Hiệu quả của chườm lạnh kết hợp với thuốc giảm đau so với dùng thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---LÊ HÀ ANH THI HIỆU QUẢ CỦA CHƯỜM LẠNH KẾT HỢP VỚI THUỐC GIẢM ĐAU SO VỚI DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƠN THUẦN SAU PHẪU THUẬT TÁI T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ HÀ ANH THI

HIỆU QUẢ CỦA CHƯỜM LẠNH KẾT HỢP VỚI THUỐC GIẢM ĐAU SO VỚI DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƠN THUẦN SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LÊ HÀ ANH THI

HIỆU QUẢ CỦA CHƯỜM LẠNH KẾT HỢP VỚI THUỐC GIẢM ĐAU SO VỚI DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƠN THUẦN SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS BS BÙI HỒNG THIÊN KHANH

2 GS TS SARA JARRETT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả đưa ra trong luận văn này là trung thực và chưa từngcông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

LÊ HÀ ANH THI

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước 4

1.1.1 Đặt điểm giải phẫu khớp gối 4

1.1.2 Sinh cơ học khớp gối 5

1.1.3 Giải phẫu dây chằng chéo trước 8

1.2 Cơ chế tổn thương 9

1.3 Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng 9

1.3.1 Dấu hiệu Lachman 9

1.3.2 Dấu hiệu ngăn kéo trước 10

1.3.3 Dấu hiệu bán trật xoay 11

1.4 Cận lâm sàng 11

1.5 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước không điều trị hoặc điều trị không đúng cách 12

1.6 Phương pháp điều trị 12

1.7 Các triệu chứng thường gặp sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước 13

1.7.1 Đau sau phẫu thuật 13

1.7.2 Một số triệu chứng khác sau phẫu thuật 16

1.8 Các thuốc và phương pháp hổ trợ điều trị sau phẫu thuật 16

1.8.1 Thuốc giảm đau 16

1.8.2 Các phương pháp hỗ trợ điều trị sau phẫu thuật 19

1.9 Đại cương về phương pháp chườm lạnh 19

1.9.1 Quy trình chườm lạnh 22

1.10 Học thuyết điều dưỡng 25

1.10.1 Học thuyết của Katharine 25

1.10.2 Ứng dụng học thuyết trong việc chăm sóc người bệnh 25

1.10.3 Khung lý thuyết của Katharine Kolcaba 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.3 Ước tính cỡ mẫu 27

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 28

2.2.5 Kế hoạch lấy mẫu 28

2.2.6 Quy trình nghiên cứu 29

2.2.7 Liệt kê và định nghĩa biến số 31

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 33

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.3.2 Phương tiện đánh giá 34

2.3.2.1 Thang điểm lượng giá đau 34

2.3.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 43

2.3.2.6 Kiểm soát sai lệch 43

2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu 45

3.1.1 Phân bố người bệnh theo giới tính 45

3.1.2 Phân bố người bệnh theo dân tộc 46

3.1.3 Phân bố người bệnh theo vùng miền 46

3.1.4 Đặc điểm về trình độ học vấn của người bệnh 47

3.1.5 Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh 47

3.1.6 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 48

3.1.7 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của người bệnh 49

3.2 Đặc điểm tổn thương 49

3.2.1 Phân bố NB theo nguyên nhân chấn thương 49

3.2.2 Cơ chế chấn thương 51

3.2.3 Phân loại chân bị tổn thương 51

3.2.4 Phân loại mức độ tổn thương 52

3.2.5 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật 52

3.2.6 Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật 53

3.3 Kết quả nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp chườm lạnh ở bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật 53

3.3.1 Sự thay đổi điểm đau VAS của 2 nhóm sau phẫu thuật 53

3.3.2 Mối liên quan giữa điểm đau VAS sau điều trị ngày thứ nhất và kết quả chăm sóc giảm đau 54

3.3.3 So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo ngày mổ 55

3.3.4 So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu chườm sau mổ 56

3.3.5 So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm 57

3.3.6 Số lượng dịch dẫn lưu tại khớp gối của hai nhóm 58

3.3.7 Các biến cố bất lợi 58

3.3.8 Mức độ hài lòng của người bệnh nhóm can thiệp 59

3.3.9 Mức độ hài lòng khi nằm viện 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu 61

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 61

4.1.2 Đặc điểm về dân tộc 61

4.1.3 Đặc điểm về vùng miền 61

4.1.4 Đặc điểm về trình độ học vấn 62

4.1.5 Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh 62

4.1.6 Đặc điểm về tuổi 62

4.1.7 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể 63

4.2 Đặc điểm tổn thương 63

4.2.1 Đặc điểm về nguyên nhân tổn thương 63

4.2.2 Đặc điểm về cơ chế chấn thương 64

4.2.3 Đặc điểm về mức độ bệnh 65

4.2.4 Đặc điểm về vị trí tổn thương 65

4.2.5 Thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi phẫu thuật 66

4.2.6 Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật 67

4.3 Kết quả nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp chườm lạnh ở bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật 67

4.3.1 Sự thay đổi điểm đau VAS của 2 nhóm sau phẫu thuật 67

4.3.2 Mối liên quan giữa điểm đau VAS sau điều trị ngày thứ nhất và kết quả chăm sóc giảm đau 70

4.4 So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm theo ngày mổ 71

4.5 So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm 71

4.6 Số lượng dịch dẫn lưu tại khớp gối của 2 nhóm 73

4.7 Một số tác dụng không mong muốn 73

4.8 Mức độ hài lòng của người bệnh nhóm can thiệp 74

4.9 Mức độ hài lòng khi nằm viện 74

KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACL Anterior cruciate ligament Dây chằng chéo trước

NRS Numerical rating scale Thang điểm đau đánh giá sốVRS Verbal rating scale Thang điểm đánh giá đau bằng

lời nóiVAS Visual analogue scale Thang điểm cường độ đau dạng

nhìn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Quy trình chườm lạnh 22

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo giới tính 45

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo dân tộc 46

Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo vùng miền 46

Bảng 3.4 Đặc điểm về trình độ học vấn của người bệnh 47

Bảng 3.5 Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh 47

Bảng 3.6 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.7 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của người bệnh 49

Bảng 3.9 Cơ chế chấn thương 51

Bảng 3.10 Phân loại chân bị tổn thương 51

Bảng 3.11 Phân loại mức độ tổn thương 52

Bảng 3.12 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật 52

Bảng 3.13 Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật 53

Bảng 3.14 Sự thay đổi điểm đau VAS giữa 2 nhóm sau phẫu thuật 53

Bảng 3.15 Kết quả chăm sóc giảm đau theo VAS 54

Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo ngày mổ 55

Bảng 3.17 Sự thay đổi chu vi khớp gối (%)của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu chườm sau mổ 56

Bảng 3.18 So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm 57

Bảng 3.19 Kết quả về số lượng dịch dẫn lưu ở hai nhóm 58

Bảng 3.20 Các biến cố bất lợi 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo giới 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi điểm đau VAS giữa 2 nhóm sau phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.6 Điểm đau VAS ngày đầu sau phẫu thuật của 2 nhóm 55

Biểu đồ 3.7 So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo ngày mổ 56

Biểu đồ 3.8 So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm 57

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 1: Mô hình theo học thuyết điều dưỡng của Kolcaba 26

Sơ đồ 2 1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 30

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1 1 Giải phẫu khớp dây chằng 5

Hình 1 2 Biên độ gập, duỗi khớp gối 6

Hình 1.3 Dấu hiệu Lachman 10

Hình 1.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước (Nguồn internet) 11

Hình 1.5 Đường dẫn truyền cảm giác đau 14

Hình 1.6 Bậc thang dùng thuốc giảm đau theo WHO 18

Hình 1.7 Túi chườm, khăn lót và đá viên 22

Hình 1.8 Chườm lạnh cho người bệnh (các vị trí chườm) 24

Hình 2.1 Thước đo thang điểm đau VAS 35

Hình 2.2 Thước đo tầm vận động khớp gối 39

Hình 2.3 Cách đo tầm vận động khớp gối 40

Hình 2.4 Tập dạng và khép chân, tập gấp duỗi gối và gồng cơ 41

Hình 2.5 Tập nâng chân lên khỏi mặt giường 41

Hình 2.6 Tập vận động chủ động có kháng trở 42

Hình 2.7 Thước dây đo chu vi khớp gối 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển vượt bậc về kinh tếcủa đất nước, người dân quan tâm chơi các môn thể thao hơn cũng như sự pháttriển quá mức của các phương tiện giao thông thì các chấn thương cũng ngàycàng gia tăng Trong đó, các chấn thương về cơ, xương, khớp là những chấnthương thường gặp nhất, đặc biệt là chấn thương khớp gối Theo nghiên cứucủa Huỳnh Hữu Nhân thì chấn thương khớp gối có đứt dây chằng chéo trước là59.6% [17], của tác giả Phạm Quang Vinh là 58.67% [27]

Khi khớp gối bị chấn thương, những thành phần bên trong khớp đều cóthể bị tổn thương như: gãy xương, trật khớp, đứt dây chằng, rách sụn chêm,bong điểm bám dây chằng Chỉ cần một trong những cấu trúc này bị thươngtổn, là có thể gây ra sự mất cân bằng về cấu trúc cơ sinh học của khớp gối từ

đó làm ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp gối [18] Tổn thương dâychằng gối ngày nay rất phổ biến, được coi là có tính chất dịch tễ học, thườnggặp trong tai nạn giao thông, thể thao, tai nạn sinh hoạt và lao động Trong cácthành phần của khớp gối thì đứt dây chằng chéo trước (ACL) là thương tổnthường gặp nhất Thương tổn này nếu không được điều trị hoặc phương phápđiều trị không phù hợp thường để lại di chứng mất vững nặng nề ảnh hưởngđến hoạt động của người bệnh Điều trị tổn thương dây chằng nhằm mục đíchkhôi phục sự ổn định về giải phẫu, phục hồi chức năng của khớp gối từ đó cảithiện chất lượng cuộc sống của người bệnh Hiện nay, phẫu thuật nội soi tái tạodây chằng chéo trước đã trở nên phổ biến, đây là phẫu thuật ít xâm lấn manglại hệu quả cao trong điều trị [61], [11] Sau phẫu thuật, việc giảm đau chongười bệnh luôn được đặt lên hàng đầu, cùng với đó là vấn đề giảm sưng nề vàcải thiện tầm vận động cũng rất cần quan tâm Giảm đau, giảm sưng sau mổthường có rất nhiều phương pháp, phổ biến nhất vẫn là dùng thuốc vì nó có tác

dụng nhanh, mạnh, kéo dài [3] Tuy nhiên, các thuốc ít nhiều có tác dụng khôngmong muốn với chỉ định chặt chẽ, vì thế đã có những nghiên cứu áp dụngphương pháp chườm lạnh cho người bệnh sau mổ khớp gối cũng có tác dụngtrong việc giảm đau, giảm sưng, cải thiện tầm vận động của khớp gối một cáchđáng kể [15], [59], [60], [50].

Phương pháp chườm lạnh là phương pháp điều trị truyền thống, giá cảphải chăng, dễ thực hiện và được áp dụng rộng rãi cho các chấn thương cơxương khớp, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương mô mềm cấp tính Gầnđây, tại Việt Nam tác giả Tôn Nữ Diễm Lynh và Bùi Hồng Thiên Khanh đã sosánh hiệu quả của phương pháp chườm lạnh bằng túi đá và gel lạnh trên bệnhnhân thay khớp gối và đã ghi nhận được kết quả khả quan [15] Mục đích củaphương pháp này là giúp nhanh chóng phục hồi chức năng khớp, giảm thời giannằm viện và đem lại sự hài lòng cho người bệnh [50], [53] Liệu pháp chườmlạnh thường được sử dụng rộng rãi sau chấn thương cấp hoặc sau phẫu thuậtkhớp gối và được xem như phương pháp điều trị giảm nhẹ [49], [59] Một sốnghiên cứu trên thế giới đã chứng minh chườm lạnh có tác dụng giảm đau dolàm giảm nhiệt độ và co mạch tại chỗ [59], giảm dẫn truyền thần kinh và giảm

co thắt cơ [50] Bên cạnh đó, chườm lạnh còn có tác dụng giảm phù nề, tăngtầm vận động khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối, tái tạo dây chằng khớpgối [52], [58] Nhận thấy tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu tác dụngcủa phương pháp chườm lạnh trên bệnh nhân sau mổ nội soi tái tạo dây chằngchéo trước và để góp phần cho việc chăm sóc, điều trị phẫu thuật tái tạo dây

chằng chéo trước đạt kết quả tốt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu

quả của chườm lạnh kết hợp với thuốc giảm đau so với dùng thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước”.

Với các mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát

So sánh hiệu quả của phương pháp chườm lạnh kết hợp với dùng thuốcgiảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéotrước

Mục tiêu cụ thể

1 So sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp chườm lạnh kết hợp vớidùng thuốc giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dâychằng chéo trước

2 So sánh biên độ vận động khớp gối của phương pháp chườm lạnh kếthợp với dùng thuốc giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật táitạo dây chằng chéo trước

3 Đánh giá một số biến cố bất lợi và mức độ hài lòng của phương phápchườm lạnh trên người bệnh sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

1.1.1 Đặt điểm giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp lớn, phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp: khớp thứ nhấtgiữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu; khớp thứ hai giữa xươngđùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng

Phương tiện nối khớp bao gồm: bao khớp gối mỏng, về phía xương đùibao khớp bám trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu Về phíaxương chày bao khớp bám ở phía dưới hai diện khớp Phía trước khớp, baokhớp bám vào các bờ của xương bánh chè và được gân bánh chè đến tăngcường Phía ngoài, bao khớp bám và sụn chêm

Giữ vững chắc cho khớp gối, có bốn hệ thống dây chằng Thứ nhất làdây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài.Thứ hai là dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo, dây chằng kheo cung.Thứ ba là dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và bên mác Cuối cùng làdây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau(DCCS) [22] Trong đó, dây chằng bên chày và dây chằng bên mác rất chắc,chúng đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hayvào trong Trong khi đó, DCCT và DCCS bắt chéo nhau thành hình chữ X,ngoài ra dây chằng chéo trước còn bắt chéo dây chằng bên mác và dây chằngchéo sau bắt chéo dây chằng bên chày Hai dây chằng chéo này cũng rất chắcchắn và đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp gối khỏi trật ở chiềutrước sau Vì thế, nếu đứt một trong hai dây chằng này, khám khớp gối ta sẽ códấu hiệu ngăn kéo

Các tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, còn gọi là sụn chêm, nằm ở giữahai bề mặt của mâm chày và lồi cầu xương đùi, nó như một lớp đệm lót ngăn

cách giữa các thành phần này Sụn chêm có tác dụng giảm lực tác động lênsụn khớp, tăng sức chịu lực của bề mặt khớp, tạo nên độ vững chắc trongquá trình hoạt động của khớp, nhất là khi bị tỳ nén Ngoài ra, sụn chêm còn

có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử động đột ngột, bất thườngcủa khớp [22]

Hình 1 1 Giải phẫu khớp dây chằng

(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr 479)

1.1.2 Sinh cơ học khớp gối

1.1.2.1 Tầm hoạt động khớp

Khớp gối cử động chủ yếu là gấp và duỗi Còn các cử động xoay ngoài,xoay trong, dạng và khép rất ít Chỉ khi gối gấp nhẹ 300 lúc đó dây chằng bênchùng lại Khi gối gập ≥900 thì chuyển động của khớp trên mặt phẳng trán lànhỏ nhất Ở mỗi tư thế di chuyển khác nhau, khớp gối cũng có tầm hoạt động

khác nhau để phù hợp với các tư thế vận động như: khi đi trên mặt phẳng khớpgối chỉ cần gập khoảng 600 nhưng khi đi trên cầu thang khớp gối cần phải gậpkhoảng 800, xuống cầu thang gối phải gập được 900, ngồi cột dây giày gối phảigập 1100. [20].

Hình 1 2 Biên độ gập, duỗi khớp gối

Nguồn: Nikki JenKins (2011): “Physial Examination and health Assessment”

Biên độ gập và duỗi khớp gối của người Việt Nam bình thường (tác giả

1.1.2.2 Sinh cơ học

Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo một trục cơ học từtâm chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến giữathân xương sên, từ đó tỏa ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn Khi đi(lúc một chân co lên, một chân đứng chịu) ở khớp gối chịu sức nặng đè lênmâm chày thay đổi tùy theo chuyển động, có khi lên gấp 3 lần trọng lượng cơthể trên mâm chày có diện tích là 18-20cm2 (khoảng 8-10kg/cm2) Khi gối duỗi,lực kéo cơ tứ đầu đùi hơi lệch lên trên và ra ngoài qua xương bánh chè và tiếptheo hướng thẳng xuống lồi củ chày Xương bánh chè có tác dụng phân bố đềulực ép lên đầu dưới xương đùi, khi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ ròngrọc xương đùi vào xương bánh chè gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể Xương bánhchè còn làm tăng lực duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển độngcủa khớp gối [21]

Khớp gối được vững chắc và hoạt động theo một thể thống nhất về cơsinh học là nhờ các yếu tố giữ vững sau:

Yếu tố giữ vững khớp tĩnh

Hệ thống bao khớp và dây chằng

Trong khi, bao khớp nối liền đầu dưới xương đùi và xương chày Có những nơi

bao khớp dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên Còn hệ thống dây

chằng bên trong và bên ngoài có chức năng giữ vững dạng và khép của khớp

gối Hệ thống DCCT và DCCS giữ vững chuyển động lăn trượt và xoay của lồi

cầu trên mâm chày

Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài: là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt nằmgiữa hai mặt khớp chày và đùi Chúng giữ vững khớp nhờ tăng diện tích tiếpxúc với chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực

Yếu tố giữ vững khớp động

Bao gồm các nhóm cơ bám phía trước và sau bao bọc quanh gối Nhóm

cơ phía trước gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa, rộng ngoài (cơ tứ đầu

đùi) giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng Nhóm cơ bên ngoài gồm: cơ nhịđầu, dải chậu chày và cơ khoeo Dải chậu chày liên tục phía trên với cơ căngcân đùi và bám phía dưới vào lồi củ chày giữ vững bên ngoài khi gối gấp 300.Gân cơ khoeo cùng gân nhị đầu giữ vững góc sau ngoài Nhóm cơ bên tronggồm: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều bám tận vào mặt trướctrong đầu trên xương chày Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi (gồm hai đầu trong

và ngoài) giúp giữ vững phía sau và hai bên gối

1.1.3 Giải phẫu dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước gồm hai bó chính: là bó trước trong và bó saungoài, cuộn xoắn vào nhau, trải dài từ phía trước hai gai chày lên đến mặt sautrong của lồi cầu ngoài xương đùi Chiều dài DCCT từ 31-38mm và đường kính

từ 10-12mm [28] Hai bó tạo nên DCCT có độ căng dãn khác nhau tùy theo cửđộng gập duỗi của khớp gối Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối duỗi 00 và

bó sau ngoài sau căng khi gối gập 900 trong phẫu thuật DCCT, kỹ thuật tái tạomột bó các tác giả cố gắng phục hồi bó sợi căng khi gối duỗi Mạch máu cungcấp cho DCCT xuất phát từ động mạch (ĐM) gối giữa đi lên vào mạch mạc baophủ nuôi dưỡng DCCT Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày,

có các nhánh của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vậnđộng tự động theo cơ chế thụ cảm, tận cùng có các thụ thể cảm giác bản thểgiúp DCCT thích nghi nhanh phối hợp cùng các cơ xung quanh gối giữ vữngkhớp gối khi vận động Những thụ thể này chuyển về hệ thần kinh trung ương,thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng vận động và tư thế khớp, các sợi cảm giáccủa DCCT thì không hằng định Do đó, đã giải thích ngay lúc bị đứt DCCTkhông đau nhiều nhưng sau đó đau là do tràn máu trong khớp và viêm khớp sauchấn thương các thụ thể này sẽ giảm đi rất nhiều khi bị tràn dịch ổ khớp haybất động lâu[21],[14]

Theo Noyes: khi đo trên xác, sức chịu đựng tối đa của đây chằng chéo là

1750 N ±269, độ chắc là 182 ± 33 N/mm, lực tác động trên DCCT còn nguyênvẹn ở người trưởng thành khi hoạt động là 454 N và ở người trẻ chắc hơn ngườigià [29] Như vậy DCCT là một yếu tố góp phần giữ vững tĩnh và đóng vai tròquan trọng trong chức năng vận động khớp gối Vì vậy, khi bị đứt hay bongđiểm bám của DCCT, cần được điều trị phục hồi phẫu thuật DCCT, để đảmbảo sự vững chắc của khớp gối

1.2 Cơ chế tổn thương

Khi chịu một lực lớn hoặc một lực bất thường, gối có xu hướng xảy rabán trật khớp Duỗi quá mức khi một lực tác động vào mặt trước khớp gối trongkhi tình trạng gối đang duỗi tối đa, nếu lực này đủ mạnh bao khớp sẽ căng dãn

và rách, nếu lực tiếp tục phát triển DCCT sẽ bị rách hoặc bong nơi bám DCCTtại xương chày Ngoài ra còn có các cơ chế khác như quá gập, quá xoay tổnthương DCCT thường do lực gây duỗi quá mức khớp gối [14]

1.3 Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng

1.3.1 Dấu hiệu Lachman

Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập nhẹ 10-300, thầy thuốc đứng cùng bênchân được khám, một tay nắm giữ 1/3 dưới đùi và tay kia nắm giữ 1/3 trên cẳngchân, dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước để tìm sự di chuyển bất thường ratrước của mâm chày so với lồi cầu đùi và so với bên lành Quy ước là dấu hiệuLachman dương tính (+), ngược lại nếu không có sự di chuyển của mâm chày

là dấu Lachman âm tính (-) hay bình thường

Dựa trên mức độ trượt của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, dấu hiệuLachman được chia làm 3 độ:

Độ I: trượt từ 3-5mm

Độ II: trượt 6-10mm

Độ III: trượt >10mm [19]

Hình 1.3 Dấu hiệu Lachman

Nguồn: Andrew Pickle M.D, Practical orthopaedic sports medicine and arthroscopy, pp 577-601.

1.3.2 Dấu hiệu ngăn kéo trước

Bệnh nhân nằm ngửa gối gập 900, bàn chân nằm trên mặt giường khámhoàn toàn thì giãn cơ, thầy thuốc ngồi đè lên mu chân người bệnh để cố định,thầy thuốc hai tay nắm vào 1/3 trên cẳng chân kéo nhẹ nhàng mâm chày ratrước và ghi nhận mức độ di chuyển bất thường mâm chày ra trước nhiều hơn

so với bên lành và được gọi là dấu hiệu ngăn kéo trước (+) Thực hiện 3 tư thế:cẳng chân trung tính, xoay ngoài và xoay trong Phân thành 4 độ: độ 0 (-) trượt

≤ 2mm, độ 1 (+): 3-5mm, độ 2 (+): 6-10mm, độ 3(+)>10mm

Hình 1.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước (Nguồn internet)

1.3.3 Dấu hiệu bán trật xoay

Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc đứng cùng bên chân được khám, dùngmột tay nắm 1/3 trên ngoài cẳng chân, tay kia đỡ bàn chân sao cho gối ở tư thếduỗi, dạng và xoay trong cẳng chân cho gối gập từ từ khoảng 20-300 và xoayngoài bàn chân, lúc đó sẽ có cảm giác bán trật khớp gối, tức sự di chuyển rangoài của mâm chày so với lồi cầu Sau đó, tiếp tục gập khớp gối thêm 400,khớp tự nắn lại được như vị trí ban đầu, dấu hiệu này gọi là bán trật xoay dươngtính (+) [44]

1.4 Cận lâm sàng

Trên phim X-quang thẳng, nghiêng có thể phát hiện các tổn thương kèmtheo như gãy xương, bong nơi bám dây chằng Còn trên phim X-quang gốinghiêng tư thế động: dấu Lachman tư thế gối co 200 và ngăn kéo trước, ngănkéo sau tư thế gối co 900 cũng thường được chụp trước mổ

Hiện nay, chụp cộng hưởng từ (MRI) là khá phổ biến và có độ chính xáccao để chẩn đoán các tổn thương phần mềm trong khớp như: đứt DCCT, DCCS,rách sụn chêm…

Ngoài ra, nội soi cũng được dùng (khi người bệnh được gây tê trước khiphẫu thuật) để kiểm tra, đánh giá lại các thương tổn để chẩn đoán xác định và

1.6 Phương pháp điều trị

Hiện nay, có hai phương pháp điều trị là nội khoa và ngoại khoa Điềutrị nội khoa được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần DCCT và khớpgối còn vững hay gối sưng nề, những người không hoạt động thể lực mạnh,những người già tình trạng sức khỏe không cho phép Những trường hợp nàyđược điều trị chủ yếu bằng thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ kết hợp bóbột, đeo nẹp cố định

Các trường hợp đứt DCCT khác được chỉ định phẫu thuật Năm 1918,

Kenji Takagi áp dụng nội soi khớp gối bằng ống soi bàng quang [10].

Năm 1955, Watanabe thực hiện thành công phẫu thuật nội soi khớp gối.Trong thập niên 60, nhờ sự phát triển của dây cáp quang dẫn truyền ánhsáng và ống kính nội soi khớp, đã được các phẫu thuật viên nổi tiếng như Ward

Cassells, Richard O, Connor, Robert Jackson ứng dụng trong nội soi khớp

gối [10].

Năm 1974, Hội nội soi khớp gối quốc tế được thành lập, do bác sĩ

Watanabe làm chủ tịch hội [39].

Năm 1981, Hội nội soi khớp gối khu vực Bắc Mỹ được thành lập

Năm 1985, tạp chí nội soi khớp gối quốc tế được xuất bản định kỳ hàng

tháng [39].

1.7 Các triệu chứng thường gặp sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

1.7.1 Đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật luôn là mối quan tâm hàng đầu của người bệnh cũngnhư các bác sĩ trước bất kỳ cuộc phẫu thuật nào Theo hiệp hội quốc tế nghiêncứu về đau định nghĩa cảm giác đau: “Đau là một cảm giác và cảm xúc khóchịu gây ra do các thương tổn hiện có ở mô hay tiềm tàng hoặc được mô tả lại”

[25] Đau làm tăng tiêu thụ oxy trong mô, gây tăng tiết cathecholamin gây tăng

huyết áp, đau cũng làm rối loạn giấc ngủ Đó là một cảm giác khó chịu đượctruyền đến não bởi các tế bào thần kinh cảm giác Sự khó chịu báo hiệu tổnthương thực tế hoặc tiềm ẩn cho cơ thể Các con đường đau hình thành một hệthống phức tạp, năng động, cảm giác, nhận thức và hành vi, được phát triển đểphát hiện, tích hợp và phối hợp phản ứng bảo vệ đối với các kích thích độc hạiđến đe dọa tổn thương mô hoặc tổn thương đến dây thần kinh tự động, dẫn đến

rối loạn tinh thần hoặc tâm tính của người bệnh [25] Mức độ đau sau phẫu

thuật phụ thuộc vào vị trí, tính chất phẫu thuật, phương pháp vô cảm, ngưỡngđau của người bệnh Bên cạnh đó, các vấn đề về tâm sinh lý, tuổi, giới, trình độvăn hóa, nghề nghiệp cũng ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật Đau sau phẫuthuật có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự phục hồi của người bệnh

Hình 1.5 Đường dẫn truyền cảm giác đauNguồn: trích dẫn từ www.painclinic.co.inĐáp ứng của cơ thể với phẫu thuật và đau là một quá trình phức tạp vớinhiều cơ chế cho đến nay vẫn chưa rõ ràng Tuy nhiên, nhiều tác giả thống nhất

về sự ảnh hưởng của đau lên các cơ quan trong cơ thể Trên hệ giao cảm, đaukhông được kiểm soát có thể dẫn đến hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, từ đó gây

ra hàng loạt đáp ứng sinh lý bệnh có thể dẫn đến các biến chứng sau phẫu thuật.Tổn thương mô, các xung động đau gây kích thích các tế bào giao cảm ở vùngdưới đồi và các tế bào thần kinh trước hạch ở sừng trước bên của tủy sống.Những tế bào này giải phóng catecholamin và gây ra các đáp ứng như tăng cobóp và tần số tim, tăng sức cản mạch máu goại vi và tái phân bố dòng máu từ

mô ngoại vi các tạng đến tim và não tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ và thiếu

máu cơ cơ tim [54] Với hệ thần kinh nội tiết thì quá trình dẫn truyền các kích

thích đau từ ngoại vi đến hệ tần kinh trung ương gây ra các đáp ứng thần kinh

nội tiết là sự kết hợp giữa các chất gây viêm tại chỗ (như các cytokin,prostaglandin, leukotrien, yếu tố gây hoại tử u) và các chất trung gian toàn thâncủa đáp ứng thần kinh nội tiết Các đáp ứng này liên quan đến tương tác giữatrục dưới đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận và giao cảm thượng thận từ đó làmtăng bài tiết các hocmone dị hóa như glucagon, hocmone tăng trưởng,catecholamin và ức chế các chất trung gian hoá học của quá trình dị hóa như

insulin và testosterone [54], [57], [47] làm chậm quá trình lành sẹo và tăng nguy

cơ nhiễm trùng vết mổ

Trong khi đó, đau làm rối loạn hô hấp, tỉ lệ tai biến và tử vong sau chấnthương và phẫu thuật lớn có liên quan chặt chẽ đến những rối loạn tại hệ hôhấp Ở giai đoạn sau mổ, chức năng hô hấp bị suy giảm rõ rệt, đặc biệt là vớiphẫu thuật bụng và ngực Ảnh hưởng lên hệ thống mạch máu: giảm nồng độcác chất chống đông tự nhiên và tăng nồng độ các chất tiền đông máu, ức chếquá trình tiêu sợi huyết, tăng phản ứng tiểu cầu và độ nhớt của huyết tương lànhững yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ các biến chứng liên quan đến tình trạngtăng đông máu như thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim.Đau cũng ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa, bằng cách hoạt hóa các thụ thể đau cóthể gây ức chế phản xạ tủy tại hệ thống tiêu hóa và làm chậm sự trở lại nhuđộng ruột Tác dụng của đau trên hệ thần kinh trung ương cũng được ghi nhận,khi tín hiệu đau đi vào gây ảnh hưởng đến tất cả các mức của hệ thống thầnkinh trung ương dẫn đến những thay đổi về hóa thần kinh và giải phẫu thầnkinh Đáp ứng tại trung tâm cao hơn ở vỏ não và hệ limbic có thể điều phốimức độ cảm thụ về đau hoặc làm nặng thêm các rối loạn xúc cảm gây lo lắng,trầm cảm và các hành vi gây đau mạn tính khác Đau nhiều, mất ngủ và cácthay đổi hành vi có thể làm suy giảm tinh thần và khả năng tham gia hoạt động

phục hồi sau phẫu thuật [46].

1.7.2 Một số triệu chứng khác sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, vùng vết mổ xuất hiện sưng nề do tổn thương từ trướckết hợp với các thủ thuật trong quá trình phẫu thuật Nhẹ là rỉ ít dịch viêm, cònnặng thì có thể gây tràn dịch, tràn máu khớp gối, đây là nguyên nhân góp phầnlàm cho triệu chứng đau càng tăng Sau phẫu thuật, người bệnh được bất động

sẽ ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng vận động, tăng nguy cơ thuyên tắc

mạch, teo cơ, loét tỳ đè D C Mac Auley (2001)[34] Tiếp đến là khâu vô trùng

trong quá trình phẫu thuật đến chăm sóc vết mổ, nếu làm không tốt sẽ dẫn đếnnhiễm trùng vết mổ, ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh và kéo dài thờigian nằm viện

1.8 Các thuốc và phương pháp hổ trợ điều trị sau phẫu thuật

1.8.1 Thuốc giảm đau

Có nhiều phương thức giảm đau cho bệnh nhân sau mổ, đó là đơn hoặc

đa mô thức Việc giảm đau còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc cũngnhư đáp ứng của từng người bệnh

Về thuốc nhóm chống viêm không steroid (non-steroidal

anti-inflammatory drug, viết tắt là NSAID) là loại thuốc có tác dụng hạ sốt, giảm

đau, chống viêm không có cấu trúc steroids thông qua cơ chế ức chế enzymcyclooxygenase COX (đặc biệt trên COX-2), giảm tổng hợp các prostaglandinggây viêm và đau Là thuốc giảm đau, nhưng khác với các thuốc opioids,NSAIDs là thuốc giảm đau ngoại vi và không có tác dụng gây nghiện Nhữngthuốc tiêu biểu của nhóm này gồm có aspirin, ibuprofen, diclofenac vànaproxen [12] Tuy nhiên khi sử dụng thuốc NSAID có các tác dụng phụ do ứcchế tổng hợp PG như rối loạn dạ dày ruột Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra PG(đặc biệt là PGE2), có tác dụng làm tăng tạo chất nhày và có thể là cả kích thíchphân bào để thay thế các tế bào bị phá hủy Như vậy, vai trò của PGE là để bảo

vệ niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc NSAID với mức độ khác nhau ức chế COX

làm giảm tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HCl và pepsin của dịch vị gây tổnthương cho niêm mạc khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu Ngoài ra các NSAID còntác động trực tiếp hủy hoại các tế bào biểu mô tiêu hóa do phần lớn chúng đều

là những axít Các NSAID còn ức chế enzym COX-1 được cho là nguyên nhândẫn đến phản ứng có hại trên dạ dày, thận và tiểu cầu Phản ứng có hại trên tiêuhóa còn do bản chất của thuốc gây kích ứng niêm mạc tiêu hóa, sự phân chiacủa tế bào biểu mô đường tiêu hóa làm thay đổi lưu lượng máu tới các cơ quantiêu hóa, làm giảm thiểu các lớp chất cung cấp năng lượng trong các tế bàoniêm mạc và hoạt hóa men 5-lipoxygenase làm tăng các Leukotrien (là chất gâyhủy hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu hóa) gây thủng ổ loét Vì vậy, phải uốngthuốc vào lúc no và không dùng thuốc cho những người có tiền sử loét dạ dàyhành tá tràng [1, 2], [12] Khi người bệnh sau mổ đau nhiều hơn thì có thể dùngcác thuốc giảm đau opioid chủ yếu gồm codein và tramadol thích hợp điều trịcác cơn đau cường độ trung bình Thuốc thường kết hợp với một số thuốc giảmđau ngoại biên Như Paracetamol là một trong những thuốc giảm đau khôngthuốc phiện được sử dụng phổ biến Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt

và hầu như không có tính chất kháng viêm Thậm chí các thuốc giảm đau opioidmạnh gồm các thuốc morphin, pethidin, fentanyl cũng được dùng điều trị cáccơn đau nghiêm trọng, dữ dội

Thuốc giảm sưng phù nề như Alphachymotrypsin là thuốc chống sưngphù nề và kháng viêm, tụ máu và phù nề trong các tình trạng như áp-xe hoặc lởloét, chấn thương hay hậu phẫu, viêm tuyến vú, viêm mũi hoặc viêm tinh hoàn,phẫu thuật hoặc thương tích chấn thương Bên cạnh đó, Alphachymotrypsincòn giúp làm giảm bài tiết hô hấp trên, giúp làm lỏng các dịch tiết đường hôhấp trên trong các triệu chứng bệnh lý như viêm xoang, hen phế quản, các bệnh

lý về phổi Việc sử dụng thuốc kháng viêm, giảm đau cho người bệnh đã đượcWHO hướng dẫn khá cụ thể và được minh họa bằng sơ đồ dưới đây

Hình 1.6 Bậc thang dùng thuốc giảm đau theo WHO

Nguồn: (WHO: 1996)

Tại khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố HồChí Minh cũng đã sử dụng phác đồ điều trị giảm đau theo WHO, khi sử dụngcác thuốc giảm đau thông thường như Paracetamol, Voltaren, Celeblex chongười bệnh sau mổ Một số người bệnh sau khi dùng thuốc giảm đau thôngthường không hiệu quả đã được chỉ định sử dụng thuốc giảm đau mạnh hơnnhư Diazepam, Tramadol…Tuy nhiên chúng tôi ghi nhận không có người bệnhnào được chỉ định các thuốc như Fantanyl, Dolargan sau mổ Về liều lượngthuốc được sử dụng như sau:

- Paracetamol 1g x 3 chai (Truyền tĩnh mạch)

- Celebrex 0,2g x 2 viên (Uống)

- Voltaren 75mg x 2 viên (Uống)

- Diazepam 5mg x 1 viên (Uống 21 giờ)

- Tramadol 0,1g x 2 ống (Tiêm bắp)

1.8.2 Các phương pháp hỗ trợ điều trị sau phẫu thuật

- Sử dụng băng thun quấn áp lực cho người bệnh

- Bất động nẹp Zimmer, kê chân mổ với gối mềm

- Vận động xoay trở người bệnh thường xuyên

- Tập hít thở sâu hổ trợ

- Chườm lạnh sau mổ

- Tập vật lý trị liệu

- Đánh giá mức độ đau bằng thang đo

1.9 Đại cương về phương pháp chườm lạnh

Đã từ rất lâu, từ 400 năm trước Công nguyên, Hippocrates đã nói về việc

sử dụng đá hoặc tuyết để giảm sự hình thành của phù nề và giảm đau [30] Ngàynay, chườm lạnh hay còn gọi là liệu pháp áp lạnh, được sử dụng rộng rãi vàđược coi là phương pháp điều trị chính trong nhiều trường hợp chấn thương Đểchứng minh tác dụng của phương pháp này, nhiều thực nghiệm đã được tiếnhành và mặc dù nhiều nghiên cứu đã tập trung vào chủ đề này, xong một số câuhỏi và tranh cãi vẫn còn về tác dụng của nó Đặc biệt, sự tranh cãi tập trungxung quanh cách thức ứng dụng tốt nhất của phương pháp này [49]

Chườm lạnh được định nghĩa là phương pháp đưa vật hoặc chất lên cơthể nhằm loại bỏ nhiệt ra khỏi cơ thể, dẫn đến giảm nhiệt độ mô Về mặt ưuđiểm thì chườm lạnh làm giảm lưu lượng máu của mô do gây ra co mạch và

giảm chuyển hóa mô, sử dụng oxy, viêm và co thắt cơ [38] Chườm lạnh tại

chỗ làm giảm nhiệt độ của da và vùng dưới da Phương pháp chườm lạnh gây

ra các tác động tại chỗ (tại vị trí áp dụng) và ở cấp độ tủy sống thông qua các

cơ chế thần kinh và mạch máu Chườm lạnh tại chỗ làm giảm nhiệt độ của da

và các mô bên dưới xuống độ sâu từ 2 đến 4 cm, làm giảm ngưỡng kích hoạtcủa các chất nhận cảm ở mô và vận tốc dẫn truyền của các tín hiệu thần kinh

đau [38] Điều này dẫn đến một hiệu ứng gây tê cục bộ được gọi là giảm thần

kinh do lạnh Nghiên cứu hiện tại cho thấy rằng liệu pháp áp lạnh làm giảm lưulượng máu mô và chuyển hóa tế bào Nghiên cứu của Sherwing SW Ho (1994),

sử dụng phương pháp quét xương, đã chứng minh rằng việc chườm đá lên mộtđầu gối trong 20 phút làm giảm lưu lượng máu động mạch 38%, lưu lượng máu

mô mềm 26% và sự hấp thu của xương, phản ánh những thay đổi trong lưu

lượng máu và sự trao đổi chất của xương là 19% [31] Các nghiên cứu này

khuyến cáo nên sử dụng đá để điều trị cả mô mềm và xương sau một chấnthương cấp tính ở khớp lớn Nghiên cứu của Song.M (2016) đã kết luận rằngchườm lạnh giúp giảm đau, giảm phù nề ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối, đặc

biệt là ở giai đoạn hậu phẫu sớm [56] Hơn nữa, chườm lạnh là một kỹ thuật dễ

thực hiện với giá cả thấp, có thể thực hiện bởi nhân viên y tế thậm chí cả ngườibệnh nếu được hướng dẫn Phương pháp này còn có thể phối hợp với tập vật lýtrị liệu và thường được sử dụng trong các bệnh về cơ xương khớp và các chấnthương mô mềm khác Chườm lạnh cũng tùy thuộc vào phương pháp áp dụng,các phương thức chườm lạnh có thể có tác dụng sinh lý khác nhau Trong mộtnghiên cứu của Zemke (1998), thấy rằng mát xa bằng đá lạnh làm mát cơ nhanhhơn chườm đá Trong khi tác giả Myrer (1998) lại cho rằng cả chườm đá vàdùng chậu nước đá để ngâm bộ phận cơ thể vào đó trong 20 phút đều làm giảm

nhiệt độ cơ bắp chân với cùng tốc độ [33].

Một số nghiên cứu còn chứng minh là sau phẫu thuật tái tạo DCCT, phươngpháp chườm lạnh thúc đẩy giảm đau, giảm lượng thuốc, thời gian nằm viện, cảithiện biên độ vận động (ROM) khớp gối và chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân [43] Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này không phải là không

có, cụ thể các tác dụng không mong muốn của chườm lạnh bao gồm: tổn thươngdây thần kinh, tê cóng, hiện tượng Raynaud’s, nổi mề đay do lạnh, bỏng da cóthể xảy ra và vết thương chậm lành

Mặc dù phương pháp chườm lạnh được sử dụng rộng rãi, vẫn còn các ýkiến khác nhau liên quan đến quy trình chườm lạnh, hiệu quả của các phươngpháp, việc định lượng các biến số như tần suất, thời gian và thời gian tốt nhất

để sử dụng [50] Chẳng hạn, nghiên cứu của Barry năm 2003, các chuyên giacho rằng nên chườm lạnh trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật, 77% áp dụng trong

24 đến 48 giờ sau phẫu thuật [37], với tần suất là 2 lần/ngày và thời gian trungbình cho một lần là 23 phút (độ lệch chuẩn là 11,4 phút)

Tại Việt Nam, đã có một vài nghiên cứu về chườm lạnh sau phẫu khớpgối Chẳng hạn, theo nghiên cứu của các tác giả Tôn Nữ Diễm Lynh, Bùi HồngThiên Khanh (2017) trong đề tài “Hiệu quả của chườm lạnh bằng túi cao su sovới bằng gel lạnh sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần” đã khẳng định tínhhiệu quả của việc chườm lạnh cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp gối [15]

Trong khi đó, trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về ứng dụng chườmlạnh sau phẫu thuật khớp gối Trước hết, chườm lạnh từ lâu đã được sử dụng rộngrãi trên thế giới, nhất là trong y học thể thao cho các trường hợp chấn thương cấptính hay trong điều trị nội khoa, ngoại khoa và đặc biệt là sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Simon vào năm 2003 tại Anh, có tới 33% chuyên gia vật

lý trị liệu sử dụng chườm lạnh như là qui trình thường qui cho người bệnh sauphẫu thuật [50]

Trong khi đó, nghiên cứu của Raynor Mathew.C (2005) và et al đãkhẳng định chườm lạnh sau phẫu thuật nội soi ACL có tác dụng giảm đau rõrệt [41]

Hay trong nghiên cứu của Camila Dambros (2012), liệu pháp chườmlạnh ngay sau phẫu thuật tái tạo ACL có hiệu quả cải thiện đau và cải thiện biên

độ vận động khớp gối [50] Những kết quả này cho thấy liệu pháp chườm đá

và ngâm nước đá là phù hợp khi mong muốn phục hồi nhanh chóng Như vậy,phương pháp chườm lạnh là một phương pháp được sử dụng để giảm đau và

giảm phù nề trong quá trình phục hồi chức năng, là một kỹ thuật chi phí thấp,

dễ tiếp cận, thường được áp dụng trong các rối loạn cơ xương, đặc biệt là trongcác chấn thương mô mềm cấp tính

Như vậy, phương pháp chườm lạnh thật sự có hiệu quả giảm đau, cảithiện biên độ vận động khớp gối và giảm sưng khớp gối từ đó làm giảm chu vikhớp gối

Giới thiệu họ và tên, thông báo mục đích thực hiện kỹ thuật

2

Nhận định tình trạng người bệnh:

- Tổng trạng, tri giác, da niêm, dấu sinh hiệu

- Vị trí chườm: tình trạng vết mổ, màu sắc da, sưng nề, cảm giác…

3 Vệ sinh tay thường quy

Chuẩn bị dụng cụ:

- Túi chườm

- Thau đựng đá viên

- Khăn lót túi chườm

- Cho đá viên vào túi chườm

- Đậy nắp túi chườm

- Lau khô túi chườm

5 Báo và giải thích người bệnh công việc sắp thực hiện

6 Chuẩn bị tư thế ngườ bệnh

- Cho người bệnh ngồi hoặc nằm tư thế thoải mái

- Lót khăn lên vị trí chườm

- Đặt nhẹ túi chườm lên vị trí cần chườm, thay đổi vị trí chườmmỗi 3 đến 5 phút (có 5 vị trí cần chườm là ngay vết mổ, trên vàdưới vết mổ, bên trái và phải vết mổ)

- Hướng dẫn NB giữ đúng tư thế và giữ túi chườm trong 20 phút

- Theo dõi vùng da nơi chườm, thân nhiệt, cảm giác của người bệnhmỗi 5 phút

- Đủ 20 phút lấy túi chườm ra khỏi vị trí chườm

- Quan sát da vị trí chườm

10 Tiện nghi lại cho NB

- Mang nẹp Zimmer cố định cho NB

11 Báo cho người bệnh biết việc đã xong

12 Thu dọn dụng cụ, xử lý chất thải và đồ vải đúng quy định.

13 Vệ sinh tay thường quy

14

Đánh giá và ghi nhận kết quả:

- Ngày giờ thực hiện kỹ thuật

- Tình trạng của người bệnh trong và sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tình trạng da và cảm giác tại vị trí chườm

- Thời gian chườm

- Các bất thường và cách xử trí (nếu có)

Hình 1.8 Chườm lạnh cho người bệnh (các vị trí chườm)

1.10 Học thuyết điều dưỡng

1.10.1 Học thuyết của Katharine

Katharine Kolcaba sinh năm 1944 tại Cleveland, Ohio Năm 1965, bà lấybằng Điều dưỡng tại Trường Điều dưỡng Bệnh viện St Luke, sau đó tốt nghiệpTrường Điều dưỡng Frances Payne Bolton tại Case Western Reserve Kolcaba

đã phát triển lý thuyết điều dưỡng của mình vào những năm 1990 Đây là một

lý thuyết điều dưỡng tầm trung được thiết kế để thực hành, nghiên cứu và giáodục điều dưỡng Theo lý thuyết của bà, sự thoải mái của bệnh nhân tồn tại ở badạng sau: giảm nhẹ, dễ chịu và siêu việt Trong lý thuyết này, KatharineKolcaba xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho sự thoải mái bao gồm nhucầu về thể chất, tinh thần, môi trường và xã hội được theo dõi xuyên suốt và cóthể báo cáo bằng lời hoặc không bằng lời

1.10.2 Ứng dụng học thuyết trong việc chăm sóc người bệnh

Xác định được nhu cầu chăm sóc về thể chất và tinh thần cho người bệnhsau phẫu thuật tái tạo DCCT, người điều dưỡng chọn lựa phương pháp phù hợp

và an toàn nhất nhằm hướng đến sự thoải mái cho người bệnh Phương pháp đóchính là “chườm lạnh” cho bệnh nhân sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước

Lợi ích cụ thể của phương pháp này chính là làm cho bệnh nhân hiểurằng: khi chườm lạnh sẽ làm giảm cơn đau sau mổ; chườm lạnh làm co mạch

từ đó làm giảm sưng nề; hơn thế nữa, giúp khớp gối vận động dễ dàng hơn Canthiệp của điều dưỡng là sự hỗ trợ của điều dưỡng, biến số can thiệp là các yếu

tố tuổi, giới tính, phương pháp phẫu thuật, thang điểm đau, mức độ sưng nề,tầm vận động khớp gối và sự thoải mái là một kết quả mong muốn trong chămsóc người bệnh Vì vậy, khi thực hiện phương pháp chườm lạnh cần chú ý đếnnhững mặc hạn chế của phương pháp đó Một hành vi tăng cường sức khỏe làmột điểm cuối hoặc kết quả hành động hướng đến việc đạt được kết quả sứckhỏe tích cực như sức khỏe tối ưu, sự thỏa mãn cá nhân và cuộc sống hạnh phúc

1.10.3 Khung lý thuyết của Katharine Kolcaba

Cácbiếncanthiệp

Sự thoảimái củaNB

Tìmkiếmhành visứckhỏe

Mức độđaugiảm,giảmsung nề,tăng tầmvận động

Đặcđiểmdịch tểĐặcđiểmlâmsàng

ThựchiệnchườmlạnhTậpVLTL

Hổ trợ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn ThươngChỉnh Hình Tp Hồ Chí Minh

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ tháng 4 năm 2021 đến tháng 5 năm 2021

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Tất cả trường hợp được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Dân số chọn mẫu

Các bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước tại khoa Chi

dưới bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp Hồ Chí Minh

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào

- Đối tượng nghiên cứu từ đủ 18 tuổi đến dưới 50 tuổi, tỉnh táo hoàn toàn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu và ký giấy đồng thuận sau khi được giảithích về mục đích của nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chấn thương đầu gối phức tạp

- Người bệnh bị rối loạn vận mạch, bệnh Raynaud

- Người bệnh quá mẫn với lạnh, nổi mề đay

2.2.3 Cỡ mẫu

Nghiên cứu này có mục tiêu chính là so sánh hiệu quả giảm đau giữa 2nhóm Một nhóm áp dụng phương pháp chườm lạnh kết hợp với thuốc giảmđau và một nhóm dùng thuốc giảm đau đơn thuần trên bệnh nhân sau mổ tái

tạo ACL nên chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh hai trung bình(trung bình và độ lệch chuẩn) về điểm đau VAS của hai phương pháp giảm đau:

n ≥ (𝑍1−𝛼2 +𝑍1−𝛽)² (𝜎1+ 𝜎2

𝑟

⁄ ) (𝜇1−𝜇2)²

Trong đó:

Alpha (𝛼): Sai số loại 1= 0.05

Beta (𝛽): Sai số loại 2 = 0.1

µ1: Trung bình kết cuộc kỳ vọng trong nhóm1

σ: Độ lệch chuẩn kết cuộc kỳ vọng trong nhóm 1

µ1: Trung bình kết cuộc kỳ vọng trong nhóm 2

σ: Độ lệch chuẩn kết cuộc kỳ vọng trong nhóm 2

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả

2.2.5 Kế hoạch lấy mẫu

NB được lên lịch mổ dây chằng chéo trước, nhà nghiên cứu sẽ tiếp xúcngười bệnh, thông báo giải thích về nghiên cứu và cho NB ký giấy đồng thuậntham gia NC

Nhóm can thiệp: nếu NB được phẫu thuật vào thứ 2, 4 và 6 (tính từ lúclấy mẫu) sẽ được chọn vào nhóm can thiệp