Đánh giá hiệu quả thành công của điều trị tiết chế ở thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện huyện bình chánh

Để đáp ứng nhucầu mang tính thực tế lâm sàng này, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu nhằm “Đánh giá hiệu quả thành công của điều trị tiết chế ở thai phụ được chẩn đoán đái tháo đư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-HỨA KHẮC VŨ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ TIẾT CHẾ Ở THAI PHỤ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN

HUYỆN BÌNH CHÁNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-HỨA KHẮC VŨ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ TIẾT CHẾ Ở THAI PHỤ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN

HUYỆN BÌNH CHÁNH

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TÔ MAI XUÂN HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi tại bệnhviện huyện Bình Chánh Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu là trungthực và chƣa từng có ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 12 năm 2021

Nghiên cứu viên

Hứa Khắc Vũ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH vi

DANH MỤC BẢNG ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về đái tháo đường thai kỳ 4

1.2 Điều trị đái tháo đường thai kỳ 13

1.3 Điều trị bằng thuốc 17

1.4 Phác đồ điều trị tiết chế dinh dưỡng 19

1.5 Yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ 20

1.6 Một số nghiên cứu về dinh dưỡng tiết chế trên thai phụ đái tháo đường thai kỳ 22

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.4 Cỡ mẫu thu thập 29

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 29

2.6 Phương pháp nghiên cứu 30

2.7 Biến số trong nghiên cứu 34

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá 43

2.9 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 44

2.10 Vấn đề y đức 44

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Thông tin chung của nghiên cứu 46

3.2 Đặc điểm điều trị bằng tiết chế dinh dưỡng 50

3.3 Tỷ lệ điều trị tiết chế thành công 52

3.4 Kết cục thai kỳ 53

3.5 Các yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc ĐTĐTK 56

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 63

4.1 Ý nghĩa của đề tài 63

4.2 Phương pháp thực hiện điều trị tiết chế 64

4.3 Tỷ lệ thành công khi điều trị bằng tiết chế dinh dưỡng và vận động ở các thai phụ mắc ĐTĐTK tại bệnh viện huyện Bình Chánh 67

4.4 Một số yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc ĐTĐTK 70

4.5 Hạn chế của đề tài 77

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2: Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp

thuận tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 3: Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 4: Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn học viên chuyên khoa cấp II

PHỤ LỤC 5: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

PHỤ LỤC 6: Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

chuyên khoa cấp II của học viên

PHỤ LỤC 7: Bản nhận xét của phản biện 1, phản biện 2PHỤ LỤC 8: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn

PHỤ LỤC 9: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ACOG The American College of Obstetricians and

GynecologistsADA American diabetes Association

CRP C - reactive protein - xét nghiệm định lƣợng Protein phản

ứng C trong máuDIPSI Diabetes In Pregnancy Study Group India

FIGO International Federation of Gynaecology and Obstetrics

GCT Glucose challenge test

GTT Glucose tolerance test

hPL human placental lactogen

IADPSG The International Association of Diabetes and Pregnancy

Study GroupsLGA Large for gestational age

NICU Neonatal intensive care unit

NICE National Institute for Health and Care Excellence

OGTT Oral glucose tolerance test

USPSTF United States Preventive Services Task Force

WHO World Health Organization

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Abdominal Circumference Chu vi bụng

The American College of Obstetricians

and Gynecologists

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

American diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường thai kỳAmniotic Fluid Index Chỉ số nước ối

C - reactive protein - Xét nghiệm định lượng Protein phản

ứng C trong máuDiabetes In Pregnancy Study Group

Gynaecology and Obstetrics

Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoaQuốc tế

Glucose challenge test Xét nghiệm dung nạp glucose

human placental lactogen Hoocmon

The International Association of

Diabetes and Pregnancy Study Groups

Hiệp hội quốc tế về các nhómnghiên cứu bệnh tiểu đường vàmang thai

Large for gestational age Lớn so với tuổi thai

Neonatal intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ

sinhNational Institute for Health and Care

Excellence

Viện Y tế Quốc gia về Chất lƣợngđiều trị

Oral glucose tolerance test Xét nghiệm dung nạp glucose

Single Deepest Pocket Phép đo một túi dọc sâu nhất

United States Preventive Services Task

Force

Lực lƣợng đặc nhiệm về dịch vụphòng ngừa của Hoa Kỳ

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại ĐTĐ theo White 5

Bảng 1.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết [65] 13

Bảng 1.3: Mức tăng cân trong thai kỳ 14

Bảng 3.1: Thông tin đặc điểm dân số - xã hội 46

Bảng 3.2: Tiền sử thai sản 47

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh mãn tính 48

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng 49

Bảng 3.5: Năng lượng cung cấp trung bình trong 1 ngày 50

Bảng 3.6: Tỷ lệ tăng cân trong 3 tháng cuối thai kỳ 51

Bảng 3.7: Đặc điểm tuân thủ điều trị 52

Bảng 3.8: Đặc điểm kết thúc thai kỳ 53

Bảng 3.9: Đặc điểm kết thúc thai kỳ của mẹ 54

Bảng 3.10: Đặc điểm kết thúc thai kỳ của bé 54

Bảng 3.11: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm dân số xã hội 56

Bảng 3.12: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm tiền sử thai sản 57

Bảng 3.13: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm bệnh mãn tính 58

Bảng 3.14: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm quá trình điều trị tiết chế 59

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tỷ lệ tiết chế thất bại và kết quả của thai kỳ 60

Bảng 3.16: Mô hình hồi quy đa biến Logistic 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

DẠNH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Kết quả kiểm soát đường huyết trong thai kỳ 50Biều đồ 3.2: Tỷ lệ điều trị tiết chế thành công 52

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Lượng giá sức khỏe thai 16

Sơ đồ 2.1: Theo dõi ĐTĐTK tại phòng khám thai bệnh viện Bình Chánh 33

Sơ đồ 3.1: Tóm tắt nghiên cứu 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là môt tình trạng rối loạn dung nạpđường xảy ra trong quá trình mang thai có thể gây ra nhiều ảnh hưởng xấuđến sức khoẻ bà mẹ và bé sơ sinh Ngày nay, tình trạng bệnh lý này càng trởnên phổ biến trong cộng đồng và trong thực hành lâm sàng [31] Theo Liênđoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO), ĐTĐTK là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi hệquả của việc đề kháng insulin xuất hiện trong thai kỳ mà không được pháthiện sớm để thực hiện các biện pháp kiểm soát phù hợp Tại Mỹ, tỷ lệĐTĐTK được ước tính vào khoảng 6% phụ nữ mang thai [34], trong đó, tỷ lệphụ nữ Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha, Nam hoặc Đông Á mắc bệnh cao hơn

so với phụ nữ da trắng [39] Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐTK dao động từ 3,6 –39% tuỳ theo nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau [9], [12], [20], [80].ĐTĐTK nếu không được tầm soát và điều trị sẽ để lại các kết cục sảnkhoa bất lợi cho cả mẹ và con như: Tiền sản giật, đa ối, nhiễm trùng, thai to,thai chậm tăng trưởng trong tử cung, hạ đường huyết sơ sinh, dị tật thainhi…[66], [31] Chính vì thế, mục tiêu của chương trình quốc gia về chămsóc sức khỏe và làm mẹ an toàn ngày nay đã đưa vấn đề tầm soát ĐTĐTK vàđiều trị sớm như là mục tiêu hàng đầu nhằm làm giảm các biến chứng bất lợi

có thể xảy ra cho người mẹ trong thời gian mang thai cũng như các biếnchứng mắc phải thai nhi và bé sơ sinh

Bệnh viện huyện Bình Chánh, nằm cách trung tâm thành phố Hồ ChíMinh 20km về phía Nam, là bệnh viện đa khoa chữa bệnh công lập tuyến 2trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh Phòng khám thai tại bệnh việntiếp nhận hơn 40 lượt khám thai mỗi ngày thai phụ chủ yếu là công nhân tạicác khu công nghiệp [1] Mặc dù chương trình sàng lọc ĐTĐTK đã đượcchính thức triển khai thành quy trình khám thai thường quy tại Khoa Sản bệnh

viện Tuy nhiên, kết quả điều trị ĐTĐTK chưa cho thấy đạt được mục tiêuđiều trị đặt ra Nguyên nhân chính là do các thai phụ chưa áp dụng đúng đắnmột chế độ tiết chế đúng nhằm duy trì mức độ đường huyết ổn định trong thai

kỳ Cụ thể hơn, các thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK thường không nhậnthức được cách phân bố cụ thể khẩu phần ăn khi mang thai để đạt được mụctiêu điều trị tiết chế Tình hình thực tiễn này đặt ra một yêu cầu về việc đánhgiá lại chương trình hướng dẫn tiết chế, thay đổi chế độ dinh dưỡng, vận độnghiện tại kết hợp với so sánh sự đáp ứng điều trị bằng liệu pháp tư vấn trongviệc cải thiện đáng kể nhận thức của thai phụ ĐTĐTK tại BV Để đáp ứng nhucầu mang tính thực tế lâm sàng này, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên

cứu nhằm “Đánh giá hiệu quả thành công của điều trị tiết chế ở thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện huyện Bình Chánh”.

Câu hỏi nghiên cứu mà chúng tôi đặt ra là: “Tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK điều trị tiết chế dinh dưỡng thành công là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến việc điều trị tiết chế của các thai phụ mắc ĐTĐTK?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ thành công khi điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng ở cácthai phụ mắc ĐTĐTK tại bệnh viện huyện Bình Chánh

2 Các yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắcĐTĐTK

3 Mối liên quan giữa điều trị tiết chế thất bại và kết cục thai kỳ

CHƯƠNG I.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐTK (Gestational Diabetes Melitus – GDM) được định nghĩa là tìnhtrạng không dung nạp carbohydrate, hệ quả của đề kháng insulin, xuất hiệntrong thai kỳ [60]

Theo Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Thế giới (FIGO), tăng đường huyếttrong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy – HIP) là thuật ngữ dùng để nóichung các tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ

Tăng đường huyết trong thai kỳ (HIP) được phân loại thành ĐTĐ trongthai kỳ (Diabetes in Pregnancy - DIP) và ĐTĐTK (GDM) ĐTĐ trong thai kỳ(DIP) là tình trạng ĐTĐ của thai phụ đã biết trước khi có thai; ĐTĐTK(GDM) là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi tình trạng có thai

Hình 1.1 Sự khác biệt giữa ĐTĐ trong thai kỳ và ĐTĐTK[60].

1.1.2 Phân loại đái tháo đường thai kỳ

Năm 1978, Priscilla White, một trong những người đi tiên phong trongviệc điều trị ĐTĐTK đã cho ra đời bảng phân loại các thể ĐTĐTK và cách

ĐTĐ trong thai kỳ

 Thai phụ đã biết ĐTĐ trước đó

 Hoặc: Thỏa tiêu chuẩn ĐTĐ ở người không mang thai trong thai kỳ

 Có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ

 Tăng đường huyết trong thai kỳ không phải ĐTĐ

 Tăng đường huyết lần đầu tiên được chẩn đoán trong thai kỳ

 Có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong thai kỳ

quản lý Bảng phân loại White được hầu hết các bác sĩ sản phụ khoa dùng đểđánh giá độ nặng cũng như biến chứng của bệnh vì tính thuận tiện, đơn giản,hữu ích về nguy cơ cũng như tiên lượng thai kỳ.

Bảng 1.1 Bảng phân loại ĐTĐ theo White [50]

A1 ĐTĐTK, điều trị tiết chế ổn địnhA2 ĐTĐTK, điều trị tiết chế không thành công, phải điều trị

thuốc

B ĐTĐ sau tuổi 20 và/ hoặc kéo dài < 10 năm

C ĐTĐ từ 10 – 19 tuổi hoặc kéo dài 10 – 19 năm

D ĐTĐ trước 10 tuổi hoặc kéo dài > 20 năm

R ĐTĐ có bệnh lý võng mạc tiến triển

F ĐTĐ có đạm niệu > 500mg/ngày

H ĐTĐ có bệnh lý tim xơ cứng động mạch

T Có tiền căn ghép thận

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Mục đích của sàng lọc là xác định các thai phụ không có triệu chứng khảnăng cao sẽ mắc ĐTĐTK trong tương lai Sàng lọc có thể được thực hiệnbằng một trong 2 chiến lược: Tiếp cận chẩn đoán giai đoạn 1 thì hoặc tiếp cậnchẩn đoán giai đoạn 2 thì

Hiện nay, không có một sự nhất quán nào về việc lựa chọn sử dụng chiếnlược tầm soát giai đoạn 2 thì hay giai đoạn 1 thì giữa các tổ chức, các quốcgia trên Thế giới Saccone và các cộng sự (2018) đã tiến hành nghiên cứuphân tích ngẫu nhiên hơn 2500 thai phụ, so sánh giữa 2 chiến lược, kết quảcho thấy ở các thai phụ được tầm soát bằng phương pháp 1 thì có tỷ lệ thấphơn chiến lược 2 thì ở các kết cục thai to (RR: 0,46, KTC95%: 0,25- 0,83), trẻ

nhập NICU (neonatal intensive care unit) (RR: 0,49, KTC95%: 0,29- 0,84),

hạ đường huyết sơ sinh (RR: 0,52, KTC95%: 0,28-0,95) [71]

1.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ĐTĐ

được chẩn đoán khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [25]:

 HbA1C ≥ 6,5% (xét nghiệm đã được chuẩn hóa theo chương trìnhchuẩn hóa HbA1C quốc gia) hoặc

 Đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) (nhịn ăn ít nhất 8 giờ)hoặc

 Đường huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dụng nạp 75g đường ≥200mg/dl hoặc

 Đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl và bệnh nhân có các triệu chứngkinh điển của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều)

1.1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở Việt Nam

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp đường huyết trong thai kỳ dựatrên Hướng dẫn Quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ Bộ Y

tế Việt Nam [4]:

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩnđoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạchmáu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes)hay còn gọi là rối loạn dung nạp đường Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi cómột trong các rối loạn sau đây [4]:

 Rối loạn đường huyết đói (IFG- impaired fasting glucose): Đườnghuyết lúc đói từ 100 (5,6 mmol/l) đến 125 mg/dl (6,9 mmol/l),hoặc

 Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance):Đường huyết ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp

đường bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/l) đến 199 mg/dL(11 mmol/l), hoặc

 HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

Thai phụ được uống 50g đường vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày,không cần nhịn đói, sau đó thử đường huyết tĩnh mạch 1 giờ sau uống đường(GCT – Glucose challenge test) Các ngưỡng cắt để xác định dương tính là130mg/dl; 135mg/dl; 140mg/dl Sử dụng ngưỡng cắt càng thấp thì độ nhạytăng nhưng độ đặc hiệu giảm, và ngược lại Trong một nghiên cứu đoàn hệcủa Cơ quan Y tế dự phòng Mỹ (USPSTF - United States Preventive ServicesTask Force), ở ngưỡng 130mg/dl (7,2 mmol/l) độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt

là 88-99% và 66- 77% [35] Ở ngưỡng 140mg/dl (7,8 mmol/l) độ nhạy thấphơn (70- 88%), nhưng độ đặc hiệu cao hơn (69- 89%)

Khi thai phụ có kết quả dương tính ở bước 1, sẽ được thực hiện nghiệmpháp dung nạp đường (GTT- glucose tolerance test), uống 100g đường Thaiphụ phải nhịn đói qua đêm, tối thiểu 8 tiếng và thực hiện nghiệm pháp vàobuổi sáng Nồng độ đường huyết được đo vào trước khi uống đường, sauuống 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị đườnghuyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng cắt Gần đây, một nghiên cứu của ACOGvào năm 2017 chỉ ra rằng chỉ cần ít nhất một giá trị đường huyết lớn hơn hoặcbằng ngưỡng cắt cũng có thể đánh giá ĐTĐTK [67] Các ngưỡng cắt phổ biếnnhất được Carpenter và Coustan đề xuất như sau:

Chiến lược tầm soát 1thì dựa vào việc thực hiện nghiệm pháp dung nạp75g đường (OGTT- Oral glucose tolerance test) Qua đó, chiến lược bỏ quabước sàng lọc, đơn giản hóa nghiệm pháp chẩn đoán bằng cách chỉ thực hiệnmột lần uống 75g đường Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ vàthai kỳ (IADPSG- The International Association of Diabetes and PregnancyStudy Groups) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization)

khuyến cáo sử dụng chiến lược 1 thì này [58].

Để thực hiện nghiệm pháp, thai phụ cần ăn chế độ ăn không quá nhiềutinh bột hoặc đường cũng như không ăn quá ít đường hoặc tinh bột trong 3ngày Trước khi thực hiện nghiệm pháp, thai phụ nhịn đói trong 8- 12 tiếng,sau đó lấy máu 3 lần thử 3 chỉ số đường huyết tĩnh mạch lúc đói, 1 giờ sauuống 75g đường và 2 giờ sau uống 75g đường Trong thời gian thực hiện, thaiphụ nghỉ ngơi tại cơ sở y tế, không ăn uống gì thêm [25] Chẩn đoán ĐTĐTKđược đặt ra khi có ít nhất một giá trị đường huyết trên ngưỡng Theo IADPSG

và ADA (American diabetes association), tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

Sử dụng nghiệm pháp dung nạp 75g đường cho thấy sự thuận tiện, dungnạp tốt và nhạy hơn để xác định các thai kỳ có nguy cơ diễn tiến đến kết cụcbất lợi (như tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, thai to) so với chiến lược tầmsoát 2 thì [29] Từ năm 2018, Bộ Y Tế Việt Nam thống nhất đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán ĐTĐTK [25] như theo tiêu chuẩn của IADPSG và ADA Trongnghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn này để chẩn đoán ĐTĐTK

1.1.4 Sinh lý chuyển hóa đường ở phụ nữ có thai

Các cơ chế chính xác cơ bản của bệnh tiểu đường thai kỳ vẫn chưa đượcbiết Dấu hiệu nhận biết của ĐTĐTK là tăng sức đề kháng insulin Hormonethai kỳ và các yếu tố khác được cho là can thiệp vào hoạt động của insulin vì

nó liên kết với thụ thể insulin Insulin thúc đẩy quá trình tiêu thụ glucose ởcác tế bào, nên việc kháng insulin sẽ ngăn không cho glucose xâm nhập vào tếbào đúng cách Kết quả là, glucose vẫn còn trong máu, gây ra tình trạng tăngđường huyết Do vậy, việc điều trị cần bổ sung thêm insulin để vượt qua tìnhtrạng kháng thuốc này; insulin được sản xuất nhiều hơn khoảng 1,5–2,5 lần ởthai phụ ĐTĐ so với thai kỳ bình thường [42], [81]

Một số hormon liên quan đến thai kỳ có thể gây ra sự đề kháng insulin,tiêu biểu phải kể đến hPL (human placental lactogen), một hormone có nguồn

gốc từ bánh nhau hPL ảnh hưởng cả quá trình chuyển hóa mỡ lẫn chuyển hóađường Qua đó hPL thúc đẩy quá trình chuyển hóa lipid, làm gia tăng nồng độacid béo và giảm hấp thu glucose, vậy nên hPL được coi như một chất khánginsulin Càng về cuối thai kỳ, do sự phát triển của bánh nhau dẫn đến nồng độhPL trong máu ngày càng tăng, khiến cho việc điều chỉnh liệu pháp kiểm soátđường huyết liên tục thay đổi trên thai phụ ĐTĐTK [66].

Một số loại hormon khác cũng đã được chứng minh có gây tình trạng đềkháng insulin, tuy nhiên tác động ít hơn, ví dụ như estrogen, progesterone vàinsulinase Estrogen và progesterone tăng cao trong thai kỳ, làm giảm tácđộng của insulin lên glucose, do vậy làm tăng đề kháng insulin Còninsulinase cũng là một hormone tiết ra từ bánh nhau, trực tiếp phá hủy insulin

ở một ngưỡng giới hạn[66]

Cũng trong thai kỳ, thể tích tuần hoàn tăng dẫn đến lượng máu lọc quathận tăng, sự lọc của glucose tại cầu thận tăng vượt quá khả năng tái hấp thucủa ống thận, dẫn đến việc xuất hiện đường niệu sinh lý, thường < 300mg/dl

Ở thai phụ mắc ĐTĐ, đường niệu thường cao, tuy nhiên không dùng đườngniệu để chẩn đoán ĐTĐTK do đường niệu phụ thuộc vào nồng độ đườngtrong máu tại thời điểm trước khi lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm[66]

Sự rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong quá trình mang thai đã đượcchứng minh do thiếu hụt tương đối chủ yếu gây ra bởi các hormone có nguồngốc từ bánh nhau kể trên và nhu cầu tăng sử dụng glucose ở cơ thể thai phụ[25]

1.1.5 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.1.5.1 Tiền sản giật và sản giật

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bao gồm các rối loạn hệ thống, đặctrưng bởi sự xuất hiện mới tình trạng tăng huyết áp và xuất hiện protein trongnước tiểu, hoặc tăng huyết áp và rối loạn chức năng đa cơ quan có hoặc không

tình trạng protein niệu đi kèm Bệnh thường xuất hiện nửa sau thai kỳ và hậusản [79].

Thai phụ mắc ĐTĐTK làm tăng nguy cơ tiền sản giật Các nghiên cứuchỉ ra rằng tình trạng đề kháng insulin có liên quan đến sự xuất hiện của TSG

ở thai phụ có ĐTĐTK [79]

1.1.5.2 Đa ối

Đa ối được định nghĩa trên siêu âm thai nhi, khi chỉ số SDP (SingleDeepest Pocket) >=8cm, hoặc chỉ số AFI (Amniotic Fluid Index) >= 24cm[55], [65] Đa ối thường gặp ở các thai phụ mắc ĐTĐTK với cơ chế bệnh sinhchưa rõ ràng, có thể do hệ quả của việc tăng đường huyết mẹ, kéo theo tăngđường huyết thai nhi, dẫn đến việc thai nhi đi tiểu nhiều, qua đó làm tăng thểtích nước ối

Thể tích nước ối tăng dẫn đến nhiều hệ lụy như nhau bong non, chuyển

dạ sanh non, đờ tử cung sau sanh

1.1.5.3 Nhiễm trùng đường niệu và viêm âm đạo do nấm

Thai phụ mắc ĐTĐTK dễ bị nhiễm trùng đường niệu và viêm âm đạo donấm Việc xuất hiện đường trong nước tiểu là môi trường thuận lợi để vikhuẩn phát triển, qua đó tỷ lệ nhiễm trùng tiểu, viêm đài bể thận cấp tăng gấpđôi ở thai phụ có ĐTĐTK Khi có bất kỳ dấu hiệu gợi ý nhiễm trủng, thai phụcần được thăm khám và điều trị sớm

1.1.5.4 Mổ lấy thai

Ở thai phụ mắc ĐTĐTK, tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng cũng do hệ quả củacác kết cục bất lợi khác như thai to, sanh non Theo ACOG, việc lên lịch mổlấy thai nên được tiến hành khi thai to và ước lượng cân thai (EFW-Estimated Fetal Weight) >= 4500gram [24] Trong điều kiện thể trạng ngườiViệt Nam, thai to được định nghĩa khi EFW ≥3700gram [5]

1.1.5.5 Nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 trong tương lai

Khoảng 95% thai phụ mắc ĐTĐTK sẽ có đường huyết ổn định lại ngaysau khi sinh Tuy nhiên, có tới 70% trong số họ sẽ mắc ĐTĐ type 2 sau đó.Việc giáo dục thai phụ một chế độ ăn hợp lí và tập thể dục thường xuyên là rấtcần thiết [40]

1.1.5.6 Đối với thai nhi

Thai to (LGA - Large for gestational age)

Thai to được định nghĩa là khi EFW ở trên percentile 90th vẽ trên biểu đồtăng trưởng thai nhi [21] Thai to khá thường gặp ở các bà mẹ mắc ĐTĐTK.Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu cho thấy, tốc độ tăng trưởng thai nhi có thểbắt đầu sớm từ tuần thứ 20 tới 28 của thai kỳ [73] Thai to liên quan trực tiếpđến việc tăng tỷ lệ sanh giúp (bao gồm mổ sanh và sanh thủ thuật), tạo nên dựhậu xấu cho trẻ sinh ra do kẹt vai như tổn thương đám rối cánh tay, gãyxương, bệnh não sơ sinh

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cân nặng thai nhi lúc sinh như cân nặng

mẹ, sự tăng cân trong thai kỳ và sự kiểm soát ổn định đường huyết Trong mộtbáo cáo, ở phụ nữ mắc ĐTĐTK, tỷ lệ sinh con to đối với phụ nữ cân nặngbình thường và béo phì lần lượt là 13,6% và 22,3%; cũng tỷ lệ này nhưng ởnhóm phụ nữ không mắc ĐTĐTK thì lần lượt là 7,7% và 12,7% [26] Tỷ lệthai to tăng đáng kể khi nồng độ glucose máu mẹ thường trực ở trên ngưỡng130mg/dl [47]

Hạ đường huyết sơ sinh

Trẻ sinh ra từ mẹ mắc ĐTĐ thì có nguy cơ cao hạ đường huyết sau sanh,đặc biệt ở các thai phụ mắc ĐTĐ không kiểm soát đường huyết tốt Điều nàygây ra bởi nồng độ đường trong máu thai nhi cao thường xuyên, dẫn tới sự phìđại các tế bào beta tụy của thai nhi Hạ đường huyết sơ sinh được chẩn đoánkhi nồng độ đường trong máu thai nhi <45 mg/dl [65] Để giảm nguy cơ hạ

đường huyết sơ sinh, biện pháp phòng ngừa tốt nhất là cho trẻ bú sớm sausinh

Thai lưu

Nguy cơ thai lưu tăng rõ rệt nếu thai phụ mắc ĐTĐ không được kiểmsoát đường huyết một các ổn định Nhằm phòng ngừa nguy cơ này, lượng giásức khỏe thai nên được bắt đầu từ tuần 32 của thai kỳ [40]

Suy hô hấp cấp sơ sinh

Tuổi thai là yếu tố quan trọng nhất khi đánh giá suy hô hấp sơ sinh, chứkhông liên quan đến sự ổn định đường huyết thai phụ Trong nghiên cứu phântích 19399 trẻ sơ sinh nhẹ cân được sinh vào tuần tuổi thai thứ 24 tới 33, tỷ lệtrẻ mắc suy hô hấp sơ sinh ở 2 nhóm mẹ có hoặc không mắc ĐTĐ không khácbiệt nhau [40]

Hạ canxi máu sơ sinh

Hạ canxi máu sơ sinh được được thiết lập chẩn đoán khi nồng dộ

<8mg/dl Nguyên nhân của hạ canxi máu sơ sinh vẫn chưa được giải thích Đa

số trẻ hạ canxi máu thường không có triệu chứng Các triệu chứng thường gặpnếu có là các triệu chứng tăng kích thích thần kinh cơ: Hốt hoảng, co giật toànthể hoặc cục bộ, giật mình bởi tác động từ môi trường xung quanh Các triệuchứng hiếm gặp thường là các triệu chứng hô hấp như co thắt khí quản, khòkhè do co thắt phế quản,… [40]

Tăng bilirubin máu, đa hồng cầu sơ sinh

Cơ chế bệnh sinh của tăng bilirubin máu ở trẻ chưa được biết rõ ràng,một trong yếu tố góp phần tăng bilirubin chính là tình trạng đa hồng cầu.Nguyên nhân đa hồng cầu là do thai thiếu oxy trong tử cung làm tăng sản xuấterythropoietin

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

1.2.1 Theo dõi đường huyết điều trị

1.2.1.1 Mục tiêu đường huyết

Mục tiêu đường huyết là ngưỡng đường huyết mà khi lợi ích của việc bắtđầu sử dụng insulin cao hơn rõ rệt so với các nguy cơ của nó [63] Có nhiềutiêu chuẩn, chưa thống nhất với nhau về mục tiêu đường huyết, tuy nhiênACOG và ADA đã đưa ra mức đường huyết mục tiêu đối với thai phụĐTĐTK như sau:

Bảng 1.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết [63]

Đường huyết đói < 95 mg/dl (5,3 mmol/)

Đường huyết sau ăn 1 giờ: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Đường huyết sau ăn 2 giờ: < 120 mg/dl (6,7 mmol/l)

Đây là cũng là ngưỡng đường huyết có thể xem xét bắt đầu can thiệpinsulin trên thai phụ mắc ĐTĐTK Tuy nhiên thực sự, mức đường huyết mụctiêu trên được ACOG và ADA suy đoán từ các khuyến nghị dành cho phụ nữmắc ĐTĐ trước khi mang thai [25], [24]

1.2.1.2 Tiêu chí đánh giá kiểm soát đường huyết

Nghiên cứu năm 2015 của bệnh viện King Eward Memorial khuyến cáokhi có ≥ 2 lần không đạt đường huyết mục tiêu trong 1 ngày hoặc 2 giá trịđường huyết tăng trong 1 bữa ăn trong vòng 1 tuần thì được xếp là khôngkiểm soát đường huyết [50]

Tác giả Nguyễn Hằng Giang (2014) theo dõi đường huyết các bệnh nhânĐTĐTK điều trị nội trú 4 lần/ngày (đường huyết đói, 3 lần đường huyêt sau

ăn 2 giờ) và đánh giá kiểm soát đường huyết khi tổng số lần thử giá trị đườnghuyết trong giới hạn bình thường trên tổng số lần thử ≥ 70%, đồng thời đường

huyết đói và đường huyết 2 giờ sau ăn tại thời điểm đánh giá ổn định [6].Nghiên cứu của Trương Thị Nguyệt Hảo (2016) trên các thai phụ theodõi ĐTĐTK ngoại trú thử đường huyết đói và 2 giờ sau ăn mỗi tuần Đườnghuyết đạt mục tiêu khi cả đường huyết đói ≤ 92 mg/dl và đường huyết sau ăn

2 giờ ≤ 120 mg/dl Kiểm soát đường huyết khi lần thử đường huyết gần nhấtđạt mục tiêu và ≥ 2 trong 3 lần thử đường huyết đạt mục tiêu [18]

1.2.1.3 Theo dõi đường huyết

Kiểm soát đường huyết ổn định là chìa khóa thành công trong việc giảm

tỷ lệ biến chứng và mức độ nghiêm trọng của nó Phương thức theo dõi đườnghuyết tối ưu vẫn chưa được thống nhất [67] Khi được chẩn đoán ĐTĐTK,ACOG khuyến nghị thử đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ tối thiểu 4lần/ngày [24], [46] Việc ghi nhận các giá trị đường huyết mỗi ngày, theo dõivào sổ tay, kèm theo chế độ ăn của từng bữa, giúp xác định thai phụ cần thiếtphải sử dụng thuốc hạ đường huyết

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát cân nặng

Tùy theo vào thể trạng mẹ trước khi mang thai, Viện Y Học đã khuyếncáo mức tăng cân như sau [71]:

Bảng 1.3: Mức tăng cân trong thai kỳ BMI trước khi mang

thai

Tăng cân (kg)

Mức tăng cân trung bình trong TCN 2 và TCN 3 (kg/tuần)

mức tăng nguy cơ mang thai lớn trẻ sơ sinh, sinh non và mổ sinh so vớinhững thai phụ ĐTĐTK tăng cân hợp lý [32].

1.2.3 Mục tiêu về tăng trưởng, phát triển thai nhi

Can thiệp điều trị bằng insulin cho phụ nữ có thai nhi với chu vi vòngbụng lớn giúp giảm nguy cơ thai to, dù tình trạng đường huyết chỉ tăng nhẹ[51]

G Rossi và các cộng sự (2000) đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng tìmthời điểm thích hợp điều trị insulin dựa vào chu vi vòng bụng của thai có mẹmắc ĐTĐTK Nghiên cứu được thực hiện ở 141 thai phụ chia làm 2 nhóm, 73thai phụ siêu âm đánh giá chu vi vòng bụng ở tuần 28 và 68 thai phụ đượcsiêu âm đánh giá chu vi vòng bụng ở tuần thứ 32 Insulin sẽ được điều trị nếubất cứ thai nhi nào có chu vi vòng bụng lớn hơn bách phân vị 75 so với tuổithai Kết quả có 29 thai nhi có chu vi vòng bụng lớn hơn bách phân vị 75 vàđược sử dụng insulin Tỷ lệ thai to trong nhóm nhóm siêu âm lúc thai 32 tuầncao hơn so với nhóm siêu âm ở cả lúc thai 28 tuần và 32 tuần (71,43% so với33,33%, p<0,05) Nghiên cứu đã đưa đến kết luận ủng hộ việc siêu âm tại thờiđiểm 28 tuần và can thiệp insulin khi chu vi vòng bụng > bách phân vị 75giúp giảm tỷ lệ thai to [70]

1.2.4 Lượng giá sức khỏe thai

Nghiên cứu của Gabbe cho thấy, thai phụ kiểm soát đường huyết tốtbằng điều trị tiết chế, không có biến chứng như con to, tiền sản giật, thai chậmtăng trưởng, đa ối thì tỷ lệ thai chết lưu không tăng so với dân số chung, vìvậy lượng giá sức khỏe thai thường xuyên là không cần thiết [41] ACOG đã

đề nghị lượng giá sức khỏe thai cho thai phụ mắc ĐTĐTK kiểm soát kém vớiliệu pháp dinh dưỡng từ tuần tuổi thai thứ 32 [24]

Aaron B Caughey đã đưa ra biểu đồ hướng dẫn lượng giá sức khỏe:

Sơ đồ 1.1 Lượng giá sức khỏe thai[24].

1.2.6 Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Một trong những vấn đề quan trọng trong theo dõi điều trị ĐTĐTK làchủ động khởi phát chuyển dạ, vào thời điểm hợp lý, chủ động kiểm soátđược các kết cục xấu như thai chết lưu, kẹt vai hay mổ sanh, tuy nhiên bác sĩlâm sàng cũng sẽ gặp phải những rủi ro tiềm ẩn như chuyển dạ kéo dài, tăng

tỷ lệ sanh giúp, hay tăng tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh khi khởi phát chuyển dạ trướctuần thai thứ 39 Các nghiên cứu chỉ ra rằng, tỷ lệ mổ sanh không tăng lên khikhởi phát chuyển dạ chủ động [22], [37], [75]

Theo khuyến cáo, thai phụ mắc ĐTĐTK xếp loại A1 không nên chấmdứt thai kỳ trước tuần thai thứ 39, thời điểm thích hợp nhất để khởi phátchuyển dạ là từ 39 tới trước 40 tuần 6 ngày [74]

ĐTĐTK tại tuổi thai 24-28 tuần giải thích tình trạng, theo dõi đường huyết, thay đổi lối sống, insulin nếu cần

thai kỳ không biến chứng, tiết chế ổn

định Siêu âm tính EFW tại tuần 37-39

EFW <4500g:

Thử sanh thường, CDTK

ở 39-41 tuần

EFW ≥ 4500g:

ở tuần 39 Nếu đường huyết không

mổ sanh ở tuần 37 38

Chấm dứt thai kỳ ở tuần thai thứ 37-38 tuy giảm được nguy cơ thai chếtlưu nhưng lại tăng tần suất suy hô hấp sơ sinh ở trẻ sinh ra [23].

Theo hướng dẫn của ACOG, thai phụ ĐTĐTK A2 với đường huyết kiểmsoát tốt bằng insulin nên được chủ động chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 39 tới 39tuần 6 ngày, mặt khác các thai phụ mắc ĐTĐTK A2 nhưng không kiểm soátđường huyết tốt có thể cân nhắc chấm dứt thai kỳ sớm hơn vào khoảng 37tuần tới 38 tuần 6 ngày Chấm dứt thai kỳ trước 37 tuần chỉ nên thực hiện khimọi nỗ lực ổn định đường huyết đều đã thất bại [24]

1.3 ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Nếu không thể kiểm soát đường huyết dưới ngưỡng bằng việc thay đổilối sống, thuốc hạ đường huyết nên được chỉ định [63] Có rất ít nghiên cứuhướng dẫn về việc trong số các chỉ số xét nghiệm đường huyết, tỷ lệ baonhiêu phần trăm các mẫu vượt ngưỡng thì nên tiến hành can thiệp bằng thuốc

hạ đường huyết Theo tác giả Aaron B Caughey, chỉ định điều trị thuốc hạđường huyết thường đặt ra khi đường huyết kiểm soát vượt 30% giá trịngưỡng mục tiêu đường huyết [30]

Có hai nhóm thuốc điều trị tăng đường huyết sử dụng trên thai phụĐTĐTK là thuốc viên hạ đường huyết và insulin Các nghiên cứu chỉ ra cả hainhóm thuốc trên đều có hiệu quả trên thai phụ mắc ĐTĐTK Tuy nhiên, tạiViệt Nam, các thuốc viên hạ đường huyết uống chưa được Bộ Y tế chấp thuận

để điều trị cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ; do đó insulin là thuốc duy nhấtđược chấp thuận sử dụng [71]

FIGO khuyến cáo rằng insulin có thể được xem xét chỉ định đầu tay đốivới các sau [48]:

 Được chẩn đoán ĐTĐ trước thời điểm 20 tuần tuổi thai

 Cần điều trị thuốc sau tuần tuổi thai thứ 30

 Đường huyết đói > 110mg/dl

 Đường huyết sau ăn 1 giờ > 140mg/dl.

 Đường huyết đói từ 5,6 đến trên 5,8 mmol/l và/hoặc đường huyết đỉnhsau ăn trên 7,8 mmol/l cần xem xét điều trị ngay

 Thai to hơn so với tuổi thai

Các thai phụ mắc ĐTĐTK khi theo dõi sẽ được xem xét chỉ định canthiệp điều trị thuốc hạ đường huyết khi trong quá trình theo dõi có những vấn

đề sau:

 Có bằng chứng thai to hơn so với tuổi thai ở TCN 3, cụ thể thể hiệntrên siêu âm qua chỉ số EFW hay AC lớn hơn bách phân vị 75 so với tuổi thai[27], [51]

 Có hơn 30% giá trị đường huyết đói > 5,8 mmol/l (105mg/dl) và hoặcgiá trị đường huyết sau ăn 2 giờ > 7,2 mmol/l (130mg/dl)

 Có biến chứng cấp của tăng đường huyết

Liều điều trị insulin ở thai phụ ĐTĐTK thường giao động từ 0,7- 2UI/kg để đạt đường huyết mục tiêu Liều và loại insulin sử dụng còn tùy theo

sự bất thường của đường huyết đói hay đường huyết sau ăn

Để bắt đầu điều trị insulin, cho bệnh nhân nhập viện có thể không cầnthiết, tuy nhiên, mục đích chính của việc đề nghị bệnh nhân nhập viện là đểlập bảng theo dõi đường huyết kèm theo liều lượng insulin sử dụng

Xử trí hạ đường huyết

Hạ đường huyết ở phụ nữ mang thai được xác định khi nồng độ đường

huyết <60 mg/dl Sử dụng đường đơn trong bữa ăn khiến cho đường huyếtthai phụ tăng lên nhanh chóng và sau đó cũng nhanh chóng hạ xuống Đểgiảm nguy cơ hạ đường huyết, ADA khuyến cáo nên sử dụng sữa tách béohoặc sữa ít béo, do các loại đường trong sữa đường phân chậm hơn nhiều sovới đường trắng hay đường từ trái cây [30].

1.4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIẾT CHẾ DINH DƯỠNG

Điều trị đái tháo đường thai kỳ

Liệu pháp dinh dưỡng

Một số lời khuyên vào việc điều chỉnh lối sống có lợi [4]:

1 Hạn chế sử dụng muối: nên sử dụng dưới 5 gam muối, tươngđương 1 muỗng café mỗi ngày

2 Hạn chế sử dụng rượu, bia, thuốc lá, nước chè đặc, giảm ăn cácgia vị như ớt, hạt tiêu, tỏi

3 Tăng cường hoạt động thể chất

 Hoạt động thể chất giúp phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ, giảm

sự đề kháng insulin, kiểm soát đường huyết và rối loạn lipid máu

 Khuyến cáo hoạt động thể chất ít nhất 30 phút/ngày, đi bộ hoặc tậpcánh tay lúc ngồi trong 10 phút sau ăn

4 Giáo dục dinh dưỡnga) Lựa chọn thực phẩm lành mạnh

 Nên sử dụng ngũ cốc nguyên hạt, gạo lật nảy mầm, gạo lức thaythế cho gạo trắng

 Sử dụng trên 400g rau/ngày, nên ăn rau có nhiều chất xơ làm hạnchế mức độ tăng đường huyết sau ăn

 Nên ăn thịt nạc, cá nạc, đậu phụ, sữa chua, sữa, phô mai (ít béo,không đường) Nên ăn cá tối thiểu 2-3 bữa/tuần, ưu tiên nhữngthực phẩm giàu acid béo omega 3 (mỡ cá, cá hồi)

b) Cần giảm và tránh những nhóm thực phẩm sau

 Hạn chế tối đa các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao làm tăngcao đường máu sau ăn: bánh, kẹo, kem, chè, trái cây sấy,… tráicây khô

 Giảm ăn các thực phẩm nhiều chất béo gây tăng mỡ máu: Da, lòng

đỏ trứng, phủ tạng (gan, tim, thận,…) thức ăn chiên xào

 Không nên dùng đường trắngc) Chia nhỏ bữa ăn: Glucid nên được chia suốt cả ngày trong 3 bữa

ăn chính và 2-3 bữa ăn phụ

d) Phân bố thức ăn các bữa ăn phù hợp, đặc biệt là phân bố glucid

Ăn 6 bữa Ăn 5 bữa

1.5 YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Các yếu tố nguy cơ cổ điển để phát triển bệnh tiểu đường thai kỳ là [69]:

 Hội chứng buồng trứng đa nang

 Một chẩn đoán trước đây về bệnh tiểu đường thai kỳ hoặc tiền tiểuđường , rối loạn dung nạp glucose hoặc suy giảm đường huyết lúc đói

 Tiền sử gia đình tiết lộ người thân cấp 1 mắc bệnh tiểu đường loại 2

 Tuổi mẹ - yếu tố nguy cơ của phụ nữ tăng lên khi cô ấy già đi (đặcbiệt là đối với phụ nữ trên 35 tuổi).

 Tuổi của người mẹ - một nghiên cứu cho thấy tuổi của người cha trên

55 tuổi có liên quan đến ĐTĐTK [52]

 Dân tộc (những người có yếu tố nguy cơ cao hơn bao gồm người

Mỹ gốc Phi , người Châu Phi , người Mỹ bản địa , người gốc Tây BanNha , người dân đảo Thái Bình Dương và những người có nguồn gốc từ NamÁ)

 Là thừa cân , béo phì hoặc béo phì nặng tăng rủi ro [33]

 Lần mang thai trước đó dẫn đến một đứa trẻ mắcbệnh macrosomia (cân nặng khi sinh cao:> 90 cm hoặc> 4000g)

 Tiền sử sản khoa không tốt trước đây

 Các yếu tố nguy cơ di truyền khác: Có ít nhất 10 gen mà tính đahình nhất định có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thai

kỳ, đáng chú ý nhất là gen TCF7L2 [82]

Ngoài ra, số liệu thống kê cho thấy nguy cơ ĐTĐTK tăng gấp đôi ởnhững người hút thuốc Hội chứng buồng trứng đa nang cũng là một yếu tốnguy cơ, mặc dù các bằng chứng liên quan vẫn còn tranh cãi Một số nghiêncứu đã xem xét các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây tranh cãi hơn, chẳng hạnnhư tầm vóc thấp [78]

Khoảng 40-60% phụ nữ mắc ĐTĐTK không xác định được yếu tố nguycơ; vì lý do này, nhiều người ủng hộ việc sàng lọc tất cả phụ nữ Thôngthường, phụ nữ mắc ĐTĐTK không có triệu chứng (một lý do khác để sànglọc phổ quát), nhưng một số phụ nữ có thể bị tăng cảm giác khát, tăng đitiểu, mệt mỏi, buồn nôn và nôn, nhiễm trùng bàng quang , nhiễm trùng nấmmen và mờ mắt [78]

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DINH DƯỠNG TIẾT CHẾ TRÊN THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng tiết chế trên thai phụ đái tháo đườngthai kỳ, đa số đều là nghiên cứu ngoài nước và thường không đề cập đến tiêuchí kiểm soát đường huyết hay cách tiết chế dinh dưỡng cũng như cách đánhgiá kiểm soát tuân thủ liệu pháp dinh dưỡng Có thể kể đến một số nghiên cứusau:

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của Amita Mahajan năm 2019 cho thấy các đánh giá có hệthống chất lượng cao cho thấy việc ăn chế độ ăn ít carbohydrate hoặc hạn chếcalo không cho thấy sự khác biệt đáng kể về lợi ích Tuy nhiên, chế độ ănuống có chỉ số đường huyết thấp, được đặc trưng bởi lượng carbohydratephức hợp, chất lượng cao, đã chứng minh việc sử dụng insulin thấp hơn vàgiảm nguy cơ thai to (macrosomia) [56] Bằng chứng gần đây cho thấy chế độ

ăn Địa Trung Hải an toàn trong thai kỳ, mặc dù cần có các thử nghiệm để xácđịnh hiệu quả của nó so với lời khuyên về chế độ ăn thông thường Hiện tại,không có đủ dữ liệu để hỗ trợ sự an toàn của chế độ ăn ketogenic để điều trịĐTĐTK [56] Chế độ ăn uống có đường huyết thấp có thể cải thiện kết quảcủa bà mẹ và trẻ sơ sinh trong ĐTĐTK Lượng carbohydrate tự do ít bị hạnchế hơn, thích ứng với văn hóa và có thể cải thiện sự tuân thủ lâu dài của bà

mẹ [56]

Nghiên cứu của Julie Brown năm 2017 đánh giá hiệu quả của các can

thiệp lối sống phối hợp có hoặc không có thuốc điều trị trong điều trị phụ nữ

mắc bệnh tiểu đường thai kỳ Nghiên cứu khảo sát 45 báo cáo được đưa vào

tổng quan này (4501 phụ nữ, 3768 trẻ sơ sinh) Nghiên cứu tóm tắt dữ liệu sauđây từ các kết quả quan trọng của đánh giá này Nhóm can thiệp về lối sống

so với nhóm chứng2

= 79%, Tau 2 = 0,23; bằng chứng chất lượng thấp); sinh

mổ (RR trung bình 0,90; KTC 95% 0,78-1,05; 10 thử nghiệm, 3545 phụ nữ;

I 2 = 48%, Tau 2 = 0,02; bằng chứng chất lượng thấp); phát triển bệnh tiểuđường loại 2 (RR 0,98, KTC 95% 0,54 đến 1,76; hai thử nghiệm, 486 phụnữ; I 2

= 16%; bằng chứng chất lượng thấp); chấn thương / rách tầng sinh môn(RR 1,04, KTC95% 0,93-1,18; một thử nghiệm, n = 1000 phụ nữ; bằng chứngchất lượng trung bình) hoặc khởi phát chuyển dạ (RR trung bình 1,20, KTC95% 0,99 đến 1,46; bốn thử nghiệm, n = 2699 phụ nữ; tôi 2

= 37%; Nhiều phụ

nữ trong nhóm can thiệp lối sống đã đạt được các mục tiêu về cân nặng sausinh một năm sau khi sinh so với nhóm chứng (RR 1,75, KTC 95% 1,05 đến2,90; 156 phụ nữ; một thử nghiệm, bằng chứng chất lượng thấp) Các canthiệp về lối sống có liên quan đến việc giảm nguy cơ trầm cảm sau sinh so vớinhóm chứng (RR 0,49, KTC 95% 0,31 đến 0,78; một thử nghiệm, n = 573phụ nữ; bằng chứng chất lượng thấp) Các can thiệp về lối sống có liên quanđến việc giảm nguy cơ sinh ra so với tuổi thai lớn (LGA) (RR 0,60, KTC 95%0,50 đến 0,71; sáu thử nghiệm, 2994 trẻ sơ sinh; I 2= 4%; bằng chứng chấtlượng vừa phải) Cân nặng khi sinh và tỷ lệ mắc bệnh macrosomia thấp hơn ởnhóm can thiệp lối sống [28] Đái tháo đường và u mỡ ở tuổi trưởng thành vàkhuyết tật thần kinh ở thời thơ ấu sau này không được xác định trước hoặcđược báo cáo như là kết quả cho bất kỳ thử nghiệm nào trong tổng quan này.Can thiệp vào lối sống là chiến lược điều trị chính cho phụ nữ mắcĐTĐTK Những phụ nữ được can thiệp lối sống ít bị trầm cảm sau sinh hơn

và có nhiều khả năng đạt được các mục tiêu về cân nặng sau sinh hơn [28].Nghiên cứu năm 2017 của Shanshan Han đánh giá tác động của các hìnhthức tư vấn chế độ ăn uống khác nhau cho phụ nữ bị ĐTĐTK đối với việc cải

thiện kết quả sức khỏe cho phụ nữ và trẻ sơ sinh Nghiên cứu khảo sát 19 thử

nghiệm chọn ngẫu nhiên 1398 phụ nữ mắc ĐTĐTK, với nguy cơ sai lệch tổngthể không rõ ràng đến trung bình (10 so sánh) [45]

Đối với các kết quả được đánh giá bằng cách sử dụng GRADE, việc hạcấp dựa trên các giới hạn của nghiên cứu, không chính xác và không nhấtquán Nếu không có phát hiện nào được báo cáo dưới đây về kết cục chínhhoặc kết cục GRADE được chỉ định trước, thì không có dữ liệu nào đượccung cấp bởi các thử nghiệm bao gồm Kết cục chính chỉ số đường huyếtthấp-trung bình (GI) so với chế độ ăn uống GI vừa-cao (bốn thử nghiệm):không quan sát thấy sự khác biệt rõ ràng đối với: tuổi thai lớn (tỷ lệ nguy cơ(RR) 0,71, KTC 95% 0,22 -2,34; hai thử nghiệm, 89 trẻ sơ sinh; bằng chứngchất lượng thấp); tăng huyết áp nặng hoặc tiền sản giật (RR 1,02, KTC 95%0,07 - 15,86; một thử nghiệm, 95 phụ nữ; bằng chứng chất lượng rấtthấp); sản giật (RR 0,34, KTC 95% 0,01 - 8,14; một thử nghiệm, 83 phụnữ; bằng chứng chất lượng rất thấp) hoặc sinh mổ (RR 0,66, KTC 95% 0,29 -1,47; một thử nghiệm, 63 phụ nữ; bằng chứng chất lượng thấp) Chế độ ănhạn chế năng lượng so với không hạn chế năng lượng (ba thử nghiệm): không

có sự khác biệt rõ ràng về: tuổi thai lớn (RR 1,17, KTC 95% 0,65 -2,12; mộtthử nghiệm, 123 trẻ sơ sinh; bằng chứng chất lượng thấp); tử vong chu sinh(không có sự kiện nào; hai thử nghiệm, 423 trẻ sơ sinh; bằng chứng chấtlượng thấp); tiền sản giật (RR 1,00, KTC 95% 0,51 - 1,97; một thử nghiệm,

117 phụ nữ; bằng chứng chất lượng thấp); hoặc sinh mổ (RR 1,12, KTC 95%0,80 - 1,56; hai thử nghiệm, 420 phụ nữ; bằng chứng chất lượng thấp)[45] Bằng chứng hiện tại bị hạn chế bởi số lượng thử nghiệm nhỏ trong mỗilần so sánh, cỡ mẫu nhỏ và chất lượng phương pháp luận thay đổi Cần cóthêm bằng chứng để đánh giá tác động của các loại lời khuyên về chế độ ănuống khác nhau đối với phụ nữ mắc ĐTĐTK Các thử nghiệm trong tương laicần được cung cấp đầy đủ để đánh giá các kết quả ngắn hạn và dài hạn [45].Nghiên cứu của Dayeon Shin năm 2015 chế độ ăn uống của bà mẹ trước

và trong khi mang thai đóng vai trò quan trọng trong điều trị đái tháo đường

thai kỳ Xác định các mô hình chế độ ăn uống trong thời kỳ mang thai có liênquan đến nguy cơ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ mang thai Mỹ Nghiên cứughi nhận chế độ ăn uống trong 24 giờ của 253 phụ nữ mang thai (16-41 tuổi)trong khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ 2003-

2012 Đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán bằng cách sử dụng mức đườnghuyết lúc đói ≥ 5,1 mmol/L đối với tuổi thai <24 tuần Các mô hình hồi quylogistic đa biến được sử dụng để ước tính tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh(AOR) và KTC 95% cho đái tháo đường thai kỳ, trong số 249 phụ nữ mangthai, 34 phụ nữ mang thai (14%) có đái tháo đường thai kỳ OR đa biến (95%CI) của đái tháo đường thai kỳ để so sánh giữa loài bò sát cao nhất và thấpnhất là OR=4,9 (KTC 95%: 1,4 -17,0) cho "ngũ cốc tinh chế cao, chấtbéo, dầu và nước trái cây "mẫu, OR=7,5 (KTC 95%: 1,8-32,3) cho" các loạihạt cao, hạt, chất béo và đậu tương; ít sữa và pho mát ", và OR=22,3 (KTC95%: 3,9-127,4) cho" nhiều đường bổ sung và thịt nội tạng; ít trái cây, rau vàhải sản "sau khi kiểm soát các biến số xã hội học của bà mẹ, BMI trước khimang thai, tăng cân khi mang thai, năng lượng ăn vào và CRP chuyển hóa.Những phát hiện này cho thấy chế độ ăn uống trong thai kỳ có liên quan đếnnguy cơ đái tháo đường thai kỳ sau khi kiểm soát các yếu tố tiềm ẩn Mối liên

hệ quan sát được giữa việc tiêu thụ nhiều ngũ cốc tinh chế, chất béo, đường

bổ sung và ăn ít trái cây và rau quả trong thai kỳ với tỷ lệ cao hơn đối với đáitháo đường thai kỳ, phù hợp với lợi ích sức khỏe chung của chế độ ăn uốnglành mạnh [72]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Hiện nay, trong nước vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng tiếtchế trên thai phụ mắc ĐTĐTK Các nghiên cứu thường không đề cập đến kiểutiết chế dinh dưỡng cũng như các đánh giá tuân thủ điều trị tiết chế cũng nhưđánh giá toàn diện một thai phụ mắc ĐTĐTK tiết chế thành công

Trương Thị Nguyệt Hảo (2016) công bố nghiên cứu theo phương phápnghiên cứu dọc tiến cứu, “Đánh giá hiệu quả tiết chế ăn uống trên thai phụĐTĐTK tại bệnh viện quận Thủ Đức” với 166 thai phụ từ tháng 10/2015 đếntháng 5/2016 tại phòng khám thai bệnh viện quận Thủ Đức Thai phụ mắcĐTĐTK sẽ được tư vấn chế độ ăn tiết chế và vận động, hẹn tái khám mỗituần, kiểm soát đường huyết khi lần khám gần nhất đường huyết đạt mục tiêu

và có ≥ 2/3 số lần thử đường huyết đạt mục tiêu Kết quả tỷ lệ kiểm soátđường huyết trong suốt quá trình theo dõi đạt 90,36%, kết cục sản khoa cânnặng thai nhi trung bình lúc sanh là 3274 ± 367g, tỷ lệ thai to trên 4000gchiếm 4,2%, tỷ lệ sanh đủ tháng chiếm 98,8% [18]

Nguyễn Hằng Giang (2014) tiến hành nghiên cứu dọc tiến cứu “Kết quảđiều trị ĐTĐTK bằng chế độ ăn chế tiết tại bệnh viện Hùng Vương năm2013-2014”, đánh giá hiệu quả liệu pháp dinh dưỡng trên 224 thai phụĐTĐTK được điều trị nội trú tại khoa Sản bệnh, bệnh viện Hùng Vương từtháng 10/2013 đến tháng 5/2014, tỷ lệ thai phụ đạt đường huyết ổn định sau 7ngày điều trị là 91,5% Các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết làtuân thủ đúng chế độ điều trị, trình độ học vấn, nơi sinh sống và BMI trướcmang thai [10]

Năm 2017, tác giả Trương Thị Ái Hòa khảo sát 264 thai phụ trongkhoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến hết tháng 4/2017 tại bệnh viện Quận 2,

Tp Hồ Chí Minh bằng nghiệm pháp dung nạp 75g đường ghi nhận, tỷ lệĐTĐTK là 18,9% Các yếu tố nguy cơ lien quan có ý nghĩa thống kê là tiền

sử gia đình mắc ĐTĐ và đường niệu (+) trong quá trình khám thai [17]

Năm 2018, tác giả Huỳnh Ngọc Duyên công bố nghiên cứu khảo sát 260thai phụ đến khám ở tuổi thai 24 -28 tuần bằng nghiệm pháp dung nạp 75gđường tại bệnh viện sản nhi Cà Mau, tỷ lệ ĐTĐTK là 21,1% Các yếu tố lienquan có ý nghĩa thống kê là mẹ béo phì, ≥ 35 tuổi và tiền căn sinh con

to >4000 [7].

Năm 2019, tác giả Phan Hoàng Mẫn Đạt công bố khảo sát 397 thai phụ

từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2019 bằng nghiệm pháp dung nạp 75g đườngtại bệnh viện An Phước- Bình Thuận, tỷ lệ ĐTĐTK là 18,1% Các yếu tố liênquan có ý nghĩa thống kê là tiền căn gia đình mắc ĐTĐ, ≥ 35 tuổi và thai phụtang cân quá mức ở 3 tháng giữa thai kỳ [15]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dọc tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Các thai phụ ĐTĐTK thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG

và ADA tại huyện Bình Chánh

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Các thai phụ mắc ĐTĐTK đến khám và theo dõi tại phòng khám thaibệnh viện huyện Bình Chánh

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Các thai phụ khám và theo dõi thai kỳ tại phòng khám thai bệnh việnhuyện Bình Chánh đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong khoảng thời gian từ 01tháng 11 năm 2020 đến 30 tháng 6 năm 2021

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Các thai phụ đến khám, điều trị, theo dõi sanh tại phòng khám thaibệnh viện huyện Bình Chánh, được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn củaIADPSG và ADA thời điểm 24 – 28 tuần

- Thai phụ từ đủ 18 tuổi trở lên

- Thai phụ hiểu và giao tiếp được bằng tiếng Việt

- Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai (DIP)

- Các thai phụ khám thai không đầy đủ, các thai phụ thiếu thông tin cầnthiết trong sổ khám thai