến nh ng thay đổi ở nh ng synap thần kinh sừng sau tủy sống

Nh ng thay đổi sinh l ở nh ng cảm thụ quan Glutamate cũng như việc g nnhiều thêm nh ng cảm thụ quan n y tại hậu hạch sợi thần kinh thứ 2 dẫn đến

việc l m tăng kích ứng của sợi thứ 2 n y, Việc phô b y nhiều thêm nh ng

thấp ngưỡng kích thích Sự giảm phóng thích nh ng chất trung gian thần kinh

có tính ức chế l m mất khả năng ưc chế tại synap thần kinh số 2 Tổng hợp lại

sẽ dẫn đến gia tăng cảm gi c tê, cảm gi c đau

 Vai trò của châm cứu trong kiểm so t đau: các nghiên cứu hiện nay chothấy châm cứu ức chế đau bằng c ch hoạt hóa c c hóa chất sinh học(Bioactive chemical) từ ngoại biên, tủy sống v trên tủy

- Cơ chế tại chỗ (ngoại biên)[62]: Châm cứu kích hoạt thần kinh giaocảm để tăng tiết Opiods nội sinh tại c c vị trí viêm C c Opiods đóng một vaitrò trung tâm trong sự ức chế đau do viêm bằng c ch ngăn chặn c c Cytokinetiền viêm được giải phóng khỏi c c tế b o đa nhân v đơn nhân v bằng c ch

t c động lên thụ thể Opioids ngoại vi để l m giảm độ nhạy cảm của c c dâythần kinh ngoại vi Châm cứu gây tăng Opioids tại vị trí viêm bằng c c conđường sau: kích hoạt c c sợi thần kinh giao cảm để tăng cường di chuyển c c

tế b o chứa Opioids đến vị trí viêm; kích hoạt trục hạ đồi – tuyến yên – tuyếnthượng thận l m giảm COX-2, cản trở chuyển hóa Canabinoid nội sinh, dẫnđến tăng Opioids tại vị trí đó Đồng thời, châm cứu còn l m giảm COX-2, do

đó l m thấp mức PGE2 v giảm đau Châm cứu tăng sự điều hòa Canabinoidnội sinh, có thể trực tiếp ức chế đau bởi vì hoạt hóa thụ thể CB2 ức chế hoạtđộng cảm gi c ở mô hình chuột Nhìn chung, c c nghiên cứu hiện nay chothấy Opioids, Cytokines, Canabinoid, CB2R, CRF, PGE2 v Adenosine cóliên quan đến châm cứu

- Cơ chế tại tủy sống: hệ thống kiểm soát cảm gi c đau của tủy sốngđược thực hiện ở sừng sau tủy sống, dựa trên lý thuyết về hệ thống kiểm soátcửa của Melzack và Wall Cơ chế này cho rằng đường dẫn truyền trong Lemđược kích hoạt thì con đường ngoài Lem bị ức chế Điều n y đúng với thực tế

khi thực hiện châm kim Khi châm kim tạo ra được cảm gi c đ c khí (căng,nặng, tức, mỏi), nh ng tín hiệu loại này sẽ được dẫn truyền trong Lem và sẽđạt được hiệu quả chống đau vì ức chế sự dẫn truyền đau của đường ngoàiLem.

Hình 1.7 Thuyết cổng kiểm so t

- Cơ chế tầng trên tủy sống: phóng thích các á phiện nội sinh như

enkephalines và endorphins Một số chất á phiện nội sinh (enkephalines,dynorphines, β-endorphine) có tác dụng tương tự như chất á phiện ngoại sinh,nhưng t c dụng giảm đau rất mạnh Sự phóng thích các á phiện nội sinh làm

khởi động hệ thống lưới – tủy sống, trực tiếp ức chế trên con đường dẫn truyền đau, trực tiếp ức chế tại sừng sau tủy sống.

Hình 1.8 Thuyết giảm đau nội sinh 1.5 Chẩn đo n v điều trị bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng [30]

1.5.1 Định nghĩ

Thoái hóa cột sống th t lưng (Osteoarthritis of lumbar spine hoặcSpondylosis) là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vậnđộng, biến dạng cột sống th t lưng m không có biểu hiện viêm Tổn thương

cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp v đĩa đệm cột sống phốihợp với nh ng thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch

1.5.2 Nguyên nhân

Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; n ; nghềnghiệp lao động nặng; tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới,tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động … Do tình trạngchịu áp lực quá tải lên sụn khớp v đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiềunăm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đ n hồicủa đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên nh ng triệu chứng và biếnchứng trong thoái hóa cột sống

1.5.3 Triệu chứng lâm sàng

Có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi s ng Đau cột sống âm ỉ và

có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi) Khi tho ihóa ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ Bệnhnhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động cột sống Đau cột sống th tlưng do tho i hóa không có biểu hiện triệu chứng to n thân như sốt, thiếumáu, gầy sút cân Nói chung bệnh nhân đau khu trú tại cột sống Một sốtrường hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vị đĩa đệmkết hợp Các dấu hiệu của chèn ép rễ thần kinh: đau lan xuống chi dưới, yếuvận động chi dưới, dấu hiệu căng rễ thần kinh dương tính, căng khi ấn dọcđường đi của dây thần kinh Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống.Trường hợp hẹp ống sống: biểu hiện đau c ch hồi thần kinh: bệnh nhân đautheo đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau(Cộng hưởng từ cho phép chẩn đo n mức độ hẹp ống sống) Thường có 3 thểlâm sàng của thoái hóa cột sống th t lưng[19]: đau lưng cấp, đau lưng mạn,đau cột sống th t lưng – thần kinh tọa

1.5.4 Cận lâm sàng [29]

X-quang thường quy cột sống th t lưng thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹpkhe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốtsống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống Hẹp khe khớp là hẹp không đồng đều, bờkhông đều, biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dínhkhớp Đặc xương là mâm sụn có hình đặc xương Gai xương thường xuất hiện

ở rìa ngoài của thân đốt sống, gai xương có thể tạo thành nh ng cầu xương,khớp nhân tạo Đặc biệt nh ng gai xương ở gần lỗ gian đốt sống dễ chèn épvào rễ thần kinh

1.5.5 Chẩn đo n x định

Chẩn đo n thoái hóa cột sống đơn thuần dựa vào nh ng dấu hiệu:

+ Lâm s ng l đau cột sống có tính chất cơ học

+ X-quang cột sống th t lưng thường quy (thẳng – nghiêng – chếch ¾hai bên): hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương dưới sụn,gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống

+ Cần lưu bệnh nhân phải không có triệu chứng to n thân như: sốt,gầy sút cân, thiếu máu Cần làm các xét nghiệm máu (bilan viêm,phosphatase kiềm…) để khẳng định là các thông số n y bình thường

1.5.6 Chẩn đo n phân biệt

Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: có dấu hiệu to n thân như:sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi…cần chẩn đo n phân biệt với cácbệnh lý sau: bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, viêm đốt sống đĩa đệm,ung thư di căn xương

+ Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa Trong trườnghợp đĩa đệm thoái hóa nhiều, có thể xem xét thay đĩa đệm nhân tạo

1.5.8 Điều trị Y học cổ truyền [3]

Về biểu hiện bệnh lý của thoái hóa khớp, có biểu hiện nói chung l đau

cố định tại khớp, tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, tê, mỏi, nặng mộtvùng cơ thể tương ứng, tùy thuộc vị trí khớp bị thoái hóa Trong Y học cổtruyền, đau thuộc chứng Tý, về đau th t lưng có tên gọi riêng là Yêu thống

(Yêu có nghĩa l th t lưng) Can chủ cân, Thận chủ cốt tủy, trong điều kiện cơthể suy yếu không nuôi dưỡng được cân mạch, cốt tủy Đồng thời làm cho vệkhí hư yếu, c c t khí nhân cơ hội xâm nhập gây bệnh với các biểu hiện tạichỗ như đau mỏi các khớp, tê nặng tức ở xương khớp, mỗi khi thay đổi thờitiết hay mưa lạnh, ẩm thấp, vận động thì đau nhiều hơn, nghỉ ngơi thấy đỡ.Giai đoạn đầu thường thuộc thực chứng do cơ thể cảm thụ hàn thấp, thấpnhiệt, chấn thương gây nên Bệnh lâu ng y thường l do hư chứng và chủ yếu

là thận hư gây nên Các thể lâm s ng thường gặp trong bệnh lý thoái hóa cộtsống th t lưng: phong h n thấp, Can Thận âm hư… Đau lưng do phong h nthấp thường xảy ra liên quan đến thời tiết, sau khi bị lạnh, m c mưa, hoặc khí

ẩm thấp; đau tăng khi trời lạnh, khi chườm ấm vùng đau thì dễ chịu; chất lưỡinhợt, rêu lưỡi tr ng dày; mạch phù[13, 29] Phép trị chung là phải ôn thôngkinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong tán hàntrừ thấp Đối với tho i hóa vùng eo lưng xuống tới chân (khớp cột sống th tlưng, khớp háng, khớp gối, gót chân…), ngo i châm cứu (điện châm, nhĩchâm), có thể kết hợp thêm b i Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm với liềulượng 1 thang như sau[3]:

PhòngphongTần giaoNgưu tấtSinh địaTang ký sinh

12g08g12g12g12g

Quế chiĐương quy

Đỗ trọngBạch thược

08g08g12g12g

Đây l b i thuốc kinh điển có trong Dược điển Việt Nam IV, dược điểnTrung Quốc 2010, 2015 Theo Dược điển Việt Nam IV, bài thuốc được bào

chế và sử dụng theo phương ph p s c thuốc cổ truyền Độc hoạt tang ký sinh

có tác dụng giảm đau v cải thiện chức năng vận động trên bệnh nhân thoáihóa khớp gối ở các thể phong hàn thấp và Can Thận âm hư[18] Độc hoạttang k sinh thang cũng được chứng minh có hiệu quả giảm đau trong bệnhthoái hóa CSTL[17, 35]

1.6 Các công trình nghiên cứu có liên quan

1.6.1 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Phan Quan Chí Hiếu và Ngô Thị Kim Oanh [15] ghinhận vùng giảm đau ngoài da ở đầu mặt (theo khoanh tủy và các nhánhV1V2V3) khi châm huyệt Hoa Đ Gi p Tích cổ 1-4 cho thấy khi châm cáchuyệt Hoa Đ Gi p Tích l m tăng ngưỡng gấp 2 lần ở các vùng da chi phốicủa các khoanh tủy tương ứng v l m tăng gấp 1,5 lần ở các vùng da chi phốicủa các khoanh tủy kế cận Nghiên cứu trên cho thấy tác giả đã sử dụng phảnứng tiết đoạn, nó có thể giúp cho thầy thuốc châm cứu chọn lựa nh ng vùng

da và huyệt ở một tiết đoạn thần kinh tương ứng với cơ quan, nội tạng bị bệnh

l m tăng hiệu quả giảm đau

Nghiên cứu v o năm 2011 của Phan Quan Chí Hiếu và Nguyễn TấnHưng[16]; Phan Quan Chí Hiếu và Nguyễn Văn Đ n[10] trên 30 ca tìnhnguyện, khảo sát vùng ảnh hưởng ngoài da của huyệt Hoa Đ Gi p Tích ghinhận vùng da ảnh hưởng của huyệt Hoa Đ Gi p Tích l vùng chi phối củatiết đoạn thần kinh tương ứng Nghiên cứu này tiếp tục chứng minh phản ứngtrên tiết đoạn thần kinh khi châm cứu, giúp người thầy thuốc hiểu và giảithích được khi ứng dụng châm cứu trên huyệt Hoa Đ Gi p Tích có t c dụnggiảm đau đối với bệnh mạn tính Các nghiên cứu trên đều là nghiên cứu cơbản, cần tiếp tục nghiên cứu trên người bệnh để chứng minh thuyết phục hơn

Nghiên cứu v o năm 2010 của Phan Quan Chí Hiếu v Trương TrungHiếu ứng dụng điện châm huyệt Hoa Đ Gi p Tích kết hợp với kéo cột sống

th t lưng trên người bệnh đau th t lưng do tho i hóa [14] với cỡ mẫu 52người bệnh, kết quả giảm đau kh tốt sau 30 ng y điều trị là 78,85% hiệuquả giảm đau xuất hiện vào ngày thứ 10 của liệu trình điều trị Nghiên cứu

đ nh gi qua 2 thang đau l thang VAS khi người bệnh có thời gian đau ldưới 6 tháng và thang QDSA khi người bệnh đau trên 6 th ng Hạn chế củanghiên cứu này là đ nh gi thang đo kh c nhau, nhưng t c giả không phântích cụ thể của kết quả của từng nhóm người bệnh theo c c thang đo, để đưa

ra khuyến cáo khi người bệnh đau lưng dưới 6 tháng thì thời gian châm huyệtHoa Đà Giáp Tích bao lâu có hiệu quả và trên 6 tháng thì châm thời gian làbao lâu

Nghiên cứu v o năm 2013 của Vũ Th i Sơn [27] về điều trị của phươngpháp châm tê nhóm huyệt Hoa Đà Giáp Tích đối với bệnh lý Hội chứng đauthần kinh tọa với thời gian đau dưới 2 tháng Nghiên cứu đánh giá bằng thangđiểm VAS với cỡ mẫu 30 cho mỗi nhóm Kết quả ghi nhận nhóm châm tê cókết quả giảm đau tốt hơn từ ngày thứ 5 so với điện châm thông thường, mức

độ giảm đau biến thiên theo từng ng y nhưng tác giả không ghi nhận tỷ lệgiảm đau của nhóm châm tê đạt được bao nhiêu so với nhóm chứng Nghiêncứu này thực hiện trong thời gian ng n (10 ngày), cỡ mẫu nhỏ nên chưa ghinhận được hết tác dụng của điện châm trên huyệt Hoa Đà Giáp Tích

Nghiên cứu v o năm 2019 của Trịnh Thị Diệu Thường và Lê Thị HồngNhung về sử dụng điện châm tần số 100Hz các huyệt Hoa Đ Gi p Tíchtrong điều trị đau lưng do tho i hóa cột sống th t lưng[35] Kết quả ghi nhậnhiệu quả giảm đau sau 14 ng y của điện châm 100Hz đạt hiệu quả giảm đaukhá, tốt là 87%, giảm nhiều hơn so với điện châm tần số 2 Hz Tỷ lệ người

bệnh đạt kết quả giảm đau tốt l 29% sau 14 ng y, cao hơn điện châm thôngthường khác.

Các nghiên cứu trên cho thấy hiệu quả giảm đau của phương ph p điệnchâm huyệt Hoa Đ Gi p Tích trên người bệnh đau th t lưng do tho i hóa cộtsống Đồng thời, kết quả của các nghiên cứu cũng cho thấy thời gian tối thiểu

để người bệnh đ p ứng với điều trị là 2 tuần

1.6.2 Các nghiên cứu nước ngoài có liên quan

Nghiên cứu v o năm 2012 về nhĩ châm của các tác giả Hunter RF,McDonough SM, Bradbury I, Liddle SD, Walsh DM, Dhamija S, Glasgow P,Gormley G, McCann SM, Park J, Hurley DA, Delitto A, Baxter GD [49] trênngười bệnh đau th t lưng mạn Thang điểm Owestry cho thấy nhóm ngườitham gia kết hợp tập thể dục v nhĩ châm có sự cải thiện trung bình lớn hơn10,7% điểm (khoảng tin cậy 95%, -15, 3, -5,7) vào thời điểm 6 tháng so với6,7% điểm (khoảng tin cậy 95% , -11,4, -1,9) ở nhóm chỉ tập thể dục Nghiêncứu kết luận nhĩ châm l phương ph p an to n v có hiệu quả giảm đau khikết hợp với tập thể dục cho nh ng người đau th t lưng mạn Tuy nhiên, hạnchế của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ

Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng về hiệuquả của bấm các vùng trên loa tai đối với đau th t lưng mạn tính v o năm

loa tai chính thường được sử dụng để điều trị đau th t lưng mạn tính Thầnmôn và Subcortex là nh ng vùng trên tai được sử dụng thường xuyên, chủyếu để giảm đau, tiếp theo là vùng th t lưng, gan, thận, vùng giao cảm, mông,

l ch v điểm a thị, tương ứng Cụ thể, đối với cường độ đau lưng mạn tính,kết quả phân tích tổng hợp cho thấy, bấm các vùng trên có hiệu quả giảm đau

mạnh trong vòng 12 tuần và giảm đau xuất hiện 4 tuần sau can thiệp Đối vớimức độ khuyết tật, hiệu quả điều trị không đ ng kể khi so sánh với các tácnhân khác Ngoài ra, không đủ bằng chứng để chứng minh rằng bấm huyệt loatai là không an toàn cho người bệnh đau th t lưng mạn Bấm các huyệt trênloa tai giúp kiểm so t cơn đau, có lợi cho tình trạng đau th t lưng mạn.

Nghiên cứu v o năm 2018 về nhĩ châm đối với đau cột sống mạn tínhcủa các tác giả Caroline de Castro Moura, Denise Hollanda Iunes, SilviaGraciela Ruginsk, Valéria Helena Salgado Souza, Bianca Bacelar de Assis vàErika de Cássia Lopes Chaves [53] cho thấy có sự giảm đ ng kể tình trạngkhuyết tật ở nhóm điều trị so với nhóm giả nhĩ châm (p <0,05) Điều nàychứng minh rằng nhĩ châm l một phương ph p can thiệp có thể giúp phục hồichức năng ở nh ng người có đau th t lưng mạn

 Tóm lại

Các công trình nghiên cứu trên đều ghi nhận về hiệu quả giảm đau củađiện châm huyệt Hoa Đ Gi p Tích v nhĩ châm c c vùng Thần môn, vùngcột sống trong điều trị đau th t lưng mạn do thoái hóa cột sống Đa phần, cácnghiên cứu có số lượng cỡ mẫu nhỏ, có nh ng nghiên cứu cơ bản từ ngườitình nguyện và trên thực nghiệm, một số nghiên cứu chưa đ nh gi mức độhạn chế chức năng CSTL trong cuộc sống của người bệnh Công trình nghiêncứu của Trịnh Thị Diệu Thường và Lê Thị Hồng Nhung cho thấy điện châmvới lựa chọn tần số 100Hz có tác dụng giảm đau tốt hơn châm cứu thôngthường, điều n y được giải thích do sự phóng thích dynorphin và khi kíchthích bằng kim v dòng điện xung l m tăng tuần hoàn tại nơi tổn thương, c c

vị trí n y cũng l vùng chi phối tiết đoạn thần kinh tương ứng theo khoanhtủy Tuy nhiên, đề t i điện châm tần số 100 Hz hạn chế theo dõi hiệu quả điềutrị giảm đau trong 14 ng y kể từ lần châm đầu tiên, cần tăng thời gian theo

dõi lâu hơn nhằm đ nh gi diễn tiến đau mạn của người bệnh Công trìnhnghiên cứu của các tác giả nước ngoài ghi nhận về hiệu quả giảm đau của nhĩchâm trong đau th t lưng mạn thường cho thấy hiệu quả giảm đau rõ rệt sau 4tuần C c vùng thường được sử dụng trong nhĩ châm để điều trị đau th t lưngmạn như vùng Thần môn, vùng cột sống, vùng giao cảm, vùng Thận Cácvùng n y cũng phù hợp với công thức huyệt nhĩ châm điều trị đau th t lưngmạn do Bộ Y tế ban h nh (Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, ch abệnh chuyên ngành Châm cứu năm 2013 kèm Quyết định 792 /QĐ-BYT).Chúng tôi có thể ứng dụng kết quả của các nghiên cứu trên, cũng như côngthức nhóm huyệt v o đề tài này, so sánh hiệu quả của mô hình kết hợp nhĩchâm v điện châm tần số 100Hz với mô hình chỉ sử dụng điện châm tần số

100 Hz trong điều trị đau lưng mạn do thoái hóa cột sống th t lưng, tăng thờigian theo dõi diễn tiến đau mạn của người bệnh, từ đó có thêm d liệu cơ sởkhoa học cho việc ứng dụng mô hình trên v o ph c đồ điều trị của bệnh viện,

khả thi, thực hiện được tại bệnh viện, cả hai nhóm đều được kết hợp thêm bàithuốc Độc hoạt tang ký sinh

Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên ứu

 Dân số mục tiêu: Người bệnh được chẩn đo n đau th t lưng mạn do

THCSTL điều trị tại khoa nội cơ xương khớp và khoa nội lão

 Dân số nghiên cứu: Người bệnh được chẩn đo n đau th t lưng mạn do

THCSTL điều trị tại khoa nội cơ xương khớp và nội lão, được chọn ngẫunhiên vào nghiên cứu trong thời gian tiến hành nghiên cứu

 Hình ảnh trên phim XQ CSTL thẳng nghiêng: có hình ảnhthoái hóa CSTL, có ít nhất 1 trong 3 đặc điểm: hẹp khe khớp,đặc xương dưới sụn, mọc gai xương

 Tuổi từ 20 – 80 tuổi

 Chấp thuận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chí loại bệnh [28, 35, 49, 53]: người bệnh có một trong các tiêu

chuẩn sau sẽ được loại:

có từ 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau: có yếu tố chấnthương; đau CSTL lan theo rễ dây thần kinh hông to; đau tăng khi ho,