Hiệu quả của thay huyết tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride máu

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu làmột nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩnđoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặctìn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ SƠN GIANG

HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ SƠN GIANG

HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

MÃ SỐ: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin được chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, chỉ bảo củaPGS,TS Phạm Thị Ngọc Thảo, Chủ nhiệm Bộ Môn Hồi sức Cấp cứu Chốngđộc, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, người đã hướng dẫn tôi trongquá trình học tập, thực hiện đề tài Cô luôn có những lời động viên ân cần,những lúc nhắc nhở nghiêm khắc, nhưng vẫn thể hiện sự quan tâm, lo lắng vềtiến độ thực hiện đề tài của học trò Những lúc vướng mắc, khó khăn khi thựchiện, cô sẵn sàng dành thời gian nghỉ ngơi, để cùng học trò giải quyết nhữngvướng mắc

Tôi xin cảm ơn Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chống độc, Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh, nơi tập trung những bác sĩ rất tâm huyết với nghề,những người sẵn sàng hy sinh lợi ích cá nhân để đảm bảo sức khỏe, tính mạngcho cộng đồng Những người luôn cập nhật những kiến thức mới nhất, để trang

bị cho học trò những vũ khí sắc bén nhất, giành giật sự sống, sức khỏe về chobệnh nhân

Tôi xin cảm ơn thầy cô của ngôi trường đã đào tạo ra hàng ngàn cán bộngành y ưu tú, đã hỗ trợ cho các địa phương những người thầy thuốc mang đậmphẩm chất của học trò trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Chúng tôi luôn noi theo tấm gương đạo đức của các thầy cô, của các anhchị thế hệ đi trước, để thực hiện nhiệm vụ của mình là chăm lo sức khỏe chonhân dân

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn hậu phương của mình, đã luôn hỗ trợ tôi trongnhững ngày đi làm, những khi đi học, thời gian lo cho gia đình giảm rất nhiều,nhưng gia đình vẫn hỗ trợ cho tôi hoàn thành được khóa học, tiếp tục hoàn thiệntrong sự nghiệp cao quý của ngành y

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôithực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳcông trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Vũ Sơn Giang

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tăng triglyceride máu 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu 7

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp 7

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu 8

1.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu 10

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.3.2 Cận lâm sàng 11

1.3.3 Chẩn đoán thể bệnh 13

1.4 Biến chứng của viêm tụy cấp 14

1.4.1 Biến chứng tại chỗ 14

1.4.2 Biến chứng toàn thân 14

1.5 Tiên lượng viêm tụy cấp 14

1.5.1 Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng 14

1.5.2 Các dấu hiệu sinh học 15

1.5.3 Tăng áp lực ổ bụng 15

1.6 Điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu 15

1.7 Thay huyết tương 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Tính cỡ mẫu 25

2.3.3 Nội dung nghiên cứu 26

2.3.4 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 26

2.3.5 Thu thập số liệu 29

2.3.6 Xử lý số liệu 30

2.4 Phương tiện nghiên cứu 31

2.5 Quy trình thay huyết tương 31

2.5.1 Đặt catheter lọc máu 31

2.5.2 Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể 32

2.5.3 Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh 32

2.5.4 Cài đặt các thông số cho máy hoạt động 32

2.5.5 Kết thúc quy trình thay huyết tương 32

2.6 Vấn đề y đức 33

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm về giới 34

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 34

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 35

3.1.4 Đặc điểm BMI thời điểm nhập viện 36

3.1.5 Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện và được TPE lần

đầu 37

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng thời điểm nhập viện 38

3.1.7 Mức độ nặng theo các thang điểm 39

3.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng của của VTC do tăng TG với các nguyên nhân khác 41

3.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 41

3.2.2 Đặc điểm các nhóm biến chứng 42

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.4 Kết quả điều trị 44

3.4.1 Dịch thay thế, chống đông và số lần TPE 44

3.4.2 Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng sau TPE 45

3.4.3 Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE 47

3.4.4 Biến chứng của TPE 48

3.4.5 Kết cục cuối cùng 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử bệnh nhân 52

4.1.2 Đặc điểm BMI và thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện 55 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 56

4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 58

4.1.5 Mức độ nặng theo các thang điểm 62

4.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng của VTC do tăng TG với các nguyên nhân khác 63

4.3 Kết quả điều trị 64

4.3.1 Đặc điểm quá trình TPE 64

4.3.2 Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng sau TPE 65

4.3.3 Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE 67

4.3.4 Biến chứng của TPE 68

4.3.5 Kết cục cuối cùng 69

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: CÁC THANG ĐIỂM

PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II: Hệ

thống phân loại mức độ nặng của bệnh II

ARDS Acute respiratory distress syndroms: Hội chứng suy hô hấp

cấp

ASFA American Society for Apheresis: Hiệp hội Thay huyết tương

Hoa Kỳ

AUC Area under the curve: Diện tích dưới đường cong

BMI Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

HDL High density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng cao

HIV Human Immuno-deficiency Virus: Virus gây suy giảm

OR Odds ratio: tỉ suất chênh

POF Persistent organ failure: Suy cơ quan dai dẳng

RLMM Rối loạn mỡ máu (lipid máu)

RR Risk ratio: tỉ suất nguy cơ

TNF Tumor necrosis factor: yếu tố hoại tử u

TPE Therapeutic plasma exchange: Liệu pháp thay huyết tương

VLDL Very low density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng rất thấp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng triglyceride máu 4

Bảng 1.2 Các nguyên nhân tăng triglyceride máu nặng [31, 61] 5

Bảng 1.3 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng VTC trên CLVT 13

Bảng 3.4 Tỉ lệ phân bố theo giới 34

Bảng 3.5 Tuổi trung bình theo nhóm nguyên nhân VTC 34

Bảng 3.6 Tỉ lệ phân bố theo tiền sử bệnh nhân 35

Bảng 3.7 BMI trung bình theo nhóm nguyên nhân VTC 36

Bảng 3.8 Phân bố theo thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện 37

Bảng 3.9 Thời gian trung bình nhập viện và thời gian trung bình được TPE lần đầu 37

Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng và thực thể 38

Bảng 3.11 Triệu chứng toàn thân 38

Bảng 3.12 Phân loại Balthazar thời điểm nhập viện 39

Bảng 3.13 Điểm Ranson và APACHE II thời điểm nhập viện 39

Bảng 3.14 Phân nhóm điểm Ranson và APACHE II của bệnh nhân VTC do tăng TG máu 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa điểm APACHE II và nồng độ triglyceride máu tại thời điểm nhập viện 40

Bảng 3.16 Tương quan giữa triệu chứng cơ năng với các nhóm nguyên nhân VTC 41

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa biến chứng với nguyên nhân VTC 42

Bảng 3.18 Xét nghiệm cận lâm sàng thời điểm nhập viện 43

Bảng 3.19 Phân nhóm xét nghiệm amylase và lipase tại thời điểm nhập viện 44

Bảng 3.20 Dịch thay thế, chống đông và số lần TPE* 44

Bảng 3.21 Thể tích dịch thay thế và thời gian cho mỗi lần TPE* 45

Bảng 3.22 Chỉ số lâm sàng trước và sau TPE 45

Bảng 3.23 Chỉ số cận lâm sàng trước và sau TPE 46

Bảng 3.24 Biến chứng của TPE 48

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện và nằm hồi sức tích cực 49

Bảng 3.26 Tương quan giữa nồng độ TG, điểm APACHE II, điểm Ranson tại thời điểm nhập viện và thời gian nằm viện 49

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa điểm APACHE II tại thời điểm nhập viện với thời gian nằm viện và thời gian nằm HSTC 50

Bảng 3.28 Phân tích thời gian hồi phục với phương pháp TPE 51

Bảng 3.29 Tỉ lệ khỏi bệnh và tử vong 51

Bảng 4.30 Thời gian nằm viện của các nghiên cứu khác 70

Bảng 4.31 So sánh tỉ lệ tử vong với các nghiên cứu khác 72

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI bệnh nhân VTC do tăng TG 36

Biểu đồ 3.4 Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tóm tắt các con đường chuyển hóa tổng hợp chylomicron ở ruột và

quá trình tổng hợp VLDL ở gan 3

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp 7

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu 9

Hình 1.4 Nguyên lý thay huyết tương 20

Hình 1.5 Sơ đồ cấu tạo quả lọc thay huyết tương Error! Bookmark not defined. Hình 1.6 Dịch thải (huyết tương) sau lọc của bệnh nhân VTC do tăng TG 24

Hình 2.7 Máy lọc máu Prismaflex và quả lọc TPE1000 31

MỞ ĐẦU

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnhthường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp vàcác biến chứng suy đa tạng nặng nề Có 20 – 30% bệnh nhân tiến triển viêmtuỵ cấp nặng, với tỉ lệ tử vong dao động từ 36 – 50% [36] Tỷ lệ viêm tụy cấpđang gia tăng trên toàn thế giới do tỷ lệ béo phì, sỏi mật và lạm dụng rượu biangày càng tăng [64] Ở Mỹ tỉ lệ mắc viêm tụy cấp hàng năm được báo cáo daođộng từ 13 đến 45 trên 100.000 dân [66]; trong khi ở Anh có khoảng 26.000 canhập viện vì VTC mỗi năm [37] Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, theomột số nghiên cứu và thống kê cho thấy tần suất viêm tụy cấp ngày càng giatăng [18]

Ngày nay với sự ứng dụng khoa học kĩ thuật trong y học giúp việc chẩnđoán và tiên lượng bệnh viêm tụy cấp tốt hơn Đồng thời sự hiểu biết về cơ chếbệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng rõ hơn (như tổn thương tụy do nhiều cơchế gây hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…,tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu, tăng áp lực ổbụng…) giúp cho việc điều trị có nhiều tiến bộ [30, 62, 64, 66] Đặc biệt việc

áp dụng các biện pháp kĩ thuật cao như thay huyết tương, lọc máu liên tục đãgiúp cứu sống nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [4, 6, 7, 11, 20]

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật vàuống rượu bia, chiếm khoảng 70% [30]; tiếp sau đó là do tăng triglyceride máu(TG), chiếm 4,8 – 25,5% [36, 45] Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu làmột nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩnđoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặctình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy nồng độ TG máu rất cao hoặc thấy mẫuhuyết tương đục như sữa) Điều trị VTC do tăng TG bằng liệu pháp thay huyếttương (TPE - Therapeutic plasma exchange) lần đầu tiên được áp dụng năm

1978, đã và đang được tiếp tục cải tiến, phát triển và tỏ ra hiệu quả, đem lại kếtcục tốt đối với bệnh nhân [4, 6, 7, 11, 20, 24, 34, 40-42, 51, 59].

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quảcủa TPE trong điều trị VTC tăng TG Theo Hiệp hội Thay huyết tương Mỹ(American Society for Apheresis – ASFA) năm 2019 thay huyết tương chobệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là khuyến cáo mạnh với mức

độ bằng chứng yếu (1C), nhưng mang lại hiệu quả tốt với mức giảm TG máutrung bình sau một liệu trình TPE từ 49 đến 97% [49] Ngoài ra ASFA cũngkhuyến cáo thay huyết tương được chỉ định cho các trường hợp VTC tăngtriglyceride máu mức độ trung bình và nặng để phòng VTC tái phát (mứckhuyến cáo 2C)

Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của các đơn vị quân đội

ở phía Nam, có nhiệm vụ khám bệnh, cấp cứu và điều trị cho các đối tượngbệnh nhân là quân nhân và nhân dân trên địa bàn đóng quân cũng như ở vùngsâu, vùng xa, biên giới và hải đảo Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) - Bệnh việnQuân y 175 đã triển khai kĩ thuật TPE từ năm 2016 cho nhiều chỉ định, trong

đó có viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào

về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Hiệu quả của thay huyết

tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride máu” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân viêm tụycấp do tăng triglyceride máu, so với các nguyên nhân khác

2 Nhận xét hiệu quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng liệupháp thay huyết tương tại khoa Hồi sức tích cực

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tăng triglyceride máu

Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơthể với lượng thay đổi Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, mộtphần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.Triglyceride là chất trung tính được hình thành dựa vào quá trình ester hóacủa glycerol và 3 axit béo Quá trình tổng hợp triglyceride xảy ra ở gan và mô

mỡ thông qua con đường glycerolphosphat, sau đó TG sẽ được giải phóng vàohuyết tương dưới dạng lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low DensityLipoprotein – VLDL) Triglyceride trong huyết tương chủ yếu có nguồn gốcngoại sinh

Hình 1.1 Tóm tắt các con đường chuyển hóa tổng hợp chylomicron

ở ruột và quá trình tổng hợp VLDL ở gan [39]

Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicron sẽ tăng cao trong 1 - 2 giờ đầu, caonhất sau 4 - 5 giờ, sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ Khoảng một giờsau bữa ăn trong máu có chứa một lượng lớn chất béo, nồng độ chylomicrontrong huyết tương có thể tăng lên 1-2% huyết tương toàn phần, và bởi vì kíchthước các hạt chylomicron lớn làm cho huyết tương xuất hiện đục và đôi khi cómàu vàng Tuy nhiên, các hạt chylomicron có thời gian tồn tại dưới 1 giờ, vìvậy huyết tương trở nên trong trở lại sau vài giờ [4, 8, 13, 39] Hình 1.1 mô tảquá trình phân giải và tổng hợp chất béo trong các hạt chylomicron.

Tăng triglyceride máu được định nghĩa khi nồng độ triglyceride máu lúc

đói (sau nhịn đói 9 - 12h) > 150mg/dL (1,7mmol/L) [33].

Phân loại mức độ tăng triglyceride máu được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng triglyceride máu NCEP-ATP III [61] HỘI NỘI TIẾT HOA KỲ 2012 [23]

Cao 200 – 499 mg/dL Tăng trung bình 200 – 999 mg/dL

Ở người trưởng thành, tăng triglyceride máu nặng thường là kết quả củaphối hợp các nguyên nhân nguyên phát và thứ phát Cả rối loạn chuyển hóalipoprotein nguyên phát và thứ phát đều có liên quan đến viêm tụy cấp do tăngtriglyceride Bảng 1.2 trình bày các nguyên nhân gây tăng triglyceride máunặng thường gặp ở người trưởng thành

Bảng 1.2 Các nguyên nhân tăng triglyceride máu nặng [31, 61]

Nguyên phát (rối loạn lipid máu có tính gia đình) theo Fredrickson

Týp I

Tăng chylomicron máu có tính gia đìnhThiếu LPL (lipoprotein) và/hoặc apo-CIINhiễm sắc thể lặn, ở thời thơ ấu

Các rối loạn chức năng LPL hiếm gặp

Týp V Tăng triglyceride máu hỗn hợp

Tăng VLDL và chylomiron, ở người trưởng thành

Thứ phát

Bệnh lý Đái tháo đường kiểm soát kém; suy giáp; lupus; hội chứngCushing; nhiễm HIV; đa u tủy; béo phì; bệnh thận (hội

chứng thận hư)Rối loạn

chuyển hóa Thai kỳ

Chế độ ăn Lạm dụng rượu, đặc biệt với chế độ ăn nhiều chất béo

Thuốc

Estrogen; tamoxifen; glucocorticoids; ức chế protease; ứcchế beta không chọn lọc; propofol; isotretinoin; một sốthuốc chống loạn thần (clozapine, olanzapine); tacrolimus;sirolimus; cyclosporine; bexarotene; all-trans retinoic acid;L-asparaginase; interferon-α

Nguyên nhân nguyên phát thường gặp nhất của tăng triglyceride máunặng ở người trưởng thành là tăng triglyceride máu nặng có tính gia đình, mộttình trạng di truyền nhiễm sắc thể trội với tỉ lệ hiện mắc từ 1-2% đến 5-10%dân số Các nguyên nhân di truyền khác hiếm gặp hơn như thiếu LPL(lipoprotein) (1 trong 1 triệu người), đột biến apolipoprotein C-II và các độtbiến khác gây ra giảm gắn kết với LPL Các nguyên nhân nguyên phát của tăngtriglyceride máu nặng thường được liệt kê theo các kiểu hình Fredrickson (bảng1.2) Một số nghiên cứu gen gần đây phát hiện cơ sở đa gen phức tạp đối vớicác phân loại Fredrickson và đề nghị các yếu tố gen chưa xác định khác và yếu

tố không liên quan gen có thể góp phần ý nghĩa vào kiểu hình cuối cùng Chẩnđoán rối loạn lipid máu có tính gia đình cần khai thác tiền sử gia đình chínhxác, đây là một điều có thể khó đạt được trong thực hành lâm sàng [31, 33]

Các nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu nặng có thể đượcphân loại theo “4-D”: Diseases (bệnh lý), Diet (chế độ ăn), Disorder

of Metabolism (rối loạn chuyển hóa), và Drugs (thuốc) Tình trạng thường gặpnhất liên quan với tăng triglyce-ride máu là béo phì Cơ chế liên quan giữa béophì và tăng triglyceride máu phức tạp và có thể liên quan với sự tăng dòng acidbéo từ mô mỡ đến các mô khác và đề kháng insulin Nguyên nhân tăngtriglyceride máu ở các bệnh nhân đái tháo đường do đa yếu tố: thiếu insulinlàm giảm nồng độ LPL (insulin cần cho tổng hợp LPL), trong khi đề khánginsulin làm giảm khả năng của insulin trong việc giảm tổng hợp cholesterol tạigan, do đó tăng tiết VLDL tại gan Rượu làm giảm ly giải mỡ và tăng sản xuấtVLDL có thể dẫn đến tăng triglyceride máu nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân suygiảm chức năng LPL Các nguyên nhân thứ phát khác của tăng triglyceride máunặng có thể được suy luận thông qua tiền sử bệnh lý và sử dụng thuốc [33]

1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu nằm trong bệnh cảnh chung củaviêm tụy cấp

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp [11, 32]

Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạnliên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, phản ứng viêm có tính chất hệ thống và giaiđoạn cuối cùng là suy đa tạng [55]

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogenthành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa cácenzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin.Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ đượchình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm Cácnghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được gây ra bởi sự giảiphóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự

hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tếbào lympho [32] Hình 1.2 mô tả tóm lược cơ chế VTC.

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy tăng triglyceride máu đến nay vẫn chưađược hiểu rõ và chưa có cơ chế đơn lẻ nào trình bày đầy đủ quá trình này Mặc

dù khoảng 15-20% bệnh nhân có tăng triglyceride máu nặng sẽ tiến triển viêmtụy cấp [56, 57], tuy nhiên yếu tố khởi phát của quá trình bệnh bệnh lý vẫn chưa

rõ ràng Hiện nay tồn tại 3 giả thuyết chính bao gồm: giả thuyết Havel, giảthuyết tăng độ nhớt máu và giả thuyết di truyền [19]

Giả thuyết của Havel [35] là mô hình cơ chế bệnh sinh được chấp nhậnphổ biến nhất (hình 1.3) Havel cho rằng các chylomicron có kích thước đủ lớn

sẽ làm tắc các mao mạch tụy Quá trình thủy phân các lipoprotein giàu chất béotrung tính này sẽ giải phóng một lượng axit béo tự do tại tại chỗ với nồng độcao, vượt quá khả năng liên kết của albumin để tổng hợp thành các mixen Cácphức hợp acid béo tự do gây tổn thương nội mô mạch máu và tế bào tuyến củatụy Thiếu máu cục bộ tạo ra một môi trường axit, làm tăng độc tính tại chỗ củaaxit béo tự do cùng với sự bão hòa micelle góp phần làm tăng mức độ nghiêmtrọng của viêm tụy do mỡ máu cao Môi trường axit cũng dẫn đến giải phóng

và kích hoạt các men lipase và protease, làm nặng thêm các tổn thương tại chỗ

do quá trình “tự tiêu hóa” của tụy [63]

Tuy nhiên, nếu giả thuyết của Havel là tác nhân duy nhất thì viêm tụycấp sẽ xảy ra ở tất cả các bệnh nhân bị tăng chylomicron máu, điều này khôngphải lúc nào cũng đúng Giả thuyết tăng độ nhớt máu (hình 1.3) cho rằng sốlượng chylomicron cao trong máu góp phần gây ra viêm tụy do mỡ máu cao[63] Các chylomicron thường được tạo thành sau khi ăn từ 1 đến 2 giờ, tăngcao nhất sau 4 - 5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ Khi có sự bất thường

về cấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase sẽ làm cho nồng độ

chylomycron tăng cao trong máu Khi lượng triglyceride vượt quá 1000mg/dL,chylomicron hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch dẫn đến máu

bị tăng độ nhớt, gây ra thiếu máu cục bộ ở các tế bào tuyến của tụy, làm tổnthương nhiễm độc các tế bào này, làm trầm trọng thêm tổn thương tại chỗ vàtăng các chất trung gian của phản ứng viêm và các gốc tự do, cuối cùng biểuhiện bằng viêm tụy [33] Tuy nhiên, cơ chế này cũng không giải thích đượcnguyên nhân nguyên phát do một số trường hợp có nồng độ TG máu rất caonhưng không biểu hiện VTC

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

[19]

Valdivielso và cộng sự đã đề xuất một giả thuyết di truyền công nhậnmàng tế bào xơ hóa do đột biến điều hòa đột biến/ biến thể và đa hình hóa yếu

tố hoại tử u là nguy cơ độc lập [63] Tính đa hình di truyền này được xác định

ở mức độ cao hơn ở những bệnh nhân tăng triglyceride máu có viêm tụy cấp sovới những người không bị viêm tụy Điều này cho thấy nó có thể là một yếu tố

nguy cơ độc lập đối với triệu chứng tăng triglyceride máu Hơn nữa, các nghiêncứu đã tìm thấy alen e-4 của gen apolipoprotein E xuất hiện thường xuyên hơn

ở những bệnh nhân bị viêm tụy do mỡ máu cao Những lý thuyết đa dạng nàychỉ ra rằng viêm tụy tăng lipid máu là một rối loạn phức tạp với cơ chế tiềm ẩn

có khả năng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố di truyền, chuyển hóa, môi trường và

cơ địa bệnh nhân

1.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu [3, 21]

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và diễnbiến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là trong viêmtụy cấp thể hoại tử

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơn đaubụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bênmạn sườn, xiên ra sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ,nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự nhiên

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trườnghợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

*Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn – thắtlưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên Có thể thấyvàng da kèm theo gan to, túi mật to

- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử gia đìnhrối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở da(xanthomas), có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗ chịu

áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas)

- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa.

- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner)hay ở vùng quanh rốn (dấu hiệu Cullen) Hai dấu hiệu này thường là hiếm gặpnhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệucủa VTC nặng

*Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm đườngmật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định Vớinhững trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có thể có tình trạng sốc:mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Xét nghiệm lipid máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl), cholesterol cóthể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng, đặc biệt là trong rối loạnlipid máu hỗn hợp, LDL-C tăng, HDL-C giảm

- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có thểbình thường giả tạo do nồng độ TG tăng cao trong máu và có thể do xuất hiệnhiện tượng kháng amylase Khi amylase tăng > 3 lần giá trị bình thường(GTBT), kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC Amylase máu tăng sauđau 1 - 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 - 3 ngày

- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG, lipase ít bị ảnh hưởng, lipase tronghuyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng Hơn nữathời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xétnghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng dogiảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu giảm trongVTC nặng có thể là do giảm albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành

xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽnđường mật hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI có ý nghĩa tiênlượng nặng

1.3.2.2 Xét nghiệm huyết học

Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính Hematocrittăng do tình trạng cô đặc máu Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rảirác trong lòng mạch

1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

- X-quang bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ởgần tụy giãn Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủngtạng rỗng

- X-quang phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, nhất là màng phổitrái

- Siêu âm: có thể chẩn đoán được thể phù nề, thể hoại tử Siêu âm còn theodõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng xuất hiện hay nang giả tụy

và áp xe tụy Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giunchui ống mật, ống tụy…

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): Đây là phương pháp có giá trị chính xáctrong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kíchthước, mức độ tổn thương ở tụy và khoang bụng

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): Đây là phương pháp có giá trị chẩnđoán và tiên lượng như chụp cắt lớp vi tính, song không phải dùng nguồn bức

xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc

hại cho bệnh nhân và thầy thuốc, song giá thành còn đắt và khó chỉ định thườngquy ở các cơ sở y tế.

Điểm Balthazar dựa trên CT scanner = điểm mức độ viêm + điểm mức độhoại tử (bảng 1.3):

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu

Bảng 1.3 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng VTC trên CLVT Mức độ viêm tụy Điểm Mức độ hoại tử Điểm

1.3.3.2 Dựa vào lâm sàng

- Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2007 và 2012 [21,25]: Viêm tụy cấp nặng là viêm tụy cấp có tổn thương tại chỗ như hoại tử, áp

xe, nang giả tụy, dịch ổ bụng hoặc có suy các tạng như suy tuần hoàn (sốc), suy

hô hấp, suy thận, xuất huyết tiêu hóa

- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và phụchồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của viêm tụy cấp nặng

1.4 Biến chứng của viêm tụy cấp [28]

1.4.2 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: Mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đôngmáu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn

1.5 Tiên lượng viêm tụy cấp [16, 21, 25]

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầythuốc có thái độ xử trí kịp thời

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng bao gồm:

1.5.1 Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng.

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng

1.5.2 Các dấu hiệu sinh học

- Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson bao gồm điểm khi mới nhập viện

và trong 48 giờ sau vào viện (phụ lục 1)

Tính điểm: nếu bệnh nhân < 3 điểm: nhẹ; 3- 5 điểm: nặng; > 5 điểm: rất nặng

- Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểm của bảng điểmAPACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện Tuy nhiênbảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số (Phụ lục 1)

1.6 Điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu [3, 28]

- Nguyên tắc điều trị: bao gồm điều trị viêm tụy cấp và giảm TG huyết

thanh với mục tiêu để dự phòng viêm tụy hoại tử và suy tạng

- Điều trị viêm tụy cấp: Điều trị chủ yếu là điều trị nâng đỡ với bồi phụ

dịch, kiểm soát đau và cung cấp dinh dưỡng

Điều trị tăng triglyceride máu: Đối với bệnh nhân VTC do tăng TG,

giảm TG là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao,

với mục tiêu là giảm TG xuống dưới 500mg/dl (5,7mmol/l), đối với bệnh nhântăng TG týp I thì mục tiêu thấp hơn, giảm TG < 200mg/dl (2,26mmol/l) đểphòng ngừa VTC tái phát.

+ Phương pháp điều trị chủ yếu là thay huyết tương và insulin

+ Thay huyết tương: là biện pháp loại bỏ TG nhanh nhất và hiệu quả

cao trong điều trị VTC do tăng TG Được chỉ định khi TG > 11,3mmol/l hay TG > 1000 mg/dl [4, 6], [7], [16], [49]

1.7 Thay huyết tương

1.7.1 Sơ lược lịch sử

Ý tưởng về nguyên nhân gây bệnh là do những độc chất hình thành trongmáu đã xuất hiện ngay từ thời kỳ Phục Hưng, từ đó các biện pháp điều trị nhưtrích máu, sử dụng đỉa hút máu,… đã được áp dụng trong một số bệnh lý Thuậtngữ “plasmapheresis” và “lọc bỏ huyết tương có chọn lọc” lần đầu xuất hiệnvào năm 1914, được mô tả bởi John J Abel, Rowntree và Turner, Đại học JohnsHopkins [73] Sau đó lĩnh vực ứng dụng kĩ thuật y sinh học đã chứng kiến sựphát triển của các phương pháp phân tách huyết tương thủ công vào những năm1950-1960 trong điều trị hội chứng tăng độ nhớt máu ở bệnh Waldenstrom vàmột số bệnh lý liên quan đến miễn dịch như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyếtkhối [71] Năm 1978 thay huyết tương bằng màng ra đời sử dụng nguyên lýtương tự như trong lọc máu đã giúp đơn giản hóa quy trình và không gây mấtcác thành phần khác của máu Cũng trong năm này, tác giả Betteridge và cộn

sự đã báo cáo trường hợp điều trị thay huyết tương cho bệnh nhân tăng

triglyceride máu đầu tiên trên tạp chí The Lancet, đánh dấu sự phát triển của

phương pháp điều trị này đối với nhiều bệnh lý, trong đó có viêm tụy cấp dotăng triglyceride máu [24]

Nhằm xây dựng diễn đàn chia sẻ kiến thức, kết nối và thúc đẩy việc họctập và nghiên cứu trong lĩnh vực lọc máu, Hiệp hội Thay huyết tương Mỹ

(ASFA) được thành lập vào năm 1982 với các thành viên bao gồm các bác sĩ,nhà khoa học, điều dưỡng và nhân viên vận hành trực tiếp thiết bị phân táchmáu Năm 2007, ASFA đã công bố các hướng dẫn thực hành lần thứ tư, trong

đó lần đầu phân loại các chỉ định phân tách máu dựa trên y học chứng cứ Tínhđến nay, ASFA đã xuất bản tám hướng dẫn thực hành trong đó ấn bản năm

2017 lần đầu phân loại các chỉ định phân tách máu dựa trên y học chứng cứ

Ấn bản mới nhất năm 2019 đã đề cập đến việc thay huyết tương trong 84 bệnh

lý với 157 khuyến cáo được phân loại theo GRADE, trong đó viêm tụy cấp dotăng triglyceride được xếp vào nhóm III (vai trò của TPE chưa rõ ràng, quyếtđịnh phụ thuộc từng trường hợp cụ thể) với mức chứng cứ 1C và 2C [49]

1.7.2 Các phương pháp thay huyết tương

Hiện nay, TPE được thực hiện tự động bằng hai phương pháp chính:quay ly tâm và màng tách huyết tương

TPE bằng quay ly tâm phân tách máu bằng cách đưa máu người bệnhliên tục vào buồng ly tâm, dựa trên trọng lượng riêng của các thành phần tế bàomáu và huyết tương để phân tách máu Phần tế bào máu sau đó được thêm vàodung dịch thay thế, có thể là huyết thanh hoặc albumin, và trả về bệnh nhân.Buồng ly tâm quay với tốc độ cao khoảng 2000-2500 vòng/phút, tối đa là 6000vòng/phút, tạo lực ly tâm phân tách các thành phần của máu theo trọng lực thứ

tự từ trung tâm ra ngoại vi: huyết tương, tiểu cầu, bạch cầu, hồng cầu Quá trìnhloại bỏ huyết tương qua lưới lọc tại trung tâm của trục quay còn được hỗ trợbởi một lớp “buffy coat” cấu thành từ tiểu cầu, tế bào mono, lympho tạo màngngăn cách với hồng cầu Hiệu quả của việc thay huyết tương phụ thuộc vàokích thước, tốc độ của máy quay tạo ra lực ly tâm và thời gian máu ở trong hệthống quay ly tâm

TPE bằng màng tách huyết tương sử dụng nguyên lý: đưa máu quamàng lọc có tính thấm cao với lỗ lọc cho phép các protein huyết tương có thể

thấm qua nhưng giữ lại các tế bào máu Kích thước lỗ lọc thường ≤ 0,6 µm vìvậy dễ dàng giữ lại tế bào máu bé nhất là tiểu cầu (3µm) Hiệu quả thay huyếttương của màng phụ thuộc vào tốc độ lọc và đặc tính của màng Để tránh đôngmàng trong lúc thay huyết tương, phân suất lọc nên khoảng 30-35% huyếttương, đặc biệt là khi bệnh nhân có cân nặng lớn Do đó, để làm sạch huyếttương thì thể tích thay thế cần đạt khoảng 3-4 lần thể tích máu Màng lọc huyếttương không có tính chọn lọc do vậy ngoài các tác nhân sinh bệnh có thể sẽ loại

bỏ các yếu tố có lợi trong huyết tương

Trong tổng quan này, chúng tôi chỉ đề cập đến phương pháp thay huyếttương bằng màng phân tách huyết tương, các thuật ngữ “thay huyết tương” đềuchỉ nói đến phương pháp này

1.7.3 Thay huyết tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

Có nhiều phương pháp để loại bỏ triglyceride máu: lọc kép (double filter),lọc hấp phụ (immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương(plasmapheresis), thay huyết tương (plasma exchange) Trong các phương pháptrên, thay huyết tương là phương pháp loại bỏ triglyceride nhanh nhất và giá cảhợp lý nhất ở điều kiện kinh tế hiện tại

Thay huyết tương (Plasma exchange):

 Thay huyết tương là phương pháp lấy máu của người bệnh vào hệ thốngtuần hoàn ngoài cơ thể để lấy bỏ huyết tương, sau đó bù lại thể tích huyết tương

đã bị loại bỏ bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tíchtương đương

 Nguyên lý: Lấy máu của người bệnh ra ngoài bằng hệ thống tuần hoànngoài cơ thể, sau đó cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phépcác phân tử lớn của huyết tương (trong đó có triglyceride) qua được, trừ các tếbào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể tích dịchthay thế tương ứng với lượng huyết tương bị loại bỏ (Hình 1.4)

 Quả lọc: Quả lọc là một bộ phận quan trọng nhất của hệ thống tuần hoànngoài cơ thể, quyết định khả năng lọc bỏ huyết tương của người bệnh Quả lọcbao gồm nhiều hệ thống ống được đặt song song Trên các ống này có các lỗ

có kích thước khoảng từ 0,2 đến 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phép huyếttương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua Hiệu quả lọc phụ thuộc vàotốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên màng, hematocrit

Sơ đồ cầu tạo quả lọc được trình bày trong hình 1.5

+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide

có tính chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tốmiễn dịch, không có yếu tố đông máu, ít gây phản ứng phụ nặng, giáthành rẻ hơn so với albumin và huyết tương tươi đông lạnh Biếnchứng hay gặp là nhiễm khuẩn và rối loạn đông máu Hiện nay ítđược sử dụng

- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương:

V plasma = (1-HCT) x p x Wkg [49, 60]

Trong đó:

Vplasma: Thể tích huyết tương cần thay thế tính theo lít

HCT: Hematocrit của bệnh nhân

Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg

p = 0,07 nếu BN là nam giới và p = 0,065 nếu BN là nữ giới

Hình 1.4 Nguyên lý thay huyết tương [38]

- Mối liên quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỉ lệ phần trăm các

chất trong lòng mạch bị loại bỏ: Thể tích máu chiếm khoảng 7% trọnglượng cơ thể, gồm 60% huyết tương và 40% là tế bào máu Tỉ lệ này thayđổi ở mỗi người tùy theo giới tính, tuổi và một số yếu tố khác Huyếttương cùng với dịch mô kẽ tạo thành dịch ngoại bào, nhưng do tính thấmchọn lọc của mao mạch và hiệu ứng Donnan nên huyết tương có tỉ lệprotein và ion dương cao hơn dịch mô kẽ (khoảng 2%) Về mặt thực hành

có thể xem thành phần điện

Hình 1.5 Sơ đồ cấu tạo quả lọc thay huyết tương [2]

giải của chúng là tương đồng với nhau Bên cạnh điện giải, huyết tương cònchứa glucose, acid amin, lipid, albumin, globulin, fibrinogen, các yếu tố đôngmáu (hình 1.4) Tỉ lệ phần trăm chất được loại bỏ thường thấp hơn tỉ lệ tínhtoán vì: huyết tương bị pha trộn, chất cần loại bỏ phân bố ở khoảng kẽ, hoặc ở

hệ bạch mạch

 Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân,

có thể từ 1-3 lần, đến khi TG < 5,7 mmol/l Thời gian giữa các lần thay huyếttương phụ thuộc vào đáp ứng điều trị của bệnh nhân, thông thường mỗi lần TPEcách nhau 24 giờ

 Mục đích của thay huyết tương là loại bỏ TG, cholesterol và cảlipoprotein, loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000 Daltons,các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường, các phức hợp miễndịch, các kháng thể tự miễn, cryoglobulin, nội độc tố, thuốc gắn với albumin.Huyết tương sau khi được loại bỏ (thường gọi là dịch thải) thường có màu trắngđục nhưa sữa do nồng độ triglyceride rất cao (hình 1.6)

 Chống đông: thường sử dụng heparin không phân đoạn với ưu điểm làgiá thành khá rẻ và có thời gian bán hủy ngắn (20 phút đến 2,5 giờ) Khi bắtđầu TPE, một số thường bolus 1.000 – 3.000 UI, và truyền liên tục 1.000 –2.000 UI/giờ, duy trì thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa đạt 1,5 – 2,5lần chứng hoặc khoảng 50 – 60 giây Tùy thuộc tình trạng đông máu bệnh nhân

mà điều chỉnh liều phù hợp Đối với bệnh nhân có đông máu bình thường, liều

cụ thể:

+ Liều bolus: 40 – 60 UI/kg

+ Liều duy trì: 10 – 20 UI/kg/h

 Các tai biến, biến chứng của thay huyết tương:

Tần suất biến chứng liên quan đến TPE được ghi nhận khá thay đổi tùythuộc vào định nghĩa và có thể chia làm 2 nhóm: liên quan đến thủ thuật ít gặp(17%) và do phản ứng khi TPE thường gặp hơn Nhiều nghiên cứu gần đây đãthấy tỉ lệ biến chứng từ 5-36%, đa phần nhẹ và không cần phải can thiệp.Liên quan đến thủ thuật bao gồm các biến chứng như chảy máu (tại chỗ đặtcatheter hoặc cơ quan khác), tắc quả lọc, tắc bầu bẫy khí, lọt khí vào tuần hoànngoài cơ thể, tụt catheter lọc máu, nhiễm khuẩn catheter lọc máu và nhiễmkhuẩn huyết, trong đó biến chứng tắc quả lọc được báo cáo chiếm tỉ lệ từ 4 đến10% Vấn đề tắc quả lọc trong TPE ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tăngtriglyceride máu có thể do đường kính các ống của quả lọc có kích thước từ

200 – 600 nm, trong khi đó đường kính của chylomicron vào khoảng 500 nm,đặc biệt trong VTC do tăng TG, kích thước của chylomicron có thể lên đến

1000 nm nên có thể gây ra hiện tượng đông màng lọc sớm [19]

Tụt huyết áp trong hoặc ngay sau TPE là tác dụng phụ phổ biến chiếmkhoảng 20% các tác dụng phụ được báo cáo Trong một nửa trường hợp, nóliên quan đến hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, một số còn lại là do phản xạ

thần kinh phế vị hoặc dị ứng Một số trường hợp tụt huyết áp có thể xảy ra khibắt đầu tiến hành thay huyết tương.

Các phản ứng dị ứng được cho là do các kháng thể IgE được hình thành sẵn

ở người nhận phản ứng với một chất ở người cho hoặc ngược lại (ví dụ: dị ứngđậu phộng của người hiến tặng, nổi mề đay do người nhận ăn đậu phộng gầnđây) khi sử dụng dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh Phản ứng phản

vệ với huyết tương được ghi nhận là một biến chứng nghiêm trọng và có thểgây tử vong khi TPE Xử trí tùy theo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng cóthể bao gồm thuốc kháng histamine, epinephrine, glucocorticoid và các biệnpháp hồi sức tích cực khác Ngoài cơ chế tương tự dị ứng, sốc phản vệ có thể

do sự hiện diện của các kháng thể kháng IgA ở bệnh nhân giảm IgA phản ứngvới IgA trong huyết tương của người cho Trong những trường hợp sốc phản

vệ do kháng IgA, cần lấy huyết tương từ người cho giảm IgA, nhưng khó cóthể có đủ để thực hiện TPE Trong trường hợp không có sẵn, nên sử dụngalbumin làm dịch thay thế hoặc cố gắng thử giải mẫn cảm bằng cách sử dụngephedrine, glucocorticoid và diphenhydramine trước TPE

Ngoài ra các biến chứng khác cũng có thể gặp bao gồm: hạ nhiệt độ, kiềmchuyển hóa, rối loạn điện giải (hạ calci máu, hạ kali máu,…), có thể có tan máu,rối loạn đông máu

Hình 1.6 Dịch thải (huyết tương) sau lọc của bệnh nhân VTC do

tăng TG

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán viêm tụy cấp do tăngtriglyceride máu theo Bộ Y tế năm 2016 [3] và có nồng độ triglyceridehuyết thanh > 1000 mg/dL (tương đương > 11,3 mmol/L), được thayhuyết tương tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Quân y 175

 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC:

Có ít nhất 2/3 dấu hiệu+ Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình

+ Amylase máu và/hoặc lipase tăng cao > 3 lần so với giá trị bìnhthường

+ Có dấu hiệu điển hình của viêm tụy cấp trên hình ảnh học+ Nguyên nhân do tăng khi nồng độ TG ≥ 5.7mmol/l

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân có thai

 Thân nhân và bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 03/2019 đến tháng 06/2021

- Địa điểm: Khoa HSTC - Bệnh viện Quân y 175; 786 Nguyễn Kiệm, P3,

Gò Vấp, Tp.HCM

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca

2.3.2 Tính cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

Nhận xét đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng và sự phân bố củacác đặc điểm này trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu như tuổi, giới, BMI,bệnh lý nền kèm theo, thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện So sánh cácđặc điểm này với nhóm bệnh nhân VTC do các nguyên nhân khác

Xác định mối liên quan giữa mức độ VTC và mức độ tăng TG với tỉ lệ

tử vong, số ngày nằm viện và số ngày nằm HSTC

Đánh giá sự biến đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và các thang điểmRanson, APACHE II trước và sau TPE ở bệnh nhân VTC do tăng TG

Đánh giá đặc điểm, kết quả và biến chứng của TPE đối với bệnh nhânVTC do tăng TG

2.3.4 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

* Các đặc điểm chung của bệnh nhân :

Tuổi (năm) Biến liên tục Bằng năm nhập viện trừ đi năm sinh

của BNGiới tính Biến nhị phân Nam, Nữ

BMI (kg/m2) Biến liên tục Bằng cân nặng chia bình phương chiều

cao

Bệnh lý nền Biến định danh Gồm: VTC, THA, ĐTĐ, Suy thận,Suy tim, Rối loạn Lipid máu, Uống

rượu biaThời gian nằm viện Biến liên tục Từ khi bệnh nhân nhập viện, đến khi

xuất viện (ngày)Thời gian nằm ICU Biến liên tục Bằng ngày ra viện (ra ICU) trừ đi ngàynhập viện (nhập ICU) cộng 1, đơn vị

(ngày)Thời gian từ khi

khởi phát đến khi

nhập viện (giờ)

Biến liên tục Bằng giờ nhập viện trừ đi giờ bắt đầu

khởi phát đau bụng