Đánh giá kết quả chẩn đoán khô mắt thông qua khảo sát động học phim nước mắt

58 Giá trị chẩn đoán của các hình thái vỡ phim nước mắt trong xác định phân nhóm khô mắt .... Biểu diễn đường cong chẩn đoán ROC của hình thái vỡ dạng điểm,gợn sóng, mở rộng nhanh trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯƠNG HOÀNG ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN KHÔ MẮT THÔNG QUA KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC PHIM NƯỚC MẮT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯƠNG HOÀNG ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN KHÔ MẮT THÔNG QUA KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC PHIM NƯỚC MẮT

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS VÕ QUANG MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC VIẾT TẮT ii

DANH MỤC HÌNH iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC BẢNG vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Tổng quan về khô mắt 4

Định nghĩa 4

Các yếu tố nguy cơ 5

Vai trò của mucin trong khô mắt 6

Vai trò của động học phim nước mắt 9

Phân loại khô mắt 12

Các xét nghiệm chẩn đoán 12

Chẩn đoán khô mắt theo định hướng phim nước mắt 17

Đặc điểm các hình thái vỡ 19

Tổng quan về máy SLM-6E Dry Eye Analyer 22

Các nghiên cứu liên quan 23

Nước ngoài 23

Trong nước 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

Thiết kế nghiên cứu 29

Đối tượng nghiên cứu 29

Dân số mục tiêu 29

Dân số nghiên cứu 29

Cỡ mẫu 30

Công thức tính mẫu 30

Kỹ thuật chọn mẫu 30

Phương pháp nghiên cứu 30

Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 30

Qui trình nghiên cứu 32

Các biến số nghiên cứu 38

Biến số nền 38

Biến số khảo sát 39

Xử lý và phân tích số liệu 42

Thống kê mô tả 42

Thống kê phân tích 42

Vấn đề y đức 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 45

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45

Đặc điểm về dân số học 45

Đặc điểm tại mắt 48

Đặc điểm của các hình thái vỡ 50

Phân bố các hình thái vỡ 50

Phân bố các hình thái vỡ theo phân nhóm khô mắt 51

Hình thái vỡ và nhóm điểm OSDI 53

Xét nghiệm chức năng phim nước mắt 54

Điểm nhuộm kết giác mạc (thang điểm Oxford) 58

Giá trị chẩn đoán của các hình thái vỡ phim nước mắt trong xác định phân nhóm khô mắt 60

Giá trị chẩn đoán trong nhóm khô mắt thiếu nước 60

Giá trị chẩn đoán trong nhóm khô mắt tăng bốc hơi 62

Giá trị chẩn đoán trong nhóm khô mắt vỡ phim nước mắt sớm 64

Tương quan các cặp giá trị NIBUT – FBUT và schirmer I – TMH 65

Giá trị NIBUT và FBUT 65

Giá trị TMH và schirmer I 67

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 69

Đặc điểm về dân số học 69

Đặc điểm tại mắt 71

Đặc điểm của các hình thái vỡ 73

Phân bố các hình thái vỡ 73

Triệu chứng cơ năng dựa trên bảng câu hỏi OSDI 75

Các xét nghiệm chức năng nước mắt 77

Điểm nhuộm kết giác mạc (thang điểm Oxford) 79

Giá trị chẩn đoán của các hình thái vỡ phim nước mắt ở các nhóm khô mắt 81 Giá trị chẩn đoán của hình thái vỡ dạng vùng-đường cho nhóm khô mắt thiếu nước 82

Giá trị chẩn đoán của hình thái vỡ dạng ngẫu nhiên cho nhóm khô mắt do

tăng bốc hơi 82

Giá trị chẩn đoán của hình thái vỡ dạng điểm-gợn sóng-mở rộng nhanh cho nhóm khô mắt do vỡ phim nước mắt sớm 83

Nhận xét chung về thông số chẩn đoán của các hình thái vỡ 84

Tương quan giữa các giá trị NIBUT và FBUT, schirmer I và TMH 87

Giá trị NIBUT và FBUT 87

Giá trị schirmer I và TMH 90

KẾT LUẬN 93

KIẾN NGHỊ 95

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quảtrong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong nghiên cứu nàokhác

Tác giả luận văn

Dương Hoàng Đông

DANH MỤC VIẾT TẮT

ADES Asian Dry Eye Society Hội khô mắt Châu Á

ADDE Aqueous Deficiency Dry Eye Khô mắt thiếu nước

DWDE Decreased Wetability Dry Eye Khô mắt thiếu ẩm

EDE (IEDE) Evaporation Dry Eye hay Increased

Evaporation Dry Eye

Khô mắt do tăng bốc hơi

MGD Meibomian Gland Dysfunction Rối loạn tuyến meibomianNIBUT Noninvasion Break-up time Thời gian vỡ phim nước

mắt không xâm lấnOSDI Ocular Surface Disease Index Chỉ số bệnh lý bề mặt nhãn

TFOD Tear film Oriented Diagnosis Chẩn đoán theo định hướng

TMH Tear Meniscus Height Chiều cao liềm nước mắtUMF Upper Movement Fluorescein Fluorescein di chuyển lên

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế lõi của khô mắt theo ADES và DEWS II 5

Hình 1.2 Phân bố mucin trên bề mặt nhãn cầu 6

Hình 1.3 Vị trí hình thành các hình thái vỡ phim nước mắt 11

Hình 1.4 Khiếm khuyết vòng tròn placido trong phép đo thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn 15

Hình 1.5 Chiều cao liềm nước mắt dưới 16

Hình 1.6 Hình ảnh tuyến meibomian được chụp qua OCULUS Keratograph 4 17

Hình 1.7 Các hình thái vỡ phim nước mắt nhuộm fluorescein 19

Hình 2.1 Sinh hiển vi gắn thiết bị thu hình qua adapter 31

Hình 2.2 Que nhuộm bề mặt nhãn cầu fluorescein 31

Hình 2.3 Máy khám khô mắt SLM-6E 32

Hình 2.4 Đánh giá thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn 34

Hình 2.5 Đánh giá độ dày lớp lipid 34

Hình 2.6 Đánh giá lỗ đổ tuyến Meibomian và bờ mi mắt 35

Hình 2.7 Đánh giá độ mất tuyến Meibomian 35

Hình 2.8 Đo chiều cao liềm nước mắt 36

Hình 2.9 Hình ảnh vỡ phim nước mắt dạng đường và vỡ dạng vùng 39

Hình 2.10 Hình ảnh vỡ phim nước mắt dạng điểm và gợn sóng 40

Hình 2.11 Hình ảnh vỡ phim nước mắt dạng ngẫu nhiên và mở rộng nhanh 40

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Phân loại khô mắt được đề xuất bởi ADES năm 2020 12

Sơ đồ 1.2 Chẩn đoán khô mắt theo quan điểm ADES năm 2017 17

Sơ đồ 2.1 Qui trình nghiên cứu 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố nghề nghiệp trong nghiên cứu 46Biểu đồ 3.2 Biểu diễn đường cong chẩn đoán ROC của hình thái vỡ dạng vùng vàdạng đường trong xác định nhóm khô mắt thiếu nước 60Biểu đồ 3.3 Biểu diễn đường cong chẩn đoán ROC của hình thái vỡ ngẫu nhiêntrong xác định nhóm khô mắt tăng bốc hơi 62Biểu đồ 3.4 Biểu diễn đường cong chẩn đoán ROC của hình thái vỡ dạng điểm,gợn sóng, mở rộng nhanh trong xác định nhóm khô mắt do vỡ phim nước mắt sớm 64Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tuyến tính của hai giá trị NIBUT và FBUT 66Biểu đồ 3.6 Biểu đồ tuyến tính của hai giá trị schirmer I và TMH 67

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ nhuộm kết giác mạc Oxford Grading Scale 14

Bảng 1.2 Bảng tóm tắt các đặc tính và cơ chế sinh bệnh của các hình thái vỡ phim nước mắt cùng định hướng điều trị 21

Bảng 2.1 Đặc điểm thông số phim nước mắt và mí mắt trên SLM-6E 36

Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính và trung bình tuổi trong nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Tỉ lệ sử dụng thiết bị kỹ thuật số theo giới tính 47

Bảng 3.3 Tỉ lệ sử dụng thiết bị kỹ thuật số theo giờ 47

Bảng 3.4 Phân bố tình trạng rối loạn tuyến meibomian theo giới 48

Bảng 3.5 Điểm mất tuyến trung bình theo tình trạng rối loạn tuyến meibomian 48

Bảng 3.6 Phân bố độ dày lớp lipid 49

Bảng 3.7 Tỉ lệ phân nhóm OSDI 49

Bảng 3.8 Phân nhóm điểm số OSDI theo giới tính 50

Bảng 3.9 Phân bố các hình thái vỡ theo tần số và tỉ lệ 50

Bảng 3.10 Phân bố hình thái vỡ theo giới tính 51

Bảng 3.11 Phân bố các hình thái vỡ theo phân nhóm khô mắt 52

Bảng 3.12 Phân bố nhóm điểm OSDI của hình thái vỡ phim nước mắt 53

Bảng 3.13 Thời gian vỡ phim nước mắt theo các hình thái vỡ 54

Bảng 3.14 Mối liên quan thời gian FBUT giữa các hình thái vỡ 55

Bảng 3.15 Giá trị schirmer I theo từng hình thái vỡ 56

Bảng 3.16 Mối liên quan giá trị schirmer I giữa các hình thái vỡ 57

Bảng 3.17 Phân độ Oxford theo từng hình thái vỡ 58

Bảng 3.18 Mối liên quan về điểm Oxford giữa các hình thái vỡ 59

Bảng 3.19 Giá trị chẩn đoán của hình thái vỡ dạng vùng và đường 61

Bảng 3.20 Giá trị chẩn đoán của hình thái vỡ dạng ngẫu nhiên 63

Bảng 3.21 Giá trị chẩn đoán của hình thái vỡ dạng điểm – gợn sóng và mở rộng nhanh 65

Bảng 3.22 Thời gian trung bình của hai test khảo sát vỡ phim nước mắt 66

Bảng 3.23 Giá trị trung bình schirmer và liềm nước mắt dưới (TMH) 67

Bảng 4.1 Tuổi trung bình giữa hai nghiên cứu 69

Bảng 4.2 Tỉ lệ sử dụng thiết bị kỹ thuật số theo giới tính giữa hai nghiên cứu 70

Bảng 4.3 Tỉ lệ rối loạn tuyến meibomian theo giới trong các nghiên cứu 71

Bảng 4.4 Mối liên quan thời gian FBUT giữa các cặp hình thái vỡ trong các nghiên cứu 78

Bảng 4.5 Giá trị chẩn đoán của các hình thái vỡ 84

Bảng 4.6 Đối chiếu về hiệu quả chẩn đoán giữa hai nghiên cứu, thứ tự các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương 86

Bảng 4.7 Thời gian vỡ phim nước mắt thực hiện bằng NIBUT và FBUT trong các nghiên cứu 88

Bảng 4.8 Thể tích nước mắt đo lường qua hai phương pháp schirmer I và TMH trong các nghiên cứu 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khô mắt là một bệnh lý phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới [1], [7].Theocác nghiên cứu dịch tễ học đã được thực hiện trên toàn cầu, tỉ lệ mắc bệnh từ 5-50%[7] Các dữ liệu thu thập từ tổ chức National Health and Wellness Survey Hoa Kỳcũng cho thấy, có đến 6,8% dân số trưởng thành (tương ứng với khoảng 16,4 triệungười) được chẩn đoán khô mắt Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi (2,7% ở 18-34 tuổi lên18,6% trên 75 tuổi), nữ nhiều hơn nam (8,8% so với 4,5%) [19] Tại Việt Nam, theomột nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 09 năm

2018 trên các đối tượng bác sĩ nhãn khoa làm việc tại bệnh viện Mắt Trung Ương, tỉ

lệ khô mắt dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội khô mắt Châu Á (Asian Dry EyeSociety - ADES) năm 2017 là 46,6%, tỉ lệ bác sĩ nữ cao hơn nam [1]

Các yếu tố nguy cơ khô mắt đã được xác định gồm có: tuổi trên 60, giới tính

nữ, chủng tộc Châu Á, rối loạn tuyến meibomian (Meibomian Gland Dysfunction MGD), bệnh mô liên kết, hội chứng Sjogrene, thiếu androgen, sử dụng máy tính,mang kính áp tròng, một số điều kiện môi trường (như ô nhiễm, độ ẩm thấp, và hộichứng văn phòng), sử dụng các thuốc tại chỗ và toàn thân (kháng histamin, chốngtrầm cảm, thuốc giảm lo âu) Các yếu tố nguy cơ khác có thể kể đến như đái tháođường, bệnh trứng cá đỏ, nhiễm siêu vi, bệnh lý tuyến giáp, tâm thần, mộng thịt, chế

-độ ăn ít béo, phẫu thuật khúc xạ và viêm kết mạc dị ứng [1], [7] Trong đó, phẫu thuậtthủy tinh thể đục chưa được xác định là nguy cơ gây khô mắt [26]

Vì khô mắt là một bệnh lý phổ biến và biểu hiện kết hợp bởi nhiều yếu tố [7];

do đó, việc chẩn đoán đúng và điều trị hiệu quả còn khó khăn, phức tạp Hiện nay ởViệt Nam, các nhà lâm sàng thường thực hiện công tác chẩn đoán và điều trị khô mắtdựa trên hai tiêu chuẩn; thứ nhất, theo các tiêu chuẩn được đưa ra bởi hội bề mặt nhãncầu và nước mắt (Tear Film & Ocular Surface Society - TFOS) với các lần tổ chứchội thảo vào năm 2007 (Dry Eye Workshop - DEWS I) và 2017 (DEWS II); thứ hai

là theo tiêu chuẩn của ADES năm 2017 Quan điểm chẩn đoán và điều trị khô mắtcủa ADES dựa trên hình thái vỡ và sự chuyển động phim nước mắt với ưu điểm đơngiản, mất ít thời gian, phù hợp với các phòng khám mắt ở các tuyến cơ sở cũng nhưcác đơn vị khám mắt không được trang bị các phương tiện chẩn đoán khô mắt hiệnđại Quan điểm này đã đạt được sự thống nhất cao của các thành viên ADES và ngàycàng áp dụng rộng rãi ở nhiều nước Châu Á Hiện nay, khoa mắt tại Bệnh viện LêVăn Thịnh tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân đến khám với các triệu chứng gợi ý khômắt; do đó, việc nghiên cứu và áp dụng một phương pháp chẩn đoán nhanh chóng,mất ít thời gian theo ADES là rất có ý nghĩa, giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm sự chờđợi và tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân Đã có vài nghiên cứu tại Việt Nam cũngnhư trên thế giới về khả năng áp dụng các hình thái vỡ phim nước mắt cùng động họccủa chúng (Tear film Oriented Diagnosis - TFOD) trên lâm sàng để đưa ra phươngthức điều trị hiệu quả theo hướng tiếp cận các thành phần thiếu hụt của lớp phim nướcmắt (Tear film Oriented Treatment - TFOT) Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của TFODtrong thực tế lâm sàng còn chưa rõ ràng [16], [29].

Từ các lý do trên, tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kếtquả chẩn đoán khô mắt thông qua khảo sát động học phim nước mắt”, nhằm trả lờicho câu hỏi: chẩn đoán xác định các phân nhóm khô mắt trên lâm sàng thông quakhảo sát hình thái vỡ và động học của phim nước mắt có đáng tin cậy hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định đặc điểm của các hình thái vỡ: thời gian vỡ phim nước mắt nhuộmfluorescein, giá trị schirmer I, điểm nhuộm kết giác mạc Oxford và điểm số cơnăng dựa trên bảng câu hỏi OSDI

2 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm của các hìnhthái vỡ phim nước mắt trong xác định phân nhóm khô mắt

3 Xác định mối tương quan giữa giá trị thời gian vỡ phim nước mắt nhuộmfluorescein và thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn, giá trị schirmer I

và độ cao liềm nước mắt dưới

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tổng quan về khô mắt

Định nghĩa

- Theo Hội thảo khô mắt thế giới lần II viết tắt là DEWS II (International DryEye Workshop) 2017: “Khô mắt là một bệnh đa yếu tố của bề mặt nhãn cầu,đặc trưng bởi sự mất ổn định phim nước mắt và kèm theo các triệu chứng vềmắt, trong đó mất ổn định phim nước mắt và tăng áp lực thẩm thấu phim nướcmắt, viêm và tổn thương bề mặt nhãn cầu, và bất thường về thần kinh cảmgiác đóng vai trò nguyên nhân” [7]

- Theo hội khô mắt Á Châu viết tắt là ADES (Asian Dry Eye Society) năm2017: “Khô mắt là một bệnh lý đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất ổn định phimnước mắt gây ra một sự đa dạng các triệu chứng và dấu hiệu, có hay khônggiảm thị lực, kèm theo tổn thương bề mặt nhãn cầu tiềm ẩn” [16]

- Như vậy, chúng ta thấy rằng, theo định nghĩa của DEWS (2017), sự mất ổnđịnh phim nước mắt có vai trò rất quan trọng trong khô mắt gây ra các triệuchứng khó chịu, có hay không giảm thị lực; điều này đã được các thành viêncủa ADES thống nhất và khẳng định trong định nghĩa của họ về khô mắt năm

2017 [16] Định nghĩa của ADES cũng phù hợp với giả thuyết về bệnh lý thầnkinh giác mạc; biểu mô giác mạc là phần nhạy cảm nhất của bề mặt nhãn cầu

và sự kích thích liên tục của việc chớp mắt có thể gây đau mạn tính ở nhữngbệnh nhân có bệnh lý thần kinh đi kèm [7]

Hình 1.1 Cơ chế lõi của khô mắt theo ADES và DEWS II

Nguồn: Kazuo Tsubota, Norihiko Yokoi, Hitoshi Watanabe, Murat Dogru, Takashi

Kojima, Masakazu Yamada (2020) [16].

- Hình 1.1 cho thấy sự khác nhau trong quan niệm khô mắt của DEWS vàADES: quan niệm của DEWS xem cơ chế lõi của khô mắt là tăng áp lực thẩmthấu của nước mắt do bay hơi gây ra, là dấu hiệu đặc thù của bệnh [7] Ngượclại, ADES (2017) [16] xem sự phá vỡ phim nước mắt chính là cơ chế lõi củakhô mắt, viêm và tăng áp lực thẩm thấu nước mắt là hậu quả chứ không phải

là nguyên nhân của bệnh Mặc dù có đôi chút khác biệt, nhưng cả hai quanniệm đều khẳng định sự mất ổn định phim nước mắt là đặc trưng của khô mắt

Các yếu tố nguy cơ

- Các yếu tố nguy cơ của khô mắt đã được xác định, bao gồm: giới nữ, tuổi già,

sử dụng liệu pháp estrogen, chế độ ăn ít acid béo thiết yếu omega-3, phẫuthuật khúc xạ, thiếu Vitamin A, xạ trị, các bệnh mô liên kết hay hóa trị ungthư toàn thân Khô mắt gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, thời gian mắc đái

tháo đường và bệnh lý võng mạc tiểu đường liên quan có ý nghĩa với bệnh[27].

- Ngoài ra, các loại thuốc như: isotretinoin, chống trầm cảm, giải lo âu, nhómbeta blocker, thuốc điều trị Parkinson, kháng histamine, thuốc hạ áp và thuốclợi tiểu có thể gây khô mắt Bệnh nhân glaucoma, khả năng mắc khô mắt caohơn dân số bình thường Khô mắt do nhiều yếu tố, bao gồm thành phần hoạtchất và chất bảo quản, thường gặp nhất là benzalkonium chloride có thể gâyviêm, ngoài ra còn có các bệnh lý tiềm ẩn khác của bán phần trước nhãn cầu[27]

Vai trò của mucin trong khô mắt

Hình 1.2 Phân bố mucin trên bề mặt nhãn cầu.

Nguồn: Ilene K Gipson (2004) [12].

Biểu mô kết mạc Biểu mô giác mạc

- Lớp mucin là một trong 3 lớp của phim nước mắt [15] và được phân bố rộngrãi khắp bề mặt nhãn cầu (hình 1.2) Các mucin được chia thành 2 nhóm lớndựa theo đặc tính cấu trúc là mucin tiết (secreted mucins) và mucin bámmàng (membrance-associated mucins).

Mucin tiết

- Mucin tiết bao gồm mucin dạng gel (gel-forming mucins) và mucin hòa tan(soluble mucins) Mucin dạng gel bao gồm: MUC2, MUC5AC, MUC5B,MUC6 và MUC19; mucin hòa tan gồm MUC7 và MUC9 Có ít nhất 4 loạimucin tiết (MUC5AC, MUC7, MUC2 và MUC19) và 4 loại mucin bámmàng (MUC1, MUC4, MUC16 và MUC20) được bộc lộ trên bề mặt nhãncầu ở mức độ mARN hoặc protein Mucin dạng gel MUC5AC biểu lộthường xuyên hơn trên bề mặt nhãn cầu Mucin hòa tan MUC7 có trọnglượng phân tử nhỏ, hiện diện trong các tế bào tiết (acinar cells) của tuyến lệ.MUC2 và MUC19 thì biểu hiện ít hơn [13]

- MUC5AC nằm rải rác trên biểu mô kết mạc giúp duy trì hằng định nội môicủa bề mặt nhãn cầu Cử động chớp mắt sẽ đẩy các MUC5AC hòa vào dịchtuyến lệ trải ra trên toàn bộ nhãn cầu giúp duy trì độ ẩm và bôi trơn [13]

- Mucin tiết giúp ổn định phim nước mắt do đặc tính giữ nước lâu trên bề mặtnhãn cầu nhờ khả năng gắn và tạo gel với một lượng lớn các phân tử nước.Các mucin tiết có thể giảm khi có tổn thương biểu mô gây ra do sự ma sátkhi chớp mắt, vì vậy nó đóng vai trò như một tác nhân bôi trơn giúp giảm

ma sát bề mặt nhãn cầu Hơn nữa, các mucin tiết còn giúp giữ và loại bỏ bụi

và các tác nhân gây hại, khả năng này được ví như hàng rào bảo vệ Tuynhiên, chức năng của mucin tiết MUC5AC còn chưa được biết hết [13]

- Sự thay đổi số lượng tế bào goblet và biểu hiện MUC5AC trong bệnh lý bềmặt nhãn cầu:

 Tác giả Argueso [13] đã báo cáo biểu hiện MUC5AC giảm rõ ở dịch nướcmắt và tế bào biểu mô kết mạc ở những bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren

so với người bình thường Tác giả Shimazaki-Den [13] cũng báo cáo

những trường hợp giảm biểu hiện MUC5AC ở biểu mô kết mạc trên cácbệnh nhân khô mắt dạng thiếu nước (Aqeous Deficiency Dry Eye -ADDE) và khô mắt có thời gian vỡ phim nước mắt sớm (Short BreakupTime Dry Eye - SBUTDE).

 MUC5AC tăng trong đáp ứng với interleukin 13 và cytokine Th2, giảmtrong đáp ứng với IFN-γ và cytokine Th1 Tác giả Pflugfelder [13] thựchiện nghiên cứu so sánh bệnh nhân khô mắt do thiếu nước hoặc rối loạntuyến meibomian với nhóm chứng và ông đã phát hiện ra rằng MUC5ACgiảm có ý nghĩa ở kết mạc của các bệnh nhân khô mắt thể thiếu nước Cáctác giả đã kết luận hiện tượng thiếu nước trên bề mặt nhãn cầu đã gia tăngđáp ứng với IFN-γ, từ đó làm giảm số lượng tế bào đài và MUC5AC

 Thay đổi của MUC5AC cũng được báo cáo trong các bệnh mắc dị ứng.Tác giả Dogru [13] đã báo báo có sự giảm biểu hiện MUC16 và MUC5AC

ở các tế bào biểu mô kết mạc trong bệnh lý viêm kết giác mạc cơ địa

Mucin bám màng

- Bộc lộ trên biểu mô kết giác mạc là 4 mucin bám màng: MUC1, MUC4,MUC16 và MUC20 Các mucin bề mặt tế bào, đặc biệt là MUC1 và MUC16tập trung tại các đầu microplicae, hình thành nên phân tử glycocalyx đậmđặc tại bề mặt phim nước mắt và biểu mô kết giác mạc MUC4 biểu hiện ởmức độ mRNA và protein tổn tại đồng thời tại biểu mô kết mạc, MUC4 mức

độ mRNA phân bố ít dần khi đến biểu mô trung tâm giác mạc MUC20 bộc

lộ nhiều ở biểu mô kết giác mạc người nhưng chức năng của nó trên bề mặtnhãn cầu chưa rõ Ba chức năng chính của các mucin bám màng: thứ nhất,

nó có tác dụng giảm ma sát bề mặt; thứ hai, chúng tạo thành một hàng rào

bề mặt chống lại các dị nguyên, bệnh nguyên và các phân tử ngoại bào (hàngrào glycocalyx) và thứ ba, chúng giúp tăng cường khả năng giữa ẩm của biểu

mô bằng cách chuyển màng bào tương từ kị nước sang ái nước nhờ vào chuỗiO-glycosylation mở rộng Các mucin tạo ra hệ thống mạng lưới các polymer

mucin dày đặc, có khả năng giữ nước lượng lớn Nhờ vậy, các mucin nàygiúp giảm sự bay hơi nước mắt [37]

- MUC16 là các phân tử mucin bám màng lớn nhất (trọng lượng phân tử 20MDa) Trên bề mặt nhãn cầu, MUC16 là thành phần của phân tử glycocalyxgiúp hình thành nên hàng rào bảo vệ chống lại các tác nhân gây bệnh và cácphân tử lạ Trong đánh giá tổn thương bề mặt nhãn cầu ở các bệnh nhân khômắt, phương pháp nhuộm hồng Bengal giúp chúng ta đánh giá tình trạng tổnhại hàng rào glycocalyx Các tế bào biểu mô giác mạc khi mất MUC16 sẽ bịsuy yếu chức năng bảo vệ, bao gồm khả năng chống lại các vi sinh vật gâybệnh và khiến thuốc nhuộm hồng Bengal thấm qua dễ dàng [37]

Vai trò của động học phim nước mắt

- Phim nước mắt có vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng và bảo vệ bềmặt nhãn cầu, đảm bảo tính trong suốt của giác mạc [3]

- Sự hình thành phim nước mắt trên bề mặt giác mạc thông qua 2 bước Bướcthứ nhất, khi ta mở mắt, áp lực âm của liềm nước mắt trên kéo lớp nước tạiliềm nước mắt dưới đi lên Ở bước này, lớp nước được phân bố rộng khắptrên bề mặt giác mạc nhờ vào khả năng giữ nước tốt của nó Như vậy, bướcđầu tiên trong quá trình hình thành phim nước mắt còn được gọi là tiến trìnhphân bố nước Khi liềm nước mắt trên kéo nước, các lipid lưỡng cực(amphiphilic) phân bố khắp nơi trên bề mặt cũng tham gia kéo lớp nước bêndưới chúng đi lên Tuy nhiên, áp lực âm của liềm nước mắt chỉ tác động lênlớp nước chứ không tác động lên lớp lipid Sự trải rộng lên trên của lớp lipidnhư sau: các phân tử lipid không phân cực (non-polar) phân bố không đồngđều tại các vị trí khác nhau sẽ dẫn đến sự khác biệt về độ dày của lớp lipid,dày hơn ở phần dưới và mỏng hơn ở phần trên Lớp lipid không phân cựcgồm nhiều phân tử lipid phân bố theo mật độ khác nhau, nhiều ở lớp lipiddày hơn và thưa thớt ở chỗ mỏng hơn Chênh lệch về mật độ của các phân

tử lipid tạo ra chênh lệch áp suất bề mặt, cao hơn ở dưới và thấp hơn ở phầntrên của giác mạc Chênh lệch áp suất này khiến cho các phân tử di chuyển

từ vị trí mật độ cao đến các vị trí thấp hơn, chính sự chênh lệch áp lực nàytạo ra động lực để lớp lipid không phân cực trải rộng lên phía trên sau khi

mở mắt Sự trải rộng lớp lipid không phân cực do chênh lệch áp lực bề mặtnhư vậy được gọi là hiệu ứng Gibbs-Marangoni [30]

- Lớp lipid trải rộng lên gây sự cọ xát (friction) với lớp nước bên dưới và kéolớp nước di chuyển lên theo Hiện tượng này được quan sát thông qua sự dichuyển lên của fluorescein Tuy nhiên, áp lực âm của liềm nước mắt dưới,đối lập với sự di chuyển lên của lớp nước, gây mỏng lớp nước Kết quả là,tại phần dưới của giác mạc, lớp nước bị tác động đồng thời của hai lực kéongược chiều nhau, một của lớp lipid di chuyển lên và một của liềm nước mắtdưới làm cho nó mỏng đi tại phần dưới của giác mạc, sự mỏng này có thểgây vỡ phim nước mắt Ở mắt bình thường, mắt có thể chớp 15.000 lần hoặchơn Sự mở rộng lên của lớp lipid và di chuyển lên của lớp nước tương ứngvới giai đoạn thứ hai của sự hình thành phim nước mắt (quá trình tái phânphối) [30]

- Mặc dù động học của phim nước mắt có thể gây vỡ phim nước mắt ở phầndưới giác mạc nhưng nó đóng vai trò rất quan trọng trong duy trì thị lực củamắt nhờ sự thiết lập hoàn hảo bề mặt quang học thông qua sự hình thành lớpphim nước nước mắt dày và ổn định ở trung tâm giác mạc [30]

- Sự mở rộng của phim nước mắt khởi đầu nhanh chóng, dần dần chậm hơn

và dừng lại Với việc lớp lipid và lớp nước hoàn thành tiến trình trải rộnglên phía trên, lớp phim nước mắt hoàn chỉnh được thiết lập Quá trình nàymất 2 giây sau mở mắt Trong khô mắt thiếu nước, lớp nước mỏng hơn vàvận tốc di chuyển của lớp lipid cũng chậm hơn; điều này dẫn đến lớp phimnước mắt được thành lập lâu hơn sau mở mắt [30]

- Tóm lại, sự thành lập phim nước mắt trải qua 2 bước: (1) quá trình phân phốinước trên bề mặt nhãn cầu sau mở mắt và (2) sự trải rộng lên trên của lớplipid kéo theo sự di chuyển lên trên của lớp nước Nếu lớp lipid còn giữ được

tính đàn hồi (elastic), chúng ta có thể quan sát được bằng cách nhuộmfluorescein [30].

- Quá trình hình thành phim nước mắt được khởi động sau khi mở mắt, tất cảcác thành phần liên quan đều cần thiết cho sự ổn định của lớp phim nướcmắt, nếu nước mắt thiếu số lượng hay khiếm khuyết về chất lượng, sự vỡphim nước mắt có thể xảy ra trong hoặc một thời gian ngắn sau khi hìnhthành phim nước mắt, tương ứng với sự thiếu hụt thành phần cần thiết chocác giai đoạn hình thành TFOD là khái niệm bắt nguồn từ sự quan sát cácthành phần thiếu trên bề mặt nhãn cầu bao gồm phim nước mắt và biểu mô

bề mặt cần thiết cho sự hình thành phim nước mắt thông qua khảo sát độnghọc và hình thái vỡ của phim nước mắt [30]

- Trên lâm sàng, chúng ta quan sát được các hình thái vỡ phim nước mắt trongquá trình hình thành phim nước mắt, gồm 3 giai đoạn (hình 1.3):

 Trong thì mở mắt: vỡ dạng vùng và vỡ dạng điểm

 Ngay sau thì mở mắt: vỡ dạng gợn sóng và dạng đường

 Sau mở mắt: vỡ dạng ngẫu nhiên

Hình 1.3 Vị trí hình thành các hình thái vỡ phim nước mắt

Nguồn: Norihiko Yokoi (2020) [30].

Phân loại khô mắt

- Năm 2020, ADES đề xuất có 3 nhóm khô mắt chính gồm: khô mắt do thiếunước, khô mắt do tăng bốc hơi và khô mắt do giảm khả năng giữ nước (sơ đồ1.1)

Sơ đồ 1.1 Phân loại khô mắt được đề xuất bởi ADES năm 2020

Nguồn: Kazuo Tsubota, Norihiko Yokoi (2020) [18].

Các xét nghiệm chẩn đoán

Schirmer test

- Đánh giá dòng nước mắt phản xạ và thể tích nước mắt [27]

 Gồm Schirmer không nhỏ tê và có nhỏ tê [27]

 Schirmer I không nhỏ tê: đánh giá sự tiết nước mắt phản xạ đáp ứngvới kích thích kết mạc Mẩu giấy thấm được đặt ở bờ mí vị trí giữa bờngoài và 1/3 giữa mi dưới, giữ trong 5 phút Xác định gảm tiết nướcmắt khi kết quả ≤ 5mm

 Schirmer II có nhỏ tê: đánh giá tiết nước mắt cơ bản.

Thời gian phá vỡ phim nước mắt nhuộm fluorescein

- Thời gian vỡ phim nước mắt (Fluourescein breakup time – FBUT): giúp đánhgiá sự mất ổn phim nước mắt, là xét nghiệm tầm soát tốt nhất cho khô mắt.Khoảng thời gian giữa lần chớp mắt cuối cùng đến khi xuất hiện điểm mất liêntục phim nước mắt được xem là thời gian vỡ phim nước mắt

- Dưới 5 giây được xem là một tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt [16]

- FBUT là một xét nghiệm xâm lấn tối thiểu, tốt nhất cho đánh giá các thay đổilâm sàng vì nó đo lường một cơ chế toàn bộ, độ chính xác cao, có thể lặp lạinhiều lần

- Thời gian vỡ phim nước mắt ngắn hơn bình thường giữa các lần chớp mắt giúpgiải thích triệu chứng mờ thoáng qua ở các bệnh nhân khô mắt

Nhuộm bề mặt nhãn cầu

- Giúp xác định tổn hại bề mặt nhãn cầu

- Có thể dùng Fluorescein, hồng Bengal hay xanh Lissamine

- Sử dụng các hình nhuộm để đánh giá tổn thương, thường dùng nhất là thangOxford Grading Scheme, độ nặng được mô tả theo các bảng từ A-E, bề mặtgiác mạc và kết mạc được nhuộm sẽ xuất hiện các chấm

- Nhuộm bằng Fluorescein là phương tiện tiêu chuẩn giúp mô tả tổn thương.Nhuộm bằng hồng Bengal thực hiện sau nhỏ tê, có khuyết điểm là gây đau chobệnh nhân và khó phân biệt với nền đen của mống mắt, ngoài ra nó còn gâyđộc giác mạc Xanh Lassamine cũng gây khó chịu và độ nhạy kém hơn hồngBengal, khó phát hiện tổn thương trên sinh hiển vi

- Cách tiến hành: dùng que nhuộm Fluorescein nhuộm bề mặt nhãn cầu Quansát dưới kính sinh hiển vi với độ phóng đại 16x, số lượng các điểm bắt màufluorescein giúp ước lượng mức độ tổn thương bề mặt nhãn cầu bằng cách sosánh với các bảng tham chiếu từ A đến E (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân độ nhuộm kết giác mạc Oxford Grading Scale

Nguồn: https://www.aao.org/image/oxford-grading-system.

Đo lường thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn

- Phương pháp đo lường thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn invasive breakup time - NIBUT) giúp đánh giá chính xác hơn sự ổn định củaphim nước mắt, khác với FBUT truyền thống sử dụng lượng nhỏ sodiumfluorescein, NIBUT thực hiện trên một thiết bị chuyên dùng Thiết bị này kếthợp với keratoscope hay còn gọi là đĩa placido tạo ra những hình tròn ánh sángđồng tâm trên giác mạc và hình ảnh được ghi lại bởi camera kết nối NIBUTđược xác định bằng cách đo khoảng thời gian mà vòng tròn đồng tâm phản xạtrên giác mạc xuất hiện sự mất liên tục Thời gian thực hiện chỉ khoảng0,1 giây; máy sẽ đo ba lần và lấy trị số trung bình

(Non-Hình 1.4 Khiếm khuyết vòng tròn placido trong phép đo thời gian

vỡ phim nước mắt không xâm lấn

Nguồn: Norihiko Yokoi (2013) [27].

Đo chiều cao của liềm nước mắt

- Liềm nước mắt dưới (tear meniscus height – TMH) chứa khoảng 90% lượngnước mắt và thể tích liềm nước mắt được xác định bằng cách đo chiều cao củaliềm nước mắt Nghiên cứu đã chỉ ra rằng TMH là một chỉ dấu lâm sàng tốtgiúp phân biệt khô mắt và không khô mắt vì nó đo lường trực tiếp số lượngcủa phim nước mắt Cách thực hiện với sinh hiển vi như sau:

 Thiết lập mức sáng của sinh hiển bị từ thấp đến trung bình

 Chỉnh độ cao của khe 1mm và khe sáng hẹp

 Đặt cạnh dưới của khe sáng ở vị trí 6 giờ của mi dưới

 Chỉnh độ phóng đại 16x để quan sát liềm nước mắt dưới

 Hướng dẫn bệnh nhân chớp mắt 3 lần, chiều cao được đo ngay sau đó

 Giá trị dưới 0,2mm là có giảm số lượng nước mắt Một liềm nước mắt trơnláng và đều đặn quan sát dễ dàng ở mắt bình thường khỏe mạnh

Hình 1.5 Chiều cao liềm nước mắt dưới

Nguồn: tear-meniscus-height-in-front-view-using-the-calliper-tool_fig1_303407079

https://www.researchgate.net/figure/Image-captured-for-analysing Một cách khác để xác định chính xác hơn liềm nước mắt không xâm lấn là sửdụng OCT bán phần trước Phương pháp này cho phép dễ dàng quan sát vàđánh giá bờ trên của liềm nước mắt

Các xét nghiệm khác

- Đo nồng độ lactoferrin và lysozyme: giảm trong rối loạn tuyến meibomian

- Đo độ thẩm thấu phim nước mắt bằng thiết bị đo áp lực thẩm thấu: giá trị trên

320 mOsm/kg gợi ý chẩn đoán khô mắt Tăng độ thẩm thấu gây chết tế bào,viêm, giảm khả năng bôi trơn bề mặt nhãn cầu của các phân tử mucin Cácnghiên cứu gần đây gợi ý đo độ thẩm thấu nước mắt không chỉ giúp chẩn đoán

mà còn giúp tiên lượng đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân khô mắt nhẹ và vừa

- Xét nghiệm tế bào học:

 Giúp xác định hiện tượng viêm ở bề mặt nhãn cầu

 Một vài dấu ấn sinh học như IL-6 và HLA-DR liên quan đến độ nặng củabệnh và hiệu quả điều trị

 Nhận biết các bất thường như mất tế bào đài (goblet) và dị sản tế bào vẩy

- Kính hiển vi đồng tiêu là công cụ hữu dụng đánh giá hiện tượng thâm nhiễm

tế bào viêm trên bền mặt nhãn cầu, cấu trúc hình thái của các tế bào biểu mô,các sợi thần kinh giác mạc và các tuyến meibomian

- Meibography: giúp tình trạng mất tuyến meiboman

Hình 1.6 Hình ảnh tuyến meibomian được chụp qua OCULUS Keratograph 4.

A: không mất tuyến B: có mất tuyến

Nguồn: Norihiko Yokoi (2013) [35].

Chẩn đoán khô mắt theo định hướng phim nước mắt

- Theo tiêu chuẩn ADES (2017): triệu chứng khô mắt theo bảng khảo sát OSDIkết hợp thời gian gian vỡ phim nước mắt sớm, giúp đưa ra chẩn đoán khô mắt(sơ đồ 1.2) Giá trị vỡ phim nước mắt được đồng thuận ≤ 5 giây [16]

Sơ đồ 1.2 Chẩn đoán khô mắt theo quan điểm ADES năm 2017

Nguồn: Kazuo Tsubota, Norihiko Yokoi, Hitoshi Watanabe, Murat Dogru, Takashi

Kojima, Masakazu Yamada (2020) [16].

- Độ nặng của khô mắt được đánh giá dựa vào mức độ tổn thương của bề mặtnhãn cầu thông qua nhuộm fluorescein bề mặt nhãn cầu [16], [30].

- Báo cáo của ADES (2017) [16] đã phân loại khô mắt đơn giản dựa trên quanniệm về chẩn đoán theo định hướng phim nước mắt, có 3 loại khô mắt: thiếunước (ADDE – Aqueous Deficiency Dry Eye), giảm tính giữ nước (DWDE –dicreased Wetability Dry Eye) và tăng bốc hơi (EDE – Evaporation Dry Eye)

Ba dạng khô mắt này tương ứng với các vấn đề ở ba lớp: nước, mucin bámmàng và lipid/mucin tiết Dựa vào hình thái vỡ phim nước mắt chia ra 5 kiểuhình thái chính (hình 1.7):

 Vỡ phim nước dạng điểm (Spot Break - SB)

 Vỡ phim nước dạng gợn sóng (Dimple Break - DB)

 Vỡ phim nước dạng đường (Line Break - LB)

 Vỡ phim nước dạng vùng (Area Break - AB)

 Vỡ phim nước dạng ngẫu nhiên (Random Break – RB)

- 5 hình thái vỡ phim nước mắt (BUPs: break-up patterns) tương ứng với 3 loạikhô mắt thường gặp Gần đây có thêm hình thái thứ 6 (dạng đường - mở rộngnhanh) và thứ 7 (dạng ngẫu nhiên - mở rộng nhanh) (hình 1.7) [16] [30] Trong

đó tương ứng:

 Khô mắt thiếu nước: dạng vùng và đường

 Khô mắt tăng bốc hơi: dạng ngẫu nhiên

 Khô mắt do giảm tính giữ nước: dạng điểm, gợn sóng và mở rộng nhanh

Hình 1.7 Các hình thái vỡ phim nước mắt nhuộm fluorescein

Nguồn: Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev (2018) [29].

Đặc điểm các hình thái vỡ

- Tình trạng vỡ phim nước mắt xảy ra liên quan đến sự di chuyển lên trên củafluorescein (UMF: upward movement of fluorescein), quan sát được khi bệnhnhân mở mắt

- Tình trạng vỡ phim nước mắt xảy ra ở vùng khe mi của giác mạc

- Về hình thái vỡ phim nước mắt:

 Vỡ dạng vùng (hình 1.7 A): không có sự tỏa lan lên trên của fluorescein,hoặc chỉ được nhìn thấy giới hạn ở phần dưới của giác mạc Vỡ dạng vùngliên quan đến thể khô mắt thiếu nước nặng (ADDE) Vỡ dạng vùng gồm 2biến thể: vỡ dạng vùng toàn bộ và vỡ dạng vùng một phần Trong vỡ dạngvùng một phần, chúng ta vẫn có thể quan sát được vỡ dạng đường ở vùnggiác mạc phía dưới do ít các tổn thương biểu mô giác mạc Trong vỡ dạngvùng toàn bộ, do biểu mô bề mặt giác mạc bị tổn thương trầm trọng vì mấtnước nặng nên chúng ta không thể quan sát được sự di chuyển của lớp phimnước mắt nhuộm fluorescein, hình ảnh điển hình của vỡ dạng vùng là gầnnhư toàn bộ giác mạc bắt màu chấm dày đặc

 Vỡ dạng điểm (hình 1.7 B): vỡ phim nước mắt dạng chấm, xảy ra ngay khi

mở mắt, có ít nhất một chấm không mất trong suốt quá trình lan lên trên củaFluorescein Vỡ dạng điểm liên quan đến khô mắt dạng giảm ẩm (DWDE),nguyên nhân là do thiếu mucin bám màng MUC16

 Vỡ dạng đường (hình 1.7 D): vỡ dạng đường, hình dạng đường nằm ngangtrong suốt quá trình di chuyển lên của Fluorescein, nằm tại phần dưới giácmạc, giảm đậm độ khi chấm dứt sự kiện Fluorescein lan lên trên Vỡ dạngđường liên quan đến khô mắt dạng thiếu nước nhẹ đến trung bình Vỡ dạngđường thường liên quan đến tổn hại biểu mô giác mạc nông tại phần dướicủa giác mạc Tuy nhiên, vỡ dạng đường có thể xảy ra khi sự kiện vỡ nướcmắt lan nhanh mà không có tổn thương biểu mô giác mạc hoặc tổn thương

là tối thiểu, ở hình thái này liên quan đến khô mắt do giảm ẩm

 Vỡ dạng gợn sóng (hình 1.7 E): vỡ dạng đường ngang bất thường trong suốtthì lan lên trên của Fluorescein, ở gần trung tâm giác mạc, liên quan đếnkhô mắt do giảm tính giữ nước (Decreased Wettability Dry Eye - DWDE),hậu quả từ sự thiếu hụt mucin liên quan màng MUC16

 Vỡ dạng ngẫu nhiên (hình 1.7 C): hình dạng bất thường không xác định, tạinhững nơi khác nhau sau mỗi lần chớp mắt, liên quan đến khô mắt do tăngbốc hơi (Evaporation Dry Eye - EDE) Vỡ dạng ngẫu nhiên phải xảy ra saukhi kết thúc Fluorescein lan lên trên Vỡ dạng ngẫu nhiên có thể do thiếuhụt mucin hòa tan MUC5AC Rất khó phân biệt được vỡ dạng ngẫu nhiên

do nguyên nhân nào, bất thường lớp lipid hay thiếu MUC5AC

 Vỡ dạng mở rộng nhanh (hình 1.7 F): có hai loại hình thái là vỡ dạng đường

mở rộng nhanh và vỡ dạng ngẫu nhiên mở rộng nhanh Cả hai hình thái nàyxuất hiện sau khi mở mắt, trong quá trình lớp phim nước mắt nhuộmfluorescein di chuyển lên trên Hình thái vỡ xuất hiện ban đầu là dạng đường

ở phần dưới giác mạc hoặc dạng ngẫu nhiên với các hình thái và vị trí khácnhau sau mỗi lần chớp mắt Sau khi xuất hiện, điểm vỡ sẽ mở rộng nhanhchóng khắp toàn bộ giác mạc Dạng vỡ này có nguyên nhân là do thiếu

mucin liên quan màng MUC16 làm cho khả năng giữ nước trên bề mặt nhãncầu bị suy giảm.

- Các loại hình thái vỡ, đặc điểm sinh bệnh học và hướng điều trị được trình bàytóm tắt theo bảng sau:

Bảng 1.2 Bảng tóm tắt các đặc tính và cơ chế sinh bệnh của các hình thái vỡ

phim nước mắt cùng định hướng điều trị

(Dưới) phần giác

Loại

khô mắt

Định hướng điều trị Giác

Nhẹ

đến nặng

Thiếu

nước nhẹ đến trung

Không

có đến nhẹ

màng

Nguồn: Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev (2018) [29].

Tổng quan về máy SLM-6E Dry Eye Analyer

- Hệ thống được chế tạo và sản xuất bởi hãng Kanghua, nó có các tính năng:

- Hệ thống chiếu sáng đặc biệt, được thiết kế với đường truyền ánh sáng tốt,giúp đánh giá chiều cao liềm nước mắt, thời gian vỡ phim nước mắt và lớplipid thêm chính xác

- Hệ thống chiếu sáng hồng ngoại giúp đánh giá vỡ phim nước mắt khôngxâm lấn, hệ thống này giảm ảnh hưởng của ánh sáng lên hình thái vỡ phimnước mắt

- Cấu trúc phóng đại quang học, giúp quan sát tuyến meibomian và hình dạng

bờ mí rõ ràng

- Trung

tâm đến phần trên

Không

có đến nhẹ

Không

có đến nhẹ

Tăng bốc hơi

EDE

Cung cấp

thêm lipids hoặc

Không

có đến nhẹ

mucin tiết

- Khả năng điều chỉnh ánh sáng thông minh giúp cung cấp giải pháp chiếusáng tối ưu cho các phần khám khác nhau.

Các nghiên cứu liên quan

- Năm 2013, tác giả King-Smith PE và các đồng sự [21] đã thực hiện mộtnghiên cứu trên 85 người tham gia nhằm tìm hiểu sự vỡ phim nước mắt vàcấu trúc phim nước mắt bằng dữ liệu có được từ ghi hình đồng thời hình ảnhfluorescein và lớp lipid Nghiên cứu nhằm đánh giá độ dày của phim nướcmắt giữa các lần chớp mắt và vỡ phim nước mắt được phân tích dựa vào 3thành phần: sự bốc hơi, dòng chảy trên giác mạc, dòng chảy tiếp tuyến bềmặt giác mạc Tác giả đã khảo sát phim nước mắt bằng một hệ thống quanghọc để mô tả đồng thời hình ảnh vỡ của lớp phim nước mắt và lớp lipid Việcghi hình thực hiên trên 85 người tham gia, bao gồm không bệnh và có bệnhkhô mắt Sau khi nhuộm 5µL fluorescein 2%, người tham gia được yêu cầunhắm mắt 1 giây, sau đó bắt đầu ghi hình, người tham gia phải giữ mắt mở

trong 30-60 giây Kết quả cho thấy các vùng mỏng và vỡ phim nước mắt phùhợp với các đặc tính của lớp lipid: các vùng mỏng và vỡ phim nước mắt phùhợp với các vùng lipid tương ứng, được kì vọng vỡ phim nước mắt chủ yếu

là do bay hơi Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, vùng lipid tương ứngkhông mỏng hơn, thậm chí là dày hơn vùng lipid xung quanh Điều này chothấy lipid có ít vai trò trong việc ngăn sự bay hơi, có thể do sự thiếu hụt cácthành phần hoặc cấu trúc

- Fluorescein là một công cụ rẻ tiền, thuận tiện trong thực hành lâm sàng, chếphẩm này giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện được công việc chẩnđoán khô mắt dễ dàng qua việc nhuộm nước mắt và theo dõi các hình thái

vỡ Tuy nhiên, nồng độ của fluorescein cũng ảnh hưởng đến khả năng vỡphim nước mắt Vào năm 2013, tác giả P Ewen King-Smith và cộng sự thựchiện nghiên cứu nhằm phân tích hình ảnh phim nước mắt và sự vỡ của nóqua việc nhuộm fluorescein [20] Nghiên cứu nhằm tìm hiểu liệu sự bay hơicủa nước mắt có làm tăng nồng độ fluorescein hay làm mờ fluorescein haykhông Tác giả khảo sát động học fluorescein bằng một hệ thống quang họctùy chỉnh để ghi hình phim nước mắt nhuộm fluorescein ở 30 người Ngườitham gia được yêu cầu chớp mắt khi bắt đầu ghi hình, giữ mắt mở trong 60

phút với 0,5% và 5% Kết quả cho thấy sự phân rã fluorescein ở nồng đô caohơn nhiều hơn so với nồng độ thấp hơn (5% > 0,1%)

- Mỗi hình thái vỡ phim nước mắt được công nhận bởi ADES (2017) đều có

cơ chế bệnh sinh riêng biệt Nhằm chứng minh giả thuyết này trong thực tếlâm sàng, năm 2017, tác giả Yokoi và cộng sự đã thực hiện đề tài nghiên cứu

“Phân loại các hình thái vỡ phim nước mắt: một phương pháp chẩn đoán phânbiệt khô mắt” [28] Nghiên cứu với thiết kết cắt ngang mô tả nhằm tìm hiểumối quan hệ giữa các hình thái vỡ phim nước mắt (Fluorescein breakuppatterns - FBUPs) và các biểu hiện lâm sàng khô mắt Tác giả lựa chọn được

106 mắt của 106 người tham gia nghiên cứu (19 nam, 87 nữ, tuổi trung bình:

64,2), FBUPs được phân loại thành 1 trong 5 kiểu vỡ: dạng vùng (n = 19);dạng điểm (n=22); dạng gợn sóng (n = 22); ngẫu nhiên (n = 22); và các triệuchứng liên quan khô mắt thu thập nhờ thang đánh giá thị giác (tối đa 100mm),bán kính liềm nước mắt (mm), phân độ giao thoa của lớp lipid nước mắt (từ1-5 với 1 là tốt nhất), và độ mở rộng lớp lipid (từ 1-4 với độ 1 là tốt nhất),thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn (giây), thời gian vỡ phim nướcmắt dưới phẩm nhuộm fluorescein (giây), tổn thương biểu mô giác mạc (15điểm tối đa), tổn thương biểu mô bề mặt nhãn cầu (tối đa 9 điểm) và testschirmer 1 (tính bằng mm) Các chỉ số được thu thập trên các bệnh nhân và

so sánh giữa các nhóm hình thái vỡ Kết quả cho thấy trong mỗi nhóm hìnhthái vỡ, các triệu chứng than phiền nhiều nhất là cảm giác khô mắt và mỏimắt Các triệu chứng đặc trưng là nhạy cảm ánh sáng, nặng mi, đau mắt, cảmgiác vật lạ trong mắt, khó mở mắt, và chảy nước mắt trong nhóm vỡ dạngvùng, nặng mi mắt trong nhóm vỡ dạng điểm, cảm giác có vật lạ trong mắt ởnhóm vỡ dạng đường Các hình thái vỡ khác nhau có các thông số phim nướcmắt và triệu chứng thị giác liên quan khô mắt khác nhau (p < 0,05) Các kếtquả này chứng minh 5 nhóm hình thái vỡ khác nhau phản ánh các cơ chế sinh

lý bệnh khác nhau

nước mắt dưới 5 giây, kèm triệu chứng khô mắt như cảm giác khô và mỏimắt; đây là đặc tính nổi bật của loại khô mắt này

- Năm 2019, tác giả Jieun Kim và đồng sự [14] đã thực hiện đề tài nghiên cứutìm hiểu về đặc điểm của vỡ phim nước mắt được thực hiện bằng phươngpháp đo thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn trên các phân nhóm khômắt Nghiên cứu này nhằm so sánh vị trí, hình thái thời gian vỡ phim nướcmắt không xâm lấn giữa nhóm bình thường và từng nhóm khô mắt 55 ngườibình thường và 250 bệnh nhân khô mắt được đo chiều cao liềm nước mắt vàthời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn bằng thiết bị keratograph 5M

Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm khô mắt thiếu nước (Aqueous Deficency

Dry Eye - ADDE), nhóm ADDE có rối loạn tuyến meibomian (MeibomianGland Dysfucntion – MGD) có thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấnthấp hơn so với nhóm bình thường, thời gian vỡ phim nước mắt không xâmlấn của nhóm MGD không khác so với nhóm bình thường Thời gian vỡ phimnước mắt không xâm lấn là công cụ tốt giúp chẩn đoán khô mắt ngoại trừ chỉ

có MGD Sự xuất hiện của điểm vỡ đầu tiên ở vùng trung tâm cao hơn có ýnghĩa ở cả nhóm ADDE và ADDE/MGD, xấp xỉ 40% (p <0,001) Tỉ lệ cáchình thái vỡ phim nước mắt xuất hiện đồng thời cao hơn 60,9% ở nhómADDE và 45,5% ở nhóm ADDE/MGD (p < 0,001) NIBUT và vị trí, hìnhthái của vỡ phim nước mắt không xâm lấn khác nhau giữa nhóm bình thường

và từng nhóm khô mắt

- Ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục bằng phương phápnhũ tương hóa thủy tinh thể, họ thường than phiền khó chịu ở mắt mổ saumột thời gian hậu phẫu Về vấn đề này, năm 2019, tác giả Ishrat S và cáccộng sự [33] đã thực hiện đề tài nghiên cứu nhằm tìm hiểu tỉ lệ mắc và hìnhthái khô mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể Tác giả chia đối tượng nghiêncứu thành 2 nhóm – nhóm 1 phẫu thuật qua đường mổ nhỏ (Small incisioncataract surgery - SICS) và nhóm 2 phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể

Dữ liệu được thu thập trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3tháng Điểm OSDI, thời gian vỡ phim nước mắt và test schirmer 1 được thựchiện để thu thập dữ liệu Kết quả cho thấy trong 100 mắt (96 bệnh nhân), namchiếm 36,5% và nữ 63,5%, tuổi trung bình 63,1 ± 8,3 Khô mắt ở 42%(p < 0,001) sau mổ 1 tuần 15% khô mắt sau 1 tháng, 9% sau 3 tháng theodõi Khô mắt chiếm 53,1% ở nhóm đường mổ nhỏ và 22,2% ở nhóm nhũtương hóa thủy tinh thể, sau mổ 1 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Khômắt nhẹ chiếm đa số (64,3%) Sự khác biệt thời gian vỡ phim nước mắt có ýnghĩa sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng sau mổ Đánh giá sau 1 tuần, nhóm đường

mổ nhỏ có thời gian vỡ phim nước mắt trung bình 10,0 ± 0,55 so với 13,9 ±0,70 ở nhóm nhũ tương hóa thủy tinh thể (p < 0,001) Rõ ràng, tỉ lệ khô mắt