Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân aids điều trị nội trú tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2019 2020

---NGUYỄN VĂN ÚT ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN AIDS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2019-2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

-NGUYỄN VĂN ÚT

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP

TRÊN BỆNH NHÂN AIDS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

-NGUYỄN VĂN ÚT

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP

TRÊN BỆNH NHÂN AIDS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2019-2020

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI

MÃ SỐ: 62 72 38 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐÔNG THỊ HOÀI TÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Cô PGS.TS Đông Thị Hoài Tâm

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực, khách quan và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 7 năm 2020.

Người viết cam đoan

NGUYỄN VĂN ÚT

MỤC LỤC Trang

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1- Bệnh lý nhiễm HIV 3

1.2- Các loại nhiễm trùng cơ hội 11

1.3- Tình hình nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân AIDS 23

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1- Thiết kế nghiên cứu 31

2.2- Đối tượng nghiên cứu 31

2.3- Địa điểm nghiên cứu 31

2.4- Thời gian tiến hành nghiên cứu 32

2.5- Cỡ mẫu 32

2.6- Các biến số chính và định nghĩa biến số trong nghiên cứu 32

2.7- Phương pháp thu thập số liệu 36

2.8- Lưu đồ nghiên cứu 37

2.9- Phương pháp phân tích thống kê 38

2.10- Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 39

3.1- Đặc điểm dân số của các đối tượng nghiên cứu 39

3.2- Điểm dịch tễ và tiền căn bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu 40

3.3- Tỉ lệ các loại nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân AIDS 45 3.4- Đặc điểm các trường hợp nhiễm trùng cơ hội giai đoạn AIDS nổi bật 54

3.4.1 Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (n=140) 54

3.4.2 Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans (n=51) 56

3.4.3 Nhiễm nấm Talaromyces marneffei (n=38) 58

3.4.4 Nhiễm trùng huyết (n=31) 60

3.4.5 Lao ngoài phổi (n=28) 62

3.4.6 Viêm não Toxoplasma (n=22) 65

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 67

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 89

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ADN Acid Deoxyribonucleic

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

AFB Acid Fast Bacillus

Trực khuẩn kháng acid

ARV Antiretroviral Thuốc kháng retro virus

CDC Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

ĐBSCL Đồng bằng Sông Cửu Long

EBV Epstein-Barr virus.

HAART Highly Active Antiretroviral Therapy

Liệu pháp kháng retrovirus có hoạt tính cao

HIV Human Immunodeficiency Virus

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

HPV Human Papillomavirus

IDU Injecting Drug User

Tiêm chích ma túy

IQR Interquartile Range.

Tứ phân vị

IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

MAC Mycobacteria Avium Complex.

Phức hợp Mycobacterium avium

MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus

Tụ cầu đề kháng Methicillin

MSM Men who have Sex with Men

Quan hệ tình dục đồng giới nam

Ung thư hạch không Hodgkin

NTCH Nhiễm trùng cơ hội

PCP Pneumocystis jirovecii Pneumonia.

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii.

PCR Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi men polymerase

PML Progressive Multifocal Leukoencephalopathy

Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

QHTD Quan hệ tình dục

TB±ĐLC Trung bình ± độ lệch chuẩn

TMP-SMX Trimethoprim/sulfamethoxazole

TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

Chương trình phối hợp Liên hợp Quốc về HIV/AIDS

VMN Viêm màng não.

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở người lớn và trẻ em trên 13 tuổi 7

Bảng 1.2: Các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV ở người lớn 8

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu (n=263) ……… 39

Bảng 3.2: Tình trạng hôn nhân……… ……… 40

Bảng 3.3: Phân bố đường lây truyền HIV (n=263) 41

Bảng 3.4: Tỉ lệ các bệnh lý liên quan đến HIV trong tiền căn (n=74) 41

Bảng 3.5: Thời gian đã biết nhiễm HIV trước khi nhập viện (n=133) 42

Bảng 3.6: Thời gian sử dụng ARV và mức độ tuân thủ (n=116) 43

Bảng 3.7: Tiền căn liên quan uống thuốc dự phòng (n=133) 45

Bảng 3.8: Phân bố số bệnh nhân tùy theo số lượng NTCH mắc phải (n=263) 46

Bảng 3.9: Phân bố các nhóm bệnh nhiễm trùng cơ hội (n=263) 46

Bảng 3.10: Các trường hợp NTCH giai đoạn AIDS có kèm lao phổi 49

Bảng 3.11: Tỉ lệ các bệnh NTCH phân theo bằng chứng cận lâm sàng 50

Bảng 3.12: Tỉ lệ các biến chứng trong quá trình điều trị (n=211) 51

Bảng 3.13: Tỉ lệ xuất viện, chuyển viện tử vong 53

Bảng 3.14: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV và dự phòng Cotrim ở bệnh nhân PCP đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này 54

Bảng 3.15: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân viêm phổi do Pneumocystis jirovecii 55

Bảng 3.16: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV và dự phòng Fluconazole ở bệnh nhân nhiễm nấm Cryptococcus neoformans đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này 56

Bảng 3.17: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân nhiễm nấm C.neoformans ……… 57

Bảng 3.18: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV ở bệnh nhân nhiễm

nấm Talaromyces marneffei đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này 58 Bảng 3.19: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân nhiễm T.marneffei 59

Bảng 3.20: Tiền căn Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV ở bệnh nhânnhiễm trùng huyết đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này 60Bảng 3.21: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết 61Bảng 3.22: Phân bố tác nhân nhiễm trùng phân lập được (n=14) 61Bảng 3.23: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV ở bệnh nhân lao ngoàiphổi đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này 63Bảng 3.24: Phân bố các loại lao ngoài phổi (n= 28) 63Bảng 3.25: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân lao ngoài phổi 64Bảng 3.26: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV bệnh nhân viêm não

Toxoplasma đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này 65 Bảng 3.27: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân viêm não Toxoplasma 66

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Cấu trúc HIV 3

Hình 1.2: Chu trình sao chép của HIV 5

Hình 1.3: Tiến trình của nhiễm HIV không điều trị 6

Hình 1.4: Hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân viêm não Toxoplasma 14

Hình 1.5: Hình ảnh nấm hạt men vách dày chiết quang khi soi dịch não tủy bằng kính hiển vi (India Ink counterstain, vật kính × 40) 15

Hình 1.6: Tỉ lệ NTCH trong giai đoạn 2000 - 2010 ở Mỹ và Canada 25

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 37

Hình 3.1: Phân bố mức độ CD4 ở các bệnh nhân mới biết nhiễm HIV và ở các bệnh nhân đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện lần này 44

Hình 3.2: Phân bố nhóm thời gian nằm viện 52

Hình 3.3: Thời gian điều trị của bệnh nhân viêm phổi do P.jirovecii 55

Hình 3.4: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm C.neoformans 57

Hình 3.5: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm T.marneffei 59

Hình 3.6: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm trùng huyết 62

Hình 3.7: Thời gian điều trị của bệnh nhân lao ngoài phổi 64

Hình 3.8: Thời gian điều trị của bệnh nhân viêm não Toxoplasma 66

MỞ ĐẦU

Hiện nay HIV/AIDS vẫn là một đại dịch trên toàn cầu, ảnh hưởng nặng

nề đến sức khỏe con người, tác động trực tiếp đến sự phát triển kinh tế, vănhóa và an toàn xã hội của một đất nước Kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiênđược phát hiện năm 1990 ở nước ta, tính đến hết tháng 9 năm 2017, cả nước

có 208.371 trường hợp nhiễm HIV, trong đó số bệnh nhân AIDS là 90.493trường hợp và đã có 91.840 trường hợp tử vong do AIDS [3] Hiện nayHIV/AIDS đã xuất hiện ở 100% các tỉnh, thành phố trong cả nước [12]

Biểu hiện bệnh và tử vong ở người nhiễm HIV là do sự ức chế miễndịch gây nhiễm trùng cơ hội đe dọa đến tính mạng của họ trong quá trình diễntiến tự nhiên của bệnh [74] Việc sử dụng ARV trên thế giới bắt đầu vàonhững năm 1990 đã có ảnh hưởng nhất định đến việc giảm tỉ lệ tử vong liênquan nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS [36],[66] Theo Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO), hiện nay để ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội cũng như hạnchế sự lan truyền HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS thì người nhiễm HIV mớiđược phát hiện cần được điều trị thuốc kháng virus (ARV) ngay nhằm ngănchặn tối đa và lâu dài quá trình sao chép của HIV trong cơ thể và phục hồichức năng miễn dịch [4] Nhằm hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm

2030, Việt Nam đang thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệp theo chiếnlược 90 - 90 – 90 [6] Hiện nay, ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh,thành phố trong cả nước [3] Hơn nữa, chủ động điều trị dự phòng các bệnh

nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV như lao, nhiễm Cryptococcus, viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, nhiễm Toxoplasma Với cách tiếp cận điều trị

như vậy, chúng ta hy vọng số bệnh nhân nhiễm HIV mới cũng như số bệnhnhân bị nhiễm trùng cơ hội sẽ ngày càng giảm, do đó số bệnh nhân nhập viện

để được hổ trợ y tế sẽ giảm

Tuy vậy, nhiễm trùng cơ hội vẫn tiếp tục gây bệnh tật và tử vong ởbệnh nhân HIV/AIDS ngay cả sau khi được điều trị ARV Ở Việt Nam, trong

3 năm 2015, 2016 và 2017 tỉ lệ bệnh nhân AIDS ngày càng gia tăng, lần lượt

là 36,7%, 37,7% và 43,4% [2], [5], [3] Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới là một bệnhviện lớn của thành phố Hồ Chí Minh, là nơi tiếp nhận và điều trị bệnh nhânHIV cả nội trú và ngoại trú Theo số liệu báo cáo của phòng Kế hoạch Tổnghợp, năm 2017, bệnh viện tiếp nhận điều trị nội trú bệnh nhân HIV khoảng1.800 trường hợp, hầu hết đều là bệnh nặng Các trường hợp này được nhậndiện qua các loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau Rõ ràng bệnh nhân nặngnhập viện còn khá cao dù ARV đã được sử dụng rộng rãi Tại sao số lượngbệnh nhân HIV giai đoạn AIDS còn khá cao? Tỉ lệ các loại nhiễm trùng cơhội hiện nay như thế nào? Các loại nhiễm trùng cơ hội có đặc điểm dịch tể,lâm sàng ra sao? Những câu hỏi này được đặt ra trong quá trình tiếp cận vàđiều trị bệnh nhân HIV nhập viện nội trú Chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơnnhững vấn đề này qua tiến hành khảo sát các trường hợp bệnh nhân có nhiễmtrùng cơ hội nhập viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong thời gian 2019-

2020 với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ của các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV giaiđoạn AIDS có nhiễm trùng cơ hội

2 Xác định tỉ lệ các loại nhiễm trùng cơ hội giai đoạn AIDS

3 Mô tả đặc điểm các loại nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhânAIDS

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1- Bệnh lý nhiễm HIV

Bệnh lý nhiễm virus HIV (Human Immuno-deficiency Virus), sau đó

được gọi là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS- Acquired Immuno Deficiency Syndrome) được bắt đầu biết đến vào những năm đầu của

thập niên 1980 Do chưa có được biện pháp tốt về điều trị và phòng ngừabệnh ở thời điểm này, bệnh đã lan truyền rộng rãi và được xem như một đạidịch trên toàn cầu, trong đó có Việt Nam

1.1.1 Tác nhân gây bệnh

1.1.1.1 Đặc điểm cấu trúc của HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) được viết tắt từ cụm từ

“Human Immuno-deficiencyVirus”, thuộc chi Lentivirus trong họRetroviridae, phân họ Orthoretrovirinae

Cấu trúc bộ gen: HIV có dạng hình cầu với đường kính khoảng 120

nm, nhỏ hơn khoảng 60 lần so với một tế bào hồng cầu Bộ gen HIV bao gồmhai bản sao ARN chuỗi đơn dương, mã hóa 9 gen của virus được bao bọc bởi

1 lớp vỏ (capsid) hình nón bao gồm 2.000 bản sao của các protein p24 [8]

Hình 1.1: Cấu trúc HIV

Nguồn: Barqasho b (2009), [20].

a Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): Lớp này là 1 màng lipid kép có kháng

nguyên chéo với màng nguyên sinh chất tế bào Gắn lên màng này là các nhú

Nó gồm có 2 phần:

- Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử là 120 kilodalton(gp120) Gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phảnứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh

- Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton

b Lớp vỏ trong (vỏ capsid): Gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài (p17), và

lớp trong (p24) Đây là thành phần kháng nguyên quan trọng của HIV, xuấthiện sớm sau khi nhiễm HIV khoảng 1 tuần Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởiprotein có trọng lượng phân tử 18 kilodalton (p18) Lớp trong hình trụ, cấutạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là 24 kilodalton (p24) Đây làkháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS

c Lõi: Là những thành phần nằm ở trung tâm của virus (nhân), gồm các

ARN (chứa các bộ gen di truyền) và các enzyme cần thiết cho sự nhân lên củaHIV trong tế bào ký chủ của người nhiễm, bao gồm:

- Men sao chép ngược (RT: Reverse Transcriptase), có nhiệm vụ sao

mã ARN của virus thành sợi kép ADN

- Men integrase: Có nhiệm vụ tích hợp sợi kép ADN mới hình thànhcủa virus (gọi là AND provirus) vào ADN của tế bào ký chủ

- Men protease: Tổng hợp các protein mới được tạo ra bởi các tế bào kýchủ để tạo thành các protein của HIV thế hệ mới

1.1.1.2 Sự xâm nhập và nhân lên của HIV

Chu trình xâm nhập và nhân lên của HIV trong tế bào ký chủ Gồm 5giai đoạn (Hình 1.2):

- Giai đoạn gắn kết và hòa màng: HIV tiếp cận và gắn được vào các tếbào ký chủ Sau đó virus hòa màng của nó với màng của tế bào ký chủ Sau

khi hòa màng, các thành phần của ARN và các men của virus sẽ xâm nhậpvào trong nguyên sinh chất của tế bào ký chủ.

- Giai đoạn sao chép ngược: Trong nguyên sinh chất của tế bào ký chủ,men sao chép ngược RT của virus sẽ sao chép ARN (1 sợi) của HIV thànhADN (sợi kép)

- Giai đoạn tích hợp: ADN sợi kép của virus sẽ vào nhân tế bào ký chủ

và tích hợp vào các ADN của tế bào ký chủ nhờ men integrase

- Giai đoạn sao mã và nhân lên: ADN của HIV sẽ thực hiện quá trìnhsao mã để tạo thành ARN thông tin và tổng hợp nên các protein của HIV

- Giai đoạn lắp ráp và nẩy chồi: Men protease cắt sợi dài protein thànhcác protein ngắn phù hợp Sau đó ARN, các protein này và men của HIV tiến

ra vùng ngoại vi rồi dùng màng tế bào ký chủ để tạo thành màng của virus,thoát ra ngoài thành virus mới hoàn chỉnh HIV mới này tiếp tục tìm sang các

tế bào ký chủ khác bắt đầu một chu trình mới Ước đoán mỗi ngày có hàng tỷvirus mới được tạo ra và có khoảng 200 triệu tế bào ký chủ bị phá huỷ

Hình 1.2: Chu trình sao chép của HIV

Nguồn: Fanales-Belasio E., Raimondo M., Suligoi B., et al (2010), [38].

1.1.2 Diễn tiến sau khi nhiễm virus HIV

Một đến hai ngày sau khi xâm nhập vào cơ thể , HIV có thể được pháthiện trong mô bạch huyết vùng [64] Sau khi nhiễm 10-14 ngày, HIV có thểđược phát hiện trong máu và toàn bộ cơ thể, bao gồm cả hệ thống thầnkinh Vào giai đoạn đầu, nồng độ vi rút đạt 105 - 109 bản sao/ml máu, trongtrường hợp đặc biệt có thể lên đến 1014

bản sao/ml (Hình 1.3) [24] Trong giaiđoạn không có triệu chứng, tải lượng virus có thể giảm xuống <102

bảnsao/ml hoặc đến mức không thể phát hiện Tuy nhiên, trong giai đoạn này,máu và dịch tiết cổ tử cung hoặc tinh dịch của người nhiễm bệnh vẫn truyềnnhiễm Từ ngày thứ 11, HIV RNA có thể được phát hiện trong máu [61] vàsau 2 tuần ARN của HIV có thể được tìm thấy trong các tế bào lympho[98] Thang thời gian ban đầu là tuần (giai đoạn cấp tính), sau đó là năm

Hình 1.3: Tiến trình của nhiễm HIV không điều trị

Nguồn: Fanales-Belasio E., Raimondo M., Suligoi B., et al (2010), [38].

Trong quá trình nhiễm HIV và tùy thuộc vào số lượng tế bào CD4, lúcđầu, các triệu chứng thường không đặc hiệu Bao gồm các cơn sốt ngắn, tiêuchảy, khó chịu, mệt mỏi và sụt cân Khi suy giảm miễn dịch tiến triển, sốlượng tế bào CD4 <300/mm3, phản ứng miễn dịch bị suy yếu và nhiễm trùng

cơ hội (NTCH) xuất hiện Thời gian để xảy ra các triệu chứng rõ ràng từ 2đến 25 năm hoặc hơn (hình 1.3) Suy giảm chức năng thần kinh và não có thểxuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nhiễm trùng nào.

1.1.3- Giai đoạn AIDS

1.1.3.1 Định nghĩa.

Theo Bộ Y tế [4], bệnh HIV tiến triển được xác định như sau: Đối vớingười lớn và trẻ trên 5 tuổi: Khi CD4 ≤ 200 tế bào/mm³ hoặc giai đoạn lâmsàng 3 hoặc 4 Đối với trẻ từ dưới 5 tuổi: Tất cả trẻ đều được coi là bệnh HIV

tiến triển AIDS viết tắt của từ Acquired immunodeficiency syndrome là hội

chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, thuộc bệnh HIV tiến triển, khi ngườinhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 4 và/hoặc số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm3

1.1.3.2 Lâm sàng

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào lympho CD4, WHO vàCDC [22] đưa ra phân loại sau (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở người lớn và trẻ em trên 13 tuổi.

Số lượng tế

bào

CD4/mm3

Tỉ lệlymphotoàn phần

Loại A

Không triệu chứnghoặc bệnh lý toànthân kéo dài hoặcnhiễm HIV cấp

Loại B

Có triệu chứnglâm sàng nhưngkhông phải loại

A và C

Loại C

Các bệnhchỉ điểmAIDS

Bảng 1.2: Các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV ở người lớn

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (Viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa,viêm họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát sẩn, ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển.

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa

cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặcgiảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).

- Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP).

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu

môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc

phổi).

- Lao ngoài phổi.

- Sarcoma Kaposi.

- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.

- Bệnh lý não do HIV.

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal

leukoencephalopathy -PML).

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora.

- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi).

- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương

hàn).

- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.

- Bệnh lý thận do HIV.

- Viêm cơ tim do HIV.

1.1.4 Xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV

Hiện nay, xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định một bệnh nhân nhiễmHIV có thể dựa vào phát hiện kháng thể và phát hiện virus Định lượng HIVRNA có thể được phát hiện trong máu khoảng 11 ngày sau khi nhiễm bệnh

Tìm kháng thể: Các xét nghiệm sàng lọc kháng thể HIV được sử dụng

để chẩn đoán ban đầu, sau đó là xét nghiệm xác nhận trong trường hợp có kết

quả phản ứng trong xét nghiệm sàng lọc Theo Bộ Y tế, mẫu huyết thanh củamột người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính với cả balần xét nghiệm tìm kháng thể bằng ba loại sinh phẩm với nguyên lý xétnghiệm và kháng nguyên khác nhau Các phương pháp xét nghiệm thườngdùng là ELISA, Serodia, Determine Ngoài ra có tể đo được nồng độ virustrong máu [34]

Phát hiện virus: Phân lập virus trong nuôi cấy tế bào mất khoảng 6 tuần

và thường không thành công và tốn kém

Kháng nguyên p24: Việc phát hiện kháng nguyên p24 được thực hiện

bằng cách sử dụng kết hợp các kháng thể đa dòng hoặc đơn dòng, theonguyên tắc của kỹ thuật ELISA Các xét nghiệm này cho phép phát hiện HIVp24 với độ nhạy 10 pg/ml (tương ứng với khoảng 105

virus/ml máu Tại Mỹ,xét nghiệm kháng nguyên p24 đã được thay thế bởi kỷ thuật khuếch đại axitnucleic (Nucleic Acid Amplification Technology - NAT)

1.1.5 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch trong HIV

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, là một phản ứng miễn dịch học do

sự phục hồi nhanh chóng các phản ứng miễn dịch đặc hiệu của mầm bệnh đốivới các kháng nguyên đã có từ trước kết hợp với rối loạn miễn dịch, xảy rangay sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus [54] Thông thường nhất,các kháng nguyên kích hoạt bệnh phục hồi miễn dịch là do nhiễm trùng cơ

hội, đáng chú ý là bệnh lao, viêm màng não do Cryptococcus và viêm võng mạc do Cytomegalovirus [70] Bệnh phục hồi miễn dịch là phổ biến, với tỉ lệ

mắc chung là 16,1% được báo cáo trong một tổng quan hệ thống [70] Tuy tỉ

lệ mắc bệnh cao, nhưng tỉ lệ tử vong thấp (4,5%), ngoại trừ viêm màng não do

Cryptococcus (tỉ lệ tử vong 20,8%) Bệnh phục hồi miễn dịch xảy ra phổ biến

hơn khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus ở những bệnh nhân có sốlượng CD4 thấp hoặc ngay sau khi bắt đầu điều trị NTCH Các chiến lược để

giảm bệnh phục hồi miễn dịch bao gồm bắt đầu điều trị bằng thuốc khángvirus với số lượng CD4 cao, trì hoãn điều trị bằng thuốc kháng virus ở bệnhnhân bị nhiễm trùng (đặc biệt nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương), sàng lọc

và phòng ngừa NTCH trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus [54]

1.1.6 Điều trị với thuốc kháng virus

Phác đồ điều trị bằng thuốc kháng virus kết hợp (Highly activeantiretroviral therapy - HAART) có khả năng ức chế sự nhân lên của virus đãđược phát triển vào cuối những năm 1990 và biến HIV từ một căn bệnh tiếntriển với hậu quả nghiêm trọng thành một bệnh có thể kiểm soát được Có hơn

25 loại thuốc được cấp phép ngăn chặn sự sao chép của HIV ở nhiều bướctrong vòng đời của virus Phác đồ điều trị bằng thuốc kháng virus đượckhuyến nghị là ít độc, hiệu quả, có gánh nặng thuốc thấp và được dùng liều íthơn so với phác đồ dựa trên thuốc ức chế protease ban đầu Phác đồ điều trịbằng thuốc kháng virus chuẩn kết hợp hai chất ức chế men sao chép ngượcnucleoside (Emtricitabine hoặc Lamivudine cùng với một trong Abacavir,Tenofovir hoặc Zidovudine) với chất ức chế men sao chép ngược khôngnucleoside, thuốc ức chế protease hoặc ức chế integrase

1.2- Các loại nhiễm trùng cơ hội

Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tửvong ở bệnh nhân AIDS Phổ của các NTCH khác nhau tùy từng quốc gia, tùytheo khu vực Một số bệnh NTCH thường gặp của bệnh nhân AIDS là:

1.2.1 Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Là biểu hiện thường gặp nhất ở phổi, đứng thứ hai sau lao phổi Trướckhi sử dụng rộng rãi điều trị dự phòng và điều trị bằng thuốc ARV, PCP xảy

ra ở 70% đến 80% bệnh nhân bị AIDS [79] Tại Việt Nam, tỉ lệ này chiếm56,4% [9] ở bệnh nhân AIDS Tại Malaysia, tỉ lệ này lên tới 62,7% [46] Ở

Tây Âu và Mỹ là <1 trường hợp trên 100 người [67], [23] Hầu hết nhữngngười mắc bệnh PCP đều có CD4 <100 tế bào/mm3

[102]

Đây là bệnh do đơn bào gây nên với các triệu chứng lâm sàng diễn biếnbán cấp, biểu hiện ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm, sút cân, khóthở tăng dần Khám phổi thường chỉ thấy có ran khô X quang phổi điển hìnhthấy hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa hai bên; ở những trường hợp nặng cóthể thấy thâm nhiễm từng ổ Xét nghiệm máu có thể thấy giảm cả 3 dònghồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm đờmhoặc chất rửa phế quản: Nhuộm giemsa, nhuộm bạc hoặc nhuộm miễn dịch

huỳnh quang trực tiếp tìm thể nang hoặc thể dưỡng bào của Pneumocystis jirovecii (+).

Vấn đề điều trị, theo CDC [33], thuốc lựa chọn điều trị ưu tiên là trimoxazole (CTX) trong 21 ngày Nếu bệnh nhân bị dị ứng, thuốc thay thế làPrimaquine trong 21 ngày phối hợp với Clindamycin trong 10 ngày, sau đónửa liều Clindamycin 11 ngày tiếp theo Nếu bệnh nhân có suy hô hấp điều trịthêm Prednisolon giảm dần liều trong 21 ngày Sau giai đoạn tấn công trên,chuyển sang giai đoạn duy trì CTX cho đến khi người bệnh điều trị ARV ítnhất 12 tháng, lâm sàng ổn định, CD4 >350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIVdưới ngưỡng ức chế

Co-1.2.2 Lao ngoài phổi

Bệnh lao do Mycobacterium tuberculosis gây ra và là nguyên nhân

hàng đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV, chiếm 20% tổng số ca tử vong liênquan đến AIDS [75] Tỉ lệ mắc lao ngoài phổi trong số các trường hợp mắclao được báo cáo ở khu vực châu Phi năm 2017 là 16%, cao thứ hai sau khuvực Đông Địa Trung Hải (24%), cao hơn tỉ lệ mắc lao ngoài phổi toàn cầu(15%) Tỉ lệ thấp nhất là ở khu vực Tây Thái Bình Dương (8%) [69], [75] Cụthể, tỉ lệ lao ngoài phổi ở Nigeria là 6,4% [14], ở Ethiopia là 36,8% [15] Còn

tại Việt Nam, tỉ lệ lao ngoài phổi chiếm 21% trong số bệnh nhân bị lao ở bệnhnhân nhiễm HIV, chiếm 8% ở bệnh nhân HIV [62] Tỉ lệ ước tính chung củalao ngoài phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV là 20% [69].

Về vị trí của lao ngoài phổi, theo Ira L Leeds và cộng sự [60] đã hồicứu 320 bệnh nhân, trong đó có 154 bệnh nhân HIV cho thấy các vị trí phổbiến nhất của lao ngoài phổi là lao lan tỏa (28%), lao màng não (27,3%), laohạch (27,3%), lao màng phổi (5,8%) Tỉ lệ bệnh tử vong trong vòng 12 thángsau chẩn đoán lao ngoài phổi là 14,7% [60]

Để chẩn đoán xác định lao ngoài phổi, các dịch của cơ quan nghi bịbệnh nên được lấy để tìm vi khuẩn lao Kết quả xét nghiệm phết các dịch của

cơ thể, tìm trực khuẩn kháng acid (AFB), xét nghiệm khuếch đại axit nucleic(PCR), tuy nhiên kết quả thường thấp hơn so với bệnh phẩm đờm [33] Hiệnnay, xét nghiệm Gen Xpert MTB/RIF là xét nghiệm NAA tự động đang được

sử dụng rộng rãi trong các môi trường hạn chế về nguồn lực với tỉ lệ nhiễmlao cao và là xét nghiệm chẩn đoán lao ở tuyến đầu ở bệnh nhân nhiễm

HIV Gen Xpert MTB/RIF giúp phát hiện M.tuberculosis và báo cáo tình

trạng kháng Rifampin trực tiếp từ các mẫu dịch, trừ máu

1.2.3 Viêm não do Toxoplasma

Toxoplasma gondii là một ký sinh trùng đơn bào nội bào lây bệnh cho

người từ động vật phân bố trên toàn thế giới Bệnh hay gặp ở bệnh nhân giaiđoạn AIDS, đặc biệt ở bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <100 tế bào/mm3[76] Tỉ lệ mắc phải thay đổi tùy quốc gia khu vực Tại Ấn Độ, qua nghiêncứu cắt ngang 200 trường hợp HIV [85] cho thấy, tỉ lệ viêm não

do Toxoplasma chiếm 3% Trong khi đó, tỉ lệ này ở Mỹ là 3-15% ở bệnh nhân

AIDS [41]

Con người có thể bị nhiễm theo ba cách: Ăn thịt nấu chưa chín có

chứa nang Toxoplasma gondii, hoặc nuốt phải noãn bào được bài tiết bởi mèo,

hoặc lây truyền dọc [26] Tỉ lệ nhiễm Toxoplasma khác nhau tùy thuộc vào

khu vực địa lý và các nhóm dân cư và cũng theo độ tuổi [21]

Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh nhân viêm não

do Toxoplasma là nhức đầu và liệt nửa người Hình ảnh MRI cho thấy một

khối tổn thương choán chổ dạng vòng nhẩn tăng sáng Viêm não

do Toxoplasma thường được chẩn đoán bằng cách sử dụng kháng thể kháng Toxoplasma, nhưng kháng thể kháng Toxoplasma huyết thanh có thể âm tính

ở 10% số bệnh nhân AIDS Do đó, viêm não do Toxoplasma không thể loại trừ ở bệnh nhân AIDS ngay cả khi kháng thể kháng Toxoplasma huyết thanh

âm tính [71]

Hình 1.4: Hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân viêm não Toxoplasma

Nguồn: Vidal J E (2019), J Int Assoc Provid AIDS Care, 18, [99].

Co-trimoxazole là thuốc được sử dụng ưu tiên, điều trị trong tấn công 6tuần và sau đó duy trì; ngừng thuốc khi người bệnh điều trị ARV có CD4 trên

350 tế bào/mm3 ≥ 6 tháng [4] Ngoài ra, ở những bệnh nhân mới được pháthiện nhiễm HIV cũng được dùng Cotrim phòng ngừa, với liều 5mg/kg/ngày,tính theo liều Trimethoprim

1.2.4 Nhiễm nấm Cryptococcus spp.

Hầu hết các trường hợp nhiễm Cryptococcus liên quan đến HIV là

do Cryptococcus neoformans gây ra, nhưng đôi khi cũng gặp Cryptococcus gattii Trước kỷ nguyên của liệu pháp kháng retrovirus, khoảng 5% đến 8%

bệnh nhân nhiễm HIV ở các nước phát triển được chẩn đoán mắc bệnh

Cryptococcus [13] Với việc sử dụng ARV rộng rãi hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh

đã giảm đáng kể, ước tính tỉ lệ Cryptococcus trung bình toàn cầu là 6% (KTC

95% 5,8-6,2) trong số những người có số lượng CD4<100 tế bào/mm³

Viêm màng não do nấm Cryptococcus là nguyên nhân phổ biến nhất

của nhiễm nấm hệ thống thần kinh ở bệnh nhân AIDS Là nguyên nhân gâyNTCH phổ biến nhất ở miền Bắc Thái Lan [73] Tại Ấn Độ, tỉ lệ này chiếm từ3,36 - 6% [85], [87] Sốt và đau đầu là hai triệu chứng thông thường nhất của

viêm màng não do nấm Cryptococcus Bệnh cảnh giống như lao màng não:

Sốt, hội chứng màng não, kèm theo rối loạn ý thức như lú lẫn, rối loạn tâmthần, nặng có thể hôn mê Chẩn đoán bệnh dựa vào soi và cấy máu, dịch não

tủy tìm thấy nấm Cryptococcus neoformans, là nấm hạt men vách dày chiết

quang Biến chứng có thể xảy ra như nhức đầu, tăng áp nội sọ, tổn thươngthần kinh mắt gây mù mắt…

Hình 1.5: Hình ảnh nấm hạt men vách dày chiết quang khi soi dịch não tủy bằng kính hiển vi (India Ink counterstain, vật kính × 40)

Nguồn: Robertson E., Najjuka G., Rolfes M., et al (2013), The Journal of infectious diseases, 209 [82].

Điều trị Cryptococcus neoformans gồm ba giai đoạn: Tấn công, củng

cố và duy trì Giai đoạn tấn công trong 2 tuần với Amphotericin B +Flucytosine Sau đó củng cố bằng Fluconazole trong 8 tuần rồi duy trì đến khingười bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4>200

tế bào/mm³ trên 6 tháng hoặc CD4>100 tế bào/mm³ trên 6 tháng và tải lượngHIV dưới ngưỡng ức chế [4]

1.2.5 Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển là do JC polyomavirus (còn gọi là

JCV) gây ra và là một trong những biến chứng đáng sợ nhất của nhiễm HIV[32] Theo nghiên cứu NeuroAIDS của Antinori A và cộng sự tại Ý năm2000-2002 (IRINA), PML là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây bệnh não ở

bệnh nhân nhiễm HIV, sau viêm não do Toxoplasma và bệnh não do HIV

[17] Giống như các NTCH liên quan đến HIV/AIDS khác, tỉ lệ mắc PML đãgiảm trong kỷ nguyên HAART [51]

Về lâm sàng, nghi ngờ PML khi có dấu hiệu thần kinh khu trú và cáctổn thương không tương ứng khi chụp cộng hưởng từ (MRI) Trên MRI, tổnthương PML là các vùng dạng mảng tín hiệu cao trên T2W trong chất trắng;thường nhiều ổ và thường ở vùng đỉnh chẩm, thể chai và tiểu não Các tổn

thương có thể đơn độc và gặp ở bất kỳ vị trí nào Tuy nhiên, việc xác định JC polyomavirus trong dịch não tủy hoặc mô não là cần thiết để chẩn đoán xác

định Mặc dù không có điều trị cụ thể nào, sự hồi phục miễn dịch bằng liệupháp kháng retrovirus kết hợp dẫn đến ổn định lâm sàng và MRI ở 50 - 60%

bệnh nhân mắc bệnh và mất JC polyomavirus trong dịch não tủy [32].

Nếu không điều trị, tiên lượng PML rất kém với thời gian sống toàn bộ

từ 6-12 tháng Các hình ảnh theo dõi cho thấy tiến triển nhanh về kích thước

và số lượng tổn thương với hoại tử trung tâm

1.2.6 Tiêu chảy do các ký sinh đơn bào

Các ký sinh đơn bào đường tiêu hóa được lưu ý tìm ở bệnh nhân HIV là

Cryptosporidium, Microsporidia , Isospora…Nhiễm loại ký sinh đường ruột

này thường gặp ở bệnh nhân AIDS có số lượng tế bào CD4<50 tế bào/mm3[85] Theo Sarvepalli A.K và cộng sự [85], tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng đường

ruột ở bệnh nhân HIV là 38%, trong đó tác nhân Cryptosporidium chiếm tỉ lệ

cao nhất: 14% Còn nghiên cứu quan sát mô tả của Shahapur P., Bidri R năm

2010 ở Ấn Độ cho thấy tiêu chảy do Cryptosporidium chiếm 21,8% [87].

Năm 2016, Ze-Dong Wang và cộng sự [100] đã tiến hành một phân tích gộp

131 nghiên cứu báo cáo nhiễm Cryptosporidium, Microsporidia và Isospora ở

người nhiễm HIV cho thấy, tỉ lệ lưu hành chung là 14,0% (KTC 95%: 13,0

-15,0%) đối với Cryptosporidium, 11,8% (KTC 95%: 10,1 - 13,4%) đối với Microsporidia và 2,5% (KTC 95%: 2,1 - 2,9%) cho Isospora.

Yếu tố lây nhiễm thường là do vệ sinh kém Các tác nhân này xâmnhập vào các tế bào nội mô của niêm mạc đường tiêu hoá gây tiêu chảy dạngnước Bệnh nhân tiêu lỏng nhiều lần và kéo dài trong nhiều tuần dẫn tới rốiloạn nước, rối loạn điện giải, kiềm toan gây suy kiệt rồi tử vong Chẩn đoánxác định dựa vào soi phân tìm thấy mầm bệnh

Điều trị chủ yếu là bồi hoàn nước, điện giải đầy đủ TMP-SMX là

thuốc được khuyên dùng cho bệnh Isosporia Thuốc thay thế là

Pyrimethamine hoặc Ciprofloxacin hoặc Nitazoxanide Đối với tác nhân

Cryptosporidium thì Nitazoxanide được chỉ định Còn tác nhân Microsporidia

là Albendazole [33] Tuy nhiên các kháng sinh này không thật sự mang lại

hiệu quả giảm bệnh, mà các biểu hiện lâm sàng sẽ nhanh chóng cải thiện nếubệnh nhân ở giai đoạn AIDS được xử dụng ARV

- Viêm võng mạc CMV là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của CMV

ở bệnh nhân nhiễm HIV Biểu hiện nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấmđen di động, những điểm tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võngmạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sangmắt còn lại Các tổn thương võng mạc thường không thể phục hồi Bệnhthường được chẩn đoán dựa trên sự thay đổi võng mạc đặc trưng quan sátđược qua soi đáy mắt được thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm

- Viêm đại tràng xảy ra ở 5% đến 10% của bệnh nhân AIDS và CMVnội tạng [35] Các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là sụt cân, chán ăn, đaubụng, tiêu chảy, suy nhược Trong đại tràng, và đặc biệt là trong manh tràng,CMV có thể tạo ra thủng và xuất hiện dưới dạng bụng cấp [33]

- Viêm thực quản xảy ra ở một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân mắc AIDS bị bệnhnội tạng CMV và biểu hiện khó thở, buồn nôn, nuốt đau

- Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: Sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễthần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng, nguy cơ tửvong cao Bệnh được chẩn đoán dựa trên hội chứng lâm sàng tương thích và

sự hiện diện của CMV trong dịch não tủy hoặc mô não, thường được đánh giábằng PCR

Viêm đại tràng, viêm thực quản, thường được chẩn đoán dựa trên nộisoi thấy loét, ngoài ra nếu có điều kiện thì lấy máu làm xét nghiệm nuôi cấyhoặc chẩn đoán PCR.

Điều trị [4] ưu tiên chọn Ganciclovir tấn công trong 2 tuần kết hợp với Valganciclovir 14 - 21 ngày , sau đó duy trì bằng Valganciclovir cho đến khi

đã điều trị CMV trong ít nhất 3 - 6 tháng, tổn thương do CMV ở dạng bất hoạt

và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 >100 tế bào/mm3

liên tục trong 3

-6 tháng

1.2.8 Nhiễm nấm Talaromyces marneffei

Talaromycosis là một bệnh nhiễm nấm xâm lấn gây ra bởi nấm lưỡng

hình Talaromyces marneffei (trước đây gọi là Penicillium marneffei), là loài

đặc hữu ở Đông Nam Á (ở miền Bắc Thái Lan, Việt Nam và Myanmar),Đông Á (ở miền Nam Trung Quốc, Hồng Kông và Đài Loan), Nam Á (ở phíaĐông Bắc Ấn Độ) [57], [42] Loại nấm này là nguyên nhân chính gây NTCHliên quan đến HIV ở những khu vực này, chiếm tới 16% nhập viện doAIDS, và là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng huyết liên quan đến HIV

và tử vong ở Việt Nam và miền Nam Trung Quốc [57], [48]

Chuột tre hoang dã ở vùng cao nguyên thuộc những vùng này là ổ chứa

mầm bệnh được biết đến của T.marneffei [25] Tuy nhiên, các nghiên cứu

bệnh chứng cho thấy rằng nhiễm trùng ở người là do hít phải bào tử nấm từ ổchứa môi trường liên quan đến đất chứ không phải từ chuột tre truyền sangngười, [30]

Biểu hiện lâm sàng thường bắt đầu bán cấp đặc trưng bởi sốt, sụt cân,gan lách to, thiếu máu và các bất thường về hô hấp và đường tiêu hóa [57],[88] Tổn thương da, khá đặc hiệu, là biểu hiện thường gặp nhất nhưng muộncủa bệnh, với các sẩn hoại tử trung tâm xuất hiện trên mặt, thân và tứ chi xảy

ra từ 40% đến 70% bệnh nhân [97], [57], [31] Viêm màng não hiếm gặp, xảy

ra <1% bệnh nhân nhưng có tỉ lệ tử vong tới 80% [55] Công thức máu cóthiếu máu và giảm tiểu cầu Thiếu máu có thể trầm trọng và cần phải truyềnmáu Số lượng tế bào CD4 trung bình trong nhiều đoàn hệ là <50 tếbào/mm3 [57], [42].

Các phương pháp chẩn đoán hiện tại vẫn dựa trên kính hiển vi, mô học

và nuôi cấy thông thường trên môi trường Sabouraud từ các bệnh phẩm

Talaromycosis lan tỏa gây tử vong nếu không được điều trị Điều trịbằng thuốc chống nấm cho bệnh Talaromycosis được chia thành các giai đoạntấn công, củng cố và duy trì Phương pháp điều trị phổ biến nhất hiện nay làAmphotericin B, được truyền tĩnh mạch trong hai tuần, sau đó là Itraconazole,dùng đường uống trong 10 tuần [4], [89] Hiện chưa có nghiên cứu nào vềthời gian tối ưu để bắt đầu điều trị ARV ở bệnh nhân nhiễm HIV mắcTalaromycosis [95] Do Amphotericine B là một thuốc dùng đường tiêmmạch và có nhiều tác dụng phụ, tác giả Thùy Lê và các cộng sự đã thực hiện

nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhiễm Talaromyces điều trị bằng

Amphotercine B và Itraconazole đường uống Trong thử nghiệm này, thờigian trung bình để bắt đầu điều trị ARV tương tự ở cả hai nhánh là 3 tuần (1đến 5 tuần) Các biểu hiện IRIS nghịch lý chỉ xảy ra ở nhánh Itraconazole(11,4%), cho thấy rằng ARV có thể được bắt đầu 1 tuần sau khi điều trị bằngAmphotericin B [56] Amphotericin B trong giai đoạn tấn công cũng đượcđánh giá là hiệu quả tốt hơn trong vấn đề đáp ứng lâm sàng, ức chế hoạt tínhcủa nấm so với Itraconazole

nhân nhiễm HIV nhập khoa chăm sóc đặc biệt là do nhiễm trùng huyết [47].Khi bệnh nhân HIV được điều trị ARV ngày càng phổ biến hơn, nhiễm trùnghuyết đã trở thành chẩn đoán thường gặp hơn ở người bệnh HIV Một nghiêncứu tiến cứu được thực hiện bởi Casalino và cộng sự năm 1995 đến 1999 tạiParis cho thấy, sau khi ARV được sử dụng năm 1997, tỉ lệ nhập viện liênquan đến AIDS vào khoa săn sóc đặc biệt đã giảm từ 57,7% xuống còn 37%,ngược lại tỉ lệ bệnh nhân nhiễm HIV bị nhiễm trùng huyết nhập vào khoa sănsóc đặc biệt tăng từ 16,3% lên 22,6% [27].

Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của các bệnh nhiễm trùng huyết từ

cộng đồng là Streptococcus pneumoniae Năm mươi mốt phần trăm các bệnh nhiễm trùng liên quan đến AIDS là viêm phổi do Pneumocystis jirovecii

(PCP), trong khi các nhiễm trùng bệnh viện chủ yếu là do cầu khuẩn Gramdương và trực trùng Gram âm Bệnh nhân bị nhiễm trùng bệnh viện liên quanđến chăm sóc sức khỏe hoặc liên quan đến AIDS có số lượng CD4 thấp và ít

có khả năng điều trị ARV (p <0,05) Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 42% [40].Điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân HIV không khác so với bệnh nhânkhông nhiễm HIV, có thể cần lưu ý rằng thời gian dùng kháng sinh kéo dài.Trong cả hai trường hợp, việc điều trị nên tuân theo Hướng dẫn “SurvivingSepsis Campaign” năm 2016 [81]

1.2.10 Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)

Phức hợp Mycobacterium avium complex (MAC) đề cập đến nhiều loài mycobacteria không phải lao, (Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare và Mycobacterium paratuberculosis) Dữ liệu giám sát gần đây

đã cho thấy tỉ lệ nhiễm MAC ngày càng tăng ở một số khu vực tại Mỹ[28] Trong thời đại trước khi có liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao

(HAART), Mycobacterium avium là tác nhân căn nguyên ở hơn 95% số người

nhiễm HIV tiến triển mắc MAC [44] Theo tác giả Nightingale S D và cộng

sự, trong trường hợp không điều trị ARV hoặc không được điều trị dự phòng

ở những người HIV tiến triển, tỉ lệ mắc bệnh MAC là 20% - 40% [72]

Phương thức lây truyền được cho là thông qua đường hô hấp, đườngtiêu hóa hoặc tiêm truyền Bệnh nhiễm MAC thường là một bệnh nhiễm trùng

đa cơ quan Các triệu chứng bao gồm sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, mệt mỏi,tiêu chảy và đau bụng Các bất thường đặc biệt liên quan đến bệnh MAC lantỏa bao gồm thiếu máu và tăng men gan Chẩn đoán xác định bệnh MAC dựatrên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cùng với sự phân lập MAC từ cấymáu, hạch bạch huyết, tủy xương hoặc các chất dịch cơ thể Việc xác địnhloài cần được thực hiện bằng các kỷ thuật sinh học phân tử, hoặc các xétnghiệm sinh hóa Các xét nghiệm hổ trợ khác giúp chẩn đoán bao gồm xétnghiệm AFB, nuôi cấy phân hoặc sinh thiết mô, hoặc hình ảnh X quang phổi,

CT scan lồng ngực hoặc bụng…

Thuốc được đề nghị dùng điều trị là Clarithromycin (thay thế bằngAzithromycin) + Ethambutol uống [4] Có thể xem xét thêm thuốc thứ ba chongười bệnh suy giảm miễn dịch nặng (CD4 <50 tế bào/mm3

) hoặc mức độnặng của bệnh bao gồm: Rifabutin hoặc Fluoroquinolone, hay Amikacine.Ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị ít nhất 12 tháng, không cònbiểu hiện lâm sàng của MAC và được điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 >

100 tế bào/mm3 trên 6 tháng

1.2.11 Các bệnh lý ác tính ở bệnh nhân HIV

- Kaposi’s sarcoma (KS)

Kaposi’s sarcoma được gây ra bởi virus herpes loại 8 (HHV8), còn

được gọi là Sarcoma Kaposi Virus herpes Trong tình trạng ức chế miễn dịchliên quan đến HIV, KS phổ biến và tiến triển nhanh hơn so với những ngườikhông nhiễm HIV Dấu hiệu lâm sàng bao gồm các tổn thương dạng sẩn hoặcmãn, ửng đỏ hoặc nâu có thể được tìm thấy ở bất cứ đâu trên da và trên bất kỳ

bề mặt niêm mạc nào Tổn thương phổi là thâm nhiễm với tràn dịch màngphổi và thường dẫn đến suy hô hấp.

Chẩn đoán KS được thực hiện khi nghi ngờ trên lâm sàng và được xácđịnh bằng kiểm tra mô học của mô sinh thiết

- Ung thƣ khác: U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

và ung thư biểu mô tế bào vảy thường được tìm thấy ở người nhiễm HIV hơn

so với người không nhiễm HIV U lympho non-Hodgkin (NHL): Thường là tếbào B, rất hiếm khi là tế bào T, xảy ra phổ biến ở người nhiễm HIV, nhưng nóxuất hiện độc lập với số lượng tế bào CD4 Người ta cho rằng EBV hoặc một

số virus khác đóng vai trò trong sinh bệnh học của bệnh này Các tế bào NHL

ác tính có thể được phát hiện ở tất cả các vị trí, nhiều nhất là trong các hạchbạch huyết, cũng như các cơ bắp, các cơ quan như gan, lách, phổi, tim, não vàđường tiêu hóa, hiếm hơn ở xương Chẩn đoán được thực hiện bằng cách sinhthiết một hạch bạch huyết nghi ngờ, sau đó là kiểm tra mô học Đối với cácbệnh ung thư cần được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa ung thư

1.3- Tình hình nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân AIDS

1.3.1 Trên thế giới

Trong bối cảnh đại dịch toàn cầu, nhiễm HIV có nguy cơ xảy ra mọiđối tượng trong xã hội, không phân biệt tuổi tác, giới, nghề nghiệp, địa vị xãhội, tuy nhiên hay gặp ở những người tiêm chích ma túy và quan hệ tình dụckhông an toàn Cho đến nay, các nhà khoa học vẫn chưa tìm ra vaccine cũngnhư phương pháp chữa khỏi hoàn toàn nhiễm HIV/AIDS, do đó đại dịchHIV/AIDS vẫn còn là mối quan ngại lớn của y tế toàn cầu

Theo báo cáo của Chương trình phối hợp liên hợp quốc về HIV/AIDS(UNAIDS) [96], cuối năm 2018 toàn thế giới có khoảng 36,2 triệu người từ

15 tuổi trở lên nhiễm HIV đang còn sống Những năm gần đây, tỉ lệ ngườinhiễm HIV trên tổng dân số có xu hướng không tăng do số nhiễm mới có xu

hướng chững lại, số người được tiếp cận và điều trị thuốc kháng vi rút nhiềuhơn và tuổi thọ bình quân trên đầu người chung toàn thế giới có xu hướngtăng lên Vấn đề này nhờ người nhiễm HIV tiếp cận được HAART ngày càngnhiều, do đó làm giảm đáng kể bệnh NTCH, là nguyên nhân chính gây tửvong ở bệnh nhân HIV.

Thật vậy, các nghiên cứu trước đây ở các nước phát triển cho thấy kếtquả khác nhau về các bệnh NTCH theo thời gian, theo đối tượng và ở các khuvực địa lý khác nhau Theo báo cáo của J E Kaplan và cộng sự [50], tần suấtcác NTCH giai đoạn AIDS giảm đáng kể trong thời gian từ 1992 đến 1998 tại

Mỹ, khi mà HARRT được chính thức đưa vào điều trị Tình trạng giảm nàycũng do việc phòng ngừa các NTCH như phòng ngừa PCP và MAC, hoặcchích ngừa phế cầu

Một nghiên cứu ở Mỹ đã đánh giá xu hướng hàng năm đối với 13 bệnhNTCH phổ biến nhất ở bệnh nhân AIDS ở những người MSM bằng cáchkiểm tra hồ sơ y tế tại hơn 90 bệnh viện và phòng khám ở 9 thành phố của Mỹtrong thời gian 1991 đến 1996, cho thấy khuynh hướng giảm có ý nghĩa vớicác bệnh nhiễm MAC, PCP, viêm võng mạc mắt do CMV, Kaposi sarcoma,

viêm thực quản do Candida, nhiễm Cryptococcus, viêm não Toxoplasma, lao, nhiễm Herpes simplex mạn tính, và nhiễm Histoplasma lan tỏa Trong khi đó,

ở các đối tượng IDU, chỉ có 5 loại bệnh thuyên giảm: PCP, viêm thực quản do

Candida, lao, nhiễm Herpes simplex mạn tính và nhiễm Cryptococcus Sự

khác biệt này được giải thích do sự khác biệt về chăm sóc y tế và tình trạngtuân thủ với các biện pháp phòng chống [49]

Tỉ lệ mắc các bệnh NTCH giai đoạn AIDS đã giảm đáng kể vào giaiđoạn 2000 - 2010; xu hướng cho các NTCH thường xảy ra nhất được mô tảtrong hình 1.4 Trong giai đoạn 2000 - 2010, ở Mỹ và Canada, theo một tổnghợp trên 16 đoàn hệ gồm 63.541 bệnh nhân, người ta thấy rằng khoảng 9% số

người có ghi nhận ít nhất một NTCH một lần Dù bệnh nhân đã được dùngARV, tỉ lệ gặp phải lần lượt là 3,0 trường hợp, 2,3 trường hợp và 1,5 trườnghợp/100 người-năm trong các giai đoạn 2000-2003, 2004-2007, và 2008-

2010 PCP, viêm thực quản do Candida, và MAC lan tỏa là những NTCH

hàng đầu từ 2008-2010

Hình 1.6: Tỉ lệ NTCH trong giai đoạn 2000 - 2010 ở Mỹ và Canada

Nguồn: Buchacz K., Lau B., Jing Y., et al (2016), J Infect Dis, 214 (6), pp 862-72 [23].

Tính theo loại bệnh: PCP (3,9 trường hợp/100 người-năm), viêm thựcquản do nấm (3,4/100 người-năm) và MAC (1,7/100 người-năm) Tỉ lệ mắcNTCH giai đoạn AIDS là 14,5 trường hợp/100 người-năm [23]

Khu vực Châu Phi cận Sahara là nơi bị ảnh hưởng bởi AIDS nặng nềnhất trên thế giới Phổ NTCH ở bệnh nhân HIV/AIDS thay đổi tùy quốc gia,thậm chí trong từng khu vực của mỗi quốc gia Một tổng quan hệ thống từtháng 1 năm 1990 đến ngày 21 tháng 11 năm 2013 xác định tỉ lệ NTCH và tácđộng của điều trị bằng thuốc kháng vi-rút ở người trưởng thành nhiễm HIV ởcác nước thu nhập thấp và trung bình cho thấy, các NTCH phổ biến nhất xảy

ra ở Châu Phi cận Sahara là nấm miệng 19,1%, (KTC 95%: 13,0% - 27,3%),

bệnh lao không xác định 10,0%, (KTC 95%: 8,7% - 11,5%), Herpes zoster

Uganda là một trong những quốc gia Châu Phi có gánh nặngHIV/AIDS cao nhất Hiện tại có khoảng 1,4 triệu người nhiễm HIV/AIDS cònsống [96] Trong một nghiên cứu đoàn hệ tại Uganda cho thấy tỉ lệ mắc bệnhNTCH cao nhất là nấm miệng 25,4%, (KTC 95%: 20,5-31,6/1000 người), tiếp

theo là bệnh lao 15,3%, (KTC 95%: 11,7-20,1), Herpes zoster 12,3%, (KTC 95%: 9,1-16,6) và viêm màng não do Cryptococcus 3,0%, (KTC 95%: 1,7-

5,5) [101] Trong khi đó, một nghiên cứu cắt ngang so sánh đã được thực hiện

ở những bệnh >18 tuổi bị nhiễm HIV có và không có dùng ARV, và theo dõi

từ năm 2012 đến 2016 ở Addis Ababa, Ethiopia cho thấy, tỉ lệ NTCH nóichung là 33,6% (KTC 95%: 28,9-38,5) Tỉ lệ NTCH trong nhóm không dùngARV là 38%, cao hơn nhóm có dùng ARV (29,2%) ( P = 0,04) Lao phổi làbệnh NTCH phổ biến nhất được quan sát thấy ở cả hai nhóm [34]

Tại Châu Âu, năm 2017 các NTCH thường gặp trong khu vực khác

nhau tùy quốc gia, nhìn chung thường gặp là bệnh lao, PCP, nhiễm herpes (bao gồm Herpes zoster, CMV, HSV 1 và 2), nấm thực quản, viêm màng não

do Cryptococcus và Toxoplasmosis [37].

Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha [84] đã kiểm tra xu hướng thời gian về

tỉ lệ NTCH liên quan đến AIDS trong giai đoạn 1989 cho thấy, xu hướng

giảm đáng kể là nhiễm nấm Candida thực quản, lao phổi - lao ngoài phổi, và Toxoplasma não Những bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng vi-rút

có nguy cơ mắc NTCH thấp hơn Những bệnh nhân tuân thủ điều trị dự phòng

PCP đã giảm nguy cơ nhiễm Toxoplasma não và PCP Giảm tỉ lệ mắc NTCH

liên quan đến AIDS chủ yếu ở những bệnh nhân có điều trị dự phòng

Tại khu vực Châu Á–Thái Bình Dương là nơi có số bệnh nhânHIV/AIDS đứng thứ hai thế giới Tình hình NTCH cũng có sự khác biệt ở cácquốc gia, khu vực trong từng quốc gia Để xác định sự khác biệt trong khuvực về sự phân bố các bệnh NTCH giữa các bệnh nhân HIV ở châu Á, mộtnghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm [39] các hồ sơ y tế về điều trị bằng ARV đãđược nghiên cứu tại các bệnh viện Đại học từ 2003 đến 2011: Trung tâm Y tếNagoya (NMC, Nagoya, Nhật Bản), Bệnh viện Lampang (LPH, Lampang,miền Bắc Thái Lan), Bệnh viện Bạch Mai (BMH, Hà Nội, miền Bắc ViệtNam) và Bệnh viện đa khoa Philippine (PGH, Manila, Philippines) Có 1.505

bệnh nhân HIV được theo dõi Mycobacterium tuberculosis là phổ biến nhất ở

PGH nhưng hiếm gặp ở NMC Tỉ lệ lưu hành viêm phổi

do Pneumocystis (PCP) cao nhất ở NMC và thấp nhất ở BMH Hồi quy

logistic đa biến cho thấy tỉ lệ mắc lao tăng ở PGH (aOR = 42,2, KTC 95%:14,6-122,1), BMH (aOR = 12,6, KTC 95%: 3,9-40,3) và LPH (aOR = 6,6,KTC 95%: 2,1-21,1) nhưng giảm tỉ lệ mắc PCP tại BMH (aOR = 0,1, KTC95%: 0,04-0,2) và LPH (aOR = 0,2, KTC 95%: 0,1-0,4) so với những người ởNMC Nguy cơ về bệnh Cryptococcosis đã tăng lên ở LPH (aOR = 6,2, KTC

95%: 0,9-41,0) so với tại NMC Tỉ lệ viêm võng mạc do Cytomegalovirus

(CMV) là tương tự ở tất cả các quốc gia Tỉ lệ mắc NTCH vẫn cao ở nhữngbệnh nhân chưa từng điều trị ARV trong nghiên cứu

Nhìn chung, các bệnh NTCH chính ở châu Á là lao ngoài phổi,Cryptococcosis và Pneumocystis pneumonia (PCP) [83] Ngoài ra,

Talaromyces marneffei cũng xảy ra với tần suất cao ở Đông Nam Á (phía Bắc

Thái Lan và Đông Bắc Ấn Độ)

Ở các nước Châu Á phát triển như Singapore và Đài Loan, viêm phổi

do Pneumocystis jirovecii là bệnh NTCH phổ biến nhất trong bệnh tiến triển.

Trong số 309 trường hợp được báo cáo từ Đài Loan, năm bệnh NTCH liên

quan đến HIV hàng đầu bao gồm nhiễm nấm Candida (63%), viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (30%), bệnh lao (25%), nhiễm herpes đơn bào ở niêm mạc (24%) và các bệnh do Cytomegalovirus (24%) [43] Tuy nhiên, một

nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Cao Hùng, ởmiền Nam Đài Loan từ năm 2001 đến 2015: Tỉ lệ mới mắc NTCH giai đoạn

AIDS chung là 23,6% Viêm phổi Pneumocystis jirovecii đứng hàng đầu

trong các bệnh NTCH [59]

Một nghiên cứu hồi cứu [77] tại Trung tâm lâm sàng Y tế công cộngThành Đô, Tứ Xuyên, Trung Quốc để điều tra toàn diện về tỉ lệ mắc cácNTCH, dự đoán các NTCH và các yếu tố nguy cơ tử vong tại bệnh viện ởbệnh nhân nhiễm HIV từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015 cho thấy:Viêm phổi do vi khuẩn (25,8%) là NTCH phổ biến nhất, tiếp theo là nhiễm

nấm Candida (18,3%), Pneumocystis jirovecii pneumonia (11,9%), lao (11,5%), tiêu chảy nhiễm trùng (9,3%), nhiễm Cryptococcus (7,3%), nhiễm Cytomegalovirus (4,9%), Toxoplasmosis (4,6%), và nhiễm Penicillium marneffei (0,3%) Hai yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với tỉ lệ tử vong tại bệnh

viện: Số lượng tế bào CD4 dưới 100 tế bào/mm3 và không được điều trị bằngthuốc kháng vi-rút

1.3.2 Tại Việt Nam

Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 ở nước ta, theobáo cáo của Cục phòng, chống HIV/AIDS, tính đến hết tháng 9-2018, số bệnhnhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 2.514 Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm

nghiện chích ma túy thay đổi không đáng kể, tuy nhiên tỉ lệ nhiễm HIV trongnhóm nam quan hệ tình dục đồng giới có xu hướng tăng nhanh từ 5,1% năm

2015 lên 7,4% năm 2016 và 12,2% năm 2017

Có rất ít nghiên cứu về xác định tỉ lệ các bệnh NTCH ở bệnh nhânAIDS tại Việt nam Các nghiên cứu hiện có cho thấy các bệnh NTCH phân bốkhác nhau tùy nghiên cứu cũng như từng vùng trong nước Tại hai cơ sở chămsóc HIV khác nhau tại thành phố Hồ Chí Minh, nhiễm nấm miệng và laođược báo cáo là các NTCH chính, nhưng PCP được báo cáo là không phổbiến [62], [52]

Cụ thể, một nghiên cứu cắt ngang mô tả 100 bệnh nhân HIV năm 2000tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, số lượng CD4trung bình là 20 tế bào/mm3 và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 28% Các chẩnđoán thường gặp nhất là nấm miệng 54%, lao 38%, hội chứng suy mòn 34%,nhiễm trùng đường hô hấp dưới 13%, Cryptococcosis 9% và Penicilliosis7% Vi khuẩn (trừ bệnh lao) và nhiễm ký sinh trùng là không phổ biến [62]

Trong khi đó, một phòng khám HIV ngoại trú tại quận Bình Thạnh,thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005 đã mô tả 550 bệnh nhân HIV, chothấy: Bệnh nấm miệng hầu họng, thực quản hoặc âm đạo 34,5%, lao phổi và

lao ngoài phổi 32%, viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) chỉ 3%

[52] Ở những bệnh nhân này số lượng CD4 trung bình dưới 200 tế bào/mm3

Tại Hà Nội, một đoàn hệ tiến cứu [91] được thực hiện từ tháng 10 năm

2007 cho đến cuối năm 2013 Trong số 1.197 người tham gia, tỉ lệ mắc bệnhNTCH là 46,7/1000 người-năm (KTC 95%: 39,8-54,5), với 161 lượt NTCHđược ghi nhận, xảy ra sau thời gian trung vị dùng ARV là 3,2 tháng NTCHphổ biến nhất là bệnh lao với tỉ lệ mắc 29,9/1000 người-năm Tỉ lệ tử vongsau khi bắt đầu điều trị ARV là 8,68/1000 người-năm và 45% (19/45) chết vìcác bệnh liên quan đến AIDS Tuổi trên 50 khi bắt đầu điều trị ARV có liên