Hiệu qủa và an toàn của thủ thuật triệt phá cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất vào lại tại nút nhĩ thất ở người cao tuổi tại bệnh viện thống nhất tp hồ chí minh

Đây là blốc chức năng và xảy ra vớicơn nhịp nhanh có chu kỳ ngắn, nó gặp thời kỳ trơ của hệ His-Purkinjie.Vị trí khử cực ngược nhĩ sớm nhất qua nút nhĩ-thất có thể xuất hiện ởphần cao hơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VĂN KIỆT

HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA THỦ THUẬT TRIỆT PHÁ CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT VÀO LẠI

TẠI NÚT NHĨ THẤT Ở NGƯỜI CAO TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: NỘI - LÃO KHOA

Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS TRƯƠNG QUANG KHANH

TP Hồ Chí Minh Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

TRẦN VĂN KIỆT

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ - sơ đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Giải phẫu nhĩ phải 5

1.2 Đặc điểm sinh lý tim 7

1.3 Cơ chế gây rối loạn nhịp tim 9

1.4 Chẩn đoán cơn nnkptt do vòng vào lại tại nút nhĩ thất 10

1.5 Chẩn đoán phân biệt 22

1.6 Triệt đốt 24

1.7 Chỉ định thăm dò điện sinh lý học trong đánh giá các cơn nhịp nhanh 34 1.8 Khuyến cáo điều trị nnkptt của hội nhịp học Việt Nam 34

1.9 Nguyên lý hoạt động của năng lượng sóng có tần số radio 37

1.10 Biến chứng 38

1.11 NNKPTT ở người cao tuổi 39

1.12 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 42

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 Đối tượng nghiên cứu 47

2.2 Phương pháp nghiên cứu 47

2.3 Thu thập số liệu 55

2.4 Định nghĩa biến số 56

2.5 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 60

2.6 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 60

Chương 3 KẾT QUẢ 61

3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 61

3.2 Đặc điểm về tình trạng bệnh lý 62

3.3 Kết quả khảo sát điện sinh lý 63

3.4 Đặc điểm về quá trình triệt phá cơn nhịp nhanh 65

3.5 Đặc điểm của quá trình triệt phá cơn nhịp nhanh phân bố theo nhóm tuổi 67

Chương 4 BÀN LUẬN 72

4.1 Về đặc điểm dân số học 72

4.2 Về bệnh cảnh lâm sàng 74

4.3 Về kết quả khảo sát điện sinh lý 78

4.4 Về kết quả triệt phá 80

4.5 Tỷ lệ tái phát 86

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG PHÁT TRIỂN ĐỀ TÀI 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

KSĐSL : khảo sát điện sinh lý

NMCT : nhồi máu cơ tim

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Chữ viết tắt Từ viết đầy đủ Nghĩa tiếng Việt

AH Atrial-His interval Khoảng nhĩ-His

AVNRT Atrioventricular nodal

CS Coronary sinus Xoang vành

HA His- Atrial interval Khoảng His-nhĩ

Nhịp nhanh vào lại bộ nối cố định

RF Radio frequency Tần số radio

TCL Tachycardia cycle length Độ dài chu kỳ cơn nhịp nhanh

VA Vetricular-Atral interval Khoảng thất nhĩ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 62

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh lý tim mạch kèm theo 62

Bảng 3.3 Đặc điểm về triệu chứng trong cơn nhịp nhanh 63

Bảng 3.4 Đặc điểm về điện sinh lý 63

Bảng 3.5 Đặc điểm về dạng cơn nhịp nhanh 64

Bảng 3.6 Tỷ lệ triệt phá thành công 65

Bảng 3.7 Đặc điểm của thủ thuật 65

Bảng 3.8 Các thông số liên quan thủ thuật 65

Bảng 3.9 Đặc điểm của thủ thuật 66

Bảng 3.10 Tỷ lệ tái phát sau 3 tháng triệt phá loạn nhịp 66

Bảng 3.11 Đặc điểm dân số phân bố theo nhóm tuổi 67

Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh lý đi kèm trong cơn nhịp nhanh phân bố theo nhóm tuổi 68

Bảng 3.13 Đặc điểm triệu chứng liên quan theo tuổi 69

Bảng 3.14 Đặc điểm điện sinh lý phân bố theo nhóm tuổi 70

Bảng 3.15 Số loại thuốc được sử dụng trước khi cắt cơn nhịp nhanh phân bố theo nhóm tuổi 71

Bảng 4.1 Tỷ lệ nữ liên quan đến nhóm tuổi 72

Bảng 4.2 Độ tuổi trung bình và tỷ lệ nữ trong một số nghiên cứu 73

Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng liên quan 2 nhóm tuổi 74

Bảng 4.4 So sánh triệu chứng với tác giả khác 75

Bảng 4.5 Triệu chứng lâm sàng liên quan nhóm tuổi 76

Bảng 4.6 So sánh triệu chứng với tác giả khác 76

Bảng 4.7 So sánh các thuốc đã sử dụng giữa 2 nhóm tuổi với tác giả khác 77

Bảng 4.8 Đặc điểm điện sinh lý phân bố theo nhóm tuổi 78

Bảng 4.9 Đặc điểm thể cơn nhịp nhanh phân bố theo nhóm tuổi 79

Bảng 4.10 Bất thường điện sinh lý so với các tác giả khác 80

Bảng 4.11 Tỷ lệ các dạng nhịp nhanh qua một số nghiên cứu 80

Bảng 4.12 So sánh tỉ lệ thành công của triệt phá VVLNNT trên hai nhóm ≥ 65 tuổi và < 65 tuổi của 2 nghiên cứu 81

Bảng 4.13 Tuổi liên quan đến thời gian thủ thuật 82

Bảng 4.14 Tuổi liên quan đến thời gian chiếu tia 82

Bảng 4.15 Tuổi liên quan đến số lần triệt phá 83

Bảng 4.16 Tuổi liên quan đến biến chứng 83

Bảng 4.17 Biến chứng cần cấy máy tạo nhip vĩnh viễn 84

Bảng 4.18 Tỷ lệ tái phát của 2 nhóm 86

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 61Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nữ trong 2 nhóm 67

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ các bước nghiên cứu 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangHình 1.1: Giải phẫu buồng nhĩ phải 6Hình 1.2: Điện tim trong cơn AVNRT dạng chậm-nhanh 16Hình 1.3: Điện tim bề mặt trong cơn AVNRT dạng chậm-chậm 18Hình 1.4: Điện tim trong buồng tim trong cơn AVNRT, với khử cực ngược

nhĩ sớm nhất tại vị trí điện cực CS P 19Hình 1.5: Điện tim bề mặt trong cơn AVNRT dạng nhanh-chậm 20Hình 1.6: Điện tim trong buồng tim trong cơn AVNRT dạng nhanh-chậm 21Hình 1.7: Giải phẫu buồng nhĩ phải vùng xung quanh tam giác Koch

và vị trí triệt đốt đường chậm 26Hình 1.8: Sóng khử cực đường chậm nút nhĩ thất 28Hình 1.9: Triệt phá mô tim bằng sóng năng lượng có tần số radio

qua catheter 37Hình 2.1 Hoạt động điện bề mặt và trong tim ghi nhận trong quá trình khảo

sát điện sinh lý ở bệnh nhân NNKPTT vòng vào lại nút nhĩ thất 52

MỞ ĐẦU

Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một bệnh lý rất thườnggặp trong thực hành lâm sàng hằng ngày NNKPTT chiếm tần suất khoảng0.1 - 0.3% dân số chung [27] Trong một nghiên cứu khảo sát trên dân sốchung, tần suất hiện mắc của NNKPTT là 2.25 trường hợp trên 1000 người,tần suất mới mắc là 36 trường hợp/100000 người/năm Hiện nay tại Hoa Kỳ

có 89.000 trường hợp mới mắc/năm và tổng số mắc bệnh hiện tại là 570.000người [86],[88] NNKPTT vòng vào lại tại nút nhĩ thất thường gặp ở bệnhnhân trung niên và cao tuổi trong khi NNKPTT liên quan đến đường phụ nhĩthất lại thường gặp trên nhóm bệnh nhân trẻ tuổi [53]

Điều trị bằng thuốc trong những thập niên trước đây được xem làphương pháp điều trị chủ yếu để cắt cơn và ngăn ngừa tái phát cơn NNKPTT.Tuy nhiên thuốc chống loạn nhịp có những hạn chế trong việc điều trịNNKPTT như hiệu quả không cao, không triệt để và có thể gây nhiều tácdụng phụ như loạn nhịp chậm, suy tim thậm chí ngưng tim tử vong do loạnnhịp

Trong ba thập niên gần đây, kỹ thuật thăm dò điện sinh lý học trongbuồng tim qua catheter đã được khẳng định là tiêu chuẩn vàng trong việc xácđịnh cơ chế sinh loạn nhịp và vị trí các ổ loạn nhịp.Từ đó, việc kết hợp triệtphá bằng năng lượng có tần số radio trong quá trình khảo sát điện sinh lý đãtrở thành một phương pháp điều trị chuẩn trong điều trị cơn NNKPTT Tính

an toàn và hiệu quả của phương pháp triệt phá trong điều trị cơn NNKPTT đãđược chứng minh qua nhiều nghiên cứu với tỷ lệ thành công cao từ 90 đến95% Tần suất biến chứng dao động từ 2.5 đến 6% [18],[74]

Từ khuyến cáo hướng dẫn điều trị NNKPTT năm 2003 đến khuyến cáogần đây năm 2015 của Hội Tim Mạch/Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ[88],[17], nêu rõ rằng không có thay đổi cơ bản trong hướng dẫn sử dụngthuốc chống loạn nhịp và không có sự ra đời của thuốc chống loạn nhịp mới.Tuy nhiên việc khảo sát và triệt phá cơn NNKPTT theo thời gian đã có nhữngbước tiến bộ đáng kể về kỹ thuật và phương tiện để giảm thiểu biến chứng vàtăng tỷ lệ thành công Nghiên cứu khảo sát đa trung tâm ở châu Âu MERFS[46] từ năm 1987 đến 1992, ghi nhận tỷ lệ biến chứng triệt phá NNKPTTVVLNNT là 8%, trong đó tỷ lệ blốc nhĩ thất hoàn toàn 5.1% Từ 1992 đến

1995, tác giả Calkins [20] ghi nhận tỷ lệ biến chứng đốt NNKPTT là 3%,trong đó biến chứng blốc nhĩ thất hoàn toàn 1% Sau đó, nghiên cứu NAPSE[96] năm 1997 thực hiện ở 68 trung tâm Mỹ ghi nhận biến chứng đốtNNKPTT chung là 0.6 - 5%, tử vong do thủ thuật 0.2% Đến nghiên cứu củaBohnen [18] thực hiện đốt NNKPTT trên 1676 bệnh nhân từ năm 2009 đến

2011, ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung là 0.8% và không có biến chứng tửvong hoặc blốc nhĩ thất hoàn toàn Nghiên cứu tiền cứu lớn nhất gần đây nhấtthực hiện tại 48 trung tâm ở Đức của tác giả Hoffmann[48] từ 2007 đến 2010

sử dụng phương pháp đốt đường chậm bằng năng lượng tần số Radio 97.7%

và bằng nhiệt lạnh 2.3%, thực hiện trên 3234 bệnh nhân, chia 3 nhóm < 50tuổi, 50 - 75 tuổi và trên 75 tuổi, chứng minh tuổi không ảnh hưởng đến tỷ lệthành công và biến chứng Biến chứng nặng trong toàn mẫu nghiên cứu là1%, trong đó tỷ lệ blốc nhĩ thất hoàn toàn phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn là0.1%, không có trường hợp nào tử vong liên quan đến thủ thuật

Tại Việt Nam, trong khoảng 10 năm gần đây kỹ thuật thăm dò điện sinh

lý kết hợp với triệt phá bằng năng lượng sóng tần số Radio đã được triển khaitại nhiều trung tâm tim mạch lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh

Dù với những kết quả đáng khích lệ trên, việc tiến hành triệt pháNNKPTT trên bệnh nhân cao tuổi vẫn chưa được một số bệnh nhân và thầythuốc chấp nhận rộng rãi do tâm lý e ngại biến chứng thủ thuật trên người caotuổi nhiều yếu tố nguy cơ và bệnh lý kết hợp, biểu hiện qua tỷ lệ rất thấp củacác bệnh nhân cao tuổi trong các nghiên cứu về hiệu quả của triệt pháNNKPTT Mặc dù rằng phương pháp này có vẻ đặc biệt hữu ích trên nhómbệnh nhân cao tuổi, và đôi khi là phương pháp điều trị duy nhất do bệnh nhânkhông dung nạp hoặc chống chỉ định thuốc chống loạn nhịp[106].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu cho thấy tínhhiệu quả và an toàn của kỹ thuật thăm dò điện sinh lý kết hợp triệt pháNNKPTT bằng sóng năng lượng tần số Radio trên bệnh nhân cao tuổi[20],[21],[30],[48],[106]

Tại VN cũng đã có một số nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn củaphương pháp này trên nhóm dân số chung, nhưng cho đến nay chưa ghi nhậnbáo cáo nào được thực hiện ở nhóm bệnh nhân cao tuổi [2],[6],[10]

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát tính an toàn

và hiệu quả của phương pháp triệt phá NNKPTT do vòng vào lại tại nút nhĩthất ở nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi, với mong muốn góp phần nâng cao chấtlượng điều trị NNKPTT trên nhóm đối tượng cao tuổi này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chuyên biệt

Khảo sát tính an toàn và hiệu quả của thủ thuật triệt phá cơn nhịp nhanhkịch phát trên thất do vòng váo lại tại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng tần

số Radio qua catheter ở người cao tuổi tại BV Thống Nhất TP.HCM

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU NHĨ PHẢI

Vị trí và cấu trúc giải phẫu của nhĩ phải có vai trò quan trọng trong điệnsinh lý học lâm sàng Nút xoang, nút nhĩ thất và bó His nằm ở nhĩ phải Đặcbiệt, nhĩ phải là đường vào thường được sử dụng nhất trong các thủ thuậtkhảo sát điện sinh lý tim

1.1.1 Nút xoang

Nút xoang thường nằm ở phía trước trên của mào tận cùng, gần lỗ đổvào nhĩ của tĩnh mạch chủ trên, tuy nhiên vị trí của nút xoang thường rất thayđổi Nút xoang là một cấu trúc với chiều dài khoảng 8 – 21,5mm với trục dàisong song với rãnh tận cùng Về hình dạng thì rất thay đổi, có dạng hình thoi,hình móng ngựa hay hình liềm Về mô học, tế bào mô nút xoang được sắp xếptrong một mô liên kết dày đặc, nhỏ và nhạt màu hơn so với những sợi cơ nhĩkhác Tế bào mô nút xoang không nằm trong các bao xơ riêng biệt, thay vào

đó trong phần lớn các trường hợp, vùng xung quanh nút hình thành những tếbào mô nút được biệt hóa trộn lẫn vào các tế bào cơ tim khác Cấu trúc này cóthể làm thuận lợi cho sự xuất hiện các vùng vào lại trong các trường hợp nhịpnhanh xoang không thích hợp

1.1.2 Tam giác Koch và nút nhĩ thất

Tam giác Koch là một vùng tam giác giới hạn bởi gân Todaro, lá váchvan ba lá và lỗ xoang vành Vùng này có vai trò quan trọng trong điện sinh lý

do nó có chứa nút nhĩ thất Nút nhĩ thất được xác định nằm ở phía trước trênhoặc nằm ở phần đỉnh của tam giác Koch Phần nút đặc nằm ở lớp dưới nộimạc Chiều dài của nút khoảng 3,2 – 6,2mm, chiều rộng khoảng 3,1 – 7,2mm,

dày khoảng 0,3 – 1,2mm[108] Có vài biến thể về vị trí của nút nhĩ thất trongtam giác Koch Trong nghiên cứu của Sanchez-Quintana[93] và cộng sự chothấy có khoảng 82% trường hợp nút nhĩ thất nằm ở mức giữa tam giác Koch,12% trường hợp còn lại nút nhĩ thất nằm gần gốc van ba lá, và có 12% trườnghợp có phần dưới của nút nhĩ thất vươn đến tận miệng xoang vành Ở phíadưới, nút nhĩ thất chia thành hai nhánh vươn về phía trái và phía phải trongphần lớn các trường hợp Khái niệm nút nhĩ thất mở rộng bao gồm các tế bàochuyển tiếp trộn lẫn với những tế bào cơ tim khác Tế bào chuyển tiếp trãirộng từ nút nhĩ thất đến gờ Eustachian, bờ trước trên của lỗ bầu dục và mặtnhĩ trái của vách liên nhĩ Nút nhĩ thất liên tục với bó His tại đỉnh của tamgiác Koch.

Tam giác Koch thường là mục tiêu trong hầu hết các trường hợp điềutrị triệt đốt ở bệnh nhân có nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất Trong thủthuật khảo sát và triệt đốt điện sinh lý, vị trí ghi nhận hoạt động của bó His và

lỗ xoang vành là hai mốc giải phẫu cho vị trí của tam giác Koch và hướng dẫncho vị trí triệt đốt

Hình 1.1: Giải phẫu buồng nhĩ phải

“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011

SVC (Superior vena cava): tĩnh mạch chủ trên, TC (Terminal crest): gờ tận cùng, OF (Oval fossa): lỗ bầu dục,

EV (Eustachian valve): van Eustachian, CS (Coronary sinus): xoang vành, ThV (Thebesian valve): van lỗ xoang vành

Rãnh liên nhĩ

Tiền đình trơn láng van ba lá

Cơ lược

1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TIM

1.2.1 Đặc tính của tế bào tim

Có hai loại tế bào tim bao gồm tế bào cơ tim có đặc tính co rút, đáp ứngvới các kích thích điện học và những tế bào dẫn truyền có các đặc tính quantrọng sau:

- Tính dẫn truyền: Là khả năng dẫn truyền xung động từ vùng này đếnvùng khác

- Tính kích thích: Là khả năng đáp ứng với một kích thích

- Tính tự động: Là khả năng khởi phát một xung động hay kích thích

- Tính nhịp điệu: là đặc tính đều đặn của các khoảng thời gian mà xungđộng được tạo ra

- Tính trơ: là đặc tính không đáp ứng với một kích thích

1.2.2 Hệ thống dẫn truyền bình thường

Xung động xuất phát từ những tế bào dẫn truyền của nút xoang, định vịgần chỗ đổ vào nhĩ phải của tĩnh mạch chủ trên Do nhóm tế bào này tạo raxung động nhanh hơn bất kỳ vị trí nào khác (60 – 100 lần/phút), nên nó là chủnhịp ưu thế nhất của tim Xung động lan truyền đến nhĩ phải, nhĩ trái rồi đếnnút nhĩ thất Do tổ chức bộ nối chung quanh nút nhĩ thất có tự động tính nênnếu nút xoang bị suy yếu, bộ máy nhĩ thất có thể giúp tạo nhịp ở tần số 40 –

60 lần/phút

Dẫn truyền từ nút nhĩ thất tiếp tục đi đến bó His, theo nhánh phải vànhánh trái đến hệ thống His-Purkinje đến hai thất Nếu cả nút xoang và nútnhĩ thất suy yếu, hệ thống His-Purkinje có thể tạo nhịp ở tần số 20 – 40lần/phút

1.2.3 Hệ thống thần kinh tự chủ: giúp điều hoà nhịp tim

Các sợi thần kinh giao cảm: phân bố đến cơ tâm nhĩ và tâm thất, khi bịkích thích sẽ làm gia tăng nhịp tim, dẫn truyền nhĩ thất, sự co bóp cơ tim vàtính kích thích

Các sợi thần kinh phó giao cảm phân bố đến nút xoang, cơ tâm nhĩ vànút nhĩ thất, khi bị kích thích sẽ làm giảm nhịp tim, dẫn truyền nhĩ thất, sự cobóp cơ tim và tính kích thích

1.2.4 Điện sinh lý tế bào cơ tim

Hoạt động điện trong tế bào tuỳ thuộc vào dòng ion Na+ và K+ đingang qua màng tế bào Trong trạng thái nghỉ bình thường, Na+ ở ngoài tếbào nhiều hơn K+ trong tế bào, làm cho điện thế bên trong tế bào âm tươngđối so với bên ngoài Ở trạng thái nghỉ này, điện thế màng được tạo nên doion âm nằm dọc bên trong thành tế bào và ion dương nằm dọc bên ngoàithành tế bào Tế bào sẵn sàng tiếp nhận kích thích Ở nhóm tế bào dẫn truyền,

có sự rò rỉ tự nhiên ion dương ngang qua màng tế bào, làm hạ thấp điện thếmàng dần đến giá trị ngưỡng, lúc đó sự khử cực tự nhiên xảy ra Xung động

sẽ kích thích các tế bào khác làm gia tăng tính thấm của màng tế bào, ion Na+

đi vào trong tế bào, ion K+ đi ra ngoài tế bào gây nên sự mất cân bằng ion Sựthay đổi về phân cực này gây ra một dòng điện lan truyền từ tế bào này đến tếbào khác Quá trình kích thích này gọi là sự khử cực

Sau khi khử cực, tế bào sẽ quay lại trạng thái nghỉ, Na+ được bơm rangoài tế bào, K+ lại đi vào trong tế bào Hiện tượng này gọi là sự tái cực Lúcnày, tế bào lại một lần nữa ở trong trạng thái phân cực và sẵn sàng để tiếpnhận một kích thích khác

1.2.5 Thời gian trơ

Tính trơ của tế bào cơ tim: được chia làm 3 thời kỳ trong chu chuyểntim

Thời gian trơ tuyệt đối: là thời gian mà tế bào cơ tim hoàn toàn khôngđáp ứng với kích thích Hiện tượng này xảy ra trong lúc đang khử cực và khửcực hoàn toàn Thời gian trơ tuyệt đối là cơ chế bảo vệ tim, ngăn ngừa cơ timđáp ứng với tất cả các xung động.

Thời gian trơ tương đối: là thời gian mà tế bào cơ tim có thể đáp ứngvới một kích thích đủ mạnh Hiện tượng này xảy ra trong giai đoạn tái cựcchưa hoàn tất Sự dẫn truyền có thể xảy ra nhưng ở một mức độ chậm hơn vàthường biểu hiện bằng một phức bộ dị dạng Kích thích xảy ra trong thời giantrơ tương đối dễ đưa đến loạn nhịp trầm trọng như nhịp nhanh thất hoặc rungthất Giai đoạn này được xem là giai đoạn dễ kích động, tương ứng với sóng Ttrên điện tâm đồ

Thời gian không trơ: là thời gian khi cơ tim được tái cực hoàn toàn vàsẵn sàng đáp ứng đầy đủ khi nhận một kích thích mới

Thời gian trơ không giống nhau trong tất cả các tế bào cơ tim và có thểthay đổi bởi một số thuốc và tình trạng rối loạn điện giải

1.3 CƠ CHẾ GÂY RỐI LOẠN NHỊP TIM

Do rối loạn hình thành xung động, dẫn truyền xung động hoặc phối hợp1.3.1 Hình thành xung động bất thường

Tự động tính bình thường: Hình thành xung động bất thường do thayđổi tại chỗ của dòng ion ngang qua tế bào

Tự động tính bất thường: điện thế hoạt động của tế bào bị giảm (do rốiloạn điện giải, thiếu máu,…) đưa đến khả năng khử cực tự nhiên ở pha 4tương tự như những tế bào tạo nhịp

Hoạt động khởi kích sớm sau khử cực: xảy ra trong lúc đang tái cực.Hoạt động khởi kích sớm sau khử cực có thể đạt đến điện thế ngưỡng vì sựhoạt hoá của dòng ion đi vào bên trong tế bào chậm và đưa đến kết quả xuấthiện một điện thế hoạt động thứ hai

Hoạt động khởi kích muộn sau khử cực: xảy ra sau khi tái cực hoàn tất.1.3.2 Sự dẫn truyền bất thường, chia làm hai loại

Vòng vào lại cổ điển: có cấu trúc giải phẫu cố định, với đặc tính blốc 1chiều của đường dẫn truyền ban đầu và dẫn truyền chậm ở đường kia, dẫnđến sự quay trở lại của xung động đến đường dẫn truyền ban đầu sau khi nóhồi phục tính trơ

Vòng vào lại ngẫu nhiên: không có đường dẫn truyền giải phẫu cố định.Xung động của vòng vào lại đi vòng quanh một vùng trơ chức năng ở trungtâm (vùng này được duy trì thời kỳ trơ bởi các sóng xung động dẫn truyềnxung quanh) Vòng vào lại được khởi phát bởi một nhịp ngoại lai tạo ra mộtthời kỳ trơ tuyệt đối ở một nơi nào đó trong khi vùng mô kế cận lại dễ bị kíchthích

1.4 CHẨN ĐOÁN CƠN NNKPTT DO VÒNG VÀO LẠI TẠI NÚT NHĨTHẤT

1.4.1 Sinh lý bệnh

Những nghiên cứu cơ sở của thế kỷ trước bởi Gaskell[36], His[47], vàTawara[99] đã tạo nên nền tảng cho những hiểu biết gần đây về giải phẩu vàsinh lý của nút nhĩ-thất Năm 1913, Mines[80] lần đầu tiên mô tả sự tồn tạihai vùng trong hệ thống dẫn truyền biệt hóa với đặc tính dẫn truyền và tái cựckhác nhau Sau đó, Moe và cộng sự[81] đã chứng minh sự tồn tại của haiđường nút nhĩ-thất trong nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT).Đường nhanh (đường β) được chứng minh có thời kỳ trơ dài hơn đường chậm(đường α) Đặc tính khác biệt về điện sinh lý này đã làm dễ dàng cho sự khởiphát và duy trì AVNRT Denes và cộng sự[25] đã lần đầu tiên chứng minh sựhiện diện của hai đường nút nhĩ-thất ở bệnh nhân có và không có AVNRT.Tần suất báo cáo ban đầu (10%) của hai đường nút nhĩ-thất[26] thấp hơn sovới những phát hiện gần đây, có thể do khảo sát điện sinh lý trước đây được

tiến hành với không dùng thuốc an định cho bệnh nhân nên trương lực giaocảm chiếm ưu thế Ngày nay với việc sử dụng thuốc an định, hai đường nútnhĩ-thất được phát hiện ở hầu hết bệnh nhân, thậm chí ở cả những bệnh nhânkhông có AVNRT[44],[71] Hai đường nút nhĩ-thất có thể được phát hiện khi

sử dụng kích thích nhĩ một kích thích với sự gia tăng mức đến sớm Một

“bước nhảy” 50ms của khoảng AH sau một kích thích nhĩ sớm được xem làmột chỉ điểm của sinh lý hai đường nút nhĩ-thất Tuy nhiên, sự thiếu “bướcnhảy” không thể loại trừ sự tồn tại hai đường nút nhĩ-thất Một đường congdẫn truyền liên tục nút nhĩ-thất được thấy ở một nhóm nhỏ của những bệnhnhân có AVNRT[52]

Nếu hai đường nút nhĩ-thất hiện diện ở hầu hết bệnh nhân có và không

có AVNRT, vậy thì cơ chế nào giúp khởi phát cơn nhịp nhanh? Có một lýgiải là đường chậm nút nhĩ-thất có thể chậm hơn ở những bệnh nhân cóAVNRT, được phản ánh bởi “bước nhảy” lớn hơn ở bệnh nhân có AVNRT

Có thể lý giải điều này là do có sự gia tăng collagen ở bộ nối theo tuổi, được

hỗ trợ bởi các nghiên cứu thực nghiệm làm dễ dàng khởi phát cơn AVNRTbằng việc gây tổn thương phần trên nút nhĩ-thất ở chó dẫn đến cản trở dẫntruyền xuôi chiều qua nút nhĩ-thất[70] Một thời gian dẫn truyền dài hơn quađường chậm cho phép sự tái cực của nhánh lên nút nhĩ-thất (đường nhanhhoặc đường chậm nút nhĩ-thất) Khác biệt về giải phẫu có thể quan trọng bởi

vì một lỗ CS lớn hơn thường được thấy ở những bệnh nhân có AVNRT vàđặc tính giải phẫu này làm cho thời gian dẫn truyền qua đường chậm dàihơn[84],[85]

Vẫn còn nhiều tranh cãi về sự tự nhiên và vị trí của hai đường nút thất Một khả năng là những đường này là biểu hiện của sự phân chia dẫntruyền dọc của bản thân nút nhĩ-thất Một quan điểm khác là chúng là biểuhiện của các lối vào khác nhau của nút nhĩ-thất Trước khi có phẫu thật và

nhĩ-triệt đốt qua điện cực, đường chậm và nhanh được tin là một phần của nútnhĩ-thất, biểu hiện bởi những vùng với đặc tính điện sinh lý khác nhau (giốngnhư phân chia dọc) Trong thực tế, một số các thử nghiệm lâm sàng và nghiêncứu thực nghiệm đã đưa ra báo cáo về vị trí bên trong nút của hai đường nútnhĩ thất và vòng vào lại hỗ trợ cho AVNRT[79],[39] Ở một số bệnh nhânAVNRT, một kích thích nhĩ gần nút nhĩ-thất có thể không ảnh hưởng đếnvòng vào lại và không làm gián đoạn cơn nhịp nhanh[39],[82] Phát hiện nàychỉ ra rằng vòng vào lại giới hạn trong nút nhĩ-thất có thể duy trì AVNRT màkhông có sự bao gồm của nhĩ Các mức độ khác nhau của blốc nhĩ-thất trongcơn AVNRT xuất hiện ở đường chung cao cho phép sự liên tục của cơn nhịpnhanh với không có sự hoạt hóa ngược của nhĩ Trong một kiểu tương tự, hệthống His-Purkinjie và thất không là thành phần của vòng vào lại Điều nàyđược chứng minh bởi blốc 2:1 nút nhĩ-thất trong cơn AVNRT Blốc có thểxảy ra ở đoạn gần hoặc xa của bó His Đây là blốc chức năng và xảy ra vớicơn nhịp nhanh có chu kỳ ngắn, nó gặp thời kỳ trơ của hệ His-Purkinjie.

Vị trí khử cực ngược nhĩ sớm nhất qua nút nhĩ-thất có thể xuất hiện ởphần cao hơn hoặc thấp hơn của tam giác Koch, tùy thuộc vào đường nhanhhay chậm của nút được hoạt hóa[98] Những phát hiện này và kết quả củanhững tiếp cận trước (trên) và sau (dưới) nút nhĩ-thất bằng phẫu thuật hoặc điệncực triệt đốt đã dẫn đến kết luận rằng đường nhanh và chậm nút nhĩ-thất có mộtphần ngoài nút và tâm nhĩ cũng có phần có vai trò duy trì AVNRT Tuy nhiên,phần tâm nhĩ bao gồm trong vòng vào lại vẫn còn chưa được xác định

Tawara đã đưa ra những mô tả đầu tiên về nút nhĩ-thất vào năm1906[99], bao gồm phần mở rộng phía sau nút nhĩ-thất vươn tới cả hai vòngvan ba lá và hai lá Gần đây hơn, một nguồn xung động từ nhĩ trái vào nútnhĩ-thất, khởi đầu từ vòng van 2 lá, đã được chứng minh ở con người[40].Nguồn vào nút nhĩ-thất từ nhĩ trái này đại diện cho điện sinh lý của phần phát

triển về phía trái của nút nhĩ-thất Do đó, bên cạnh nguồn vào phía trên(trước) phải và nguồn vào phía dưới của nút nhĩ-thất, vùng vòng van 2 lá cungcấp một nguồn vào độc lập cho sự hoạt hóa bắt nguồn từ nhĩ trái[40] Nhữngngã vào này có khả năng góp phần vào các dạng khác nhau của AVNRT dochúng cung cấp vị trí vào và ra cho vòng vào lại, và nó bao gồm một phầntâm nhĩ[103], hoặc chúng có thể đóng vai một vị trí ra của AVNRT có vòngvào lại bên trong nút[39] Dẫn truyền thất-nhĩ qua đường chậm đã được trìnhbày gây ra khử cực nhĩ sớm nhất tại phía trái của vách liên nhĩ và nó bị triệttiêu khi triệt đốt đường chậm ở nhĩ phải[60].

1.4.2 Chẩn đoán

Ba dạng chính của AVNRT là chậm-nhanh, chậm-chậm và chậm Trên một bệnh nhân có thể xuất hiện một, hai hay cả ba dạng vàonhững thời điểm khác nhau trong lúc khảo sát điện sinh lý Không mộtphương pháp khảo sát điện sinh lý đơn lẻ nào có thể dùng để chẩn đoán cơnAVNRT, việc chẩn đoán dựa trên độ mạnh của các biểu hiện điển hình và sựloại trừ các loại nhịp nhanh khác như: nhanh nhĩ, nhanh bộ nối, và nhịp nhanh

nhanh-do vào lại nhĩ-thất qua đường phụ vùng vách bằng cách sử dụng các phươngpháp kích thích xâm nhập (entrainment maneuver)

Trong kích thích nhĩ tám nhịp, dẫn truyền có bước nhảy từ đườngnhanh qua đường chậm được định nghĩa bằng một sự gia tăng 50ms củakhoảng A2H2 theo sau sự thu ngắn 10ms của khoảng A1A2[64] Một nhịpecho nút nhĩ-thất là chỉ điểm rằng có sự phân tách dọc nút nhĩ thất, cũng đồngnghĩa có sinh lý hai đường nút nhĩ-thất Chẩn đoán của sinh lý hai đường nútnhĩ-thất theo chiều ngược được xác định khi có hiện tượng “bước nhảy” HA

và nhịp echo ngược qua đường chậm xuôi qua đường nhanh nút nhĩ-thất, nócũng có thể xác định được dựa vào sự thay đổi vị trí khử cực ngược nhĩ sớmnhất từ vùng gần His đổi sang vùng đoạn gần CS[98]

Sự khởi phát cơn AVNRT phụ thuộc vào sự đạt được một khoảng AHtối ưu[52], có nghĩa cần một sự dẫn truyền duy nhất qua đường chậm, có thểđạt được bằng kích nhĩ tám nhịp hoặc burst nhĩ gần với chu kỳ Wenckebach.Nếu dẫn truyền xuống qua đường chậm không thể đạt được do thời kỳ trơchiều xuôi của đường nhanh ngắn, một kích nhĩ tám nhịp hai kích thích, mộtburst nhĩ hoặc một kích thất tám nhịp với có hoặc không dùng thuốcisoproterenol có thể cần Nếu dẫn truyền ngược qua đường nhanh không xảy

ra khi kích thất (blốc thất-nhĩ hoặc khử cực ngược nhĩ sớm nhất gần lỗ CS)hoặc thiếu nhịp echo hoặc cơn AVNRT không xảy ra sau khi đã đạt được dẫntruyền xuôi qua đường chậm, nên phối hợp isoproterenol tĩnh mạch[105].Blốc chiều ngược đường nhanh nút nhĩ-thất có thể do cơ chế chạm thương bởiđiện cực thăm dò hoạt động bó His, điều này có thể khắc phục bằng cách dichuyển điện cực về hướng thất

1.4.2.1 AVNRT dạng chậm-nhanh

Dạng điển hình hay dạng chậm-nhanh chiếm khoảng 83% bệnh nhânAVNRT[38]

Điện tim bề mặt trong cơn nhịp nhanh có thể gợi ý chẩn đoán khi sóng

P ngược nằm chồng vào cuối phức bộ QRS, tạo nên hình ảnh giả blốc nhánh

P Nhánh xuống của cơn nhịp nhanh là đường chậm nút nhĩ-thất với khoảng

AH dài hơn 180ms[38] Một thời gian VA ngắn dưới 60ms loại trừ nhịpnhanh do đường phụ ẩn (VA được đo từ đầu QRS điện tim bề mặt đến đầusóng nhĩ sớm nhất trên điện tim trong buồng tim)[52] Tuy nhiên, nhịp nhanhnhĩ với dẫn truyền nhĩ-thất 1:1 qua đường chậm nút nhĩ-thất có thể có khoảng

VA ngắn giống như AVNRT, tuy nhiên liên quan VA trong cơn nhanh nhĩ cóthể thay đổi theo thời gian tùy thuộc vào sự phát nhịp tự động của ổ loạn nhịp.Khởi phát cơn AVNRT thường đạt được nhờ kích nhĩ tám nhịp, kích nhĩnhanh Kích thích giao cảm (Isoproterenol 1 – 4µg/phút) có thể cần thiết

Hiếm hơn, atropine 1-2mg, với hoặc không Isoproterenol là cần thiết cho khởiphát cơn AVNRT Với bất kỳ phương pháp nào, một khi muốn khởi phát cơnAVNRT từ nhĩ thì cần phải blốc chiều xuôi đường nhanh nút nhĩ-thất, với dẫntruyền xuôi qua đường chậm cho phép sự khử cực ngược qua đường nhanhnút nhĩ-thất Ít phổ biến hơn, một kích thất tám nhịp có thể khởi phát đượcAVNRT[38] Khử cực nhĩ gần vị trí ra của đường nhanh nút nhĩ-thất (phíatrên đỉnh tam giác Koch) có thể ghi được bằng các cặp điện cực đặt gần đó.

Vị trí khử cực ngược sớm nhất của nhĩ là yếu tố then chốt để phân biệt giữaAVNRT dạng chậm-nhanh và dạng chậm-chậm do khoảng HA có thể trùnglấp giữa hai dạng này Trong kiểu này, khử cực ngược nhĩ qua đường nhanhkhử cực cả hai mặt trái và phải của vách liên nhĩ, sóng khử cực nhĩ phảikhông thâm nhập được vào tam giác Koch do bị blốc dọc theo gờEustachian[71], tuy nhiên sóng khử cực nhĩ trái, khử cực cơ CS, lan đến lỗ CS

và phía dưới tam giác Koch giữa lỗ CS và vòng van ba lá, sóng khử cực sau

đó đi lên vách liên nhĩ trong tam giác Koch để khử cực đường nhanh và hoànthành vòng vào lại[71] Trong nguyên lý này, nhánh mở rộng dưới phải củanút nhĩ thất chứa đường chậm xuôi chiều, và các sợi bắt ngang gân Todarochứa đường nhanh ngược chiều[71]

Mặc dù AVNRT dạng chậm-nhanh thường biểu hiện khử cực nhĩngược sớm ở vị trí phía sau bó His (còn gọi là khử cực đồng tâm tâm nhĩ), thì

có khoảng 6% bệnh nhân biểu hiện khử cực ngược sớm ở gần CS (còn gọi làkhử cực lệnh tâm tâm nhĩ) do sự kết nối cơ giữa nhĩ trái và CS[49] Đáp ứngsau kích vượt tần số thất là một khảo sát hổ trợ thêm cho chẩn đoán AVNRT.Trong kích thất với khử cực ngược nhĩ, khoảng VA dài hơn 85ms so với VAtrong cơn nhịp nhanh Ngay sau khi dừng chuỗi kích thất trong cơn nhịpnhanh liên tục, kiểu đáp ứng V-A-V có thể được ghi nhận[62] Thêm nữa,khác biệt giữa khoảng sau kích thất với chu kỳ cơn nhịp nhanh (hiệu số PPI-

TCL) là hơn 115ms PPI chính xác có thể cần thiết để dùng cho trường hợpkhoảng AH sau kích thất bị kéo dài giả ( = [PPI – (AH return – AH trongcơn nhịp nhanh) – Chu kỳ cơn nhịp nhanh])[38] Trong một chừng mực nào

đó, cả hai nhĩ và thất có thể phân ly khỏi cơn nhịp nhanh Tuy nhiên, một kíchthích sớm của nhĩ hoặc thất có thể điều chỉnh cơn AVNRT nếu khử cực bóHis bị thay đổi Blốc nhĩ-thất ở vị trí đoạn xa bó His hoặc vị trí giữa His vàđường chung dưới thỉnh thoảng thấy ở đoạn khởi đầu cơn nhịp nhanh Kíchthích thất trễ vào thời kỳ trơ của His sẽ không làm xáo trộn cơn AVNRT,nhưng nếu nó có thể khử cực ngược bó His sẽ kích thích sớm nhĩ và xen vàođược cơn nhịp nhanh

Hình 1.2 Điện tim trong cơn AVNRT dạng chậm-nhanh

A: điện tim bề mặt với sóng P’ nằm sát sau phức bộ QRS tạo hình ảnhgiả blốc nhánh phải B: điện tim trong buồng tim với sóng khử cực thất đitrước sóng khử cực nhĩ, khử cực ngược nhĩ sớm nhất tại vị trí điện cực Hisđầu xa (mũi tên đỏ) HRA(high right atrium) nhĩ cao, CS (coronary sinus)xoang vành, P(proximal) gần, M (mid) giữa, D (distal) xa, RVA (rightventricular apex) mỏm thất phải

“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011”

B A

1.4.2.2 AVNRT dạng chậm-chậm

AVNRT dạng chậm-chậm chiếm 10% bệnh nhân AVNRT[38] Trongdạng vào lại này, đường chậm nút nhĩ-thất đóng vai trò nhánh xuống và mộtđường chậm nút nhĩ-thất khác đóng vai trò nhánh lên Vào lại sử dụng cả haingã vào dưới trái và dưới phải nút nhĩ-thất đã được đề cập đến[71] Điện timtrong cơn nhịp nhanh có thể biểu hiện sóng P âm ở các chuyển đạo dưới vàcác chuyển đạo ngực, đặc biệt vị trí khử cực nhĩ ngược sớm nhất tại đoạn gần

CS Loại loạn nhịp này có thể khởi phát bằng kích nhĩ hoặc thất tám nhịp, vàthường phải phối hợp với Isoproterenol[38] Như đã nói ở trên, mặc dùkhoảng HA trong AVNRT dạng chậm-chậm có dài hơn khoảng HA trong cơnchậm-nhanh nhưng sự chồng lấp của khoảng HA giữa hai dạng này đã đượcghi nhận[71] Vị trí khử cực ngược sớm nhất của nhĩ được xác định là ở nhĩphải, gần với bờ trước lỗ CS hoặc nằm trong CS Vị trí khử cực ngược nhĩsớm nhất gần lỗ CS là biểu hiện đặc trưng cho AVNRT chậm-chậm, chứ

không phải khoảng HA Khoảng HA ngắn cũng xuất hiện và được cho là do

thời gian dẫn truyền quá dài của đường chung dưới Nhiều đường chậm có thểđược chứng minh bằng kích thích nhĩ tám nhịp Đường dẫn truyền nhanh xuôi

và ngược đều không cần thiết cho vòng vào lại ở dạng này nên có thể vắngmặt

Đặc điểm của AVNRT dạng chậm-chậm là sự hiện diện của đườngchung dưới[45] Nói cách khác, có một phần nằm ở đoạn cuối nút nhĩ-thất,không góp phần trong vòng vào lại, nhưng duy trì cơn nhịp nhanh Sự hiệndiện của đường chung dưới được chứng minh bằng so sánh khoảng HA trongcơn nhịp nhanh đo ở vị trí khử cực nhĩ sớm nhất với khoảng HA đo đượctrong lúc kích thích thất với chu kỳ bằng với chu kỳ cơn nhịp nhanh Ở bệnhnhân với AVNRT dạng chậm-chậm, khoảng HA trong lúc kích thích thất (đo

từ cuối sóng His) thì dài hơn khoảng HA trong cơn nhịp nhanh

Như trong dạng chậm-nhanh, kích thích sớm của nhĩ trong chậm-chậmAVNRT chỉ xảy ra sau kích thích thất có khử cực ngược bó His Tuy nhiên,

do sự hiện diện của đường chung dưới, khử cực ngược bó His cần phải đếntrước hơn 15ms trước khi khử cực nhĩ bắt đầu[45] Ngược lại, trong cơn nhịpnhanh do vào lại nhĩ-thất, kích thích thất trễ có thể khử cực ngược nhĩ thậmchí ngay cả khi khử cực ngược của His không thay đổi, miễn là khử cực thấtgần với vị trí khử cực nhĩ sớm nhất Một nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ-thất 1:1 có thể phân biệt được với AVNRT bằng so sánh chuỗi khử cực nhĩtrong cơn nhịp nhanh với chuỗi khữ cực nhĩ ghi được lúc kích thất với chu kỳbằng với chu kỳ cơn nhịp nhanh Nhanh nhĩ có một chuỗi khử cực nhĩ khác sovới chuỗi khử cực nhĩ trong khi kích thất với dẫn truyền nhĩ thất 1:1 và có thểbiểu hiện một đáp ứng V-A-A-V sau kích thích thất[62] Ở bệnh nhân vóiAVNRT với dẫn truyền ngược dài, một hình ảnh giả đáp ứng V-A-A-V có thểxảy ra, gợi ý đến chẩn đoán nhầm của nhanh nhĩ Điều này xảy ra khi khoảng

VA ngược chiều vượt quá khoảng RR khi kích thất và khử cực nhĩ đi trướckhử cực thất trong cơn nhịp nhanh

Hình 1.3 Điện tim bề mặt trong cơn AVNRT dạng chậm-chậm SóngP’ âm ở các chuyển đạo dưới và các chuyển đạo trước ngực (mũi tên đỏ)

“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011”

Hình 1.4 Điện tim trong buồng tim trong cơn AVNRT, với khử cựcngược nhĩ sớm nhất tại vị trí điện cực CS P HRA(high right atrium) nhĩ cao,

CS (coronary sinus) xoang vành, P(proximal) gần, M (mid) giữa, D (distal)

xa, RVA (right ventricular apex) mỏm thất phải

“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011”

1.4.2.3 AVNRT dạng nhanh-chậm

Dạng nhanh-chậm chiếm 7% bệnh nhân AVNRT trong nghiên cứu củatác giả Gonzalez[38] Giống dạng chậm-chậm, vòng vào lại hoàn chỉnh cònchưa được hiểu biết một cách đầy đủ Trong dạng nhanh-chậm, đường nhanhđược cho là nhánh xuống và một hoặc nhiều đường chậm đóng vai trò nhánhlên, với sự thừa nhận rằng dạng loạn nhịp này là sự đảo ngược của dạng điểnhình chậm-nhanh Tuy nhiên, quan điểm đơn giản này bị thách thức bởi quanđiểm cho rằng vào lại nhanh-chậm có thể là biểu hiện của vòng vào lại trongngã vào dưới trái và dưới phải của nút nhĩ-thất nhưng với chiều ngược lại sovới dạng chậm-nhanh[71] Điện tim trong cơn nhịp nhanh có thể biểu hiệnmột khoảng PR ngắn, khoảng PR ngắn hơn RP (nhịp nhanh RP dài) Khoảng

AH ngắn dưới 180ms, với sóng P đảo ở các chuyển đạo dưới Khoảng HA thìdài hơn khoảng AH do dẫn truyền ngược đi qua đường chậm.

Giống như dạng chậm-chậm, AVNRT dạng nhanh-chậm có thể khởiphát bởi kích nhĩ hoặc kích thất tám nhịp, và thường kết hợp Isoproterenol Ởmột số bệnh nhân, AVNRT chỉ có thể khởi phát bằng kích thất tám nhịp[67].Hơn nữa, sự hiện diện của đường chung dưới gây ra một khoảng HA trongcơn nhịp nhanh ngắn hơn khoảng HA trong lúc kích thất[45] Vị trí khử cựcngược nhĩ sớm nhất gần nút CS Với dạng vào lại nút nhĩ-thất có khoảng RPdài, khoảng AH trong lúc kích nhĩ với chu kỳ bằng chu kỳ cơn nhịp nhanh thìdài hơn khoảng AH trong cơn nhịp nhanh trên 40ms, trong vào lại nhĩ-thất thì

sự khác biệt giữa hai khoảng này là 20-40ms, trong nhanh nhĩ khác biệt này íthơn 20ms[75]

Hình 1.5 Điện tim bề mặt trong cơn AVNRT dạng nhanh-chậm Vớisóng P’ âm nằm ở phía trước phức bộ QRS (P’R<RP’) ở các chuyển đạo dưới

và trước ngực

“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011”

Hình 1.6: Điện tim trong buồng tim trong cơn AVNRT dạng chậm Với vị trí khử cực ngược nhĩ sớm nhất tại điện cực CS P HRA(highright atrium) nhĩ cao, CS (coronary sinus) xoang vành, P(proximal) gần, M(mid) giữa, D (distal) xa, RVA (right ventricular apex) mỏm thất phải.

nhanh-“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011”

1.4.2.4 Dạng bên trái

AVNRT dạng bên trái xảy ra dưới 1.5% bệnh nhân triệt đốtAVNRT[71] Không có một gợi ý nào về điện tim bề mặt cũng như điện timtrong buồng tim cho AVNRT dạng bên trái Tương tự, không có sự khác biệt

về biểu hiện lâm sàng giữa bệnh nhân AVNRT dạng bên trái với những bệnhnhân AVNRT các dạng thường gặp khác[61] Kiểu hoạt động thường là kiểucủa AVNRT dạng chậm-nhanh Chẩn đoán được xác định bởi những biểuhiện điện sinh lý phù hợp với AVNRT nhưng với triệt đốt đường chậm thànhcông ở nhĩ trái sau khi thất bại với triệt đốt ở nhĩ phải Sự hiện diện củakhoảng HA ngắn (≤15ms) và sự xuất hiện đáp ứng kép xuôi chiều khi kíchnhĩ thì thĩnh thoảng được ghi nhận ở những bệnh nhân AVNRT dạng bên tráinày[71] Khoảng AH và chu kỳ cơn nhịp nhanh thì ngắn hơn ở bệnh nhânAVNRT dạng bên trái so với AVNRT chậm-nhanh bên phải[61]

1.5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán AVNRT trước hết cần loại trừ các dạng nhịp nhanh do các

cơ chế khác Các dạng này bao gồm: nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất (AVRT),nhanh nhĩ và nhịp nhanh bộ nối AVRT có thể loại trừ bằng khoảng VA trongcơn nhịp nhanh nhỏ hơn 60ms, điền này thường gặp trong AVNRT Mộtngoại lệ của qui tắc này là trong trường hợp AVRT có đường phụ dẫn truyềnchậm, trong dạng này sóng A không liên hệ với sóng V ngay trước nó mà liên

hệ với V thứ hai trước nó Một ngoại lệ khác nữa là trong nhịp nhanh nhĩ dẫntruyền 1:1 trong dạng này sóng A xuất hiện sát sau sóng V của chu chuyểntrước làm ta thấy hình ảnh đoạn VA < 60ms Trong cơn nhịp nhanh, mộtphương pháp mang tính quyết định để xác định cơn này là nhịp nhanh do vàolại AV qua đường phụ là phương pháp xâm nhập (entrainment technique).Một khi hoạt động điện của nhĩ bị rút ngắn mà không có thay đổi chuỗi hoạtđộng điện của nhĩ sau một PVC trong thời kỳ trơ của bó His, thì một AVRTvới vai trò của đường phụ được chẩn đoán chắc chắn, còn nếu có sự thay đổichuỗi hoạt động điện của nhĩ với rút ngắn hoạt động điện của nhĩ thì sự tồn tạiđường phụ vô can (bystander accessory pathway), không góp phần vào cơ chế

cơ nhịp nhanh được xác định Ngược lại nếu không có sự rút ngắn cũng nhưthay đổi của chuỗi hoạt động điện của nhĩ thì loại trừ sự hiện diện của đườngphụ Trong đáp ứng sau kích thích vượt tần số thất, AVRT cũng cho đáp ứngV-A-V tuy nhiên sự khác biệt khoảng VA trong lúc kích thất với VA trongcơn nhịp nhanh là ít hơn 85ms, và hiệu PPI-TCL thì nhỏ hơn 115ms Khoảng

AH dài sau kích thất vượt tần số có thể làm mất hiệu lực của phương phápnày trừ khi được tính theo công thức hiệu chỉnh

Trong nhịp xoang, kích cận His có thể xác định được dẫn truyền ngược

đi qua nút AV hay là đi qua đường phụ trước hoặc giữa vách Kích cận His cóthể thất bại trong việc chứng minh dẫn truyền ngược qua đường phụ nhĩ – thất

ở những vị trí khác Khoảng VA đo trong lúc kích ở vị trí đáy và mỏm củathất phải trong nhịp xoang có thể xác định được sự hiện diện của đường phụnhĩ – thất Trong phương pháp này, khi kích ở đáy thất phải sẽ tạo ra khoảng

VA ngắn hơn khoảng VA khi kích ở vùng mỏm trong trường hợp có hiện diệncủa đường phụ Ngược lại, khi không có đường phụ, dẫn truyền ngược sẽ điqua nút nhĩ – thất và khoảng VA khi kích ở vùng mỏm sẽ ngắn hơn là khikích ở đáy thất phải

Nhịp nhanh nhĩ hiếm khi xuất phát từ những vùng cận nút, nên chuỗihoạt hóa nhĩ trong nhịp nhanh nhĩ có thể giống với chuỗi hoạt hóa nhĩ trongAVNRT Cơn nhịp nhanh có thể được chẩn đoán là cơn nhanh nhĩ khi ta thấy

có sự thay đổi của khoảng HA trong cơn Trong cơn nhịp nhanh kích thíchthất vượt tần số, nếu là AVNRT sau khi dừng kích nhịp kế tiếp sẽ có chu kỳdài hơn so với chu kỳ trong cơn nhịp nhanh do vận tốc dẫn truyền qua đườngchậm bị giảm Tuy nhiên, khoảng HA thì không khác so với khoảng HA trongcơn nhịp nhanh tự nhiên Ngược lại, khoảng HA ở nhịp nhanh nhĩ sau ngưngkích thất thì khác một cách điển hình so với khoảng HA trong cơn nhịpnhanh Sự hiện diện chuỗi hoạt hóa V-A-A-V sau khi ngưng kích thất trongcơn nhịp nhanh gợi ý chẩn đoán nhịp nhanh nhĩ (không phải chẩn đoán chắcchắn) Tuy nhiên, AVNRT dạng chậm – chậm và nhanh – chậm đã được côngnhận là có thể có đáp ứng tương tự như trên sau khi ngưng kích thích thấttrong cơn nhịp nhanh, một khi khoảng VA dài hơn chu kỳ kích thích thất.Nhanh nhĩ có đáp ứng V-A-A-His-V trong khi AVNRT có thể biểu hiện đápứng V-A-His-A-V Ngoài ra, dạng hằng định của nhịp nhanh do vào lại vùngnút (permanent form of junctional reciprocating tachycardia: PJRT) với đặctrưng đường phụ có tính dẫn truyền chậm thường cũng có đáp ứng V-A-A-Vsau kích thích thất, và ta dùng PVC để phân biệt giữa AVNRT và PJRT Hoạthóa nhĩ trong AVNRT dạng nhanh – chậm không bị ảnh hưởng khi PVC

trong thời kỳ trơ của His Ngược lại trong PJRT, hoạt động điện của nhĩ cóthể bị rút ngắn hoặc kéo dài khi PVC không liên quan đến His Đối với nhịpnhanh RP dài, tính hiệu số giữa khoảng AH trong cơn và khoảng AH trongkhi kích thích nhĩ với chu kỳ bằng với chu kỳ cơn có thể phân biệt được:AVNRT (hiệu số khoảng AH >40ms), nhanh nhĩ (<20ms), và nhịp nhanh dovào lại nhĩ thất (>20ms nhưng <40ms)[75].

Phân biệt một AVNRT dạng chậm – nhanh với một nhịp nhanh bộ nốigia tốc thì có thể khó[87] Cả hai dạng này đều có khoảng HA ngắn và hằngđịnh, với khử cực ngược nhĩ sớm nhất ở đỉnh tam giác Koch (vùng đườngnhanh, phía sau tendon of Todaro) Một nhịp nhanh bộ nối tự động có thểđược phân biệt với AVNRT bằng một nhát bóp nhĩ sớm (premature atrialcontraction: PAC) được đánh vào trong hoặc trước thời kỳ trơ của bộ nối[87] Một PAC đánh trong thời kỳ trơ của bộ nối không thể xâm nhập vào ổphát nhịp tự động được nên không làm thay đổi cơn nhịp nhanh trong trườnghợp nhịp nhanh bộ nối Ngược lại, PAC đánh trong thời kỳ trơ của bộ nốitrong trường hợp AVNRT, thì nhịp kế tiếp của cơn nhip nhanh có thể bị rútngắn do PAC có thể dẫn truyền xuống qua đường chậm Trường hợp PACđược đánh trước thời kỳ trơ của bộ nối, thì có thể rút ngắn nhịp kế tiếp củacơn nhịp nhanh bộ nối nhưng có thể chấm dứt cơn của AVNRT do sự triệttiêu xung động khi có sự va chạm giữa sóng dẫn truyền xuôi từ PAC với sóngdẫn truyền ngược qua đường nhanh của cơn AVNRT

1.6 TRIỆT ĐỐT

1.6.1 Dạng chậm-nhanh

Loại bỏ dẫn truyền 1:1 qua đường chậm là mục tiêu cho triệt đốt tất cảcác dạng AVNRT[43],[57],[54] Một khi dẫn truyền đường chậm đã đượcchứng minh và chẩn đoán AVNRT đã được xác định, điện cực triệt đốt đượcđặt dọc theo vòng van ba lá ngay phía trước lỗ CS[54] Góc chiếu chếch trước

phải đặc biệt hữu ích cho định vị điện cực bởi vì nó cho thấy bề mặt tam giácKoch Góc chiếu chếch trước trái nên điều chỉnh sao cho điện cực His vuônggóc với mặt phẳng chiếu Mục tiêu ban đầu của triệt đốt đường chậm là eo mônằm giữa vòng van ba lá và lỗ CS[43],[57],[54] Vùng này tương ứng vớivùng phát triển về phía dưới phải nút nhĩ-thất và là mục tiêu của tiếp cận theohướng dẫn của giải phẫu và điện sinh lý[43],[54].

Tiếp cận qua hướng dẫn giải phẫu

Tiếp cận giải phẫu nhắm vào vùng gần vòng van ba lá ngay bên ngoài

lỗ CS ở vùng cận vách dưới hoặc bên trong đoạn gần CS Những vị trí nàychứa những sợi cơ liên tục với phần phát triển về phía nhĩ phải và trái của nútnhĩ-thất[54] Định vị điện cực được tiến hành tốt nhất trong lúc nhịp xoang dosóng điện tim của nhĩ và thất dễ phân biệt hơn Điện cực triệt đốt nên có đầuđiện cực xa 4mm Chiều dài đoạn uống cong được của điện cực triệt đốt chohiệu quả tốt nhất khi có chiều dài từ 2 -3 inches Sử dụng sheath dài với gốcvách đầu xa nhẹ thường giúp điện cực có thể vươn xa và ổn định Khi sử dụngsheath, điều quan trọng là giữ chiều cong của sheath và điện cực đồng trục vớinhau Điện cực triệt đốt được đẩy vào thất phải, di chuyển xuống dưới sao cho

nó nằm trước lỗ CS, và sau đó rút lui về phía vòng van ba lá cho đến khi cặpđiện cực xa của điện cực triệt đốt ghi được một sóng nhĩ nhỏ và một sóng thấtlớn Xoay cùng chiều kim đồng hồ sẽ di chuyển sheath và điện cực về phíavách Điện tim nhĩ tại vị trí thành công này có thể có nhiều thành phần Tỷ lệA/V ghi được ở cặp điện cực đầu xa điện cực đốt ở nhịp xoang có thể daođộng từ 1:10 đến 1:3

Vị trí triệt đốt hiệu quả đường dẫn truyền chậm thường nhất là ở ngayphía trước hoặc bờ trước lỗ CS[71],[54] Dẫn truyền 1:1 qua đường chậm nútnhĩ-thất được loại bỏ ở vị trí này vào khoảng 95% ở những bệnh nhân cóAVNRT Loại bỏ dẫn truyền qua đường chậm nút nhĩ-thất đôi khi cần phải

đặt điện cực đốt dọc từ phía dưới vòng van ba lá đến lỗ CS Ở một số bệnhnhân, loại bỏ dẫn truyền 1:1 qua đường chậm nút nhĩ-thất cần phải đốt bằngnăng lượng RF trong đoạn gần CS Di chuyển vị trí triệt đốt nhiều hơn về phíađầu có liên quan đến tăng nguy cơ blốc nhĩ-thất.

Ở một số bệnh nhân, mặc dù triệt đốt gần vùng phát triển về phía dướiphải, AVNRT vẫn còn tồn tại, điều này có thể do dẫn truyền đường chậm điqua vùng phát triển dưới trái[71] Điều này có thể đặc biệt đúng cho trườnghợp triệt đốt AVNRT dạng chậm-chậm, có thể biểu hiện như dạng chậm-nhanh hoặc nhanh-chậm sau triệt đốt vùng giữa vòng van ba lá và lỗ CS.Trong những trường hợp này, triệt đốt tại vị trí sâu đến 20mm bên trong CS(mục tiêu là tiếp xúc với phần phát triển về phía trái) có thể cần thiết để ngănngừa tái phát cơn AVNRT[71] Nguy cơ blốc nhĩ-thất liên quan mật thiết với

vị trí đốt RF cao mức nào trong tam giác Koch, ở những bệnh nhân nguy cơcao, vị trí đốt RF không nên cao hơn bờ trên lỗ CS

Hình 1.7: Giải phẫu buồng nhĩ phải vùng xung quanh tam giác Koch

và vị trí triệt đốt đường chậm A: mô phỏng giải phẫu nhĩ phải B: hình ảnhnhĩ phải với các điện cực thăm dò và triệt phá trên máy chụp mạch xóa nền kỹthuật số CS (coronary sinus) xoang vành, RA (right ventricle) thất phải, AB(ablation)

“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011”

Tiếp cận qua hướng dẫn điện sinh lý

Có hai cách tiếp cận điện sinh lý được trình bày bởi Haissaguerre[43]

và Jackman[57] Những tiếp cận này, mặc dù dùng những dạng sóng khử cựckhác nhau, nhưng cả hai đều làm giảm lượng RF sử dụng do xác định đượcthành phần chủ yếu của vòng vào lại Jackman diễn tả một sóng sắc gọn đisau một sóng nhĩ điện thế thấp gần lỗ CS trong lúc nhịp xoang và chỉ ra rằng

đó là sóng đại diện cho sự kết nối nhĩ của đường chậm nút nhĩ-thất[57] Phùhợp với quan điểm này, trong dẫn truyền ngược qua đường chậm nút nhĩ-thất,chuỗi khử cực bị đào ngược và sóng sắc gọn đi trước sóng nhĩ Sóng nàythường được ghi phía trước hoặc ngay bên trong lỗ CS

Sóng đường chậm được diễn tả bởi Haissaguerre thì thường được ghitại vị trí cao hơn một ít so với vị trí được diễn tả bới Jackman[57] SóngHaissaguerre trở nên trễ và biên độ thấp hơn khi kích thích với tần số nhanh,phù hợp với đặc tính của nút nhĩ-thất, nơi mà hai sóng này được ghi thìthường trùng lấp nhau[15] Những sóng này có thể là biểu hiện của sự khửcực các tế bào chuyển tiếp sát nút nhĩ-thất hoặc sự khử cực của phần pháttriển về phía dưới phải của nút nhĩ-thất[15],[99] Bên cạnh đó, những sóngnày có thể biểu hiện ở những cá thể có hoặc không có AVNRT[15]

Hình 1.8: Sóng khử cực đường chậm nút nhĩ thất Sóng khử cực muộn(dấu chấm) đi sau sóng khử cực nhĩ (mũi tên) là sóng khử cực của đườngchậm nút nhĩ thất được ghi tại điểm gần bờ trước của lỗ xoang vành (bảng bêntrái) và bên trong xoang vành (bảng bên phài) HB (His bundle) bó His; RAA(right atrial appendage) tiểu nhĩ phải; RV (right ventricle) thất phải; CS(coronary sinus) xoang vành; MAP (mapping) điện cực đốt.

“Nguồn: Shoei K Stephen Huang, 2011”

Sự sử dụng dòng năng lượng sóng tần số radio

Đầu điện cực lớn hơn hoặc điện cực được làm mát là không cần thiếtbởi vì mô nút nhĩ-thất nằm nông trên bề mặt Trở kháng được theo dõi cẩnthận, năng lượng RF tạm dừng khi xảy ra bất kỳ sự tụt hay gia tăng đột ngộtcủa trở kháng hoặc xuất hiện bất kỳ bằng chứng nào của blốc nhĩ-thất hay thất

nhĩ Vị trí điện cực triệt đốt được theo dõi liên tục bằng chiếu tia Tốt hơn đầutiên nên sử dụng năng lượng thấp (20-30W) để kiểm tra những tác dụng phụkhông mong muốn, như kéo dài khoảng AH Sau 15 giây, năng lượng nênđược tăng dần lên đến 50W, với nhiệt độ mục tiêu là 55-600C trong 30-60giây Năng lượng được giới hạn từ 20-30W khi đốt trong đoạn gần CS[38].

Trong triệt đốt đường chậm nút nhĩ-thất, nhịp bộ nối được kích thích,mặc dù nhịp bộ nối thì không đặc trưng cho loại bỏ thành công AVNRT,nhưng nó thường liên quan đến thành công nhiều hơn là không thànhcông[77] Trong lúc dòng RF được phóng thích, theo dõi sát khoảng AH trongnhịp xoang và dẫn truyền ngược trong lúc nhịp bộ nối Sự phóng thích nănglượng nên ngưng ngay lập tức nếu nhịp bộ nối không thể dẫn truyền ngượcqua đường nhanh để khử cực nhĩ bởi vì đây có thể là biểu hiện của tổn thươngthân đặc nút nhĩ-thất[38] Ở một số ít trường hợp, triệt đốt thành công đườngchậm nút nhĩ-thất có thể đạt được trong khi không có sự xuất hiện nhịp bộ nốitrong lúc triệt đốt, tuy nhiên tình huống hay gặp hơn là triệt đốt thành côngđược báo trước bởi sự xuất hiện nhịp bộ nối và nó thưa dần trong lúc triệtđốt[101] Sau mỗi đợt triệt đốt, kích nhĩ tám nhịp hoặc kích nhĩ nhanh, hoặctiến hành cả hai để xác định đường chậm còn tồn tại hay không và còn khởiphát được cơn AVNRT hay không Nếu những biểu hiện này vẫn tồn tại, nêntiến hành đốt lại ở vị trí khác

Sự vắng mặt của nhịp bộ nối trong lúc triệt đốt bằng năng lượng RF gợi

ý rằng vị trí triệt đốt không hiệu quả, đó là một dấu hiệu để dừng việc triệt đốtnếu nhịp bộ nối không xuất hiện trong vòng 10-15 giây sau khi đã đạt đượcmục tiêu về năng lượng phóng thích[38]

Mặc dù blốc chiều ngược của nhịp bộ nối nên luôn được xem là dấuhiệu tìm ẩn của tổn thương nút nhĩ-thất, có những tình huống mà blốc ngược

chiều xuất hiện mà không liên quan đến tổn thương nút nhĩ-thất Blốc chiềungược có thể được dự đoán sẽ xuất hiện khi đốt AVNRT dạng chậm-chậm ởnhững bệnh nhân vắng mặt dẫn truyền ngược qua đường nhanh Tương tự,một nhịp bộ nối nhanh với chu kỳ lớn hơn tần số dẫn truyền 1:1 qua đườngnhanh có thể biểu hiện blốc chức năng chiều ngược Trong nhiều trường hợp,thời kỳ trơ có hiệu quả của đường nhanh thực sự thu ngắn lại sau đốt đườngchậm[54].

1.6.2 Dạng chậm-chậm và nhanh-chậm:

Triệt đốt AVNRT dạng chậm-chậm và dạng nhanh-chậm nhằm vàomục tiêu là triệt đốt đường chậm nút nhĩ-thất, đây là đường dẫn truyền ngượctrong loại cơn nhịp nhanh này Đường này thì thường khác với đường chậmnút nhĩ thất liên quan đến dẫn truyền xuôi

Triệt đốt được hướng vào vị trí khử cực ngược nhĩ sớm nhất, nó thườngnằm giữa vòng van 3 lá và lỗ CS trong AVNRT nhanh-chậm và dọc mặt trướccủa đoạn gần CS trong dạng chậm-chậm[102] Ở bệnh nhân AVNRT chậm-chậm, được khuyến cáo triệt đốt đường dẫn truyền chậm ở cả hai chiều xuôi

và ngược để ngăn ngừa tái phát của dạng nhanh-chậm và chậm nhanh[71] Dòtìm vị trí và triệt đốt có thể được tiến hành trong lúc nhịp nhanh hoặc trongkhi kích thất để triệt đứt dẫn truyền ngược 1:1 qua đường chậm ở bệnh nhânAVNRT dạng chậm-chậm hoặc nhanh-chậm Do dẫn truyền ngược qua đườngnhanh ở dạng chậm-chậm thì ít gặp, nên vị trí đường chậm dẫn truyền ngượcthường được xác định tại vị trí khử cực ngược nhĩ sớm nhất trong lúc kíchthất Vị trí này thường được tìm thấy ở mặt trước đoạn gần CS Đường nhanhxuôi chiều được triệt đốt bằng cách như trong AVNRT dạng chậm-nhanh[38]

Ban đầu, dò tìm vị trí được tiến hành ở phần thấp của tam giác Koch,giữa lỗ CS và vòng van 3 lá, sau đó là dò tìm vị trí ở đoạn gần của CS Vị trí