Đánh giá hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối bằng phương pháp thay huyết tương kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch tại bệnh viện truyền máu huyết học

55 3.2.2 Hiệu quả của điều trị kết hợp Rituximab trong những trường hợp không đạt lui bệnh sau thay thế huyết tương + Corticoid ..... Đánh giá hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu

TỔNG QUAN Y VĂN

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý huyết khối vi mạch (TMAs) là nhóm bệnh liên quan đến thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu và huyết khối vi mạch, không phân biệt nguyên nhân hoặc yếu tố tham gia Các dạng bệnh này khác nhau về cơ chế bệnh sinh và tiên lượng, nhưng lại rất khó phân biệt do đặc điểm lâm sàng trùng lặp.

Bệnh ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura: TTP) là một dạng của bệnh huyết khối vi mạch, trong đó bất kỳ cơ quan nào đều có thể bị ảnh hưởng, thường tổn thương thần kinh và sốt Sự ảnh hưởng đến thận cũng khá phổ biến, tuy nhiên hiếm gặp tình trạng suy thận vô niệu [4], [126] TTP thường liên quan đến tự kháng thể mắc phải làm ức chế ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease thrombospondin type 1) Bệnh lý TTP bẩm sinh hay còn gọi là Hội chứng Upshaw – Schulman là sự thiếu hụt ADAMTS13 mang tính di truyền [104].

Năm 1924, Eli Moschcowitz lần đầu tiên báo cáo chi tiết ca bệnh TTP, mô tả một bệnh nhân nữ 16 tuổi có các triệu chứng sốt, thiếu máu nặng, xuất huyết dưới da dạng chấm, và liệt nửa người Xét nghiệm máu cho thấy chức năng thận bình thường nhưng nước tiểu có albumin, trụ trong, trụ hạt, trong khi tình trạng tri giác của bệnh nhân trở nên xấu đi, dẫn đến hôn mê và tử vong chỉ sau 2 tuần từ khi bắt đầu triệu chứng Khi tử vong, các phát hiện thấy huyết khối lan tỏa ở các động mạch tận và mao mạch, đặc biệt ở tim và thận Nhiều năm sau đó, những bệnh nhân có triệu chứng tương tự được chẩn đoán là mắc “bệnh Moschcowitz” Tên gọi “TTP” được đề xuất vào năm 1947 và đã trở thành thuật ngữ phổ biến trong y học.

Năm 1966, nghiên cứu 272 trường hợp TTP đã xác định các đặc điểm lâm sàng chính của bệnh, bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết với nhiều mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại vi, sốt, triệu chứng tổn thương thần kinh và thận Hầu hết bệnh nhân là nữ trong độ tuổi từ 10 đến 39 tuổi, với tỷ lệ tử vong trên 90% và trung bình thời gian nằm viện dưới 14 ngày trước khi tử vong Có đến 80% bệnh nhân không sống quá 90 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng, tuy nhiên, một số trường hợp đã hồi phục ngoạn mục sau cắt lách.

Sau đó, một vài báo cáo, trong đó có tác giả Moschcowitz năm 1952, đã gợi ý việc truyền máu có thể đem lại kết quả ngoạn mục Năm 1976, nghiên cứu về việc thay máu toàn bộ đã cải thiện tiên lượng cho 8/14 bệnh nhân TTP Tương tự, việc thay huyết tương cũng đem lại hiệu quả khả quan nếu chất thay thế là huyết tương hoặc huyết tương đã lấy kết tủa lạnh, nhưng không có hiệu quả nếu dịch thay thế chỉ chứa albumin Hơn nữa, việc truyền huyết tương đơn thuần mà không cần thay huyết tương cũng đem lại hiệu quả tích cực Điều đó cho thấy rằng, thay thế bổ sung một yếu tố bị mất trong huyết tương đôi khi đủ để cải thiện bệnh [40, 104, 110, 125]. Schulman và Upshaw lần đầu mô tả một bệnh lý rối loạn bẩm sinh đặc trưng bởi sự di truyền theo gen lặn trên nhiễm sắc thể thường và sự tái đi tái lại tình trạng TTP từ nhỏ TTP bẩm sinh hay hội chứng Upshaw – Schulman có nhiều đặc trưng giống như TTP ở người lớn, kể cả việc đáp ứng với liệu pháp huyết tương [106]. Năm 1982, mối liên quan giữa xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và yếu tố von Willerbrand được gợi ý sau khi phân tích 4 bệnh nhân mắc ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối mãn tính tái phát Những bệnh nhân này có chung đặc điểm là có các yếu tố von Willerbrand đa trùng hợp lớn hơn rất nhiều so người bình thường và có kích thước tương đương với các yếu tố von Willerbrand được tiết ra từ yếu tố nội mô Các bệnh nhân TTP thiếu sự hoạt động của các enzyme phân cắt các mạch polymer, với vai trò cắt ngắn các yếu tố von Willerbrand đa trùng hợp Sự thiếu hụt các enzyme này dẫn đến sự xuất hiện các yếu tố von Willerbrand lớn bất thường, dẫn đến tình trạng kết tập tiểu cầu trong lòng mạch, giảm tiểu cầu và huyết khối vi mạch. Liệu pháp thay huyết tương giúp cung cấp các enzyme phân cắt mạch polymer, hoặc loại bỏ các yếu tố gây kích hoạt bệnh [104].

Năm 1996, một enzyme phân cắt các mạch polymer gây bệnh đã được xác định.Không lâu sau đó, trẻ em mắc TTP bẩm sinh được phát hiện thiếu hụt enzyme này, và người lớn mắc TTP đã được chứng minh là có kháng thể ức chế enzyme này. Enzyme phân cắt các mạch polymer của yếu tố von Willerbrand đã được phân tích, và đặt tên là ADAMTS13 [104] Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận sự thiếu hụtADAMTS13 nghiêm trọng với bệnh TTP bẩm sinh và mắc phải Ngược lại, sự thiếu hụt ADAMTS13 hầu như chưa được ghi nhận trong bệnh lý tán huyết tăng ure(Hemolytic uremic syndrome: HUS) cũng như trong các bệnh lý huyết khối vi mạch(TMA) khác.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Trong lịch sử, hai giả thuyết được cho là nguyên nhân tạo ra huyết khối vi mạch trong TTP là: tổn thương tế bào nội mạc và sự kết tập tiểu cầu không kiểm soát Giả thiết tổn thương tế bào nội mạc không đứng vững do không tìm thấy bằng chứng về bệnh lý của vi mạch ở bệnh nhân TTP Sự nổi trội của yếu tố von Willerbrand (vW) và tiểu cầu trong huyết khối và sự toàn vẹn của tế bào nội mạch cho thấy rằng huyết khối là kết quả từ sự rối loạn tương tác của yếu tố vW và tiểu cầu Do đó, sự mất điều hòa giữa yếu tố vW và tiểu cầu dẫn đến việc hình thành huyết khối tiểu cầu là cơ chế chính trong bệnh lý TTP bẩm sinh và hầu hết các trường hợp TTP mắc phải [126].

Yếu tố vW là một glycoprotein huyết tương có nguồn gốc chủ yếu từ các tế bào nội mạc mạch máu, hỗ trợ cho sự kết dính và ngưng tập tiểu cầu ở các vị trí tổn thương vi mạch máu dưới tình trạng áp lực tuần hoàn cao, bằng cách kết dính vào mô liên kết (Collagen) và thụ thể glycoprotein Ib (GPIB) trên bề mặt tiểu cầu [111, 125].

Yếu tố vW được tổng hợp trong các tế bào nội mạc mạch máu dưới dạng chuỗi polymer liên kết với nhau qua hai gốc sulfide, sau đó được chuyển đổi thành dạng đơn phân trong tuần hoàn Quá trình chuyển đổi này được điều hòa bởi sự phân cắt lặp đi lặp lại tại liên kết Tyr1605 – Met1606 nhờ enzyme ADAMTS13, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng bình thường của yếu tố vW trong hệ thống đông máu.

ADAMTS13, chứa 1427 amino acid, là một thành viên trong họ metalloprotease ADAMTS, có chung một cấu trúc miền gồm: metalloprotease (MP)– disintergrin (Dis) – thrombospondin type 1 repeat (TSR) – cysteine rich region

(Cys) và spacer (Spa) ADAMTS 13 có thêm 7 miền TSR sau miền Spa và 2 miền CUB (complement C1r/C1s, Uegf, Bmp1) tiếp sau đó [126].

ADAMTS13 được tổng hợp chủ yếu bởi tế bào hình sao tại gan, đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều chỉnh yếu tố đông máu Trong trường hợp bệnh nhân suy gan, các tế bào hình sao phản ứng bằng cách hoạt hóa và tăng sinh để duy trì hoạt tính của ADAMTS13 Tuy nhiên, hoạt tính của enzyme này có thể bị giảm do tác động của các cytokines ảnh hưởng đến tế bào hình sao và tế bào nội mô, góp phần vào các rối loạn đông máu liên quan đến bệnh lý gan.

Miền MP của ADAMTS13 chứa các phân tử quan trọng góp phần vào hoạt tính protease đặc trưng của enzyme này Có ba vị trí bên ngoài của ADAMTS13 tại các miền Dis, Cys, và Spa, đóng vai trò quan trọng trong việc tương tác với yếu tố vW Khi hoạt động gắn kết vào các vị trí này, khả năng ly giải của ADAMTS13 đối với yếu tố vW sẽ được tăng cường rõ rệt, góp phần vào quá trình điều hòa miễn dịch và chống đông máu hiệu quả.

1.2.3 Sự điều hòa giữa yếu tố von Willerbrand và tiểu cầu bởi ADAMTS13

Các phân tử vW đa trùng hợp lớn làm trung gian gây kết dính tiểu cầu tại các vị trí mạch máu tổn thương bằng cách gắn yếu tố vW vào các mô liên kết và gắn vào thụ thể glycoprotein Ib (GPIB) trên bề mặt tiểu cầu Phân tử vW đa trùng hợp gắn với collagen qua miền A3, và gắn với GPIB trên bề mặt tiểu cầu qua miền A1 Khi tiểu cầu gắn với yếu tố vW, các phân tử vW đa trùng hợp bị kéo dài và liên kết Tyr1605– Met1606 trong vùng A2 trở nên dễ tiếp cận với enzyme ADAMTS13, làm cắt các phân tử vW đa trùng hợp, do đó có thể phóng thích tiểu cầu đã kết dính [111, 126].

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử yếu tố von Willebrand

Yếu tố von Willebrand đa trùng phân gồm có nhiều tiểu đơn vị (Hình 1.1). Các tiểu đơn vị được cấu thành bởi nhiều cấu trúc, gồm có 3 vùng A, 6 vùng C, 3 vùng D và 1 vùng CK Các tiểu đơn vị được nối với nhau bởi 2 cầu nối disulfid tại vị trí đầu tận C của vùng CK và đầu tận N của vùng D3 Vùng A1 gắn với glycoprotein Ibα (GPIbα) của tiều cầu, vùng A3 gắn với lớp collagen và vùng A2 chứa liên kết Tyr1605-Met1606 – là vị trí phân cắt của ADAMTS13 (Hình 1.2) [104].

Hình 1.2: Cấu trúc phân tử ADAMTS-13 và vị trí điểm phân cắt trên vWF của

Thiếu hụt enzyme ADAMTS13 ngăn cản quá trình phân cắt các phân tử đa trùng hợp, dẫn đến sự hình thành huyết khối tiểu cầu vi mạch Đây là cơ chế bệnh sinh chính của bệnh TTP, gây tắc nghẽn lưu thông máu ở các mạch nhỏ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tuần hoàn (Hình 1.3) [111, 126].

Hình 1.3: Cơ chế hình thành huyết khối trong TTP

Huyết khối tiểu cầu thường hình thành trong các động mạch và mao mạch, đặc biệt phổ biến tại cơ tim, tuyến tụy, thận, tuyến thượng thận và não Tổn thương tại gan và phổi ít gặp hơn Mẫu huyết khối chủ yếu gồm tiểu cầu và yếu tố vW, ít chứa fibrin và tế bào viêm, phản ánh cơ chế hình thành huyết khối phù hợp với các đặc điểm này.

Nghiên cứu trên bệnh nhân TTP cho thấy, khi nồng độ hoạt động của enzyme ADAMTS13 trong huyết tương vượt quá 10%, sự kết dính giữa yếu tố vW-tiểu cầu và tạo huyết khối sẽ không xảy ra Trong khi đó, những bệnh nhân có hoạt tính ADAMTS13 dưới 10% có thể không biểu hiện triệu chứng và có số lượng tiểu cầu bình thường Nguyên nhân chính là do các yếu tố khác như số lượng tiểu cầu, nồng độ yếu tố vW, và áp lực trong quá trình tuần hoàn cũng góp phần vào bệnh lý.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy có mối liên quan giữa sự thiếu hụtADAMTS13 với các tự kháng thể ức chế ADAMTS13 trên những bệnh nhân TTP mắc phải Đây thường là các kháng thể đa giá, loại IgG Trong trường hợp TTP bẩm sinh, một số nghiên cứu ghi nhận có đột biến gen ADAMTS13 trên nhiễm sắc thể 9q34 [111, 126].

Các giả thiết đã được đề xuất để giải thích cơ chế hình thành huyết khối trong bệnh lý TTP, bao gồm sự khiếm khuyết trong quá trình tiêu sợi huyết, tăng thrombomodulin lưu hành trong tuần hoàn, hoạt hóa bất thường plasminogen ở mô, kháng thể lưu hành chống tế bào nội mô, kháng thể kháng CD36 và các yếu tố gây chết tế bào nội mạch theo chu trình Tuy nhiên, những giả thiết này vẫn chỉ mang tính sơ bộ và chưa được chứng minh rõ ràng, cần thêm nghiên cứu để xác minh chính xác cơ chế bệnh sinh của TTP.

1.2.4 Các nguyên nhân gây thiếu hụt ADAMTS13

Sự thiếu hụt ADAMTS13 nặng thường do tồn tại chất ức chế protease tự miễn hoặc do hậu quả của đột biến gen ADAMTS13 [125, 126].

Hoạt tính của ADAMTS13 giảm trong các bệnh lý như nhiễm trùng huyết, sốt rét, suy đa cơ quan, phẫu thuật lớn, DIC, bệnh lý tân sinh và thai kỳ, thường ở mức nhẹ đến trung bình và không gây ra huyết khối tiểu cầu Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có đột biến ADAMTS13 hoặc chất ức chế ADAMTS13, các tác nhân như nhiễm trùng, phẫu thuật hoặc thai kỳ có thể kích hoạt quá trình hình thành huyết khối tiểu cầu.

1.2.4.1 Kháng thể tự miễn ức chế ADAMTS13 Ở những bệnh nhân TTP mắc phải, chiếm 95% trường hợp TTP, sự thiếu hụtADAMTS13 là do tồn tại tự kháng thể ức chế ADAMTS13 [126] Chất ức chếADAMTS13 trong TTP chủ yếu là kháng thể đa giá loại IgG, đôi khi là IgA hoặcIgM [52] Cả 4 dưới nhóm IgG đều được phát hiện, mặc dù IgG4 là thường gặp nhất,phát hiện trên 90% bệnh nhân 10-40% bệnh nhân TTP biểu hiện phản ứng tự miễn dương tính với các kháng nguyên khác, điều này cho thấy các bệnh nhân này có khiếm khuyết điều hòa miễn dịch Sự điều hòa miễn dịch bị rối loạn xuất hiện cùng với biểu hiện quá mức của alen HLA-DRB1*11 ở những bệnh nhân TTP mắc phải [126].Điều trị với Ticlopidine làm tăng nguy cơ hình thành kháng thể ADAMTS13 gấp 50-300 lần Kháng thể xuất hiện khoảng 2-8 tuần sau dùng Ticlodipine Trong những trường hợp này, bệnh nhân đáp ứng tốt với thay huyết tương và ngưng thuốc, thường bệnh không tái phát [126].

DỊCH TỄ

Tần suất mới mắc khoảng 2-7/ 1 triệu người/ năm Tại Hoa kỳ, tần suất mới mắc hàng năm ước tính khoảng 4.5/ 1 triệu dân [89, 104, 123] TTP tương đối hiếm gặp ở bệnh nhân trẻ, dưới 20 tuổi Tần suất mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi từ 30 – 50 Có sự khác biệt giữa tần suất mắc bệnh ở nam và nữ Ở độ tuổi dưới 50, tần suất nữ mắc bệnh cao hơn hẳn nam giới, tuy nhiên, sau 60 tuổi thì tần suất nam và nữ mắc bệnh gần như tương đương Tỷ lệ nam/ nữ trung bình là 1 : 2 [89, 104, 123].

Các yếu tố nguy cơ TTP bao gồm người gốc Phi, béo phì, và người nhiễm HIV

Nghiên cứu tại một đô thị lớn cho thấy HIV hiện diện trong hơn 50% bệnh nhân TTP, làm tăng nguy cơ mắc TTP từ 50 đến 300 lần khi sử dụng Ticlopidine Trong khi đó, việc sử dụng Clopidogrel không có mối liên quan rõ ràng đến thiếu hụt ADAMTS13 Các trường hợp mắc TTP không liên quan đến HIV hoặc sử dụng Ticlopidine vẫn cần được nghiên cứu để xác định nguyên nhân chính xác.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khởi phát của TTP có thể xảy ra đột ngột hoặc diễn biến âm ỉ kéo dài vài tuần, gây khó khăn trong chẩn đoán ban đầu Các triệu chứng điển hình bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết với nhiều mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại vi, sốt, cùng các triệu chứng tổn thương thần kinh và thận, tuy nhiên bệnh nhân có thể không phát triển đầy đủ tất cả 5 triệu chứng này Khoảng một phần ba các bệnh nhân xuất hiện thiếu máu tán huyết, thể hiện qua mệt mỏi và vàng da, vàng mắt Giảm tiểu cầu thường gây xuất huyết dưới dạng các điểm xuất huyết trên da và niêm mạc miệng, và nặng hơn có thể gây xuất huyết nghiêm trọng tại tiêu hóa hoặc đường tiết niệu – sinh dục, dù rất hiếm và thường xảy ra muộn trong quá trình bệnh Sốt xuất hiện trong khoảng 50% các trường hợp nhập viện, nhưng cũng có thể xuất hiện trễ sau các triệu chứng khác.

Huyết khối vi mạch hệ thống có thể ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó phổ biến nhất là tổn thương ở thần kinh trung ương và thận TTP thường xuất hiện ở người khỏe mạnh với những triệu chứng rất mơ hồ như mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt trước khi tiến tới các triệu chứng thần kinh rõ ràng hơn như rối loạn thị giác, thay đổi tính tình, ngất, nhầm lẫn, dị cảm, liệt nửa người, mất ngôn ngữ, co giật và hôn mê [40, 42, 46] Tổn thương thận cũng khá phổ biến, tuy nhiên tình trạng suy thận cấp lại khá hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng dưới 10% số bệnh nhân Suy thận gây ra đa niệu, thiểu niệu, bất thường điện giải, hoặc tăng ure huyết Creatinin thường chỉ tăng ở mức độ nhẹ Khi suy thận xảy ra trên bệnh nhân TTP, cần cân nhắc những nguyên nhân khác [46, 69, 134].

Một số trường hợp huyết khối vi mạch có thể ảnh hưởng đến tim gây đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết hoặc rối loạn nhịp tim Huyết khối ở phổi rất hiếm gặp, nhưng một số trường hợp nặng có thể gây tình trạng nguy kịch hô hấp cấp, cũng có thể thứ phát do huyết khối từ tim [51, 55, 126].

Các triệu chứng tiêu hóa như đau bụng cấp, buồn nôn, nôn, tiêu chảy có thể là dấu hiệu của viêm tụy cấp hoặc thiếu máu mạc treo, dựa trên khám thực thể Một nghiên cứu ghi nhận rằng khoảng 20% bệnh nhân có gan to và lách to, cho thấy các biểu hiện toàn thân liên quan đến bệnh lý tiêu hóa Ngoài ra, còn xuất hiện những triệu chứng hiếm gặp như đau cơ, đau khớp, hiện tượng Raynaud và xuất huyết võng mạc, làm nổi bật các biểu hiện đa dạng của bệnh lý này.

Thời gian thiếu hụt ADAMTS13 không triệu chứng có thể kéo dài từ vài ngày đến nhiều năm, tùy thuộc vào từng bệnh nhân Theo dõi các bệnh nhân tiền căn TTP cho thấy nồng độ hoạt động của ADAMTS13 trong huyết tương thường dao động trong vài tuần đến vài tháng trước khi giảm xuống dưới 10%, gây nguy cơ huyết khối nghiêm trọng Việc giám sát hoạt động của ADAMTS13 là yếu tố quan trọng trong phát hiện sớm và phòng ngừa các biến chứng của bệnh TTP.

Tình trạng giảm tiểu cầu không kèm theo thiếu máu tán huyết vi mạch rõ ràng có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tháng, và tiến triển của TTP trong giai đoạn này không phải lúc nào cũng tiêu cực, vì một số bệnh nhân có thể tự phục hồi về mức tiểu cầu bình thường Giai đoạn này dễ bị chẩn đoán nhầm với xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, do các triệu chứng không đặc hiệu và sự giống nhau trong lâm sàng.

Mặt khác, nhiễm trùng, phẫu thuật hoặc thai kỳ có thể làm khởi phát tình trạng TTP trên những bệnh nhân thiếu hụt ADAMTS13 Trên những bệnh nhân này, tình trạng lâm sàng thường diễn tiến xấu hơn.

Hội chứng Upshaw-Schulman (TTP bẩm sinh) chiếm 5% các trường hợp và thường xuất hiện các triệu chứng ban đầu trong sơ sinh nhưng thường không được nhận biết sớm Trẻ sơ sinh mắc bệnh có thể có các biểu hiện như hít nước ối, phân su hoặc suy nhược, vàng da và giảm tiểu cầu trong vài giờ sau sinh Một số bệnh nhân có anh chị em ruột tử vong trước khi sinh, có thể do biến chứng của huyết khối Sự tán huyết có thể nhẹ, khó nhận thấy do mảnh vỡ hồng cầu trên lam máu, tuy nhiên cũng có thể gặp các biến chứng nghiêm trọng như động kinh Các triệu chứng thường được cải thiện sau truyền hoặc thay máu nhờ giảm tiểu cầu hoặc bilirubin tăng, khiến trẻ có thể xuất viện mà không chẩn đoán chính xác, và bệnh thường chỉ được phát hiện khi xuất hiện các biến chứng sau này.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh TTP bẩm sinh có thể thay đổi theo từng cá nhân và qua nhiều giai đoạn trong đời, đặc biệt khi gặp các yếu tố như nhiễm trùng hoặc thai kỳ gây trầm trọng hơn tình trạng bệnh Nhiều bệnh nhân TTP bẩm sinh cần điều trị định kỳ bằng truyền huyết tương mỗi 2-4 tuần để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm Huyết khối do TTP có thể gây ra triệu chứng thần kinh, suy thận và viêm tụy, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh Trong số những người không thường xuyên truyền huyết tương, có khoảng 10-20% gặp phải suy thận cấp buộc phải chạy thận nhân tạo Suy thận mãn tính cũng xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân khi không được thực hiện các biện pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là truyền huyết tương định kỳ.

Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng của 70 bệnh nhân TTP (hoạt độ ADAMTS13 10 U/mL Phức hợp ADAMTS13 – IgG có thể phát hiện bằng kỹ thuật ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) trong 97 – 100% trường hợp TTP Xét nghiệm này có thể dương tính giả trong 5 – 15% trường hợp.

Việc tầm soát các bệnh lý gây huyết khối vi mạch như thai kỳ, thiếu cobalamin, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng kháng phospholipid, HIV và các vi khuẩn sản xuất độc tố Shiga là rất cần thiết để chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ này giúp giảm thiểu biến chứng nghiêm trọng do huyết khối vi mạch gây ra Tăng cường công tác kiểm tra liên quan đến các bệnh cảnh này góp phần cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

TTP là một bệnh khó chẩn đoán do các biểu hiện không đặc hiệu, đòi hỏi phải thực hiện nhiều xét nghiệm để xác định chính xác tình trạng của bệnh nhân Việc phối hợp các kết quả xét nghiệm là cần thiết để chẩn đoán bệnh TTP một cách chính xác và kịp thời.

Bảng 1.2: Các xét nghiệm chẩn đoán TTP [42.]

Xét nghiệm Kết quả/Mục đích tiến hành

Huyết đồ và phết máu ngoại biên Thiếu máu, giảm tiểu cầu, mảnh vỡ hồng cầu

Xét nghiệm Kết quả/Mục đích tiến hành

Xét nghiệm đông máu, Fibrinogen Bình thường BUN, Creatinin, Ion đồ Tổn thương thận

Troponin I/Troponin T Tổn thương tim

Chức năng gan Thường bình thường

Calcium Có thể giảm sau điều trị (thay huyết tương)

Tổng phân tích nước tiểu Tiểu đạm, tiểu máu Coombs’ test

Nhóm máu và screening test Âm tính Chuẩn bị truyền máu Viêm gan A, viêm gan B, C, HIV Tầm soát bệnh nền

Thử thai Bệnh nhân nữ ở độ tuổi sinh sản

Xét nghiệm hoạt độ ADAMTS13, kháng thể ADAMTS13 (nếu được)

Không cần chờ kết quả để quyết định điều trị Điện tim/Siêu âm tim Phát hiện tổn thương tim CT/MRI sọ não Phát hiện tổn thương não (thực hiện khi thuận tiện, không để cản trở điều trị)

Tìm kiếm nguyên nhân (nghi ngờ thứ phát)

Chức năng tuyến giáp Loại trừ bệnh Basedow Tầm soát kháng thể (ANA,RF, bao gồm cả bộ xét nghiệm Hội chứng kháng Phospholipid)

Loại trừ bệnh tự miễn có liên quan

Cấy phân Tìm E.coli (nếu có tiêu chảy)

CT ngực, bụng, khung chậu (nếu cần thiết) ± dấu ấn ung thư

Loại trừ bệnh lý ác tính

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán xác định TTP dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng, với ngũ chứng kinh điển gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết với nhiều mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại vi, sốt, triệu chứng tổn thương thần kinh và tổn thương thận Việc xác định chắc chắn nhất là khi bệnh nhân có đầy đủ ngũ chứng này cùng với sự giảm hoạt tính của enzyme ADAMTS13 và hiện diện của kháng thể kháng ADAMTS13.

TTP có thể không biểu hiện đầy đủ tất cả 5 triệu chứng chính, với hơn 35% bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng thần kinh, suy thận hoặc sốt Ngoài ra, một số đơn vị y tế không thể đo hoạt tính của enzym ADAMTS13 hoặc xác định kháng thể kháng ADAMTS13 Do đó, theo khuyến cáo của Galbusera và cộng sự, chẩn đoán TTP nên được xem xét ngay cả khi chỉ có giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết, đặc biệt khi phết máu ngoại vi cho thấy nhiều mảnh vỡ hồng cầu (schistocyte), không có bằng chứng của đông máu nội mạch lan tỏa hoặc các dấu hiệu khác của tình trạng tán huyết như tăng ure huyết, tiêu chảy kéo dài hoặc thiểu niệu.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán TTP không phải là dễ dàng, vì các triệu chứng và xét nghiệm của TTP trùng lắp với nhiều bệnh khác, mà quan trọng nhất là các bệnh lý cùng nhóm bệnh huyết khối vi mạch Sự sụt giảm nặng hoạt độ ADAMTS13 có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, tuy nhiên các xét nghiệm đo lường hoạt độ ADAMTS hoặc quá đắt tiền, hoặc có tính chính xác không cao Chính vì vậy, TTP có rất nhiều chẩn đoán phân biệt (Bảng 1.3).

Bảng 1.3: Phân loại các bệnh lý huyết khối vi mạch [126].

TTP bẩm sinh (Hội chứng Upshaw – Schulman)

Thiếu hụt ADAMTS13 di truyền

TTP mắc phải Thiếu hụt ADAMTS13 mắc phải

Không có sự thiếu hụt ADAMTS13 Huyết khối vi mạch thứ phát Nhiễm trùng Đông máu nội mạch lan tỏa

Hóa trị hoặc xạ trị Ghép tạng

Thải ghép Bệnh lý mảnh ghép chống ký chủ

Hội chứng Trousseau Ung thư biểu mô di căn Ung thư máu dòng hồng cầu (AML – M6)

Thai kỳ Tiền sản giật, sản giật, hội chứng

Hội chứng Evans Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Antiphospolipid

Mitomycin C Gemcitabine Cyclosporine Tacrolimus Hội chứng tán huyết – tăng ure

Tiêu chảy nhiễm trùngKhông liên quan tiêu chảy

ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Điều trị TTP mắc phải

Thiếu máu tán huyết truyền huyết tương (TTP) là một bệnh lý cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính khi bệnh nhân thường không ổn định lâm sàng và tình trạng có thể xấu đi đột ngột, nhanh chóng Bệnh nhân cần được hồi sức cấp cứu và xử lý rối loạn chức năng các cơ quan quan trọng trước khi chuyển đến đơn vị đủ khả năng thực hiện thay huyết tương Trước những năm 1970, tỷ lệ tử vong của TTP lên đến trên 90%, nhưng hiện nay, nhờ chẩn đoán sớm và áp dụng các biện pháp điều trị tích cực gồm thay huyết tương, tỷ lệ phục hồi ngày càng cao, đạt khoảng 80-90%.

% bệnh nhân sống sót sau giai đoạn cấp tính của bệnh [19, 111, 126].

1.8.1.1 Thay huyết tương (Therapeutic plasma exchange-TPE)

Mục đích của liệu pháp thay huyết tương là bổ sung ADAMTS13 cho bệnh nhân và đồng thời lấy đi các tự kháng thể ức chế ADAMTS13 Sau khi chẩn đoán xác định TTP, hoặc xác định TTP là chẩn đoán phù hợp, việc thay huyết tương nên bắt đầu càng sớm càng tốt Liệu pháp thay huyết tương được chứng minh hiệu quả hơn liệu pháp truyền huyết tương tươi đông lạnh tại 2 thời điểm: cuối chu kỳ trị liệu đầu tiên và vào 6 tháng sau điều trị.

Liều tối ưu của thay huyết tương chưa được thống nhất, nhưng trong thực hành lâm sàng thường tiến hành thay mỗi ngày với thể tích 40 hoặc 60 ml/kg, tương đương 1,0 hoặc 1,5 lần lượng huyết tương của bệnh nhân Đối với các bệnh kháng trị, cường độ thay huyết tương có thể tăng lên, với việc thay 1 lần với thể tích huyết tương, hai lần mỗi ngày Nếu việc thay huyết tương cần phải trì hoãn, nên thực hiện truyền huyết tương từ 20 đến 40 ml/kg mỗi ngày để duy trì hiệu quả điều trị.

Dịch thay thế nên chứa ADAMTS13 Huyết tương tươi đông lạnh hoặc huyết tương loại bỏ kết tủa lạnh đem lại hiệu quả điều trị tốt Huyết tương đã loại bỏ kết tủa lạnh cạn kiệt các yếu tố vW đa trùng hợp, nhưng lại có nồng độ ADAMTS13 bình thường, nên đặc biệt phù hợp để thay huyết tương ở bệnh nhân TTP Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng cho thấy huyết tương loại bỏ kết tủa lạnh không đem lại hiệu quả tốt hơn so với huyết tương tươi đông lạnh trong điều trị ban đầu TTP.

Theo Hướng dẫn điều trị của Hội Huyết Học Anh [111]:

• Thay huyết tương hằng ngày ở mức 1.5 lần thể tích huyết tương cơ thể ở mọi lứa tuổi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm hằng ngày.

• Khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định thì giảm xuống mức thay huyết tương bằng với thể tích huyết tương cơ thể.

• Cân nhắc tăng tần suất và thể tích thay huyết tương trong những trường hợp đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Sau khi số lượng tiểu cầu ổn định trên 150.000/mm³, cần tiếp tục thay huyết tương hàng ngày ít nhất 2 ngày để đảm bảo hiệu quả điều trị Sau đó, dần dần giảm tần suất thay huyết tương thành cách ngày, rồi hai lần mỗi tuần trong vài tuần để theo dõi phản ứng của bệnh nhân Khi tình trạng ổn định và không có dấu hiệu tái phát, quy trình thay huyết tương có thể được dừng hẳn, đồng thời tiến hành theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát của bệnh.

Biến chứng của thay huyết tương chủ yếu bao gồm các vấn đề liên quan đến đường truyền tĩnh mạch như xuất huyết, tràn khí màng phổi, vỡ tim, huyết khối tĩnh mạch, nhiễm trùng và nhiễm nấm Đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên các yếu tố sinh hiệu, số lượng tiểu cầu, mức độ tăng số lượng tiểu cầu và tình trạng thần kinh, bao gồm khả năng mở mắt, vận động và phản ứng lời nói.

TTP do sự tồn tại của kháng thể kháng ADAMTS13 gây ra, vì vậy liệu pháp miễn dịch kết hợp với thay huyết tương là phương pháp điều trị chính Corticosteroid, đặc biệt là corticosteroid liều cao qua đường tĩnh mạch, được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn cấp của TTP để cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ Trong thực hành lâm sàng, prednisolone với liều 2 mg/kg/ngày được chỉ định trong vài ngày đầu của quá trình thay huyết tương, sau đó giảm dần xuống còn 1 mg/kg/ngày Ngoài ra, methylprednisolone 1g mỗi ngày trong 3 ngày cũng là một phác đồ được đề xuất để điều trị TTP cấp tính.

Trước đây, Rituximab được đề cập đến như là một điều trị thay thế khi bệnh nhân không đáp ứng với thay huyết tương và Corticosteroid, hoặc trong TTP tái phát.Tuy nhiên, hiện nay Rituximab được coi như một điều trị hàng đầu (first-line) cho bệnh nhân TTP [19, 52, 111, 130] Một nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm cho thấyRituximab làm giảm số lần thay huyết tương cần thiết để đạt lui bệnh, giảm thời gian nằm viện, và giảm nguy cơ tái phát tới 80% [52] Liều Rituximab khuyến cáo trong

TTP là 375 mg/m 2 da mỗi tuần trong vòng 4 tuần Liều dùng có thể tăng lên 8 liều trên bệnh nhân đáp ứng chậm [19].

Cần lưu ý rằng nồng độ Rituximab trong máu sẽ giảm sau thay huyết tương.

Bạn cần thay huyết tương ít nhất 4 giờ sau khi sử dụng Rituximab để giảm tương tác, và có thể tăng tần suất sử dụng Rituximab lên mỗi 3-4 ngày để giảm ảnh hưởng của thay huyết tương Rituximab cần thời gian để phát huy tác dụng, vì vậy nên bắt đầu điều trị sớm nhất có thể sau khi chẩn đoán TTP Nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng Rituximab trong 3 ngày đầu cho kết quả điều trị tốt hơn so với bắt đầu sau 3 ngày.

Rituximab không chỉ đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp của bệnh mà còn được sử dụng để dự phòng tái phát, đặc biệt khi bệnh nhân có giảm hoạt độ ADAMTS13 kéo dài Việc sử dụng Rituximab nhằm kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa các đợt bùng phát mới, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, Rituximab có hiệu quả trong dự phòng tái phát bệnh khi có chỉ định phù hợp, giúp duy trì hoạt độ ADAMTS13 ở mức ổn định.

1.8.1.4 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Sử dụng aspirin liều thấp (75 mg/ngày) khi tiểu cầu trên 50 x 10^9/L có thể giúp tăng tỷ lệ sống sót trong giai đoạn đầu của bệnh, mặc dù hiện tại chưa có nhiều bằng chứng xác thực Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với aspirin, clopidogrel có thể được xem là phương pháp thay thế Bệnh nhân mắc TTP có yếu tố nguy cơ cao đối với huyết khối tĩnh mạch sâu, do đó, kháng đông dự phòng như heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng khi nồng độ tiểu cầu vẫn trên 50 x 10^9/L.

1.8.1.5 Thuốc ức chế miễn dịch khác

Những trường hợp TTP không đáp ứng với liệu pháp thay huyết tương, liệu pháp ức chế miễn dịch khác được đặt ra Những nghiên cứu cho thấy, điều trị bằng Vincristine có thể mang lại hiệu quả nhất định Liều Vincristine được đề xuất là 2 mg trong ngày 1 sau đó 1mg trong ngày 4 và ngày 7, hoặc 2 mg mỗi tuần trong 14 tuần

Mặc dù tác dụng phụ của Cyclosporine có thể gây huyết khối vi mạch thứ phát, nhưng một số tác giả đề xuất sử dụng Cyclosporine trong điều trị TTP kháng trị Cyclosporine được chỉ định với liều 2-3 mg/kg/ngày kết hợp với thay huyết tương để nâng cao hiệu quả điều trị Ngoài ra, Cyclosporine còn có thể được dùng như thuốc duy trì trong 6 tháng đầu sau khi đạt được đáp ứng điều trị, giúp giảm nguy cơ tái phát bệnh.

Cắt lách có thể giúp kéo dài thời gian lui bệnh hoặc giảm tần suất tái phát bằng cách loại bỏ nơi sản xuất kháng thể chống ADAMTS13 Phương pháp cắt lách nội soi được đánh giá là an toàn và phù hợp cho hầu hết bệnh nhân Ngoài ra, đồng phân prostacycline và IVIG liều cao cũng được sử dụng trong điều trị, mặc dù hiện chưa có bằng chứng y học rõ ràng xác nhận hiệu quả của các phương pháp này.

Các phương pháp điều trị khác bao gồm sử dụng cyclophosphamide, azathioprine, bortezomib, mycophenolate, N-acetylcystein, hóa trị phối hợp như cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin, prednisone, và tự ghép tế bào gốc Ngoài ra, các thuốc chống lại sự gắn yếu tố vW vào tiểu cầu đang được nghiên cứu nhằm mở ra các hướng điều trị mới và tối ưu hơn.

TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI

1.9.1 Các nghiên cứu về ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối trên thế giới

Nghiên cứu của Mark Levandovsky đăng tải năm 2008 là một trong những nghiên cứu lớn đầu tiên về TTP, với 178 bệnh nhân được theo dõi trong 24 năm, trong đó có 144 bệnh nhân mắc hội chứng TTP huyết khối và 34 bệnh nhân mắc bệnh phát ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Các nguyên nhân gây TTP thứ phát bao gồm ung thư, ghép tạng, nhiễm HIV, dùng thuốc Mitomycin, nhiễm trùng huyết và viêm gan siêu vi C, được mô tả rõ trong nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng và sinh học của nhóm bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân (97%) đều được điều trị bằng thay huyết tương, có khoảng 27% sử dụng corticoids và 12% dùng vincristine Tỷ lệ đáp ứng điều trị đạt 53% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 26% đáp ứng không hoàn toàn, và 21% thất bại điều trị Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 16%, trong khi tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 54% và 48%.

Nghiên cứu của George J.N và cộng sự bao gồm 389 bệnh nhân được theo dõi trong 20 năm, trong đó 97% bệnh nhân được thay huyết tương và khoảng 82% sử dụng corticoids, cùng với 24% dùng rituximab Tỉ lệ đáp ứng điều trị lên tới 95%, thể hiện hiệu quả cao của phương pháp điều trị Khi so sánh nhóm bệnh nhân dùng rituximab và không dùng, nhóm sử dụng rituximab cần ít lần thay huyết tương hơn đáng kể, cho thấy lợi ích rõ rệt của thuốc trong quá trình điều trị.

30 ngày đầu là 10% bệnh nhân Tỷ lệ tái phát là 34,6% bệnh nhân.

1.9.2 Các nghiên cứu về ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ở Việt Nam:

Ở Việt Nam, số lượng trung tâm báo cáo ca mắc ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối còn hạn chế Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hương và cộng sự đã chọn 18 bệnh nhân trong vòng một năm, trong đó có 3 trường hợp nguyên nhân thứ phát gồm ung thư và lupus ban đỏ hệ thống, đồng thời phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng corticoids và thay huyết tương Kết quả nghiên cứu cho thấy 57,1% bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn và 35,7% đáp ứng không hoàn toàn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu chiếm tới 44,4% Trong nghiên cứu của Tôn Minh Trí, có 30 bệnh nhân và không ghi nhận trường hợp nào đủ ngũ chứng điển hình của TTP; tổn thương thận và creatinin máu tăng ít gặp, nhưng nhóm điều trị thay huyết tương có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn vượt trội so với nhóm không thay huyết tương (76,4%), đồng thời tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 41,1% Tỷ lệ sống sót sau 2 năm và thời gian sống còn không tiến triển (EFS) tương ứng đạt 58,8% và 48,5% trong nhóm được thay huyết tương, cùng với đó là sự ảnh hưởng rõ rệt của các biến chứng nhiễm trùng đến tỷ lệ tử vong ở nhóm này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả hàng loạt ca hồi cứu

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán TTP được điều trị bằng thay thế huyết tương  thuốc ức chế miễn dịch.

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc rối loạn đông máu TTP và đã được điều trị bằng phương pháp thay thế huyết tương kết hợp thuốc ức chế miễn dịch tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 01/01/2014 đến ngày 31/12/2019 Quá trình điều trị giúp kiểm soát triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Đây là phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp TTP nhằm giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Hồ Chí Minh là địa chỉ uy tín, chuyên điều trị các bệnh về huyết học, đặc biệt là TTP.

TTP là một bệnh lý rất hiếm gặp, chỉ được nghiên cứu trong phạm vi hạn chế tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM Nghiên cứu này tập trung vào toàn bộ các bệnh nhân TTP điều trị theo phác đồ từ ngày 01/01/2014 đến ngày 31/12/2019 tại bệnh viện Việc lựa chọn mẫu dựa trên tiêu chí này giúp đảm bảo tính toàn diện và chính xác của dữ liệu nghiên cứu về bệnh lý hiếm gặp này.

• Bao gồm cả người lớn và trẻ em.

- Thiếu máu tán huyết với nhiều mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại biên, xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính.

- Triệu chứng tổn thương thần kinh.

- Triệu chứng tổn thương thận.

• Có chỉ số PLASMIC ≥ 6 điểm (Mục 2.3.5.1)

• Được điều trị với phác đồ tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học.

• Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý huyết khối vi mạch khác TTP trước khi khởi phát (như nhiễm trùng, đông máu nội mạch lan tỏa, ung thư, hóa trị, xạ trị, ghép tạng, thai kỳ, bệnh tự miễn).

• Có tiền căn TTP bẩm sinh.

• Bệnh nhân có bệnh lý van cơ học.

• Tử vong sớm trước khi bắt đầu hoặc trong vòng 24g sau điều trị thay thế huyết tương

• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, rõ ràng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1.1 Xác định hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

Dữ liệu từ Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học cho thấy, các bệnh nhân TTP mới chẩn đoán và điều trị tại khoa trong giai đoạn từ ngày 01/01/2014 đến 31/12/2019 đã được lựa chọn để nghiên cứu Thông tin này cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng để đánh giá đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị và kết quả điều trị của bệnh nhân TTP trong khoảng thời gian nghiên cứu Việc phân tích dữ liệu này giúp nâng cao nhận thức về bệnh TTP và hỗ trợ xây dựng các hướng tiếp cận chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

- Thu nhận các thông tin hành chánh cơ bản vào phiếu thu thập số liệu như tên, giới tính, năm sinh, mã số bệnh nhân…

- Kết hợp Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp truy lục hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đã dự kiến Sau đó tiến hành rà soát lại hồ sơ để đảm bảo nhận vào những trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.

2.3.1.2 Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, sinh học của các bệnh nhân trong nghiên cứu vào lúc chẩn đoán

- Những hồ sơ bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được thu thập toàn bộ các thông tin về tiền căn, triệu chứng cơ năng và thực thể vào thời điểm chẩn đoán.

Tất cả các xét nghiệm được thực hiện khi chẩn đoán đều được ghi nhận đầy đủ trong phiếu thu thập dữ liệu, bao gồm phân tích tế bào máu và phết máu ngoại vi để đánh giá tình trạng máu Xét nghiệm đông máu như aPTT, PT, định lượng Fibrinogen và INR giúp xác định rối loạn đông máu tiềm ẩn Các xét nghiệm sinh hóa như AST, ALT, Bilirubin gián tiếp, LDH, Creatinin, BUN, Haptoglobin và điện giải đồ cung cấp thông tin về chức năng nội tạng và tình trạng chuyển hóa Tổng phân tích nước tiểu giúp phát hiện các bất thường về thận và tiểu đường Xét nghiệm miễn dịch gồm các xét nghiệm kháng thể tự miễn và Coombs trực tiếp/gián tiếp để chẩn đoán các bệnh tự miễn Xét nghiệm đo hoạt độ ADAMTS13 là cần thiết để đánh giá nguy cơ của các rối loạn liên quan đến tiêu huyết tiêu cầu Hình ảnh học như X-quang ngực, siêu âm, CT scan, MRI cung cấp hình ảnh chính xác về tổn thương trong cơ thể Cuối cùng, điện tâm đồ giúp đánh giá hoạt động của tim và xác định các vấn đề về tim mạch liên quan.

2.3.1.3 Đánh giá kết quả điều trị với điều trị thay thế huyết tương kết hợp với ức chế miễn dịch

Quá trình điều trị bệnh lý TTP tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM sẽ được ghi nhận lại dựa trên phác đồ điều trị hiện hành Hình 2.1 minh họa quy trình điều trị phù hợp với tiêu chuẩn chuyên môn, đảm bảo theo dõi chặt chẽ tình trạng của bệnh nhân Việc ghi nhận chi tiết giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phương pháp phù hợp Quy trình này tuân thủ các hướng dẫn y học tiên tiến, tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân TTP.

Hình 2.1: Lưu đồ điều trị bệnh ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM

TTP mới chẩn đoán Điều trị thay huyết tương ± Corticoid

Tiếp tục thay huyết tương ± Corticoid Bổ sung Rituximab

Bùng phát hay tái phát Lui bệnh

Tiểu cầu không hồi phục hay