Đặc điểm mô bệnh học và mối tương quan với đặc điểm ct scan trên mẫu phẫu thuật u tuyến ức

60 Biểu đồ 3.17: Sự hiện diện của ít nhất 1 trong 3 đặc điểm dạng cơ quan khoang quanh mạch máu, biệt hóa tủy, tiểu thể Hassall trong u tuyến ức... Tuy nhiên, việc thiết lập mối quan hệ

NGUYỄN ĐỨC DUY

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

VÀ MỐI TƯƠNG QUANVỚI ĐẶC ĐIỂM CT SCAN

TRÊN MẪU PHẪU THUẬT U TUYẾN ỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

-NGUYỄN ĐỨC DUY

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

VÀ MỐI TƯƠNG QUANVỚI ĐẶC ĐIỂM CT SCAN

TRÊN MẪU PHẪU THUẬT U TUYẾN ỨC

Ngành: Khoa học Y sinh (Giải phẫu bệnh)

Mã số: 8720101

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.BS NGUYỄN SÀO TRUNG

.TS NGUYỄN SÀO TRUNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc

ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Đức Duy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ix

DANH MỤC BẢNG xi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xvi

DANH MỤC HÌNH xviii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức 3

1.2 Đặc điểm mô học của tuyến ức 3

1.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch của tuyến ức 5

1.4 Các bệnh lý u thường gặp ở tuyến ức 5

1.4.1 U biểu mô tuyến ức 5

1.4.2 U thần kinh nội tiết tuyến ức 6

1.4.3 U TB mầm 6

1.4.4 U lymphô (lymphôm) 7

1.4.5 U trung mô của tuyến ức 7

1.4.6 U di căn đến tuyến ức 7

1.5 Các đặc điểm chung của u tuyến ức 7

1.5.1 Định nghĩa 7

1.5.2 Biểu hiện lâm sàng và điều trị 8

1.6 Các phương tiện chẩn đoán u tuyến ức 9

1.6.1 X Quang ngực thẳng 9

1.6.2 Chụp cắt lớp điện toán 9

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ 11

1.7 Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức 12

1.7.1 Phân loại u tuyến ức 12

1.7.2 Đại thể của u tuyến ức 13

1.7.3 Đặc điểm vi thể u tuyến ức 13

1.7.4 Đánh giá xâm nhập của u tuyến ức trên vi thể 14

1.8 Các nhóm lớn của u tuyến ức theo phân loại của WHO 15

1.8.1 U tuyến ức týp A 16

1.8.2 U tuyến ức týp AB 18

1.8.3 U tuyến ức týp B1 20

1.8.4 U tuyến ức týp B2 22

1.8.5 U tuyến ức týp B3 23

1.8.6 U tuyến ức dạng vi nốt với mô nền nhiều lymphô bào 25

1.8.7 U tuyến ức dạng chuyển sản 26

1.9 Carcinôm tuyến ức 27

1.9.1 Đặc điểm lâm sàng 27

1.9.2 Đặc điểm mô bệnh học của carcinôm tuyến ức 27

1.9.3 HMMD của carcinôm tuyến ức 30

1.10 Các chẩn đoán phân biệt thường gặp của u tuyến ức 30

1.10.1 U tuyến ức týp A và týp AB 31

1.10.2 U tuyến ức týp A và týp B3 dạng TB hình thoi 32

1.10.3 Chẩn đoán phân biệt các phân nhóm của u tuyến ức týp B 32

1.11 Mối quan hệ giữa hình ảnh CT Scan ngực và kết quả mô học của u tuyến ức 34

CHƯƠNG 2: VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Vật liệu nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cách tính mẫu nghiên cứu 36

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 37

2.3 Đánh giá kết quả 37

2.3.1 Các biến số nền của mẫu nghiên cứu 37

2.3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh thường quy trên tiêu bản H&E 39

2.3.3 Một số đặc điểm của từng loại u tuyến ức 40

2.3.4 Đặc điểm trên hình ảnh học CT Scan ngực có cản quang 40

2.3.5 Khảo sát mối tương quan 41

2.4 Y đức trong nghiên cứu 41

2.5 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 42

3.1.1 Các thể bệnh trong mẫu nghiên cứu 42

3.1.2 Phân bố số TH theo tuổi và giới tính 43

3.1.3 Phân bố số TH theo nhóm tuổi 43

3.1.4 Phân bố giới tính theo các nhóm u tuyến ức 45

3.1.5 Mối liên quan giữa vị trí u và các nhóm u tuyến ức 45

3.1.6 Đặc điểm và sự phân bố của triệu chứng nhược cơ 46

3.1.7 Đặc điểm và sự phân bố của kích thước u 48

3.1.8 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức 49

3.2 Đặc điểm mô bệnh học 53

3.2.1 Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức 53

3.2.2 Một số đặc điểm của từng loại u tuyến ức 73

3.3 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và một số đặc điểm mô bệnh học u tuyến ức 81

3.3.1 U tuyến ức týp A 81

3.3.2 U tuyến ức týp AB 82

3.3.3 U tuyến ức týp B1 83

3.3.4 U tuyến ức týp B2 84

3.3.5 U tuyến ức týp B3 86

3.4 Đặc điểm của u tuyến ức trên CT scan ngực có cản quang 87

3.4.1 Chẩn đoán u tuyến ức trên CT Scan và trên giải phẫu bệnh 87

3.4.2 Đặc điểm trên CT Scan của u tuyến ức 88

3.4.3 Đặc điểm của CT Scan trên các nhóm của u tuyến ức 89

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 92

4.1.1 Các thể bệnh trong mẫu nghiên cứu 92

4.1.2 Phân bố số TH theo tuổi và giới 93

4.1.3 Phân bố số TH theo nhóm tuổi 94

4.1.4 Phân bố giới tính theo chẩn đoán giải phẫu bệnh 95

4.1.5 Mối liên quan giữa vị trí u và chẩn đoán giải phẫu bệnh 96

4.1.6 Đặc điểm và sự phân bố của triệu chứng nhược cơ 97

4.1.7 Đặc điểm và sự phân bố của kích thước u 99

4.1.8 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức 100

4.2 Đặc điểm mô bệnh học 102

4.2.1 Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức 102

4.2.2 Một số đặc điểm của từng loại u tuyến ức 111

4.3 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và một số đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức 116

4.3.1 U tuyến ức týp A 116

4.3.2 U tuyến ức týp AB 117

4.3.3 U tuyến ức týp B1, B2 và B3 117

4.4 Đặc điểm u tuyến ức trên CT Scan ngực có cản quang 117

4.4.1 Chẩn đoán u tuyến ức trên CT Scan và trên giải phẫu bệnh 117

4.4.2 Đặc điểm trên CT Scan của u tuyến ức 118

4.4.3 Đặc điểm CT Scan trên các nhóm của u tuyến ức 120

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ITMIG International Thymic Malignancy Interest Group

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Carcinôm tế bào gai Squamous cell carcinomaCarcinôm tuyến ức Thymic Carcinoma

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Fine Needle Aspiration

Diễn tiến sinh học Biologic behaviour

Độ tăng quang Enhancement degree

Không điển hình Atypical

Lymphô bào non Immature lymphocyteMạch máu dạng khe Slit – like vessellMẫu phẫu thuật Surgical specimen

Nhóm quốc tế nghiên cứu vềbệnh lý ác tính tuyến ức

International ThymicMalignancy Interest Group

Phản ứng mô đệm Desmoplastic reaction

Tiểu thể Hassall Hassall corpuscleTính chất bắt quang Enhancement pattern

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

U thần kinh – nội tiết Neuroendocrine tumor

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Giai đoạn bệnh theo Masaoka – Koga và tiên lượng trên lâm sàng [10]

8

Bảng 1.2: Bảng so sánh các hệ thống phân loại u tuyến ức [10] 12

Bảng 1.3: Bảng so sánh sự biểu hiện của các dấu ấn miễn dịch trong u tuyến ức và carcinôm tuyến ức [23] 30

Bảng 1.4: Các đặc điểm mô bệnh học phân biệt u tuyến ức týp A và týp AB [34] 31

Bảng 1.5: Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán phân biệt u tuyến ức týp B1 và B2 [34] 32

Bảng 3.1: Tuổi trung bình trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: tuổi) 43

Bảng 3.2: Phân bố giới tính trong các nhóm u tuyến ức 45

Bảng 3.3: Phân bố vị trí u trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: số TH (%)) 45

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa vị trí u và giai đoạn bệnh (Đơn vị: số TH (%)) 46

Bảng 3.5: Tuổi trung bình của BN trong nhóm nhược cơ và không nhược cơ (Đơn vị: tuổi) 47

Bảng 3.6: Kích thước u trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: cm) 48

Bảng 3.7: Vai trò của giải phẫu bệnh trong chẩn đoán giai đoạn bệnh (Đơn vị: số TH (%)) 50

Bảng 3.8: Tuổi trung bình của BN ở các giai đoạn bệnh khác nhau (Đơn vị: tuổi) 50

Bảng 3.9: Kích thước u trung bình của BN ở các giai đoạn bệnh khác nhau (Đơn vị: cm) 51

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và triệu chứng nhược cơ (Đơn vị:

số TH (%)) 53Bảng 3.11: Đặc điểm đại thể của u tuyến ức trong các chẩn đoán giải phẫu bệnh(Đơn vị: số TH (%)) 54Bảng 3.12: Đặc điểm nhân TB của trong các týp u tuyến ức (Đơn vị: số TH (%)) 63Bảng 3.13: Đặc điểm bào tương trong u tuyến ức (Đơn vị: số TH) 69Bảng 3.14: Mối liên quan giữa số lượng phân bào và các nhóm u tuyến ức (Đơnvị: số phân bào) 69Bảng 3.15: Tuổi BN ở nhóm u tuyến ức týp A KĐH và týp A điển hình (Đơn vị:tuổi) 73Bảng 3.16: Các dạng tăng sinh thường gặp trong u tuyến ức týp A (Đơn vị: số

TH (%)) 74Bảng 3.17: Phân bố của các dạng tăng sinh trong u tuyến ức týp A điển hình vàKĐH (Đơn vị: số TH (%)) 75Bảng 3.18: Đặc điểm dạng cơ quan trong u tuyến ức týp A điển hình và KĐH(Đơn vị: số TH (%)) 75Bảng 3.19: Đặc điểm nhân trong u tuyến ức týp A điển hình và KĐH (Đơn vị: số

TH (%)) 76Bảng 3.20: Đặc điểm phân thùy u trong u tuyến ức týp B3 và týp A KĐH (Đơnvị: số TH (%)) 77Bảng 3.21: Đặc điểm hoại tử u trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3 (Đơn vị:

số TH (%)) 78Bảng 3.22: Đặc điểm phân bào trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3 (Đơn vị:

số TH (%)) 78

Bảng 3.23: Đặc điểm phân bào KĐH trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3(Đơn vị: số TH (%)) 78Bảng 3.24: Dị dạng nhân trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3 (Đơn vị: số TH(%)) 79Bảng 3.25: Sự xuất hiện của hạt nhân trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3(Đơn vị: số TH (%)) 79Bảng 3.26: Khoang quanh mạch máu trong u tuyến ức týp A KĐH và u tuyến ứctýp B3 (Đơn vị: số TH (%)) 80Bảng 3.27: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong utuyến ức týp A (Đơn vị: số TH (%)) 81Bảng 3.28: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong utuyến ức týp AB (Đơn vị: số TH (%)) 82Bảng 3 29: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong utuyến ức týp B1 (Đơn vị: số TH (%)) 83Bảng 3.30: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong utuyến ức týp B2 (Đơn vị: số TH (%)) 84Bảng 3.31: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong utuyến ức týp B3 (Đơn vị: số TH (%)) 86Bảng 3.32: So sánh chẩn đoán u tuyến ức trên CT Scan và trên giải phẫu bệnh(Đơn vị: số TH (%)) 87Bảng 3.33: Đặc điểm của CT Scan trong u tuyến ức (Đơn vị: số TH (%)) 88Bảng 3.34: Đặc điểm của CT Scan trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: số TH(%)) 89Bảng 4.1: Tỷ lệ các chẩn đoán giải phẫu bệnh trong một số nghiên cứu 92

Bảng 4.2: Tuổi trung bình của BN u tuyến ức trong một số nghiên cứu (Đơn vị:

tuổi trung bình) 94

Bảng 4.3: Đặc điểm tuổi BN u tuyến ức trong một số nghiên cứu (Đơn vị: tuổi trung bình) 94

Bảng 4.4: Tỷ lệ nam giới theo từng nhóm u tuyến ức trong một số nghiên cứu 95 Bảng 4.5: Tỷ lệ u nằm ở trung thất trước trong một số nghiên cứu 96

Bảng 4.6: Tỷ lệ xuất hiện tình trạng nhược cơ trong các nhóm u tuyến ức trong một số nghiên cứu 97

Bảng 4.7: Phân bố tuổi và giới tính theo tình trạng nhược cơ trong một số nghiên cứu 98

Bảng 4.8: Phân bố kích thước u trong một số nghiên cứu (Đơn vị: cm) 99

Bảng 4.9: Mối liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức trong một số nghiên cứu 101

Bảng 4.10: Đặc điểm tạo nang trên đại thể của u tuyến ức trong một số nghiên cứu 103

Bảng 4.11: Đặc điểm phân thùy trong một số nghiên cứu 104

Bảng 4.12: Đặc điểm khoang quanh mạch máu trong một số nghiên cứu 105

Bảng 4.13: Đặc điểm biệt hóa tủy trong một số nghiên cứu 105

Bảng 4.14: Đặc điểm tiểu thể Hassall trong một số nghiên cứu 106

Bảng 4.15: Đặc điểm hoại tử u trong một số nghiên cứu 107

Bảng 4.16: Dạng tăng sinh của u tuyến ức týp A trong một số nghiên cứu 112

Bảng 4.17: Đặc điểm dạng tăng sinh trong u tuyến ức týp A KĐH trong một số nghiên cứu 113

Bảng 4.18: Một số đặc điểm mô bệnh học ở u tuyến ức týp A KĐH trong một số nghiên cứu (Đơn vị: số TH (%)) 113

Bảng 4.19: Đặc điểm CT Scan trong u tuyến ức trong một số nghiên cứu 118Bảng 4.20: Đặc điểm CT Scan giữa các nhóm u tuyến ức trong một số nghiêncứu 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố số TH bệnh theo chẩn đoán giải phẫu bệnh 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố số TH bệnh theo tuổi và giới tính 43

Biểu đồ 3.3: Phân bố số TH bệnh theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.4: Tình trạng nhƣợc cơ trong mẫu nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.5: Phân bố triệu chứng nhƣợc cơ theo giới tính 47

Biểu đồ 3.6: Phân bố của triệu chứng nhƣợc cơ trong các nhóm u tuyến ức 48

Biểu đồ 3.7: Giai đoạn bệnh (theo Masaoka) của mẫu nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.8: Phân bố giai đoạn bệnh theo giới tính 51

Biểu đồ 3.9: Mối liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức 52

Biểu đồ 3.10: Đặc điểm đại thể của u 53

Biểu đồ 3.11: Đặc điểm phân thùy u 54

Biểu đồ 3.12: Đặc điểm phân thùy của u trong các nhóm u tuyến ức 55

Biểu đồ 3.13: Đặc điểm khoang quanh mạch máu trong các nhóm u tuyến ức 56

Biểu đồ 3.14: Đặc điểm các TB u tạo dạng hàng rào quanh khoang quanh mạch máu trong u tuyến ức týp B2 và B3 58

Biểu đồ 3.15: Đặc điểm biệt hóa tủy trong các nhóm u tuyến ức 59

Biểu đồ 3.16: Mối liên quan giữa sự hiện diện tiểu thể Hassall và u tuyến ức 60

Biểu đồ 3.17: Sự hiện diện của ít nhất 1 trong 3 đặc điểm dạng cơ quan (khoang quanh mạch máu, biệt hóa tủy, tiểu thể Hassall) trong u tuyến ức 61

Biểu đồ 3.18: Đặc điểm hoại tử trong các nhóm u tuyến ức 62

Biểu đồ 3.19: Sự phân bố của số lƣợng phân bào theo từng nhóm u tuyến ức 71

Biểu đồ 3.20: Đặc điểm phân bào KĐH trong u tuyến ức 72

Biểu đồ 3.21: Tý lệ của u tuyến ức týp A điển hình và KĐH 73Biểu đồ 3.22: Sự xuất hiện của thành phần giống týp A trong u tuyến ức týp AB 80Biểu đồ 4.1: Phân bố giai đoạn bệnh của u tuyến ức trong một số nghiên cứu 100Biểu đồ 4.2: Mối liên hệ giữa giai đoạn bệnh và tình trạng nhƣợc cơ trong một

số nghiên cứu 102

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô học bình thường của tuyến ức [37] 4

Hình 1 2: Hình ảnh CT Scan và X Quang ngực thẳng của u trung thất [30] 10

Hình 1.3: CT Scan một TH u trung thất giai đoạn III [31] 11

Hình 1.4: U tuyến ức xâm nhập [10] 15

Hình 1.5: U tuyến ức týp A [10] 17

Hình 1.6: U tuyến ức týp A [10] 17

Hình 1.7: U tuyến ức týp AB [10] 19

Hình 1.8: U tuyến ức týp AB mà không có thành phần týp A [23] 20

Hình 1.9: U tuyến ức týp B1 [34] 21

Hình 1.10: U tuyến ức týp B2 [23] 22

Hình 1.11: U tuyến ức týp B2 [23] 23

Hình 1.12: U tuyến ức dạng vi nôt [10] 25

Hình 3.1: Hình ảnh phân thùy trong u tuyến ức týp B3 (E14501, nhuộm H&E, 40X) 56

Hình 3.2: Khoang quanh mạch máu với các khoảng trống quanh mạch chứa dịch và/hoặc lymphô bào (E2467, nhuộm H&E, 200X) 57

Hình 3.3: Các TB u xếp dạng hàng rào quanh khoang quanh mạch máu (E17360, nhuộm H&E, 10X) 58

Hình 3.4: Tiểu thể Hassall (A) và biệt hóa tủy (B) trong u tuyến ức týp B1 (D20910 Nhuộm H&E, 400X) 59

Hình 3.5: Hoại tử u trong carcinôm tuyến ức (E15522, nhuộm H&E, 200X) 63

Hình 3.6: Các TB bầu dục trong u tuyến ức AB (E182 và E10890, nhuộm H&E,

400X) 66

Hình 3.7: TB tròn và bào tương sáng màu trong u tuyến ức týp B3 (C25135,

nhuộm H&E, 400X) 66

Hình 3.8: Viền nhân không đều, chất nhiễm sắc thô, nhân nhạt màu là một đặc

điểm thường gặp ở u tuyến ức (E8202, nhuộm H&E, 400X) 67

Hình 3.9: Dị dạng nhân rõ rệt trong u tuyến ức týp B3 biến thể thoái sản

(C20906, nhuộm H&E, 400X) 68

Hình 3.10: Các TB u có hạt nhân rõ rệt (C20906, nhuộm H&E, 400X) 69

Hình 3.11: Mạch máu dạng khe (A) và cấu trúc vi nang (B) thường gặp trong u

tuyến ức týp A (D31359 và E25245 Nhuộm H&E, 100X) 74

Hình 3.12: Cấu trúc hoa hồng (A) và dạng cầu thận (B) trong u tuyến ức týp A

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tài liệu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu, trong năm 2018, hơn 18 triệu trường hợp(TH) được chẩn đoán mới và hơn 9,6 triệu TH tử vong do bệnh lý ung thư [7] U vùngtrung thất bao gồm nhiều bệnh lý với đặc điểm mô bệnh học và hình ảnh học khác nhau.Trong đó, 60% là u tuyến ức, u nguồn gốc thần kinh và những nang trung thất lành tính

Ở trẻ em, 80% là u thần kinh, u tế bào (TB) mầm và nang ruột Ở người trưởng thành, uthường gặp nhất là u tuyến giáp và lymphôm là những u thường gặp nhất ở người lớn.Trong các phân khu của trung thất, u trung thất trước chiếm 50%, bao gồm u tuyến ức, uquái, u tuyến giáp và lymphôm, trong khi u trung thất giữa thường là nang bẩm sinh và utrung thất sau thường là u nguồn gốc thần kinh [25]

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u tuyến ức là 0,13 trên 100,000 người năm, thường gặp ở tuổitrung niên trở lên, và tỷ lệ bắt gặp bệnh này trong dân số có nguồn gốc châu Á cao vượttrội Hiện tỷ lệ mắc u tuyến ức có xu hướng giảm dần theo năm [17] Tiên lượng sốngcòn của bệnh nhân (BN), phụ thuộc vào cả giai đoạn lâm sàng và phân loại mô bệnh học,tuy rằng giai đoạn lâm sàng vẫn chiếm vai trò chủ yếu [18, 28, 52] Tỷ lệ sống còn của utuyến ức trong vòng 10 năm và 15 năm lần lượt là khoảng 67% và 57% [53]

Điều trị u tuyến ức hiện nay phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật và ưutiên cho phẫu trị đối với các u còn có thể phẫu thuật được Đối với những u đã xâm lấncác cấu trúc quan trọng xung quanh vùng trung thất, có thể dùng hóa trị và xạ trị [18,58] Lựa chọn điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân u tuyến ức còn phụ thuộc vào chẩnđoán giải phẫu bệnh BN với u tuyến ức týp B2 và B3 có tiên lượng xấu hơn so với týp

A, AB và B1 BN với u tuyến ức týp B3 và carcinôm tuyến ức nhận được hóa/xạ trịtrước mổ cũng giúp tăng tỷ lệ cắt trọn u [22, 24]

Các phương tiện chẩn đoán u tuyến ức hiện nay chủ yếu là hình ảnh học, gồm XQuang ngực thẳng, chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) ngực hay chụp cộng hưởng từ(MRI), trong đó CT Scan ngực mang lại nhiều thông tin nhất, không chỉ giúp chẩn đoán

u mà còn giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh, nguy cơ tiến triển cũng như giúp lên kế hoạchđiều trị [22, 24, 31] Tuy nhiên, việc thiết lập mối quan hệ giữa đặc điểm CT Scan và môbệnh học cũng như diễn tiến sinh học tự nhiên của u vẫn còn nhiều tranh cãi, nhất làtrong bối cảnh ngay chính phân loại giải phẫu bệnh của u tuyến ức đang có những thayđổi [33].

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán u tuyến ức Trước bảng phân loại utuyến ức của WHO vào năm 1999, có bảng phân loại u tuyến ức của Muller – Hermelink

và Suster – Moran [44, 61] Năm 1999 và 2004, WHO đưa ra bảng phân loại u tuyến ứcdựa theo phân loại của Muller – Harmelink Tuy bảng phân loại này có ý nghĩa đối vớiđiều trị và tiên lượng trên lâm sàng nhưng lại vấp phải nhiều chỉ trích về tính lặp lại vàtính đồng thuận của chẩn đoán [63, 70] Nhóm quốc tế nghiên cứu về bệnh lý ác tínhtuyến ức (ITMIG) vào năm 2011 đã đưa ra nhiều thay đổi và làm tăng sự đồng thuận.Những thay đổi này sau đó đã được đưa vào phân loại u tuyến ức của WHO 2015 [23,

33, 34]

Từ những điều trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu về các đặc điểm mô bệnh họccủa u tuyến ức theo bảng phân loại u tuyến ức của WHO 2015 cũng như liệu có cách nàogiúp các nhà lâm sàng trong việc tiên đoán mô bệnh học của u tuyến ức bằng CT Scan,hay ít nhất cũng tách được u tuyến ức týp B2 và B3 khỏi các týp A, AB và B1 Chúng tôinhận thấy rằng, việc nghiên cứu và chẩn đoán chính xác phân loại u tuyến ức cùng mốiliên quan giữa mô bệnh học của u tuyến ức với các đặc điểm CT Scan ngực là đề tàitương đối mới, không chỉ có ý nghĩa khoa học mà còn có ý nghĩa thực tiễn và có ích lợicho BN Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ của u tuyến ức theo bảng phân loại u

tuyến ức của WHO năm 2015

2 Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm CT Scan ngực với từng nhóm u

tuyến ức

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức

Tuyến ức nằm ở trung thất trước, có nguồn gốc phôi thai học từ túi hầu thứ 3

và một phần nhỏ là từ túi hầu thứ 4 Trong quá trình di chuyển xuống vùng trungthất, mô tuyến ức tồn dư có thể bắt gặp ở cổ, tạo nên tuyến ức lạc chỗ Tuyến ức

là một cơ quan có 2 thùy, hình tháp, được bao bọc bởi vỏ bao xơ mỏng Tuyến ức

có trọng lượng nặng nhất lúc dậy thì, khoảng 30 đến 40g Sau giai đoạn dậy thì,tuyến ức thoái hóa dần theo tuổi và được thay thế bởi mô mỡ [10]

1.2 Đặc điểm mô học của tuyến ức

Tuyến ức là một cơ quan biểu mô lympho cần thiết cho sự trưởng thành củalymphô T [10] Cấu trúc căn bản của tuyến ức là tiểu thùy, mỗi tiểu thùy baogồm 2 vùng mô học khác biệt, vùng vỏ và vùng tủy Cả 2 vùng đều chứa các tếbào (TB) biểu mô tuyến ức và lymphô bào tuyến ức với các tỷ lệ khác nhau Mộtđặc điểm mô học quan trọng khác của tuyến ức là khoang quanh mạch máu Ởtuyến ức của trẻ nhỏ, khoang quanh mạch máu là một khoang ảo, chứa đựngnhững mạch máu của tuyến ức Khoang quanh mạch máu trở nên rõ ràng hơn khi

BN già đi hoặc gặp trong các bệnh lý như u tuyến ức Thêm vào thành phần biểu

mô và khoang quanh mạch máu là thành phần mô đệm, chứa đựng nhiều loại TBkhác Toàn bộ tuyến ức được bao bọc bởi lớp vỏ bao xơ mỏng [37]

Thành phần TB biểu mô được chia làm một vài loại dựa vào vị trí, hình tháinhư TB biểu mô vùng vỏ, vùng dưới vỏ bao, vùng tủy hay có liên quan đến tiểuthể Hassall [37] Những TB này có nhân bọng, hình bầu dục với hạt nhân nhỏ vàđược tìm thấy dễ dàng ở ngay dưới vỏ bao khi chúng xếp thành hàng [10].Những TB này dương tính với keratin và biểu hiện kháng nguyên HLA-DR Các

TB này chịu trách nhiệm cho sự biệt hóa của lymphô bào T [56]

TB lymphô tuyến ức là các lymphô bào thuộc dòng T đang ở các giai đoạnbiệt hóa khác nhau [56] TB nguyên bào lymphô to, nhiều phân bào chiếmkhoảng 15% số lượng TB lymphô và hiện diện chủ yếu ở vùng dưới vỏ bao Từvùng vỏ ngoài đi vào vùng ranh giới vỏ - tủy, các TB lymphô giảm dần về kíchthước và số lượng phân bào Ở vùng vỏ trong, các TB lymphô có đời sống ngắn

và dễ dàng bị hủy, dẫn tới tăng hoạt động thực bào và tạo ra hình ảnh trời saotrên tiêu bản mô học [37]

Ở vùng tủy, các TB lymphô có mật độ thấp hơn vùng vỏ [10] Đặc điểm đặctrưng của vùng tủy là tiểu thể Hassall, được đặc trưng bởi sự sừng hóa đồng tâm.Cấu trúc này có các biến thể về mô học, thường là do thay đổi thứ phát do viêm,như thoái hóa nang, vôi hóa, bị xâm nhập bởi bọt bào hay lymphô bào… TheoRosai J, các TH đa nang tuyến ức thường là do phản ứng với quá trình viêm hơn

là một bất thường bẩm sinh Một thay đổi khác liên quan đến sự thoái hóa nangcủa tiểu thể Hassall là sự hiện diện của thành phần tuyến với TB biểu mô trụ, đôikhi tiết nhầy hay có lông chuyển [37]

Các thành phần TB bình thường khác của tuyến ức gồm TB B (xuất hiện ở cảvùng tủy và khoang quanh mạch máu), TB Langerhans, dưỡng bào, BC ái toan

và TB dạng cơ [56]

Hình 1.1: Mô học bình thường của tuyến ức [37]

Cấu trúc tiểu thùy bình thường của tuyến ức (A) và tiểu thể Hassel (B)

1.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch của tuyến ức

Thành phần biểu mô sẽ nổi bật khi nhuộm với dấu ấn CK, bào tương của các

TB này tạo thành mạng lưới trong nhu mô tuyến ức [10] Mặc dù, trong nhu môtuyến ức bình thường có ít nhất 4 loại TB biểu mô với biểu hiện hóa mô miễndịch (HMMD) khác nhau Tuy nhiên, trong u tuyến ức, không có dấu ấn đặc hiệu

để phân biệt biểu mô tuyến ức và các loại TB biểu mô khác vì tất cả đều dươngtính trên diện rộng các loại CK khác nhau như CK8/18, CAM5.2, CK19, CK5/6[37]

Thành phần lymphô bào T trong tuyến ức được chia làm 3 loại tương ứng với

3 quá trình trưởng thành khác nhau Các TB vùng dưới vỏ bao và vùng vỏ tuyến

ức dương tính với TdT, CD1a, CD99a và biểu hiện CD3 trong bào tương trongkhi các lymphô T vùng tủy biểu hiện CD3 trên bào tương và màng TB, nhưng âmtính với TdT, CD1a và CD99 Các TB ở vùng tủy cuối cũng sẽ thoát ra khỏituyến ức và đi ra cơ quan lymphô ngoại vi [10]

1.4 Các bệnh lý u thường gặp ở tuyến ức

U nguyên phát của tuyến ức không thường gặp, chủ yếu là u biểu mô tuyến ức

và lymphôm Dù ít gặp hơn, u TB mầm luôn luôn cần phải cân nhắc trong cácchẩn đoán phân biệt u ác tính tuyến ức, bởi vì chúng có thể chữa khỏi với cácliệu pháp hiện đại [10, 56]

1.4.1 U biểu mô tuyến ức

U biểu mô tuyến ức bao gồm u tuyến ức có vỏ bao, u tuyến ức xâm nhập vàcarcinôm tuyến ức U tuyến ức (chưa hoặc đã xâm nhập) có các đặc điểm về lâmsàng, mô bệnh học và sự khác biệt về mặt sinh học so với carcinôm tuyến ức.Cần khảo sát toàn bộ khối u để phân biệt rõ ràng giữa u tuyến ức trong vỏ bao và

u tuyến ức xâm nhập Hầu hết u biểu mô tuyến ức được phân loại dựa theo cáchnày, mặc dù vậy, có những TH hiếm cho thấy các đặc điểm trung gian giữa u

tuyến ức và carcinôm tuyến ức Có những TH có những đặc điểm trung gian giữacác loại này [10, 23, 56].

1.4.2 U thần kinh nội tiết tuyến ức

Những thuật ngữ và tiêu chuẩn chẩn đoán cũng tương tự như ở phổi Có mộtdạng u thần kinh nội tiết nguyên phát được cho rằng xuất phát từ các TB thầnkinh nội tiết Kultschitzky hiện diện bình thường trong tuyến ức Thành phầntương đối lành tính là những u carcinoid, và thành phần ác tính nhất trong nhómnày là carcinôm thần kinh nội tiết TB nhỏ và TB to Theo phân loại u trung thấtcủa WHO năm 2015, u thần kinh nội tiết bao gồm các nhóm u carcinoid điểnhình, u carcinoid không điển hình (KĐH) và carcinôm thần kinh nội tiết TB to và

TB nhỏ Một vài nhà nghiên cứu thích sử dụng các thuật ngữ carcinôm thần kinh– nội tiết biệt hóa rõ, biệt hóa trung bình và biệt hóa kém, để chỉ độ ác tính củachúng [10, 23]

1.4.3 U TB mầm

U TB mầm nguyên phát trung thất chiếm 10% đến 15% tất cả u trung thất.Tuy nhiên, khả năng u TB mầm thầm lặng ở tinh hoàn di căn luôn phải loại trừtrên BN U quái chiếm tỷ lệ cao nhất (44%) và 70% ở trẻ em U tinh bào 37%,những u TB mầm khác 19% Hội chứng Klinefelter là có thể đưa đến sự pháttriển của u TB mầm trung thất [10]

U TB mầm trung thất thường xảy ra ở nam giới, ngoại trừ u quái thì gặp ở cả

2 giới với xuất độ bằng nhau, độ tuổi thường gặp là 15 – 35 tuổi Ở độ tuổi trướcdậy thì, u quái và u túi noãn hoàng chiếm gần như tất cả các ca bệnh, trong khinhóm tuổi sau dậy thì có thể gặp tất cả các loại u Về mặt mô học, u TB mầmtrung thất tương đối giống với u tương ứng ở cơ quan sinh dục, ngoại trừ u quáitrung thất có tỷ lệ xuất hiện mô tụy cao, có tỷ lệ phối hợp với các u TB mầmkhác hay ung thư thứ phát cao hơn so với ở cơ quan sinh dục [10, 56]

1.4.4 U lymphô (lymphôm)

Lymphôm thường xảy ra ở trung thất giữa và trung thất trước, trên Mặc dù tất

cả các nhóm mô học của lymphôm đều có thể có ở tuyến ức [23] Nhưng phầnlớn ca bệnh là các loại sau đây [10, 23]:

- Lymphôm Hodgkin xơ cục

- Lymphôm TB B to trung thất

- Lymphôm nguyên bào lymphô dòng T

1.4.5 U trung mô của tuyến ức

Nhiều loại u trung mô tuyến ức có thể xảy ra ở vùng trung thất trước, nhưngthường khó xác định được nguồn gốc mô u là từ tuyến ức hay từ mô mềm củatrung thất Vài loại sarcôm có thể xuất phát từ u TB mầm trung thất Một số utrung mô thường gặp ở vùng này là u mỡ, sarcôm mỡ, u mỡ tuyến ức, u sợi đơnđộc, sarcôm màng khớp, sarcôm mạch máu, sarcôm cơ vân… [10, 13, 23]

1.4.6 U di căn đến tuyến ức

Bên cạnh những u xâm lấn từ các cấu trúc xung quanh, tuyến ức và trung thấttrước có thể bị di căn từ các ung thư khác, như carcinôm nhú của tuyến giáp,melanôm, carcinôm tuyến tuyến tiền liệt, carcinôm phế quản phổi

1.5 Các đặc điểm chung của u tuyến ức

1.5.1 Định nghĩa

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong bảng phân loại u tuyến ức năm 2015không đưa ra một định nghĩa chung cho u tuyến ức [23] Theo Chan JKC, utuyến ức là u biểu mô tuyến ức có biểu hiện những đặc điểm dạng cơ quan, đikèm là số lượng thay đổi các TB lymphô phản ứng Các đặc điểm dạng cơ quan

đó bao gồm: (1) phân thùy, (2) biệt hóa tủy, (3) Khoang quanh mạch, (4) sự hiệndiện lymphô T chưa trưởng thành Tất cả các dạng mô học của u tuyến ức, đều cótiềm năng ác tính [10, 23]

1.5.2 Biểu hiện lâm sàng và điều trị

U tuyến ức có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng đặc biệt là trên BN 50 –

60 tuổi, xảy ra đều ở cả 2 giới Khoảng 1/3 đến ½ BN có khối u trung thất trướckhông triệu chứng, 1/3 BN có triệu chứng của khối trung thất như ho, khó thở,đau ngực, khó nuốt,… Khoảng 1/3 còn lại có biểu hiện hội chứng cận ung nhưnhược cơ, bất sản hồng cầu, viêm giáp, giảm gammagblobulin máu, lupus ban đỏ

hệ thống Có một vài mối liên hệ giữa đặc điểm mô bệnh học và biểu hiện lâmsàng của u tuyến ức [10, 57]

Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của u tuyến ức là giai đoạn bệnh theo hệthống Masaoka – Koga cũng như khả năng cắt trọn u [10, 35, 53] Như thế, vaitrò của CT trong việc đánh giá xâm lấn tại chỗ của u tuyến ức rất quan trọngtrong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng [11, 30] Xạ trị sau phẫu thuậtđược khuyến cáo cho BN giai đoạn III trở lên, làm giảm tỷ lệ tái phát từ 50%xuống còn 20% [10]

Bảng 1.1: Giai đoạn bệnh theo Masaoka – Koga và tiên lượng trên lâm sàng [10]

Giai đoạn bệnh

Hệ thống Masaoka – Koga Tỷ lệ sống

5 năm

Tỷ lệ tái phát (%)

I U hoàn toàn nằm trong vỏ bao về mặt đại

thể và vi thể; u có thể xâm lấn vào trong

vỏ bao nhưng chưa xuyên qua vỏ bao

II 1 Xâm lấn vỏ bao trên vi thể

2 Xâm lấn trên đại thể vào tuyến ức hoặc

mô mỡ xung quanh nhưng không xuyên

qua màng phổi / màng tim

Giai đoạn bệnh

Hệ thống Masaoka – Koga Tỷ lệ sống

5 năm

Tỷ lệ tái phát (%) III Xâm lấn vào cơ quan lân cận như màng

tim, mạch máu lớn, phổi

IV (4a) Phát tán trong màng phổi / màng tim

(4b) Di căn theo đường máu hoặc mạch

bạch huyết

50%

1.6 Các phương tiện chẩn đoán u tuyến ức

Chẩn đoán dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, chọc hút tê bào bằng kimnhỏ (FNA), sinh thiết u [65]

1.6.1 X Quang ngực thẳng

Khoảng 45 – 80% u tuyến ức được thấy trên phim X Quang ngực U tuyến ứcthường có dạng khối hình bầu dục, chia thùy, giới hạn rõ, trồi vào ở 1 bên trungthất, đôi khi là 2 bên Ưu điểm của X Quang ngực trong chẩn đoán u tuyến ức làgiá thành rẻ, lượng tia xạ thấp và sẵn có trong các bệnh viện Tuy nhiên, xétnghiệm này kém nhạy trong những u nhỏ hơn và kém đặc hiệu trong chẩn đoánphân biệt với các u trung thất trước khác như u di căn, lymphôm hay u TB mầm.Những BN với lâm sàng nghi ngờ u trung thất mà X Quang ngực bình thường thìcần được chụp CT Scan [30]

1.6.2 Chụp cắt lớp điện toán

So với X Quang ngực, CT Scan giúp chẩn đoán u tuyến ức tốt hơn, nhạy hơntrong việc phát hiện u trung thất vì có những dấu hiệu điển hình Thêm vào đó,dạng lan tràn của u tuyến ức cũng khác với các u khác ở trung thất trước, như utuyến ức hiếm khi cho di căn hạch hoặc di căn phổi CT Scan có cản quang

không cần thiết cho chẩn đoán nhưng có vai trò đánh giá giai đoạn trước mổ vàlên lộ trình điều trị [30].

Điển hình, u tuyến ức hiện diện trên CT Scan như là một khối trung thất trướchình tròn/bầu dục, kích thước trung bình 5 – 10 cm, vị trí thường ở khoang màngngoài tim trên, dù có thể có ở bất cứ đâu trong lồng ngực từ lỗ vào ngực cho đến

bờ tâm hoành U thường phân thùy, có đậm độ đồng nhất hay xuất huyết, hoại tử,tạo nang U có thể được bao phủ 1 phần hoặc hoàn toàn bởi mỡ và có thể có vôihóa [31]

Hình 1 2: Hình ảnh CT Scan và X Quang ngực thẳng của u trung thất [30]

(A,B) Hình ảnh X Quang ngực thẳng và nghiêng cho thấy khối u vùng trung thất trước (mũi tên trắng), nhưng tách biệt khỏi động mạch chủ xuống (mũi tên đen) (C) CT Scan ngực cản quang cho thấy u giới hạn rõ, phân thùy ở trung thất trước BN này ở giai đoạn II

CT cản quang cần thiết để đánh giá giai đoạn của u tuyến ức Dấu hiện trên

CT của bệnh giai đoạn III với xâm nhập mạch bao gồm (1) bờ lòng mạch bấtthường, (2) mô mềm trong lòng mạch, (3) u bao quanh mạch máu Nốt phổi ởcùng bên với u gợi ý giai đoạn IVa Tuy vậy, phần lớn bệnh ở giai đoạn IIIthường không ảnh hưởng đến mạch máu và không có dấu hiệu trực tiếp trên CTScan, nên CT Scan trong nhiều năm được cho là có vai trò giới hạn trong việcchẩn đoán sự xâm lấn của u tuyến ức Một vài đặc điểm khác trên CT gợi ý bệnhgiai đoạn tiến triển như u kích thước lớn, bờ phân thùy, mật độ không đồng nhất,vôi hóa, thấm nhập mô mỡ trung thất xung quanh, và u tiếp giáp với hơn 50%

chu vi của mạch máu trung thất, phân tích đa biến đã chỉ ra rằng, kích thước u >7cm, thấm nhập mô mỡ xung quanh u và bờ phân thùy là có liên quan đến bệnhgiai đoạn tiến triển (giai đoạn III và IV) [31].

Nhìn chung, kết quả CT Scan có thể cung cấp cho chúng ta các kết quả về viềnquanh u, hình dạng u, hoại tử u, vôi hóa, xâm nhập mô mỡ hay các mạch máulớn, tràn dịch màng phổi, màng tim [24]

Hình 1.3: CT Scan một TH u trung thất giai đoạn III [31]

(A) CT Scan ngực cản quang ở mức động mạch chủ ngang (A) cho thấy khối vùng trung thất bờ phân thùy với nốt vôi hóa thô (mũi tên) (B) CT Scan ngực ở mức động mạch phổi chính (P) cho thấy khối u (T) xâm nhập vào tĩnh mạch chủ trên.

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp MRI được nghiên cứu chưa đầy đủ trong đánh giá giai đoạn u tuyến ức

và theo dõi BN với căn bệnh này Tuy nhiên, MRI đóng vai trò quan trọng trongkhảo sát u trung thất trước, giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn utuyến ức trên những BN suy thận hay dị ứng với thuốc cản quang Trong các THđánh giá mạch máu vùng trung thất cần thiết cho đánh giá giai đoạn bệnh [31,38]

U tuyến ức biểu hiện đậm độ tín hiệu thấp đến trung bình trên hình ảnh T1 vàđậm độ tín hiệu cao trên hình ảnh T2 Đậm độ tín hiệu không đồng nhất trênnhững u có xuất huyết, hoại tử, hóa nang MRI có phân giải tương phản tốt hơn

so với CT Scan có lợi trong các TH nang trung thất trước, cần phân biệt giữanang bẩm sinh hay u tuyến ức dạng nang Các đặc điểm như vách xơ và/hoặc cácnốt trên vách nang thường là đặc điểm của u tuyến ức dạng nang, trong khi nangbẩm sinh không có các đặc điểm này.Vách xơ và các nốt thường không thấy trên

CT Scan, nhưng quan sát được trên hình ảnh T2 của MRI Tương tự, với độ phângiải tốt của MRI, vách xơ và vỏ bao u cũng được nhận biết Sự hiện diện ưu thếcủa thành phần hoại tử hoặc tạo nang và đậm độ không đồng nhất là dấu hiệu củabệnh diễn tiến xấu, thường gặp ở carcinôm tuyến ức hơn là u tuyến ức MRI cũng

có giá trị hơn CT Scan trong việc phát hiện vôi hóa trong u tuyến ức

1.7 Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức

1.7.1 Phân loại u tuyến ức

Vào giữa những năm 1980, trên nền cơ bản mô học HMMD của u giống vùng

vỏ hay vùng tủy, Muller – Hermelink đề xuất phân loại u tuyến ức theo chứcnăng Bảng phân loại này tập trung vào phân tích hình thái của u [10, 56]

Ở bảng phân loại u tuyến ức của WHO vào các năm 1999 và 2004, WHO cơbản là chấp nhận bảng phân loại của Muller – Hermelink, chỉ thay đổi thuật ngữbằng các chữ cái WHO chia u tuyến ức ra thành u tuyến ức týp A, AB, B1, B2

và B3 Có một mối liên quan giữa phân nhóm mô học và giai đoạn bệnh, trong đa

số TH, u tuyến ức týp A hay AB được phát hiện ở giai đoạn I hay II (>90%),trong khi tỷ lệ ca với bệnh lý giai đoạn III hay IV tăng dần từ B1, B2 lên đến B3

U tuyến ức týp B3 là dạng diễn tiến xấu nhất, với tỷ lệ sống 10 năm là 62% (sovới hơn 80% ở các týp khác) [10, 56, 74]

Bảng 1.2: Bảng so sánh các hệ thống phân loại u tuyến ức [10]

Phân loại WHO Phân loại Muller – Hermelink

Phân loại WHO Phân loại Muller – Hermelink

Týp B1

U tuyến ức ác tính,nhóm I

1.7.2 Đại thể của u tuyến ức

Kích thước của u dao động từ mức rất nhỏ cho đến rất to (nặng đến vàikilogram) U thường có hình tròn hoặc bầu dục, được bao bọc bởi dải xơ Mặt cắtmàu nâu và được chia thùy bởi các dải xơ U thường có nang, xuất huyết, vôihóa U tuyến ức xâm lấn có thể biểu hiện bằng việc xâm lấn trực tiếp vỏ bao hayxâm lấn các cấu trúc và cơ quan lân cận [10, 23, 56]

1.7.3.1 Thành phần TB biểu mô tân sinh

Các TB biểu mô thường lớn và có dạng hợp bào, bào tương bầu dục, đa diện,thường xuất hiện như là một thành phần nhạt màu giữa các lymphô bào nhuộmđậm màu Các TB này thường hợp thành nhóm ở rìa của tiểu thùy u hay ở

khoang quanh mạch máu Các TB này có nhân bọng, bầu dục với hạt nhân nhỏ.

Có thể có các TB đơn lẻ với nhân dị dạng, KĐH trong u tuyến ức Phân bào rảirác Ngoài ra, các TB biểu mô u có thể có dạng hình thoi, chất nhiễm sắc cô đặcvới hạt nhân không rõ [10, 23, 56]

Các TB biểu mô thường sắp xếp thành mảng, đám, giả hoa hồng hay mạnglưới đan xen Các TB hình thoi thường tạo thành dạng bó, dạng xoáy hay dạnggiống u chu bào Đôi khi cũng có vi nang, tuyến tròn nhỏ, những khe hẹp, tuyếnchế nhầy, tạo giả nhú và tiểu thể Hassall [10, 23, 34]

Một đặc điểm chẩn đoán có ích là sự hiện diện của khoang quanh mạch máu,giống với đặc điểm trong mô tuyến ức bình thường Các khoảng này được baobọc bởi TB u và chứa đầy chất dịch, lymphô bào và hồng cầu Những dải xơhyaline hóa có thể được tìm thấy trong khoang quanh mạch máu này Đôi lúcxuất hiện những nang giãn rộng chứa đầy máu Khi u tuyến ức tái phát, đặc điểm

mô học nguyên thủy được bảo tồn hoặc có thể tiến triển lên týp cao hơn [10, 34,60]

1.7.3.2 Thành phần lymphô bào phản ứng

Các TB này thường là lymphô bào nhỏ, nhân tròn và chất nhiễm sắc đặc,nhiều phân bào, thường chen lẫn với các TB biểu mô u, nhưng đôi khi nằm táchbiệt Các thực bào có thể xuất hiện rải rác, tạo nên hình ảnh trời sao, và đôi lúc cóthể xuất hiện trung tâm mầm [10, 34] Thành phần lymphô bào phản ứng có thểthuộc dạng trưởng thành hay chưa trưởng thành [8, 23]

1.7.4 Đánh giá xâm nhập của u tuyến ức trên vi thể

Điều quan trọng nhất là phải đánh giá liệu u tuyến ức này đã xâm nhập haychưa Sự xâm nhập rõ ràng có thể dễ dàng nhận biết được bởi sự thấm nhập của

TB u vào cấu trúc giải phẫu lân cận Để đánh giá xâm nhập vi thể cần có đặcđiểm xuyên thủng hoàn toàn của khối u xuyên qua vỏ bao, dễ dàng được nhận ranếu chúng có dạng chiếc nấm Tuy nhiên, khi u xâm nhập dạng đẩy ra trước, việc

đánh giá sẽ khó khăn hơn – sự xâm nhập có thể đƣợc kết luận nếu các tiểu thùy u

ở vùng ngoại vi không đƣợc bao bọc bởi vỏ bao xơ, đi liền với các cấu trúc giảiphẫu lân cận mà không có vỏ bao xơ ở giữa [10]

Hình 1.4: U tuyến ức xâm nhập [10]

(A): Nụ TB u dạng chiếc nấm đẩy xuyên qua vỏ bao xơ vào mô mỡ chung quanh (B): 2 tiểu thùy ở vùng ngoại vi khối u không được bao phủ bởi vỏ bao xơ,

nằm trần trụi giữa mô mỡ

1.8 Các nhóm lớn của u tuyến ức theo phân loại của WHO

Tỷ lệ của các dạng u tuyến ức khác nhau lần lƣợt là: týp A: 9%, týp AB: 24%,týp B1: 13%, týp B2: 24%, týp B3: 15% và carcinôm tuyến ức là 15% [14] Phânloại u tuyến ức giữa các nhóm týp B có độ lặp lại kém Những nghiên cứu gầnđây cho thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán thực tế đƣợc chia sẻ giữa týp B1 và B2, vànhiều TH nhiều loại mô học khác nhau cùng tồn tại trên cùng một u dẫn đến sựkhó khăn trong phân loại u tuyến ức Không nên gọi là u tuyến ức hỗn hợp khi cóbiểu hiện mô học của 2 hay nhiều hơn các loại mô học của u tuyến ức Thay vào

đó, tất cả các thành phần đều phải đƣợc nêu ra trong chẩn đoán, cho biết thànhphần nào chiếm chủ yếu và ƣớc đoán tỷ lệ thành phần của từng loại mô học [10,34]

Những u không đồng nhất có chứa thành phần carcinôm tuyến ức cùng với utuyến ức nên đƣợc gọi là carcinôm tuyến ức (nhấn mạnh vào tỷ lệ thành phần và

dạng mô học, và thành phần u tuyến ức kèm theo cùng với kích thước tương đối)[23].

1.8.1 U tuyến ức týp A

Thường được bao phủ bởi vỏ bao xơ hoàn toàn hay không hoàn toàn, các tiểuthùy kích thước lớn, được ngăn cách bởi các bao xơ dày Thay đổi vi nangthường xảy ra ở vùng dưới vỏ Các dạng tăng sinh khác đặc trưng bao gồm dạnghoa hồng, dạng tuyến hay dạng giống cầu thận Các dạng mô học khác nhưnhững dạng giống u mạch máu trồi vào lòng nang, những xoáy giống u màngnão, dạng bó hay dạng bánh xe [23] Nhiều dạng mô học có thể được quan sáttrên cùng một u Các dạng mạch máu hạng giống u chu bào cũng hay xảy ra Ítkhi có khoang quanh mạch máu, không có tiểu thể Hassall hay những ổ biệt hóabiểu mô [10, 23]

TB u dạng hình thoi hoặc bầu dục, nhân đều, chất nhiễm sắc mịn dạng hạt, hạtnhân không rõ Ở một số TH, một nhóm các TB u có dạng đa diện Ít phân bào,dưới 4 phân bào trên 2mm2

U tuyến ức týp A không có hoặc có rất ít lymphôbào non, được phát hiện qua nhuộm TdT Những u nào có những vùng thấmnhập đậm đặc lymphô bào TdT (+) hay hơn 10% diện tích u có sự thấm nhậpmức trung bình các lymphô T với TdT (+) được phân nhóm là u tuyến ức týp

AB U tuyến ức týp A với những vùng giống týp B1 và B2 cũng nên được chẩnđoán là u tuyến ức nhóm AB [23] Như vậy, 2 đặc điểm để phân biệt u tuyến ứctýp A với các u tuyến ức khác là các TB hình thoi hay bầu dục và sự vắng mặthay hiện diện tối thiểu các lymphô bào non có TdT(+) [23, 34]

1.8.1.2 Đặc điểm HMMD u tuyến ức týp A

Phần lớn u tuyến ức không cần HMMD để chẩn đoán Tuy nhiên, đôi khi cũngcần HMMD để chẩn đoán phân biệt u tuyến ức týp A với những u TB hình thoikhác, hay phân biệt u tuyến ức týp B1 và lymphôm nguyên bào lymphô Hơnnữa, định nghĩa một vài u tuyến ức phân biệt với nhau phụ thuộc vào các đặcđiểm về số lượng, như thành phần lymphô bào có TdT (+), không thể phân biệtđược với lymphô bào có TdT (-) trên nhuộm H&E

Các TB u trong u tuyến ức týp A dương tính với CK và p63 Nhìn chung CKbiểu hiện mạnh hơn ở các cấu trúc nang và tuyến EMA có biểu hiện thay đổi vàchỉ biểu hiện khu trú Đặc điểm có ích và thường gặp là sự biểu hiện CD20 trêncác TB u, mặc dù chỉ biểu hiện khu trú Các TB u âm tính với CD5 và CD117.Các TB lymphô T có TdT (+) thường không có hoặc chỉ chiếm số lượng rất ít,lymphô B với CD20 (+) thường không có [10, 23]

1.8.2 U tuyến ức týp AB

Theo WHO, u tuyến ức týp AB là u tân sinh biểu mô tuyến ức bao gồm thànhphần TB hình thoi ít lymphô bào (týp A) và thành phần týp B giàu lymphô bào Tchưa trưởng thành Tỷ lệ mỗi thành phần rất thay đổi [23]

U tuyến ức týp AB thường giới hạn rõ, tăng sinh dạng tiểu thùy, bao gồm hỗnhợp thành phần u tuyến ức týp A và týp B Hai thành phần này hoặc tách biệtnhau thành những nốt riêng biệt hay có thể xen kẽ lẫn nhau Đôi khi thành phầntýp A tạo nên một vách giàu TB bao quanh những tiểu thùy týp B Các TB u củathành phần týp B thường hình bầu dục hay hình thoi, nhân nhỏ hơn và hạt nhân ít

rõ ràng hơn so với trong u tuyến ức týp B1 hay B2 Các TB to, nhân bọng, hạtnhân rõ, đặc điểm của u tuyến ức týp B2, ít khi được quan sát thấy trong u týp

AB Thành phần lymphô bào non với TdT (-) thường đi thành những đám đậmđặc hoặc có thể rải rác trong u Ít có những tiểu đảo tủy và thường không có tiểuthể Hassall [10, 23]

3 đặc trưng mô học của u tuyến ức týp AB phân biệt với các dạng u tuyến ứckhác là: (1) hỗn hợp thành phần TB hình thoi và thành phần giàu lymphô bào, (2)các TB biểu mô tuyến ức đồng dạng, hình thoi bầu dục và đa diện, (3) xuất hiệnnhiều lymphô bào chưa trưởng thành khu trú hoặc lan tỏa [23].

1.8.2.1 HMMD

Các TB u dương tính với CK và p63, giống với u tuyến ức týp A Các TB utuy nhiên còn dương tính với CK14 CD20 dương tính trên các TB u ở vùng A vàvùng B Các TB T chủ yếu là các TB chưa trưởng thành với TdT (+) Thườngkhông có các TB B và TB dạng cơ có biểu hiện desmin Các TB hình thoi dươngtính mạnh với vimentin và EMA, và có thể dương tính yếu với CK Tỷ lệ Ki67thấp và CD5 (-) trên TB u [23]