Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc

Một số giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến sự không phù hợpnày như việc ung thư tuyến tiền liệt vốn không đồng nhất, sai lầm trong lấy mẫusinh thiết, kết quả không được đọc bởi các chuyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VÕ DUY TÂM

ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT

CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC

Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Niệu)

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN TUẤN VINH

TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Võ Duy Tâm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu học tuyến tiền liệt 3

1.2 Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt 7

1.3 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt 7

1.4 Giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt 17

1.5 Phân giai đoạn và phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt 21

1.6 Sự phù hợp kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu 30

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 30

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 38

2.7 Quy trình nghiên cứu 40

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 40

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm về lâm sàng 42

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.3 Đặc điểm sinh thiết tuyến tiền liệt 47

3.4 Đặc điểm giai đoạn và phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật 48

3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân giai đoạn TNM sau phẫu thuật 50

3.6 Sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước - sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm lâm sàng 62

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63

4.3 Đặc điểm sinh thiết tuyến tiền liệt 66

4.4 Các đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 70

4.5 Phân giai đoạn TNM trước và phẫu thuật 72

4.6 Sự phù hợp về phân độ mô học trước - sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan 75 KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Phụ lục 2: BẢNG KỲ VỌNG SỐNG CỦA NAM GIỚI VIỆT NAM 2016 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American Joint Committee on Cancer

International Society of Urological

Magnetic Resonance Imaging (MRI) Cộng hưởng từ

Multi-parametric Magnetic Resonance

Prostate-specific antigen (PSA) Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

Prostate-specific antigen density (PSAd) Tỷ trọng kháng nguyên đặc hiệu tuyến

tiền liệt

Total prostate-specific antigen (tPSA) Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

toàn phầnThe National Comprehensive Cancer

Transrectal ultrasound (TRUS) Siêu âm qua ngả trực tràng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Biến chứng sinh thiết tuyến tiền liệt 17

Bảng 1.2 Phân loại TNM cho ung thư tuyến tiền liệt theo AJCC 2012 22

Bảng 1.3 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo D’Amico 1998 23

Bảng 1.4 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo EAU 2020 24

Bảng 1.5 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo NCCN 2.2020 24

Bảng 2.6 Biến số nghiên cứu 30

Bảng 3.7 Đặc điểm kết quả thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng bằng ngón tay 43

Bảng 3.8 Kết quả phân nhóm tỷ lệ phần trăm PSA tự do 44

Bảng 3.9 Phân bố kích thước tuyến tiền liệt qua các phương pháp 45

Bảng 3.10 Các đặc điểm của ung thư tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ 46

Bảng 3.11 Kết quả xạ hình xương 47

Bảng 3.12 Phân bố phân độ mô học ung thư tuyến tiền liệt 48

Bảng 3.13 Phân bố giai đoạn T, N, M trước phẫu thuật 48

Bảng 3.14 Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo D’Amico 1998 49

Bảng 3.15 Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo EAU 2020 49

Bảng 3.16 Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo NCCN 2.2020 50

Bảng 3.17 Phân bố phân độ mô học sau phẫu thuật 50

Bảng 3.18 Các đặc điểm trên kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 51

Bảng 3.19 Đặc điểm phân bố giai đoạn T, N, M sau phẫu thuật 52

Bảng 3.20 Sự phù hợp về phân độ mô học trước và sau phẫu thuật 53

Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ các nhóm phân độ mô học trước và sau phẫu thuật 53

Bảng 3.22 Phân bố sự phù hợp phân độ mô học trước và sau phẫu thuật 54

Bảng 3.23 Liên quan của một số yếu tố đến sự tăng phân độ mô học sau phẫu thuật 55

Bảng 3.24 Liên quan của một số yếu tố đến sự giảm phân độ mô học sau phẫu thuật 59

Bảng 4.25 Bảng so sánh tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu giữa các tác giả 62Bảng 4.26 So sánh trung bình tPSA của mẫu nghiên cứu giữa các tác giả 64Bảng 4.27 So sánh tỷ trọng PSA trong mẫu nghiên cứu của các tác giả 66Bảng 4.28 So sánh số lõi sinh thiết có ung thư và % lõi sinh thiết có ung thư ở

nghiên cứu của các tác giả 67Bảng 4.29 So sánh phân bố tổng điểm Gleason hay phân độ mô học của các tác giả

70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phần trăm theo nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố PSA toàn phần theo phân nhóm 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố phần trăm lõi sinh thiết có ung thư 47

Biểu đồ 3.4 So sánh tPSA giữa nhóm không tăng và tăng phân độ mô học 57

Biểu đồ 3.5 Phân bố phân nhóm tPSA giữa nhóm không tăng và tăng phân độ mô học 57

Biểu đồ 3.6 So sánh kích thước tuyến tiền liệt đo trên MRI giữa nhóm tăng và không tăng phân độ mô học 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu học tuyến tiền liệt 3

Hình 1.2 Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt 4

Hình 1.3 Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường trên siêu âm 5

Hình 1.4 Hình ảnh tuyến tiền liệt trên siêu âm ngả trực tràng thang xám 6

Hình 1.5 Vùng sang thương giảm âm điển hình ở ngoại vi bên phải tuyến tiền liệt, sinh thiết qua siêu âm ngả trực tràng cho thấy là adenocarcinoma tuyến tiền liệt Gleason 3+3=6 6

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm đàn hồi mô cho thấy vùng giảm độ đàn hồi ở thùy phải 12

Hình 1.7 Minh họa màn hình của hệ thống UroNav tích hợp siêu âm ngả trực tràng và cộng hưởng từ hướng dẫn sinh thiết 14

Hình 1.8 Các mô hình sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng 15

Hình 4.9 Đại thể tuyến tiền liệt sau phẫu thuật 72

MỞ ĐẦU

Ung thư tuyến tiền liệt là vấn đề sức khỏe quan trọng trên phạm vi toàn cầu

vì xuất độ và tử suất cao, chất lượng sống của bệnh nhân giảm sút và gánh nặng chiphí điều trị lớn Đây là bệnh lý ác tính thường gặp ở nam giới lớn tuổi với đỉnh caoxuất độ và tử vong trong khoảng 70 tuổi Nhưng do diễn tiến chậm và liên tục vớinhiều mức độ ác tính khác nhau nên bệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng[40]

Tính chung cả hai giới, ung thư tuyến tiền liệt có xuất độ cao thứ tư toàn cầu(sau ung thư phổi, vú, đại - trực tràng) với khoảng 1.276.000 ca mới mỗi năm,chiếm 7,1% tổng số ung thư các loại, tử suất 7,6 (trên 100.000 dân) Tính riêng chonam giới, ung thư tuyến tiền liệt đứng thứ hai sau ung thư phổi và chiếm 13,5%tổng số các ung thư nam giới Với đặc thù diễn tiến chậm và vẫn có thể điều trị hiệuquả dù ở giai đoạn tiến xa, ung thư tuyến tiền liệt có độ lưu hành toàn cầu 5 năm rấtcao với gần 4.000.000 người bệnh, chiếm 17,7% tổng số ung thư nam giới và 8,5%bệnh nhân ung thư ở cả hai giới, đứng sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng [56]

Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện Ung thư Quốc gia và Bệnh viện UngBướu Thành phố Hồ Chí Minh, từ số liệu không đáng kể trong thập niên 90, ungthư tuyến tiền liệt đã chiếm hàng thứ 8 vào năm 2002 và leo đến thứ 4 từ năm 2007.Việt Nam cũng như các nước Châu Á có xuất độ ung thư tuyến tiền liệt thấp, khôngphải là vùng nóng trên bản đồ thế giới [40], [56] Với điều kiện kinh tế ngày càngphát triển, tuổi thọ ngày càng cao, nước ta đang đối mặt với tỉ lệ ung thư tuyến tiềnliệt ngày càng gia tăng Tuy nhiên, ý thức tầm soát ung thư và bảo vệ sức khoẻ cũngnhư khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của người dân còn hạn chế Điều này gópphần gây khó khăn cho việc tầm soát và chẩn đoán bệnh định kỳ ở độ tuổi có xuất

độ cao nhằm phát hiện sớm bệnh lý này

Để chẩn đoán chính xác ung thư tuyến tiền liệt, cần có sự phối hợp giữa thămkhám lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫubệnh Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của mô sinh thiết tuyến tiền liệt, bệnh nhânđược phân loại nhóm nguy cơ, tiên lượng tỷ lệ sống còn và quyết định phương án

điều trị Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốclại có sự khác biệt so với kết quả ban đầu, đặc biệt là phân độ mô học Gleason Tỷ

lệ phù hợp giữa các nhóm phân độ mô học trước và sau phẫu thuật đạt từ 60-75%[46], [52], [76] [92] Điều này làm thay đổi dự hậu và cả chiến lược điều trị tiếptheo cho bệnh nhân Một số giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến sự không phù hợpnày như việc ung thư tuyến tiền liệt vốn không đồng nhất, sai lầm trong lấy mẫusinh thiết, kết quả không được đọc bởi các chuyên gia về giải phẫu bệnh tiết niệu, được thế giới đề cập đến [46] Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo của các tác giả vềchẩn đoán ung thư và điều trị phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc ở các trung tâmlớn Phẫu thuật này ngày càng được sử dụng nhiều, cả về phẫu thuật mở, phẫu thuậtnội soi và gần đây nhất là phẫu thuật có hỗ trợ của Robot với tỷ lệ thành công cao[1], [5], [6], [7], [11] [17] Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận những báo cáo trongnước liên quan đến sự khác biệt này Do đó, với điều kiện trong nước như hiện nay,chúng tôi đặt câu hỏi “sự phù hợp giữa kết quả giải phẫu bệnh qua sinh thiết tuyếntiền liệt tiêu chuẩn và giải phẫu bệnh qua mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt tuyếntiền liệt tận gốc là như thế nào?” Xuất phát từ câu hỏi trên, chúng tôi thực hiệnnghiên cứu “Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuậtcắt tuyến tiền liệt tận gốc” với các mục tiêu:

- MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh

qua sinh thiết tiêu chuẩn và giải phẫu bệnh qua mẫu bệnh phẩm sau phẫuthuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc

- MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Xác định tỷ lệ phù hợp phân độ mô học giữa kết quả sinh thiết tuyếntiền liệt tiêu chuẩn và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tuyếntiền liệt tận gốc

2 Xác định các yếu tố liên quan đến sự phù hợp phân độ mô học trước

và sau phẫu thuật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu học tuyến tiền liệt

1.1.1 Giải phẫu học đại thể tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là một cơ quan gồm mô tuyến, cơ và sợi, nằm sâu trongkhung chậu nam, hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới, đáy ở trên, nằm ngay dưới cổ bàngquang Mặt sau hướng xuống dưới và ra trước, lồi, có rãnh giữa ngăn cách hai thuỳ,ngăn cách với trực tràng ở phía sau bởi lớp cân Denonvilliers và một phần túi thanhdịch của túi cùng Douglas [83]

Hình 1.1 Giải phẫu học tuyến tiền liệt

“Nguồn: Frank H Netter, 2018” [53]

TTL nặng trung bình khoảng 12 – 20 gram, trung bình kích thước đườngkính ngang lớn nhất khoảng 40 – 45 mm, đường kính trước sau 25 – 30 mm vàđường kính trên dưới là 30 – 40 mm TTL được bao bọc bởi một lớp vỏ mỏng, đâykhông phải là lớp vỏ thật sự [83]

Máu cung cấp cho TTL xuất phát từ động mạch bàng quang dưới và trựctràng giữa Máu tĩnh mạch được dẫn lưu qua đám rối tĩnh mạch quanh TTL và sau

đó kết hợp với tĩnh mạch lưng sâu dương vật và tĩnh mạch hạ vị Thần kinh chi phốicho TTL xuất phát từ đám rối thần kinh giao cảm và phó giao cảm Hệ thống bạchmạch của TTL dẫn về qua các hạch chậu ngoài, hạch bàng quang cùng và hạch hạ

vị [83]

1.1.2 Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt

“Nguồn: Bhavsar, A and S Verma, 2014” [28]

Theo Grimm [78], TTL được chia thành 4 vùng khác nhau như hình 1.2

- Vùng ngoại vi: nằm phía sau TTL, liên hệ chặt chẽ với trực tràng, vùng này

được cấu thành chủ yếu là mô tuyến, là nơi xuất phát của khoảng 70% các

TH ung thư biểu mô TTL

- Vùng chuyển tiếp: nằm trong cùng, bao quanh niệu đạo, chiếm khoảng 5%

mô tuyến Từ 40 tuổi, vùng chuyển tiếp có thể bắt đầu lớn dần, gây ra tăngsinh lành tính TTL Vùng này là xuất phát của khoảng 20% TH ung thư biểu

mô TTL

- Vùng trung tâm: là phần trên gần bàng quang, có khoảng một phần ba là mô

tuyến, tiết ra tinh dịch Cũng như vùng chuyển tiếp, sau 40 tuổi, vùng nàyphát triển lớn dần Vùng này xuất phát của khoảng 10% các TH ung thư biểu

mô TTL

- Vùng trước TTL: chủ yếu là mô cơ, ung thư biểu mô TTL ít xảy ra tại đây

Vùng ngoại vi Vùng trung tâm

Vùng chuyển tiếp

Túi tinh Niệu đạo đoạn gần Vùng đệm xơ-cơ trước

Hình 1.2 Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu tuyến tiền liệt trên siêu âm

Mặc dù về mặt giải phẫu phân vùng, TTL được chia ra thành các vùng rõràng, nhưng các vùng này không được phân định một cách rõ ràng trên siêu âm[58]

Hình 1.3 Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường trên siêu âm

“Nguồn: Allan W Partin, 2021” [25]

Vùng chuyển tiếp đôi lúc có thể phân biệt rõ với vùng ngoại vi và vùng trungtâm, đặc biệt là trong TH có tăng sinh lành tính TTL Vùng ngoại vi và trung tâm ởphía sau, có phản âm đều, là nơi thường phát sinh ung thư Trong khi đó, vùngchuyển tiếp nằm ở phía trước lại có phản âm không đồng nhất [58]

Niệu đạo TTL chạy dọc theo chiều dài của tuyến trên đường giữa và đượckhảo sát thấy trên mặt phản đứng dọc Trong lòng niệu đạo chứa khí do đó có thểcho hình ảnh giảm âm hoặc vô âm [58]

Hình 1.4 Hình ảnh tuyến tiền liệt trên siêu âm ngả trực tràng thang xám

“Nguồn: Allan W Partin, 2021” [25]

Cặp túi tinh ở phía sau, tại vùng đáy TTL, là một cấu trúc dạng túi, bề mặttrơn láng và thường đối xứng Túi tinh bình thường có kích thước 4,5 – 5,5 cmchiều dài và bề ngang 2 cm [58]

Hình 1.5 Vùng sang thương giảm âm điển hình ở ngoại vi bên phải tuyến tiền liệt,

sinh thiết qua siêu âm ngả trực tràng cho thấy là adenocarcinoma tuyến tiền liệt

Gleason 3+3=6

“Nguồn: Allan W Partin, 2021” [25]

(A) Mặt cắt ngang, niệu đạo có cấu trúc giảm âm ở giữa (ngôi sao) (B) Mặt cắt đứng dọc ở đường giữa với hình ảnh niệu đạo giảm âm chạy dọc theo chiều dài của tuyến (C) Túi tinh (mũi tên ngắn) và ống dẫn tinh (mũi tên dài) trên mặt cắt ngang.

1.2 Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt

Tính riêng ở nam giới, ung thư TTL là ung thư phổ biến thứ 2 và là 1 trong 5nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu trên thế giới Ung thư TTL đã có hơn1,2 triệu ca mới và gần 360,000 ca tử vong trong năm 2018 Tỷ lệ mắc bệnh caonhất gặp ở Úc và New Zealand (84,6 trên 100.000 dân), Bắc và Tây Âu, Bắc Mỹ vàthấp nhất ở Châu Á và Bắc Phi Tính chung cả hai giới, ung thư TTL chiếm 7,1%tổng số ung thư các loại, xuất độ chuẩn hoá theo tuổi là 29,3; tử suất 7,6 [56]

Tại Việt Nam, ung thư TTL có xuất độ và tử suất chuẩn theo tuổi lần lượt là8,4 và 3,7 Tính riêng ở nam giới, ung thư TTL là ung thư thường gặp thứ 6 với gần4.000 trường hợp mắc mới và 1873 trường hợp tử vong ước tính mỗi năm trên cảnước [56] Nhìn chung, Việt Nam cũng như các nước châu Á có xuất độ ung thưTTL thấp (4,5 – 10,5 trên 100.000 dân) [56]

1.3 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Để chẩn đoán ung thư TTL, cần thực hiện thăm khám TTL qua trực tràngbằng ngón tay, xác định nồng độ PSA huyết thanh Đồng thời kết hợp với cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: TRUS, cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vitính,… Tuy vậy, sinh thiết TTL vẫn là tiêu chuẩn trung tâm trong chẩn đoán CònGPB của mẫu bệnh phẩm sau cắt TTL tận gốc đóng vai trò quan trọng trong phươngdiện xác định chẩn đoán và định hướng phương pháp điều trị tiếp theo

1.3.1 Lâm sàng

Hầu như không có triệu chứng ở bệnh nhân ung thư TTL giai đoạn sớm Nếuxuất hiện triệu chứng cũng thường gợi ý bệnh xâm lấn tại chỗ hoặc có di căn xa.Triệu chứng đi tiểu (tiểu khó, bí tiểu,…) hoặc triệu chứng chứa đựng có thể là hậuquả của ung thư chèn ép niệu đạo hoặc cổ bàng quang hoặc là ung thư xâm lấn trựctiếp vào tam giác cổ bàng quang Di căn xương có thể gây đau nhức xương Di căn

xa vào cột sống ảnh hưởng đến tuỷ có thể liên quan đến các triệu chứng chèn éptuỷ, bao gồm dị cảm, yếu chi dưới và tiêu tiểu không kiểm soát Ngoài ra, các biểuhiện: thiếu máu, suy thận, suy kiệt, [16] cũng xuất hiện khi ung thư đã ở giai đoạntiến xa

- Thăm khám TTL bằng ngón tay qua trực tràng:

Khoảng 18% ung thư TTL được phát hiện nhờ DRE đơn thuần Một bệnhnhân có nghi ngờ khi khám DRE và có nồng độ PSA đến 2 ng/ml thì giá trị dựbáo dương khoảng 5-30% Khả năng phát hiện tổn thương ác tính của DRE phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thăm khám và dễ bỏ sót ung thư TTLgiai đoạn sớm Khi thực hiện tầm soát, tỷ lệ phát hiện bệnh cao hơn khi dùngPSA so với DRE đơn thuần, và cao nhất ở nhóm dùng cả hai [31]

Nguy cơ ung thư TTL tăng đi kèm với sự tăng nồng độ PSA máu NgưỡngPSA để chỉ định sinh thiết vẫn còn nhiều bàn cãi Mặc dù ngưỡng 4 ng/ml đượcđồng thuận là giới hạn trên bình thường của PSA huyết thanh, tuy nhiên nhiều tácgiả khác hiện nay sử dụng ngưỡng thấp hơn (2,5 - 3 ng/ml) để xem xét sinh thiếtTTL [73] Một số tài liệu tại Việt Nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA củanam giới là ≤ 4 ng/ml [4], [9], [12], [13], [15]

Nồng độ PSA có liên quan trực tiếp đến giai đoạn và sự lan rộng của bướu

Do đó PSA huyết thanh gần như luôn là một trong những yếu tố được quan tâm

trong việc đánh giá mối liên quan với sự phù hợp phân độ mô học trước và sau phẫuthuật.

1.3.2.2 Tỷ lệ phần trăm PSA tự do

Tỷ lệ phần trăm fPSA được sử dụng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính vàung thư TTL, đặc biệt trong TH tPSA từ 4 đến 10 ng/ml và DRE không nghi ngờung thư Ngưỡng tỷ lệ phần trăm fPSA khác nhau ở các tác giả, thay đổi từ 15% đến25% Phần lớn các tác giả nghi ngờ ung thư TTL khi < 20% [4], [14], [37]

Tỷ lệ phần trăm fPSA là một yếu tố rất ít đề tài sử dụng để đánh giá về mốiliên quan với sự tăng/giảm hay phù hợp phân độ mô học trước – sau phẫu thuật vàcần có nhiều bằng chứng khoa học thêm để xác định mối liên hệ này [95]

1.3.2.3 Tỷ trọng PSA

Tỷ trọng PSA là tỷ số tPSA chia cho khối lượng TTL được xác định bằngTRUS hoặc gần đây là qua cộng hưởng từ [26] Trị số tỷ trọng PSA > 0,15ng/ml/gram bướu được sử dụng để đưa đến quyết định sinh thiết ở TH có tPSA từ4-10 ng/ml và DRE bình thường [27] Tỷ trọng PSA cũng có liên quan đến sự tiếntriển của ung thư TTL Chính vì vậy, tỷ trọng PSA được sử dụng để phân tầng nguy

cơ và qua đó chọn lọc các bệnh nhân có thể áp dụng theo dõi tích cực [42] Đâycũng là một chỉ số dự đoán sự thay đổi phân độ mô học trước và sau phẫu thuậtđược quan tâm [60], [68], [71]

1.3.2.4 Hình ảnh học trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

- Siêu âm qua ngả trực tràng

Hình ảnh ung thư trên TRUS thường là các sang thương giảm âm Tất cả cácsang thương giảm âm ở vùng ngoại vi cần được ghi nhận và là một thông tinquan trọng cho sinh thiết Tuy nhiên, nếu không phát hiện thấy một khối giảm

âm cũng không phải là lý do để không sinh thiết, bởi 39% ung thư TTL là đồng

âm và đến 1% có thể tăng âm trên TRUS bất kỳ [90] Các TH xâm lấn vỏ bao dùkhông thấy được rõ trên siêu âm nếu biểu hiện ở dạng xâm lấn vi thể, nhưngđược gợi ý nếu phát hiện các vị trí mất liên tục khu trú của hình ảnh trắng sáng

của mỡ quanh TTL Trong việc xác định bướu còn khu trú trong TTL thì siêu

âm qua ngả trực tràng không chính xác bằng DRE

- Cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính

Ở từ trường 1,5 Tesla, MRI có độ nhạy thấp trong việc phát hiện ung thưxâm lấn ra khỏi TTL (22-88%) hoặc xâm lấn túi tinh (0-71%) nhưng lại có độđặc hiệu cao hơn, lần lượt 61-100% và 62-100% [73] MRI chỉ có thể phân biệtgiai đoạn T1-2 với T3 với độ chính xác khoảng 50-85% do MRI không thể pháthiện ung thư xâm lấn về vi thể Do đó MRI không được khuyến cáo để phân loạigiai đoạn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp MRI nên thực hiện ở những bệnhnhân có nguy cơ cao và rất cao [39]

CT và MRI đánh giá di căn hạch gián tiếp qua đo đường kính hạch chậu Vớingưỡng 10 mm, độ nhạy trong đánh giá di căn hạch < 40% CT với ưu thế củamình, cho phép đánh giá di căn xa ở các cơ quan tốt [23]

Dù thế nào, CT và MRI cũng là các phương tiện chính, cung cấp nhiều thôngtin để đánh giá giai đoạn ung thư TTL trước phẫu thuật

- Xạ hình xương

Xạ hình xương là xét nghiệm sử dụng để đánh giá di căn xương, thường chỉđịnh đánh giá bước đầu ở những bệnh nhân nguy cơ cao di căn xương hoặc cóbiểu hiện nghi ngờ di căn xương [79] Khi được thực hiện, xạ hình xương cungcấp những thông tin quan trọng để phân giai đoạn

1.3.3 Sinh thiết tuyến tiền liệt

Bất kể mức độ nghi ngờ ung thư khi DRE hay sự gia tăng rõ rệt PSA huyếtthanh, trước khi tiến hành điều trị, bắt buộc phải có bằng chứng về mô học

1.3.3.1 Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt

Theo Hội Tiết niệu châu Âu 2020 chỉ định thực hiện sinh thiết [73]:

- Chẩn đoán ung thư TTL ở những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàngnhưng có các dấu hiệu gợi ý như sự thay đổi PSA, các yếu tố nguy cơ đặchiệu

- Khám TTL qua ngả trực tràng bằng tay có dấu hiệu nghi ngờ hoặc có nhâncứng (5-30% nguy cơ ung thư).

- Chẩn đoán ung thư TTL trong các TH các triệu chứng gợi ý

- Chẩn đoán ung thư TTL ở những bệnh nhân phát hiện dấu hiệu di căn nghingờ từ TTL (di căn xương và/hoặc di căn hạch)

- Nằm trong quy trình thường quy sau cắt đốt nội soi TTL

1.3.3.2 Sinh thiết lặp lại

Theo Hội Tiết niệu châu Âu 2020 chỉ định sinh thiết lặp lại trong [73]:

- PSA tăng và/hoặc PSA cao kéo dài

- Khám trực tràng nghi ngờ, nguy cơ ung thư 5-30%

- Tăng sinh dạng hạch nhỏ không điển hình, nguy cơ ung thư 31 - 40% trênsinh lặp lại [49]

- Tân sinh trong biểu mô TTL độ grade cao ở nhiều vị trí sinh thiết (ví dụ ≥ 3

vị trí), nguy cơ ung thư ~30%

- Phát hiện một vài mô tuyến không điển hình ngay bên cạnh vùng tân sinhtrong biểu mô TTL độ grade cao, nguy cơ ung thư ~50%

- Phát hiện ung thư biểu mô trong ống tuyến đơn độc, > 90% nguy cơ liênquan đến ung thư độ grade cao

- Phát hiện vùng nghi ngờ ung thư qua cộng hưởng từ đa thông số

1.3.3.3 Các kỹ thuật sinh thiết

- Sinh thiết dưới hướng dẫn của ngón tay hay còn gọi là “Sinh thiết mù”

được thực hiện khi thương tổn nghi ngờ ung thư sờ thấy Tuy nhiên, ngay cảvới người có nhiều kinh nghiệm, thì tỷ lệ âm tính giả còn cao (40%) [84]

- Sinh thiết qua ngả niệu đạo

Được sử dụng trong TH muốn đánh giá ung thư ở vùng chuyển tiếp hoặc THlấy mẫu sinh thiết qua TRUS âm tính Nhưng với sự ra đời của nhiều kỹ thuậtsinh thiết tân tiến, sinh thiết qua ngả niệu đạo càng ít được sử dụng [96]

- Sinh thiết qua ngả tầng sinh môn

Đây là đường tiếp cận thường được chọn trong TH bệnh nhân hạn chế canthiệp vào trực tràng Kỹ thuật này giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng và các biến chứngkhác, cũng như tăng khả năng phát hiện ung thư ở vùng đỉnh TTL [85].

- Sinh thiết qua ngả trực tràng

Ưu điểm của kỹ thuật này là bệnh nhân ít đau hơn, hình ảnh TTL rõ rànghơn, khảo sát được trên mặt phẳng ngang và đứng dọc, từ đáy đến đỉnh TTL.Hiện nay, sinh thiết qua ngả trực tràng, lấy 10-12 mẫu, chú ý đến vùng đỉnh vàvùng sau bên được khuyến cáo thực hiện [29]

Ngoài ra, nhiều kỹ thuật sinh thiết khác cũng phát triển, nhằm mục đích tăng

tỷ lệ chính xác trong chẩn đoán ung thư TTL qua sinh thiết:

- Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm đàn hồi mô

Phương pháp này tạo ra hình ảnh thuộc tính đàn hồi (độ cứng) của mô nhằmcung cấp thông tin bổ sung cho siêu âm B mode Các vùng giảm độ đàn hồi củaTTL có thể là dấu hiệu của bệnh ác tính Sinh thiết nhắm mục tiêu dưới hướngdẫn siêu âm đàn hồi mô thời gian thực là một phương pháp đang phát triển giúptăng tỷ lệ phát hiện ung thư Tuy vậy, với dữ liệu mâu thuẫn về tính hiệu quả,phương pháp này nên được xem là một công cụ bổ sung chứ chưa thể thay thếsinh thiết hệ thống [87]

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm đàn hồi mô cho thấy vùng giảm độ đàn hồi ở thùy phải

Vùng giảm độ đàn hồi này (mũi tên) được sinh thiết mục tiêu xác định ung thư điểmGleason 4+4=8 Thang màu phía trên bên phải biểu thị màu liên quan đến độ cứng

của mô

“Nguồn: Allan W Partin, 2021” [25]

- Sinh thiết mục tiêu dưới hướng dẫn MRI

Một số nhà lâm sàng đánh giá tổn thương nghi ngờ trên MRI và sau đóhướng kim sinh thiết theo khi sinh thiết qua TRUS Tuy nhiên, cần chú ý sinhthiết mục tiêu dưới hướng dẫn MRI có tỷ lệ phát hiện ung thư có ý nghĩa lâmsàng cao hơn nhưng có tỷ lệ phát hiện ung thư dưới lâm sàng thấp hơn so vớisinh thiết tiêu chuẩn [63]

Sử dụng MRI đa thông số để phân loại giúp 27% bệnh nhân tránh sinh thiếtTTL tiên phát và chẩn đoán 5% ung thư không dấu hiệu lâm sàng Sinh thiết quaTRUS được hướng dẫn của mpMRI có thể phát hiện 18% TH ung thư có ý nghĩalâm sàng hơn so với của sinh thiết tiêu chuẩn qua TRUS Do đó, mpMRI có thểgiúp giảm chẩn đoán quá mức ung thư TTL không có dấu hiệu lâm sàng và cảithiện khả năng phát hiện ung thư có dấu hiệu lâm sàng [24]

Hạn chế của kỹ thuật này là việc không có điểm mốc rõ ràng trong TTL đểchỉ đạo sinh thiết, mang tính chủ quan và phụ thuộc người thực hiện Để khắcphục, kỹ thuật hứa hẹn nhất là kết hợp TRUS/MRI thông qua nền tảng phầnmềm Nó kết hợp sinh thiết qua TRUS thời gian thực với thông tin chi tiết từmpMRI, chồng cả hai hình ảnh thông qua phần mềm, tái tạo TTL ba chiều, từ đócho phép xác định nhanh chóng các mục tiêu để sinh thiết Việc lấy mẫu có thểthực hiện bằng thao tác tay của nhà lâm sàng hoặc bằng cánh tay cơ học(Robot)

Hình 1.7 Minh họa màn hình của hệ thống UroNav tích hợp siêu âm ngả trực tràng

và cộng hưởng từ hướng dẫn sinh thiếtHình phía trên là siêu âm ngả trực tràng thời gian thực Phía dưới là hình ảnh cộnghưởng từ Đường màu đỏ là giới hạn TTL, vòng tròn màu xanh lá với chấm đỏ làsang thương tích hợp Đường màu vàng là đường đi của kim sinh thiết

“Nguồn: Allan W Partin, 2021” [25]

1.3.3.4 Vị trí và số mẫu sinh thiết

Các mô hình sinh thiết ngày càng được tối ưu hóa, chủ yếu là các mô hìnhsinh thiết qua ngả trực tràng:

- Sinh thiết 6 mẫu

Nếu sinh thiết tập trung tại những thương tổn có nhân phản âm kém haynhững tổn thương sờ thấy được thì có khuynh hướng bỏ sót ung thư Hodge & cs

(1989) đã đề xuất mô hình sinh thiết 6 mẫu (Hình 1.8) [59] Tuy vậy, tỷ lệ âm

tính giả còn cao, tỷ lệ phát hiện ung thư không tốt như các mô hình sinh thiếtkhác nên sinh thiết 6 mẫu không còn được xem là đủ để chẩn đoán [43]

Đáy TTL quy ước là phía trên và đỉnh TTL là phía dưới

A - Mô hình sinh thiết TTL 6 mẫu được đề xuất bởi Hodge và cs [59]

B - Mô hình sinh thiêt 10 mẫu [82]

C - Mô hình sinh thiết 12 mẫu Đây là mô hình sinh thiết TTL được khuyến cáo hiện nay bởi Hội Niệu khoa Mỹ [29]

D - Mô hình sinh thiết 13 mẫu trên 5 vùng [50]

Hình 1.8 Các mô hình sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng

“Nguồn: Allan W Partin, 2021” [25]

- Sinh thiết thùy trước (vùng chuyển tiếp)

Ung thư vùng chuyển tiếp thường không sờ thấy và chẩn đoán mô học hầuhết nhờ mẫu mô lấy được khi cắt đốt TTL qua nội soi niệu đạo Hình ảnh vùngchuyển tiếp trên siêu âm tương đối giảm âm, tương tự tổn thương ung thư vàthường sinh thiết 6 mẫu không lấy đến Sinh thiết vùng chuyển tiếp sẽ hữu íchtrong TH sinh thiết lại ở những bệnh nhân có kết quả trước đó âm tính [29]

- Sinh thiết bên

Vùng bên hay còn gọi là sừng trước, nơi mà vùng ngoại vi cuộn ra phíatrước, bao lấy vùng chuyển tiếp giống như một cái sừng Sinh thiết bên có tỷ lệdương tính cao nhất ở bệnh nhân có nhân cứng sờ được hay có thương tổn phản

âm kém ở vùng sau bên và ở bệnh nhân có sinh thiết trước đó âm tính [29]

Với mô hình sinh thiết 13 mẫu từ 5 vùng được đề xuất bởi Eskew và cs(1997) [50], tỷ lệ phát hiện ung thư tăng thêm 35% từ các vị trí lấy mẫu thêm.

Mô hình sinh thiết 10 mẫu được đề xuất bởi Presti & cs (2000) có thể phát hiệnđược 96% ung thư đã được chẩn đoán Với mô hình sinh thiết 8 mẫu chỉ làmgiảm tỷ lệ phát hiện ung thư 1% [82]

- Sinh thiết bão hòa

Dựa trên quan điểm khi gia tăng số mẫu hay số lần sinh thiết lại thì tỷ lệ pháthiện ung thư sẽ gia tăng theo Sinh thiết bão hòa là thực hiện lấy trung bình 23mẫu (thay đổi trong khoảng 14 – 45 mẫu) trải đều ở vùng trước, giữa và ngoại viTTL Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại chứng minh không có sự tăng tỷ lệphát hiện ung thư đáng kể khi tăng số lõi sinh thiết [29]

- Sinh thiết túi tinh

TH ung thư có xuất hiện vùng điểm Gleason > 4, PSA > 10 ng/mL hoặc giaiđoạn cT2b trở lên, nên tiến hành sinh thiết túi tinh và khi có kết quả là xâm lấntúi tinh hay tổng điểm Gleason > 7 nên tiến hành nạo hạch chậu nội soi trước khitiến hành điều trị, đặc biệt trong TH được đánh giá là ung thư ở giai đoạn khutrú [29]

- Sinh thiết tiêu chuẩn

Trong bối cảnh sinh thiết 6 mẫu không còn được xem là đủ để chẩn đoán.Một tuyến có thể tích 30 - 40 ml, cần sinh thiết ít nhất là 8 mẫu, 10 - 12 mẫuđược đề nghị, hơn 12 mẫu chưa chứng minh được hiệu quả Trong thực hànhlâm sàng, nhiều trung âm lớn sử dụng sinh thiết hệ thống 10-12 mẫu qua TRUS,chú trọng vùng đỉnh và vùng sau bên, như là một tiêu chuẩn trong sinh thiết TTL[43]

1.3.3.5 Biến chứng của sinh thiết tuyến tiền liệt

Nhiễm khuẩn nặng sau sinh thiết được ghi nhận trong ít hơn 1% TH, nhưngđang có dấu hiệu tăng lên do sự đề kháng kháng sinh Các biến chứng của sinh thiếtTTL được liệt kê ở bảng sau:

Bảng 1.1 Biến chứng sinh thiết tuyến tiền liệt

“Nguồn: Mottet N., Cornford P., et al, 2020” [73]

Chảy máu trực tràng >2 ngày +/- can thiệp điều trị 0,7

1.4 Giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt

1.4.1 Tổng quát về giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt

Hơn 95% ung thư TTL là ung thư biểu mô tế bào nang tuyến hay ung thưbiểu mô tuyến Tân sinh trong biểu mô TTL và tăng sinh dạng hạch nhỏ không điểnhình được xem là những sang thương tiền ung thư Cần thiết phải sinh thiết lần hai

để xác định chẩn đoán nếu kết quả sinh thiết TTL là các dạng mô học trên 5% ungthư TTL còn lại gồm 2 nhóm: ung thư tế bào biểu mô và ung thư không có nguồngốc từ tế bào biểu mô Ung thư TTL có nguồn gốc tế bào biểu mô như ung thư biểu

mô tế bào chuyển tiếp, ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, Ung thư TTL không có nguồn gốc từ tế bào biểu mô gồm sarcoma cơ trơn, sarcomamạch máu, sarcoma xương, lymphoma, [69]

1.4.2 Điểm Gleason và phân độ mô học

Ung thư TTL được phân thành 5 độ mô học từ 1 đến 5 Đối với mẫu sinhthiết TTL, hiện nay áp dụng điểm số Gleason cải tiến [45] Nếu hiện diện 2 độ môhọc, điểm số Gleason cải tiến gồm độ mô học phổ biến nhất và độ mô học cao nhất

Nếu bướu có duy nhất một dạng mô học và đồng đều như nhau, có thể đánh giácùng một độ mô học Về lý thuyết, điểm số Gleason sẽ trải từ 2 (1 + 1 = 2), là dạngbiết hóa tốt nhất đến 10 (5 + 5 = 10), là dạng kém biệt hóa nhất Tuy nhiên, hiệnnay, đã không còn khuyến cáo đánh tổng điểm Gleason từ 2 đến 4 cho các ung thưdạng tuyến của TTL vì (1) phần lớn ung thư có tổng điểm Gleason 2 - 4 trên sinhthiết được phân độ lại cao hơn khi được các chuyên gia về GPB tiết niệu đánh giálại; (2) ý nghĩa chẩn đoán tổng điểm Gleason từ 2-4 trên sinh thiết kém; (3) quantrọng nhất là tổng điểm Gleason 2-4 trên sinh thiết không có sự tương đồng cầnthiết với các phát hiện chính xác hơn qua mẫu bệnh phẩm từ phẫu thuật cắt TTL tậngốc Vì vậy, Gleason độ 1 và 2 đã không còn được sử dụng, dẫn đến tổng điểmGleason thấp nhất sẽ là 6 [45].

Việc phân độ mô học góp phần quan trọng trong phân tầng nguy cơ và tiênlượng bệnh Ung thư TTL có tổng điểm Gleason 6 không có khả năng di căn hạch[77] Các TH có tổng điểm Gleason 6 lần lượt qua sinh thiết và qua GPB trên mẫubệnh phẩm sau phẫu thuật cắt TTL tận gốc, được dự đoán khả năng khỏi bệnh sau 5năm kể từ khi cắt TTL tận gốc lần lượt là 95% và 97% Bướu có điểm Gleason3+4=7 có tiên lượng tốt hơn, với tỷ lệ khỏi bệnh về sinh hóa sau 5 năm lần lượt là83% và 88% cho tổng điểm Gleason qua sinh thiết và sau cắt TTL tận gốc Bướu cótổng điểm Gleason 9 – 10 thì có nguy cơ bệnh tiến triển gấp 2 lần so với bướu cótổng điểm Gleason 8 [81] Sự đơn giản hóa hệ thống phân độ mô học Gleason, ví dụnhư gộp phân độ điểm Gleason 8-10 thành một hay phân loại bệnh nhân thành nguy

cơ thấp, trung bình và cao tương ứng với tổng điểm Gleason thấp hơn 7, 7 và lớnhơn 7, có thể làm mất đi những thông tin tiên lượng then chốt Một phân độ mô họcphù hợp hơn dựa trên sự khác nhau về yếu tố tiên lượng đã được đề xuất: tổng điểmGleason ≤ 6; 3+4=7; 4+3=7; 8; 9 – 10 Từ đó điểm số Gleason được phân chiathành các nhóm từ Nhóm 1 đến Nhóm 5 [81]:

- Gleason ≤ 6: Nhóm 1 (ISUP grade 1)

- Gleason 3+4 = 7: Nhóm 2 (ISUP grade 2)

- Gleason 4+3 = 7: Nhóm 3 (ISUP grade 3)

- Gleason 8: Nhóm 4 (ISUP grade 4)

- Gleason từ 9 - 10: Nhóm 5 (ISUP grade 5)

Điểm Gleason nhóm càng cao thì tiên lượng càng xấu

Hệ thống phân độ mô học mới đã được công nhận trong một nghiên cứu đatrung tâm trên gần 21.000 mẫu bệnh phẩm sau cắt TTL tận gốc và 16.000 mẫu sinhthiết để đánh giá tái phát sinh hóa [47] Về sau, các nghiên cứu cũng công nhận giátrị của phân độ mô học liên quan đến tái phát sinh hóa sau xạ trị, nguy cơ di căn xa

và tử vong đặc thù do ung thư [67]

Một số TH ung thư với độ mô học thấp phát triển thành ung thư có độ môhọc cao sau nhiều năm Từ một điểm ban đầu, suốt quá trình từ 2-3 năm sau khisinh thiết, có hơn 80% nam giới ung thư TTL có độ mô học ổn định không đổi [89]

1.4.3 Đánh giá giải phẫu bệnh từ mẫu mô sinh thiết tuyến tiền liệt

Các lõi sinh thiết được lấy từ TTL nên được cho vào các lọ khác nhau vàđánh dấu rõ ràng về vị trí Các nhà GPB có thể đánh giá điểm Gleason của từng lõisinh thiết Ngược lại, nếu không phân định rõ ràng, hầu hết các nhà GPB sẽ đánhgiá điểm điểm Gleason tổng thể như thể tất cả các lõi là một lõi dài [45]

Những phát hiện trên sinh thiết lõi về điểm Gleason và mức độ lan rộng củaung thư thường có thể dự đoán tương đối chính xác những phát hiện trên mẫu bệnhphẩm được lấy từ phẫu thuật cắt TTL tận gốc Có nhiều kỹ thuật và chỉ số đánh giákết quả sinh thiết lõi: số lõi sinh thiết có ung thư, tổng chiều dài ung thư trong tất cảcác lõi, tỷ lệ ung thư trên mỗi lõi sinh thiết, tổng phần trăm ung thư trong toàn bộmẫu sinh thiết Có nhiều nghiên cứu khẳng định sự vượt trội của kỹ thuật này so với

kỹ thuật kia, nhưng không có một kỹ thuật nào được áp dụng thống nhất

Có lẽ yếu tố dự đoán mạnh mẽ nhất của sinh thiết TTL là điểm Gleason, cóthể sử dụng để dự đoán nhiều kết cục, bao gồm (1) giai đoạn ung thư; (2) xâm lấn

vỏ bao; (3) tiến triển sau cắt TTL tận gốc; (4) chọn lọc bệnh nhân xạ trị áp sát; (5)tiên lượng sau xạ trị; (6) chọn lọc bệnh nhân cho theo dõi tích cực; (7) tiêu chuẩnquyết định can thiệp trong quá trình theo dõi tích cực; (8) tiên lượng sau điều trị áp

lạnh; (9) tiên lượng sau điều trị bằng siêu âm tập trung cường độ cao; (10) chọn lọcbệnh nhân cho các điều trị tại chỗ [48].

Trong những TH có tổng điểm Gleason 3+4=7, việc tăng thành phần mô học

độ 4 có tương quan với các bất lợi khi cắt TTL tận gốc và tái phát sinh hóa Còn nếu

TH tổng điểm Gleason 3+4=7 có tỷ lệ thành phần mô học độ 4 giới hạn có thể làứng cứ viên cho theo dõi chủ động, kết hợp cùng các yếu tố: tuổi, bệnh đồng mắc,kết quả hình ảnh học, mức độ lan rộng của ung thư trên sinh thiết và yêu cầu củabệnh nhân Do đó, các nhà GPB nên đánh giá phần trăm thành phần mô học độ 4cho TH tổng điểm Gleason 3+4=7, và qua đó có thể đánh giá thành 4+3=7 [33]

1.4.4 Đánh giá giải phẫu bệnh từ mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt tuyến

tiền liệt tận gốc

Toàn bộ khối TTL cùng các thành phần liên quan (túi tinh 2 bên, ống dẫntinh, hạch chậu, ) sẽ được lấy ra sau phẫu thuật cắt TTL tận gốc Tổng điểmGleason của mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật có mối tương quan tốt với tiên lượngcủa ung thư Tỷ lệ khỏi bệnh dựa trên đánh giá sinh hóa sau phẫu thuật 5 năm là96,6%; 88,1%; 69,7%; 63,7% và 34,5% lần lượt đối với các TH có tổng điểmGleason sau phẫu thuật là < 6 (nhóm 1), 3+4=7 (nhóm 2), 4+3=7 (nhóm 3), 8 (nhóm4), 9-10 (nhóm 5) [81]

- Đánh giá di căn hạch:

Tỷ lệ di căn hạch đã giảm rõ rệt trong các năm gần đây nhờ vào khả năngtầm soát và chẩn đoán sớm được ung thư TTL Tỷ lệ của di căn hạch có liên quanđến giai đoạn lâm sàng, nồng độ PSA trước phẫu thuật, phân độ mô học qua sinhthiết Hơn nữa một số phẫu thuật viên không nạo hạch chậu ở những TH có nguy cơ

di căn thấp Di căn hạch vùng không thường gặp ở các ung thư có tổng điểmGleason dưới 8 Tỷ lệ này lần lượt là 0% cho điểm Gleason 3+3=6; 0,6% cho điểmGleason 3+4=7 và 4,3% cho điểm Gleason 4+3=7 [41]

- Đánh giá xâm lấn túi tinh và xâm lấn vỏ bao

Rất khó để nhận thấy xâm lấn vỏ bao vì ranh giới của TTL rất mơ hồ Mức

độ xâm lấn vỏ bao có mối tương quan với nguy cơ tiến triển của ung thư sau cắt

TTL tận gốc [70] Xâm lấn túi tinh là một phát hiện mang tính chất tiên lượng đáng

sợ hơn nhiều, vì có đến 65% ung thư sẽ tiến triển trong vòng 5 năm sau phẫu thuật[80]

- Đánh giá bờ diện cắt

Ficarra và cs (2012) đã báo cáo về tỷ lệ vẫn còn ung thư ở bờ diện cắt trêncác ca được phẫu thuật nội soi cắt TTL tận gốc có hỗ trợ Robot là 15%, dao động từ6,5-32% Khoảng gần 50% TH còn ung thư ở bờ diện cắt có tiến triển ung thư saucắt TTL tận gốc [51] Đây cũng là một trong những yếu tố cần xem xét bởi các nhàlâm sàng để đánh sau phẫu thuật, từ đó đưa quyết định cần/không cần áp dụng cácliệu pháp điều trị hỗ trợ, như xạ trị [64]

Trong các nghiên cứu phân tích đa biến, phân độ mô học, xâm lấn vỏ bao,xâm lấn túi tinh và còn tế bào ác tính ở bờ diện cắt là các yếu tố dự đoán độc lậpmạnh cho tiến triển sinh hóa Trong khi tăng/giảm hay phù hợp phân độ mô học cóthể dự đoán khả năng phát hiện các yếu tố này [68], [75], [76]

1.5 Phân giai đoạn và phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt

Phân giai đoạn lâm sàng của ung thư TTL vừa để đánh giá tiên lượng vừagiúp đưa ra quyết định điều trị thích đáng với từng giai đoạn của bệnh Các phươngthức đánh giá bao gồm DRE (giai đoạn T – bướu nguyên phát trên lâm sàng), cácđặc điểm trên sinh thiết, các đặc điểm hình ảnh học (TRUS, MRI, ) Sinh thiếthạch chậu hiếm khi được thực hiện trên lâm sàng trước các điều trị đặc hiệu

Trong khi đó, giai đoạn bệnh học được xác định sau cắt trọn TTL và liênquan đến phân tích mô học của TTL, túi tinh, hạch chậu (nếu nạo hạch chậu đượcthực hiện) Giai đoạn bệnh học đánh giá một cách chính xác hơn về gánh nặng củabệnh và hữu ích hơn giai đoạn lâm sàng trong vấn đề dự đoán kết cục Tỷ lệ sốngcòn không tát phát sinh hóa và sống còn liên quan ung thư đều tương quan nghịchvới giai đoạn bệnh học của ung thư [86]

Giai đoạn ung thư TTL được đánh giá dựa trên hệ thống phân loại TNM.Trong hầu hết các phiên bản gần đây, hệ thống TNM được kết hợp nồng độ PSA vàphân độ mô học nhóm 1 đến nhóm 5 để phân tầng nguy cơ [30] Các bảng phân

tầng nguy cơ đã được đưa vào các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội niệu khoa thếgiới và áp dụng rộng rãi: Hội Niệu khoa Châu Âu, Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa

Kỳ Trước đó, hệ thống phân loại đánh giá nguy cơ tái phát sinh hóa sau xạ trị hoặcphẫu thuật của D’Amico 1998 đã đóng góp rất nhiều trong việc lựa chọn cácphương án điều trị Phân tầng nguy cơ giúp phân loại, chọn lọc bệnh nhân cho từngphương thức điều trị thích đáng nhất

Bảng 1.2 Phân loại TNM cho ung thư tuyến tiền liệt theo AJCC 2012

“Nguồn: Compton C.C., et al, 2012” [34]

T – Bướu nguyên phát

T1 Bướu không thấy rõ ràng trên lâm sàng, không sờ thấy hay

không phát hiện bằng hình ảnh học

T1a Bướu phát hiện tình cờ dưới 5% mô được cắt bỏ

T1b Bướu phát hiện tình cờ trên 5% mô được cắt bỏ

T1c Bướu được chẩn đoán bằng sinh thiết (ví dụ vì tăng PSA)

T2 Bướu còn giới hạn trong tuyến tiền liệt1

T2a Bướu liên quan ít hơn ½ thùy

T2b Bướu liên quan nhiều hơn ½ thùy nhưng không phải 2 thùy

T2c Bướu liên quan cả 2 thùy

T3 Bướu xâm lấn qua vỏ bao tuyến tiền liệt2

T3a Xâm lấn ngoài vỏ bao (một hoặc hai bên) gồm xâm lấn vi thể

1 Bướu được phát hiện trong một hay hai thùy qua sinh thiết bằng lõi, nhưng không

sờ thấy hay phát hiện qua hình ảnh học được phân loại T1c.

2 Bướu xâm lấn đến đỉnh TTL, hay đến (nhưng không qua khỏi) vỏ bao, thì không được phân loại pT3, mà là pT2

3 Di căn không lớn hơn 0,2 cm thì có thể gọi là pN1.

4 Khi hiện diện nhiều hơn một vị trí di căn, giai đoạn tiến xa nhất nên được áp dụng.

Bảng 1.3 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo D’Amico 1998

“Nguồn: D'Amico A V., et al., 1998” [36]

cT1-2a và điểm Gleason

<7 và PSA ≤ 10 ng/ml

cT2b hoặc điểm Gleason

= 7 hoặc PSA 10 – 20ng/ml

≥ cT2c hoặc điểmGleason > 7 hoặc PSA >

20 ng/ml

Bảng 1.4 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo EAU 2020

“Nguồn: Mottet N., et al., 2020” [73]

20 ng/mL

PSA bất kỳđiểmGleason bấtkỳ

cT3-4hoặc cN+

PSA bất kỳđiểm Gleasonbất kỳ

cT bất kỳ

cN bất kỳ - M1

Bảng 1.5 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo NCCN 2.2020

“Nguồn: Edward Schaeffer, Sandy Srinivas, et al, 2020” [42]

Nguy cơ rất thấp Có tất cả các đặc điểm:

Nguy cơ trung

bình

Không có đặc điểm nàocủa nguy cơ cao và rấtcao

VÀ có một hoặc nhiềuhơn một yếu tố nguy cơcủa phân loại nguy cơtrung bình:

- <50% lõi sinh thiếtdương tính

Xấu Có một hoặc nhiều hơn

Nguy cơ cao Không có các đặc điểm của nhóm nguy cơ rất cao và có ít

nhất 1 trong các đặc điểm nguy cơ cao

- Độ mô học Gleason chiếm nhiều nhất là 5

- 2 hoặc 3 đặc điểm của nhóm phân loại nguy cơ cao

- > 4 mẫu sinh thiết là phân độ mô học nhóm 4 hoặc nhóm 5

N1, M0

N bất kỳM1

1.6 Sự phù hợp kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 1.6.1 Sự phù hợp về phân độ mô học trước và sau phẫu thuật

Bệnh nhân ung thư TTL hiện nay có rất nhiều phương án trong điều trị Cácquyết định lâm sàng trong việc chọn lựa phương án điều trị phụ thuộc rất nhiều vàokết quả của sinh thiết TTL, mà đặc biệt là PĐMH Tuy nhiên, đánh giá điểmGleason bằng sinh thiết thường có một sự chênh lệch với kết quả GPB trên mẫubệnh phẩm sau cắt TTL tận gốc (được xem là chính xác hơn) Qua đó tiềm ẩn nguy

cơ điều trị chưa đúng mức trong những TH kết quả sinh thiết đánh giá phân độ môhọc dưới mức Ngược lại là điều trị quá tay (ví dụ như là điều trị xạ trị bổ túc) trongcác TH sinh thiết cho kết quả phân độ mô học quá mức

Tác giả Fine và cs (2008) ghi nhận sự phù hợp điểm điểm Gleason trước vàsau cắt TTL tận gốc lên đến 75,9%, nghiên cứu này được thực hiện trên 1455 THđược phẫu thuật [52] Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Tilki và cs (2011) [93] và củaEpstein và cs (2012) [46] lần lượt là 70,3% (trên 684 TH) và 59,1% (trên 7643 TH)

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc tăng phân độ mô họcsau phẫu thuật so với kết quả sinh thiết nhận được nhiều sự chú ý Đặc biệt, THtăng độ mô học từ tổng điểm Gleason < 6 sang tổng điểm Gleason ≥ 7, trong mộtloạt các nghiên cứu từ 1992 đến 2012, tổng khảo sát trên 11.472 TH đã cho thấy tỷ

lệ tăng độ mô học đến 3975 TH (35%) dao động từ 14 – 51% [60], [68], [71], [72],[74], [75], [95] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Epstein (2012) là 36,3% [46]

Có ít các nghiên cứu khảo sát về giảm độ mô học Một số nghiên cứu đánhgiá việc giảm tổng điểm Gleason từ 8 – 10 về < 7 cho kết quả chiếm tỷ lệ 29%, 40%[62], [75] Trong nghiên cứu của Epstein (2012), có 51,3% TH tổng điểm Gleason 8khi sinh thiết có tổng điểm Gleason thấp hơn sau phẫu thuật, các TH tổng điểmGleason 9-10 khi sinh thiết thì có 31,1 % đánh giá tổng điểm Gleason sau phẫuthuật < 7 [46] Tác giả Moussa và cs ghi nhận tỷ lệ giảm từ tổng điểm Gleason3+4=7 sang < 6 là 7,3% [74], trong khi đó Epstein (2012) báo cáo tỷ lệ này là 12%[46]

Sự thay đổi phân độ mô học trước và sau phẫu thuật là một vấn đề đáng quantâm, vì đánh giá chính xác phân độ mô học sẽ góp phần đánh giá chính xác hơn vềgiai đoạn bệnh, nguy cơ ung thư, đánh giá tiên lượng trước điều trị, từ đó đưa raquyết định điều trị đúng đắn Hơn nữa, giá trị tiên lượng của sự khác biệt về phân

độ mô học giữa kết quả sinh thiết và kết quả GPB sau phẫu thuật được đánh giátrong nghiên cứu của Muntener và cs (2008) trên 6625 TH, cho thấy nhóm có điểmGleason nhỏ hơn sau phẫu thuật có tỷ lệ khỏi bệnh về sinh hóa tốt hơn, ngược lạinhóm có điểm Gleason lớn hơn sau phẫu thuật có tỷ lệ khỏi bệnh sinh hóa tệ hơn[76]

1.6.2 Các yếu tố liên quan đến sự phù hợp phân độ mô học trước – sau phẫu

thuật

Có nhiều yếu tố đã được sử dụng để đánh giá mối tương quan với sựtăng/giảm và phù hợp PĐMH: tuổi, tPSA, tỷ lệ phần trăm fPSA, tỷ trọng PSA, thểtích TTL, số mẫu sinh thiết được thực hiện, thể tích TTL liên quan bướu, % lõi sinhthiết có ung thư, giai đoạn lâm sàng và bệnh học Một số nghiên cứu với cỡ mẫu lớncho thấy (1) tuổi lớn hơn, (2) mức độ lan rộng của ung thư trên sinh thiết cao, (3)nồng độ PSA huyết thanh cao, (3) TTL nhỏ hơn, (4) sinh thiết lõi ít mẫu và (5) giaiđoạn ung thư trễ hơn liên quan đến tăng phân độ mô học, hay ngược thì lại dự đoángiảm phân độ mô học [46] Một số khác như tỷ lệ phần trăm fPSA thấp, tỷ trọngPSA cao cũng dự đoán tăng phân độ mô học [44], [60], [68], [71], [95]

Những TH không phù hợp phân độ mô học có xu hướng phát hiện xâm lấn

vỏ bao, xâm lấn túi tinh và còn tế bào ác tính ở bờ diện cắt nhiều hơn Việc đánh giámối liên quan giữa sự phù hợp phân độ mô học và các yếu tố này cũng rất đángđược quan tâm, vì xâm lấn vỏ bao, xâm lấn túi tinh, còn tế bào ác tính ở bờ diện cắtđược xem là các yếu tố dự đoán độc lập, mạnh cho tiến triển sinh hóa sau phẫuthuật [76]

Dù vậy, vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều trong chiều hướng liên quan của cácyếu tố trên với sự phù hợp phân độ mô học Trong khi đó, tại Việt Nam, dù có các

báo cáo về việc áp dụng ISUP 2014 trong việc chẩn đoán GPB ung thư TTL, một số

đề cập đến điểm Gleason trước và sau phẫu thuật, nhưng chưa có báo cáo xác định

tỷ lệ phù hợp cũng như là đánh giá các yếu tố liên quan đến sự phù hợp haytăng/giảm phân độ mô học [5], [18], [19]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp được thực hiện tạiBệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy tra cứu hồ sơ từ đầu năm 2015 đến cuốitháng 02/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt qua sinh thiết,sau đó được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt qua sinh thiết,sau đó được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc tại bệnh viện Bình Dân, Bệnh việnChợ Rẫy từ đầu năm 2015 đến trước tháng 02 năm 2020

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt trước phẫu thuật cắt tuyếntiền liệt tận gốc, lấy từ sinh thiết tiêu chuẩn 10 - 12 mẫu trở lên

- Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật trong thời gian tối đa là 3 tháng kể từkhi có kết quả sinh thiết

- Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh qua sinh thiết là ung thư biểu mô tuyếntiền liệt

2.2.4 Tiểu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được điều trị nội tiết tố, xạ trị trước mổ

- Các trường hợp hồ sơ không đầy đủ các thông tin trọng yếu cần thiết (đánhgiá điểm mô học Gleason trước và sau phẫu thuật)

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy

- Thời gian lấy số liệu từ 03/2020 đến 08/2020

2.4 Cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt trường hợp, sử dụng phương phápchọn mẫu thuận tiện nên thu thập tất cả các số liệu của bệnh nhân đạt tiêu chuẩnchọn bệnh

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.6 Biến số nghiên cứu

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

5 Kết quả siêu âm

trên xương mu

(Nếu có)

- Kích thước tuyến tiền liệt(Biến số định lượng)

- Phân vùng nghi ngờ ung thư

Dựa vào mô tả trên siêuâm