Góp phần nghiên cứu nong lỗ thông xoang hàm cải tiến bằng bóng của sonde foley trong viêm xoang hàm tại bệnh viện thống nhất thành phố hồ chí minh từ tháng 05

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---TRƯƠNG HOÀNG VIỆT GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU NONG LỖ THÔNG XOANG HÀM CẢI TIẾN BẰNG BÓNG CỦA SONDE FOLEY TRONG VIÊM XOANG H

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG HOÀNG VIỆT

GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU NONG LỖ THÔNG XOANG HÀM CẢI TIẾN BẰNG BÓNG CỦA SONDE FOLEY TRONG VIÊM XOANG HÀM TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Từ tháng 05/2019-05/2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG HOÀNG VIỆT

GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU NONG LỖ THÔNG XOANG HÀM CẢI TIẾN BẰNG BÓNG CỦA SONDE FOLEY TRONG VIÊM XOANG HÀM TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Từ tháng 05/2019-05/2020

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG

MÃ SỐ: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS VÕ HIẾU BÌNH BSCKII NGUYỄN VĨNH PHƯỚC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, số liệu được thu thập trungthực và thống nhất Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa từng được công bố trongbất cứ công trình nào khác

Người thực hiện

Trương Hoàng Việt

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viii

DANH MỤC HÌNH xi

DANH MỤC BẢNG xiii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xv

DANH MỤC SƠ ĐỒ xvi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 6

1.1 Sơ lược về sự phát triển của Phẫu thuật Nong lỗ thông xoang bằng bóng: 6

1.2 Giải Phẫu xoang hàm: 10

1.2.1 Sơ lược sự phát triển & Giải phẫu xoang hàm: 10

1.3 Giải phẫu – sinh lý đường dẫn lưu xoang hàm – xoang hàm: 13

1.3.1 Phễu sàng 13

1.3.2 Hình dạng của lỗ hay ống thông xoang hàm: 15

1.3.3 Vị trí của lỗ hay ống thông xoang hàm ở phễu sàng: 15

1.3.4 Hướng của lỗ hay ống thông xoang hàm: 15

1.3.5 Đặc điểm lỗ thông hay ống thông xoang: 16

1.3.6 Nguyên lý mô học và sinh lý bảo vệ xoang 17

1.3.7 Đặc điểm mô học của niêm mạc mũi xoang: 17

1.3.8 Hệ miễn dịch ở xoang: 19

1.3.9 Cơ chế hoạt động lông chuyển 19

1.3.10 Đặc điểm tế bào trụ có lông chuyển ở mỏm móc và lỗ thông xoang: 20

1.3.11 Nguyên lý hoạt động chuyển hóa ở mũi xoang 21

1.3.12 Cơ chế khí động học bảo vệ xoang: 21

1.4 Đặc điểm niêm mạc mũi xoang trong viêm mạn: 22

1.5 Sự tái cấu trúc trong viêm mũi xoang mạn 23

1.7 Phẫu thuật và sự tái cấu trúc: 25

1.8 Thời gian lành thương: 25

1.9 Phân loại và chẩn đoán Viêm xoang hàm mạn: 27

1.9.1 Chẩn đoán viêm xoang hàm và tác nhân gây bệnh: 27

1.9.1.1 Viêm xoang hàm cấp: 28

1.9.1.2 Viêm xoang hàm mạn: 28

1.9.2 Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang cấp tái phát: 30

1.9.3 Cận lâm sàng trong chẩn đoán viêm xoang hàm: 31

1.9.3.1 Nội soi mũi xoang : 31

1.9.3.2 X-quang Blondeau – Hirtz hay siêu âm xoang: 31

1.9.3.3 CT scan mũi xoang: 31

1.9.4 Các phương pháp điều trị phẫu thuật trong viêm xoang hàm mạn: 33

1.9.4.1 Phẫu thuật CaldWel Luc: 33

1.9.4.2 Phẫu thuật cắt mõm móc - mở khe giữa qua nội soi: 34

1.9.4.3 Mở xoang hàm đường khe mũi dưới qua nội soi: 35

1.9.4.4 Phẫu thuật nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng: 35

1.10 Thang điểm SNOT-22 (sinonasal outcome test 22): Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm mũi xoang mạn: 37

1.11 Kỹ thuật nong lỗ thông xoang hàm bằng bộ bóng nong XprESS trong viêm xoang hàm: 38

1.11.1 Giới thiệu: 38

1.11.2 Chỉ định phẫu thuật cho bộ bóng nong XprESS cho viêm xoang hàm: 39

1.11.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật: 39

1.11.4 Chuẩn bị bộ bóng nong: 40

1.11.5 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: 41

1.11.6 Phẫu thuật được thực hiện qua đường mũi, dưới hướng dẫn của nội soi ống cứng 00 và 300, đường kính 4mm: 41

1.12 Tình hình các nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật nong bằng bóng tại lỗ thông tự nhiên xoang hàm : 44

1.12.1 Trong nước : 44

1.12.2 Nước ngoài : 44

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 46

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 46

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 46

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 47

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 47

2.2.2 Cỡ mẫu: 47

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 47

2.2.4 Thời gian nghiên cứu: 47

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu: 47

2.2.5.1 Dụng cụ trong phòng nội soi: 47

2.2.5.2 Bộ dụng cụ nong xoang hàm bằng bóng sonde Foley số 8: 47

2.2.6 Qui trình thực hiện nghiên cứu: 49

2.2.7 Kỹ thuật nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley trong viêm xoang hàm: 50

2.2.7.1 Giới thiệu: 50

2.2.7.2 Chuẩn bị dụng cụ bộ bóng nong bằng sonde Foley: 51

2.2.7.3 Tạo hình lại đầu ống hút 2mm để tiếp cận và vào lỗ thông xoang hàm: 52 2.2.7.4 Chuẩn bị bộ bóng nong bằng sonde Foley: 52

2.2.7.5 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: 52

2.2.7.6 Phẫu thuật được thực hiện qua đường mũi, dưới hướng dẫn của nội soi ống cứng 00 và 300, đường kính 4mm: 53

2.2.7.7 Chăm sóc sau nong lỗ thông tự nhiên xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 55

2.2.8 Đánh giá kết quả: 56

2.2.9 Phương pháp thu thập số liệu: 57

2.2.9.1 Điểm trung bình SNOT 22 trước - sau nong Lỗ thông xoang hàm: 57

2.2.9.3 Khảo sát sự thay đổi (độ chuyển sáng) của CT scan của xoang hàm và

phức hợp lỗ thông xoang hàm: 59

2.2.9.4 Khảo sát các yếu tố kỹ thuật trong lúc thực hiện phẫu thuật: 60

2.2.9.5 Khảo sát sự hài lòng của người tham gia NC sau nong 12 tuần: 60

2.2.10 Phương pháp xử lý số liệu: 62

2.2.11 Vấn đề y đức: 62

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Đặc điểm lâm sàng viêm xoang hàm của người tham gia nghiên cứu: 63

3.1.1 Giới tính: 63

3.1.2 Tuổi: 63

3.1.3 Nghề nghiệp: 63

3.1.4 Cơ địa dị ứng – Thói quen: 64

3.1.5 Thời gian mắc bệnh – số đợt viêm xoang trong năm: 64

3.2 Đánh giá mức độ viêm xoang hàm mạn trước khi nong LTXH bằng bóng của sonde Foley: 64

3.2.1 Điểm trung bình các triệu chứng mũi xoang theo Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống SNOT 22 trước nong: 64

3.2.2 Nội soi khe mũi giữa trước nong: 66

3.2.2.1 Niêm mạc: 66

3.2.2.2 Dịch tiết: 66

3.2.3 Đánh giá CT scan xoang hàm và lỗ thông xoang hàm trước nong: 66

3.2.3.1 CT Scan xoang hàm theo thang điểm Lund – Mackey: 66

3.2.3.2 CT scan đánh giá lỗ thông xoang hàm: 67

3.3 Kết quả trong lúc thực hiện phẫu thuật nong LTXH bằng bóng của sonde Foley: 67

3.3.1 Khả năng thực hiện thành công việc đặt và nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 68

3.3.2 Thời gian thực hiện phẫu thuật nong lỗ thông/ống thông xoang hàm một bên: 68

3.3.3 Tạo hình lại đầu của ống hút trong kênh dẫn lưu của sonde Foley để tiếp

69

3.3.4 Mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Scale) trong lúc nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley 69

3.3.5 Tình trạng lỗ thông xoang hàm ngay sau khi hoàn thành nong lỗ thông xoang: 69

3.3.6 Quan sát lỗ thông sau khi rút bóng nong: 70

3.3.7 Chảy máu trong lúc nong lỗ thông xoang hàm: 70

3.3.8 Biến chứng: 71

3.3.9 Những tình huống khó khăn trong quá trình nong xoang hàm bằng bóng của sonde Foley và cách xử lý: 71

3.4 Kết quả sau phẫu thuật nong LTXH bằng bóng của sonde Foley: 72

3.4.1 Các triệu chứng mũi xoang theo Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống SNOT 22 sau nong lỗ thông xoang hàm 2 tuần, 4 tuần, 12 tuần: 72

3.4.2 Nội soi đánh giá lỗ thông xoang hàm sau khi nong lỗ thông xoang hàm theo thời gian 2 tuần, 4 tuần, 12 tuần: 74

3.4.3 Nội soi mũi xoang: niêm mạc khe giữa sau nong lỗ thông xoang hàm 2 tuần, 4 tuần, 12 tuần: 75

3.4.4 Nội soi mũi xoang: 76

3.4.5 Đánh giá CT scan xoang hàm và lỗ thông xoang hàm trước và sau nong 12 tuần: 77

3.4.6 Khảo sát Lỗ thông xoang hàm trên CT scan xoang hàm trước và sau nong 12 tuần: 78

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 80

4.1 Đặc điểm lâm sàng viêm xoang hàm mạn của nhóm tham gia nghiên cứu: 80

4.1.1 Tuổi: 80

4.1.2 Giới tính: 80

4.1.4 Cơ địa dị ứng – thói quen: 81

4.1.5 Thời gian mắc bệnh và số đợt mắc trong 1 năm: 81

4.2 Phẫu thuật nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 81

4.2.1 Chọn bộ bóng nong xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 81

4.2.2 Chuẩn bị bộ nong cải tiến bằng sonde Foley số 8: 83

4.2.3 Thực hiện phẫu thuật nong lỗ thông xoang/ống thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 83

4.3 Đánh giá kết quả sau nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 86 4.3.1 Sự cải thiện triệu chứng mũi xoang và điểm trung bình SNOT 22: 86

4.3.2 Sự cải thiện trên nội soi xoang sau nong lỗ thông xoang hàm: 94

4.3.3 Sự cải thiện trên CT scan xoang hàm: 96

4.3.4 Khảo sát về sự hài lòng của người tham gia nghiên cứu với kết quả sau khi tham gia điều trị: 98

4.4 Đánh giá tính khả thi và tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nong lỗ thông xoang hàm: 99

4.4.1 Tính khả thi của phẫu thuật nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 99

4.4.2 Tính an toàn của phẫu thuật nong lỗ thông hàm bằng bóng của sonde Foley: 100

4.4.3 Tính hiệu quả của phẫu thuật nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng của sonde Foley: 101

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 106 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AAO-HNS American Academy of Otolarynology –Head and Neck Surery

(Tạp chí viêm mũi xoang và polyp mũi Châu Âu)

M-CSF Macrophage Colony Stimulating Factor): Yếu tố kichq tích cụm đại

thực bào

chức năng tối thiểu)

nền)

(Viện quốc gia về sức khỏe và lâm sàng)

PTNSMXCN Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng

( Globulin miễn dịch A trong dịch tiết)

( phần mềm phân tích số liệu thống kê)

chuyển dạng beta)

TIMPs Tissue Inhibitors of Metalloproteinase

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Bộ xoang hàm Relieva qua đường mũi có ống dẫn 9

Hình 1.2 Minh họa Nong lỗ thông xoang hàm qua đường mũi có ống dẫn 10

Hình 1.3 Bộ nôi soi FinESS nong lỗ thông xoang hàm 10

Hình 1.4 Sự phát triển xoang hàm theo lứa tuổi 11

Hình 1.5 Mô phỏng 3 chiều xoang hàm, lỗ thông xoang hàm và cấu trúc liên quan 12 Hình 1.6 Phân bố mạch máu nuôi xoang hàm 12

Hình 1.7 Phân bố thần kinh chi phối xoang hàm 13

Hình 1.8 Mặt cắt Axial qua phễu sàng 13

Hình 1.9 Chiều ngang phễu sàng qua CT scan mặt cắt coronal 14

Hình 1.10 Lỗ thông xoang hàm chính và phụ trong lúc phẫu thuật 15

Hình 1.11 Mô học niêm mạc mũi xoang 17

Hình 1.12 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang và màng dịch 18

Hình 1.13 Đáp ứng miễn dịch của niêm mạc mũi xoang 19

Hình 1.14 Cấu trúc vi thể cắt ngang của lông chuyển 20

Hình 1.15 Chiều lưu chuyển của niêm dịch trong xoang hàm 21

Hình 1.16 Quá trình tái cấu xương trong lành xương 26

Hình 1.17 Mờ xoang hàm (P) và dày niêm mạc đáy xoang hàm (T) trên phim Blondeau 31

Hình 1.18 Mờ hoàn toàn xoang hàm (P) trên CT Scan mũi xoang 32

Hình 1.19 Thì mở mặt trước xoang hàm trong PT CaldWel Luc] 34

Hình 1.20 Nong lỗ thông hàm bằng bóng qua đường mũi 36

Hình 1.21 Bộ nong xoang XprESS 38

Hình 1.22 Nong lỗ thông xoang hàm bằng bộ nong Xprpress 39

Hình 1.23 Bộ bóng nong đa xoang XprESS 39

Hình 1.24 Dây dẫn sáng PathAssist™ LED Light Fiber™ 40

Hình 1.25 Ống hút tích hợp trong bộ nong XprESS 40

Hình 1.26 Chuẩn bị bộ xylanh bơm bóng 40

Hình 1.27 Bộ khuôn tạo góc cho đầu ống hút có bóng với xoang hàm 41

Hình 1.28 Khe mũi giữa (T) 41

Hình 1.29 Bộ nong xoang XprESS có dây dẫn sáng trong lòng ống hút 42

Hình 1.30 Đưa bộ bóng nong vào hốc mũi và xác định lỗ thông xong hàm 42

Hình 1.31 Đẩy và xác định đặt bóng nong đúng vị trí lỗ thông xoang hàm 43

Hình 1.32 Bóng nong bộ bóng XprESS được bơm phồng nong dãn LTXH (T) 43

Hình 2.1 Bộ nong lỗ thông xoang hàm bằng bóng sonde Foley số 8 48

Hình 2.2 Sonde Foley số 8 và ống hút được tạo góc 49

Hình 2.3 Sonde Foley (cắt dọc) 51

Hình 2.4 Minh họa sonde Foley 51

Hình 2.5 Sonde Foley đã được định vị vào xoang hàm (T) 54

Hình 2.6 Bóng của sonde Foley ngay vị trí LTXH (T) 54

Hình 2.7 Bơm phồng và xả bóng của sonde để nong LTXH (T) 55

Hình 3.1 Lỗ thông xoang hàm được nhình thầy hoàn toàn sau khi rút bóng nong 70

Hình 3.2 Lỗ thông xoang hàm nhìn thầy hoàn toàn sau nong 12 tuần 75

Hình 3.3 Lỗ thông xoang hàm (P) vào tuần 4 còn dịch và niêm mạc phù nề 77

Hình 3.4 CT scan xoang hàm sau nong 12 tuần 78

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kích thước phễu sàng 14

Bảng 1.2 Biến đổi niêm mạc trong quá trình tái tạo cấu trúc 23

Bảng 1.3 Phân loại viêm mũi xoang theo thời gian 27

Bảng 1.4 Phân biệt viêm mũi xoang mạn và viêm cấp tái phát 30

Bảng 2.1 Thang điểm SNOT -22 57

Bảng 2.2 Bảng khảo sát sự hài lòng sau nong dựa vào SNOT 22 61

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tham gia nghiên cứu theo tuổi 63

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của tham gia nghiên cứu 64

Bảng 3.3 Kết quả điểm trung bình các triệu chứng trước nong 65

Bảng 3.4 Tình trạng niêm mạc trước nong 66

Bảng 3.5 Tình trạng dịch tiết từ lỗ thông trước nong 66

Bảng 3.6 Điểm trung bình CT scan hàm trước nong 66

Bảng 3.7 Trạng thái lỗ thông xoang hàm trước nong 67

Bảng 3.8 Kết quả thực hiện nong lỗ thông hoàn thành 68

Bảng 3.9 Thời gian thực hiện hoàn thành nong 1 bên xoang 68

Bảng 3.10 Các góc tạo hình ống hút tiếp cận & vào đường dẫn lưu xoang 69

Bảng 3.11 Mức độ đau theo VAS 69

Bảng 3.12 Trạng thái lỗ thông xoang sau rút bóng nong 69

Bảng 3.13 Quan sát thấy tình trạng lỗ thông sau khi rút bóng nong 70

Bảng 3.14 Tình trạng chảy máu sau nong lỗ thông xoang 70

Bảng 3.15 Tình huống khó khăn và xử trí 71

Bảng 3.16 Điểm trung bình SNOT 22 Triệu chứng mũi xang sau nong và mức cải thiện 72

Bảng 3.17 Điểm trung bình SNOT – 22 các thời điểm và mức cải thiện 73

Bảng 3.18 Tình trạng niêm mạc trước và sau nong 75

Bảng 3.19 Điểm trung bình CT scan xoang hàm 77

Bảng 3.20 Tình trạng lỗ thông xaong trước và sau nong 78

Bảng 3.21 Sự hài lòng sau nong 79

Bảng 4.1 Tình trạng khứu giác trước và sau nong 87Bảng 4.2 Điểm trung bình của khứu giác theo thang điểm SNOT 22 trước và saunong 88Bảng 4.3 Tình trạng nghẹt mũi trước và sau nong 88Bảng 4.4 Điểm trung bình của Nghẹt mũi theo thang điểm SNOT 22 trước và saunong 89Bảng 4.5 Tình trạng đau/nặng vùng mặt trước và sau ngong 89Bảng 4.6 Điểm trung bình của Đau/ nặng mặt theo thang điểm SNOT 22 trước và saunong: 90Bảng 4.7 Tình trạng chảy mũi trước và sau nong 90Bảng 4.8 Điểm trung bình của chảy mũi trước theo thang điểm SNOT 22 trước vàsau nong: 91Bảng 4.9 Tình trạng chảy dịch nhầy đặc trong mũi trước và sau nong 91Bảng 4.10 Điểm trung bình của nhầy đặc trong mũi theo thang điểm SNOT 22 trước

và sau nong 92Bảng 4.11 Điểm trung bình SNOT và mức cải thiện của các tác giả 94

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 63

Biểu đồ 3.2 Tình trạng lỗ thông trước và sau nong 74

Biểu đồ 3.3 Tình trạng dịch tiết lỗ thông trước và sau nong 76

Biểu đồ 3.4 Sự hài lòng của người tham gia sau nong 79

Biểu đồ 4.1 Các triệu chứng mũi xoang trước và sau nong 93

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Phân loại Viêm mũi xoang mạn 29

Sơ đồ 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng viêm mũi xoang mạn 29

Sơ đồ 1.3 Phác đồ viêm mũi xoang mạn không polyp ở người lớn 33

Sơ đồ 2.1 Qui trình nghiên cứu nong LTXH bằng bóng sonde Foley 50

Sơ đồ 2.2 Qui trình Nong LTXH bằng sonde Foley 56

Sơ đồ 2.3 Thang điểm đau VAS (visual Analogue Scale) 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn là bệnh rất thường gặp trong phòng khám chuyên khoaTai mũi họng Hiện tại, Việt Nam chưa nghiên cứu có số liệu đầy về tỉ lệ viêm mũixoang mạn Ở Mỹ, Viêm mũi xoang mạn là một trong số các bệnh mạn tính có tầnsuất bệnh cao, xuất hiện hầu hết các nhóm tuổi chiếm khoảng 146/1000 người dân;tăng theo mỗi năm[33] Ước tính hàng năm có khoảng 18-22 triệu lượt khám; chi phíước tính khoảng 3,4-5 tỷ đôla (theo khảo sát điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ) vàonăm 2009 Viêm mũi xoang mạn là một trong 5 bệnh thường sử dụng kháng sinhđiều trị nhất[48][33]; là bệnh phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt những nơi có không khí

ô nhiễm, khí hậu ẩm ướt hay mật độ phấn hoa cao[48]

Viêm mũi xoang mạn là tình trạng viêm của niêm mạc mũi xoang kéo dài ítnhất 12 tuần Bệnh nhân thường có các triệu chứng gồm: Sung huyết mũi, Chảy mũi,Đau - căng tức vùng mặt, Giảm khứu giác nhưng thường nhất là Nghẹt mũi Nguyênnhân chưa được hiểu rõ ràng nhưng có nhiều nghiên cứu tập trung vào các nguyênnhân như: Biofilms, vi khuẩn, nhiễm nấm, rối loạn miễn dịch hoặc một số nguyênnhân khác[33]

Viêm mũi xoang mạn được chia ra làm 02 nhóm[33],[48]: Viêm mũi xoangmạn có Polyp mũi (Chronic Rhinosinusitis with nasal polyp: CRSwNP), viêm mũixoang mạn không Polyp mũi (Chronic Rhinosinusitis without nasal polyp CRSsNP).Hầu hết các trường hợp viêm mũi xoang mạn tính cũng được giải quyết bằng điều trịnội khoa tích cực, nhưng cũng có những trường hợp viêm mạn tính kéo dài, gây bíttắc lỗ thông xoang, vi khuẩn tăng trưởng, gây rối loạn niêm mạc của mũi xoang và cóthể gây nên sự phát triển của Polyp mũi[35]

Điều trị nội khoa của Viêm mũi xoang mạn gồm[40]: Steroid tại chỗ hay toànthân, kháng histamin; rửa mũi xoang…, kháng sinh được xem xét nếu lâm sàng, kếtquả nội soi hoặc hình ảnh học có bằng chứng viêm bội nhiễm Phẫu thuật được xemxét khi hiệu quả điều trị nội khoa và an toàn cho bệnh nhân không đáp ứng với điềutrị tích cực[35]

Điều trị nội khoa tích cực là điều trị chính yếu hầu hết các bệnh nhân, đa phầnthì đáp ứng với điều trị nội tích cực nhưng vẫn có một số bệnh nhân không đáp ứngđiều trị nội khoa tích cực và cần phải phẫu thuật[33],[40] Từ 2006-2011, ở Mỹ thì tỉ

lệ bệnh nhân Viêm mũi xoang mạn phải điều trị bằng phẫu thuật xoang là 1:3,7 Ướctính số bệnh nhân viêm mũi xoang mạn phải điều trị bằng phẫu thuật tăng thêmkhoảng 300,000 trường hợp trong mỗi năm[33] Các phẫu thuật này bao gồm Phẫuthuật nong xoang bằng bóng, phẫu thuật xoang nội soi chức năng, hoặc kết hợp[35]

Hiện tại, Điều trị bằng phẫu thuật phổ biến của Viêm mũi xoang mạn đượcgọi là Phẫu thuật xoang nội soi chức năng (FESS) FESS là kỹ thuật xâm lấn tốithiểu, mục đích tái dẫn lưu xoang; mở rộng lỗ thông tự nhiên, giải quyết niêm mạcviêm không đáp ứng điều trị nội khoa dưới kiểm soát của nội soi, nhằm mục đích bảotồn sự thông khí của xoang[46] Trên ba thập kỷ qua, FESS đã trở thành một điều trịphẫu thuật chính cho những bệnh nhân cần phẫu thuật thay vì phải sử dụng nhữngphẫu thuật kinh điển như: chọc rửa xoang qua khe dưới hay hố nanh, phẫu thuậtCaldwell-Luc, phẫu thuật nạo xoang sàng qua đường trong hoặc đường ngoài mũi,phẫu thuật xoang trán đường ngoài[35]

Sau nhiều thập niên, kỹ thuật điều trị bằng cách sử dụng bóng để nong dãn cáccấu trúc giải phẫu bị hẹp hay tắc gây bệnh trong các chuyên khoa như: tim mạch, tiếtniệu, tiêu hóa Từ 2006, kỹ thuật nong xoang bằng bóng được nghiên cứu, ứng dụng

và được công nhận tại Mỹ và nhiều nước; kỹ thuật này ngày càng được phát triển vàthực hiện rộng rãi hơn; có thể thực hiện dưới tê tại chỗ giúp bệnh nhân không phảigây mê và làm giảm chi phí điều trị[33] Theo Holy et al từ 2006-2011 thì tỷ lệ bệnhnhân viêm mũi xoang mạn cần phẫu thuật xoang thì không thay đổi nhưng tỷ lệ đượcđiều trị bằng kỹ thuật nong lỗ thông xoang bằng bóng tăng thêm 7% mỗi năm Trongmột khảo sát khác của Trung tâm Medicare ở Mỹ từ 2012-2016 thì số tiền chi trả cho

kỹ thuật nong xoang bằng bóng tăng lên gấp 5 lần và kỹ thuật này ngày cần được sựquan tâm của các bác sỹ và bệnh nhân nhiều hơn do sự hữu dụng, dễ thực hiện, ítbiến chứng, tổn thương niêm mạc tối thiểu, bảo tồn được các cấu trúc, đặc biệt là

thiểu và có thể thực hiện dưới tê tại chỗ[33] Nhưng cũng cần nhấn mạnh rằng đâykhông phải là phương pháp có thể thay thế phẫu thuật xoang nội soi chức năng haycác phương pháp phẫu thuật kinh điển khác; mà nó có thể là một phương thức bổsung cho sự lựa chọn trong điều trị của Tai mũi họng nói chung và viêm mũi xoangmạn nói riêng[8],[68] Năm 2018, Hội Tai mũi Họng – Phẫu thuật đầu cổ Mỹ (AAO-HNS)[68]: công nhận chỉ thực hiện phẫu thuật nong lỗ thông xoang trên xoangbướm, xoang hàm, xoang trán Đối với xoang hàm, Nong lỗ thông/ống thông xoanghàm bằng bóng thì thực hiện thường xuyên hơn nhưng đây là thủ thuật khó vì khóxác định đường dẫn lưu xoang hàm với cấu trúc phễu sàng; lỗ thông/ống thông

và nó phụ thuộc rất nhiều vào vị trí, hướng, kích thước mõm móc và kích thước củabóng sàng Do đó phải nắm vững cấu trúc giải phẫu đường dẫn lưu, lỗ thông/ốngthông xoang hàm; cần sự hỗ trợ của CT scan mũi xoang và dụng cụ định vị để xácđịnh vào xoang hàm[35],[53] Điều trị viêm xoang hàm mạn bằng nong Lỗthông/ống thông xoang hàm bằng bóng thì có một trong 2 đường tiếp cận sau: quađường mũi và qua xoang hàm tại hố nanh; tùy vào đường tiếp cận mà có các bộ bóngnong khác nhau Tiếp cận lỗ thông/ống thông xoang hàm qua đường mũi thì có bộbóng nong Acclarent Relieva hoặc bộ bóng nong XprESS[53,[68]

Bộ bóng nong XprESS là bộ dụng cụ có sự tích hợp (que thăm dò; Bóngnong; ống hút), sử dụng một lần dùng để nong lỗ thông xoang trong điều trị viêmxoang bướm, xoang trán và xoang hàm; được giới thiệu lần đầu trong hội nghị Tai

xoang bướm và xoang trán[39] Năm 2012, Gould và cộng sự[41] đã làm nghiên cứupilot về kỹ thuật và đánh giá kết quả của sử dụng bộ bóng nong XprESS trên viêm

Evaluation of Maxillary antrostomy versus Ostial Dilation Efficacy through Long‐term follow‐ up) nhận thấy kết quả có sự cải thiện SNOT; cải thiện thời gian nằmviện ngắn; đóng vảy sau phẫu thuật, sử dụng thuốc sau mổ; sự thành công và độ antoàn của kỹ thuật cũng như chảy máu lúc phẫu thuật, và tái cấu trúc được dẫn lưu của

lỗ thông xoang hàm[41…Trong điều trị viêm xoang hàm mạn[4],[24],[23] thấy việccắt mõm móc hoặc nong lỗ thông/ống thông xoang hàm bằng bóng cũng có cải thiệnchất lượng cuộc sống và độ thanh thải lông chuyển của xoang như nhau, nhưng trongcác nghiên cứu này cũng nhận thấy rằng do giá thành bộ bóng nong xoang còn quáđắt nên đề xuất nong lỗ thông bằng bóng ít khả thi về tiện ích cũng như chiphí[25],[24], đặc biệt ở nước ta thì Bảo hiểm Y tế chưa chi trả cho dịch vụ y tế này.Nhằm góp phần điều trị viêm xoang hàm mạn[8],[39],[41],[54],[67],[68] mà vẫnđảm bảo được tiêu chí can thiệp tối thiểu, bảo tồn mõm móc, cải thiện tình trạng dẫnlưu xoang hàm, ít đau, ít tạo mô sẹo, cải thiện chất lượng cuộc sống với chi phí hợp

lý và chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:“Góp phần nghiên cứu nong lỗ thông

xoang hàm cải tiến bằng bóng của sonde Foley trong viêm xoang hàm mạn tại Bệnh viện Thống Nhất TPHCM”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Góp phần ứng dụng phương pháp nong lỗ thông xoang hàm cải tiến bằngbóng của sonde Foley trong viêm xoang hàm mạn

Mục tiêu chuyên biệt:

- Đánh giá kết quả theo điểm trung bình SNOT 22 trước và sau nong lỗ thông

tự nhiên xoang hàm (LTTNXH) bằng bóng của sonde Foley

- Khảo sát sự thay đổi trên nội soi của niêm mạc, dịch tiết, Lỗ thông tự nhiênxoang hàm trước và sau nong LTTNXH

- Khảo sát viêm xoang hàm trên CT scan mũi xoang theo thang điểm LundMackey trước và sau nong LTXHTN

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về sự phát triển của Phẫu thuật Nong lỗ thông xoang bằng

bóng,[33],[53],[68]:

Trong những năm 1990s, Ứng dụng từ những thành tựu của nong bằng bóngcủa các chuyên khoa Tim mạch, Mạch máu, Tiết niệu và Nội soi Tiêu hóa Một sốtác giả đã nghiên cứu và ứng dụng bộ nong có bóng trong nong dẫn lưu đường dẫnlưu xoang

Tháng 5/2005, bộ nong xoang có bóng tên: the Relieva Sinus BalloonCatheter của công ty ExploraMed II, Inc ( tiền thân của công ty Acclarent) đã đượccông nhận bộ dụng cụ dùng để nong dãn lỗ hay ống thông xoang trong chẩn đoáncũng như trong điều trị

Tháng 8/2006, Bộ nong xoang có bóng “the Relieva Sinus Catheter and the

dùng để dẫn lưu, nong lỗ thông/ống thông xoang trong chẩn đoán cũng như điều trị

Năm 2006, Bolger và cộng sự[26],[27]: nghiên cứu tính khả thi và an toàn củanong lỗ thông xoang trên xác và kết luận là dễ thực hiện và an toàn, cũng như khôngbiến chứng

Năm 2007, Hội Mũi học Hoa Kỳ (American Rhinologic Society: ARS): đồng

ý việc sử dụng kỹ thuật nong lỗ thông xoang bằng bóng qua nội soi là an toàn vàđược chấp nhận, đồng thời cũng khẳng định đây chỉ là bộ dụng cụ; chưa xem đây làphẫu thuật thường qui; có thể thực hiện riêng lẻ hay kết hợp với phẫu thuật xoang nộisoi Trong khi, Hội Tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ (American Academy ofOtolaryngology - Head and Neck Surgery: AAO-HNS ): đã tuyên bố có chú ý đếntính an toàn của nong lỗ thông xoang bằng bóng trên các trường hợp chọn lọc; và sẽtheo dõi thêm các nghiên cứu về tính hữu dụng, hiệu quả và cần thời gian theo dõidài hơn

Entellus Medical, Inc được FDA công nhận là bộ dụng cụ điều trị nong lỗ thông

bộ nong này được lấy tên thương mại FinESS (Functional infundibular Endoscopic

Sinus System)[35],[38].

Năm 2010, AAO-HNS: đã xem nong lỗ thông xoang bằng bóng như một lựachọn điều trị trên nhóm bệnh nhân chọc lọc, có thể thực hiện riêng hay kết hợp vớiphẫu thuật nội soi khác

Năm 2012, EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and nasalpolyps)[40] vẫn ủng hộ FESS nhưng vẫn có những giới hạn trong một số nghiên cứuthử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, và có quan tâm đến Nong lỗ thông xoang bằngbóng như một phẫu thuật an toàn dựa trên các nghiên cứu loạt ca Đối với, Viện quốcgia về sức khỏe và lâm sàng Anh quốc (NICE: National Institute for Heathl andClinical Excellence): Có bằng chứng cho hiệu quả và an toàn của nong lỗ thôngxoang bằng bóng[53],[35]

Năm 2016, AAO-HNS[35],[68]: Nong xoang bằng bóng được xem như mộtchọn điều trị trong nhóm bệnh nhân chọn lọc là Viêm mũi xoang mạn không polypmũi và Viêm mũi xoang tái phát; với chẩn đoán lâm sàng dựa vào: triệu chứng lâmsàng, nội soi mũi xoang, trên CT scan mũi xoang có dày niêm mạc xoang (≥ 2mm)hoặc bít tắc lỗ thông xoang; và chỉ thực hiện trên xoang bướm, xoang hàm, xoangtrán Có thể thực hiện một mình hay kết hợp với dụng cụ khác (Microdebrider,Forcep)

Năm 2018, AAO-HNS[68]: Nong xoang bằng bóng được xem một thủ thuật

bổ sung cho FESS trong viêm mũi xoang mạn không polyp; nong lỗ thông xoangbằng bóng có vai trò điều trị trong viêm mũi xoang cấp tái phát; trên nhóm bệnhnhân chọn lọc và nhận thấy rằng có cải thiện chất lượng cuộc sống trên viêm mũixoang mạn không polyp được nong lỗ thông xoang bằng bóng Và nong lỗ thôngxoang trán hay ngách trán bằng bóng thì có hiệu quả hơn

Các nguyên lý trong nong bóng lỗ/ống thông hoặc đường dẫn lưu các xoang;phù hợp nguyên lý mô học, hoạt động chuyển hóa và sinh lý bảo vệ xoang

Nong lỗ thông xoang bằng bóng (Ballom sinus ostial dilation) cũng được gọichỉnh hình lỗ thông xoang bằng bóng nong (Ballom dilation sinuplasty) hoặc mở lỗ

thông xoang bằng catheter có bóng (Ballom catheter sinusotomy): là sự làm dãn lỗthông xoang dưới áp lực của bóng nong lên mô và gây vi nứt gãy xương làm rộng lỗthông xoang Phẫu thuật này được xem như một phương thức lựa chọn hay làphương thức bổ sung kết hợp Phẫu thuật xoang nội soi chức năng (FESS) truyềnthống[68].

Hiện tại, Nong xoang bằng bóng qua đường mũi hay qua xoang hàm tại hốnanh Thực hiện qua đường mũi (dùng nong lỗ thông xoang hàm, xoang trán, xoangbướm) là Bóng nong được đưa vào bằng đường mũi, có ống dẫn đến vị trí lỗ thôngxoang cần nong dưới quan sát của nội soi; được định vị (dây dẫn sáng) đúng xoangcần nong và tiến hành nong lỗ thông xoang Trường hợp, xuyên xoang hàm tại hốnanh và nong rộng lỗ thông xoang hàm và phễu sàng dưới quan sát bằng nội soi (chỉthực trên xoang hàm)[36],[68]

Năm 2018, Theo Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ của Mỹ HNS) thì Nong xoang bằng bóng được công nhận thực hiện khi có các điều kiệnsau([35],[53],68]:

(AAO- Viêm mũi xoang mạn:

- Viêm mũi xoang mạn ( kéo dài ≥ 12 tuần) và khi có các dấu hiệu sau:

+ Có tình trạng viêm mạn tính trên xoang có chỉ định nong xoang; được xácđịnh trên CT scan và có một trong các dấu hiệu sau: Dày niêm mạc xoang (≥ 2mm);

có hiện tượng tái tạo xương hay dày xương; có sự bít tắc phức hợp lỗ thông xoang

+ Nong xoang bằng bóng chỉ thực hiện trên xoang trán, xoang hàm hoặcxoang bướm

+ Nong xoang bằng bóng có thể được thực hiện riêng hay thực hiện kết hợpvới phuật thuật xoang nội soi chức năng (FESS)

+ Nong xoang bằng bóng chỉ thực hiện khi triệu chứng viêm xoang kéo dàimặc dù đã điều trị nội khoa tích cực (rửa mũi xoang, corticoid tại chỗ, kháng sinh )

 Viêm mũi xoang tái phát: (khi có ≥ 4 đợt cấp trong 1 năm) mỗi đợt kéo

dài 4 tuần, khi có các dấu hiệu sau:

+ Trên CT scan mũi xoang có hiện tượng bít tắc lỗ thông xoang và/hoặc dàyniêm mạc (≥ 2mm) hoặc có mực nước hơi trong xoang.

 Không thực hiện nong xoang bằng bóng trong polyp mũi hoặc có khối

u trong hốc mũi

Hiện tại, Hệ thống nong lỗ thông xoang bằng bóng được sản xuất và cung cấptùy thuộc vào cách thức tiếp cận lỗ thông/ống thông xoang mà có các bộ dụng cụkhác nhau Từ 2006, FDA (Food and Drug Administration) đã lần đầu tiên công

Inc[68] là một bộ dụng cụ trong chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn; làphương tiện để nong dãn rộng lỗ thông xoang và làm thông thoáng xoang (sinusspace); được xếp như là dụng cụ cho Tai mũi họng hay là dụng cụ phẫu thuật thườngqui Ngày nay, ngày càng nhiều bộ dụng cụ nong xoang bằng bóng được sản xuất vàđăng ký với những cải tiến phục vụ từng mục đích điều trị và thuận tiện hơn

Hình 1.1 Bộ xoang hàm Relieva qua đường mũi có ống dẫn[26],[27]

Trong điều trị viêm xoang hàm mạn bằng nong Lỗ thông/ống thông xoanghàm thì tùy vào đường tiếp cận mà có các bộ dụng cụ khác nhau Nếu đường tiếp cận

lỗ thông/ống thông xoang hàm qua đường mũi thì có những bộ nong của các công tysản xuất: bộ bóng nong xoang Acclarent Relieva™; bộ bóng nong xoang BalloonSinuplasty™; bộ bóng nong đa xoang XprESS™[53],[68])

Hình 1.2 Minh họa Nong lỗ thông xoang hàm qua đường mũi có ống dẫn

(A: Đặt ống dẫn và dây dẫn vào xoang hàm; B: Đặt bóng nong xoang hàm

bằng bộ nong xoang Relieva)Nếu đường tiếp cận qua xoang hàm tại hố nanh để nong lỗ thông/ống thôngxoang hàm và phễu sàng ở người lớn thì dùng bộ Functional InfundibularEndoscopic Sinus System (FinESS™) Sinus Treatment[36],[38],[54],[68]

Hình 1.3 Bộ nôi soi FinESS nong lỗ thông xoang hàm[38]

1.2 Giải Phẫu xoang hàm:

1.2.1 Sơ lược sự phát triển & Giải phẫu xoang hàm:[7],[32],[44]:

Khoảng tháng thứ 3 của thai kỳ, xuất hiện một mầm ở thành bên phần sàngcủa nang mũi, phát triển từ tế bào hàm (maxillary cell) lớn dần thành xoang hàm;mõm móc cũng phát triển từ mầm sàng, giữa mõm móc và vách mũi xoang hìnhthành 1 khe; gọi là phễu sàng Xoang hàm lớn lên chậm trong suốt thời kỳ bào thai,

có thể thấy trên X quang, giai đoạn phát triển nhanh của xoang hàm có 2 giai đoạn là

hàm đạt kích thước của người trưởng thành ở giai đoạn tuổi vị thành niên Sự khí hóacủa xoang hàm có thể kéo dài đến thành bên của hốc mắt Sau 12 tuổi sự phát triểncủa xoang hàm có liên quan đến mõm răng hàm trên và sự mọc của các răng hàm Ởtuổi trưởng thành thì sàn của xoang hàm thường thấp hơn sàn của hốc mũi là 4-5mm.

Hình 1.4 Sự phát triển xoang hàm theo lứa tuổi ( Nguồn Internet )

Xoang hàm là một xoang lớn nhất trong cơ thể, có hình chóp, có thể tíchkhoảng 15ml ở tuổi trưởng thành, chiều dài trung bình trước sau 34 mm, đường kínhngang là 25 mm, chiều cao là 33 mm, khi nhìn từ trên xuống theo mặt phẳng ngangthì xoang hàm có hình tam giác, có đáy là thành bên của hốc mũi, tạo nên một phầncủa vách mũi xoang, đỉnh của nó hướng về cung xương gò má, thành trước củaxoang hàm là mặt trước (bề mặt của mặt) của xương hàm trên Trần của xoang hàm

là sàn của hốc mắt, là phần hốc mắt của xương hàm trên, rộng gấp đôi sàn xoanghàm, giới hạn của sàn xoang hàm: răng hàm thứ nhất ở phía trước, ở phía sau là mõmrăng hàm thứ 3

Hình 1.5 Mô phỏng 3 chiều xoang hàm, lỗ thông xoang hàm và cấu trúc liên quan

(Nguồn internet)

Mạch máu chính cung cấp xoang hàm là nhánh của động mạch hàm trong(cũng có khi nhánh nhỏ của động mạch mặt cùng cấp máu): Sự phân bố của nhánhđộng mạch hàm gồm động mạch dưới ổ mắt (động mạch nguyệt răng trước trên &giữa trên), động mạch khẩu cái lớn, và động mạch nguyệt răng sau trên và nhánh mũibên của động mạch bướm khẩu cái

Mặt dưới thái dương x.hàm

Đỉnh Nằm cung gò má

Lỗ dưới ổ mắt sàn

Mõm huyệt răng x.hàm trên Mặt của bề mặt x hàm trên

ĐMnguyệtrăng trước

động mạch nguyệtrăng giữa trên

động mạch nguyệt răngsau trên

Dẫn lưu tĩnh mạch xoang hàm phía trước dẫn lưu vào tĩnh mạch mặt; phía sauvào tĩnh mạch hàm Tuy nhiên tĩnh mạch hàm khi vào hố dưới thái dương kết hợpvới đám rối tĩnh mạch chân bướm vào nội sọ, và gây nên các biến chứng viêm màngnão hay viêm tắc xoang tĩnh mạch khi nhiễm trùng vùng này.

Thần kinh chi phối cho thành xoang hàm và niêm mạc là thần kinh nguyệtrăng trên ( trước – giữa - sau) nhánh của thần kinh V2

Hình 1.7 Phân bố thần kinh chi phối xoang hàm (nguồn intrenet)

1.3 Giải phẫu – sinh lý đường dẫn lưu xoang hàm – xoang hàm:

Xoang hàm dẫn lưu đến phễu hàm qua lỗ hay ống thông xoang đến phễu sàng

và hướng vào trong đổ về khe bán nguyệt dưới (Hiatus semilunaris inferior) ở giữamặt sau dưới mỏm móc và mặt trước bóng sàng và vào khe giữa[45]

TK giữa huyệt răng

TK trước huyệt răng

(A.chiều dài mõm móc; B.chiều sâu; C.chiều ngang phễu sàng)

Kyung Rae Kim[45] phẫu tích 105 xoang hàm bình thường, trong 64 xác tươi,

tuổi 23-81 Quan sát qua kính hiển vi quang học, đường dẫn lưu xoang hàm là chiều

sâu phễu sàng, dài trung bình 23,5mm (19-32mm) hẹp dần từ sau ra trước, hình chữ

Z, đoạn giữa sâu nhất; chiều ngang (từ mặt sau mỏm móc đến mảnh giấy): ≤ 5mm

Bảng 1.1 Kích thước phễu sàng

Chiều ngang phễu sàng 4,5 ± 0,9 3,2 - 6,3

Chiều sâu phễu sàng

Đoạn trước

Đoạn giữa Đoạn sau

5,4 ± 1,57,2 ± 1,63,7 ± 1,6

2,4 – 6,74,6 – 9,6

0 – 5,6Ashley Sikand[64] khảo sát 31 ca nong lỗ hay ống thông xoang hàm xoanghàm bằng bóng qua màn hình huỳnh quang để khảo sát tương quan giữa phễu sàng

và lỗ thông xoang hàm Quan sát CT scan 3 chiều, mặt phẳng Coronal, tại giao điểmchữ thập giữa mõm móc và bóng sàng là vị trí khởi điểm để đặt đầu ống dẫn và đầu

ra dây dẫn; đo kích thước chiều ngang phễu sàng: từ bờ sau-dưới (nơi nối phần

ngang và phần đứng) của mỏm móc đến mặt trước bóng sàng là chiều ngang hẹp

nhất của phễu sàng:1,5 ± 0,7mm Chiều dài đường dẫn lưu xoang hàm: tính từ đầu

ra dây dẫn tiếp xúc phía ngoài đầu ống dẫn đến lỗ hay ống thông xoang hàm, trungbình là 6,9 ± 2,3mm

1.3.2 Hình dạng của lỗ hay ống thông xoang hàm:

Lỗ thông của xoang hàm: có lỗ thông xoang hàm chính và lỗ thông xoanghàm phụ Lỗ thông xoang hàm chính: thường nằm trong phễu sàng của khe mũi giữa,hình dạng và kích thước của lỗ thông tự nhiên thay đổi từ hẹp tới rộng, thường làhình oval, phụ thuộc vào hình dạng giải phẫu của bóng sàng - mỏm móc, đường kínhtrung bình 2-4mm Lỗ thông xoang phụ chiếm 25-30%, thường xuất hiện vùng cácthóp trước hoặc thóp sau vách mũi xoang[32]

Hình 1.10 Lỗ thông xoang hàm chính và phụ trong lúc phẫu thuật[37]

Theo Simon[63]: 83% ống thông xoang hàm có chiều sâu > 3mm (trung bình5,5mm) và 17% lỗ thông xoang hàm có chiều sâu < 3mm Tương đương với nghiêncứu của Kim[45]: 76% dạng ống thông và 24% dạng lỗ thông

1.3.3 Vị trí của lỗ hay ống thông xoang hàm ở phễu sàng:

Theo Van Alyea: 5,5% lỗ hay ống thông xoang hàm ở 1/3 trước phễu sàng;11% ở 1/3 giữa và 71,8% ở 1/3 sau

Lang[49] chia phễu sàng thành 4 phần: 6% lỗ hay ống thông xoang hàm ở 1/4thứ nhất; 26% ở đoạn giữa; 34% ở đoạn 3/4 sau và 34% đoạn 1/4 sau cùng

Tương đương với nghiên cứu Kim Kyung Rae[45] 24% lỗ hay ống thôngxoang hàm ở đoạn 1/3 giữa và 76% đoạn 1/3 sau phễu sàng

Nhìn chung, lỗ thông xoang hàm đa phần ở 1/3 phần sau của phễu sàng

1.3.4 Hướng của lỗ hay ống thông xoang hàm:

Theo Simon[63] nhìn từ hốc mũi thì hướng lỗ hay ống thông xoang hàm làdưới-bên (inferolateral) Theo Skillern là sau-dưới-bên, Kyung Rae Kim[45] thì có 6

hướng: 41% ở dưới-bên; 39% sau-dưới-bên; 9% sau-dưới; 5% trước-dưới; 4% dưới;3% bên.

Bờ trên lỗ hay ống thông xoang hàm rất gần sàn ổ mắt khoảng 0,3 ± 0,9 mm

1.3.5 Đặc điểm lỗ thông hay ống thông xoang:

Kích thước lỗ/ống thông xoang có tương quan ít với thông lưu xoang và giữcho niêm mạc xoang chuyển hóa bình thường Nghiên cứu ở người khỏe mạnh[15],

Các mạch máu cung cấp cho niêm mạc lỗ thông/ống thông xoang, niêm mạcmũi và mô xương phong phú, khoảng 0.4l/phút

Phù niêm mạc mũi đặc biệt lỗ/ống thông xoang do phù mạch (Nhiều maomạch dãn to và các mao mạch có lỗ thủng nội mô dạng xoang)[5] nhiều hơn ở niêmmạc xoang, nên lỗ hay ống thông xoang dễ bị tắc

Tắc đường dẫn lưu xoang tạo vòng chu kỳ có hại: Giảm hoạt động lôngchuyển, ứ đọng dịch nhầy, tắc nghẽn bạch huyết, phù, tăng sản niêm mạc Yếu tố tạichỗ này góp phần và thúc đẩy viêm mũi xoang Tế bào viêm và histamin do phảnứng kháng nguyên- kháng thể làm biến đổi tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch niêmmạc, nhiều dịch và protein huyết tương bên trong mô kẽ và lớp đệm, giảm pO2 vàtăng pCO2, tăng áp suất âm trong xoang[47]

Nghiên cứu làm tắc đường dẫn lưu nhanh chóng gây ra các sang thương tạichỗ như bong biểu mô và tạo polyp, chứng tỏ biến đổi ban đầu ở viêm mũi xoangkhông mủ do rối loạn thông khí dẫn đến viêm và tổn thương niêm mạc

Viêm mũi xoang có 3 bước: Tắc đường dẫn lưu xoang, sự hiện diện vi khuẩngây bệnh và tổn thương hệ phòng vệ tại chỗ của ký chủ[47]

Viêm mũi xoang tái phát phụ thuộc đáp ứng miễn dịch ký chủ, yếu tố vikhuẩn, sự định cư vi khuẩn và nhiễm trùng

Mở thông xoang quá lớn gây rối loạn cơ chế bảo vệ xoang[47] (giảm nồng độ

NO trong xoang, giảm hoạt động lông chuyển, tăng luồng không khí vào xoang, tăngnguy cơ hít vào xoang vi trùng, virus, vi nấm) các tương tác giữa sự định cư vi

khuẩn, tình trạng viêm và tổn thương do phẫu thuật cắt mô và xương mỏm móc, gâyviêm mũi xoang mạn kéo dài.

1.3.6 Nguyên lý mô học và sinh lý bảo vệ xoang

Chức năng sinh lý bình thường gồm 03 yếu tố chính:

- Sự thông thoáng đường dẫn lưu xoang

- Hoạt động lông chuyển

- Chất lượng và số lượng dịch tiết

Rối loạn 1 trong 3 yếu tố này sẽ dẫn đến viêm xoang Biến đổi về chất lượng

và số lượng dịch tiết có ý nghĩa quan trọng hơn so với biến đổi cấu trúc hoặc giảmvận tốc quét của lông chuyển, các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh thànhphần dịch tiết của các tuyến và các tế bào hình đài (Goblet cells) ở các xoang cạnhmũi cùng với chuyển động lông chuyển giúp loại bỏ vi khuẩn, và tạo hàng rào bảo vệđầu tiên mũi xoang

1.3.7 Đặc điểm mô học của niêm mạc mũi xoang[5]:

Niêm mạc các xoang có bề dày đồng nhất, khoảng 0,2 đến 0,8mm Biểu môtrụ giả tầng có lông chuyển bao gồm các tế bào trụ có lông chuyển, tế bào đáy và tếbào hình đài thưa hơn ở biểu mô hốc mũi Màng đáy mỏng và lớp biểu mô có môliên kết thưa gắn vào màng ngoài xương (Periostium) ở phía dưới Các ống tuyếnđơn (Simple tubular glands) và tuyến ống phân nhánh đơn (Simple tubular branchedglands), tiết dịch loãng ở xoang ít hơn ở mũi

Hình 1.11 Mô học niêm mạc mũi xoang[3]

Bình thường các tế bào đài ở biểu mô chế tiết ra dịch nhầy, các tuyến ở dướiniêm mạc thì tiết ra dịch loãng Chất dịch đi qua khoảng gian bào giữa các tế bào trụ

có lông chuyển, tạo ra màng dịch tiết

Hình 1.12 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang và màng dịch[5]

Màng dịch tiết bao gồm lớp dịch nhầy (Lớp gel) ở trên cùng của bề mặt biểu

mô và lớp dịch loãng (lớp sol) ở quanh lông chuyển

Lớp dịch nhầy hay lớp gel: Dầy 10-50µm, vận tốc di chuyển 60µm/s Tế bàotiết dịch nhầy (có thành phần là các Glycoprotein) có vai trò phòng vệ bắt giữ vàchống vi khuẩn tại chỗ, đại thực bào và sự di cư của bạch cầu

Lớp dịch loãng hay lớp sol ở quanh lông chuyển: Dày 7µm, có thành phần cấutạo nhiều protein huyết tương có chức năng bảo vệ như albumin, IgG, IgM và các bổthể; Protein dịch tiết từ các tế bào tiết dịch loãng tiết ra lactoferrin (Kháng khuẩn,kháng nấm), lysozyme (diệt khuẩn), chất ức chế enzyme hủy protein bạch cầu ngăn

sự chết bạch cầu và IgA dịch tiết (secretion) (s-IgA) có chức năng miễn dịch

Sự thay đổi độ dày và tính chất của màng dịch tiết liên quan các kênh sodium,kênh chloride và sự thẩm thấu nước Bình thường sodium vào, chloride ra và nướcthẩm thấu qua lại giữa màng tế bào biểu mô hô hấp Trong viêm mũi xoang, sodiumvào nhiều, chloride bị khóa, nước chỉ vào và không thoát ra

1.3.8 Hệ miễn dịch ở xoang:

Niêm mạc mũi xoang là hàng rào phòng vệ chủ động chống vi khuẩn và chấtđộc trong không khí; có nhiều kiểu phản ứng đặc hiệu và chuyên biệt ở các mức độkhác nhau để ngăn chặn sự định cư của vi khuẩn và sự nhiễm trùng

Phản ứng tiết chế sớm xảy ra khi nhiễm trùng đường hô hấp trên, do cácprotein huyết tương thấm mạch và các yếu tố gây viêm; phản ứng chế tiết muộn thì

do các s-IgA và s-IgG IgA là sản phẩm của tương bào có nguồn gốc từ tế bào B ởgần các tuyến dưới niêm mạc IgA gắn vào chất tiết của tế bào tiết dịch loãng tạo ras-IgA Chức năng chính của IgA là loại bỏ vi khuẩn khỏi mô theo cách gắn vàokháng nguyên (vi khuẩn) trong lòng đường dẫn khí để không cho vi khuẩn gắn vào

bề mặt tế bào biểu mô IgA dịch tiết thì có vai trò chống nhiễm trùng tốt hơn IgAhuyết thanh IgG huyết thanh có nguồn gốc từ huyết tương đi vào niêm mạc mũi theocách xuyên mạch, một phần IgG là sản phẩm của tương bào ở niêm mạc có nồng độcao nhất ở vùng sát màng đáy, có vai trò khởi phát chuỗi phản ứng viêm khi tiếp xúckháng viêm vi khuẩn

Hình 1.13 Đáp ứng miễn dịch của niêm mạc mũi xoang

1.3.9 Cơ chế hoạt động lông chuyển

Cấu trúc vi thể lông chuyển[6]:

Gồm có 2 siêu ống đơn (tạo trục) và 9 siêu ống đôi ngoại vi (tạo vòng) Mỗisiêu ống đôi bao gồm 1 siêu ống A đầy đủ có 13 siêu sợi nguyên thủy và 1 siêu ống

B có 10-11 siêu sợi nguyên thủy Protein tektin kết nối siêu ống A với B Siêu ống A

và B gắn kết nhau bởi các tay dynein Bao trong và các thanh nan hoa giúp ổn địnhsợi trục khi gập lại Tay dynein là motor protein vận chuyển trên siêu ống khi dichuyển sẽ làm gập các siêu ống

Sự chuyển động của lông chuyển:

Bình thường khi tay dynein di chuyển các siêu ống liền kề kéo nhau, nối nexinkìm giữ các siêu ống đôi, làm các siêu ống gập lại và tạo sự chuyển động lôngchuyển[51] Lông chuyển đẩy lớp màng dịch tiết chứa các hạt và vi khuẩn hít vào từkhông khí, tốc độ thanh thải 2-25mm/phút Tần số quét của lông chuyển 10-14 Hz

Các xoang thường được giữ vô trùng nhờ các vi khuẩn được loại bỏ nhanh bởi

sự chuyển động của lông chuyển kết hợp với hệ phòng vệ miễn dịch và lỗ thôngxoang có cầu trúc lông chuyển

Hình 1.14 Cấu trúc vi thể cắt ngang của lông chuyển ( nguồn internet)

1.3.10 Đặc điểm tế bào trụ có lông chuyển ở mỏm móc và lỗ thông xoang:

Mật độ tế bào trụ có lông chuyển ở mỏm móc nhiều hơn so với các vùngchuyển tiếp và ở mặt ngoài của mỏm móc nhiều hơn mặt trong của mỏm móc, có vaitrò loại bỏ chất nhầy và tác nhân lây nhiễm hít vào từ luồng không khí liên tục đi quahốc mũi, và ngăn cách xoang với luồng không khí đi vào mũi, giúp xoang vô trùng

Hình 1.15 Chiều lưu chuyển của niêm dịch trong xoang hàm[3]

1.3.11 Nguyên lý hoạt động chuyển hóa ở mũi xoang

Tuần hoàn máu ở mũi xoang:

Các mạch máu cung cấp máu nhiều cho niêm mạc lỗ thông xoang và môxương Lượng máu này tương đương lượng với lượng máu cấp cho niêm mạc mũi làkhoảng 0,4lít/phút[5]

Các nghiên cứu thực nghiệm, ghi nhận lượng máu niêm mạc xoang tăng nhiềukhi có viêm mũi xoang cấp và không tăng ở viêm mũi xoang mạn

Hoạt động lông chuyển và tốc độ thanh thải chất tiết vẫn bình thường trừ khi

có xáo trộn nguồn cung cấp oxy từ hệ mạch tại niêm mạc xoang (đặc biệt ở lỗ thôngxoang) Do vậy, thiếu cung cấp oxy ở niêm mạc mũi xoang dẫn đến giảm tốc độthanh thải chất nhầy, còn tổn thương niêm mạc ở trường hợp có dịch mủ là do tăngenzyme phân giải protein, giảm pH và thay đổi hoạt động chuyển hóa của niêm mạc

ở môi trường kỵ khí

1.3.12 Cơ chế khí động học bảo vệ xoang:

Bình thường nhờ lá chắn phòng vệ của xoang (Mỏm móc, phễu sàng) ngănchặn <1% không khí hít vào mũi đi vào rồi đi ra ở trong các xoang

Niêm mạc xoang có tạo ra và lưu giữ oxide nitric (NO) ở nồng độ cao hơn gấp

50 lần ở hốc mũi, có vai trò kiềm khuẩn và kích thích hoạt động lông chuyển[Error!

eference source not found.] NO là phân tử tính hiệu (signaling molecules) dạng

khí, có các gốc hóa học tự do (free radicals), dễ tương tác với các phân tử khác, khốilượng nặng hơn không khí giúp tăng tạo oxy và điều chỉnh trương lực thành mạchgây giãn mạch, điều hòa chất trung gian dẫn truyền thần kinh và tham gia hệ miễn

dịch chống các tác nhân lây nhiễm Khi nồng độ NO thấp, hoạt động lông chuyển bịtổn thương.

Nồng độ NO thở ra, phù thuộc vào tình trạng bệnh:

- Tăng: ở bệnh suyễn

- Giảm: ở viêm mũi xoang mạn, người hút thuốc lá

- Giảm hoặc không có: Khi có rối loạn hoạt động lông chuyển

1.4 Đặc điểm niêm mạc mũi xoang trong viêm mạn:

Sau chấn thương 12 tuần ở thỏ dưới hiển vi điện tử quét: Biểu mô xoang bị xơhóa, mỏng, chuyển dạng từ biểu mô trụ có lông chuyển thành lát tầng; lông chuyểnsắp xếp lộn xộn, chuyển động không đều; các tế bào trụ tiết nhầy bất thường làmgiảm thanh thải chất nhầy về phía lỗ thông xoang[62]

Tăng sản tuyến tế bào hình đài dày lớp nhầy và ứ động dịch nhầy ở phức hợp

lỗ thông xoang[62]

Viêm biến đổi các tuyến tiết nhầy như phản ứng phình to, tăng tạo nang tuyến

và phá vỡ cấu trúc tuyến, hình thành u nhầy có biểu mô tiết dịch nhầy di chuyểnngược vào vùng bị bít, tạo nang và làm tổn thương niêm mạc

Lưu lượng máu mũi xoang tăng nhiều khi viêm mũi xoang cấp và không tăngtrong viêm mũi xoang mạn Giảm cung cấp oxy niêm mạc mũi xoang dẫn đến giảmtốc độ thải chất nhầy, niêm mạc có mủ do tăng enzyme ly giải protein, giảm pH vàrối loạn hoạt động chuyển hóa niêm mạc ở môi trường kỵ khí

Nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân viêm mũi xoang tái phát có lỗ thôngxoang nhỏ hơn người bình thường Các nghiên cứu ở động vật và người ghi nhận tổnthương niêm mạc tại chỗ và polyp ở viêm mũi xoang phát sinh khi có giảm thông khí

và viêm tại chỗ, sau đó phục hồi dần trong vài tháng

Sự tạo polyp là quá trình lành thương sau tổn thương biểu mô Nghiên cứusiêu vi thể ở các động vật thực nghiệm cho thấy sự tạo polyp bắt đầu là biến đổi ởbiểu mô , tăng sinh mô hạt rồi tạo chồi biểu mô di cư chờm qua chỗ khuyết niêmmạc Chồi biểu mô khác xâm nhập vào mô liên kết bên dưới tạo ra các hốc biểu mô,