Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sốc sốt xuất huyết dengue dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ở bệnh viện nhi đồng 1

Điều này dựa trên cơ sở sinh lý là trong SXHD, trẻ em có tình trạng thất thoát dịch nhiều hơn so với người lớn [52].Trên thực tế, lượng dịch hồi sức sốc SXHD ở trẻ em thể hiện trong các

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN QUÝ TỶ DAO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE DƯỚI 13 TUỔI VÀ TỪ 13 TUỔI TRỞ LÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là của tôi, trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong một công trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giả

Nguyễn Quý Tỷ Dao

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sốt xuất huyết dengue 4

1.2 Dịch truyền và tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue 17

1.3 Suy hô hấp trong sốt xuất huyết Dengue 30

1.4 Truyền dịch tương xưng lưu đồ sốc sốt xuất huyết dengue của Bộ Y tế 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.5 Định nghĩa và liệt kê các biến số 42

2.6 Phương pháp và công cụ đo đường, thu thập số liệu 50

2.7 Quy trình nghiên cứu 51

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 52

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 52

Chương 3 KẾT QUẢ 53

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 53

3.2 So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 62

3.3 Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ điều trị sốc SXHD của Bộ Y tế

ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 673.4 Đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở

lên 70

Chương 4 BÀN LUẬN 78

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi sốt sốt xuất huyết

dengue 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 784.2 So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp,

tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 914.3 Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ điều trị sốc SXHD của Bộ Y tế

ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 1014.4 Đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở

lên 105

KẾT LUẬN 111 KIẾN NGHỊ 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Từ viết tắt Nghĩa tiếng Việt

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

ALT Alanine aminotransferase Men ALT

aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboblastine

ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp AST Aspartate aminotransferase Men AST

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

CDC The Centers for Disease Control and

Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh

CPAP Continuous positive airway pressure Áp lực dương liên tục

CRP C-reactive protein Protein phản ứng C

CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DENV-1,2,3,4

Dengue serotype 1,2,3,4 Siêu vi dengue chủng huyết thanh

1,2,3,4 DIC Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch lan tỏa

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên

kết enzyme FiO2 Fraction of inspired oxygen Tỉ lệ oxy trong khí hít vào

G6PD Glucose-6-phosphate dehydrogenase Men G6PD

Hct Hemotocrit Dung tích hồng cầu

HES Hydroxyethyl starch Dung dịch HES

ICD International Classification of Diseases Phân loại thống kê quốc tế về các

bệnh tật và vấn đề sức khỏe IgG Immunoglobulin G Globulin miễn dịch G

IgM Immunoglobulin M Globulin miễn dịch M

INR International normalized Ratio Tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế

IP Inspiratory pressure Áp lực hít vào

NCPAP Nasal Continuous positive airway pressure Áp lực dương liên tục qua mũi NS1 Nonstructure protein 1 Protein không cấu trúc 1

OR Odd ratio Tỉ số số chênh

PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Áp suất phần carbon dioxide trong

máu động mạch PaO2 Partial pressure of oxygen Áp suất phần oxy trong máu động

mạch PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối kỳ thở ra

PT Prothrombine time Thời gian Prothrombine

tPA Tissue plasminogen activator Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô

TQ Temps de Quick Thời gian đông máu ngoại sinh

Vt Tidal volume Thể tích khí lưu thông

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Lượng dịch hồi sức sốc SXHD các nước 21

Bảng 1.2 Tổng lượng dịch điều trị SXHD theo phác đồ ở các nhóm tuổi 22

Bảng 1.3 Tổng lượng dịch hồi sức sốc SXHD trong các nghiên cứu trẻ em 25

Bảng 1.4 Kết quả tuân thủ điều trị của nghiên cứu Lê Thị Hoa 38

Bảng 2.1 Bảng tính điểm đông máu nội mạch lan tỏa 43

Bảng 2.2 Bảng biến số nghiên cứu 46

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số 53

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán sốc 54

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng trong quá trình điều trị 56

Bảng 3.4 Đặc điểm công thức máu và đông máu khi chẩn đoán sốc 57

Bảng 3.5 Đặc điểm thành phần sinh hóa máu lúc chẩn đoán sốc 58

Bảng 3.6 Đặc điểm tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng bụng 60

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương cơ quan trong quá trình điều trị 61

Bảng 3.8 So sánh tổng lượng dịch điều trị ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 62 Bảng 3.9 So sánh đặc điểm điều trị ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 64

Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ suy hô hấp ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 66

Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 66

Bảng 3.12 Truyền dịch tương xứng lưu đồ sốc SXHD 67

Bảng 3.13 Tỉ lệ các kiểu điều trị khác lưu đồ sốc SXHD 68

Bảng 3.14 Đặc điểm truyền dịch trong những kiểu điều trị khác lưu đồ thường gặp 69

Bảng 3.15 So sánh các yếu tố tiên lượng nặng trong sốc SXHD của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 70

Bảng 3.16 So sánh các đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 71

Bảng 3.17 So sánh suy hô hấp, tái sốc và tổn thương cơ quan của bệnh nhân tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 72

Bảng 3.18 So sánh yếu tố tiên lượng nặng sốc SXHD ở bệnh nhi tự đến và chuyển

viện dưới 13 tuổi 73

Bảng 3.19 So sánh đặc điểm truyền dịch ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện dưới 13 tuổi 74

Bảng 3.20 So sánh đặc điểm suy hô hấp, tái sốc và kết cục điều trị ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện dưới 13 tuổi 75

Bảng 3.21 So sánh yếu tố tiên lượng nặng sốc SXHD ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện từ 13 tuổi trở lên 76

Bảng 3.22 So sánh đặc điểm truyền dịch ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện từ 13 tuổi trở lên 76

Bảng 3.23 So sánh đặc điểm suy hô hấp, tái sốc và kết cục điều trị ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện từ 13 tuổi trở lên 77

Bảng 4.1 Chuyển viện và tuổi trong các nghiên cứu 78

Bảng 4.2 Giới trong các nghiên cứu 80

Bảng 4.4 Sốc sớm và sốc nặng trong các nghiên cứu 82

Bảng 4.5 Xuất huyết tiêu hóa trong các nghiên cứu 83

Bảng 4.6 Bạch cầu, hct và tiểu cầu trong cách nghiên cứu 83

Bảng 4.7 Tràn dịch màng phổi, màng bụng trong các nghiên cứu 89

Bảng 4.8 Tổn thương gan và rối loạn đông máu trong các nghiên cứu 90

Bảng 4.9 Dịch điều trị trong các nghiên cứu 92

Bảng 4.10 Những điều trị khác trong các nghiên cứu 94

Bảng 4.11 Tái sốc trong các nghiên cứu 99

Bảng 4.12 Kiểu điều trị trong các nghiên cứu 102

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH

STT Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 1.1 Tình hình SXHD tại Việt Nam 1980 – đầu 2020 4

Biểu đồ 1.2 Phân bố tỉ lệ tử vong SXHD theo nhóm tuổi ở Khu vực miền Nam 5

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi theo tỉ lệ 54

Biểu đồ 3.2 Phân bố ngày vào sốc theo tỉ lệ 56

Biểu đồ 3.3 Thời điểm đầu tiên truyền dịch khác lưu đồ 67

Biểu đồ 3.4 Liều dịch đầu tiên truyền khác lưu đồ ở hai nhóm tuổi 68

Biểu đồ 3.5 Lý do truyền dịch khác lưu đồ sốc SXHD 69

STT Tên hình Trang Hình 1.1 Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết dengue 8

Hình 1.2 Phân loại nhiễm dengue có triệu chứng theo TCYTTG 2009 10

Hình 1.3 Xét nghiệm và thời gian chỉ định xét nghiệm nhiễm virus dengue 12

Hình 1.4 Tính thấm vi mạch khác nhau ở người lớn, trẻ em, trẻ em SXHD và trẻ em sốc SXHD 19

Hình 1.5 Lưu đồ truyền dịch sốc SXHD ở trẻ 13 đến 16 tuổi 24

Hình 1.6 Lưu đồ truyền dịch chống sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ em 34

Hình 1.7 Lưu đồ điều trị sốc sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em 35

Hình 2.1 Hình lưu đồ thực hiện nghiên cứu 51

MỞ ĐẦU

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ước tính có khoảng 3,9 tỷ người,sống ở 129 quốc gia, có nguy cơ nhiễm virus dengue Hàng năm, có khoảng 390triệu người nhiễm virus dengue trên toàn thế giới, số trường hợp nhiễm virusdengue tăng 8 lần chỉ trong vòng 2 thập kỷ qua, và vẫn đang tiếp tục tăng [50] ViệtNam cũng không ngoại lệ; khí hậu nhiệt đới, mưa nhiều và độ ẩm cao là điều kiệnthuận lợi cho sốt xuất huyết dengue (SXHD) phát triển nhanh chóng Năm 2019, có334.664 trường hợp mắc, cao hơn gấp đôi so với năm 2018 Số ca SXHD ở miềnNam chiếm 57% so với cả nước, và tỉ lệ bệnh ở trẻ em cao nhất, 43% tổng bệnhmiền Nam [3] Theo báo cáo của viện Pasteur TPHCM, trong vòng 5 năm trở lạiđây, tỉ lệ tử vong vẫn đang tăng lên; năm 2019, tỉ lệ tử vong là 2,3% các trường hợpSXHD nặng ở khu vực miền Nam

Sốt xuất huyết dengue là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus dengue gây ra,

trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti Bệnh có thể biểu hiện từ nhẹ đến

nặng, với tình trạng thất thoát huyết tương gây sốc, xuất huyết nặng, tổn thương cơquan và có thể dẫn đến tử vong, ở cả người lớn lẫn trẻ em Trong quá trình điều trị,tình trạng thất thoát huyết tương vẫn tiếp diễn; nếu thiếu dịch, bệnh nhân có thể bịtái sốc, sốc kéo dài, suy đa cơ quan và tử vong; ngược lại, nếu dịch truyền dư, bệnhnhân bị quá tải dịch gây suy hô hấp, tăng nhu cầu thở máy, suy cơ quan, tăng thờigian nằm viện và tử vong [3]

Phác đồ truyền dịch SXHD của Bộ Y tế dành cho 2 đối tượng: trẻ em (từdưới 16 tuổi) truyền dịch nhiều hơn người lớn [2] Điều này dựa trên cơ sở sinh lý

là trong SXHD, trẻ em có tình trạng thất thoát dịch nhiều hơn so với người lớn [52].Trên thực tế, lượng dịch hồi sức sốc SXHD ở trẻ em thể hiện trong các nghiên cứu

là khá cao, như của Văn Thị Cẩm Thanh là 116 ml/kg [23], của Phạm Thái Sơn là

141 ml/kg [22], … Trong nghiên cứu của Đinh Thế Trung tại bệnh viện Bệnh Nhiệtđới, tổng lượng dịch truyền điều trị sốc SXHD ở trẻ em là 114 ml/kg, cao hơn đáng

kể so với ở người lớn, chỉ 75 ml/kg [58] Trẻ em trên 12 tuổi có thể có những đặcđiểm về thể chất, sinh lý tương tự người lớn; vậy tổng lượng dịch hồi sức sốcSXHD có thể tương tự người lớn hay không, và có thể giảm lượng dịch điều trị sốcSXHD trên lứa tuổi này hay không? Xuất phát từ thực tiễn đó, ấp ủ nhiều năm, vàotháng 10 năm 2020, các bác sĩ đầu ngành Nhi khoa trong điều trị SXHD đưa ra mộtđồng thuận về điều trị SXHD ở trẻ thiếu niên dựa trên kinh nghiệm [10], thống nhấtlưu đồ điều trị sốc SXHD với lượng dịch từ 80 đến 100 ml/kg, tương đương nhưlượng dịch ở người lớn Và hiện chưa có một chứng cứ khoa học nào, kể cả hồi cứu

và tiến cứu, ủng hộ vấn đề trên Liệu khi áp dụng lưu đồ của Hội nghị đồng thuận

2020 với lượng dịch truyền thấp, bệnh nhi từ 13 tuổi trở lên có giảm được tỉ lệ suy

hô hấp, hay tăng tỉ lệ tái sốc? Xuất phát từ thực tiễn đó, cần thiết có một một nghiêncứu sốc SXHD ở hai đối tượng trẻ nhỏ và trẻ từ 13 tuổi trở lên liên quan đến lượngdịch điều trị, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ tái sốc trước thời điểm lưu đồ được đưa vào ứngdụng

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Lượng dịch hồi sức, tỉ lệ suy hô hấp và tỉ lệ tái sốc trong sốc sốt xuất huyếtdengue ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2018 và 2019 có khácnhau giữa hai nhóm bệnh nhi dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1trong năm 2018 và 2019

1 Xác định tỉ lệ hoặc trung bình của các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâmsàng ở nhóm trẻ dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên

2 So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệtái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên

3 Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ sốc sốt xuất huyết dengue của Bộ Y

tế ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1.1.1 Tình hình sốt xuất huyết dengue trên thế giới và Việt Nam

Bệnh sốt dengue đã có ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới cách đây 200 năm.Đến nay, số lượng bệnh tăng gấp 30 lần so với 50 năm trước Bệnh lan nhanh đếncác nước mới và từ nông thôn ra thành thị, với khoảng 390 triệu trường hợp nhiễmmới; trên 129 nước trên thế giới, trong đó tập trung 70% ở Châu Á [66]

Biểu đồ 1.1 Tình hình SXHD tại Việt Nam 1980- đầu năm 2020

“Nguồn: Cục Y tế dự phòng, 2020” [4]

Ở Việt Nam, từ năm 1913, Gaide đã thông báo về bệnh dengue tại miền Bắc

và miền Trung; đến năm 1963, dịch sốt xuất huyết dengue (SXHD) đầu tiên đượcxác định ở Đồng bằng Sông Cửu Long với 116 trẻ tử vong Năm 1969, dịch bùngphát ở 19 tỉnh phía Bắc, từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước với tỉ lệ mắcngày càng tăng, và cho đến nay vẫn không có dấu hiệu suy giảm [15]

Miền Nam, nơi có khí hậu nóng ẩm, nên bệnh SXHD có quanh năm, đỉnhcao vào mùa mưa, từ tháng 6 đến tháng 9, và số ca mắc bệnh SXHD nhiều nhất ViệtNam, chiếm tỉ lệ 57%

1.1.2 Dịch tễ SXHD và tuổi

Biểu đồ 1.2 Phân bố tỉ lệ tử vong SXHD theo nhóm tuổi ở Khu vực miền Nam

“Nguồn: Phạm Văn Quang, 2020” [17]

Tỉ lệ nhiễm dengue ở trẻ em là 43% trong tổng số trường hợp nhiễm dengue

ở Khu vực phía Nam, và tỉ lệ này là cao nhất so với những vùng miền khác của ViệtNam Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 5 đến 9 tuổi Theo thống kê SXHD ở khuvực phía Nam, tỉ lệ tử vong ở trẻ em so với tỉ lệ tử vong chung giảm dần qua cácnăm, đến giữa năm 2019, tỉ lệ này là 32%, trong đó gần 50% là ở trẻ từ 10 đến 15tuổi

Trung gian truyền bệnh

Sốt dengue lây truyền từ người sang người chủ yếu qua muỗi Aedes aegypti, loài muỗi thích h t máu người vào ban ngày, ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng

có thể lây virus dengue Tỉ lệ muỗi đốt tăng khi nhiệt độ và độ ẩm tăng, khả năng

h t máu bị giảm khi nhiệt độ dưới 14o

C Ngoài ra, virus dengue còn lây truyền qua

đường khác như truyền máu, từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ hay trongthai kỳ [15]

Sinh bệnh học

Có hai thay đổi sinh lý bệnh chính trong sốt dengue: tăng tính thấm thànhmạch gây thất thoát huyết hương và rối loạn cơ chế đông cầm máu, bao gồm nhữngthay đổi mạch máu, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan toả gây ra xuất huyết[15, 63] Ngoài ra, virus dengue xâm nhập trực tiếp hoặc qua trung gian các phảnứng miễn dịch, tạo ra các chất trung gian gây độc tế bào, làm tổn thương cơ quan,suy cơ quan như gan, tim, não, thận,… [65]

Tăng tính thấm thành mạch

Tăng tính thấm thành mạch là sinh lý bệnh chính, gây thất thoát huyết tương

ra ngoài lòng mạch, làm giảm thể tích dịch trong lòng mạch, cô đặc máu Khi lượnghuyết tương thất thoát tăng dần, đạt từ 25% trở lên, sốc s xảy ra, thường biểu hiện

rõ từ ngày 3 đến ngày 7 của bệnh Sự thất thoát huyết tương xảy ra với thoát protein

ra gian bào, giảm áp lực cao phân tử trong lòng mạch, tăng áp lực cao phân tử ởgian bào, tràn dịch vào các thanh mạc, gây tràn dịch màng phổi, màng bụng vàmàng tim

Nguyên nhân làm tăng tính thấm thành mạch chưa được biết rõ Có nhữnggiả thuyết giải thích sự tăng tính thấm thành mạch như sau [5], [46], [52]

- Rối loạn chức năng thành mạch do các chất trung gian như serotonin,histamin, kinin, … gây nên Giả thuyết này căn cứ vào đặc điểm của sốcSXHD là xuất hiện nhanh, phục hồi nhanh và khi phục hồi thì dịch huyếttương tái hấp thu từ tổ chức k và lòng mạch cũng nhanh

- Kháng nguyên virus dengue phản ứng với kháng thể ở thành mạch, phứchợp kháng nguyên - kháng thể (KN-KT) kích hoạt yếu tố XII và bổ thểC3, C5, giải phóng những men tiêu đạm và những chất giãn mạch, làmtăng tính thấm thành mạch Mặt khác, phức hợp KN-KT góp phần gâykết dính hồng cầu và giải phóng serotonin, cũng làm tăng tính thấmthành mạch.

- Virus dengue sinh sản trong đại thực bào, từ đó giải phóng ra những chấttrung gian như cytokin, kích hoạt bổ thể, cũng có thể gây ra tăng tínhthấm thành mạch; và giải phóng thromboplastin tổ chức dẫn đến đôngmáu nội mạch lan toả

- Rối loạn chức năng lớp glycocalyx, lớp gi p ngăn chặn sự thoát huyếttương và protein

- Kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo với tiểu cầu và tế bào nội mô, cũnglàm tăng tính thấm thành mạch

Rối loạn đông cầm máu trong SXHD

Rối loạn đông cầm máu có thể gây xuất huyết nhiều mức độ, và có thể dẫnđến tử vong dù không sốc Rối loạn đông cầm máu liên quan đến 4 yếu tố [56[,[60], [64]

- Nội mạc mạch máu gây tăng tính thấm

- Tiểu cầu giảm số lượng và rối loạn chức năng tiểu cầu

- Yếu tố đông máu giảm do tiêu thụ trong quá trình tăng đông nội mạch

- Yếu tố đông máu giảm do thất thoát ra gian bào trong hiện tượng thoáthuyết tương

Số lượng tiểu cầu giảm trong SXHD là hằng định Cơ chế gây giảm tiểu cầu

có thể kể đến là tiểu cầu kết dính vào thành mạch bị tổn thương, hoặc bị tiêu thụtrong quá trình tăng đông rải rác trong lòng mạch, đời sống tiểu cầu giảm, tủyxương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng ít sinh tiểu cầu non hay tiểu cầu bị virusphá hủy trực tiếp do kháng thể đặc hiệu gắn vào tiểu cầu bị nhiễm virus Bên cạnh

đó, độ tập trung tiểu cầu cũng giảm [37],[69]

Yếu tố đông máu giảm do những nguyên nhân sau

- Cả hai hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết đều được hoạt hóa Các yếu

tố đông máu bao gồm: prothrombin, yếu tố V, VII, VIII, IX, X,antithrombin và 2-antiplasmin giảm, thời gian PT, PTT kéo dài nhẹ,fibrinogen giảm, tP yếu tố mô tăng [50]

- Do đông máu nội mạch lan tỏa khi bệnh tiến triển nặng,

- Do tăng tiêu thụ trong nội mạch hoặc do suy giảm tổng hợp do tổnthương gan, nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu

1.1.4 Lâm sàng của sốt xuất huyết dengue

Hình 1.1 Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết dengue

“Nguồn: Bộ Y tế, 2019” [65]

SXHD khởi phát đột ngột và diễn tiến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giaiđoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phứctạp, diễn tiến nhanh, có thể dẫn đến sốc, suy cơ quan, và tử vong Phát hiện sớm vàhiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh gi p chẩn đoán sớm,điều trị đ ng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh [65]

Giai đoạn sốt

Lâm sàng biểu hiện với

- Sốt cao đột ngột, liên tục.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết

- Đau cơ, đau khớp, đau sau hốc mắt

- Nghiệm pháp dây thắt dương tính

- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máumũi

Cận lâm sàng

- Hematocrit (Hct) bình thường

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên100.000/mm3)

- Số lượng bạch cầu thường giảm

Giai đoạn nguy hiểm: thường vào ngày thứ 3 đến 7 của bệnh

Lâm sàng: L c này sốt thường giảm hoặc ngưng, bệnh nhân có thể có các biểuhiện

- Đau bụng: đau nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau, nhất là ở vùng gan

- Nôn ói

- Vật vã, lừ đừ, li bì

- Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài

24 đến 48 giờ) với tràn dịch màng phổi, tràn dịch mô k , tràn dịch màngbụng, phù nề mi mắt Nếu tình trạng thất thoát huyết tương nhiều s dẫn đếnsốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, thời gian phụchồi da kéo dài, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20 mmHg) hoặchuyết áp tụt hay không đo được, mạch không bắt được, da lạnh, tiểu ít Danổi vân tím trong trường hợp sốc nặng

- Xuất huyết dưới da biểu hiện bằng nốt hoặc chấm xuất huyết rải rác, thường

ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi hoặc mảngbầm tím Xuất huyết niêm mạc với biểu hiện chảy máu chân răng, chảy máu

mũi, ói ra máu, tiêu phân đen hoặc tiêu máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểumáu.

Cận lâm sàng trong giai đoạn nặng có tình trạng

- Cô đặc máu với hematocrit tăng trên 20% so với giá trị ban đầu của bệnhnhân hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi

- Số lượng tiểu cầu giảm (<100 k/mm3)

- Men gan AST, ALT thường tăng, trường hợp nặng có thể có rối loạn đôngmáu

- Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

Giai đoạn hồi phục: thường vào ngày 7 đến ngày 10 của bệnh

Lâm sàng: l c này bệnh nhân hết sốt, tổng trạng khá hơn, thèm ăn, huyết động

ổn định và tiểu nhiều Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da, nhịp tim chậm,không đều, và có thể suy hô hấp do quá tải dịch truyền

Cận lâm sàng: hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiệntượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại Số lượng bạch cầu máuthường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường,muộn hơn so với số lượng bạch cầu ST, LT có khuynh hướng giảm

1.1.5 Phân độ nặng SXHD

Hình 1.2 Phân loại nhiễm dengue có triệu chứng theo TCYTTG 2009

“Nguồn: Phùng Nguyễn Thế Nguyên, 2020” [15]

Năm 2009, TCYTTG đã phân loại nhiễm dengue có triệu chứng làm 3 mức

độ [46], [65]

o Sốt xuất huyết dengue

o Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo

o Sốt xuất huyết dengue nặng: khi có một trong các bệnh cảnh

- Sốc SXHD: Sốc hoặc suy hô hấp do tràn dịch – hậu quả của thoáthuyết tương

- Xuất huyết nặng

- Suy cơ quan: SXHD thể não, tổn thương gan, viêm cơ tim, …

Sốc sốt uất huyết dengue

Sốc SXH thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến 7 của bệnh, biểu hiện bởi cáctriệu chứng sốc, hiệu áp ≤ 20 mmHg Sốc SXHD được chia thành hai mức độ bùdịch theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam

- Sốc SXHD: sốc với huyết áp giảm hay kẹp

- Sốc SXHD nặng: sốc nặng với mạch khó bắt, huyết áp không đo đượchay huyết áp tâm thu giảm rất nặng < 70 mmHg ở trẻ > 12 tháng hayhiệu áp tâm thu và tâm trương ≤ 10 mmHg

Xuất huyết nặng

Xuất huyết nặng biểu hiện bằng chảy máu mũi nặng (cần nhét gạc cầm máu),rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết tiêu hóa và nội tạng,thường kèm theo tình trạng sốc, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa, có thể dẫn đếnsuy cơ quan và đông máu nội mạch lan tỏa

Suy cơ quan

- SXHD thể não

- Suy gan khi AST hay ALT ≥ 1.000 UI/L

- Viêm cơ tim, suy thận

Những bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến nặng hay dễ có biến chứng nặng là:Nhũ nhi, béo phì, trẻ vị thành niên đang hành kinh, viêm loét dạ dày tá tràng, bệnhtán huyết: thiếu men G6PD, bệnh hemoglobin, bệnh tim bẩm sinh, bệnh mạn tính:hen phế quản, tăng huyết áp, suy gan, suy thận, bệnh thận, bệnh nhân đang điều trịsteroid hay kháng viêm non-steroid [70]

1.1.6 Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán sốt dengue và tổn thương các cơ quan

Công thức máu: trong giai đoạn sốt, 1 đến 2 ngày đầu tiên, dung tích hồngcầu, bạch cầu và tiểu cầu hầu hết là bình thường Hct trong 3 ngày đầu được xem làhct cơ bản của bệnh nhân Sau đó, khi có cô đặc máu, hct s tăng trên 20% so với trị

số bình thường, số lượng bạch cầu thường giảm trong những ngày đầu, tiếp theo làgiảm tiểu cầu, thường ≤ 100 k/mm3 vào ngày 3 đến ngày 4 của bệnh Công thứcmáu cần phải chỉ định khi sốt dengue từ ngày thứ 3, SXHD có dấu hiệu cảnh báo,sốc Công thức máu bình thường không loại trừ sốt dengue

Protein, albumin máu có thể giảm, AST và ALT có thể tăng và đông máu cóthể rối loạn

Xét nghiệm hình ảnh học với siêu âm ngực phát hiện có tràn dịch màng phổihai bên, bên phải thường nhiều hơn bên trái Siêu âm ngực còn có thể phát hiện xẹpnhu mô phổi khi lượng dịch màng phổi nhiều gây chèn ép Ngoài ra, siêu âm có thểghi nhận tràn dịch màng ngoài tim nhưng hiếm khi gây chèn ép tim Siêu âm bụng

có hình ảnh điển hình là phù nề, dày thành t i mật, tràn dịch bao gan ở giai đoạnsớm, và phát hiện tràn dịch màng bụng từ ít đến nhiều

X quang ngực: phát hiện TDMP với 3 mức độ

Hình 1.3 Xét nghiệm và thời gian chỉ định xét nghiệm nhiễm virus dengue

“Nguồn: Phùng Nguyễn Thế Nguyên, 2020” [15]

Phân lập virus: chính xác nhất

PCR cho kết quả nhanh hơn phân lập virus

NS1 (Nonstructure protein 1) là một glycoprotein được tạo bởi tất cả các loạiflavivrus, có vai trò trong quá trình hình thành và bài tiết virus ra ngoài tế bào Thựchiện xét nghiệm NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

Kháng thể IgM và IgG (ELISA)

- Đối với sơ nhiễm dengue: IgM 50% có từ ngày thứ 3-5 sau khởi phát sốt,80% phát hiện ở ngày 5, 99% có IgM từ ngày 10 IgM tăng cao nhất trong

2 tuần rồi giảm dần và không còn phát hiện sau 2 đến 3 tháng IgG xuấthiện ở mức thấp khoảng cuối tuần đầu của bệnh, tăng chậm, có thể tồn tạisuốt đời

- Đối với tái nhiễm dengue: IgM xuất hiện ở mức thấp Khoảng 5% bệnhnhân tái nhiễm không phát hiện được IgM, nên chẩn đoán l c này dựavào sự gia tăng mạnh của IgG IgG xuất hiện nhanh và tăng cao khoảng 2tuần sau khởi bệnh và giảm dần, vẫn còn phát hiện sau 10 tháng khởibệnh

- Nhiễm dengue nguyên phát khi IgM/IgG > 1,2 (mức pha loãng 1/100)hay > 1,4 (mức pha loãng 1/20)

1.1.7 Chẩn đoán sốt uất huyết dengue

Chẩn đoán SXHD khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau [15], [65]

- Biểu hiện của sốt dengue: sốt cao liên tục từ 2 đến 7 ngày

- Xuất huyết: nghiệm pháp dây thắt dương tính, hay có xuất huyết da (chấm,mảng xuất huyết dưới da) hay niêm (xuất huyết niêm mạc, tiêu hóa, …)

- Tiểu cầu < 100 k/mm3

- Bằng chứng của thất thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch: côđặc máu > 20% mức cơ bản của bệnh nhân, hay dung tích hồng cầu giảm >20% so với ban đầu sau khi điều trị hay có tràn dịch màng bụng, màngphổi hay giảm protein máu

1.1.8 Điều trị

Điều trị SXHD

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại tr và theo dõi tại y tế cơ

sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt ch phát hiện sớm sốc xảy

ra để xử trí kịp thời

Bù dịch sớm bằng đường uống, theo nhu cầu, khuyến khích uống nhiềunước

Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày

Điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo

- Nhập viện

- Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu và hct mỗi 4-6 giờ

- Chỉ định truyền dịch khi bệnh nhân lừ đừ, không uống được nước, nôn óinhiều, đau bụng nhiều, có dấu hiệu mất nước, hct tăng cao

Điều trị sốc SXHD

- Thở oxy ẩm qua cannula

- Truyền dịch theo lưu đồ điều trị SXHD của BYT 2019 [3]

- Ngưng truyền dịch khi lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, huyết áp ổnđịnh, tiểu khá, hct ổn định Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờsau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục,thường là sau ngày 6-7 Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặcdọa phù phổi

1.1.9 Biến chứng nặng của SXHD và điều trị

Sốc o dài

Sốc kéo dài được định nghĩa là tình trạng sốc không ổn định dù đã truyềndịch  6 giờ hoặc bệnh nhân vẫn còn sốc sau truyền  60 ml/kg dịch [3] Nguyênnhân của sốc kéo dài là sốc được chẩn đoán trễ, điều trị không thích hợp, theo dõikhông sát để sốc tái diễn nhiều lần, hậu quả là tổn thương đa cơ quan và tử vong.Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến về tổn thương cơ quan trong sốc kéo dài,

có 23,5% trường hợp tổn thương đa cơ quan, các cơ quan tổn thương nhiều nhất lầnlượt là: huyết học (70,3%), hô hấp (22%) và tiêu hoá (14,3%), … [26] Điều trị baogồm điều trị cơ quan bị tổn thương và hồi sức sốc kéo dài

Xuất huyết nặng

Nguyên nhân xuất huyết nặng thường do rối loạn đông máu, suy gan, sốc kéodài, toan chuyển hóa Ngoài xuất huyết tiêu hoá được chẩn đoán bằng ói ra máuhoặc tiêu phân đen, các vị trí xuất huyết khác có thể ít gặp hơn, nhưng cũng rấtnguy hiểm như xuất huyết não, xuất huyết phổi, xuất huyết trong ổ bụng Điều trịbao gồm điều trị nguyên nhân và truyền máu, chế phẩm máu, cầm máu (nhét gạccầm máu mũi, …)

Tổn thương thận cấp

Chẩn đoán tổn thương thận cấp khi bệnh nhân tiểu ít (nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ) và creatinine máu tăng ≥ 1,5 đến 2 lần trị số bình thường hoặc độ thanhthải Creatinine giảm ≥ 50%

Điều trị

- Chống sốc bằng dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES và xem xétchỉ định dùng albumin.

Tổn thương gan, suy gan cấp

Phân độ tổn thương gan cấp trong SXHD

- Nhẹ: ST, LT từ 120 UI/L đến < 400 UI/L

- Trung bình: ST, LT từ 400 UI/L đến < 1000 UI/L

- Nặng hoặc suy gan cấp: ST, LT ≥ 1000 UI/L, có hoặc không có bệnhnão gan

Điều trị tổn thương gan cấp

- Tránh dùng các thuốc, dung dịch gây tổn thương gan (không dùnglactate ringer)

- Hỗ trợ hô hấp khi cần

- Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu

- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, nếu có

- Điều trị rối loạn đông máu với Vitamin K1, huyết tương tươi đông lạnh

- Điều trị bệnh não gan

Viêm cơ tim, suy tim.

Điều trị các tổn thương cơ quan, rối loạn đi èm

- Rối loạn đông máu, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

- Toan chuyển hóa: khi pH < 7,35 và HCO3 < 16

- Hạ đường huyết: khi đường huyết < 40 mg/dL

- Hạ Natri máu khi Natri máu < 135 mmol/L, hạ Natri máu nặng khi Natrimáu < 120 mmol/L

- Hạ Kali: khi Kali máu < 3,5 mmol/L

- Hạ Calci: khi Calci ion hoá máu < 1,0 mmol/L

- Thay đổi huyết áp lúc vào sốc: huyết áp tâm thu < 70 mmHg, hoặc không

đo được, hoặc hiệu áp ≤ 10 mmHg

- Hct lúc vào sốc cao: với hct ≥ 40% ở nhũ nhi, ≥ 45% ở trẻ 1-5 tuổi, và ≥50% ở trẻ > 5 tuổi

- Sốt trong diễn tiến sốc

- Hct còn cao sau nhiều giờ bù dịch

- Mạch vẫn nhanh sau bù dịch nhiều giờ

- Tràn dịch màng phổi, màng bụng nhanh trong vòng 6 đến 12 giờ đầu

- Xuất huyết tiêu hóa, chảy máu răng, mũi

- Tái sốc ≥ 2 lần

1.2 DỊCH TRUYỀN VÀ TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE

1.2.1 Dịch truyền hồi sức sốc sốt xuất huyết dengue

1.2.1.1 Tổng quan về loại dịch truyền hồi sức sốc SXHD

Trong hồi sức sốc SXHD, có 2 loại dịch truyền được sử dụng, đó là dungdịch điện giải và cao phân tử.

- Dung dịch điện giải: Saline 0,9%, Lactate ringer và Ringer acetate

- Dung dịch cao phân tử: là hỗn hợp đồng nhất của các phân tử lớn trongdung dịch điện giải Các dung dịch cao phân tử được chia ra làm hai loại,loại tự nhiên từ cơ thể gồm albumin, máu và chế phẩm của máu và loạitổng hợp như getalin, dextran, HES (hydroxyethyl starch)

Về cơ bản, dung dịch điện giải nâng thể tích lòng mạch kém hơn dung dịchcao phân tử, do sau khi truyền vào lòng mạch, dịch ở lại trong lòng mạch một thờigian ngắn, sau đó, cân bằng Starling trong 2 khoang lòng mạch và khoảng mô k , schỉ giữ lại ¼ lượng dịch vừa truyền ở trong lòng mạch, ¾ còn lại s đi vào khoảng

mô k Dung dịch cao phân tử sau khi được truyền vào lòng mạch, cân bằngStarling do có áp lực keo trong dịch vừa truyền, s giữ dịch ở trong lòng mạch lâuhơn và nâng thể tích lòng mạch nhiều hơn so với dung dịch điện giải Tuy dungdịch cao phân tử có thể nâng thể tích lòng mạch nhiều hơn và kéo dài hơn, nhưngdung dịch cao phân tử lại có tác dụng không mong muốn như dị ứng, tổn thươngthận và rối loạn đông máu, ít hay nhiều là tùy loại Đặc biệt, trong sốc SXHD, khibệnh nhân hết giai đoạn thất thoát huyết tương và chuyển qua giai đoạn phục hồi,thì lượng dịch cao phân tử này lại khó được chuyển hóa, thải trừ khiến cơ thể ứdịch Dung dịch cao phân tử tự nhiên như albumin có ít tác dụng phụ nói trên hơn,nhưng giá thành của albumin gấp 50 lần so với dung dịch điện giải, khó ứng dụng

để điều trị cho tất cả những bệnh nhân sốc SXHD, khi mà dịch bệnh này lại xảy rachủ yếu ở những nước nghèo

Vì vậy, nhiều nghiên cứu ra đời để so sánh, chọn loại dịch tốt nhất để hồi sứccho bệnh nhân sốc SXHD Nhưng đến thời điểm hiện tại, không đủ bằng chứng đểkết luận loại dịch nào là tối ưu để điều trị sốc SXHD, đặc biệt loại dịch cho trẻ em[41], [47] Đối với những trường hợp sốc SXHD, theo WHO, phần lớn bệnh nhâncải thiện tốt với chỉ hồi sức dung dịch điện giải, và ít tác dụng phụ, chi phí thấp, dễứng dụng cho số lượng lớn bệnh nhân, đặc biệt tại các nước có kinh tế không mạnh

Khi bệnh nhân diễn tiến không thuận lợi, sốc nặng, tái sốc, có thể dùng dung dịchcao phân tử để điều trị (HES, dextran 40, dextran 70), truyền albumin khi nồng độalbumin máu thấp, và nhanh chóng chuyển trở lại dung dịch điện giải khi bệnh nhân

ổn định, để giảm tác dụng phụ của dung dịch cao phân tử tổng hợp, và dịch truyền

s được thải trừ tốt hơn khi bệnh nhân chuyển qua giai đoạn tái hấp thu dịch

Chỉ định dùng cao phân tử là khi bệnh nhân tái sốc hoặc hct tăng cao trở lại(trên 10% so với hct trước đó) Chỉ định truyền albumin: khi bệnh nhân đã đượctruyền dịch với tổng lượng CPT ≥ 60 ml/kg, đang truyền CPT liều ≥ 5-10 ml/kg/giờtrên bệnh nhân có nồng độ albumin máu < 2 g/dl hoặc có suy gan nặng, suy thận,ARDS

1.2.1.2 Sinh lý bệnh thất thoát huyết tương liên quan đến tuổi

Theo dữ liệu sơ bộ từ những nghiên cứu trên trẻ em Việt Nam khỏe mạnh,tuổi từ 5 đến 12, cho thấy, trẻ em có hệ số lọc (Kf: Filtration capacity: một chỉ sốcủa tính thấm nước của vi mạch) cao hơn người lớn Một nghiên cứu công bố năm

2001 về sự thay đổi của hệ số này theo tuổi, và so sánh tính thấm vi mạch ở trẻ em,người lớn khỏe mạnh, trẻ em bị SXHD có sốc và không sốc Bình thường, tính thấm

vi mạch của trẻ em khỏe mạnh đã cao hơn người lớn Khi trẻ bị SXHD, tính thấm vimạch càng tăng cao, nên đến thất thoát huyết tương dễ xảy ra, và ở những bệnh nhi

bị sốc SXHD, nghiên cứu ghi nhận được, tính thấm vi mạch còn tăng cao hơn nữa[35] Điều này có thể giải thích được trẻ em bị SXHD thì tính thấm vi mạch tăngnhiều và có tỉ lệ sốc nhiều hơn người lớn [35]

1

Hình 1.4 Tính thấm vi mạch khác nhau ở người lớn, trẻ em, trẻ em SXHD

1 và trẻ em sốc SXHD “Nguồn: Bethell, 2001” [35]

Một nghiên cứu khác, của Sigera và cộng sự năm 2019, cũng tìm mối liênquan giữa tuổi và mức độ thất thoát huyết tương Nghiên cứu tiến cứu thực hiện bởikhoa Y đại học Comlombo, tại bệnh viện Quốc gia Srilanka, trên 86 bệnh nhânnhiễm dengue từ 12 tuổi trở lên, không đang mang thai, sốt cấp tính đến 3 ngày vàchưa bị thất thoát huyết tương hay biến chứng của SXHD lúc nhập viện Bệnh nhânđược lấy máu thực hiện xét nghiệm trong 3 ngày đầu của bệnh, gồm men gan,bilirubin, công thức máu, CRP, điện giải, creatinine Hct được xét nghiệm mỗi 6đến 8 giờ đến khi phát hiện tình trạng cô đặc máu, hct đáng ch ý khi tăng 20% somới trị số cơ bản trước đó của mỗi bệnh nhân Do tiểu cầu thường giảm dưới 100k/mm3 trước khi xuất hiện tình trạng thất thoát huyết tương từ 24 đến 48 giờ Vậynên, từ khi tiểu cầu giảm dưới 100 k/mm3, bệnh nhân được siêu âm mỗi ngày 2 lần

để tìm biểu hiện thất thoát huyết tương, gồm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màngbụng, dịch quanh túi mật Nghiên cứu có 22 bệnh nhân thất thoát huyết tương, 64bệnh nhân còn lại thì không Tuổi trung bình của nhóm thất thoát huyết tương là 22tuổi, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với trung bình là 29 tuổi ở nhóm không cóthất thoát huyết tương, với p < 0,01 Vậy, nghiên cứu kết luận, ở bệnh nhân nhiễmdengue, tuổi thấp hơn có nguy cơ thất thoát huyết tương nhiều hơn [55]

Đến nay, chỉ có một bài viết tổng quan phân tích gộp về các yếu tố liên quanđến sốc sốt xuất huyết dengue của Nguyễn Tiến Huy năm 2016 [43] Tác giả phântích tổng hợp trên 198 nghiên cứu và kết luận: tuổi có liên quan đến sốc sốt xuấthuyết dengue Tỉ số Odds cho thấy tuổi có tương quan nghịch với sốc sốt xuất huyếtdengue (OR: 0,50 với khoảng tin cậy 95% là 0,36 – 0,70) Tuy nhiên, kết quả này

có sự không đồng nhất khá cao, có thể do các nghiên cứu có độ phân tán tuổi lớn, từnhũ nhi, trẻ em đến người lớn

Trong SXHD, tình trạng thất thoát huyết tương xảy ra theo thứ tự giảm dần

là trẻ nhũ nhi, trẻ em và người lớn Khi huyết áp kẹp  20 mmHg, tình trạng sốc ởngười lớn l c này được xem là nặng hơn ở trẻ em [67] Về biến chứng xuất huyết:tiêu phân đen và ói máu gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn; trong khi tiểu máu vàrong kinh lại gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em [40]

1.2.1.3 Lƣợng dịch hồi sức sốc SXHD tối ƣu

Năm 2019, một nghiên cứu quan sát hồi cứu thực hiện tại Indonesia trên 100bệnh nhi bị sốc SXHD, so sánh kết cục điều trị của 2 nhóm được truyền dịch hạnchế (tổng dịch < 40 ml/kg) và truyền dịch không hạn chế (tổng dịch > 40 ml/kg)[71] Những kết quả cần so sánh giữa hai nhóm là thời gian nằm khoa hồi sức, thờigian thở máy, tiền tải, sức co bóp cơ tim, kháng lực mạch máu, chỉ số tim Kết quảthu được là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về những kết cục được quantâm giữa hai nhóm bệnh nhi được hồi sức bằng lượng dịch hạn chế và lượng dịchkhông hạn chế Tuy vậy, nghiên cứu có nhiều hạn chế như thiết kế hồi cứu, đơntrung tâm và số lượng bệnh nhi không đủ lớn

Mới đây nhất, một nghiên cứu đăng năm 2021, thực hiện trong 4 năm, cũngtại Indonesia, nhằm xác định yếu tố tiên lượng ở trẻ sốc SXHD nhập khoa hồi sứcnhi Trong các yếu tố được khảo sát, có tình trạng quá tải dịch Kết quả là có 8/146(5,5%) bệnh nhi tử vong 8/8 (100%) ca tử vong đều có tỉ lệ cân bằng dịch dương(FO%) trên 10%, so với chỉ 55/138 (40%) các ca sống xuất viện có tỉ lệ cân bằngdịch dương trên 10% FO% được tính bằng công thức

1

FO% được tính từ 24 giờ đầu tiên sau khi nhập khoa hồi sức nhi, đến khibệnh nhi xuất viện hoặc tử vong FO% được chia ra làm 2 nhóm: > 10% (quá tảidịch) và ≤ 10% Nghiên cứu cho kết quả: FO%> 10%, đông máu nội mạch lan tỏa,tổn thương thận cấp và sốc lúc nhập khoa hồi sức nhi là các yếu tố liên quan đến tửvong trong sốc SXHD Và tất cả những bệnh nhi tử vong đều có tình trạng quá tảidịch (FO%> 10%) [34]

Trong một nghiên cứu ở Pakistan 2011, quá tải dịch là một nguyên nhân thứhai gây tử vong, đứng sau bản thân tình trạng sốc, ở bệnh nhân sốc SXHD ngườilớn [45]

Mỗi quốc gia có một phác đồ điều trị sốc SXHD khác nhau, với cách truyềndịch khi vào sốc, cách giảm liều và tổng liều có khác nhau Nhiều nỗ lực để tìm ra

được lượng dịch tối ưu cần truyền cho bệnh nhân sốc SXHD Tuy nhiên đến nay,vẫn chưa có được câu trả lời bằng kết quả nghiên cứu cho câu hỏi trên Nhưng cácnghiên cứu kết luận được, khi truyền dư dịch, tình trạng quá tải là một yếu tố tiênlượng nặng ở bệnh nhân sốc SXHD.

1.2.1.4 Lượng dịch hồi sức sốc các phác đồ điều trị sốc SXHD trên thế giới

Bảng 1.1 Lượng dịch hồi sức sốc SXHD các nước

Các phác đồ điều trị SXHD của WHO, CDC và của riêng mỗi quốc gia không

có sự khác biệt khi sử dụng cho trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ và trẻ lớn, có thể đơn cử là phác

đồ của Việt Nam, Thái Lan, Mỹ, … [3], [36], [38], [51], [53], [57], [65], [68] RiêngWHO và Việt Nam, có lưu đồ riêng cho trẻ em và người lớn, với tổng dịch ở ngườilớn thấp hơn trẻ em

1.2.1.5 Lượng dịch hồi sức sốc theo lưu đồ điều trị SXHD trong nước

Lượng dịch điều trị SXHD trong các phác đồ BYT và hội nghị đồng thuận

Trong các phác đồ điều trị SXHD tại Việt Nam, riêng cho từng đối tượng, tổnglượng dịch truyền khác nhau Ta có bảng sau

Bảng 1.2 Tổng lượng dịch điều trị SXHD theo phác đồ ở các nhóm tuổi

Phác đồ Trẻ em Thiếu niên (13-16 tuổi) Người lớn

BYT [3] Hội nghị đồng thuận 2020

Sốc SXHD (ml/kg) 100 – 150 80-100 80-100

Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền cóthể nhiều hơn Theo lưu đồ sau đồng thuận, ở đối tượng 13 tuổi trở lên, tổng lượngdịch truyền điều trị SXHD tương tự với tổng lượng dịch trong phác đồ của BYTdành cho người lớn

Phác đồ điều trị SXHD của BYT 2019 có lưu đồ truyền dịch cho riêng ngườilớn và trẻ em, với lượng dịch truyền ở người lớn ít hơn so với trẻ em Tùy vào giaiđoạn của SXHD như SXHD có dấu hiệu cảnh báo, sốc SXHD hay sốc SXHD nặng

mà bác sĩ lâm sàng chọn lưu đồ điều trị phù hợp với bệnh nhân của mình Và đốivới bệnh nhân béo phì, cần phải điều chỉnh theo bảng cân nặng lý tưởng theo CDCdành cho bệnh nhân SXHD khi truyền dịch (Phụ lục 2) [3], [36]

1.2.1.6 Hội thảo đồng thuận xây dựng hướng dẫn điều trị sốt xuất huyết

dengue ở trẻ thiếu niên từ 13 đến 16 tuổi

Từ những thực tế khách quan trong điều trị SXHD ở trẻ em 13 đến 16 tuổinhư sau

- Lượng dịch hiện tại điều trị sốc SXHD ở bệnh nhi 13-16 tuổi nhiều, daođộng nhiều, tuỳ theo các bệnh viện khác nhau

- Trong thực hành, lượng dịch chống sốc ở nhóm trẻ từ 13 đến 16 tuổithường ít hơn nhóm trẻ dưới 13 tuổi

- Đặc điểm sinh lý ở trẻ thiếu niên có mức độ thất thoát dịch có thể ít hơn

- Tuy nhiên, phác đồ điều trị SXHD chỉ chia thành 2 đối tượng, trẻ em (từduối 16 tuổi) và người lớn (trên 16 tuổi) Từ đó, cần thiết có một hướngdẫn điều trị với lượng dịch phù hợp cho trẻ thiếu niên từ 13 đến 16 tuổi.Hội thảo đồng thuận đã được tổ chức vào tháng 10 năm 2020, với thành phầntham dự là đại diện của các cơ quan quản lý và chuyên gia điều trị SXHD đến từnhiều BV đầu ngành: Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, BV Nhi đồng 1, BVNhi đồng 2, BV Nhi đồng Thành phố, BV Bệnh nhiệt đới TPHCM, BV Nhi trungương, đại biểu các BV của các tỉnh miền Nam Việt Nam, các tỉnh Tây Nguyên,miền Trung Sau hội thảo, một số vấn đề đã được thông qua bởi toàn bộ các thànhviên tham dự

1) Nhóm tuổi thiếu niên được xác định từ 13 đến 16 tuổi, cụ thể được tính từlúc trẻ tròn 12 tuổi trở lên

2) Thống nhất lưu đồ điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo và lưu đồ điều trịsốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ từ 13 đến 16 tuổi

3) Đề xuất thực hiện nghiên cứu thực tế điều trị theo phác đồ mới nhằmlượng giá lại hiệu quả điều trị sau mùa dịch SXHD năm 2020

4) Cục quản lý Khám chữa bệnh s xem xét đề nghị Bộ Y tế họp thống nhất

và ban hành phác đồ điều trị SXHD cho trẻ thiếu niên từ 13 đến 16 tuổi

Lưu đồ truyền dịch sốc SXHD cho trẻ em 13-16 tuổi của hội nghị đồng thuận

SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ 13-16 TUỔI Mạch nhanh, H tụt hoặc kẹt ≤ 20 mmHg *

5 ml/kg/giờ x 1 giờ

NGƯNG DỊCH Sau 24 giờ

CPT 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ

5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ

Cải thiện LS + Hct

Hct cao hoặc ≥ 40% DTHC ≤ 35% hoặc giảm

> 20% so với ban đầu

± Huyết tương tươi

Cải thiện LS + Hct

M nhanh

H tụt hoặc kẹt Hct cao

CPT 10-20 ml/kg/giờ,

đo CVP, H ĐMXL

Xem sơ đồ điều trị sốc SXHD nặng

Không Có

hạ ĐH,

hạ Ca nếu có

Hct

Hct

R SỐC Không

Hình 1.5 Lưu đồ truyền dịch sốc SXHD ở trẻ 13 đến 16 tuổi

“Nguồn: Hội thảo đồng thuận, 2020” [10]

Theo lưu đồ, tổng lượng dịch truyền điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo là50-80 ml/kg, sốc SXHD là 80-100 ml/kg, tương tự với tổng lượng dịch trong phác

đồ của BYT dành cho người lớn Tuy nhiên, lưu đồ trên được xây dựng chỉ dựa trênkinh nghiệm, ý kiến chuyên gia do sự thiếu những bằng chứng khách quan giữa tuổi

và sốt xuất huyết dengue liên quan đến vấn đề dịch truyền

1.2.1.7 Lượng dịch hồi sức sốc SXHD thực tế qua các nghiên cứu

Nghiên cứu trong và ngoài nước

Lượng dịch truyền điều trị sốc SXHD tuy đã có phác đồ, nhưng lại khácnhau khi thực hành cho mỗi bệnh nhân, tùy vào đáp ứng của bệnh nhân và diễn tiếnthất thoát huyết tương tiếp tục sau đó, và chưa có lượng dịch nào được chứng minh

là tối ưu cho bệnh nhân sốc SXHD, ở cả người lớn và trẻ em Trong thực hành,lượng dịch chống sốc SXHD có thể rất khác nhau ở các BV, khác nhau qua cácnăm, và có thể khác lượng dịch theo lý thuyết của phác đồ điều trị của BYT Một sốcác kết quả nghiên cứu về lượng dịch như sau

Bảng 1.3 Tổng lượng dịch hồi sức sốc SXHD trong các nghiên cứu trẻ em

Nghiên cứu BV điều trị

Năm

Tổng lượng dịch truyền

(ml/kg)

Thời gian truyền (giờ)

Đinh

Thế Trung [58]

BV Bệnh Nhiệt Đới2010-2011

Trẻ em 114 (70–158)

Người lớn 75 (45–124)Phạm

Thái Sơn [19]

Nhi Đồng 22010

141,4 ±38,2 28,2 ± 7,2

Văn Thị

Cẩm Thanh [23]

Nhi Đồng 22016-2017

115,9 ± 44,8 20,2 ± 8,9

Đông Thị

Hoài Tâm [20]

Bệnh Nhiệt Đới2005-2007

123,3 ± 33,21- 4 tuổi 160,47 ± 28,75-10 tuổi 130,8 ± 26,711-15 tuổi 108,9 ± 33,0

Các nghiên cứu được nêu trong bảng trên đều được thực hiện trên trẻ em, vớilượng dịch điều trị rất khác nhau, đặc biệt là khác nhau theo từng nhóm tuổi.Nghiên cứu Đông Thị Hoài Tâm với tổng lượng dịch ở lứa tuổi từ 11 đến 15 tuổi làthấp nhất Tuy nhiên, trung bình lượng dịch ở tất cả các nghiên cứu dao động từ 100đến 150 ml/kg, tương tự với phác đồ của BYT

Đoàn Văn Lâm nghiên cứu trên 76 bệnh nhân người lớn sốc SXHD tại BVBệnh Nhiệt đới Kết quả nghiên cứu là tổng dung dịch điện giải truyền trong 6 giờđầu là 42 (37-48) ml/kg, trong 12 giờ là 62 (55-72) ml/kg, 24 giờ là 81 (71-92)ml/kg và tổng cộng là 88 (75-101) ml/kg, tổng lượng dung dịch cao phân tử là 20(11-28) ml/kg [13] Cũng tại BV Bệnh Nhiệt đới, trước đó, nghiên cứu của Lê ThịThu Thảo trên 83 bệnh nhân sốc SXHD người lớn cho kết quả, trung bình dịch hồisức sốc SXHD là 59 ± 10,8 ml/kg/24 giờ đầu tiên, và lượng dịch này thấp hơn nữa,

48 ± 11 (dao động từ 38 đến 71) ml/kg/24 giờ đầu tiên ở bệnh nhân trên 65 kg [24]

Qua các nghiên cứu, lượng dịch hồi sức thực tế ở trẻ em thấp hơn so với ởngười lớn Trẻ lớn, thuộc nhóm trẻ em nhưng có thể có những đặc điểm thể chất vàsinh lý tương tự người lớn, có thể có sự thất thoát huyết tương ít như người lớn, lạichưa có nghiên cứu về đối tượng này Nghiên cứu của Nguyễn Đình Qui năm 2015cho kết quả, trẻ dưới 13 tuổi có tổng lượng dịch là 127 ± 52 ml/kg/23 giờ (N= 345),cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trẻ trên 13 tuổi, chỉ 106 ± 40 ml/kg/20 giờ(N=21) [18] Nghiên cứu của Đông Thị Hoài Tâm nhận thấy: tổng lượng dịch hồisức sốc SXHD giảm dần theo độ tuổi, với lượng dịch nhiều nhất là 160,47 ± 28,7(ml/kg) ở bệnh nhi 1-4 tuổi, thấp nhất là 108,9 ± 33,0 (ml/kg) ở trẻ 11 đến 15 tuổi, gầnvới lượng dịch trong phác đồ của người lớn [20]

Qua các nghiên cứu ở những bệnh viện đầu ngành về điều trị SXHD ở miềnNam, tổng lượng dịch truyền điều trị sốc SXHD ở trẻ em cao hơn người lớn, vàtrong nhóm trẻ em thì lượng dịch của trẻ nhỏ cao hơn trẻ lớn

1.2.2 Tái sốc trong sốc SXHD và tuổi

Định nghĩa

Tái sốc là tình trạng sốc trở lại sau  2 giờ ra khỏi sốc Tỉ lệ tái sốc trongSXHD khác nhau giữa các nghiên cứu, dao động từ 21,4% [23] đến 32,8 % [20],[44] hoặc có thể hơn

Sinh lý bệnh

Trong quá trình điều trị sốc SXHD, thất thoát tình trạng thất thoát huyếttương vẫn tiếp tục xảy ra Nếu mức độ thất thoát huyết tương lớn so với tốc độ

truyền dịch, cô đặc máu tăng dần, bệnh nhân có nguy cơ tái sốc Bên cạnh đó, táisốc còn có thể xảy ra trong bệnh cảnh tổn thương cơ quan như tổn thương tim, gan,mạch máu, não, … với bệnh sinh không chỉ là giảm thể tích dịch trong lòng mạch

do thất thoát huyết tương

Yếu tố nguy cơ của tái sốc

- Nghiên cứu quốc tế

Hiện rất ít nghiên cứu được công bố quốc tế về tái sốc cũng như yếu tố nguy

cơ tái sốc trong SXHD

Năm 2013, nghiên cứu của Nguyễn Tiến Huy và cộng sự, thực hiện ở bệnhviện Vĩnh Long và bệnh viện Nhi Đồng 2, tìm yếu tố nguy cơ lâm sàng tiên đoán táisốc trong SXHD.Tỉ lệ tái sốc trong nghiên cứu của tác giả là 28% Phân tích trên

126 bệnh nhi tái sốc và 318 bệnh nhi không tái sốc với 14 yếu tố nguy cơ lâm sàng

và cận lâm sàng như tuổi, giới tính, ngày nhập viện (ngày sau khởi phát sốt), ngàyvào sốc, hiệu áp, chấm xuất huyết, bầm máu, dấu dây thắt, xuất huyết nứu, xuấthuyết tiêu hóa, tràn dịch màng phổi/màng bụng, hct, tiểu cầu, bạch cầu Sau đó, 5yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có tái sốc và không tái sốc đượcđưa vào phương trình hồi qui đa biến, để tính điểm nguy cơ tái sốc, gồm ngày nhậpviện, hiệu áp, bầm máu, tiểu cầu, tràn dịch màng phổi/màng bụng Tuy nhiên, cáchtính điểm này có độ nhạy và đặc hiệu chỉ 68% để tiên đoán tái sốc ở bệnh nhân sốcSXHD lần một, và được dùng để tham khảo, vẫn rất cần nhiều nghiên cứu khác vềsau

Sau đó, năm 2015, nghiên cứu của Lâm và cộng sự, thực hiện trên 1207 bệnhnhi sốc SXHD tại BV Bệnh Nhiệt Đới Nghiên cứu tính tổng điểm của các yếu tốtiên lượng, và tổng điểm càng cao thì khả năng tái sốc càng cao 6 yếu tố được đưavào tính điểm gồm: tuổi, ngày bệnh, tần số mạch, nhiệt độ, hct và chỉ số huyết độnghọc Cách tính điểm này, theo tác giả, dễ ứng dụng hơn và có thể sử dụng rộng rãihơn so với phương trình đã đề cập phía trên của Nguyễn Tiến Huy [42]

Đến nay, chỉ có thêm 1 nghiên cứu quốc tế nữa về yếu tố nguy cơ tái sốc Đó

là nghiên cứu tại Indonesia, năm 2020, nghiên cứu tìm điểm cắt, và đánh giá độ