Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa trung tâm tiền giang

Từ dưới lên trên và từ phải sang trái có các đoạn: manh tràng; đạitràng lên; đại tràng góc gan; đại tràng ngang; đại tràng góc lách; đại tràngxuống; đại tràng chậu hông.. ĐMMTTT chia làm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN HOÀNG ÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN HOÀNG ÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả công bố trong luận văn này là hoàn toàn trung thực kháchquan và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Trần Hoàng Ân

MỤC LỤC Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt - i

Danh mục các bảng - ii

Danh mục các hình - iii

Danh mục các biểu đồ - iv

MỞ ĐẦU 1

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đại tràng và mạch máu 3

1.2 Giải phẫu mạch máu đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật ung thư đại tràng 9

1.3 Bạch huyết của đại tràng 13

1.4 Chẩn đoán ung thư đại tràng 15

1.5 Điều trị ung thư đại tràng 20

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước 26

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Các biến số nghiên cứu 30

2.4 Qui trình phẫu thuật nội soi cắt đại tràng 34

2.5 Theo dõi và điều trị sau mổ 47

2.6 Phương pháp thống kê 47

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 48

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.2 Kết quả phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư 55

Chương 4 60

BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 60

4.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi 67

4.3 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng 70

KẾT LUẬN 75

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CEA Carcinoembryonic antigen

(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)CME Complete Mesocolic Excision

Cắt toàn bộ mạc treo đại tràngCLVT Cắt lớp vi tính

EMR Endoscopic mucosal resection

(Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi)ESD Endoscopic submucosal dissection

(Cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi)MRI Magnetic Resonance Imaging

(Chụp cộng hưởng từ)PTNS Phẫu thuật nội soi

TME Total Mesorectal Excision

Căt toàn bộ trực tràng Tổng số lần loại bỏ trực tràngTNM Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis

(Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di căn xa)UICC Union for International Cancer Control

(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)UTĐT Ung thư đại tràng

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

WHO World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bàng 2.1: Phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng 30

Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng 51

Bảng 3.3: CEA trước mổ và tình trạng thiếu máu 52

Bảng 3.4: Kết quả nội soi đại tràng 53

Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể u qua nội soi 53

Bảng 3.6: Kết quả chụp cắt lớp điện toán 53

Bảng 3.7 Phân nhóm kích thước u trên phim chụp CLVT 55

Bảng 3.8: Kết quả phát hiện u siêu âm và Xquang 55

Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật 56

Bảng 3.13: Tai biến và biến chứng 56

Bảng 3.9: Kích thước u 57

Bảng 3.10: U nguyên phát 57

Bảng 3.11: Giai đoạn ung thư 58

Bảng 3.14: Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 58

Bảng 3.15: Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật 59

Bảng 4.1: Thời gian phẫu thuật trung bình 71

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng 4

Hình 1.2: Liên quan mặt sau của đại tràng lên 6

Hình 1.3: Hệ thống động mạch đại trực tràng 11

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đại trực tràng 13

Hình 1.5: Các nhóm hạch của đại tràng 14

Hình 1.6: Cắt đại tràng phải và đại tràng phải mở rộng 23

Hình 1.7: Cắt đại tràng ngang 24

Hình 1.8: Cắt đại tràng trái 25

Hình 1.9: Cắt đại tràng chậu hông 25

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ cắt đại tràng phải 35

Hình 2.2: Phẫu tích ở góc bó mạch hồi đại tràng 36

Hình 2.3: Bố trí phòng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ngang 37

Hình 2.4: Phẫu tích ở rễ mạc treo đại tràng ngang và di động đầu tụy 38

Hình 2.5: Bố trì phòng mổ phẫu thuật nọi soi cắt đại tràng trái 41

Hình 2.6: Bọc lộ động mạch đại tràng trái 42

Hình 2.7: Thắt chọn lọc động mạch đại tràng trái 43

Hình 2.8: Bố trị phòng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 45

Hình 2.9: Thăt động mạch mạc treo tràng dưới ở bên dưới tụy 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ: 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 50

Biểu đồ 3.3: Bệnh kèm theo 50

Biểu đồ 3.4: Nồng độ CEA của bệnh nhân trước phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.5: Kích thước u trên chụp CLVT 54

MỞ ĐẦU

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính đường tiêu hóa thườnggặp Theo Globocan 2018, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý gây tửvong đứng hàng thứ 2 trên thế giới với khoảng 881.000 ca tử vong Trong đóUTĐT có tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 5 với khoảng 551.000 người chết, chiếm5,8% các nguyên nhân tử vong do ung thư Tỉ lệ tử vong ở nam giới là 0,66%

và 0,44% ở nữ Tỉ lệ tử vong chung cho cả hai giới tính là 8.9 trên 100.000dân Tần suất UTĐTT thay đổi theo từng quốc gia, cao nhất Hungary và thấpnhất là Ai cập Tình hình UTĐTT tại Việt Nam, có 14.733 người mới mắc mỗinăm chiếm 8,9% các ung thư thường gặp [32]

Hiện nay phương pháp điều trị UTĐT vẫn là đa mô thức, trong đó phẫuthuật giữ vai trò quan trọng vì loại bỏ được u và hạch vùng Trong phẫu thuậtUTĐT cần tuân thủ nguyên tắc phẫu thuật không chạm u, phải lấy hết mô u

và hạch vùng để giúp đánh giá chính xác giai đoạn sau mổ (pT, pN), để cóphương pháp điểu trị bổ túc sau mổ một cách chính xác và hiệu quả Trải quagần 3 thập niên kể từ khi Jacob phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phảinăm 1991 tại Florida -Hoa Kỳ [27], PTNS đã được chấp nhận rộng rãi khắpthế giới vì đạt được những ưu điểm: khả năng cắt bỏ u, số lượng hạch đượclấy, ít đau sau mổ, tái lặp lưu thông ruột sớm, bệnh phục hồi nhanh, giảm thờigian nằm viện, thẩm mỹ cao [18],[42] Những thử nghiệm lâm sàng đa trungtâm đã xác định PTNS trong UTĐT là an toàn về mặt ung thư học và đượcxem là một phương pháp lựa chọn điều trị [28],[45]

Tại Việt Nam, việc áp dụng PTNS cắt đại tràng do ung thư chậm hơnthế giới gần một thập kỷ Các ca PTNS cắt đại tràng do ung thư được áp dụng

từ năm 2002, có nhiều nghiên cứu đánh giá sự khả thi, hoàn thiện kỹ thuậtPTNS ở các trung tâm lớn [1],[2],[5] Kết quả nghiên cứu được thực hiện gần

đây cho thấy PTNS cắt đại tràng do ung thư an toàn về mặt ung thư học, kếtquả tốt về mặt sống còn.

Tại bệnh viện đa khoa Trung tâm Tiền Giang, chúng tôi bắt đầu triểnkhai PTNS cắt đại tràng do ung thư từ đầu năm 2018 Cho đến hiện nay chưa

có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện kết quả của PTNS điều trị UTĐT tại BV

đa khoa Trung Tâm Tiền Giang Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giákết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện Đa khoaTrung tâm Tiền Giang” với mục tiêu:

1 Khảo sát các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạnUTĐT của những bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng tại bệnh viện

đa khoa Trung tâm Tiền Giang

2 Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng, số ngày nằm việntrung bình của những trường hợp UTĐT được PTNS tại bệnh viện

đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đại tràng và mạch máu

1.1.1 Giải phẫu đại tràng

Đại tràng dài 1,2 -1,6 m tạo thành một khung chữ U ngược bao quanhruột non Từ dưới lên trên và từ phải sang trái có các đoạn: manh tràng; đạitràng lên; đại tràng góc gan; đại tràng ngang; đại tràng góc lách; đại tràngxuống; đại tràng chậu hông Trong phẫu thuật được phân chia thành đại tràngphải và đại tràng trái [14]

Đại tràng phải: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần

phải của đại tràng ngang

Đại tràng trái: phần trái của đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại

tràng xuống và đại tràng chậu hông

1.1.1.1 Manh tràng

Manh tràng có hình dạng túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng,liên tục ở trên với đại tràng lên Bình thường manh tràng nằm ở trong góc tạobởi hố chậu phải và thành bụng trước, trước cơ thắt lưng chậu và các lớp cân,mạc của cơ vùng đó

❖ Liên quan của manh tràng: manh tràng có 6 mặt liên quan.

- Mặt trước: liên quan với thành bụng trước là mặt phẫu thuật, từ nông

vào sâu có: da, mô mỡ dưới da, cân cơ chéo ngoài, cơ chéo trong, cơ ngangbụng mạc ngang và phúc mạc thành

-Mặt sau: nằm trên cơ thắt lưng chậu, được ngăn cách với cơ bởi lá

phúc mạc chậu dày và mô liên kết dưới phúc mạc dày, rồi đến phúc mạc thành.Trong mô liên kết dưới phúc mạc có nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng(thần kinh đùi bì ngoài, thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi) Xa hơn nữa

về phía trong dưới phúc mạc còn có động mạch sinh dục, niệu quản và mạcchậu phải

- Mặt trong: có hồi tràng đổ vào và tạo thành góc hồi manh tràng.

- Mặt ngoài: liên tục với đại tràng lên.

- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ

hố chậu phải lật lên thành bụng trước

❖ Phúc mạc thành của manh tràng

Manh tràng thường di động và được bọc hoàn toàn bởi phúc mạc Đôikhi bờ manh tràng dính vào thành bụng sau bởi những nếp manh tràng, giớihạn một ngách sau manh tràng

Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, manh tràng vàhồi manh tràng rất dễ di động ra khỏi thành phúc mạc sau vì mô liên kết vùngnày rất lỏng lẻo Nhưng cần phải phẫu tích cẩn thận để không làm tổn thương

bó mạch sinh dục và niệu quản phải [14]

Hình 1.1: Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng

Nguồn: theo Standring (2008)[59]

1.1.1.2 Đại tràng lên

Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, hẹp hơn manh tràng, tiếp nối với phíadưới bởi manh tràng tại, đi lên đến mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràngphải hay còn gọi đại tràng góc gan Đại tràng lên cũng có đày đủ đặc tính củaruột già [14]

❖ Liên quan của đại tràng lên

- Mặt sau: liên quan với hố chậu phải và vùng bụng phải, đè lên cơchậu, mạc chậu và cơ vuông thắt lưng

- Mặt ngoài: liên quan thành bụng bên, cùng với phúc mạc thành bụngtạo thành rãnh đại tràng phải

- Mặt trong: liên quan với ruột non và phần xuống của tá tràng

- Mặt trước: liên quan thành bụng trước, mặt tạng của thùy gan phải

❖ Phúc mạc và mạc treo đại tràng lên

Mặt sau của đại tràng lên và lá mạc treo của nó dính vào thành bụngsau nên đại tràng nhìn giống như nằm sau phúc mạc Phúc mạc thành ở bênphải lật lên để phủ mặt bên đại tràng tạo thành rãnh cạnh đại tràng

Phần mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau, được giới hạn ởtrên bởi rể mạc treo đại tràng ngang, ở dưới và bên trái bỏi rễ mạc treo tiểutràng [14]

1.1.1.3 Đại tràng góc gan

Đại tràng góc gan là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang,khoảng 60-80o mở ra trước, xuống dưới và sang trái Góc liên quan:

- Mặt sau: liên quan với mặt dưới ngoài thận phải

- Mặt trước: liên quan thùy phải gan

- Mặt trong: liên quan với phần xuống của tá tràng

- Mặt sau: không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau nên liênquan trực tiếp với mạc thận [14]

Khi làm động tác di động đại tràng góc gan cần phải thận trọng đểtránh tổn thương túi mật ở phía trước và tá tràng ở phía trong.

Hình 1.2: Liên quan mặt sau của đại tràng lên

Nguồn: theo Standring (2008)[59]

1.1.1.4 Đại tràng ngang

Đại tràng ngang dài khoảng 50 cm bắt đầu từ đại tràng góc gan, chạyngang ổ bụng sang vùng hạ sườn trái, đến đầu trước của lách thì quặt xuốngdưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái

- Mặt trước và mặt trên của đại tràng ngang có mạc nối lớn hay dâychằng vị đại tràng che phủ và dính vào Có thể bóc mạc nối lớn ra khỏi đạitràng ngang và mạc treo của nó để vào túi mạc nối Qua mạc nối lớn, mặt trênđại tràng ngang liên quan lần lượt từ phải sang trái với gan, túi mật, bờ conglớn dạ dày và đầu dưới của tụy

- Mặt sau của 1/3 đại tràng ngang là đoạn cố định, dính vào mặt trướcthận phải và phần xuống tá tràng, 2/3 trái còn lại là đoạn di động, được bọc

toàn bộ bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ trước thân tụy bởi mạchtreo đại tràng ngang.

- Mặt dưới đại tràng ngang liên quan với các quai ruột non

❖ Mạc treo đại tràng ngang

Mạc treo đại tràng ngang là một vách phúc mạc hướng chếch ra trước

và xuống dưới, treo đại tràng ngang vào thành bụng sau Mạc nối rất hẹp ở haiđầu nhưng rộng ở phần giữa dao động từ 10 -15 cm, có 2 bờ và 2 mặt

Bờ bám vào thành bụng sau gọi là rễ của mạc treo đại tràng ngang,bám theo một đường chếch lên trên và sang trái, từ khúc II tá tràng qua đầutụy và bám dọc theo bờ trước thân tụy

Các mặt liên quan của đại tràng ngang:

- Mặt trên: có 2 lá sau đi lên của mạc nối lớn hay dây chằng vị đạitràng phủ lên và dính vào góp phần tạo nên phần dưới thành sau túi mạc nối

- Mặt dưới hay mặt sau dưới: tạo bởi 2 lá chính của mạc treo đại tràngngang, khi tới rễ mạc treo thì quặt xuống liên tiếp với mạc treo đại tràng phủ

ở trước phần dưới tá tụy; phần ở bên trái liên tiếp với mạc treo đại tràng xuốngnằm ở sau khúc tá tràng Mặt dưới mạc treo đại tràng ngang liên quan với đoạn

IV tá tràng, góc hồi manh tràng và các quai ruột non

Ngoài 2 lá chính liên tiếp với mạc treo treo đại tràng lên và đại tràngxuống, mạc treo đại tràng ngang còn được tăng cường bởi 2 lá sau đi lên củamạc nối lớn phủ lên trên nó và dính vào nó

Trong phẫu thuật, có thể bóc tách 2 lá sau của mạc nối lớn khỏi đạitràng, tạo nên do nối tiếp của các động mạch đại tràng phải và trái Nhiều khicòn có một động mạch đại tràng giữa tách từ động mạch mạc treo tràng trên

Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, để bộc lộ bómạch đại tràng phải và đại tràng giữa cần phải phẫu tích mạc treo đại tràngngang ra khỏi tá tràng và đầu tụy Khi kẹp cắt bó mạch đại tràng phải cũngcần tránh làm tổn thương tĩnh mạch vị mạc nối [39],[41],[54]

1.1.1.5 Đại tràng góc lách

Là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống Liên quan ởtrên với đầu trước của lách và đuôi tụy, phía sau là thận trái Góc thường hẹpkhoảng 40-50o, đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của 2 đoạn đại tràng áp sát vào nhau.Góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn góc đại tràng phải, nó dính vào cơhoành ngang mức các xương sườn X và XI bởi một nếp phúc mạc gọi là dâychằng hoành đại tràng, căng như chiếc võng ở đầu trước của lách [14]

1.1.1.6 Đại tràng xuống

Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, tiếp nối với góc đại tràng trái ởvùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuốngdưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng chậuhông

Đại tràng xuống nằm rất sâu, đi trong rãnh giữa thận trái và thành bụngbên, giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các quai ruột non che phủ

ở phía trước Đại tràng trái có phúc mạc phủ phía trước và hai bên, còn mặtsau thì dính vào thành bụng sau Mạc treo đại tràng xuống lúc phôi thai xuấthiện từ mạc treo ruột cuối, sau này đã lật sang bên trái và dính vào thành bụngsau Giới hạn trên đi từ khuyết tụy đến góc đại tràng trái Giới hạn dưới đi từ

gò nhô 4 chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trên các mạch chậu và trước cơ thắtlưng chậu [14]

1.1.1.7 Đại tràng chậu hông

Đại tràng chậu hông dài khoảng 40 cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng tráiđến phía trước đốt sống cùng 3, tạo nên một đường cong lõm xuống dưới (kiểubụng) hoặc lõm lên trên (kiểu chậu)

Trong cả hai kiểu, quai kết tràng này có hai đầu cố định một ở bờ trong

cơ thắt lưng trái và một ở phía trước xương cùng

1.2 Giải phẫu mạch máu đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật ung thư đại tràng

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên và độngmạch mạc treo tràng dưới

1.2.1 Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên

Động mạch mạch mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) xuất phát từđộng mạch chủ bụng, cách gốc động mạch thân tạng khoảng 1 cm về phíadưới, ngang mức đốt sống L1 Bắt đầu từ sau tụy đi thẳng xuống dưới nằmtrên mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng, vào rễ mạc treo và chạy trong mạctreo đến hố chậu phải và tận cùng cách góc hồi manh tràng khoảng 80 cm,tương ứng vị trí túi thừa Meckel (nếu có)

ĐMMTTT chia làm bốn đoạn dựa trên sự liên quan các tạng

- Đoạn sau tụy: nằm trước động mạch chủ, sau tụy, trong một khungtĩnh mạch 4 cạnh xếp theo hai bình diện: bình diện sau có tĩnh mạch chủ dướinằm bên phải, tĩnh mạch trái ở dưới, bình diện trước có tĩnh mạch tỳ ở trên,tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở bên trái, tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bênphải Bao quanh động mạch còn có đám rối thần kinh mạc treo tràng trên, 5-6hạch bạch huyết mạc treo tràng trên

- Đoạn trên và trước tá tràng: khi nâng đại tràng lên thấy động mạchxuất hiện giữa các cấu trúc sau: phía trên là eo tụy, bên phải là tĩnh mạch mạctreo trên, bên trái là phần lên của tá tràng và phía sau là mỏm móc tụy

- Đoạn trong rễ mạc treo: động mạch nằm giữa đường dính của hai láphúc mạc mạc treo tiểu tràng do đó được cố định vào thành bụng sau

- Đoạn trong mạc treo tràng: động mạch đi vào giữa hai lá mạc treotràng theo một đường cong hơi lồi sang trái tách ra các nhánh bên và tận cùngbằng một nhánh nối với nhánh hồi tràng của động mạch hồi đại tràng Đoạnnày rất di động

Các nhánh bên bên của động mạch mạc treo tràng trên

- Các động mạch tá tụy dưới: các nhánh trước và sau tới đầu tụy cấpmáu cho mặt trước và sau.

- Các động mạch hỗng và hồi tràng: có khoảng 12-20 nhánh động mạchphát sinh từ mặt bên trái động mạch treo tràng trên, có hai nhóm: nhóm trênvào quai hỗng tràng, nhóm dưới vào quai hồi tràng

- Động mạch hồi đại tràng: xuất phát từ bờ phải của động mạch mạctreo tràng trên, có thể bắt chéo phía sau hoặc phía trước tĩnh mạch mạc treotràng trên

Động mạch hồi đại tràng: là nhánh thấp nhất tách từ bờ phải

ĐMMTTT đi đến gần góc hồi manh tràng thì chi làm 4-5 nhánh nhỏ

- Động mạch manh tràng trước và động mạch manh tràng sau đi tớimặt trước và mặt sau manh tràng

- Động mạch ruột thừa: bắt chéo ở sau phần tận của hồi tràng rồi chạydọc trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa

- Nhánh hồi tràng: đi ngược lên hồi tràng trong bờ mạc treo tiểu tràng

để tiếp nối với nhánh tận của ĐMMTTT

- Nhánh đại tràng: đi lên theo bờ mạc treo nối với nhánh xuống củađộng mạch đại tràng phải

Động mạch đại tràng phải: tách từ phần cao của ĐMMTTT đi tới

phần giữa đại tràng lên thì chia thành hai ngành cùng, gọi là động mạch bờ đạitràng, đi lên và đi xuống, nối tiếp với các động mạch lân cận dọc theo bờ đạitràng

Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ mặt trước ĐMMTTT ở ngay

dưới cổ tụy, chạy trong mạc treo đại tràng ngang tới gần giữa đại tràng ngangthì chia thành hai nhánh tận phải, tận trái, tạo thành các cung động mạch bờđại tràng hay cung Riolan [12]

1.1.2 Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TMMTTT) dẫn lưu máu từ ruột giữabao gồm các tĩnh mạch của ruột non, tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch ruộtthừa, các tĩnh mạch tá tụy, các tĩnh mạch tụy, tĩnh mạch đại tràng phải, tĩnhmạch đại tràng giữa Ngoài ra còn nhận thêm tĩnh mạch vị mạc nối phải, tĩnhmạch đại tràng phải trên, thân tĩnh mạch vị đại tràng gọi là thân chung quaiHenle

Trong rất nhiều tĩnh mạch của TMMTTT thì có 4 nhánh quan trọngPTNS cắt đại tràng phải là tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch đại tràng phải,thân tĩnh mạch vị đại tràng và tĩnh mạch đại tràng phải trên Trong đó tĩnh hồiđại tràng luôn đổ trực tiếp vào TMMTTT và tĩnh mạch đại tràng phải thì tùythuộc vào nguyên ủy của động mạch đại tràng phải Hai tĩnh mạch thân tĩnhmạch vị đại tràng và tĩnh mạch đại tràng phải trên có thể đổ trực tiếp vàoTMMTTT hoặc tạo thân chung

Hình 1.3: Hệ thống động mạch đại trực tràng

“Nguồn: Bergman RA, 1988,[16]”

1.2.3 Động mạch mạc treo tràng dưới

Đa số động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) có nguyên ủy từđộng mạch chủ bụng ở khoảng 5 cm phía trên nơi chia đôi của động mạch chủ,dưới ĐMMTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục ĐMMTTD sau khirời khỏi động mạch chủ bụng chạy hướng xuống sang bên trái vào vùng chậu,

đi dọc bờ xuống xương cùng, hướng vào đoạn trực tràng trên Các nhánh củaĐMMTTD gồm: động mạch đại tràng trái, các nhánh động mạch đại tràngchậu hông và động mạch trực tràng trên

- Động mạch đại tràng trái: Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi

động mạch mạc treo tràng dưới, cách nguyên ủy của động mạch mạc treo tràngdưới khoảng 4 cm Động mạch đại tràng trái chạy chếch lên trên ra ngoàihướng về phía đại tràng góc lách và cho hai nhánh

+ Nhánh lên của động mạch đại tràng trái: khoảng 86% chạy hướngvào đại tràng góc lách, 14% chạy hướng vào đoạn giữa của đại tràng xuống,cho nhiều nhánh tận tạo thành động mạch viền cấp máu cho phần đại tràngngang đoạn xa và đại tràng góc lách Khoảng 16% trường hợp nhánh lên độngmạch đại tràng trái cho cho một nhánh nối tiếp với nhánh trái của động mạchđại tràng giữa hình thành cung Riolan

+ Nhánh xuống của động mạch đại tràng trái nối với nhánh động mạchđại tràng chậu hông đầu tiên hình thành nên cung viền cấp máu cho đại tràngxuống

- Động mạch đại tràng chậu hông: Có nguyên ủy từ ĐMMTTD có

thể có một hay nhiều nhánh riêng lẻ hoặc có thân chung với động mạch đạitràng trái Có thể có từ 1-6 nhánh động mạch đại tràng chậu hông và khoảng85% phân thành hai hoặc ba nhánh Các nhánh tận của động mạch đại tràngchậu hông hình thành nên mạng lưới động mạch viền trong mạc treo đại tràngchậu hông

- Động mạch trực tràng trên: thường là nhánh của động mạch mạc treotràng dưới, khoảng 81% phân thành hai nhánh với nhánh phải lớn hơn nhánhtrái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với một nhánh ở đường giữasau của trực tràng Ngoài ra, trực tràng nhận máu từ đông mạch chậu trongqua động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.

1.2.4 Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Các tĩnh mạch mạc treo tràng dưới không đi kèm các động mạch, màcác đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch chậu hông, tĩnhmạch đại tràng trái và tĩnh mạch trực tràng Sau đó hội lưu nhiều nhánh tĩnhmạch vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về hệ thống cửa

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đại trực tràng

"Nguồn: Netter FH, 1995"

1.3 Bạch huyết của đại tràng

1.3.1 Bạch huyết của đại tràng phải

Bạch huyết của đài tràng xuất phát từ các lưới mao mạch đi trong thànhđại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo bờ trong đạitràng và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó: các hạch trước manh

tràng, sau manh tràng, ruột thừa Từ đó dẫn lưu qua những chuổi hạch trunggian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống mạch cùng tên: cáchạch hồi đại tràng, các hạch đại tràng phải, các hạch đại tràng giữa rồi đổ vàochuỗi hạch chính đi theo mạch mạc treo tràng trên.

1.3.2 Bạch huyết của đại tràng trái

- Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc

đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạchmang tên vị trí đặc biệt của nó Từ đó, bạch huyết được dẫn lưu qua nhữngchuỗi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuốngmạch cùng tên (các hạch đại tràng trái) rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo cácmạch mạc treo tràng dưới

Hình 1.5: Các nhóm hạch của đại tràng Nguồn: theo Rodriguez-Bigas (2003) [53]

1.4 Chẩn đoán ung thư đại tràng

1.4.1 Lâm sàng

Giai đoạn sớm thường không có biểu hiện lâm sàng, thường được pháthiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ Giai đoạn tiến triển, có thể xuất hiệnnhững triệu chứng không đặc hiệu: sụt cân, thiếu máu, thay đổi thói quen đitiêu, táo bón xen lẫn tiêu chảy, tiêu phân nhầy máu, đau bụng Trường hợp cóbiến chứng của khối u, bệnh nhân có thể có các triệu chứng của tắc ruột, chảymáu, thủng khối u hoặc rò

1.4.1.2 Thay đổi thói quen đi cầu

Đây là triệu chứng thường gặp thứ hai Giai đoạn sớm của UTĐT sựthay đổi này rất ít, có thể chỉ là sự thay đổi số lần đi cầu Ngoài ra còn thayđổi về kích thước, hình dạng bất thường và tính chất của phân

Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào kích thước của u Khối u ở đạitràng phải thường là dạng chồi sùi, và kích thước đại tràng rộng thường triệuchứng là tiêu phân lỏng và xảy ra muộn hơn Ngược lại khối u ở đại tràng tráithường có dạng vòng nhẫn, phân thường cứng và biểu hiện triệu chứng lâmsàng sớm hơn so với u ở đại tràng phải

1.4.1.3 Đi tiêu ra máu

Khoảng 25% UTĐT có triệu chứng đi cầu ra máu Mức độ máu chảy

và màu sắc phân khác nhau trên từng bệnh nhân và vị trí u Đi cầu ra máu tươithường gặp ở các trường hợp u đoạn cuối của khung đại tràng, rất dễ nhầm lẫn

với bệnh trĩ Đó cũng là lý do làm chậm trễ trong chẩn đoán, đặc biệt ở nhữngngười trẻ tuổi.

1.4.1.4 Bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng là một bước quan trọngtrong chẩn đoán UTĐT ở những bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa.Các triệu chứng không đặc hiệu như thay đổi thói quen đi cầu, thay đổi tínhchất phân, mệt mỏi, sụt cân… không được bỏ qua

Cần ghi nhận chi tiết tiền căn bản thân và gia đình bị ung thư, nhất làUTĐT Nhận thức các bệnh tiềm ẩn có thể và do di truyền dẫn đến UTĐT là

vô cùng quan trọng không chỉ đối với việc điều trị cho từng bệnh nhân mà còn

để tư vấn đầy đủ cho các thành viên trong gia đình về nguy cơ

Thăm khám lâm sàng có thể sờ được khối hay phát hiện các các biếnchứng của khối u Có thể sờ thấy gan to trong biến chứng u di căn gan, bụngchướng và nhu động ruột tăng trong biến chứng tắc ruột hoặc bán tắc Nhữngdấu hiệu phản ứng phúc mạc ở vị trí khối u gợi ý biến chứng thủng u Hạchthượng đòn trái có thể là dấu hiệu trễ của của bệnh ác tính đường tiêu hóa.Thăm khám hậu môn giúp phát hiện các sang thương ở trực tràng, đánh giátính chất phân, sự hiện diện của máu

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng và sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTĐT.Nội soi đại tràng được chỉ định trong những trường hợp như bệnh nhân cónhững triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, cần xác định lại những bất thường dohình ảnh học ghi lại Nhằm đánh giá những triệu chứng không lý giải đượcnhư thiếu máu, tầm soát và theo dõi những người có nguy cơ UTĐT Nội soiđại tràng còn là phương tiện điều trị đối với các polyp và ung thư giai đoạnsớm

1.4.2.2 X-quang đại tràng cản quang

Ưu điểm của X-quang đại tràng là có thể định vị chính xác vị trí u trênkhung đại tràng Hạn chế của phương pháp này là có thể bỏ sót hoặc nhầm lẫnđối với các u nhỏ, nhất là trong trường hợp đại tràng không sạch Với cácthương tổn nhỏ hơn 1 cm, độ nhạy là 50%, các tổn thương lớn hơn 1 cm có độnhạy là 90% Hình ảnh UTĐT có thể là hình khuyết thuốc hay hình ảnh lõi táotùy theo hình dạng u Phương tiện này ngày càng ít được sử dụng do thông tinmang lại không nhiều, các phương tiện chẩn đoán khác có hiệu quả cao hơn

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán thường qui đốivới UTĐT Chụp cắt lớp vi tính ngoài mục đích chẩn đoán bệnh còn giúp đánhgiá giai đoạn bệnh

Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện tốt để phát hiện di căn gan củaUTĐT Khối u di căn gan thường được cấp máu bởi động mạch gan, trong khinhu mô gan được cấp máu bởi tĩnh mạch cửa Vì thế, ở thì tĩnh mạch mạchcửa, sang thương di căn gan có hình ảnh đậm độ thấp không thay đổi tăngquang động học Đặc điểm trên giúp phân biệt u di căn gan với các u khác ởgan Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy 85% với khối u di căn gan do UTĐT

1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI - Magnetic Resonance Imaging)

MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả tốt hơn CLVT, MRI có độnhạy cao hơn chụp CLVT đối với các tổn thương nhỏ hơn 10 mm [31] MRIđược thực hiện ở những bệnh nhân UTĐT nghi ngờ có di căn gan, mô tả rõtính chất các nốt tổn thương tại gan và giúp cho việc lựa chọn phương phápđiều trị thích hợp

1.4.2.5 Chụp hình cắt lớp phát xạ possiton (PET)

Chụp hình cắt lớp phát xạ positon (PET) không được xem là phươngtiện chẩn đoán thường quy trong UTĐT vì đắt tiền nhưng kết quả khác biệtkhông đáng kể so với cắt lớp vi tính PET scan được xem là phương pháp tốt

để chẩn đoán ung thư di căn, đặc biệt là di căn ngoài gan Ngoài ra PET đượcchỉ định để đánh giá ung thư tái phát dựa trên các gợi ý từ cắt lớp vi tính, CEA

và nội soi đài tràng

1.4.2.6 Kháng nguyên ung thư phôi

Kháng nguyên ung thư phôi (CEA- carcinoembryonic antigen) khôngđặc hiệu trong chẩn đoán UTĐT Hiện nay CEA được dùng để tiên lượng vàtheo dõi điều trị Ở những bệnh nhân có CEA cao trước mổ, mức CEA sẽxuống thấp sau phẫu thuật triệt căn Nếu CEA không hạ xuống, bệnh nhân cóthể có ung thư di căn chưa phát hiện CEA trước mổ cao cũng là yếu tố gợi ýkhả năng di căn cao trên bệnh nhân ung thư

Hiện nay CEA dùng để theo dõi và chẩn đoán sớm ung thư đại tràngtái phát, di căn sau quá trình điều trị Bệnh nhân được làm xét nghiệm CEAđịnh kỳ Khi CEA tăng cao là biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn ngay cả khichưa có biểu hiện trên lâm sàng [52]

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Hiện nay các nhà ung thư sử dụng hệ thống xếp giai đoạn TNM năm

2018 của Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ 8 (American Joint Committee onCancer, AJCC) để thống nhất trong việc trao đổi thông tin Hệ thống TNMxếp giai đoạn UTĐT dựa trên 3 yếu tố: (1) T (Tumor): độ sâu xâm lấn của unguyên phát; (2) N (Node): là số lượng hạch di căn, (3) M (Metastasis): di cănxa

T4a: U xâm lấn đến bề mặt thanh mạc

T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính chặt vào cấu trúc khác

M1a: Di căn xa giới hạn ở 1 tạng hay 1 vị trí

M1b: Di căn xa đến hơn một tạng/ vị trí hay di căn phúc mạc

Bảng 1.1: Giai đoạn ung thư đại theo TNM

mạch chính Cần tôn trọng kỹ thuật không chạm u để ngăn ngừa tối đa sự lantràn của tế bào ung thư.

Trong trường hợp không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, phẫu thuậtlàm sạch có thể được chỉ định nhằm ngăn ngừa biến chứng

Việc lựa chọn phương pháp điều trị UTĐT cần dựa trên giai đoạn bệnh,kích thước và vị trí u

Theo hướng dẫn của mạng lưới Quốc gia về Ung thư Hoa Kỳ (NCCN)năm 2020, điều trị UTĐT ở các giai đoạn như sau:

Giai doạn 0: Cắt rộng tại chỗ hoặc cắt polyp với bờ an toàn Cắt đoạn

đại tràng đối với những tổn thương lớn không thể cắt rộng tại chỗ được

Giai đoạn I và II: Hóa trị hỗ trợ không được chỉ định thường qui, nên

chỉ thực hiện khi có các yếu tố bất lợi: khối u gây tắc hoặc thủng ruột, xâm lấncác tạng hoặc các cấu trúc xung quanh (T4b), có xâm lấn mạch máu, bạchhuyết, thần kinh, mô biệt hóa kém, số lượng hạch được khảo sát không đầy đủ(≤12 hạch)

Giai đoạn III: Cắt đoạn đại tràng Hóa trị hỗ trợ được chỉ định thường

qui

Giai đoạn IV và UTĐT tái phát: Cắt ung thư tái phát tại chỗ, cắt

đoạn đại tràng hoặc nối tắt trong những trường hợp khối u gấy tắc ruột hoặcchảy máu

Trường hợp di căn xa có thể cắt được, phẫu thuật triệt để cả u nguyênphát và u di căn là cách chọn lựa làm tăng khả năng điều trị khỏi bệnh Trườnghợp u di căn không thể cắt được, cắt u nguyên phát giúp cải thiện triệu chứnglâm sàng và tiên lượng

Những trường hợp bệnh lan tràn toàn thân thì hóa trị là biện pháp cănbản Một số trường hợp u gây đau do chèn ép có thể xạ trị khu trú

1.5.2 Điều trị không phẫu thuật

Điều trị không phẫu thuật được áp dụng cho những trường hợp ungthư đại tràng giai đoạn 0, với những u có thể cắt rộng tại chỗ hoặc cắt polypvới bờ cắt an toàn

Qua nội soi ống mềm có thể cắt polyp thòng lọng hoặc cắt niêm mạc

Có 2 kỹ thuật cắt niêm mạc:

- Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR - Endoscopic mucosal resection),

- Cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD - Endoscopicsubmucosal dissection)

EMR được tiến hành từ thập niên 1970, lúc đầu phương pháp này đượcxem như là “sinh thiết mẫu lớn”, vào thập niên 1990, các bác sĩ nội soi ngườiNhật là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị ungthư thực quản sớm EMR được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trịcác sang thương tiền ung thư và các ung thư niêm mạc ống tiêu hóa Từ những

ưu điểm và nhược điểm của EMR, các bác sĩ nội soi người Nhật đã đưa rathêm 1 phương pháp mới là ESD nhằm giúp cắt các khoanh niêm mạc lớn hơn

so với EMR Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư sớm đường tiêu hóa

có tỷ lệ di căn hạch rất thấp [36]

Phương pháp cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi là thủ thuật canthiệp tối thiểu điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa giúp bệnh nhân tránh đượccuộc phẫu thuật

Phương pháp ESD được ngày càng được áp dụng rộng rải vì giải quyếtđược những hạn chế của phương pháp cắt bỏ niêm mạc thông thường, với các

ưu điểm là sang chấn tối thiểu; bảo tồn đường tiêu hóa; nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh; thời gian nằm viện ngắn

Cắt u qua ngả nội soi tiêu hóa vừa là phương pháp chẩn đoán vừa làphương pháp phương pháp điều trị Có thể cân nhắc áp dụng cắt qua bội soi

đại tràng trong những trường họp T1 có xâm lấn nhẹ lớp dưới niêm, không dicăn hạch.

1.5.3 Phẫu thuật

1.5.3.1 Cắt đại tràng phải

Chỉ định với các ung thư manh tràng và đại tràng lên Phần cắt bỏ từđoạn cuối của hồi tràng đến giữa đại tràng ngang, bó mạch hồi đại tràng và bómạch đại tràng phải được cắt tận gốc ở chỗ xuất phát từ bó mạch mạc treotràng trên Nếu bó mạch đại tràng phải không xuất phát trực tiếp từ bó mạchmạc treo tràng trên thì cần thắt nhánh phải của bó mạch đại tràng giữa (hình1.6A)

1.5.3.2 Cắt đại tràng phải mở rộng

Cắt đại tràng phải mở rộng chỉ định cho những ung thư ở đại tràng gócgan và hai phần ba phải đại tràng ngang Phần cắt bỏ từ đoạn cuối hồi tràngđến đại tràng góc lách, trong đó phải thắt tận góc các bó mạch hồi đại tràng,đại tràng phải và đại tràng giữa (hình 1.6B)

Hình 1.6: Cắt đại tràng phải và đại tràng phải mở rộng

Nguồn: Phẫu thuật nội soi đại trực tràng [12]

1.5.3.3 Cắt đại tràng ngang:

Chỉ định trong các ung thư 1/3 giữa đại tràng ngang Phần cắt bỏ là đạitràng ngang và bó mạch đại tràng giữa Phẫu thuật ít được áp dụng do đại tràngkhông đủ dài để thực hiện miệng nối, phải hạ đại trạng góc gan và góc lách,trong đó phải thắt tận góc các bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải và đạitràng giữa (Hình 1.7)

Trường hợp ung thư đại tràng xuống và đoạn gần của đại tràngchậu hông Phần cắt bỏ từ đại tràng góc lách đến đại tràng chậu hông, kémthắt nhánh trái của bó mạch mạc treo tràng dưới.

Hình 1.8: Cắt đại tràng trái Nguồn: Phẫu thuật nội soi đại trực tràng [10]

1.5.3.5 Cắt đại tràng chậu hông:

Chỉ định trong trường hợp ung thư 1/3 giữa đại tràng chậu hông và đạitràng chậu hông đủ dài để thực hiện cắt nối

Hình 1.9: Cắt đại tràng chậu hông Nguồn: Phẫu thuật nội soi đại trực tràng [12]

Cần thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận góc nhằm đảm bảo khảnăng nạo vét hạch Trong trường hợp quai đi còn dài, có thể bảo tồn độngmạch mạc treo tràng dưới để đảm bảo tưới máu đầu xa của miệng nối, nhưngphải nạo vét các hạch dọc theo động mạch này.

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Khi bắt đầu triển khai PTNS điều trị ung thư đại tràng, nhiều câu hỏiđặt ra về tính khả thi và đảm bảo an toàn về nguyên tắc ung thư như: diện cắtđảm bảo không còn tế bào ung thư, khả năng nạo vét hạch, sự gieo rắc tế bàoung thư

Năm 2004, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm COST(Clinical Outcome of Surgical Therapy) trên 872 bệnh nhân ung thư biểu môtuyến đại tràng được phân ngẫu nhiên vào nhóm mổ mở và mổ nội soi Trung

vị thời gian theo dõi là 4,4 năm Tại thời điểm 3 năm, tỉ lệ tái phát ở nhómPTNS là 16% thấp hơn so với nhóm mổ mở, tuy nhiên sự khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê (p=0,32) Tỉ lệ tái phát tại vết mổ đều ít hơn 1% ở hainhóm (p=0,50) Tỉ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm tương đương nhau: 86% ởnhóm PTNS và 85% ở nhóm mổ mở, p = 0,51 Sự phục hồi sau mổ ở nhómPTNS nhanh hơn so với nhóm mổ mở Thời gian nằm viện trung bình ở nhómPTNS là 5 ngày so với 6 ngày ở nhóm mổ mở, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p < 0,001) Thời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn hơn ở nhóm PTNS là

3 ngày so với 4 ngày của nhóm mổ mở (p < 0,001) Tỉ lệ tai biến trong mổcũng như biến chứng sau mổ và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ tươngđương nhau giữa 2 nhóm [30]

Một nghiên cứu đa trung tâm ở 24 bệnh viện về những bệnh nhân cắtđại tràng do ung thư bằng PTNS có biến chứng xảy ra trong 30 ngày sau mổcủa Krell và cộng sự Kết quả nghiên cứu trên 5.181 bệnh nhân cho thấy số

bệnh nhân rò miệng nối, tắc ruột, phẫu thuật lại ở nhóm phẫu thuật mở caohơn so với PTNS một cách có ý nghĩa với P<0,01 [50].

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

Có nhiều nghiên cứu trong nước về PTNS cắt đại tràng do ung thư giaiđoạn đầu chủ yếu tập trung vào hoàn thiện kỹ thuật như thời gian mổ, tỉ lệchuyển sang mổ mở, các tai biến trong mổ và các biến chứng sau mổ và khảnăng nạo vét hạch

Báo cáo năm 2010 của Mai Phan Tường Anh trên 62 bệnh nhâu PTNSđiều trị UTĐT có kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 172,6 ± 5,9 phút.Sau mổ bệnh nhân nằm 7,4±1,8 ngày

Năm 2011 Lâm Việt Trung và cộng sự báo báo kết quả PTNS cắt đạitràng do ung thư và lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên [3] Tất cả các trường hợpđều được thực hiện thành công qua nội soi ổ bụng Không có tai biến, biếnchứng sau mổ Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ, trung tiện sớm vàxuất viện sớm Một trường hợp có biểu hiện bán tắc ruột sau mổ 1 tuần, khôngphải mổ lại [3]

Nghiên cứu của Huỳnh Thanh Long và cộng sự (2018) so sánh kết quảphẫu thuật nội soi của hai nhóm cắt đại tràng phải và cắt đại tràng trái do ungthư tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2015.Nhóm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cho kết quả như sau: thời gian phẫuthuật trung bình là 120 phút, tỷ lệ biến chứng là 6,7%, thời gian trung tiện: 2ngày, thời gian ăn đường miệng: 3,5 ngày; thời gian vận động: 2,5 ngày vàthời gian xuất viện là 6,9 ngày

Các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã cho thấy phẫuthuật nội soi cắt đại tràng trong điều trị ung thư đại tràng có nhiều ưu điểmhơn so với phẫu thuật mở Bằng nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đốichứng và y học dựa trên bằng cho thấy PTNS có nhiều ưu điểm như: mất máu

ít hơn, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng nhiễm trùng vết

mổ, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn trong thời gian 30 ngày sau phẫuthuật.

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Dân số nghiên cứu

2.1.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ: chúng tôi chọn tất cả bệnh nhân thỏatiêu chuẩn chọn lựa / loại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng và được PTNS cắt đạitràng

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là carcinôm tuyến

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chỉ phẫu thuật làm sạch

- Bệnh nhân được chuyển sang mổ mở ngay sau khi đưa camera vàoquang sát ổ bụng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả báo cáo loạt ca

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập hồi cứu từ bệnh án và ghi chép theo một mẫubệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư cần tuân theo sự phân bố của động

mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u

- Cắt đủ rộng: đảm bảo lấy hết các hạch vùng liên quan đến đoạn đạitràng được cắt

- Tái lập lưu thông ống tiêu hóa

Bàng 2.1: Phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng

Manh tràng Cắt đại tràng phải Hồi tràng – đại tràng ngang

Đại tràng lên Cắt đại tràng phải Hồi tràng – đại tràng ngang

Đại tràng góc gan Cắt đại tràng phải mở rộng Hồi tràng – đại tràng ngang (gần đoạn đại

tràng góc lách)

Đại tràng ngang Cắt đại tràng phải mở rộng Hồi tràng – đại tràng ngang (gần đoạn đại

tràng góc lách) Đại tràng góc lách Cắt đại tràng trái mở rộng Đại tràng ngang – đại tràng xuống

Đại tràng xuống Cắt đại tràng trái Đại tràng góc lách – đoạn trên trực tràng Đại tràng chậu

hông

Cắt đoạn đại tràng chậu

2.2.4 Tái khám và theo dõi:

- Bệnh nhận tái khám 01 tuần sau xuất viện

- Hóa trị đủ phác đồ

- Tái khám và làm các xét nghiệm theo lịch

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Biến số đặc điểm nhân khẩu học

-Tuổi: đơn vị tính bằng năm là biến liên tục

Chúng tôi chia thành 6 nhóm tuổi:

2.3.2 Các biến số lâm sàng và tiền sử bệnh

- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, tiêu chảy, táo bón, tiêu phân máu,sụt cân Là các biến định tính, có 2 giá trị

- Triệu chứng thực thể: u ổ bụng, thiếu máu Là các biến định tính,gồm 2 giá trị

- Các bệnh kèm theo: tim mạch, đái tháo đường, hô hấp Là biến địnhtính, có 2 giá trị

2.3.3 Các biến số cận lâm sàng và chẩn đoán trước phẫu thuật

- Chẩn đoán ung thư đại tràng, giai đoạn ung thư dựa vào kết quả môbệnh học sau sau cắt đại tràng

- Thành công: bệnh nhân được mổ hoàn toàn qua nội soi, kể cả thựchiện miệng nối ngoài khoang phúc mạc, qua đường mổ nhỏ

- Kết quả sớm: đánh giá kết quả từ khi bệnh nhân phẫu thuật đến khibệnh nhân được ra viện

❖ Xét nghiệm thường quy:

- Huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố chúng tôi chia làm 3 nhóm

+ Thiếu máu nhẹ: Hb từ 10 -12g/dl+ Thiếu máu trung bình: Hb từ 8-10g/dl+ Thiếu máu nặng: Hb <8 g/dl

- Xét nghiệm dấu ấn ung thư CEA ng/ml, là biến định lượng, chúngtôi chia thành 2 nhóm:

• Nhóm nồng độ CEA bình thường: 0 – 5 ng/ml