Đặc điểm thông khí trên nhĩ lượng đồ và ct scan xương chũm trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh từ tháng 9

Trong cơ chế bệnh sinh của thể viêm tai giữa mủ mạn hay còn gọi làviêm tai xương chũm, sự thông khí thông thương trong tai giữa, khí dichuyển từ vòi nhĩ đến trung nhĩ lên thượng nhĩ và s

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO NGỌC HIỂN

ĐẶC ĐIỂM THÔNG KHÍ TRÊN NHĨ LƯỢNG ĐỒ

VÀ CT SCAN XƯƠNG CHŨM TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu trong công trình nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Đào Ngọc Hiển

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC CÁC HÌNH v

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Sơ lược giải phẫu 4

1.2 Viêm tai giữa mạn 22

1.3 Đo trở kháng âm học 27

1.4 CT scan 37

1.5 Những nghiên cứu thế giới và Việt Nam 48

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50

2.1 Đối tượng nghiên cứu 50

2.2 Phương pháp nghiên cứu 51

2.3 Phương tiện nghiên cứu 51

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 54

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 59

2.6 Y đức 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm lâm sàng 60

3.2 Sự thông nước tai giữa trong phẫu thuật 63

3.3 Nhĩ lượng đồ 64

3.4 CT Scan xương thái dương 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm lâm sàng 71

4.2 Đặc điểm xương chũm trên CT Scan xương thái dương trong VTG mạn thủng nhĩ 73

4.3 Nhĩ lượng đồ trên bệnh nhân VTG mạn thủng nhĩ 76

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

XTMB Xoang tĩnh mạch bên

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Hệ thống tế bào khí xương chũm Mastoid air cell system (MACS)

Thể tích ống tai ngoài Ear canal volume

Viêm tai giữa mạn Chronic otitis media

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về nơi cư trú 60

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi 60

Bảng 3.3 Phân bố mẫu theo giới 61

Bảng 3.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 61

Bảng 3.5 Phân bố mẫu theo tai bệnh 61

Bảng 3.6 Phân bố lỗ thủng màng nhĩ theo vị trí 62

Bảng 3.7 Phân bố lỗ thủng màng nhĩ theo kích thước 62

Bảng 3.8 Sự thông nước tai giữa trong phẫu thuật 63

Bảng 3.9 Giá trị thể tích tai bệnh 64

Bảng 3.10 Giá trị thể tích tai và sự thông nước 64

Bảng 3.11 Phân bố sự phát triển xương chũm trên CT scan xương thái dương 66

Bảng 3.12 Sự phát triển xương chũm và thời gian mắc bệnh trung bình 67

Bảng 3.13 Kích thước sào bào trên CT Scan 67

Bảng 3.14 Kích thước sào bào trên CT Scan và thời gian bệnh trung bình 68 Bảng 3.15 Liên quan giá trị V và sự phát triển xương chũm 68

Bảng 3.16 Sự thông thoáng tai giữa trên CT Scan xương chũm 69

Bảng 3.17 Sự thông thoáng tai giữa trên CT Scan và trong phẫu thuật 69

Bảng 3.18 Thông bào quanh sào bào trên CT 70

Bảng 3.19 Thông bào quanh sào bào trên CT và thời gian mắc bệnh trung bình 70

Bảng 4.1 So sánh sự phát triển xương chũm của chúng tôi và N.L.Đ.Nhân 74 Bảng 4.2 Sự thông thoáng tai giữa trên CT Scan và trong phẫu thuật 75

Bảng 4.3 Sự thông nước tai giữa và giá trị thể tích V 76

Bảng 4.4 Thể tích V và sự thông thoáng tai giữa 77

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giá trị thể tích V và sự thông nước 65Biểu đồ 3.2 Mối liên quan thể tích V và thời gian bệnh 65

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Xương thái dương mặt ngoài 4

Hình 1.2 Xương thái dương mặt trong 5

Hình 1.3 Tai ngoài, tai giữa và tai trong 6

Hình 1.4 Khoang tai giữa và dây thần kinh VII 6

Hình 1.5 Vòi nhĩ 7

Hình 1.6 Thượng nhĩ 8

Hình 1.7 Túi Prussak, hoành thượng nhĩ 9

Hình 1.8 Eo nhĩ bình thường qua nội soi nhìn dưới trung nhĩ lên 10

Hình 1.9 Eo nhĩ bình thường qua nội soi nhìn trên thượng nhĩ xuống 10

Hình 1.10 Sự tắc nghẽn eo nhĩ do dải xơ 11

Hình 1.11 Hình ảnh mô học eo nhĩ bình thường 11

Hình 1.12 Hình ảnh mô học eo nhĩ trong COM 12

Hình 1.13 Sào bào nhìn từ mặt ngoài và mặt trong 14

Hình 1.14 Sự thông khí từ sào bào 14

Hình 1.15 Mặt phẳng đứng dọc qua các vùng thông bào 17

Hình 1.16 Trao đổi khí tai giữa và mạch máu qua niêm mạc 20

Hình 1.17 Thành phần khí và áp lực tai ngoài, tai giữa 21

Hình 1.18 Sơ đồ cấu tạo máy đo nhĩ lượng 32

Hình 1.19 Các dạng nhĩ lượng đồ 36

Hình 1.20 Tư thế chụp CT xương thái dương 42

Hình 1.21 Thông số thể hiện trên phim CT Scan 43

Hình 1.22 Thông bào xương chũm trên CT 44

Hình 1.23 Thông bào xương chũm VTGM trên CT 45

Hình 1.24 Hình digital CT Scan xương chũm 46

Hình 1.25 Tái tạo bằng CT hệ thống tế bào khí xương chũm 47

Hình 1.26 CT Axial cắt qua khớp búa đe 47

Hình 1.27 Thể tích tai giữa tái tạo ba chiều bằng CT 48

Hình 2.1 Máy nội soi tai mũi họng 51

Hình 2.2 Máy đo nhĩ lượng 52

Hình 2.3 Kính hiển vi phẫu thuật 53

Hình 2.4 Kết quả nội soi 55

Hình 2.5 Phiếu kết quả đo nhĩ lượng đồ 56

Hình 2.6 Hình khớp búa đe 57

Hình 2.7 Hình phân chia thượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ trên CT Scan 58

Hình 3.1 Các kích thước lỗ thũng màng nhĩ 63

MỞ ĐẦU

Viêm tai giữa mạn xảy ra trên toàn thế giới và góp phần gây mất thínhlực suốt đời [36], bệnh thường gặp cần được điều trị cẩn trọng do các biếnchứng nặng có thể xảy ra Trong thời đại kháng sinh, lạm dụng kháng sinhdẫn đến tình trạng bội nhiễm vi trùng làm cho viêm tai giữa mạn mủ gâynhiều biến chứng Các biến chứng nội sọ do viêm tai giữa : áp xe não, áp xengoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng, huyết khối xoang tĩnh mạchbên,…[17, 31] Các biến chứng này thường nặng, đe dọa tính mạng đặcbiệt ở các quốc gia đang phát triển và dân số có điều kiện kinh tế xã hộithấp [5]

Trong cơ chế bệnh sinh của thể viêm tai giữa mủ mạn hay còn gọi làviêm tai xương chũm, sự thông khí (thông thương) trong tai giữa, khí dichuyển từ vòi nhĩ đến trung nhĩ lên thượng nhĩ và sang hang chũm cùng vớicác tế bào khí trong xương chũm, có vai trò rất quan trọng.[16] Nếu conđường này bị tắc nghẽn thì phải giải quyết sự tắc nghẽn trước khi phục hồimàng nhĩ Để đánh giá sự tắc nghẽn một số tác giả khuyên nên mở vào hangchũm trước để đánh giá sự thông thương này Một số tác giả sử dụng máy đotrở kháng tai giữa để đánh giá thể tích tai giữa trên bệnh nhân thủng nhĩ qua

đó đánh giá sự thông thương của con đường thông khí trong tai giữa Bởi vìthể tích tai ngoài (V) trong kết quả của nhĩ lượng đồ nếu màng nhĩ thủngchính là tổng của thể tích tai giữa (hòm nhĩ và hệ thống tế bào hơi trongxương chũm) và thể tích ống tai ngoài (giữa núm tai và màng nhĩ)[41] Do đóchỉ số (V) phụ thuộc vào sự phát triển của hệ thống tế bào hơi trong xươngchũm và sự thông khí trong tai giữa Như vậy đo nhĩ lượng đồ trước phẫuthuật trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ là cách đơn giản, hiệu quả

để đánh giá sự thông thoáng trong tai giữa nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Đặc điểm thông khí trên nhĩ lượng đồ và CT Scan xương chũm trênbệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thànhphố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2020 - 6/2021”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát đặc điểm thông khí trên nhĩ lượng đồ và CTScan xươngchũm

Mục tiêu chuyên biệt:

1/ Khảo sát đặc điểm CTScan xương thái dương

2/ Đặc điểm thể tích V tai ( ống tai ngoài + hòm nhĩ ) đo bằng nhĩlượng đồ

3/ Tương quan giá trị thể tích V tai ( ống tai ngoài + hòm nhĩ ) và sựthông thoáng tai giữa

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu

Xương thái dương là xương đôi, nằm một phần ở phần bên của hộp sọ,một phần ở đáy sọ, làm nền cho vùng thái dương Xương thái dương gồm có

và nằm ngang nên góp phần tạo thành nền sọ

Phần nhĩ: có dạng như một bảng lõm hình tứ giác, úp vào mặt dướiphần đá để khép kín ống tai ngoài, hòm nhĩ và vòi nhĩ

Hình 1.2 Xương thái dương mặt trong

“Nguồn: Cummings Otolaryngology”[62]

từ 3 đến 3,5 cm Đường kính của lòng ống tai ngoài từ 0,8 đến 1,2 cm

1.1.2 Tai giữa và hệ thống không bào

Khoang tai giữa bao gồm một hệ thống thông khí rộng rãi được thôngkhí bởi vòi tai Các phần của tai giữa bao gồm: vòi tai, hòm tai giữa, khốixương chũm

Hình 1.3 Tai ngoài, tai giữa và tai trong

“Nguồn: Cummings Otolaryngology”[62]

1.1.2.1 Vòi tai

Gồm có một phần sụn (2/3) treo từ nền sọ và một phần xương (1/3).Phần xương cùng với cơ căng màng tai tạo thành ống vòi cơ ở xương tháidương Ống này nằm kề sát với động mạch cảnh trong Lỗ họng của vòi tai cóhình phễu của phần sụn nằm ở thành bên của họng mũi Tận cùng xương củavòi tai mở vào tai giữa Chổ nối giữa hai phần của vòi tai rất hẹp gọi là eo Eo

là nơi dễ bị tắc do viêm vòi tai

Vòi tai giúp cho việc thông khí từ họng mũi vào tai và ngược lại và do

đó làm cân bằng áp lực giữa hai phía của màng tai

thành của hòm nhĩ là thành ngoài còn được gọi là thành màng vì được tạothành chủ yếu bởi màng nhĩ, thành trong là thành mê nhĩ (mê đạo) vì liênquan với mê nhĩ (mê đạo) của tai trong, thành trên là thành trần, thành dướicòn gọi là thành tĩnh mạch cảnh vì liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, thànhtrước là thành động mạch cảnh liên hệ chặt chẽ với động mạch cảnh trong vàthành sau là thành chũm vì liên quan với hang nhĩ và các xoang chũm.

Hòm nhĩ được chia làm ba phần: Thượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ

Thượng nhĩ: là một phần của tai giữa, nằm phía trên mỏm ngắn xươngbúa, có hệ thống xương con (đầu xương búa, thân xương đe) và dây chằngtreo búa, đe chia thượng nhĩ thành 2 ngăn, ngăn ngoài và ngăn trong, chỉ cóngăn trong thông xuống hạ nhĩ

Hình 1.6 Thƣợng nhĩ

Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăntrên Kretschaman, ngăn dưới là Prussack.

Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới củahòm nhĩ ở phía truớc

Palva và Ramsay nghiên cứu y văn và phẫu tích 125 xương thái dương

đã mô tả chính xác chi tiết hoành thượng nhĩ phân chia các khoang lớnthượng nhĩ với túi Prussak và với trung nhĩ đi từ trước ra sau bao gồm: mạc

cơ búa, mạc dây chằng búa trước và bên (mạc búa bên tạo thành trần túiPrussak), mạc búa đe ngoài, mạc đe sau Toàn bộ các khoang thượng nhĩ trênhoành thượng nhĩ thông với sào bào qua sào đạo.[60]

Hình 1.7 Túi Prussak, hoành thƣợng nhĩ

“Nguồn: Tauno Palva, H.Ramsay và C.Northrop”[60]

Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi dễ hình thành túi co kéo, liênquan đến sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ

Eo nhĩ (tympanic isthmus): là vùng hẹp giữa thượng nhĩ và trung nhĩ,nhưng lại là con đường thông khí chính giữa thượng nhĩ và trung nhĩ Toàn bộthượng nhĩ và hệ thống tế bào chũm được dẫn lưu qua eo nhĩ Việc eo nhĩ bịhẹp là do các màng có nguồn gốc từ những đợt viêm tai giữa

Hình 1.8 Eo nhĩ bình thường qua nội soi nhìn dưới trung nhĩ lên

“Nguồn: Nguyễn Hoàng Nam ”[8]

Hình 1.9 Eo nhĩ bình thường qua nội soi nhìn trên thượng nhĩ xuống

Hình 1.12 Hình ảnh mô học eo nhĩ trong COM

“ Nguồn: Otol Neurotol ”[49]

Trung nhĩ: nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ, ngang mức cán xương búa ởtrên, và ngang mức bờ dưới ống tai ngoài ở dưới

Hạ nhĩ: Ở phía dưới trung nhĩ, là phần thấp nhất của hòm nhĩ, ít khi liênquan đến bệnh tích cholesteatoma

1.1.2.3 Khối thông bào xương chũm

Nằm sau ống tai ngoài, hòm nhĩ và mê đạo xương Gồm có 6 mặt

- Mặt trước: Xương chũm liên quan với ống tai ngoài và dây thần kinh

số VII (đoạn 3)

- Mặt sau: Xương chũm liên quan với tĩnh mạch bên ngoài tiểu não

- Mặt ngoài: Là mặt phẫu thuật vào xương chũm và được giới hạn bởi:+ Phía trên là đường thái dương

+ Phía dưới là bờ tự do của xương chũm

+ Phía sau là đường nối đá chẩm.

Mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật vào xương chũm là gai Henlé,nằm sau trên ống tai xương, phía trước vùng sàng Chipault

Phần sau dưới của mặt ngoài gồ ghề là chỗ bám của cơ ức đòn chũm, ởphía sau chỗ bám cơ ức đòn chũm có lỗ ngoài của ống chũm, ống này chứatĩnh mạch liên lạc, nối liền tĩnh mạch trong sọ với hệ thống tĩnh mạch cổ bênngoài

- Mặt trong: Nối tiếp với xương đá

- Mặt trên: Nền tháp liên hệ với tầng sọ giữa thuỳ thái dương

- Mặt dưới: Nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác

+ Phần tam giác phía trong:

Hướng từ sau ra trước theo bình diện đứng và được coi là bờ ngoài củarãnh cơ nhị thân

+ Tam giác nhị thân Mouret:

Nhìn thẳng xuống cổ, đỉnh của tam giác là lỗ trâm chũm, hai cạnh làrãnh cơ nhị thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong, đáy của tam giác làđường nối liền cực sau của rãnh nhị thân với cực sau rãnh chẩm ở phần saucủa tam giác Mouret, có cơ nhị thân bám vào

Tam giác nhị thân Mouret có liên quan mật thiết với nhóm tế bào dướisào bào sâu của xương chũm Vì vậy bệnh tích của xương chũm có thể gâyxuất ngoại ở vùng này

Hình 1.13 Sào bào nhìn từ mặt ngoài và mặt trong

“Nguồn: Gwilym G Davis, 2010 ”

Hình 1.14 Sự thông khí từ sào bào

“Nguồn: AJNR, vol 25”

Khối xương chũm gồm khối tế bào chứa không khí nằm ở phía sau hòm

phía trên và dưới Hang chũm thông với hòm tai giữa (tầng trên hòm tai giữa)qua ống thông hang (sào đạo) Do đó nhiễm trùng ở hòm tai giữa có thể đivào hang chũm gây nên viêm xương chũm.[6]

Ở hài nhi sào bào khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài khi lớn lênsào bào sẽ phát triển về phía dưới và phía sau, sào bào ăn thông với hòm nhĩbằng một cái ống gọi là sào đạo hay ống thông hang (aditus ad antrum)

Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.Những tế bào này đều ăn thông với sào bào Một đôi khi ở thành ngoài sàobào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên mổ xươngchũm dễ nhầm với sào bào Tùy tế bào phát triển nhiều hay ít, người ta chiaxương chũm làm 3 loại:

Loại thông bào: Các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thành của tế bàomỏng, xương chũm lỗ chỗ như tổ ong

Loại xốp: Có vài nhóm tế bào ở chung quanh sào bào

Loại đặc ngà: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào nhỏ lại,

có khi bằng hạt ngô; loại này màng não thường bị sa xuống thấp và tĩnh mạchbên thường nhô ra phía trước và làm kém thông khí xương chũm

Niêm mạc hòm nhĩ liên tiếp che phủ tất cả sào bào, sào đạo và các tếbào Do đó khi hòm nhĩ bị viêm, niêm mạc trong xương chũm có phản ứng vàđôi khi xương chũm cũng bị viêm

Các nhóm thông bào xương chũm có thể được phân chia theo nhiềucách khác nhau Tuy nhiên cách phân chia thường hay được sử dụng, theocách phân chia này, hệ thống thông bào xương chũm được chia thành bốnnhóm:

- Nhóm thông bào xương chũm.

- Nhóm thông bào quanh tiền đình

- Nhóm thông bào xương đá

- Các nhóm thông bào phụ

Bởi vì sào bào là vị trí xuất phát của các thông bào ở xương chũm chonên các tế bào sẽ phát triển quanh sào bào và đường thông bào trung tâmđược xem là các thông bào nhóm nông Ở người lớn hệ thống thông bào nàyđược phân biệt rất rõ ràng Các thông bào chũm được chia thành nhóm:

- Nhóm tế bào sào bào và quanh sào bào: bao quanh sào bào và chiếmđầy phần trước trên của mỏm chũm

- Nhóm thông bào ở trần sào bào: chiếm dọc theo trần hố não giữa vàtrần thượng nhĩ

- Nhóm thông bào ở góc xoang tĩnh mạch bên – màng nào

- Nhóm thông bào quanh xoang tĩnh mạch bên: được chia thành bốnnhóm phụ: trên, dưới, ngoài và trong

- Nhóm thông bào quanh dây thần kinh mặt: là nhóm thông bào nằm ởphía sau ngoài tiếp giáp với bình diện thẳng đứng của ống thần kinh mặt

- Nhóm thông bào mỏm chũm: thường là những tế bào lớn, chúng đượcchia thành nhóm nông nằm ngoài mào cơ nhị thân và nhóm sâu nằm phíatrong mào cơ nhị thân, dưới xoang tĩnh mạch xích ma

Hình 1.15 Mặt phẳng đứng dọc qua các vùng thông bào

“Nguồn: Gulya and Schuknecht, 2007 ”

Trong năm đầu của cuộc đời xương chũm còn là một xương mềm xốpnên một viêm xương chũm thật sự không thể xảy ra được.Từ năm thứ hai đếnnăm thứ năm do sự “ không bào hóa” tiếp tục phát triển nên xương chũm làmột xương hỗn hợp, nghĩa là vừa có tế bào chứa không khí, vừa có phần cònxốp Sự “ không bào hóa” hoàn toàn sẽ diễn ra từ năm thứ sáu đến năm thứmười hai Nguyên tắc của sự “ không bào hóa” là xương bị phá hủy bởi mộtquá trình tiêu hủy xương và tạo hốc do enzym Các hốc xương đã tạo thànhđược lót bởi niêm cốt mạc từ hang chũm phát triển tiếp tục vào trong các hốcxương Kết quả là một hệ thống các hốc nhỏ đã hình thành được lót bởi niêmmạc và thông thương với nhau.[6]Sự phát triển tai giữa và sự thông khí củaxương chũm có liên quan đến dị ứng da Người có dị ứng da thể tích xươngchũm thấp hơn đáng kể so với người không dị ứng, và sự thông khí xươngchũm ít hơn.[39]

Chức năng của hệ thống thông bào xương chũm bao gồm: tiếp nhận,cộng hưởng âm, phân tán và triệt tiêu âm, bảo vệ tiền đình, tai trong và điềuhòa áp lực tai giữa.[39] Hệ thống tế bào xương chũm tự động điều chỉnh nhiệt

độ và áp suất khí.[43]

Hệ thống thông bào xương chũm có đóng góp quan trọng trong sinh lýtai giữa Bên cạnh vòi nhĩ giúp cân bằng khí chủ động, hệ thống thông bàoxương chũm cũng tham gia vào quá trình điều hòa áp lực tai giữa qua việc cânbằng khí thụ động Tumarkin và Holmquist cho rằng các tế bào khí đóng vaitrò như kho dự trữ khí của tai giữa[35, 54] Cân bằng áp suất khí là điều cầnthiết để duy trì chức năng bình thường của tai giữa Các bề mặt niêm mạc củatai giữa, hệ thống tế bào khí của xương chũm (MACS), và ống Eustachian(ET) đóng một vai trò quan trọng trong quá trình này; tuy nhiên mức độ màmỗi yếu tố này góp phần vào sự thông khí tổng thể của tai giữa vẫn chưa đượcbiết rõ Sự thay đổi áp lực tai giữa trung bình trước và sau phẫu thuật xươngchũm -37,5 daPa so với tai không phẫu thuật là 7,8 daPa Điều này cho thấy

áp lực âm trong tai giữa sau phẫu thuật xương chũm.[22]

Khoang xương chũm tác động đến những thay đổi áp lực trong tai giữabằng việc tiếp tế khí cho tai giữa Năng lực này phụ thuộc vào thể tích của nó,thông bào xương chũm phát triển mạnh làm tăng khả năng điều hòa áp lực taigiữa

Sự suy giảm của tất cả các chức năng điều chỉnh áp suất của tai giữa cókhả năng gây ra kết quả kém của phẫu thuật tạo hình màng nhĩ Do đó đánhgiá tình trạng xương chũm cũng như vòi nhĩ (ET) trước phẫu thuật là rất quantrọng.[53]

Áp lực tai giữa tổng thể được xác định bằng tỉ số giữa phân tử khí taigiữa và thể tích tai giữa Do đó, nếu giảm thể tích tai giữa, áp lực sẽ tăng Áplực này được thể hiện trong quy luật của Boyle Marriot [59].

Áp lực x Thể tích = 1 hằng số

Khi có áp lực âm trong tai giữa, khoang tai giữa trở nên nhỏ hơn để áplực gần bằng với áp lực khí quyển Áp lực âm có thể do giảm sự thông khíhoặc hoặc tăng lượng dịch tai giữa Thể tích tai giữa giảm bằng cách co lõmmàng căng hoặc màng chùng của màng nhĩ để áp lực tai giữa có thể tăng lên

Màng chùng bị co lõm ở xương chũm thông bào kém Khi sự cân bằngkhí thụ động xảy ra, nếu sự thông bào kém hoặc không có khả năng cung cấpkhí của hệ thông thông bào xương chũm, áp lực âm xảy ra Trường hợpxương chũm thông khí tốt, nó có vai trò như hệ thống đệm giúp ngăn cản áplực âm xảy ra.[48]

Ngoài ra, hệ thống thông bào xương chũm còn tham gia điều hòa áp lựctai giữa bằng khả năng hoạt động trao đổi khí độc lập[38] Về mặt mô học,cấu trúc tế bào của niêm mạc thông bào xương chũm hầu hết tương tự như ởniêm mạc phổi và mũi, tức thích hợp cho việc trao đổi khí So sánh với nhữngvùng khác của tai giữa, hệ thống thông bào xương chũm được bao phủ bởibiểu mô trụ có nhiều mạch máu và sự tiếp xúc giữa các mạch máu và màngđáy của niêm mạc chặt chẽ hơn Đây chính là đặc điểm của biểu mô hô hấpgiúp thực hiện chức năng trao đổi khí

Với chức năng tai giữa bình thường, áp lưc khí tổng thể trong tai giữacần được duy trì ở mức gần bằng áp lực khí quyển Mặc dù vậy, cả tai giữa và

hệ thống thông bào xương chũm trao đổi khí thụ động với mạch máu tại chỗthông qua niêm mạc của riêng nó Trong khi áp lực từng phần O2, CO2, vàH2O trong tai giữa và mạch máu là xấp xỉ cân bằng nhau thì độ chênh lệch áp

lực của tai giữa và mạch máu của khí N2 là khoảng 5,8 kPa[34] Sự chênhlệch này dẫn đến mất N2 từ tai giữa vào mạch máu kết quả là làm giảm áp lựctai giữa Khi sự khác nhau về áp lực tai giữa và môi trường xung quanh xấp xỉ2,5 kPa, mao mạch niêm mạc tai giữa bắt đầu thẩm thấu dịch và đổ vào taigiữa, tình trạng này tương tự như bệnh học của viêm tai giữa tiết dịch Vớinhững tai có chức năng vòi nhĩ tốt, quá trình này bị ngăn chặn nhanh chóngbằng việc vòi nhĩ mở ra và tái cung cấp khí cho tai giữa.

Hình 1.16 Trao đổi khí tai giữa và mạch máu qua niêm mạc

“Nguồn: Otolaryngol Clin North Am ”[19]

Hệ thống thông bào xương chũm có chức năng đệm khí cho tai giữabằng việc làm chậm tốc độ giảm áp lực tai giữa sinh lý, với tốc độ thay đổi áplực của N2 chậm hơn ở những tai giữa có hệ thống thông bào xương chũmphát triển, đặc biệt là ở những hệ thống thông bào xương chũm có thể tíchlớn[27] Điều này sẽ làm giảm số lần phải mở vòi nhĩ để giữ áp lực tai giữa vàvùng bên ngoài cân bằng, từ đó giúp ngăn ngừa mầm bệnh xâm nhập vào tai

Hình 1.17 Thành phần khí và áp lực tai ngoài, tai giữa

“Nguồn: Cummings Otolaryngology”[62]

Đặc điểm hệ thống thông bào xương chũm là một trong những yếu tố

mà các nhà làm lâm sàng phải xem xét trước khi đưa ra quyết định về phươngpháp phẫu thuật không chỉ của tai giữa mà cả những phẫu thuật can thiệp vàotai trong, tai thần kinh, hố sọ giữa, hố sọ sau… Những vùng thông bào rộnglớn thuận lợi cho việc tiếp cận những cấu trúc sâu mà không làm tổn thươngnội sọ, mê đạo, thần kinh mặt và xoang tĩnh mạch xích ma.[63, 64]

Trong phẫu thuật xương chũm, không có sự giống nhau hoàn toàn củacác thông bào xương chũm ở mỗi bệnh nhân do vậy làm cho phẫu thuật trởnên khó khăn Phẫu thuật viên có thể không biết khi nào dừng mở rộng xươngchũm và vô tình tạo ra hố mổ khổng lồ dẫn đến nhiều bất lợi sau này chongười bệnh Đối với người bệnh với tai có thông bào chũm ít, sào bào và sàođạo rất nhỏ, màng não thường sa thấp

Kích thước của hệ thống thông bào cũng giúp tiên lượng những bệnh lýtai giữa[29] Holmquist cho rằng thành công trong phẫu thuật tai giữa phụthuộc vào mức độ của sự thông bào xương chũm[35] Màng nhĩ bị co lõm sauphẫu thuật tạo hình màng nhĩ, hòm nhĩ ở nhóm có kèm theo khoét xươngchũm nhiều hơn nhóm không khoét xương chũm[20].

Đỉnh xương đá là phần xa nhất của xương thái dương Nó có thể đượcthông khí bới đường thông bào quanh vòi nhĩ, quanh tiền đình, đường sautrên, đường sau giữa và đường dưới cung Phẫu thuật dẫn lưu mủ trong viêmđỉnh xương đá có thể thực hiện thông qua những đường thông bào này

1.2 Viêm tai giữa mạn

Viêm tai giữa mủ mạn là tình trạng viêm mạn của tai giữa và xươngchũm biểu hiện bằng chảy mủ tai mạn tính (> 3 tháng) qua lỗ thủng màng nhĩ

Viêm tai giữa mủ mạn có thể kèm hoặc không kèm theo cholesteatoma và đặc

điểm lâm sàng của 2 bệnh này khá giống nhau

1.2.1 Sinh lý bệnh viêm tai giữa mủ mạn

VTG mủ mạn thường khởi đầu bằng một đợt nhiễm trùng cấp tính củatai giữa Sinh lý bệnh của VTG mủ mạn bắt đầu bằng sự kích ứng và tiếp theo

là hiện tượng viêm của niêm mạc tai giữa Đáp ứng viêm dẫn đến tình trạngphù nề niêm mạc Quá trình viêm tiếp diễn dần dần gây loét niêm mạc và sau

đó phá hủy lớp biểu mô Những phản ứng của cơ thể nhằm chống lại sự viêmnhiễm biểu hiện bằng việc hình thành các mô hạt, mô này có thể phát triểnthành khối u (mô hạt, polyp) trong hòm nhĩ Mủ lan vào mạch máu của xươnglàm suy yếu dòng chảy gây ra những vùng nhiễm trùng mạn tính Thôngthường cơ thể sẽ cố gắng tạo ra xương mới xung quanh khu vực bị hoại tử Sự

tiêu hủy xương xung quanh, cùng với sự phát triển liên tục và xâm lấn củabiểu bì, gây nên nhiều loại tổn thương khác nhau, không chỉ trong tai giữa màcòn dẫn đến các biến chứng nguy hiểm của VTG mạn.

Viêm tai giữa mạn tính có rối loạn chức năng vòi nhĩ chiếm 71,7%,nhóm chứng người bình thường rối loạn chức năng vòi nhĩ là 34,9%.[58]

1.2.2 Viêm tai giữa mạn không có cholesteatoma

Một đặc điểm quan trọng của viêm tai giữa mạn là sự khác biệt về mức

độ và lan rộng hiện tượng viêm Vùng vòi nhĩ thường liên quan và các tế bàokhí chũm cũng có thể bị ảnh hưởng, mủ nhầy thường đầy trong khoang taigiữa và cũng có thể thấy trong tế bào khí chũm Ở những vùng bị viêm, niêmmạc dày lên và sung huyết nặng Sự hình thành mô có thể lan rộng, thể hiệndưới dạng các khu vực dày màu đỏ, đặc biệt là ở vùng ụ nhô, trong các hốccửa sổ tròn, bầu dục và trong xương chũm Các mô hạt trên niêm mạc ụ nhô

có thể đủ độ dày để nhô ra qua lỗ thủng trong màng nhĩ Một tổn thương nhưvậy là polyp trong ống tai ngoài

Một mức độ khác nhau của mất chuỗi xương con có thể được quan sát.Xương con thường xuyên bị ảnh hưởng nhất là xương đe, đặc biệt là nhánhdài

Hình ảnh vi thể, bạch cầu viêm mãn tính và mô hạt lắng đọng trong môviêm Chúng thường được bao phủ bởi biểu mô trụ, và thường là có lôngchuyển Đôi khi biểu mô là biểu mô lát tầng

1.2.3 Viêm tai giữa mạn có cholesteatoma

Cholesteatoma là các túi co lõm hay các nang được lót bởi biểu mô tếbào gai chứa đầy các mảnh vụn keratin, thường xảy ra trong các khoang kémthông khí trong xương thái dương Nó thường kèm theo các rìa lỗ thủng Têncholesteatoma là một tên đặt không chính xác vì nó không phải là tân sinh

thật sự và không chứa cholesterol, nhưng thuật ngữ này vẫn phổ biến dothường được dùng trong lâm sàng Cholesteatoma có khuynh hướng pháttriển, hủy xương và gây viêm mạn.

Cholesteatoma được phân loại thành bẩm sinh và mắc phải.Cholesteatoma bẩm sinh có dạng một khối trắng óng ánh sau màng nhĩnguyên vẹn Tiền căn có chảy tai, thủng nhĩ giúp loại trừ chẩn đoán này Tuynhiên, bệnh nhân có thể có tiền sử viêm tai giữa cấp không biến chứng

Cholesteatoma mắc phải thường gặp hơn và thường do túi co lõm haythủng màng nhĩ Cholesteatoma tiên phát mắc phải xuất phát từ túi co lõmthường ở thượng nhĩ Cholesteatoma mắc phải thứ phát là do sự phát triển vàobên trong hòm nhĩ của các biểu mô gai, thường gặp ở rìa lỗ thủng

1.2.3.1 Viêm tai giữa mạn có cholesteatoma bẩm sinh

Biểu hiện của cholesteatoma bẩm sinh (nguyên phát) xuất hiện như một

u nang trong trung nhĩ và không liên quan đến phần màng chùng của màngnhĩ Đa số trường hợp, nó liên hệ với phần trước trên của màng nhĩ trong mộtkhoảng giới hạn bởi cán xương búa, cơ căng màng nhĩ và tiền đình Trongmột số trường hợp, nó làm tắc vòi Eustachian Thuật ngữ cholestetoma bẩmsinh cũng được áp dụng cho nang biểu mô vảy phát sinh sâu trong xương tháidương và nơi khác, gây ra hoại tử do ăn mòn hộp sọ

Hình ảnh vi thể, dạng bẩm sinh của cholesteatoma thường là một unang biểu bì kín Biểu mô chỉ bao gồm khoảng bốn lớp, các chất tạo nangđược tạo thành từ các lớp keratin

1.2.3.2 Viêm tai giữa mạn có cholesteatoma mắc phải

Do sự di chuyển của tế bào biểu mô lát tầng của lớp màng nhĩ ngoài

Dạng mắc phải này là thường gặp hơn nhiều và thường nằm ở phần trêncủa khe tai giữa có thủng phần màng chùng của màng tại đó các tổn thươngthường chảy dịch Cholesteatoma mắc phải có các thùy, thường có lỗ mở.

Hình ảnh vi thể, dạng lóng lánh của cholesteatoma bao gồm mảngkeratin sừng hóa, hoại tử Các nang bao gồm biểu mô tế bào vảy biệt hóa,nằm trên mô liên kết Các tế bào thường lớn với nhân có hạt nhân ưu thế.Những thay đổi viêm mạn luôn luôn có Polyp ống tai cả mô viêm là biểuhiện đầu tiên của cholesteatoma mắc phải Hầu hết các trường hợpcholesteatoma mắc phải thường có tổn thương chuỗi xương con

1.2.4 Phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn thủng nhĩ

1.2.4.1 Mục tiêu can thiệp phẫu thuật trong viêm tai giữa mạn

Lấy hết bệnh tích trong hệ thống hòm nhĩ – xương chũm, làm cho taigiữa trở nên “sạch”, đó là mục tiêu giải quyết tổn thương viêm mạn

Phục hồi cấu trúc tai giữa đã bị hư hại do quá trình viêm để giúp nóthực hiện được chức năng vốn có của mình, kết quả là phục hồi sức nghe bịgiảm sút do quá trình VTG mạn Đó là mục tiêu tạo hình và phục hồi chứcnăng TG

1.2.4.2 Một số phương pháp phẫu thuật

Viêm tai giữa mạn là quá trình viêm diễn tiến theo thời gian với sự biếnđổi rất đa dạng, do vậy không có một phẫu thuật chung mà có rất nhiều kỹthuật mổ khác nhau thích hợp với từng thời điểm can thiệp, thích hợp với tổnthương thực thể và sự hư hại ở tai giữa được đánh giá đầy đủ lúc mổ.[11]

Trên cơ sở những phẫu thuật kinh điển như khoét chũm, khoét rỗng đáchũm, mở hang chũm thượng nhĩ vào tạo hình tai giữa,…, ngày nay vớinhững hiểu biết sâu hơn về tiến trình viêm mạn tính ở tai giữa và những tiến

bộ về dụng cụ và phương tiện như vật liệu tương đương sinh học, kính hiển viphẫu thuật, nội soi…phẫu thuật điều trị VTG đã có nhiều thay đổi, nhiều tiến

Đối với viêm tai giữa mạn tính có tổn thương giới hạn ở xương chũm

và xoang hang, việc cắt bỏ tổn thương xương chũm trong điều trị chữa lànhmàng nhĩ và cải thiện thính lực không thể đạt kết quả tốt hơn phẫu thuật tạohình tai đơn thuần.[61]

Phẫu thuật vá nhĩ không phẫu thuật xương chũm trên bệnh nhân VTGmạn tính không cholesteatoma cho kết quả tương đương với có phẫu thuậtxương chũm.[21, 32]Phẫu thuật xương chũm là không cần thiết với những lỗthủng màng nhĩ đơn giản trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ.[44, 56]

Tỷ lệ thành công phẫu thuật vá nhĩ có hoặc không có phẫu thuật xươngchũm với những bệnh nhân viêm tai giữa mạn có chức năng vòiEustachian bình thường 87% hoặc có rối loạn nhẹ là 80% và 70% với suychức năng vòi Eustachian.[26]

Nhiễm trùng hô hấp trên và chức năng vòi nhĩ có ý nghĩa quang trọng

Các yếu tố vị trí lỗ thủng, kích thước lỗ thủng, tình trạng tai đối bên,nạo VA hay cắt amiđan trước mổ không liên quan đến kết quả phẫu thuật.[2]

1.3 Đo trở kháng âm học

1.3.1 Khái niệm về trở kháng[1]

Trở kháng có thể được hiểu một cách đơn giản là sự chống đối của mộtvật khi có một lực tác động Trong lĩnh vực vật lý học có nhiều loại trở khángnhư trở kháng cơ học, trở kháng dòng điện và trở kháng âm học Âm thanhtác động đến tai, được coi như một hệ dao động có khối lượng M nối liền vớimột điểm cố định bằng một lực cứng nhắc S (Stiffness), chuyển dịch với độ

ma sát R (Roughness) tần số dao động f (frequency) thì trở kháng Z được tínhbằng công thức :

Z=√

Đo trở kháng tai giữa là một phương pháp thăm dò chức năng tai đượcthực hiện phổ biến, dễ làm, nhanh, và đóng vai trò quan trọng trong chẩnđoán

Đo trở kháng tai giữa đóng góp vào thăm dò tai giữa một cách trực tiếp

và khách quan Nó cho phép ta đánh giá sự toàn vẹn của hệ thống truyền âmtai giữa, áp lực trong tai giữa và chức năng vòi tai

1.3.2 Các khái niệm và định nghĩa trước nghiên cứu về trở kháng tai giữa

Khái niệm về trọng lượng (mass) và độ cứng (rigidité) của hệ thốngtruyền âm tai giữa

Với các tần số trầm thì chính yếu tố cứng làm ảnh hưởng và hạn chế sựrung và làm giảm tốc độ và độ lớn của biên độ giao động hệ truyền âm taigiữa.

Với các tần số cao thì chính trọng lượng là yếu tố hạn chế sự rung.Tóm lại khi tần số tăng thì ảnh hưởng của trọng lượng tăng và ảnhhưởng của độ cứng giảm

Với một tai giữa bình thường thì tần số trong khoảng từ 800 đến 1200

Hz là tần số cộng hưởng nghĩa là tại các tần số này thì yếu tố trọng lượng và

độ cứng sẽ trung hoà nhau và hệ thống truyền âm tai giữa sẽ rung động tốtnhất

Admittance đơn vị tính là millimhos (mmho) là độ thông thuận chophép hệ thống dẫn truyền tai giữa di động

Impédance gọi là trở kháng đơn vị tính là ohm làm hạn chế hệ thốngdẫn truyền tai giữa di động Nó phụ thuộc chính vào 2 yếu tố là khối lượng và

độ cứng của hệ thống dẫn truyền tai giữa

Compliance là sự linh hoạt của hệ thống dẫn truyền tai giữa đối ngượcvới độ cứng (rigidité) của hệ thống này, cũng có thể gọi là độ thông thuận,đơn vị tính bằng thể tích Trên thực tế sự hấp thụ âm của một môi trường phụthuộc rất nhiều vào độ đàn hồi của môi trường đó, năng lượng âm bị hấp thụbởi hệ thống dẫn truyền tai giữa có thể tính bằng năng lượng âm bị hấp thubởi một hộp rỗng với thành cứng và thể tích biết trước, và khi thể tích cànglớn thì năng lượng bị hấp thu càng lớn Từ những khái niệm này mà ta có thểchuyển đổi đơn vị về năng lượng sang thể tích tương ứng

1.3.3 Lịch sử nghiên cứu

Toynbee (1865), Lucae (1867), Triger (1930), Schuster (1936) đã bắtđầu nghiên cứu về trở kháng âm học Công trình cơ bản, cùng với sự sáng chếmáy đo trở kháng gọi là cầu điện âm học (Pont electro acoustique) dựa trênnguyên lý của cầu Schuster đã được ngành chuyên khoa tai mũi họng đặc biệtchú ý mặc dù phần lý thuyết khá khó hiểu đối với phần đông thầy thuốc, máy

đo khá cồng kềnh (dài gần 1 mét), vận hành rắc rối và kết quả hay thay đổi.Năm 1957, Zwislocki cải tiến và cho ra đời một máy gọn nhẹ hơn gọi là cầu

âm học Zwislock (dài khoảng 20 cm) nhưng cũng có kết quả phân tán nênkhông được ứng dụng vào lâm sàng

Khoảng 1959- 1990 Terkildsen và Nielsen sáng tạo ra cầu điện âm học(Pont electro acoustique) tuy cũng dựa vào nguyên lý của cầu âm học nhưngliên kết với ý tưởng của máy pneumophone Van Dishoeck (Phát một âm vàotai, thay đổi áp lực ở ống tai ngoài thì sẽ nghe cường độ âm thay đổi, âm nghe

rõ nhất khi áp lực hai phía của màng nhĩ bằng nhau trong trường hợp chứcnăng cân bằng áp lực của vòi nhĩ bình thường), gắng thêm một máy bơm làmtăng giảm áp lực của ống tai ngoài

Năm 1963 hãng Madsen Electronic cho ra đời máy đo trở kháng cũng có thể coi là thế hệ 2 – điều khiển bằng tay – nhưng là nguyên mẫu chocác thế hệ máy điều khiển tự động và ghi tự động thông qua bộ nhớ

Z070-1.3.4 Nguyên lý thăm dò độ thông thuận và trở kháng tai hệ thống màng nhĩ, chuỗi xương con của tai giữa

Nguyên lý đo động thông thuận của hệ thống màng nhĩ, chuỗi xươngcon là đưa một âm thanh vào ống tai ngoài đã được bịt kín và đánh giá nănglượng âm thanh bị hấp thu bởi màng nhĩ dưới các tình trạng khác nhau của áplực.Trên thực tế âm thanh đưa vào có tần số là 226Hz, tại tần số này cho phép

ta nghiên cứu tốt nhất yếu tố cứng của chuỗi xương con và sự di động củamàng nhĩ ở tại tần số này ta có thể đồng nhất admittance và compliance.

1.3.5 Sinh lý tai giữa

1.3.5.1 Chuỗi xương con

Có chức năng truyền âm từ màng nhĩ vào ốc tai nhưng quan trọng hơn

nó có tác dụng khuếch đại năng lượng âm để bù lại năng lượng âm thanh từmôi trường khí có trở kháng yếu sang môi trường nước của ốc tai có trởkháng cao

1.3.5.3 Cơ bàn đạp và phản xạ cơ bàn đạp

Sự co cơ bàn đạp nói chung được gây ra do sự kích thích âm thanh.Phản xạ cơ bàn đạp là 2 bên Phản xạ này có tác dụng bảo vệ tai trong khỏicác kích thích âm thanh cường độ lớn ở các tần số thấp Cơ bàn đạp co có thểgiảm tối đa được 20 dB