Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi kết hợp kim endo điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em

Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em .... Phương pháp cơ bản điều trị TVB bẩm sinh ở trẻ em làđưa các tạng thoát vị vào lại ổ bụng và th

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-o0o -NGUYỄN QUANG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

KẾT HỢP KIM ENDO ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẨM SINH Ở TRẺ EM

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI NHI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Người cam đoan

Nguyễn Quang Anh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em 4

1.2 Phôi thai học và sự đóng kín lỗ bẹn trong 6

1.3 Giải phẫu vùng bẹn 9

1.3.1 Cấu tạo của ống bẹn 9

1.3.2 Thành phần của ống bẹn 12

1.3.3 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn 13

1.3.3.1 Mạch máu vùng bẹn 13

1.3.3.2 Thần kinh vùng bẹn 14

1.3.4 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong 15

1.4 Chẩn đoán thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em 16

1.4.1 Đặc điểm chung của thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em 16

1.4.1.1 Tuổi và tỷ lệ mắc thoát vị bẹn 16

1.4.1.2 Giới tính 17

1.4.1.3 Vị trí 17

1.4.1.4 Tiền căn gia đình 18

1.4.1.5 Bệnh đi kèm làm tăng tần suất thoát vị bẹn 18

1.4.2 Lâm sàng 19

1.4.2.1 Biểu hiện lâm sàng 19

1.4.2.2 Khám lâm sàng 19

1.4.3 Hình ảnh học 20

1.5 Biến chứng của thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em 21

1.6 Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em hiện nay 22

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 22

1.6.2 Kỹ thuật phẫu thuật 23

1.6.2.1 Kỹ thuật mổ mở 23

1.6.2.2 Kỹ thuật mổ nội soi 25

1.7 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em 28

1.7.1 Biến chứng trong phẫu thuật 28

1.7.2 Các biến chứng sau phẫu thuật 29

1.8 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn trong và ngoài nước 31

1.8.1 Nghiên cứu ngoài nước 31

1.8.2 Nghiên cứu trong nước 32

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu 34

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.2.3.1 Quy trình nghiên cứu 35

2.2.3.2 Phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo điều trị thoát vị bẹn: 35

2.2.4 Biến số và định nghĩa biến số 38

2.2.4.1 Liệt kê các biến số 38

2.2.4.2 Định nghĩa biến số 41

2.2.5 Xử lý số liệu 46

2.2.6 Y đức 47

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 48

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 48

3.1.1 Giới, tuổi, nơi cư trú 48

3.1.2 Cân nặng và chiều cao 49

3.1.3 Bệnh sử và tiền căn 51

3.1.3.1 Lý do đến khám 51

3.1.3.2 Vị trí khối phồng 51

3.1.3.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng 51

3.1.3.4 Tiền căn bản thân 53

3.1.3.5 Tiền căn gia đình 53

3.1.4 Siêu âm 53

3.1.5 Chẩn đoán trước mổ 56

3.2 Ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em 56

3.2.1 Gây mê và biến chứng gây mê 56

3.2.2 Thời gian phẫu thuật 56

3.2.3 Thời gian nằm viện 57

3.2.4 Thăm dò tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên 58

3.2.5 Tỷ lệ thoát vị bẹn đối bên 58

3.2.6 Tỷ lệ tái phát 58

3.3 Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em 58

3.3.1 Biến chứng trong lúc mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở 58

3.3.2 Biến chứng sau mổ 59

3.3.3 Biến chứng teo tinh hoàn sau mổ 60

3.3.3.1 Thể tích tinh hoàn bên thoát vị và đối bên trước mổ 60

3.3.3.2 Thể tích tinh hoàn bên thoát vị và đối bên sau mổ 61

3.3.3.3 Thể tích tinh hoàn trước và sau phẫu thuật nội soi 63

3.3.3.4 Tưới máu tinh hoàn trước và sau phẫu thuật 64

3.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 67

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 69

4.1.1 Giới 69

4.1.2 Tuổi 69

4.1.3 Nơi cư trú 70

4.1.4 Cân nặng và chiều cao 70

4.1.5 Bệnh sử và tiền căn 71

4.1.6 Siêu âm 73

4.1.7 Chẩn đoán trước mổ 75

4.2 Ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trị thoát vị bẹn

bẩm sinh ở trẻ em 76

4.2.1 Gây mê và biến chứng của gây mê 76

4.2.2 Thời gian phẫu thuật 76

4.2.3 Thăm dò tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên và thoát vị bẹn đối bên 79

4.2.4 Tỷ lệ tái phát 82

4.3 Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em 84

4.3.1 Biến chứng trong lúc mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở 84

4.3.2 Biến chứng sau mổ 86

4.3.3 Biến chứng teo tinh hoàn sau mổ 89

4.3.3.1 Thể tích tinh hoàn trước và sau mổ 89

4.3.3.2 Tưới máu tinh hoàn trước và sau mổ 90

4.3.3.3 Biến chứng teo tinh hoàn 91

4.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 92

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT VÀ

FPS-R Face Pain Scale - Revised

Thang đánh giá mức độ đauqua biểu hiện trên mặt đãchỉnh sửa

HGF Hepatocyte growth factor Tác nhân tăng trưởng tế bào

PIRS Percutaneous Internal Ring

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ thoát vị bẹn nghẹt trong các nghiên cứu 21

Bảng 2.2 Biến số nghiên cứu 38

Bảng 2.3 Thang đánh giá mức độ đau, khó chịu và an thần ở trẻ sơ sinh N-PASS 44

Bảng 2.4 Thang đánh giá mức độ đau FLACC 45

Bảng 3.5 Giới, tuổi, nơi cư trú của dân số nghiên cứu 48

Bảng 3.6 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật 51

Bảng 3.7 Đường kính túi thoát vị, tạng thoát vị trên siêu âm 53

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật nội soi cho từng nhóm dân số 57

Bảng 3.9 Biến chứng trong lúc mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở 59

Bảng 3.10 Biến chứng sau mổ 59

Bảng 3.11 Thể tích tinh hoàn bên thoát vị và đối bên trước mổ 60

Bảng 3.12 Thể tích tinh hoàn bên thoát vị và đối bên sau mổ 62

Bảng 3.13 Thể tích tinh hoàn trước và sau phẫu thuật nội soi 63

Bảng 3.14 Trở kháng mạch máu tinh hoàn trước và sau phẫu thuật 64

Bảng 3.15 Biến chứng teo tinh hoàn 66

Bảng 3.16 Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 67

Bảng 3.17 Hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 68

Bảng 4.18 Phân bố giới tính trong thoát vị bẹn ở trẻ em 69

Bảng 4.19 Cân nặng trẻ phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn trong các nghiên cứu trên thế giới 71

Bảng 4.20 Vị trí thoát vị bẹn trong các nghiên cứu 75

Bảng 4.21 Thời gian phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi trong các nghiên cứu ngoàinước 77Bảng 4.22 Thời gian phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi trong các nghiên cứu trongnước 78Bảng 4.23 Tỷ lệ tái phát trong các nghiên cứu phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn 83

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố cân nặng, chiều cao của dân số nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.2 Tương quan cân nặng và chiều cao theo tuổi 50

Biểu đồ 3.3 Tương quan độ tuổi và thời gian xuất hiện triệu chứng 52

Biểu đồ 3.4 Đường kính túi thoát vị theo tạng thoát vị 55

Biểu đồ 3.5 Chẩn đoán trước mổ 56

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ hộp thể hiện thể tích tinh hoàn trước và sau phẫu thuật 63

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ hộp thể hiện trở kháng mạch máu tinh hoàn trước và sau phẫu thuật 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phôi thai học của ống phúc tinh mạc 7

Hình 1.2 Những hình thái thường gặp nhất của thoát vị bẹn và thủy tinh mạc do thất bại đóng kín hoàn toàn ống phúc tinh mạc 8

Hình 1.3 Cấu tạo ống bẹn 11

Hình 1.4 Các thành phần trong ống bẹn ở nam và nữ 12

Hình 1.5 Các mạch máu vùng bẹn 14

Hình 1.6 Vùng bẹn phải nhìn từ phía sau 16

Hình 1.7 Kỹ thuật Potts 24

Hình 1.8 Kỹ thuật bộc lộ túi thoát vị chọn lọc 25

Hình 1.9 Kỹ thuật khâu vòng túi thoát vị 26

Hình 1.10 Kỹ thuật cắt bao thoát vị và đóng phúc mạc 27

Hình 2.11 Thành phần bộ kim Endo (Endo needle kit) 36

Hình 2.12 Kỹ thuật khâu lỗ bẹn sâu qua nội soi ổ bụng với kim Endo 37

Hình 2.13 Thang đánh giá mức độ đau qua biểu hiện trên mặt đã được chỉnh sửa (FPS-R) 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh được ghi nhận từ thời kỳ Ai Cập cổ đại, trảiqua hàng nghìn năm cho đến nay đã có nhiều thay đổi về mặt chẩn đoán và điềutrị [61] TVB ở trẻ em, đa phần là TVB gián tiếp là dị tật bẩm sinh do sự đóngkhông kín của ống phúc tinh mạc [58] TVB xuất hiện nhiều nhất trong năm đầutiên sau khi sinh với đỉnh cao là những tháng đầu tiên Tỷ lệ TVB vào khoảng0,8 – 4%, tương đương 10 – 20/1.000 trẻ sinh ra sống, dẫn đến TVB là một trongnhững bệnh phẫu thuật phổ biến nhất ở trẻ em [23], [39], [57]

TVB nghẹt chiếm đến 16 – 18% bệnh nhi và 30% nhũ nhi dưới 2 thángtuổi Tần suất cao cho thấy cần phải xử lý thoát vị càng sớm càng tốt để tránhbiến chứng nghẹt [77] Phương pháp cơ bản điều trị TVB bẩm sinh ở trẻ em làđưa các tạng thoát vị vào lại ổ bụng và thắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu[58] Phẫu thuật mở từ lâu được xem là phương pháp tiêu chuẩn cho trẻ em, đặcbiệt là ở nhóm trẻ sơ sinh, non tháng do những lo ngại về các bệnh đi kèm cũngnhư nguy cơ cao của gây mê, hồi sức sau mổ ở nhóm trẻ này Trong thập kỷ gầnđây, dưới sự phát triển của gây mê và hồi sức nhi khoa, phẫu thuật nội soi ngàycàng được phát triển và trở thành phẫu thuật phổ biến đối với nhóm trẻ lớn ở một

số quốc gia Nhiều báo cáo khoa học đã chỉ ra những ưu điểm của phẫu thuật nộisoi như kiểm tra được tình trạng ổ bụng, khảo sát lỗ bẹn sâu đối bên đóng hay

mở, chẩn đoán và điều trị TVB tái phát, ít gây tổn thương bó mạch thừng tinh và

tỷ lệ tái phát có thể so sánh được với mổ mở [42] Hơn nữa, ngày càng có nhiềunghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi thành công trên nhóm nhũ nhi [41], [42],[43], trái ngược với nghiên cứu trước đó lo ngại về việc kéo dài thời gian nằmviện cũng như tăng chi phí điều trị [62]

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị TVB bẩm sinh ở trẻ em đã được

thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật nhi trong những năm gần đây [1], [4],[11], [13], [16] Từ đó dẫn đến câu hỏi ở trẻ em dưới 16 tuổi, phẫu thuật nội soiđiều trị TVB bẩm sinh có hiệu quả và an toàn? Trong đó, tính hiệu quả đượcđánh giá qua thời gian phẫu thuật, tỷ lệ thoát vị bẹn đối bên và tỷ lệ tái phát sau

mổ, tính an toàn được đánh giá qua biến chứng trong và sau mổ Do vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi kết hợp kim

Endo điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em‖ với mục tiêu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻem

2 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trịthoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em

3 Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trịthoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em

Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh đã đồng hành với loài người hàng nghìn năm.Theo tác giả Lau [61], vào năm 1550 trước công nguyên, một văn bản của người

Ai Cập cổ đại đã mô tả TVB như một khối phồng của vùng bẹn khi ho Phươngpháp điều trị chủ yếu vào thời kỳ này là băng chặt khối thoát vị

Vào thời Hy Lạp và La Mã cổ đại, Galen (130 – 200 sau công nguyên) đã

mô tả TVB là lỗ thủng của phúc mạc bao phủ bởi mạc và cơ Năm 700 sau côngnguyên, Paul ở Aegina - Hy lạp đã đề nghị một phẫu thuật tàn phá tồn tại đếnhàng thế kỷ là cột túi thoát vị và cắt tinh hoàn [61], [101]

Đến thời Trung cổ, đa số thầy thuốc thời kỳ này không dám mổ TVB vàchỉ dựa vào kỹ thuật đẩy túi thoát vị lên khi cho bệnh nhân nằm đầu thấp theohướng dẫn của Albucasis [9]

Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm

về TVB Tác giả Pierre Franco viết sách về TVB mô tả về triệu chứng, nguyênnhân và phương pháp điều trị Ông cũng là người đầu tiên mổ TVB nghẹt vànhận thấy nếu ruột trong túi thoát vị hoại tử, bệnh nhân sẽ tử vong Công trìnhcủa Franco được tác giả Ambroise Paré xuất bản vào năm 1564 Trong đó, Parénhấn mạnh đến việc điều trị bảo tồn băng chặt vùng bẹn và tránh cắt bỏ tinh hoàn[9], [101]

Từ thế kỷ XVII đến thế kỷ XVIII các tác giả mổ TVB theo phương phápcủa Franco được mô tả trong sách của Paré Mặc dù các tác giả cố gắng tách tinhhoàn và mạch máu tuy nhiên phẫu thuật vào thời kỳ này thường kèm theo chảymáu hoặc nhiễm trùng, làm tinh hoàn hoại tử hoặc teo [9], [101]

Đến những năm đầu của thế kỷ XIX, các tác giả Camper, Cooper,

Hesselbach và Scarpa đã mô tả được một cách chính xác, đầy đủ giải phẫu ốngbẹn Sự tiến bộ kỹ thuật gây mê và vô trùng giữa thế kỷ XIX cho phép thực hiệnnhững kỹ thuật tỉ mỉ đòi hỏi nhiều thời gian hơn Nhờ đó phẫu thuật viên người

Ý Eduardo Bassini (1844 – 1924) đã thành công trong phục hồi thành bẹn bằngcách khâu cân kết hợp với dây chằng Poupart Kết quả đem lại ngoạn mục và tỷ

lệ nhiễm trùng chỉ khoảng 4% [9], [101] Cùng thời gian này, phẫu thuật viênngười Mỹ là Henry Orlando Marcy mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèmkhâu hẹp lỗ bẹn sâu chỉ định cho TVB gián tiếp Các tác giả khác như WiliamHalsted, Edmund Andrews và Alexander Ferguson đã dựa trên kỹ thuật củaMarcy kết hợp với kỹ thuật của Bassini cho điều trị TVB gián tiếp và trực tiếp[9], [101]

Nửa đầu thế kỷ XX, trẻ em vẫn được mổ TVB dựa trên kỹ thuật của ngườilớn khiến cho trẻ bị hạn chế vận động do đau và thời gian điều trị kéo dài Năm

1950, Potts và cộng sự phổ biến phương pháp của Ferguson với đường rạch datheo nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc, tái tạo các phần liên quan của cấutrúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ống bẹn giúp cho trẻ vận động và ra việnsớm Vì thế nguyên tắc của Ferguson có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh

do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em đến tận ngày nay [5]

Một trong những người mổ TVB nội soi ở trẻ em sớm nhất là PhillippeMontupet Năm 1993 tác giả và cộng sự đưa ra phương pháp khâu mũi túi quanh

cổ túi thoát vị ngang mức lỗ bẹn sâu với chỉ không tan đa sợi Montupet vàEposito đã chuẩn hoá kỹ thuật này vào năm 1999 Khi lỗ bẹn có kích thước lớnhơn 10mm, kỹ thuật khâu 2 mặt phẳng được sử dụng để làm giảm kích thước lỗbẹn sâu trước khi đóng cổ túi thoát vị Năm 1998, tác giả Schier mô tả phươngpháp phổ biến thứ 2 là mũi khâu chữ N đóng cổ túi thoát vị Trong nghiên cứu đa

trung tâm của cùng tác giả, với 933 trường hợp phẫu thuật cho thấy 2 phươngpháp trên có hiệu quả tương đương nhau Cả 2 kỹ thuật của Montupet và củaSchier có tỷ lệ thành công lên đến 98 – 99% [41].

Những khác biệt gần đây bao gồm kỹ thuật SEAL (Subcutaneousendoscopically assisted ligation of the hernia sac) là nội soi hỗ trợ cột túi thoát vịvới một mũi khâu túi đặt qua da dưới hướng dẫn của nội soi để tránh phạm phảithừng tinh Ngoài ra, kỹ thuật nội soi một lỗ đã được sử dụng Tỉ lệ tái phát của

kỹ thuật này từ 1,5 – 4% [7]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị TVB đã được ứng dụng ở một sốtrung tâm phẫu thuật nhi lớn Tất cả đều hướng tới mục tiêu an toàn, ít xâm lấn,hạn chế tái phát và biến chứng Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất vềmặt kỹ thuật được ứng dụng cũng như những báo cáo về tính hiệu quả, khả năngbiến chứng còn hạn chế [4], [5], [11], [13] Kỹ thuật nội soi điều trị TVB ở trẻ

em được tác giả Endo Masao và cộng sự giới thiệu năm 2001 được đánh giá làmột phương pháp đơn giản, hiệu quả và hiện cũng đang được thực hiện tại Bệnhviện Nhi Đồng 2

1.2 Phôi thai học và sự đóng kín lỗ bẹn trong

Hệ thống niệu, sinh dục phát triển từ lớp trung bì Mặc dù giới tính củathai đã được xác định từ trong giai đoạn thụ tinh tuy nhiên đến tuần thứ 6 sự biệthóa giới tính vẫn chưa xảy ra Đến tuần thứ 7 khi những tế bào mầm di chuyểnđến gờ niệu dục, tuyến sinh dục chưa biệt hoá bắt đầu phát triển kiểu hình namhoặc nữ Cuối tháng thứ hai, dây chằng hội tụ tế bào trung mô hình thành kéo dài

từ cực dưới của tuyến sinh dục nam gọi là dây chằng bìu-tinh hoàn [67]

T: Tinh hoàn G: Dây chằng bìu-tinh hoàn R: trực tràng

Hình 1.1 Phôi thai học của ống phúc tinh mạc

“Nguồn:Miller,2018” [67].

Quá trình tinh hoàn di chuyển xuống bìu gồm 2 giai đoạn Giai đoạn 1không phụ thuộc vào hormon diễn ra từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 12 – 15, phầnngoài ổ bụng của dây chằng bìu tinh hoàn được hình thành phát triển về hướngbìu, kéo tinh hoàn xuống ngang mức lỗ bẹn sâu Giai đoạn 2 bắt đầu từ tuần thứ

26, dưới tác động của androgen, tinh hoàn qua lỗ bẹn sâu để xuống bìu vào tuầnthứ 33 Song song với tiến trình này là quá trình hình thành ống phúc tinh mạccùng với cân cơ vùng bụng tạo nên ống bẹn Ống phúc tinh mạc được ví như túicủa phúc mạc thành bắt đầu phát triển từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 3, đi dọc theomặt bụng của dây chằng bìu-tinh hoàn Một số nghiên cứu cho thấy quá trìnhhình thành ống phúc tinh mạc là do sự tăng áp lực ổ bụng trong khi số còn lạicho rằng quá trình này mang tính chủ động [52], [85], [99]

Ở nam, đầu tận của ống phúc tinh mạc hình thành tinh mạc và phần đầugần dính với thừng tinh tiêu biến tạo dải xơ Quá trình đóng ống phúc tinh mạcthường xảy ra trong năm đầu Nếu đầu gần không đóng sẽ dẫn đến TVB hoàntoàn hoặc TVB Nếu đầu gần đóng không hoàn toàn sẽ dẫn đến nang nước thừng

tinh hoặc thủy tinh mạc thông thương Nếu chỉ có đầu xa không đóng sẽ dẫn đếnthủy tinh mạc (Hình 1.2) Ở nữ, tồn tại ống phúc tinh mạc trong ống bẹn đượcgọi với thuật ngữ tồn tại ống Nuck [67], [60].

a Bình thường, b Thoát vị bẹn hoàn toàn, c Thoát vị bẹn

d Thủy tinh mạc thông thương, e Thủy tinh mạc

f Kén thừng tinh

Hình 1.2 Những hình thái thường gặp nhất của thoát vị bẹn và thủy tinh

mạc do thất bại đóng kín hoàn toàn ống phúc tinh mạc

“Nguồn:Miller,2018” [67].

Thời gian đóng ống phúc tinh mạc cũng như cơ chế vẫn chưa được hiểu

rõ Vài tác giả cho rằng đó là do quá trình chết chương trình của cơ trơn dưới tácđộng của hormon androgen và catecholamin Ngoài ra vai trò của hormon tácnhân tăng trưởng tế bào gan (Hepatocyte growth factor - HGF) cũng như peptide

liên quan mã hóa Calcitonin (Calcitonin gene-related peptide CGRP) trên thựcnghiệm gây ra việc chuyển hóa tế bào trung mô thành tế bào biểu mô góp phầnlàm đóng ống phúc tinh mạc [67] Thường ống phúc tinh mạc sẽ đóng lại trong 6tháng đầu sau sinh Sau 6 tháng tuổi, tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc giảm từ từ

và không thay đổi ở 3 đến 5 tuổi [7]

1.3 Giải phẫu vùng bẹn

Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vịcủa mỗi bên Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn Ống bẹn là mộtkhe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nôngchạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửatrong của nếp lằn bẹn Được cấu tạo bởi 4 thành trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là

lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [12] Chiều dài ống bẹn tăng dần theo tuổi, ở nam từ0,71 ± 0,04cm lúc 30 – 42 tuần tuổi thai và dài đến 4,34 ± 0,99cm ở tuổi trưởngthành Ống bẹn ở nữ thường ngắn hơn ở nam [86] Ở nhũ nhi, ống bẹn thườngngắn 1 – 1,5cm, lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu gần như nằm chồng lên nhau CânScarpa đã phát triển đầy đủ và thường bị nhầm lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài

và cũng có lớp mỡ giữa mạc và cân cơ Ở trẻ sơ sinh thành sau ống bẹn cũng đãphát triển hoàn chỉnh [94]

1.3.1 Cấu tạo của ống bẹn

Thành trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Khi hai bờcủa hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gânkết hợp Ở ngoài ống bẹn, các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ này bám vào dây chằngbẹn, cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo bụng bám ở 1/2 ngoài Ở giữaống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạonên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vào

đường lược xương mu [12].

Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phầnnhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trong, ở chỗ này cơ bám vàodây chằng bẹn [12]

Thành dưới được tạo nên bởi dây chằng bẹn Dây chằng bẹn là chỗ dày lêncủa bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu [12].Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang Đây là lớp mạcbao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng Dưới mạc ngang là lớp

mỡ ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ bụng Trên thành saucủa ống bẹn, có ba thành phần đi trong mô mỡ giữa mạc ngang và phúc mạc,tính từ giữa sang bên là dây chằng rốn giữa, động mạch rốn, và động mạchthượng vị dưới Các thành phần này đội phúc mạc lên thành ba nếp rốn, cũng kể

từ giữa sang bên là nếp rốn giữa, nếp rốn trong và nếp rốn ngoài Các nếp rốngiới hạn nên ba hố phúc mạc là hố bẹn ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàngquang Thoát vị xảy ra ở hố bẹn ngoài gọi là TVB gián tiếp, ở hố bẹn trong và hốtrên bàng quang gọi là TVB trực tiếp [12]

Lỗ bẹn sâu (lỗ bẹn trong) là nơi bắt đầu của ống bẹn là trung điểm của gaichậu trước trên và khớp vệ, phía trên so với dây chằng bẹn và ở bên ngoài bómạch thượng vị dưới Lỗ bẹn sâu đôi khi được nhắc đến như một chỗ khuyết củamạc ngang nhưng thực ra là lỗ mở tại vị trí lồi ra dạng ống của mạc ngang che phủcủa thừng tinh (mạc thừng tinh trong) ở nam giới hoặc dây chằng tròn ở nữ giới[29] (Hình 1.3)

Lỗ bẹn nông (lỗ bẹn ngoài) là điểm kết thúc của ống bẹn nằm phía trên củ

mu Lỗ bẹn nông có cấu trúc hình tam giác tạo thành từ cân cơ chéo bụng ngoài,phần đỉnh hướng về phía trên ngoài và đáy hình thành bởi mào mu Hai cạnh còn

lại của tam giác (trụ trong và trụ ngoài) tương ứng bám vào khớp vệ và củ mu Ởđỉnh của tam giác, hai trụ được nối lại với nhau bởi các sợi đan chéo giúp ngăncản sự giãn rộng ra của lỗ bẹn nông Giống như lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông là vị trí lồi

ra dạng ống của cân cơ chéo bụng ngoài cho các cấu trúc từ lỗ bẹn nông đi qua Cân

cơ chéo bụng ngoài xuống dưới bao bọc thừng tinh tạo thành mạc tinh ngoài ở namgiới [29] (Hình 1.3)

1.3.2 Thành phần của ống bẹn

Thành phần ống bẹn bao gồm thừng tinh ở nam giới và dây chằng tròn ở nữgiới Những cấu trúc này đi vào ống bẹn qua lỗ bẹn sâu và thoát khỏi ống bẹnqua lỗ bẹn nông Ngoài ra còn có thần kinh chậu bẹn đi qua một phần ống bẹn[29]

Hình 1.4 Các thành phần trong ống bẹn ở nam và nữ

“Nguồn: Drake, 2019” [29].

Thừng tinh được hình thành gần lỗ bẹn sâu bao gồm các cấu trúc từ khoangbụng chậu vào tinh hoàn và được che phủ bởi 3 lớp mạc Những cấu trúc trongthừng tinh bao gồm ống dẫn tinh, động mạch đến ống dẫn tinh (từ động mạchbàng quang dưới), động mạch tinh hoàn (từ động mạch chủ bụng), tĩnh mạchtinh hoàn, động mạch và tĩnh mạch cơ bìu, nhánh sinh dục của thần kinh sinhdục đùi (chi phối cho cơ bìu), các sợi hướng tâm của tạng và thần kinh giao cảm,

bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt ở nam

giới (hình 1.3) [49].

Hình 1.3 Cấu trúc của ống bẹn [49] Người ta thường mô tả giải phẫu vùng ống bẹn từ lớp nông đến lớp sâu:

- Nếp lằn da vùng bẹn

Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương Khi

thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết

sẹo cũng dễ phai dần Ngược lại, những đường rạch dọc trên vùng bẹn luôn bị chỉ

trích [47]

- Lớp dưới da

Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo và được cấu tạo 2 lá: một lớp nông

gọi là mạc nông và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc

sâu Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương

vật gọi là dây treo dương vật.

- Mạch máu vùng bẹn

+ Ở lớp nông: vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ nằm nông, phát xuất từ phần

mạch bạch huyết và di tích còn lại của túi phúc tinh mạc Ba lớp mạc bao lấy cácthành phần của thừng tinh bao gồm mạc tinh trong, là lớp sâu nhất, xuất phát từmạc ngang dính vào bờ lỗ bẹn sâu, mạc cơ bìu cùng với cơ bìu, là lớp mạc giữa,xuất phát từ cơ chéo trong và mạc tinh ngoài là lớp phủ nông nhất của thừngtinh, xuất phát từ lớp cân cơ chéo ngoài và dính vào bờ của lỗ bẹn nông (Hình1.4) [29].

Dây chằng tròn của tử cung là cấu trúc dạng dây đi từ tử cung đến lỗ bẹnsâu vào ống bẹn và thoát qua lỗ bẹn nông Ở vị trí này, dây chằng tròn thay đổi

từ cấu trúc dạng sợi thành một ít dải mô bám vào mô liên kết môi lớn Khi đi quaống bẹn, dây chằng tròn cũng có những lớp che phủ như thừng tinh ở nam giới.Khi thoát qua lỗ bẹn nông, các lớp che phủ hòa lẫn vào những sợi mô của dâychằng [29]

1.3.3 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn

1.3.3.1 Mạch máu vùng bẹn

Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch xuất phát từ động mạch đùi baogồm động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn, động mạchthượng vị nông chạy lên trên, vào trong và động mạch thẹn ngoài nông chạy vàotrong cấp máu cho da dương vật, bìu và nối với mạch thừng tinh trong bìu Tĩnhmạch đi kèm với động mạch và đổ vào tĩnh mạch hiển lớn (Hình 1.5)

Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoàingay gần dây chằng bẹn nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên Độngmạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn, gần nơi xuất phát chohai nhánh là động mạch tinh ngoài và động mạch mu [2] Động mạch mũ chậusâu, xuất phát từ động mạch chậu ngoài, sớm xuyên qua mạc ngang nên khôngnằm trong khoang phúc mạc và ít bị tổn thương trong phẫu thuật Động mạch có

hai tĩnh mạch đi kèm và đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài [2], [15] (Hình 1.5) Độngmạch tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưngthứ hai Tới lỗ bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh cùng các thành phần khácqua ống bẹn xuống bìu Tĩnh mạch đi kèm với động mạch khi đi trong thừngtinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Tĩnh mạch tinh hoàn phải đổ vàotĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái [15].

10, 11, 12 và thắt lưng 1 Thần kinh chậu-hạ vị chia thành hai nhánh chậu và hạ

vị Nhánh chậu xuyên qua cân cơ chéo bụng ngoài, ra da chi phối cảm giác vùngtrên xương mu, nhánh hạ vị hướng ra trước, xuống dưới chi phối vận động cơthành bụng dọc đường đi Thần kinh chậu bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn

nông cảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi Thần kinh này dễ bị tổnthương khi mở cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn Thần kinh sinh dục-đùi chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc đến lỗ bẹn sâu chohai nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở ngoài

lỗ bẹn sâu đi vào trong ống bẹn cùng với thừng tinh đi đến lỗ bẹn nông chi phốicảm giác da bìu, đùi, vận động cơ bìu Vì chạy dọc theo sàn ống bẹn nên nhánhnày dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Nhánh đùi đi theo cơ thắt lưng-chậu vào vùng đùi xuyên qua cân đùi và đến da vùng trước trên của đùi Nhánhnày có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [2], [10]

1.3.4 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong

Khi mổ mở, cấu trúc giải phẫu từ ngoài vào trong được quan tâm còn đốivới phẫu thuật nội soi thì ngược lại Khi bệnh nhân nằm ngửa đưa ống nội soiqua rốn vào ổ bụng và hướng xuống vùng bẹn quan sát sẽ thấy phúc mạc che phủthành sau ống bẹn, lỗ cơ lược hai bên Vùng này bị đội lên 5 chỗ đối xứng nhauqua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng gồm dây treo bàng quang đi chínhgiữa bụng, hướng xuống phía dưới dính vào đỉnh của bàng quang, đối xứng quadây treo bàng quang là hai dây treo bàng quang bên (di tích của động mạch rốn)

và hai bó mạch thượng vị dưới Các thành phần trên chạy dưới phúc mạc nổi gồvào trong ổ bụng tạo nên các hố bẹn từ ngoài vào trong là hố bẹn ngoài, hố bẹngiữa và hố bẹn trong [5]

Hai vùng quan trọng trong phẫu thuật nội soi là tam giác tử thần và tam giácđau Tam giác tử thần có đỉnh là lỗ bẹn sâu với hai cạnh là ống dẫn tinh ở phíatrong và mạch máu thừng tinh ở phía ngoài Trong giới hạn của tam giác này cómạch máu vùng chậu đi qua cũng như nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-đùi Tam giác đau nằm kề phía ngoài tam giác tử thần được giới hạn bởi mạch

máu thừng tinh ở phía dưới và dải chậu mu ở phía trên Như tên gọi, trong giớihạn của tam giác này có nhiều thần kinh đi qua như thần kinh bì-đùi ngoài, thầnkinh bì-đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục-đùi và thần kinh đùi [2],[15].

3 Động mạch chậu ngoài 4 Thần kinh sinh dục-đùi (nhánh sinh

dục)

7 Thần kinh sinh dục-đùi (nhánh đùi) 8 Thần kinh đùi

9 Cơ đáy chậu

Hình 1.6 Vùng bẹn phải nhìn từ phía sau

“Nguồn: Fromont, 2006” [44].

1.4 Chẩn đoán thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em

1.4.1 Đặc điểm chung của thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em

1.4.1.1 Tuổi và tỷ lệ mắc thoát vị bẹn

TVB xuất hiện nhiều nhất trong năm đầu tiên sau khi sinh, với đỉnh cao là

những tháng đầu tiên Khoảng 1/3 trẻ ở thời điểm được phẫu thuật dưới 6 thángtuổi [7], [45] Tỷ lệ mắc TVB tăng ở nhũ nhi có cân nặng lúc sinh thấp, thườngvào khoảng 60% đối với trẻ có cân nặng lúc sinh từ 500 – 750 g và tỷ lệ này là33,3% đối với cân nặng dưới 1.000 g Đối với nhũ nhi đủ tháng, tỷ lệ mắc TVBvào khoảng 3 – 5% Nhìn chung đối với trẻ em, tỷ lệ TVB vào khoảng 0,8 – 4%tương đương 10 – 20/1.000 trường hợp sinh ra sống [23], [57] Tại Việt Nam,nghiên cứu của tác giả Đặng Hoàng Minh năm 2016 khảo sát tỷ lệ hiện mắcvùng bẹn, bìu, dương vật ở 2.964 bé trai dưới 6 tuổi tại Cần Thơ tỷ lệ TVB là0,56% [8].

1.4.1.2 Giới tính

Bé trai dễ thoát vị hơn, với tỉ lệ nam/nữ được báo cáo khoảng từ 3/1 đến10/1 Mặc dù trẻ sinh non có tỉ lệ thoát vị cao hơn nhưng lại không có sự khácbiệt có ý nghĩa giữa hai giới [7], [45] Nghiên cứu của tác giả Chang tại ĐàiLoan trên 79.794 trẻ em dưới 15 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc TVB tích lũy ở nam là6,62% so với 0,74% đối với nữ (tỷ lệ 8,95/1) Tần suất mắc TVB cao nhất lúc 1tuổi ở nam, 5 tuổi ở nữ và giảm dần sau đó [24] Nghiên cứu của tác giả NguyễnVăn Liễu trên 84 bệnh nhi dưới 15 tuổi tỷ lệ này là 7/1 [6] Nghiên cứu của tácgiả Trần Ngọc Sơn trên 99 bệnh nhi TVB có cân nặng dưới 5kg cũng cho thấy tỷ

lệ nam/nữ 5,58/1 [13] Gần đây, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Liên trên

191 bệnh nhân bệnh còn ống phúc tinh mạc cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 5,82/1 [5]

1.4.1.3 Vị trí

Khoảng 60% thoát vị nằm bên phải cho cả hai giới nam và nữ Ở bé trai, cóthể là do việc tinh hoàn bên phải xuống chậm hơn bên trái nhưng điều này khônggiải thích được ở bé gái Thoát vị hai bên hiện diện trong khoảng 10% trườnghợp [7], [45], [67] Nghiên cứu của Chang tại Đài Loan trên 79.794 trẻ em dưới

15 tuổi cho thấy tỷ lệ TVB một bên so với TVB hai bên là 5,56/1, nữ thường có

xu hướng TVB hai bên nhiều hơn nam (25,4% so với 12,9%) [24] Tại Việt Namnghiên cứu của tác giả Hoàng Minh Hùng trên 31 bệnh nhi cho thấy tỷ lệ TVBphải là 54,8%, TVB hai bên chiếm 6,5% [4] Gần đây nghiên cứu của tác giảNguyễn Đình Liên cho thấy tỷ lệ TVB ở bên phải chiếm 64,4% [5]

1.4.1.4 Tiền căn gia đình

Khoảng 11,5% bệnh nhi có tiền căn gia đình Tỉ lệ cũng tăng ở những cặpsinh đôi, khoảng 10,6% ở cặp sinh đôi nam và 4,1% ở cặp sinh đôi nữ [7], [45].Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Liên trên 191 trẻ em bệnh tồn tại ống phúctinh mạc cho thấy tiền căn gia đình chiếm 4,71% [5]

1.4.1.5 Bệnh đi kèm làm tăng tần suất thoát vị bẹn

Những yếu tố bệnh lý đi kèm làm tăng tần suất TVB bao gồm [58], [67]:Sinh non

Tiền căn gia đìnhBệnh lý hệ niệu dục: Tinh hoàn ẩn, lộ bàng quang, lộ ổ nhớp

Tăng dịch trong phúc mạc: dịch ổ bụng, đặt thông nối não thất phúcmạc , thẩm phân phúc mạc

Tăng áp lực ổ bụng: phẫu thuật điều trị thoát vị cuống rốn/ hở thànhbụng bẩm sinh, viêm phúc mạc phân su, viêm ruột hoại tử, tràn dịchdưỡng trấp

Bệnh phổi mãn: bệnh xơ nang

Bệnh rối loạn mô liên kết: hội chứng Marfan, hội chứng Loeys-Diet,hội chứng Williams, hội chứng Costello, hội chứng Ehlers-Danlos.Rối loạn biệt hóa giới tính: hội chứng mất nhạy cảm androgen hoàntoàn, hội chứng tồn tại ống Muller, những rối loạn nhiễm sắc thể và

khiếm khuyết gen như nam XXYY, hội chứng Opitz, hội chứngAarskog , nhiễm sắc thể X dễ gãy, Hội chứng DiGeorge.

1.4.2 Lâm sàng

1.4.2.1 Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng điển hình là khối phồng xuất hiện ở vùng lỗ bẹn ngoài,bìu, môi lớn Khối phồng có thể xuất hiện thường xuyên hoặc từng lúc Khối cóthể không thấy khi trẻ nằm và thấy rõ khi đi đứng, vận động, khóc, rặn Trongtrường hợp TVB nghẹt, khối phồng không tự giảm kích thước, trẻ trở nên bứcrức khó chịu, chán ăn và có dấu hiệu của tắc ruột như bụng chướng, nôn ói, bítrung, đại tiện [77]

1.4.2.2 Khám lâm sàng

Khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng vì hầu hết trẻ vẫn chưa biết đi vàđược bắt đầu ở tư thế nằm Một số trẻ lớn có thể khám ở tư thế đứng

Quan sát kỹ vùng dưới bụng dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và

từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong Khối phồng thay đổi kích thước theo tưthế và khi làm nghiệm pháp Valsalva gây tăng áp lực ổ bụng hoặc ho, rặn

Sờ là động tác quan trọng nhất trong khám TVB Có thể sờ để xác định độdày của thừng tinh ―dấu hiệu cọ sát lụa‖ (the silk glove sign) bằng cách đặt mộtngón tay lên thừng tinh ngay vị trí củ mu, miết nhẹ nhàng thừng tinh qua lại

―Dấu hiệu cọ sát lụa‖ dương tính cho biết thừng tinh trong ống bẹn dày hơn sovới bình thường và người khám sẽ có cảm giác giống sự cọ sát của hai tấm lụahoặc của hai thành túi nhựa dẻo chứa vài giọt nước (―plastic bag sign‖) [7], [58],[77] Nghiên cứu của tác giả Luo trên 1.040 bệnh nhi TVB cho thấy dấu hiệutrên có độ nhạy 93,1% và độ đặc hiệu 97,3%; tuy nhiên độ chính xác giảm đi ởcác bé gái [65]

1.4.3 Hình ảnh học

Hầu hết các trường hợp thăm khám lâm sàng là đủ để quyết định phẫuthuật Siêu âm bẹn-bìu có ích trong việc hỗ trợ chẩn đoán ở những trường hợpkhó, hiếm gặp hoặc nghi ngờ thoát vị đối bên hoặc tái phát, đặc biệt đối với bệnhnhân đã được mổ mở Với ưu điểm là nhanh chóng, không xâm lấn và không cóbiến chứng, siêu âm dần trở nên được ưa chuộng trong thập kỷ qua [45] Chen vàcộng sự thực hiện siêu âm trên 244 bé trai TVB một bên hoặc hai bên cho thấy

độ chính xác 97% khi lấy ngưỡng 4mm là giới hạn trên của đường kính ống bẹn[25] Một nghiên cứu khác của tác giả Erez và cộng sự từ năm 1999 đến năm

2000 trên 642 trẻ từ 1 đến 176 tháng cho thấy đường kính ống bẹn 3,6 ± 0,8mmtrước mổ cho kết quả bình thường trong mổ, trong khi đường kính 4,9 ± 1,1mmliên quan đến còn ống phúc tinh mạc và đường kính 7,2 ± 2mm có thoát vị thực

sự [40] Nghiên cứu của Yip và cộng sự trên 322 bệnh nhi được mổ mở cho thấysiêu âm phát hiện 96 bệnh nhân (30%) có tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, độchính xác được xác nhận trong mổ là 95%, 226 bệnh nhi còn lại được theo dõivới thời gian trung vị 9 năm chỉ có một bệnh nhi xuất hiện TVB đối bên cần phảiđược phẫu thuật [107] Nghiên cứu tổng hợp của Dreuning gồm 1.013 bệnh nhân

từ 7 nghiên cứu cho thấy đối với nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn phẫu thuật đểxác định TVB đối bên (4 nghiên cứu, 494 bệnh nhân) độ nhạy và độ đặc hiệu củasiêu âm lần lượt là 93% và 88%, còn đối với nghiên cứu sử dụng việc theo dõilâm sàng để phát hiện TVB đối bên sau khi có kết quả siêu âm tính độ nhạy và

độ đặc hiệu của siêu âm là 86% và 98% Với diện tích dưới đường cong lên đến0,984 cho thấy siêu âm là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán trước mổ bệnhnhân TVB đối bên [31] Siêu âm còn hữu ích ở các bé gái TVB một bên hoặc hai

bên để loại trừ hội chứng nhạy cảm androgen không hoàn toàn và giúp đánh giáthoát vị buồng trứng tử cung [67].

1.5 Biến chứng của thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em

TVB nghẹt chiếm 16 – 18% bệnh nhi và ở 30% nhũ nhi dưới 2 tháng Tầnsuất cao cho thấy cần phải xử lý thoát vị càng sớm càng tốt [77] Dữ liệu nghiêncứu cho thấy tỷ lệ TVB nghẹt dao động từ 3,4% đến 31% và giảm dần theo thờigian do trình độ y học phát triển giúp phẫu thuật cho những trẻ nhỏ Trẻ nontháng có tỷ lệ TVB nghẹt thấp hơn do ống bẹn có thể dãn được [67] (Bảng 1.1)

Các tạng bị kẹt bao gồm ruột non, ruột thừa, mạc nối, đại tràng, túi thừaMeckel, buồng trứng, vòi trứng Dấu hiệu gồm có một khối cứng ở vùng bẹn đauhoặc không đau, khó chịu, ửng đỏ [77] Có thể đẩy khối thoát vị lên an toàntrong khoảng 70% trường hợp với an thần và giảm đau Nghiên cứu của tác giảKarabulut trên 402 bệnh nhi với thoát vị nghẹt chiếm 8,7% cho thấy các thoát vịnghẹt đều được đẩy lên tránh phải phẫu thuật cấp cứu, những bệnh nhi này đượcphẫu thuật chương trình 3 đến 5 ngày sau [56]

Bảng 1.1 Tỷ lệ thoát vị bẹn nghẹt trong các nghiên cứu

Phẫu thuật cấp cứu được đặt ra trong trường hợp không thể đẩy khối thoát

vị lên được TVB nghẹt kéo dài sẽ dẫn đến những biến chứng nguy hiểm tùytheo cơ quan bị nghẹt trong đó Tắc đại tràng chiếm khoảng 9% với biểu hiệnlâm sàng nôn ói, chướng bụng, bí trung đại tiện Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệcắt ruột non 3 – 7% [67], [84] Khoảng 1/3 bé trai có thiếu máu tinh hoàn trongTVB nghẹt Biến chứng này thường gặp ở nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi do tìnhtrạng phù nề túi thoát vị Mạch máu nuôi tinh hoàn và ống dẫn tinh cũng là thànhphần dễ tổn thương và cần phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Ở bé gái, TVBnghẹt buồng trứng, vòi trứng có thể dẫn đến thiếu máu hoặc xoắn Tỷ lệ này caođến 32% nếu khối thoát vị không đẩy lên được [67]

Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng vào khoảng 4,5% đối với TVB nghẹt có thểđẩy lên được và lên đến 33% đối với thoát vị không đẩy lên cần được phẫu thuậtcấp cứu [67]

1.6 Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em hiện nay

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật và thời gian phẫu thuật

Tất cả TVB đều không thể tự khỏi vì vậy phẫu thuật luôn được đặt ra.Nguy cơ cao thoát vị nghẹt ở nhũ nhi do đó cần được phẫu thuật sớm nhất có thể.Một số nghiên cứu cho thấy có thể giảm 90% biến chứng nếu trẻ được phẫuthuật trong vòng 1 tháng kể từ lúc chẩn đoán [45] Phân tích gộp của tác giảOlesen trên 14.959 trẻ từ 22 nghiên cứu cho thấy với thời gian chờ phẫu thuậttrung vị 46 ngày tỷ lệ thoát vị nghẹt là 7%, tỷ lệ này là 11% đối với trẻ non tháng[74] Nghiên cứu của Zamakhshary trên 1.065 trẻ cho thấy tỷ lệ TVB nghẹt là5,2% đối với thời gian chờ 14 ngày kể từ lúc chẩn đoán đến lúc được phẫu thuật

và tỷ lệ này là 10,1% đối với thời gian chờ 35 ngày Tác giả đưa ra kết luận đốivới nhũ nhi có thời gian chờ đợi phẫu thuật muộn hơn 14 ngày sẽ có nguy cơ

TVB nghẹt gấp 2 lần những trẻ được phẫu thuật sớm 14 ngày [109].

Đa số trẻ lớn chỉ cần được chăm sóc trong ngày, đối với trẻ nguy cơ caonon tháng, cân nặng thấp cần được theo dõi sát hơn 12 – 24 giờ sau mổ [67].Nghiên cứu của tác giả Lee trên 172 trẻ sinh non với tuổi thai trung bình 30,7tuần, cân nặng lúc sinh trung bình 1.428g đã đưa ra kết luận phẫu thuật điều trịTVB trước khi ra khỏi hồi sức sơ sinh sẽ làm kéo dài thời gian nằm viện củabệnh nhi [62] Đối với nhóm trẻ non tháng các yếu tố cần được xem xét để quyếtđịnh thời gian thích hợp phẫu thuật bao gồm khả năng phải thở máy, tiền căn cócơn ngưng thở hoặc nhịp chậm, phẫu thuật chương trình có thể hoãn đến 44 – 60tuần tuổi thai hiệu chỉnh [67]

1.6.2 Kỹ thuật phẫu thuật

1.6.2.1 Kỹ thuật mổ mở

Nguyên tắc điều trị TVB ở trẻ em là cột cao khối thoát vị hoặc ống phúctinh mạc Khác với TVB ở người lớn, việc khâu lỗ bẹn sâu cũng như tăng cườngthành sau ống bẹn là không cần thiết

Kỹ thuật cột cao đơn giản TVB được phát triển bởi tác giả Potts dựa trênnguyên lý của tác giả Ferguson bao gồm các bước [53]:

Rạch da và tiếp cận ống bẹn bằng đường rạch da khoảng 2 – 2,5cmngay trên lỗ bẹn sâu gần cổ túi thoát vị, tách mạc nông, mạc Camper, mạcScarpa, xác định cơ chéo bụng ngoài

Nâng cấu trúc thừng tinh hoặc dây chằng trònXác định túi thoát vị và mở túi thoát vị ở nam sau khi rạch qua lớpmạc tinh trong lỏng lẻo bao quanh thừng tính, túi thoát vị màu trắng, sáng sẽđược bộc lộ Mạch máu tinh hoàn và ống dẫn tinh ở thành sau của túi thoát vịđược bóc tách và túi thoát vị được cắt ngang Ở nữ, dây chằng tròn được bao phủ

bởi lớp mạc mỏng, đầu gần túi thoát vị nối với dây chằng tròn Túi thoát vị cầnđược gắp bằng kẹp mạch máu và mở ra xem thành phần bên trong Cắt ngang túithoát vị không cần thiết mà quan trọng là phải kiểm tra dây chằng tròn ở cácthành của túi để loại trừ chẩn đoán nữ hóa tinh hoàn hay rối loạn phát triển giớitính.

Tách và cột cao túi thoát vị ở đầu gần của túi càng cao càng tốt, ngay ởmức lỗ bẹn sâu

(a) Bộc lộ ống bẹn, (b) Nâng thừng tinh, (c) Giải phóng mạch máu tinh hoàn vàống dẫn tinh, (d) Cột đầu gần cổ túi thoát vị

Hình 1.7 Kỹ thuật Potts

“Nguồn: Ikeda, 2016”[53].

Kỹ thuật bộc lộ chọn lọc túi thoát vị chọn lọc: chỉ duy nhất túi thoát vị đượctách và cột với đường rạch da ngắn từ 5 – 6mm [53]:

Rạch da và tiếp cận ống bẹn: ngắn ngay trên lỗ bẹn sâuTách và cột cao túi thoát vị: ở nam giới không cần kéo toàn bộ cấu trúcthừng tinh qua vết mổ, cơ treo bìu được kéo lên 1 phần và bộc lộ mạc tinh trong.Xác định túi thoát vị, tách túi thoát vị đẩy lớp cơ và lớp mạc trở lại vết mổ Túithoát vị đầu gần được bộc lộ, kẹp cắt ngang Ống dẫn tinh và mạch máu tinhhoàn có thể thấy ngay bên dưới Đối với nữ, túi thoát vị được bộc lộ và mở đểxác định dây chằng tròn, đầu gần cổ túi thoát vị được cột không cần phải cắtngang Mức cột túi thoát vị cao ngay trước lớp mỡ tiền phúc mạc.

Hình 1.8 Kỹ thuật bộc lộ túi thoát vị chọn lọc

“Nguồn: Ikeda, 2016”[53].

1.6.2.2 Kỹ thuật mổ nội soi

Phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển rộng rãi bởi tính thẩm mỹ, khảnăng kiểm tra được thoát vị đối bên cũng như những ưu điểm khác về mặt điềutrị Có hai phương pháp chính để đóng kín lỗ bẹn sâu là ngoài phúc mạc và trongphúc mạc Vì phương pháp tiếp cận trong phúc mạc cần đến 3 trocar nên phươngpháp ngoài phúc mạc được ưa chuộng hơn [73]

Năm 2015 tác giả A.K Smith đã làm báo cáo tổng kết kĩ thuật phẫu thuậtnội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em [95].

Chỉ d ng cho nữ trong ph c mạc):

Phẫu thuật nội soi lộn ngƣợc túi thoát vị và thắt bằng thòng lọng của tác giảEl-Gohary (1997) [34], Lipskar (2010) [64]: kéo lộn túi thoát vị vào ổ bụng vàbuộc cổ túi thoát vị hoàn toàn trong ổ bụng

Kỹ thuật Burnia: Godoy Lenz (2013) mô tả kỹ thuật nội soi 1 lỗ qua rốn,kéo túi thoát vị vào ổ bụng và chỉ đốt túi thoát vị [46]

Dùng cho cả nam và nữ

Trong phúc mạc

Kỹ thuật khâu vòng túi thoát vị đƣợc Montupet và Esposito mô tả vào năm

1999 với nguyên tắc khâu vòng phúc mạc tại cổ túi thoát vị và đốt túi thoát vị[69]

Hình 1.9 Kỹ thuật khâu vòng túi thoát vị

Kỹ thuật cắt bỏ túi thoát vị và khâu đóng phúc mạc tại lỗ bẹn sâu đƣợc

F.Becmeur và cộng sự đã mô tả kỹ thuật vào năm 2004 [19].

Hình 1.10 Kỹ thuật cắt bao thoát vị và đóng ph c mạc

“Nguồn: Smith, 2014”[95].

Kỹ thuật Flip-flap do Yip và cộng sự mô tả vào năm 2004 với nguyên tắc

mở phúc mạc tại lỗ bẹn sâu, sau đó khâu lại phúc mạc [106]

Kỹ thuật tách túi thoát vị và khâu vòng phúc mạc tại lỗ bẹn sâu đượcWheeler mô tả vào năm 2011 với nguyên tắc giải phóng phúc mạc tại cổ túi thoát

vị khỏi bó mạch thừng tinh, sau đó khâu vòng phúc mạc lại lỗ bẹn sâu [104]

Ngoài phúc mạc

Kỹ thuật nội soi sử dụng nút thắt ngoài phúc mạc với sự hỗ trợ của dùi thépcong để tách phúc mạc tại lỗ bẹn sâu được Prasad và cộng sự mô tả vào năm

2003 [82]

Kỹ thuật thắt chỉ khâu dưới da dưới hỗ trợ nội soi (Kỹ thuật SEAL:

Subcutanoeus endoscopically assisted ligation) được Harrison và cộng sự mô tả

năm 2005 với nguyên tắc nội soi ổ bụng hỗ trợ, khâu vòng cổ bao thoát vị ngoàiphúc mạc và buộc nơ chỉ hoàn toàn ngoài phúc mạc có sử dụng kim Touhy [48]

Kỹ thuật nội soi đóng thoát vị qua da ngoài phúc mạc (Kỹ thuật LPEC:Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure) do tác giả Takehara mô tảnăm 2000 và 2006, Oue năm 2005 với việc sử dụng kim LPEC [76], [97]