Giá trị của cộng hưởng từ 3 tesla trong chẩn đoán phân biệt u tuyến vú lành tính và ác tính

Vậy,CHT 3T với các đặc điểm hình thái, động học và khuếch tán có vai trò như thế nàotrong chẩn đoán phân biệt CĐPB u vú lành tính và ác tính?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUĐể xác định giá trị của

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS.BS VÕ TẤN ĐỨC

2 BS.CKII CAO THIÊN TƯỢNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này do chính tôi thực hiện

và thu thập một cách khách quan, trung thực Các số liệu này chưa từng công bốtrước đây Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu

Tác giả luận văn

Lê Thị Diễm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CÁC HÌNH iix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu tuyến vú 4

1.2 Sinh lí phát triển tuyến vú 5

1.3 U tuyến vú 6

1.4 Chẩn đoán u tuyến vú 10

1.5 Cộng hưởng từ tuyến vú 12

1.6 Các nghiên cứu về cộng hưởng từ vú 23

CHƯƠNG 2 ÐỐI TUỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.5 Biến số và định nghĩa biến số 27

2.6 Thu thập số liệu 36

2.7 Lưu đồ thực hiện nghiên cứu 41

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh 43

3.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

3.3 Đặc điểm cộng hưởng từ của u vú 48

3.4 Giá trị chẩn đoán của các phương pháp cộng hưởng từ 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh 66

4.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 67

4.3 Đặc điểm cộng hưởng từ của u vú 69

4.4 Giá trị chẩn đoán của các phương pháp cộng hưởng từ 80

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ÐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACR American College of Radiology Hội Điện quang Mỹ

ADC Apparent diffusion coefficient Hệ số khuếch tán biểu kiến

ROC

Diagnosis/Computer-Aideddetection

Phần mềm máy tính phát hiệnbệnh

DCIS Ductal Carcinoma in Situ Carcinoma ống tuyến tại chỗDWI Diffusion weight imaging Chuỗi xung khuếch tán

phẳng

EUSOBI European Society of Breast Hội hình ảnh học tuyến vú

VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT

FDA United States Food and Drug

Administration

Cục quản lý thực phẩm vàdược phẩm Mỹ

HER Human Epidermal growth factor

PPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương

SNR Signal to noise ratio Tỉ lệ tín hiệu nhiễu

STIR Short tau inversion recovery Xung phục hồi đảo chiều, thời

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt các thuật ngữ mô tả CHT vú theo BI-RADS 2013 20

Bảng 1.2 Bảng xếp loại CHT vú và đề xuất hướng xử trí theo BI-RADS 2013 22

Bảng 2.1 Các biến số thu thập 27

Bảng 2.2 Các chuỗi xung CHT được sử dụng 38

Bảng 3.1 Đặc điểm GPB của hai nhóm lành tính và ác tính 43

Bảng 3.2 Kết quả GPB của các phương pháp sinh thiết u vú 45

Bảng 3.3 Đặc điểm thành phần mô tuyến vú của u vú lành tính và ác tính 49

Bảng 3.4 Đặc điểm BTMN của u vú lành tính và ác tính 50

Bảng 3.5 Liên quan giữa thành phần mô tuyến vú và BTMN 50

Bảng 3.6 Đặc điểm hình dạng của u vú 51

Bảng 3.7 Đặc điểm bờ của u vú 52

Bảng 3.8 Đặc điểm bắt thuốc của u vú 53

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán của CHT hình thái 54

Bảng 3.10 Đặc điểm bắt thuốc pha đầu của u vú 54

Bảng 3.11 Tỉ lệ các dạng đường cong động học ở pha muộn 55

Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán của CHT động học 56

Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán của CHT khuếch tán 61

Bảng 3.14 Giá trị chẩn đoán của CHT hình thái–động học 63

Bảng 3.15 Giá trị chẩn đoán của CHT hình thái–khuếch tán 64

Bảng 3.16 Kết hợp CHT hình thái với CHT động học và CHT khuếch tán 64

Bảng 4.1 So sánh giá trị chẩn đoán của CHT hình thái giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.2 So sánh giá trị chẩn đoán của bắt thuốc pha đầu giữa các nghiên cứu 73

Bảng 4.3 So sánh giá trị chẩn đoán của đường cong động học giữa các nghiên cứu 75

Bảng 4.4 So sánh giá trị chẩn đoán của CHT khuếch tán giữa các nghiên cứu 80

Bảng 4.5 So sánh giá trị chẩn đoán của CHT hình thái–động học giữa các nghiên

cứu 81Bảng 4.6 So sánh giá trị chẩn đoán của CHT hình thái–động học–khuếch tán giữa

các nghiên cứu 82Bảng 4.7 So sánh giá trị chẩn đoán của các phương pháp CHT trong nghiên cứu 83

DANH MỤC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.1 Phân độ mô học của u vú ác tính 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm u vú lành tính và ác tính 46

Biểu đồ 3.3 Đường kính của u vú trong nhóm lành tính và ác tính 47

Biểu đồ 3.4 Dạng tổn thương trong nhóm lành tính và ác tính 48

Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC của giá trị ADC 60

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu các thành phần của tuyến vú 5

Hình 1.2 Hình ảnh X quang vú 3D và 2D 11

Hình 1.3 Đường cong bắt thuốc thu được từ CHT siêu nhanh 18

Hình 1.4 Hình xóa nền và CAD 19

Hình 2.1 Bắt thuốc mô nền trên hình T1W sau tiêm thuốc TPT 31

Hình 2.2 Biểu đồ pha đầu và pha muộn của CHT động học 34

Hình 2.3 Hình ảnh bắt thuốc pha đầu của u lành tính 34

Hình 2.4 Đường cong động học của u vú ác tính 35

Hình 2.5 Hình ảnh CHT khuếch tán của u vú ác tính 35

Hình 2.6 Hình ảnh CHT khuếch tán của u vú lành tính 36

Hình 2.7 Máy CHT Skyra, 3 Tesla và coil vú của hãng Siemens tại bệnh viện Chợ Rẫy 37

Hình 3.1 Đường cong dạng đào thải của tổn thương vú ác tính 56

Hình 3.2 Đường cong dạng tịnh tiến của tổn thương vú lành tính 57

Hình 3.3 Đường cong động học dạng đào thải của tổn thương lành tính 58

Hình 3.4 Đường cong động học dạng tịnh tiến của tổn thương ác tính 59

Hình 3.5 Hình ảnh khuếch tán điển hình của u vú lành tính 61

Hình 3.6 Hình ảnh khuếch tán điển hình của u vú ác tính 62

Hình 3.7 Trường hợp giá trị ADC cho kết quả âm tính giả 62

Hình 3.8 Trường hợp giá trị ADC cho kết quả dương tính giả 63

Hình 4.1 Hình ảnh mất tín hiệu của ADC (signal blackout) 79

Hình 4.2 Hình ảnh T2 chiếu qua (T2 shine-through) 79

Phát hiện sớm UTV có vai trò quan trọng giúp điều trị bệnh từ giai đoạnsớm, tăng thời gian sống còn, giảm tái phát, giảm số ca đoạn nhũ, thẩm mỹ tốt hơn

ở những ca điều trị bảo tồn vú, giảm hóa trị hỗ trợ, thay thế nạo hạch bằng sinh thiếthạch canh gác [7] Việc tầm soát UTV hiện nay chủ yếu được thực hiện bằng

X quang vú, tuy nhiên, có khoảng 20% UTV không được phát hiện trên kỹ thuậthình ảnh này Độ nhạy của X quang vú càng thấp hơn ở phụ nữ có mô tuyến vú dày

Vì vậy, nhiều hiệp hội khuyến cáo dùng cộng hưởng từ (CHT) để tầm soát UTVcho phụ nữ trẻ có yếu tố nguy cơ cao do kỹ thuật này có độ nhạy rất cao trong chẩnđoán bệnh lý tuyến vú [10],[42] Không chỉ dùng để tầm soát, CHT còn được sửdụng trong tất cả các giai đoạn quản lý bệnh tuyến vú: chẩn đoán xác định UTV,đặc biệt khi không có sự tương đồng giữa khám lâm sàng, X quang và siêu âm vú,giúp đánh giá giai đoạn, tổng kê trước điều trị và theo dõi, đánh giá đáp ứng điềutrị [8]

CHT tuyến vú gồm CHT hình thái và CHT chức năng (CHT động học,CHT khuếch tán, CHT phổ) CHT hình thái giúp đánh giá các đặc điểm về hình thái

và số lượng tổn thương Mặc dù có độ nhạy cao nhưng CHT hình thái lại có độ đặchiệu khiêm tốn Nhiều nghiên cứu trước đây và hiện tại đều cho thấy CHT chứcnăng như CHT động học và CHT khuếch tán giúp tăng đáng kể độ đặc hiệu chẩnđoán UTV, nhất là khi sử dụng kết hợp và thực hiện trên máy CHT 3 Tesla (3T),giúp giảm các trường hợp sinh thiết không cần thiết do dương tính giả gây ra

[48],[58],[75] Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho kết quả CHT động học và khuếch tán

có thể giúp đánh giá các yếu tố tiên lượng UTV, kể cả phân độ mô học [53] Vậy,CHT 3T với các đặc điểm hình thái, động học và khuếch tán có vai trò như thế nàotrong chẩn đoán phân biệt (CĐPB) u vú lành tính và ác tính? Để trả lời cho câu hỏinày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩnđoán phân biệt u tuyến vú lành tính và ác tính”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Để xác định giá trị của CHT 3T trong CĐPB u tuyến vú lành tính và ác tính,chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân nữ có u vú tại Bệnh viện (BV)Chợ Rẫy từ năm 2019 đến năm 2021 với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm của u vú trên CHT hình thái, động học và khuếch tán

2 Xác định giá trị CĐPB u vú lành tính và ác tính của CHT hình thái, độnghọc và khuếch tán

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tuyến vú

Vú phụ nữ trưởng thành nằm giữa xương sườn thứ hai và sáu hoặc bảy, kéodài từ bờ xương ức ra đến đường giữa vùng nách hai bên và được bao quanh bởimạc nông và mạc sâu của thành ngực Hai phần ba vú nằm trước cơ ngực lớn, phầncòn lại nằm ở phía trước cơ răng trước Phần kéo dài về phía nách của 1/4 trênngoài vú được gọi là đuôi vú của Spence [13]

Các thành phần của tuyến vú [13],[19]:

- Lớp da: là lớp nông nhất, lớp hạ bì của da liên kết với lá mạc nông

- Lá mạc nông: Nằm bên dưới lớp da, lớp này liên tục với lá mạc nông vùng

cổ và ổ bụng Lá mạc nông và lá mạc sâu bao bọc quanh mô tuyến vú

- Nhu mô tuyến vú, được cấu tạo bởi 3 loại mô chính: biểu mô tuyến, mô đệm

sợi và cấu trúc nâng đỡ, mô mỡ Biểu mô tuyến chiếm khoảng 10 - 15% của vú, bao

gồm 15 - 20 thùy, mỗi thùy chia thành 20 - 40 tiểu thùy với các ống dẫn sữa tươngứng Mỗi tiểu thùy vú gồm có ống tận và các nang tuyến tạo sữa, tạo thành đơn vịtiểu thùy ống tận Các ống dẫn sữa chính được lót bởi hai lớp biểu mô trụ, còn cácống nhỏ chỉ có một lớp, bao quanh biểu mô ống là lớp tế bào cơ biểu mô giúp đẩysữa trong ống dẫn về phía trước, ngoài cùng của ống dẫn sữa là màng đáy Ung thưxâm lấn vượt qua lớp màng đáy, phân biệt với ung thư tại chỗ Các ống dẫn sữa mởrộng bên dưới phức hợp quầng - núm vú tạo thành xoang sữa và tiết sữa ra ngoài

qua 10 - 15 lỗ trên núm vú Mô đệm sợi và các cấu trúc nâng đỡ phần lớn là dây

chằng Cooper, ngoài ra còn có các cấu trúc thần kinh, mạch máu, mạch bạch huyết[8] Dây chằng Cooper là các dãy sợi mô liên kết đi trong vú và đính vào hạ bì củalớp da Một khối u vú gây co các sợi này sẽ tạo thành vết lõm trên da tại vị trí tươngứng Phần còn lại của mô tuyến vú là mô mỡ, tỉ lệ mô mỡ/mô tuyến tăng theo tuổi

và đạt cao nhất sau mãn kinh

- Phức hợp quầng - núm vú: Mỗi thùy vú có một cấu trúc ống dẫn sữa và sẽhợp thành ống tiết sữa có đường kính khoảng 2 - 4mm, sau đó mở rộng tạo thànhxoang sữa và cuối cùng hẹp lại khoảng 0,4 - 0,7mm trước khi đổ vào bóng núm vú.Xoang sữa được lót bằng tế bào vảy Quầng vú chứa tuyến bã nhờn, tuyến mồ hôi

và các tuyến phụ tạo thành các nốt Montgomery Các sợi cơ trơn ở quầng - núm vúgiúp cương núm vú nhờ sự kích thích của đầu dây thần kinh cảm giác và các tiểuthể Meissner trong hạ bì núm vú

- Lá mạc sâu: nằm phía sau nhu mô tuyến vú và bao quanh cơ ngực lớn, liêntục với lá mạc sâu ổ bụng bên dưới và xương đòn phía trên, trải từ xương ức đếnđường nách bên

Hình 1.1 Giải phẫu các thành phần của tuyến vú.

“Nguồn: Aydiner, 2016” [13].

1.2 Sinh lý phát triển tuyến vú

Estrogen và progesterone là những hormone chính chịu trách nhiệm cho sựtăng trưởng và phát triển của vú trong giai đoạn dậy thì Trong khi mang thai và chocon bú, prolactin giúp điều hòa hormone thụ thể, kích thích phát triển biểu mô và sựsinh sản ở vú [13]

1.3 U tuyến vú

1.3.1 U vú lành tính

1.3.1.1 U sợi tuyến (Fibroadenoma)

U sợi tuyến gặp ở 10 - 25% phụ nữ, trong đó đa u sợi tuyến chiếm tỉ lệ

13 - 50% [22],[29] U sợi tuyến thường gặp ở nữ vị thành niên, tuy nhiên cũng cóthể gặp ở bất cứ độ tuổi nào [12]

U sợi tuyến chứa thành phần biểu mô và mô đệm phát sinh từ đơn vị tiểuthùy ống tận, thành phần mô đệm thường gặp là các thay đổi dạng niêm dịch U sợituyến có thể lớn lên ở giai đoạn trước hành kinh hoặc khi mang thai do rất nhạy vớikích thích nội tiết tố Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô của u sợi tuyến khoảng 0,1 - 0,3%,với loại xâm lấn thường gặp là ung thư tiểu thùy [17]

Như những u khác của vú, u sợi tuyến được chẩn đoán dựa vào khám lâmsàng, siêu âm và X quang vú (bộ ba chẩn đoán) Do thành phần mô học của u sợituyến không đồng nhất và có sự chồng chéo của biểu mô sợi, do đó, bất kỳ sự tăngsinh biểu mô không điển hình hoặc thay đổi mô đệm bất thường trên sinh thiết nêncắt bỏ sớm để tránh biến đổi ác tính hoặc loại trừ một u diệp thể [70] Nhuộm hóa

mô miễn dịch có thể giúp phân biệt u sợi tuyến và u diệp thể ác tính [66]

Bệnh u sợi tuyến của vú là một tổn thương vú lành tính với đặc điểm mô họckết hợp của u sợi tuyến và thay đổi xơ nang có thể đại diện cho một giai đoạn hìnhthái trong sự phát triển của u sợi tuyến [22],[64]

1.3.1.2 U diệp thể (Phyloid tumor)

U diệp thể là dạng u tân sinh biểu mô sợi ít gặp của vú, chiếm 0,3 - 1% cácloại u vú, thường gặp khoảng 40 - 50 tuổi, vài trường hợp gặp ở nam giới U có kíchthước thay đổi từ vài đến 20 cm, trung bình 4 - 5 cm, không có mối tương quanthuận giữa kích thước u và khả năng ác tính Có thể thấy các đường và nang dịchbên trong, đặc biệt ở u kích thước lớn Trong u diệp thể ác tính, các đường này khónhận thấy và giới hạn của u kém rõ hơn, xuất huyết và hoại tử cũng thường gặp hơntrong khối u giáp biên và ác tính U diệp thể có thể được xếp loại lành tính, giápbiên hoặc ác tính dựa vào sự khác biệt của tế bào mô đệm, sự không điển hình và sự

đa hình của tế bào, chỉ số phân bào, bờ khối u, tăng sinh mô đệm quá mức, việc cóhay không dị biệt hóa [14].

1.3.1.3 U nhú trong ống tuyến vú (Intraductal papilloma)

U nhú ống tuyến vú (OTV) đơn độc là khối u của ống dẫn sữa chính vàthường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh, chiếm tỉ lệ 2 - 3% dân số chung và 5% trên sinhthiết lõi Về mặt đại thể, tổn thương có dạng nhú màu hồng nhạt, dễ vỡ và có cuốnggắn vào thành ống, thành phần gồm biểu mô bên trên mô đệm và lõi mạch máutrung tâm U nhú trong ống có thể nằm ở phần trung tâm hoặc ngoại vi của vú Unhú ngoại biên thường nhiều vị trí và không có triệu chứng, có nguy cơ chuyểndạng không điển hình cũng như ác tính cao hơn U nhú trung tâm có xu hướng đơnđộc và gây triệu chứng tiết dịch máu hoặc thanh dịch núm vú, đôi khi sờ thấy dướidạng khối [12],[22] Lewis và cộng sự (cs) đã báo cáo nguy cơ mắc UTV cao gấpđôi đối với u nhú đơn độc không có dạng không điển hình, gấp năm lần ở dạngkhông điển hình; đa u nhú có nguy cơ UTV gấp ba và bảy lần tương ứng cho loại unhú không có dạng không điển hình và dạng không điển hình [41]

Bệnh đa u nhú ở trẻ vị thành niên (Juvenile papillomatosis) là nhóm hiếmgặp của bệnh nhú tuyến vú, xảy ra chủ yếu ở trẻ em và thanh niên Hơn 25% bệnh

đa u nhú ở trẻ vị thành niên có tiền sử gia đình mắc bệnh UTV Vì vậy một số tácgiả đề nghị nên tầm soát UTV cho người thân của người mắc bệnh này [22]

1.3.1.4 U mỡ (Lipoma)

Là u mô mềm thường gặp nhất trong cơ thể, chiếm tỉ lệ 4,6% các u vú U mỡ

là các khối mỡ mềm, mịn, có vỏ bao, bờ có thể nhiều thùy, thành phần gồm các tiểuthùy bình thường và ống dẫn sữa xen kẽ Cấu tạo bên trong là các tế bào mỡ trưởngthành U không tăng nguy cơ UTV [12],[22]

1.3.1.5 U mô thừa của vú (Hamartoma)

U mô thừa của vú là dạng u hiếm gặp, lành tính có thể gây to một bên vúnhưng không sờ thấy tổn thương dạng khối U mô thừa là một khối xáo trộn cấutrúc mô vú với thành phần mô đệm thay đổi, u thường có mật độ tương tự mô vúxung quanh U có hình ảnh một khối tròn, giới hạn rõ, mật độ hỗn hợp, không đồng

nhất với trung tâm lốm đốm và vỏ bao mỏng Đôi khi, những thay đổi bệnh lý kháctrong u mô thừa có thể gặp như dị sản apocrine, tăng sản biểu mô ống đơn thuầnhoặc dạng nhú, tăng sản mô đệm giả mạch, nang và bệnh lý hạch, hiếm gặp hơn làcarcinoma ống tuyến [12],[8],[22].

1.3.1.6 U tế bào hạt (Granular cell tumor)

U tế bào hạt hiếm gặp, chiếm 1/1000 u tân sinh của tuyến vú, là khối u tânsinh lành tính có nguồn gốc thần kinh, được cho là bắt nguồn từ các tế bào Schwann(Đôi khi u được gọi là u Abrikossoff) Độ tuổi thường gặp khoảng 40 - 50 cả namlẫn nữ, theo Papalas, độ tuổi xuất hiện u tế bào hạt là trong khoảng 19 - 70 tuổi.Tiêu chuẩn cho khối u tế bào hạt ác tính bao gồm kích thước u lớn hơn 5 cm, vùnghoại tử trong u, trên mô học có hoạt động phân bào cao và đa hình nhân [12]

1.3.1.7 Sẹo nan hoa và các tổn thương xơ cứng phức tạp (radial scar / complex

sclerosing lesion)

Loại tổn thương này có tỉ lệ trên X quang vú tầm soát khoảng 0,03 - 0,09 %,trên tử thi là 7 - 28 % Là các tổn thương xơ sẹo trung tâm và có các mức độ khácnhau về tăng sinh biểu mô, dị sản tuyến apocrine và hình thành u nhú Thuật ngữ sẹonan hoa được sử dụng khi đường kính tổn thương nhỏ hơn 1 cm, nếu khối có kíchthước lớn hơn được gọi là tổn thương xơ cứng phức tạp Sẹo nan hoa bắt đầu từ điểmcuối của ống tận, trên mô học là những thay đổi hình nan hoa tỏa ra từ vùng trungtâm xơ hóa, bên trong hình nan hoa có chứa các thành phần đàn hồi Degnim và cscho biết sẹo nan hoa làm tăng gấp đôi nguy cơ UTV Tuy nhiên, các tác giả khác chorằng nguy cơ này tương đương với tổn thương tăng sinh nói chung CĐPB sẹo nanhoa với ung thư biểu mô, hoại tử mỡ, thay đổi sau phẫu thuật Sẹo nan hoa có hìnhthái tương tự carcinoma OTV xâm lấn, nhuộm hóa mô miễn dịch như actin cơ trơn,calponin, myosin cơ trơn hoặc p63 có thể giúp phân biệt [12],[18],[24],[59]

1.3.1.8 Bệnh tuyến vú xơ hóa (Sclerosing adenosis)

Bệnh tuyến vú xơ hóa là loại tân sinh nguyên bào sợi lành tính, phát triểnchậm, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi quanh mãn kinh và được tìm thấy trongkhoảng 28% sinh thiết lành tính Mô học có sự gia tăng số lượng nang tuyến và xơ

hóa mô đệm tiểu thùy trong khi số lượng hai lớp tế bào bọc màng đáy vẫn bìnhthường.

Bệnh tuyến vú xơ hóa có giới hạn không rõ nhưng vẫn bảo tồn cấu trúc tiểuthùy, u gây thâm nhiễm và xâm lấn khu trú, dễ tái phát, nguy cơ UTV cao gấp hailần tổn thương vú lành tính không có xơ tuyến Bệnh tuyến vú xơ hóa thường xuấthiện trong bệnh cảnh nhiều nang nhỏ và vi vôi hóa lan tỏa, gây khó khăn cho Xquang vú tầm soát, chẩn đoán nhầm với các u vú khác, kể cả UTV, vì vậy, cần nghĩđến loại u này trong CĐPB cho một khối cứng ở vú [65],[67]

1.3.2 Ung thư vú

1.3.2.1 Nguyên nhân

Cho đến nay, chưa biết chính xác nguyên nhân gây ra UTV Các nguyênnhân của UTV có thể được chia thành ba nhóm chính [7]: 1/ Nhóm ngẫu nhiênchiếm khoảng 8/10, do có sự biến đổi gen tự phát; 2/ Nhóm có yếu tố di truyềnchiếm dưới 1/10, do di truyền từ mẹ sang con; 3/ Nhóm có yếu tố gia đình chiếmkhoảng 2/10

1.3.2.2 Các yếu tố nguy cơ ung thư vú:

Các yếu tố gọi là nguy cơ có giá trị cảnh báo Theo Hội ung thư Mỹ (ACS)năm 2020, các yếu tố sau đây thuộc nhóm nguy cơ cao UTV [10]:

- Có nguy cơ mắc UTV khoảng 20 - 25% hoặc cao hơn (theo các công cụ đánhgiá nguy cơ, chủ yếu dựa vào tiền sử gia đình – ví dụ thang đánh giá của Gail)

- Mang gen đột biến BRCA1 hoặc BRCA2

- Có người thân cấp 1 (cha mẹ, anh, chị, em) bị đột biến gen BRCA1 hoặcBRCA2

- Xạ trị vùng ngực trong giai đoạn 10 - 30 tuổi

- Có các hội chứng như: Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcabahoặc có người thân cấp 1 có một trong những hội chứng này

ACS khuyến cáo phụ nữ có nguy cơ mắc UTV cao nên chụp CHT vú và NAmỗi năm, thường bắt đầu ở tuổi 30

1.4.1 Khám lâm sàng tuyến vú

Khám lâm sàng có vai trò nhiều hơn tự kiểm tra vú trong việc phát hiện sớmUTV Tuy nhiên, ACS xác nhận khám lâm sàng thiếu bằng chứng về lợi ích dù thựchiện riêng lẻ hoặc kết hợp với X quang vú [50]

1.4.2 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khảo sát tuyến vú

Hình ảnh học tuyến vú đóng vai trò quan trọng trong phát hiện sớm UTV,các kỹ thuật được sử dụng một cách thường qui trong khảo sát tuyến vú bao gồm: Xquang vú, siêu âm và CHT Các phương tiện hình ảnh học ngày càng được cải thiện

để khắc phục những hạn chế với các công nghệ hiện có và lĩnh vực hình ảnh vúkhông ngừng được nâng cao

hơn, tăng liều bức xạ, chi phí cao và chưa được bảo hiểm chi trả trong tầm soátUTV [7],[8],[23].

Hình 1.2 Hình ảnh X quang vú 3D và 2D Hình X quang vú 3D cho thấy

tổn thương có giới hạn và bờ gai rõ hơn (mũi tên trên hình A) so với trên X quang

vú 2D (mũi tên trên hình B) Vi vôi hóa cũng được nhìn thấy rõ hơn trên X quang

vú 3D “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2021”.

1.4.2.2 Siêu âm

Siêu âm vú là phương pháp sử dụng sóng âm thanh tần số cao, đóng vai tròquan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tuyến vú cũng như bổ sung cho X quang vúsàng lọc, là kỹ thuật phù hợp cho phụ nữ mang thai, đang cho con bú hoặc phụ nữdưới 30 tuổi [8],[23] Siêu âm vú có trọng điểm là một công cụ có giá trị cho giúpkhảo sát tập trung một tổn thương sờ thấy trên lâm sàng, phân biệt một khối trên Xquang vú là nang hay u đặc [35] Siêu âm vú 2D là kỹ thuật có giá trị trong đánh giábệnh lý tuyến vú, ngoài ra, còn có siêu âm Doppler, siêu âm đàn hồi mô, siêu âm vú3D hay siêu âm vú tự động (Automated breast ultrasound) Siêu âm Doppler dựavào Doppler màu và trở kháng mạch máu, chỉ có giá trị bổ sung Siêu âm đàn hồigiúp đánh giá độ cứng của tổn thương, từ đó tiên đoán độ lành ác của chúng Siêu

âm vú 3D được sử dụng trong chẩn đoán và sàng lọc, giúp tăng độ nhạy chẩn đoánUTV ở phụ nữ có mô vú dày so với X quang vú, đặc biệt là các u có kíchthước < 1 cm, độ chính xác và độ đặc hiệu chẩn đoán cũng cao hơn so với siêu âm

vú 2D [8],[73]

1.4.3 Chẩn đoán u vú theo mô bệnh học

Cùng với thăm khám lâm sàng và hình ảnh học, chẩn đoán theo mô bệnh học

là thành phần tạo nên bộ ba đánh giá của một tổn thương vú Chẩn đoán u vú theobệnh học có thể bằng phương pháp khảo sát tế bào học hoặc mô học Tế bào họcđược thực hiện qua kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) Mô bệnh học được thựchiện qua kỹ thuật sinh thiết lõi, sinh thiết vú bằng hút chân không (VABB) và sinhthiết mở

FNA có ưu điểm là thực hiện nhanh, chi phí thấp, an toàn và có giá trị chẩnđoán khá cao, phù hợp cho các nước đang phát triển, các cơ sở y tế hạn chế về thiết

bị [45] Tuy nhiên, FNA chỉ đánh giá ở cấp độ tế bào, cho kết quả kém hơn sinhthiết lõi trong chẩn đoán một số tổn thương vú [44],[68],[72] Sinh thiết lõi chophép đánh giá cấu trúc mô do đó giúp phân biệt giữa carcinoma ống tuyến tại chỗ(DCIS) và UTV xâm lấn Ngoài việc đánh giá mô học, sinh thiết lõi còn cho phépthực hiện hóa mô miễn dịch giúp đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR), thụthể của yếu tố tăng truởng thuợng bì (HER2) và Ki67 [8] Sinh thiết mở được tiếnhành ở những BN được phẫu thuật Kỹ thuật này có độ chính xác, tỉ lệ âm tính giảdưới 1%, dùng để xác định chẩn đoán ngay trong lúc phẫu thuật và đánh giá sự antoàn của diện cắt [8]

15 - 30% và hạn chế tái phát, giảm tỉ lệ mổ lại [20],[46]

Các tài liệu hiện tại cho thấy CHT vú có độ nhạy chung là 98 - 100% và độđặc hiệu là 88% Đặc biệt, với giá trị tiên đoán âm rất cao có thể đến 100%, giúpphát hiện các trường hợp bệnh bỏ sót trên X quang và siêu âm vú CHT vú làphương tiện có độ nhạy cao nhất để chứng minh sự hiện diện và độ lan rộng của

DCIS, tuy nhiên có thể bỏ sót DCIS phân độ thấp Mặc dù có độ nhạy cao, CHTchưa được khuyến khích sử dụng tầm soát UTV cho mọi phụ nữ do tỉ lệ dương tínhgiả cao và một số trường hợp UTV phát hiện trên X quang vú nhưng CHT bỏ sót,hơn nữa CHT có chi phí cao và không phổ biến Tầm soát UTV bằng CHT hiện nayđược sử dụng cho phụ nữ có nguy cơ cao [61],[62].

CHT vú được khảo sát với cuộn thu vú chuyên dụng Máy CHT có từ trườngthấp nhất là 1,5 Tesla nhằm tăng tỉ lệ tín hiệu nhiễu (SNR) và tăng độ chính xác Từtrường càng cao thì độ phân giải không gian và thời gian càng cao [16],[43]

b Đánh giá giai đoạn UTV

- Đánh giá độ lan rộng của UTV Tìm u đa ổ, đa trung tâm hoặc vú đối bên

- Phát hiện u xấm lấn thành ngực [3],[19],[61]

c Điều trị

- Hướng dẫn sinh thiết và định vị cho phẫu thuật

- Xác định bệnh còn sót lại sau phẫu thuật sớm hoặc sau VABB Phân biệt ungthư tái phát với sẹo mổ hoặc hoại tử mỡ

- Đánh giá đáp ứng với hóa trị [3],[19],[61]

d Tầm soát

Dùng cho những phụ nữ có yếu tố nguy cơ UTV cao hoặc phụ nữ có mô vú

bị ẩn lấp (như trong trường hợp bơm silicon trực tiếp trước đây) [3],[61]

e Đánh giá các túi tạo hình vú

Khảo sát các tuyến vú tăng thể tích do bơm silicon trực tiếp [3],[61]

1.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân:

Bắt thuốc của mô tuyến vú liên quan các giai đoạn của chu kì kinh và việc sửdụng nột tiết tố thay thế Sự bắt thuốc mạnh hơn ở tuần đầu và tuần cuối của chu kìkinh do estrogen làm sung huyết và tăng tính thấm mao mạch Do đó, bệnh nhânnên được chụp vào khoảng ngày 7 - 14 sau ngày có kinh đầu tiên để giảm thiểu đếnmức thấp nhất sự bắt thuốc của mô tuyến vú Ngưng thuốc nội tiết ít nhất 4 tuần đốivới bệnh nhân sử dụng nội tiết thay thế trước khi chụp CHT [2] [3],[8],[42]

1.5.3 Các chuỗi xung cộng hưởng từ vú

1.5.3.1 Các chuỗi xung CHT thường qui

- Chuỗi xung T1W và T2W turbo spin echo (TSE): xác định thành phần mỡtrong một số tổn thương (như u mô thừa, rốn hạch, hoại tử mỡ), chảy máu giai đoạncấp Xung T2W giúp xác định các nang và ống dẫn chứa dịch nhờ tín hiệu cao Tínhiệu cao hơn tín hiệu mỡ không xóa trên T2W cho giá trị tiên đoán rất tốt của mộtnang lành tính [8]

- T2W FS giúp hạn chế tín hiệu cao của mỡ, hình ảnh tốt nhất nếu chỉ quéthình một bên trên mặt phẳng đứng dọc [3]

- Khảo sát động học: Sử dụng chuỗi xung volumetric 3D T1W spoiledgradient echo để tránh bị nhiễu do thuốc TPT Các thì khảo sát động học được thựchiện đồng thời cả hai vú tại thời điểm trước, trong và sau khi tiêm thuốc TPT Thìđầu tiên chụp sau khi tiêm thuốc trong vòng 2 phút (do UTV bắt thuốc TPT mạnhtrong khoảng 60 - 120 giây sau tiêm) và tiếp tục chụp các thì sau đến phút thứ 5 - 7,khoảng cách giữa các thì nên dưới 120 giây, lý tưởng là khoảng 60 giây Có thể sửdụng mặt phẳng trán hay mặt phẳng ngang [3],[8],[19],[62]

1.5.3.2 Cộng hưởng từ động học

CHT động học mô tả đặc điểm hình thái và chức năng của tổn thương vú[36] UTV xâm lấn có nhu cầu trao đổi oxy và chất dinh dưỡng cao, dẫn đến thiếuoxy trong tế bào u, kích thích giải phóng các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu,giúp tạo thành mạch máu mới Mạng lưới mạch máu mới này thiếu cấu trúc giảiphẫu bình thường dẫn đến rò rỉ mao mạch, rò động - tĩnh mạch và tăng tưới máu

Với các đặc điểm như vậy nên u vú ác tính bắt thuốc TPT mạnh và nhanh chóng,trong khi các u vú lành tính bắt thuốc chậm hơn và ít mạnh hơn Ngoài ra, các yếu

tố khác có ảnh hưởng sự bắt thuốc TPT bao gồm: chức năng co bóp động mạch,thời gian thư giãn T1 của nhu mô tuyến vú bình thường và khối u, thể tích và thưgiãn của chất TPT, một số yếu tố kỹ thuật (như góc lật, sóng vô tuyến được dùng đểkích thích) [2],[62]

Bắt thuốc TPT bất thường được định nghĩa là tổn thương có cường độ tínhiệu (SI) cao hơn so với mô nền trên hình chụp sau tiêm thuốc TPT Kỹ thuật độnghọc là phép đo động trong đó sự bắt thuốc và đào thải thuốc của mô tổn thươngđược theo dõi trong một khoảng thời gian sau khi tiêm thuốc (thường khoảng 5 - 10phút) Hiện nay, các phần mềm máy tính phát hiện bệnh (CAD) thường được

sử dụng để tính toán thông tin động học, hiển thị dưới dạng bản đồ màu và dạng đồthị [47]

1.5.3.3 Cộng hưởng từ khuếch tán

Trong một thập kỉ qua, CHT khuếch tán ngày càng được quan tâm sử dụngrộng rãi trong lĩnh vực ung thư đặc biệt là UTV Lợi ích của CHT khuếch tán baogồm tăng khả năng CĐPB tổn thương vú lành tính và ác tính, phát hiện UTV khôngdùng chất TPT, đánh giá sớm đáp ứng với hóa trị [8],[53]

CHT khuếch tán có thể đo sự chuyển động của các phân tử nước khuếch tántrong mô Sự chuyển động này bị ảnh hưởng bởi đặc điểm sinh lý như mật độ tếbào, tính toàn vẹn màng tế bào và cấu trúc vi mô CHT khuếch tán giúp xác định

mô u dựa trên nguyên tắc các mô ác tính có mật độ tế bào cao hơn, ức chế chuyểnđộng của các phân tử nước và sẽ gây hạn chế khuếch tán Mô mỡ có tỉ lệ khuếch tánrất thấp, các nang đơn giản có tốc độ khuếch tán cao hơn so với mô sợi tuyến vú[8],[53] Tuy nhiên, vẫn có sự chồng chéo giữa tổn thương lành tính và ác tính (ví

dụ như tổn thương chứa dịch giàu protein, tổn thương viêm có thể có hạn chếkhuếch tán) [47],[62] Lợi thế của CHT khuếch tán là có thời gian ghi hình ngắn(2 - 3 phút), có sẵn trên hầu hết các máy CHT và không cần sử dụng thuốc TPT Vìvậy, CHT khuếch tán có thể bổ sung các đặc tính sinh học cho CHT động học, giúp

CĐPB tổn thương vú, đánh giá hạch nách di căn, theo dõi và dự đoán đáp ứng điềutrị, hướng đến tầm soát UTV không sử dụng thuốc TPT [53].

* Nguyên lý của CHT khuếch tán

Theo định luật Fick, sự khuếch tán thực sự của các phân tử là do độ chênhnồng độ Tuy nhiên, không thể phân biệt giữa các chuyển động phân tử do chênhnồng độ hay chênh áp lực, nhiệt và tương tác giữa các ion; khó hiệu chỉnh khác biệtcác phần thể tích cũng như chuyển động của các proton Trong CHT khuếch tán,thật sự chỉ có hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) là được tính toán SI của CHTkhuếch tán được thể hiện bằng phương trình sau: SI = SI0 x e-(bxADC) (Trong đó SI0

là cường độ tín hiệu trên T2W, b là thừa số về độ nhạy khuếch tán, ADC là hệ sốkhuếch tán biểu kiến) [5]

* Kỹ thuật CHT khuếch tán

CHT khuếch tán có nhiều tham số chọn lựa, bao gồm:

- Giá trị b: có đơn vị là s/mm2, là một trong các yếu tố quyết định độ nhạycủa chuỗi xung khuếch tán Việc xác định ADC được thực hiện qua việc ghinhận hình ảnh ở nhiều giá trị b và phù hợp với SI tương ứng, với phương trình

SI = SI0 x e-(bxADC) Theo cách tính đơn giản nhất, ADC có thể được tính trực tiếp từhai giá trị b theo công thức: ADC = ln(S1/S2)/(b2-b1) (Trong đó b1 < b2, ví dụ:b1 = 0 mm2/s, b2 = 1000 mm2/s), S1 và S2 là SI tương ứng tại b1 và b2 ADC củatổn thương vú thay đổi đáng kể với sự lựa chọn các giá trị b khác nhau, vì vậy, giá trịngưỡng ADC tuyệt đối để CĐPB tổn thương lành tính và ác tính nên được giải thíchthận trọng Tuy nhiên, hiệu suất chẩn đoán của hình ảnh khuếch tán định lượng không

bị ảnh hưởng bởi sự lựa chọn các giá trị b khác nhau, ADC được tính toán từ b = 0

mm2/s và 750 mm2/s tốt hơn một chút so với các kết hợp giá trị b khác, cho thấy độnhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán là 92,3% và 96,2% [53],[54],[55]

- Thời gian TE: TE được chọn sao cho ngắn nhất đối với giá trị b cho sẵn [5].Chuỗi xung khuếch tán (DWI) sử dụng kỹ thuật điểm vang đồng phẳng(EPI), với thời gian ghi hình rất nhanh nhằm giảm thiểu ảnh hưởng cử động củabệnh nhân và đạt SNR cao Tuy nhiên, EPI dễ tạo các ảnh giả như bóng ma, dịch

chuyển hóa học và biến dạng hình ảnh [53] Với cuộn thu tần số tiên tiến, kỹ thuậthình ảnh song song rút ngắn độ dài của tiếng vang giúp giảm ảnh giả liên quan EPI,đặc biệt là trên máy CHT 3 Tesla Ghi hình luân phiên có thể cải thiện hơn nữa chấtlượng hình ảnh cho DWI vú.

Theo khuyến cáo của Hội hình ảnh học tuyến vú Châu Âu (EUSOBI) năm

2020, các thông số kỹ thuật tối thiểu của CHT khuếch tán vú bao gồm [16]:

- Hướng cắt ngang, bao phủ hai vú, không nhất thiết đến vùng nách

- Bề dày lát cắt ≤ 4mm Độ phân giải không gian trong mặt phẳng ≤ 2x2 mm2

- Số giá trị b: ít nhất 2 giá trị, thấp nhất < 50 mm2/s, cao nhất 800 mm2/s

- TE ngắn nhất có thể, TR ≥ 3000 ms

1.5.3.4 Cộng hưởng từ phổ

CHT phổ biểu hiện các đỉnh tương ứng là nồng độ các chất chuyển hóa trongvùng khảo sát (choline, creatine, N-acetylaspartate, lactate,…) Đỉnh choline bấtthường được xem là chỉ điểm sinh học của UTV Kết hợp CHT phổ trong protocolchụp CHT vú sẽ làm tăng giá trị tiên đoán dương và độ chính xác chẩn đoán u vú.CHT phổ có thể dùng để đánh giá đáp ứng sớm với hóa trị sau 24 giờ So với CHTkhuếch tán thì CHT phổ có thời gian chụp dài, thường có quang phổ chất lượngthấp, khó chuẩn hóa và định lượng nồng độ choline trong mô [6],[8],[60]

1.5.3.5 Cộng hưởng từ rút gọn và cộng hưởng từ siêu nhanh

* CHT rút gọn (Abbreviated breast MRI or fast MRI) không phải là một kỹ

thuật mới mà chỉ rút ngắn protocol CHT động học thường qui bằng cách giữ lạichuỗi xung đầu tiên sau tiêm thuốc TPT, do đó, phương pháp này có thể thực hiệnđược trên các hệ thống máy CHT có sẵn Kết quả từ các nghiên cứu gần đây chothấy khả năng phát hiện UTV của CHT rút gọn tương đương với CHT động họcthường qui Phương pháp này có ưu điểm hơn so với CHT động học thường qui làthời gian khảo sát nhanh, hiệu quả cao hơn và chi phí thấp hơn, tuy nhiên, vẫn cầnphải sử dụng thuốc TPT [32]

* CHT siêu nhanh (Ultrafast breast MRI): Hình ảnh CHT siêu nhanh ghi

nhận sự bắt thuốc TPT sớm của tổn thương vú CHT siêu nhanh không phải là một

phần của CHT rút gọn mà là một chuỗi xung mới hoàn toàn, thu nhận sự bắt thuốcTPT sớm ở độ phân giải thời gian cao (thường là ≤ 6 - 7 giây) và tạo ra một đườngcong bắt thuốc sớm CHT siêu nhanh cho phép đánh giá động học của tổn thương

vú nhanh hơn, với độ chính xác CĐPB tổn thương vú tương tự như CHT động họcthường qui [32],[43]

Hình 1.3 Đường cong bắt thuốc thu được từ CHT siêu nhanh Đường cong

màu đỏ có được từ ung thư OTV xâm lấn (hình trên) cho thấy tổn thương bắt thuốcsớm chỉ 8 giây sau tiêm thuốc TPT và có dạng tăng nhanh Đường cong màu xanhthu được từ u sợi tuyến (hình dưới), đường cong bắt thuốc muộn (17 giây sau tiêm

thuốc TPT) và có dạng tăng trung bình, “Nguồn: Mann, 2019” [43].

1.5.4 Xử lí hình ảnh thu được

Các phần mềm xử lí hình ảnh được cài đặt sẵn trên máy, giúp tăng khả năng

phát hiện, xác định đặc điểm của tổn thương [31],[19],[46], như là:

- Kỹ thuật xóa nền: Kỹ thuật này sử dụng hai xung xóa mỡ trước và sau khi

tiêm thuốc TPT để loại bỏ SI mạnh của mô mỡ và làm rõ phần tăng tưới máu

- Phép chiếu cường độ tối đa (MIP): Giúp đánh giá toàn diện hai vú trên hình

ảnh ba chiều, dựa trên hình đã xóa nền MIP giúp phát hiện nhanh chóng nhữngvùng bắt thuốc mạnh (u, hạch), tổn thương liên quan đến da, núm vú, thành ngực vàcác mạch lớn Tuy nhiên, để xác định tổn thương xâm lấn da hay thành ngực nênkết hợp khảo sát trên từng lát cắt riêng lẻ

- Phần mềm máy tính phát hiện bệnh (CAD): Là phần mềm xử lý hình ảnh tự

động như: phần mềm mã hóa màu; ROI tự động; mô hình động học với chuỗi ghihình lặp lại sau 1 - 2 giây CAD không chỉ đánh giá SI theo thời gian mà còn đánhgiá về hình thái của tổn thương vú

Hình 1.4 Hình xóa nền và CAD Hình A: hình xóa nền cho thấy UTV bắt thuốc

mạnh (mũi tên) Hình B: phần mềm CAD hiển thị vị trí UTV là vùng màu đỏ

“Nguồn: Fischer, 2012” [31].

1.5.5 Ưu điểm và hạn chế của cộng hưởng từ

- CHT có ưu điểm là độ nhạy cao, là công cụ hỗ trợ cho X quang và siêu âm

vú khi gặp khó khăn trong chẩn đoán tổn thương vú Khảo sát tốt cho vú có tạo hình(bơm silicon) Hạn chế của CHT là giá thành cao, tỉ lệ dương tính giả cao Trườnghợp âm tính giả hiếm gặp hơn, thường là DCIS hay carcinoma tiểu thùy thâm nhiễmkhông bắt thuốc TPT Tổn thương nhỏ (đường kính < 5mm) khó khảo sát tính chất

1.5.6 Thuật ngữ và cách tiếp cận tổn thương vú theo BI-RADS 2013

Cách tiếp cận và các thuật ngữ dùng mô tả tổn thương vú được dựa trên hệthống số liệu và báo cáo kết quả hình ảnh tuyến vú (BI-RADS) của ACR BI-RADS

CHT được đề cập từ năm 2002 và tiếp tục phát triển trong phiên bản thứ 5 năm

2013, bao gồm các định nghĩa về đặc điểm hình thái, kỹ thuật và dữ liệu về độnghọc [47]

Bảng 1.1 Tóm tắt các thuật ngữ mô tả CHT vú theo BI-RADS 2013.

Thành phần vú a Mô mỡ chiếm gần toàn bộ b Mô sợi tuyến rải rác

c Mô sợi tuyến không đồng nhất d Mô sợi tuyến dày đặc

Bắt thuốc mô nền Mức độ Rất ít, ít, trung bình, mạnh

Tính đối xứng Đối xứng, không đối xứng

Tổn thương dạng

không tạo khối

Phân bố đường, phân thùy, khu trú, vùng, nhiều vùng, lan

tỏaBắt thuốc Đồng nhất, không đồng nhất, đám, đám viền

Khảo sát động học Pha đầu Tăng chậm, tăng trung bình, tăng nhanh

Pha muộn Tịnh tiến, bình nguyên, đào thải

Hạch trong vú – tổn thương da.

Những dấu hiệu không bắt thuốc: ống tuyến tăng tín hiệu trên T1W trước tiêm thuốc,

nang, tụ dịch sau phẫu thuật, dày da và sợi sau điều trị, u không bắt thuốc, xáo trộn cấutrúc, khoảng trống tín hiệu từ vật lạ (clip,…)

Những dấu hiệu đi kèm: Co kéo da/núm vú, dày da, xâm lấn da/thành ngực, hạch nách,

* Bắt thuốc mô nền

Bắt thuốc mô nền (BTMN) là sự bắt thuốc của nhu mô tuyến vú bình thường,

có xu hướng tăng dần theo thời gian, trên thì muộn có thể bắt thuốc rộng hơn thểtích nhu mô tuyến vú BTMN liên quan đến lượng mô sợi chứ không phải toàn bộthể tích của vú Nhìn chung, BTMN nổi bật hơn trong giai đoạn hoàng thể của chu

kỳ, do đó khi thực hiện CHT nhằm mục đích tầm soát, nên tiến hành ở giai đoạnsớm của chu kỳ Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán UTV cần chụp CHT để đánhgiá giai đoạn thì CHT có thể thực hiện bất kể tình trạng kinh nguyệt của BN [47]

* Hình thái của tổn thương vú trên CHT

Theo ACR BI-RADS, hình thái tổn thương trên CHT được chia làm 3 dạng:

- Tổn thương dạng điểm: Là nốt bắt thuốc TPT dạng chấm nhỏ, thường

<5mm, không tương ứng trên hình trước khi tiêm thuốc DCIS, u nhú, u sợi tuyếnnhỏ và hạch trong vú đều có thể bắt thuốc TPT dạng điểm Những dấu hiệu gợi ýlành tính: tín hiệu cao trên T2W, có rốn mỡ, đường cong dạng tịnh tiến, không thayđổi so với lần chụp trước Những dấu hiệu gợi ý ác tính: tín hiệu không cao trênT2W, không có rốn mỡ, đường cong dạng đào thải, tăng kích thước hoặc xuất hiệntổn thương mới so với lần chụp trước

- Tổn thương dạng khối: Là tổn thương chiếm không gian 3 chiều, thường

hình cầu hoặc quả bóng, có thể thay thế hoặc co rút mô vú xung quanh Đặc điểmcủa khối được mô tả qua hình dạng, bờ và bắt thuốc thuốc TPT

- Tổn thương dạng không tạo khối: Là tổn thương bắt thuốc TPT trong mô

tuyến vú nhưng không có dạng khối hoặc dạng điểm, có thể chứa mô mỡ hoặc môtuyến bình thường bên trong Tổn thương dạng này thường tôn trọng mô mỡ xungquanh mô vú, do đó không gây tăng thể tích vú và không ảnh hưởng đến các cấutrúc liền kề [47],[62]

* Khảo sát động học

Theo hướng dẫn của hệ thống BI-RADS 2013, thông tin động học được biểuthị bằng đường cong SI theo thời gian

Mức tăng SI được đo tương ứng với giá trị SI nền và giá trị SI sau tiêm thuốcTPT, theo công thức [8],[47]:

SItăng = [(SIsau tiêm – SInền)/SInền] x 100%

Quá trình bắt và thải thuốc TPT được chia thành hai pha: pha đầu và phamuộn Hệ thống BI-RADS nhấn mạnh rằng phân tích động học là một phần của lígiải và quản lý CHT vú Kết hợp CHT hình thái và CHT động học giúp tăng độnhạy và độ đặc hiệu của CHT tuyến vú [8]

Sau khi đánh giá các đặc điểm về hình thái và động học của tổn thương vú,ACR xếp loại BI-RADS và đưa ra hướng xử trí cho từng loại BI-RADS tương ứng,theo bảng 1.2 bên dưới [47]

Bảng 1.2 Bảng xếp loại CHT vú và đề xuất hướng xử trí theo BI-RADS 2013.

BI-RADS 0: Chưa hoàn chỉnh,

cần thêm thông tin

Cần khảo sát thêm bằnghình ảnh học, nên chờkết quả cũ nếu có

BI-RADS 3: Khả năng

lành tính

Theo dõi ngắn hạn(6 tháng, trong 2-3 năm)

động học và giá trị ADC của CHT khuếch tán thành các thang điểm với tiêu chuẩn

rõ ràng, giúp phân loại tổn thương vú lành tính và ác tính, đồng thời giúp cải thiện

độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UTV [8],[25]

1.6 Các nghiên cứu về cộng hưởng từ vú

Tại các nước phát triển trên thế giới, CHT được đưa vào chương trình tầm soátcho các bệnh nhân có nguy cơ UTV cao, giúp chẩn đoán và làm tổng kê trước điềutrị, đánh giá đáp ứng và theo dõi sau điều trị CHT vú có độ nhạy rất cao trong pháthiện UTV, tuy nhiên độ đặc hiệu mang tính tương đối Nhiều nghiên cứu cho thấykhi kết hợp CHT động học và CHT khuếch tán giúp tăng độ chính xác chẩn đoán,tăng độ đặc hiệu so với CHT thường qui [15],[27],[28],[38],[52],[56],[57],[75]

- Tác giả Partridge nghiên cứu hồi cứu trên 118 tổn thương vú cho kết quảCHT khuếch tán có thể giúp phân biệt tổn thương vú lành tính và ác tính mà

X quang vú và khám lâm sàng bỏ sót [51]

- Tác giảKul nghiên cứu trên 84 bệnh nhân cho thấy kết hợp CHT khuếch tán

và CHT động học có khả năng giúp tăng độ đặc hiệu trong chẩn đoán UTV [38]

- Nghiên cứu của Zhang và cs cho kết quả diện tích dưới đường cong ROC(AUC) của CHT động học trong chẩn đoán UTV là 0,818, khi kết hợp CHT khuếchtán và động học AUC tăng lên 0,95 [75]

- Ebrahim và cs cho kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán UTV của CHThình thái lần lượt là 87.5% và 93.3%; CHT khuếch tán là 96.9% và 66.7%; kết hợpCHT động học hoặc khuếch tán với hình thái tăng độ nhạy và độ đặc hiệu tươngứng là 100% và 93.3% [27]

- Tác giả Pinker và cs nghiên cứu trên 110 tổn thương vú cho thấy CHT độnghọc và CHT khuếch tán có độ nhạy tương ứng là 100% và 81%, độ đặc hiệu tươngứng là 77% và 87%, độ chính xác tương ứng là 91% và 83%) Kết hợp CHT độnghọc–khuếch tán không làm giảm đáng kể độ nhạy của CHT động học và độ đặc hiệucủa CHT khuếch tán, độ chính xác tăng so với CHT động học và CHT khuếch tánriêng lẻ (độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 84%, độ chính xác là 92%) [58]

- Dietzel và cs nghiên cứu trên 145 tổn thương vú cho thấy kết hợp CHT độnghọc–khuếch tán có giá trị chẩn đoán cao với AUC là 0,877, so với CHT động học là0,788 và CHT khuếch tán là 0,863 Giá trị của CHT động học–khuếch tán trongCĐPB u vú lành tính và ác tính không thay đổi kể cả khi kết hợp CHT khuếch tánvới pha đầu hoặc với CHT động học thường qui Từ kết quả nghiên cứu này, tác giảgợi ý một protocol CHT vú mới: kết hợp CHT động học–khuếch tán với động họcrút gọn chỉ gồm pha đầu, giúp đơn giản hóa protocol hiện tại mà không làm thay đổigiá trị chẩn đoán [26].

- Naranjo và cs khảo sát trên 104 tổn thương vú cho kết quả CHT khuếch tán vàCHT động học có độ nhạy tương ứng là 68,1% và 76,6%, độ đặc hiệu bằng nhau là77,2%, độ chính xác tương ứng là 73,1% và 76,9% Khi kết hợp CHT động học–khuếch tán thì độ nhạy tăng lên 85,1%, độ đặc hiệu tăng lên 79% và độ chính xác là81,7% [48]

- Tác giả Bùi Văn Lệnh nghiên cứu về CHT động học trong chẩn đoáncarcinoma tuyến vú thể nội ống, với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trongchẩn đoán lần lượt là 88,9%; 68,8% và 76% [8]

- Nghiên cứu của tác giả Thái Dương Ánh Thủy về vai trò của CHT trongchẩn đoán UTV trên 70 trường hợp u vú (trong đó có 63% UTV) cho kết quả: CHThình thái có độ nhạy là 84,1 %, độ đặc hiệu là 69,2%, độ chính xác là 78,6% trongchẩn đoán UTV CHT động học có độ nhạy là 93,2%, độ đặc hiệu là 65,4%, độchính xác là 82,9% Khi kết hợp CHT hình thái và CHT động học thì độ nhạy tăngđến 97,7%, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm còn 53,9% Tác giả sử dụng thang điểmFischer kết hợp các đặc điểm hình thái và động học cho độ nhạy là 88,6% và độ đặchiệu là tăng lên 73,1%, độ chính xác 84,3%, AUC = 0,88 [8]

- Tác giả Hồ Thị Minh Hòa nghiên cứu vai trò của CHT động học trong chẩnđoán UTV cho kết quả: Giá trị của CHT động học trong chẩn đoán UTV có độ nhạy

là 77,3 %, độ đặc hiệu 92,5% Các thông số của CHT động học đều có giá trị phânbiệt UTV và không ung thư, trong đó thông số độ dốc bắt thuốc đỉnh có giá trị nhất

với độ nhạy là 77,3%, độ đặc hiệu là 85,2%, giá trị tiên đoán dương là 80,9%, giá trịtiên đoán âm là 82,1%, độ chính xác là 81,6% [2].

- Nghiên cứu của Lưu Hồng Nhung (2021) khảo sát 15 bệnh nhân UTV đãđược điều trị hóa mô miễn dịch Kết quả cho thấy ngay sau chu kì đầu tiên, sự tănggiá trị ADC ở nhóm đáp ứng mô bệnh học hoàn toàn (pCR) rất rõ, sớm hơn sự giảmkích thước khối u (50% và 26%) Sự tăng giá trị ADC càng nhiều sau chu kì đầutiên thì khối u càng đáp ứng với hóa trị trước mổ [4]

CHƯƠNG 2.

ÐỐI TUỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu: Phụ nữ có u vú.

2.2.2 Dân số chọn mẫu:

Tất cả bệnh nhân nữ có u vú được chụp CHT tuyến vú tại BV Chợ Rẫy từtháng 01/2019 đến tháng 05/2021

2.2.3 Tiêu chuẩn đưa vào

- Bệnh nhân có u vú, đường kính u ≥ 6mm (đủ để đặt ROI theo hướng dẫn củaEUSOBI năm 2020) [16]

- Được chụp CHT động học và CHT khuếch tán hai vú tại BV Chợ Rẫy trướckhi được điều trị

- Có kết quả GPB tại BV Chợ Rẫy

2.2.4 Tiêu chuẩn loại ra

- BN đã được điều trị UTV trước đó

- BN có bơm silicon trực tiếp vào vú

- Thời điểm chụp CHT và xét nghiệm GPB cách nhau trên 3 tháng

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại BV Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng11/2020 đến tháng 06/2021

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

x(1d²

P)-(1

x P

x Z²1-/2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

α = 0,05 (độ tin cậy 95%), Z =1,96

P: là độ nhạy hoặc độ đặc hiệu ước lượng

d: là sai số cho phép của tỉ lệ P

prev: tỉ lệ ung thư vú

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Ebrahim, kết hợp CHT động học vàCHT khuếch tán có độ đặc hiệu chẩn đoán UTV là 93,3% Trong đó, tỉ lệ u vú áctính là 68% [27] Chọn sai số d = 10%

Thay vào công thức trên, chúng tôi có:

Đặc điểm GPB

1 Kết quả GPB Biến định tính,

phụ thuộc

0: lành tính1: ác tínhDựa vào kết quả sinh thiết lõi, VABB hoặcsinh thiết trọn để phân nhóm lành tính và

ác tính theo Hội bệnh học Hoàng Gia [30]

2 Phương pháp

sinh thiết u vú

Biến định tính,độc lập

0: sinh thiết lõi1: VABB2: sinh thiết trọnSinh thiết lõi và VABB được thực hiệndưới hướng dẫn của siêu âm vú Sinh thiết

STT Tên biến Loại biến Giá trị - Định nghĩa

trọn được thực hiện ở bệnh nhân có phẫuthuật

3 Độ mô học Biến định tính,

độc lập

0: độ 11: độ 22: độ 3Phân độ mô học của carcinoma OTV xâmlấn theo WHO năm 2012 [38]

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

0: phải1: trái2: hai bên(xem thêm định nghĩa bên dưới)

Đặc điểm cộng hưởng từ

7 Dạng tổn thương Biến định tính,

độc lập

0: dạng khối1: dạng không tạo khối(xem thêm định nghĩa bên dưới)

8 Thành phần mô

tuyến vú

Biến định tính,độc lập

1: mô mỡ chiếm gần toàn bộ

2: mô sợi tuyến rải rác3: mô sợi tuyến không đồng nhất4: mô sợi tuyến dày đặc

Thành phần mô tuyến vú được mô tả dựatheo hệ thống BI-RADS 2013, xác định

STT Tên biến Loại biến Giá trị - Định nghĩa

9 Bắt thuốc mô

nền

Biến định tính,độc lập

0: rất ít1: ít2: trung bình3: mạnh(xem thêm định nghĩa bên dưới)

10 Đặc điểm hình

dạng của u vú

Biến định tính,độc lập

- Tổn thương vú dạng khối:

0: bầu dục/ tròn1: không đều

- Tổn thương dạng không tạo khối:

0: vùng/ nhiều vùng/ lan tỏa/ khu trú1: phân thùy/ đường

(xem thêm định nghĩa bên dưới)

11 Đặc điểm bờ của

u vú

Biến định tính,độc lập

0: nhẵn1: không đều/ bờ gai(xem thêm định nghĩa bên dưới)

12 Đặc điểm bắt

thuốc của u vú

Biến định tính,độc lập

- U vú dạng khối:

0: đồng nhất/ vách tối1: không đồng nhất/ viền

- U vú dạng không tạo khối:

0: đồng nhất/ không đồng nhất/ đám viền1: đám

(xem thêm định nghĩa bên dưới)

13 Đặc điểm bắt

thuốc pha đầu

Biến định tính,độc lập

0: tăng chậm1: tăng trung bình2: tăng nhanh(xem thêm định nghĩa bên dưới)

14 Đặc điểm đường

cong động học ở

Biến định tính,độc lập

0: tịnh tiến1: bình nguyên